Etica medicala, bioetica, deontologie medicala: definitii, teorii etice

Conf. dr. GC Curca

! MORALA: se refera la comportamentul/actiunile omului (ce face, cum face). Moral= bun, corect ! ETICA: Studiul filozofic, sistematic si rational-stiintific al moralei (moralitatea este subiectul studiului). Filozofia: studiul argumentativ rational al problemelor fundamentale ale cunoasterii ETICA se refera la la motivatiile pe care le-a avut o persoana pentru ca sa actioneze sau sa ia deciziile ce au stat la baza actiunii sale (etica furnizeaza criteriile rational-stiintifice pentru deciziile ce le stau la baza comportamentului, adica definesc moralitatea actiunii). Etica descriptiva studiaza insusi comportamentul uman (morala si moralitatea ca obiect de studiu) Etica analitica (metaetica) studiaza sursele, originea si intelesurile conceptelor etice ce stau la baza comportamentului uman (binele, raul, etc.). Etica normativa (prescriptiva) studiaza normele comportamentului, codurile si seturile de reguli care il reglementeaza. DEONTOLOGIA: ansamblul de norme care reglementeaza moralitatea actiunii umane in domenii diferite (coduri si norme). ! ETICA MEDICALA: Etica medicala se ocupa cu studiul moralei in practica medicala; construieste un sistem de principii morale pe care se fundamenteaza practica medicala

! BIOETICA ! in sens larg (gr. Bios = viata, ethos = comportament): Camp de studiu stiintific sistematic, pluralistic si interdisciplinar care abordeaza teoretic si practic problemele morale generate de medicina si stiintele vietii in raport cu omul si relatiile omului cu biosfera (Declaratia Universala a Bioeticii si Drepturilor Omului, Universal Declaration on Bioethics and Human Rights, UNESCO, 2005) ! in sens restrans (bioethical issues): Studiul comportamentului moral si a controverselor etice generate de progresele din domeniul medicinii si al stiintelor vietii ! Definitii personale ce au marcat bioetica: Reich (1978) defineste bioetica ca fiind studiul sistematic al conduitei umane, in domeniul stiintelor vietii si sanatatii in lumina valorilor si principiilor morale (Encyclopedia of Bioethics). Van Rensselaer Potter, 1970 defineste primul bioetica ca pe "o nou disciplin care s combine cunoaterea biologic cu cea a sistemului valorilor cultural umane", o etica globala care sa lege omul de mediiul din jurul sau (termenul de bioetica a fost creat de Jahr in 1929 dar in relatie cu etica cercetarii asupra plantelor si animalelor). BIOETICA MEDICALA (etica biomedicala) se ocupa cu moralitatea comportamentului in practica medicala in relatie cu tehnologia medicala moderna (dezvoltarea stiintelor biomedicale), cu mijloace moderne de investigatie si tratament si progresele medicinii

JURAMANTUL LUI HIPOCRATE (400 i.Hr)

DECLARATIA DE LA GENEVA (1948)

Jur pe Apollo medicul, Asclepius, Hygeia si Panacea, si iau ca martori pe toti zeii si zeitele, ca voi pastra dupa abilitatile si judecata mea urmatorul juramant si intelegere: ! Sa il consider pe profesorul are m-a invatat aceasta arta, egal cu parintii mei; sa impart cu el traiul meu si sa contribui daca este in nevoia platii unei datorii; sa ii consider pe copii sai ca pe fratii mei pe linie barbateasca si sa-i invat aceasta arta -daca vor dori- fara taxe ori fara vreun acord scris, si sa impart cunoasterea acestei arte catre fii mei, catre fii profesorilor mei si catre discipolii care au prestat un juramant dupa legile medicale, dar nu si catre altii. Voi folosi prescriptii pentru a ajuta pe cel bolnav dupa abilitatile si cunostiintele mele; dar si ca sa tin departe orice vatamare si injustitie. De asemenea nu voi da nici o substanta letala chiar daca mi se cere si nici nu voi sfatui n aceast privin.Tot aa nu voi da unei femei remedii pentru a induce avortul. Voi pastra in puritate si curatenie viata si arta mea. Nu voi folosi cutitul, nici chiar pentru cei cu pietre, dar voi permite sa o faca celor care practica aceasta munca. Si in oricate case as putea sa intru, voi intra spre binele bolnavului, tinandu-ma departe de orice injustitie voluntara ori inselaciune abtinandu-ma de la placerile iubirii cu femei sau barbati, fie ei liberi sau sclavi. Tot ceea ce voi vedea sau auzi in timpul tratamentului sau in afara lui in legatura cu viata aceluia si care nu trebuie divulgat in nici un fel in afara, nu voi vorbi, cu privire la cele ce nu se pot spune. Daca va fi sa tin acest juramant cu credinta, fie sa ma bucur de viata si practica artei mele respectat de catre toti oamenii in toate timpurile; dar daca il voi incalca sau voi jura stramb, contrariul sa mi se intample."

Pe timpul admiterii mele ca membru al profesiei medicale: Jur sa-mi consacru viata in serviciul umanitatii. Voi datora profesorilor mei respect si gratitudine. Voi practica profesiunea cu constiinta si demnitate. Sanatatea pacientilor mei va fi prima mea indatorire. Voi respecta secretele care imi sunt incredintate chiar si dupa ce pacientul a murit. Voi mentine prin toate fortele mele onoarea si traditiile nobile ale profesiunii medicale. Colegii mei vor fi surorile si fratii mei. Nu voi permite consideratiilor de varsta, boala, dizabilitati, credinta, origine etnica, sex, nationalitate, afiliere politica, rasa, orientare sexuala, statut social sau oricarui alt factor sa intervina intre datoria mea si pacientul meu. Voi mentine cel mai inalt respect pentru viata umana. Nu imi voi folosi cunostiintele medicale pentru a viola drepturile omului si libertatile sale civile, nici chiar sub amenintare. Fac aceste promisiuni solemn, liber si pe cuvantul meu de onoare

Dileme, decizii etice

DILEMA (Gr. , dubla propunere) este o problema care ofera cel putin doua solutii egal acceptabile sau egal neacceptabile (opuse) O dilema etica este o dilema complexa care genereaza un impas moral. MODELUL CICLIC DE DECIZIE ETICA / BIOETICA: 1. focus/observatia 2. identifica intrebarea/dilema/conflictul etic (solutiile propuse) 3. identifica valorile si continutul etic (ce este in joc) 4. propune argumentatia pro/contra pentru fiecare solutie 5. analizeaza (cantareste) luand in consideratie principiile morale si practica 6. identifica/delibereaza o solutie optima 7. sustine alegerea/propunerea facuta 8. nou focus si observatie

EXEMPLE DE DILEME ETICE DECURGAND DIN ETICA CLINICA O persoana in varsta are un AVC si intra in coma fiind asistata de aparatul de ventilatie. Medicul nu a putut sta de vorba cu ea inainte de pierderea constientei. Coma se adanceste si medicul realizeaza ca este posibila moartea cerebrala ori oprirea cordului. Vine baiatul ei care ii spune medicului sa opreasca aparatul respirator daca nu mai exista speranta pentru mama sa. Vine fata ei care ii spune medicului ca fratele ei dorea de mult sa o duca la azil, ca nu a stat cu ea niciodata sa o ajute si ca il roaga pe medic sa faca orice este necesar sa prelungeasca viata mamei sale. Ce sa faca medicul?
http://nymag.com/health/bestdoctors/2008/47568/index4.html

O persoana are SIDA, dezvolta o pneumonie cu pneumocystis si moare. Dar inainte sa moara cere medicului sa nu spuna familiei care este diagnosticul adevarat care i-a scurtat viata. Ce sa faca medicul?

http://nymag.com/health/bestdoctors/2008/47568/index4.html

 O persoana are cancer si este cunoscuta de vecini cu aceasta boala. Nu are copii. La un moment dat vecinii isi dau seama ca nu au mai vazuto de cateva zile. Cheama politia si sparg usa si o gasesc cu venele taiate, comatoasa dar inca in viata. Este preluata in urgenta si dusa la spital unde trebuie ventilata si pusa pe respirator ramanand comatoasa mai multe zile la rand. Medicul curant nu intrevede o ameliorare si se intreaba daca nu ar trebui sa intrerupa aparatul respirator pentru a da curs dorintei de a muri a pacientei. Ce sa faca medicul?
http://nymag.com/health/bestdoctors/2008/47568/index4.html

Cum stim ce este moral?

! ABORDARE NON-RATIONALA ! Dorinta, Obedienta, Obisnuinta, Imitatie, Intuitie ! ABORDARE RATIONALA ! Etica virtutii (virtutile antice, virtutile religioase) ! Deontologie (datoria) ! Consecintialism (utilitarianism) ! Principlism (bioetica)

Solutia/cheia morala la dilemele etice

Abordari filozofice pentru aflarea solutiei morale: ! Calea morala din perspectiva eticii virtutii
! Caracterul moral: intelepciunea, temperanta, curajul, justitia (antici)

Calea morala din perspectiva exercitiului datoriei

! ! ! ! Moralitatea prin ierarhizarea obligatiilor (Puffendorf) Moralitatea prin salvgardarea, respectarea drepturilor (J.Locke) Moralitatea avand la baza un unic principiu moral (suprem) datoria, (I.Kant) Moralitatea avand la baza mai multe principii morale intre care primeaza unul (obligatsia absoluta -prima facie) (WD Ross)

! !

Calea morala din perspectiva consecintialismului (J. Bentham, JS Mill) Calea morala din perspectiva principlismului (Beauchamps, Childress)

Etica virtutilor

Socrate Considera ca virtutea este cunoasterea si astfel slabiciunea morala este o problema de ignoranta iar nu de caracter. Platon Identifica 4 virtuti (virtutile antice) Intelepciunea (capacitatea de a discerne intre bine si rau, alegerea actiunii potrivite) Temperanta (echilibrul, moderatia si autocontrolul, toleranta in raport cu ceilalti) Curajul (fizic si moral) Justitia sau dreptatea (spiritul de dreptate, a detine/a lua pe cat merita, a da altuia pe cat are dreptul, a lua atitudine fata de injustitie)

Pentru Aristotel omul actioneaza din vointa avand la baza ratiunea. Excelenta de caracter (virtutea) este o alegere rationala a mediei intre doua vicii extreme care formeaza o pereche de virtuti (doctrina mediei) Virtutile crestine (Toma dAquino -Summa Theologiae-, Sf. Augustin Confesiuni-, mari teologi ortodoxi) adauga la cele 4 virtuti antice virtutile religioase credinta, speranta, iubirea (de aproape)

Oamenii au drepturi (fundamentale -din nastere- ori dobandite ). Exercitiul drepturilor unui om implica indatoriri pentru altul (corelativitate). J. Locke, sec. 17, sustinea ca legile naturale presupun exercitarea si respectarea a 4 drepturi: la viata, sanatate, libertate si proprietate (s.n.). Locke a identificat cele 4 atribute esentiale ale acestor drepturi: sunt naturale (adica date noua spre administrare de catre divinitate preexistente), universale (valabile oriunde), egale (pentru toti egale), inalienabile (nealterabile). Th. Jefferson, a intemeiat constitutia SUA pe ). Din aceste trei drepturi fundamentale prevazute de constitutia americana se pot deduce si alte drepturi precum dreptul la proprietate, deplasare, exprimarea orala, libertate religioasa, etc.

I.

Teoria bazata pe exercitarea datoriei unice si principiului suprem al moralei (deontologia etica, I. Kant) Kant (22 Aprilie 1724 12 Februarie 1804). Teoriile sale filozofice se afla la bazele filozofiei
moderne asupra careia a efectuat o schimbare paradigmatica, a deontologiei etice si a teoriei moralitatii.

Omul este in centrul universului, omul este in centrul cunoasterii, cunoasterea vine din interiorul umanitatii sale iar in centrul umanitatii sale se afla autonomia morala. O buna intentie (good will) este buna nu pentru ca efectele sau rezultatele ei sunt bune ci pentru ca e buna in sine. Chiar daca nu va avea nici un rezultat bun ea va straluci ca un giuvaer, ca o valoare in sine, I.Kant. Valoarea morala a actiunii nu consta in consecintele sau rezultatul ei (care deseori nu pot fi cunoscute, anticipate ori garantate) ci in motivul, buna intentia pentru care se face actiunea, in calitatea vointei (fapta buna pentru motivul bun) si exercitarea ei in implinirea datoriei (fundament al deontologiei). Buna intentie si exercitarea datoriei (actiunea) sunt relevante. Binele ca finalitate, consecintele/ rezultatul (finalul) sunt irelevante. Nimic nu este bun fara calificare in afara de buna intentie. In exercitarea libertatii ratiunea implica obligatoriu autonomia (libera decizie). Libertatea inseamna autonomie si anume a decide singur asupra propriei persoane si a actiona liber fara constrangeri; de aceea libertatea nu se poate manifesta in exercitarea necesitatilor sau conditionalitatilor.

Principiul moral care sta la baza alegerii morale dupa Kant este principiul fundamental al datoriei (principiu cardinal) care devine astfel principiul suprem al moralei. Kant a numit acest principiu fundamental imperativul categoric. Imperativul categoric este obligatoriu si necesar: Se bazeaza pe datorie. El este calea de a evalua motivatia corecta (morala) a unei actiuni. Imperativul categoric defineste actiuni bune in sine (necesare) pentru care vointa este in acord cu ratiunea. (Bazele metafizicii moralei, 1785). Imperativul ipotetic este obligatoriu dar nu si necesar: Se bazeaza pe dorinta fiecaruia, si variaza de la circumstanta la circumstanta, fiind deci circumstantial, si ne indica mijloacele cele mai potrivite atingerii scopului. Imperativul ipotetic defineste actiuni bune ca mijloace pentru atingerea unui rezultat

Teorie pluralista a datoriei se intemeiaza pe existenta actiunii simultane a mai multor indatoriri/obligatii/imperative dintre care una/unul devine mereu prima facie, prima/primul intre toate, manifestandu-se ca obligatie absoluta (WD Ross). 1. Fidelitate (promisiune inclusiv de a spune mereu adevarul) 2. Reparatie 3. Gratitudine 4. Non-maleficenta 5. Beneficienta 6. Auto-perfectionare 7. Justitie (dreptate) Cand toate imperativele sunt egale este mai important sa evitam producerea raului (non-maleficenta) decat sa facem in mod pozitiv binele (beneficenta). De asemenea fidelitatea (respectarea promisiunilor) are prioritate asupra beneficentei (WD Ross).

TEORII ETICE CONSECINTIALISTE Teoriile consecintialiste si se considera a avea un profund caracter aplicativ fata de teoria bazata pe datorie, fata de care se situeaza in opozitie. O fapta cu consecinte bune este morala; o fapta cu consecinte rele este imorala. Curentul filozofic consecintialist considera ca moralitatea comportamentului uman poate fi determinata pe baza analizei cost-beneficiu a consecintelor / rezultatelor actiunilor/inactiunilor noastre (teorie etica teleologica). Astfel o actiune este morala (corecta/dreapta) atunci cand consecintele actiunii sunt mai mult favorabile decat nefavorabile. Pentru a putea face aceasta analiza trebuie mai intai determinate toate consecintele bune si rele ale unei actiuni. Apoi se analizeaza daca totalul consecintelor bune este mai important decat totalul consecintelor rele Exista 3 teorii consecintialiste:

 Egoismul etic : o actiune este morala atunci cand consecintele actiunii sunt mai mult favorabile decat nefavorabile pentru persoana care indeplineste actiunea Altruismul etic : o actiune este morala atunci cand consecintele actiunii sunt mai mult favorabile decat nefavorabile pentru celelalte persoane Jeremy Bentham oricare altele decat cea care indeplineste actiunea 1748 -1832 Utilitarianismul, utilitarismul: o actiune este morala atunci cand consecintele actiunii sunt mai mult favorabile decat nefavorabile pentru toata lumea
Filozofia utilitariana (Jeremy Bentham 1748 -1832, John Stuart Mill 1806 1873) sustine ca actiunea dreapta/corecta/morala este actiunea care produce cea mai mare cantitate de bine pentru cat mai multi oameni.
John Stuart Mill 1806 1873

TEORIA ETICA A PRINCIPLISMULUI (PRINCIPIILE BIOETICII)

! Primele institutii ale bioeticii medicale au fost in SUA: Hastings Center si Kennedy Institute of Ethics ! Primele documente ale bioeticii au fost :
! "Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research, Belmont raport (18.04.1979) ca un raspuns la necesitatea crearii Legii Nationale privind cercetarea (urmare a ingrijorarii generale declansate de experimentul Tuskagee) si care a generat principlismul ce a scos in evidenta importanta a 3 principii cardinale in practica medicala de cercetare stiintifica: beneficenta, respectul fata de persoana/pacient (autonomie) si justitia ! Principles of Biomedical Ethics, James Childress si Tom Beauchamp prin care se fundamenteaza bazele stiintifice ale principlismului si care astfel s-a impus in practica medicala (editii 1974-2009). Ei au conceptualizat principlismul sub forma a celor 4 principii adaugand nonmaleficenta.: beneficenta, non-maleficenta, autonomie si justitie

DOCUMENTE FUNDAMENTALE CARE RECUNOSC SI IMPUN PRINCIPIILE BIOETICII

1. Declaratia universala privind bioetica si drepturile omului UNESCO 2005 aduce in discutie respectarea demnitatii omului; 2. Carta Drepturilor Fundamentale a Uniunii Europene (2007/C 303/01); 3. Constitutia OMS (Basic Documents, Forty-fifth edition, October 2006) 4. Norme ale Uniunii Europene, tratate si conventii, recomandari

Principiile bioeticii. Principiile bioetice ale practicii medicale

1.Beneficenta 2.Nonmaleficenta 3.Autonomia 4.Justitia (dreptatea)

1. Beneficenta cere practicianului sa actioneaza numai spre binele pacientului si sa indeparteze raul (boala) atunci cand o intalneste respectand maximizarea beneficiilor cu minimizarea riscurilor

2. Nonmaleficenta: a nu face rau

3.Autonomia se refera la respectarea drepturilor pacientului la autodeterminare, independenta si libertate prin exercitarea unei obligatii negative de a nu ingradi si a nu controla optiunile pacientului) precum si a unei obligatii pozitive bazata pe dreptul la informare, intelegere si voluntariat; se fundamenteaza pe consimtamantul informat; se include si respectul fata de autonomia

4. Justitia (dreptatea) presupune principiul nediscriminarii (varsta, sex, etnie, religie, grup etnic, politic, social, etc.) celor ce vor primi ingrijirile medicale cat si obligatia medicului de a lucra spre binele public din doua perspective: utilitariana (spre maximizarea binelui social evaluat prin beneficiul maximal catre societate si pacient) egalitariana (spre distributia dreapta a costurilor si beneficiilor: oportunitati egale in fata bolii si dreptul egal al fiecarui om la un minim de resurse medicale acelasi pentru toti)

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. James Fieser, University of Tennessee at Martin, Last updated on May 10, 2009 Categories:Ethics, Originally published on: June/29/2003 Plato, Republic, 6:510-511, in Cooper, John M., ed., Plato: Complete Works (Indianapolis: Hackett Publishing Company, 1997). Aristotle, Nichomachean Ethics, in Barnes, Jonathan, ed., The Complete Works of Aristotle(Princeton, N.J.: Princeton University Press, 1984). Bentham, Jeremy,Introduction to the Principles of Morals and Legislation(1789), inThe Works of Jeremy Bentham, edited by John Bowring (London: 1838-1843). Kant, Immanuel,Grounding for the Metaphysics of Morals, tr, James W. Ellington (Indianapolis: Hackett Publishing Company, 1985).

6. http://nymag.com/health/bestdoctors/2008/47568/index4.html