UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA - BUCURETI

Facultatea de Stomatologie

Prof. Univ. Dr. Viorel Panaitescu Dr. Alexandra Trmbiau - preparator univ.

CURS DE MEDICIN LEGAL

pentru studenii anului IV - Stomatologie

CUPRINS

1. NOIUNI INTRODUCTIVE______________________________________________________1
1.1.DEFINIIA, OBIECTUL I CONEXIUNILE MEDICINEI LEGALE______________________1 1.2.DATE DE ISTORIC AL MEDICINEI LEGALE________________________________________1

2. NOIUNI GENERALE DE TANATOLOGIE MEDICO-LEGAL_______________________3

1.3.DEFINIIA, IMPORTANA I CAPITOLELE TANATOLOGIEI MEDICO-LEGALE______3 1.4.DEFINIIA I ETAPELE MORII___________________________________________________3 1.5.NOIUNI GENERALE DE TANATOSEMIOLOGIE____________________________________4 1.6.FELUL I CAUZA MORII_________________________________________________________7

3. MOARTEA SUBIT_____________________________________________________________8 4. TRAUMATOLOGIE GENERAL_________________________________________________11

1.7.CLASIFICAREA AGENILOR TRAUMATICI_______________________________________11 1.8.LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE (LEZIUNI DE VIOLEN)_______________________12 1.9.CAUZALITATEA N MEDICINA LEGAL__________________________________________15 1.10.SINDROAME TANATOGENERATOARE___________________________________________16

5. NOIUNI GENERALE DE TOXICOLOGIE________________________________________18

1.11.TOXICITATEA__________________________________________________________________18 1.12.CILE DE PTRUNDERE A TOXICELOR N ORGANISM___________________________19 1.13.MIJLOACE DE APRARE A ORGANISMULUI IMPOTRIVA TOXICELOR____________20 1.14.CLASIFICAREA TOXICELOR____________________________________________________20

6. ODONTOSTOMATOLOGIA MEDICO-LEGAL____________________________________21
1.15.DEFINIIA I OBIECTIVELE ODONTOSTOMATOLOGIEI MEDICO-LEGALE________21 1.16.EXPERTIZA MEDICO-LEGAL N TRAUMATISMELE OMF________________________22 1.17.LEZIUNILE TRAUMATICE ORO-MAXILO-FACIALE N ACCIDENTELE DE TRAFIC RUTIER_______________________________________________________________________37 1.18.PROBLEME MEDICO-LEGALE ALE ACCIDENTELOR RUTIERE N URGENELE CHIRURGICALE OMF I STOMATOLOGICE ____________________________________39

7. PROBLEME MEDICO-LEGALE N PRACTICA STOMATOLOGIC I OMF__________39

1.19.PROBLEME MEDICO-LEGALE LEGATE DE CONDUITA MEDICULUI N ETAPA DIAGNOSTIC________________________________________________________________39 1.20.PROBLEME MEDICO-LEGALE LEGATE DE CONDUITA MEDICULUI N ETAPA TERAPEUTIC________________________________________________________________40

8. IDENTIFICAREA PRIN METODE ODONTOSTOMATOLOGICE_____________________45

1.21.NOIUNI GENERALE ASUPRA IDENTIFICRII___________________________________45 1.22.ORGANIZAREA ACTIVITII DE CERCETARE N EVENIMENTELE CU NUMR MARE DE VICTIME___________________________________________________________46 1.23.AVANTAJELE PE CARE LE OFER DINII PENTRU IDENTIFICARE________________47 1.24.METODELE DE LUCRU N IDENTIFICAREA MEDICO-LEGAL ODONTOSTOMATOLOGIC___________________________________________________49 1.25.EXPERTIZA ODONTOSTOMATOLOGIC PE FRAGMENTE CADAVERICE__________50 1.26.ALTE METODE UTILIZATE N IDENTIFICAREA ODONTOSTOMATOLOGIC______54

9. DEONTOLOGIA I RSPUNDEREA MEDICAL__________________________________57

1.27.NOIUNI GENERALE____________________________________________________________57 1.28.RSPUNDEREA PENAL A MEDICULUI__________________________________________59 1.29.RSPUNDEREA CIVIL A MEDICULUI___________________________________________61 1.30.EXPERTIZA MEDICO-LEGAL N STABILIREA CULPEI MEDICALE_______________62 1.31.RSPUNDEREA DISCIPLINAR__________________________________________________63 1.32.RSPUNDEREA MEDICAL N DIFERITE STADII ALE ACTULUI MEDICAL_________64

MEDICIN LEGAL - 1

1. NOIUNI INTRODUCTIVE
1.1. DEFINIIA, LEGALE OBIECTUL I CONEXIUNILE MEDICINEI

Medicina Legal este disciplina medical care aplic noiunile tiinelor medicale i medico-biologice la rezolvarea problemelor ridicate de organele de urmrire penal (poliie i parchet) i de instanele de judecat. Denumirea de Medicin Legal nu nseamn opunerea ei unei medicine ilegale, ci reflect tocmai faptul c dintre toate specialitile medicale, este singura care rspunde la ntrebrile organelor citate mai sus, n vederea aplicrii legii pe baze obiectiv tiinifice. Bazele medicinei legale se gsesc n toate specialitile i disciplinele medicale. Relaiile dintre medicina legal i celelalte ramuri ale medicinei i biologiei se realizeaz n dublu sens. Astfel, pe de o parte, medicina legal aplic metodele i tehnicile de lucru ale acestora, iar pe de alt parte, i aduce aportul n dezvoltarea medicinei prin elaborarea unor tehnici i metode proprii de lucru (de exemplu: conturarea ca discipline distincte a odontostomatologiei i antropologiei medico-legale, studii asupra caracterului vital al leziunilor etc.). Prin modul specific de tratare, diversele capitole ale medicinei legale i justific denumirea de traumatologie medico-legal, toxicologie medico-legal, obstetric medico-legal, etc. Pe de alt parte, medicina legal are puternice conexiuni cu disciplinele juridice, dezvoltarea ei fiind impulsionat de continua evoluie a dreptului probator. Astfel, medicina legal i aduce contribuia la rezolvarea unor probleme ridicate de dreptul penal (punerea n primejdie a vieii, omuciderea, violul etc.), dreptul civil (discernmntul unei persoane la ntocmirea actelor de donaie, de vnzare, a testamentelor etc.), dreptul muncii (probleme medico-legale legate de accidentele de munc), dreptul familiei (expertiza medicolegal a filiaiei, a capacitii de procreere etc.). Trebuie subliniat faptul c o eventual eroare aprut n concluziile actelor medico-legale atrage dup sine eroare judiciar i implicit eroare social. Toate aceste implicaii impun ca medicul legist s stpneasc perfect problemele practice i teoretice ale specialitii sale, pentru ca datele obinute prin analiza faptelor observate, pe baza celor mai recente achiziii ale medicinei legale i ale celorlalte discipline medicale, s fie interpretate sintetic. Astfel, medicina legal este o disciplin de grani ntre medicin i drept, rezultatele ei avnd totodat o larg aplicabilitate n sociologie, pedagogie, etic.

1.2. DATE DE ISTORIC AL MEDICINEI LEGALE

Noiuni de medicin legal se gsesc n scrieri din cele mai vechi timpuri. Astfel, n Biblie apar referiri la omucidere, sinucidere, sarcin, viol, incest, avort. Codul lui Hammurabi conine prevederi care reglementeaz activitatea i responsabilitatea medicilor. n scrierile grecilor antici sunt enumerate abaterile de la obligaiile medicilor, dei nu se prevd msuri pentru sancionarea lor. Hipocrate las Corpus Hipocraticum, care conine normele eticii medicale, valabile i azi.

MEDICIN LEGAL - 2 n Roma antic; rmn legate de numele lui Galen noiunile de simulare i discernmnt (bolnavii mintal nu puteau fi sancionai nici penal, nici civil), precum i metodele macroscopice pentru stabilirea diagnosticului diferenial ntre plmnul respirat i plmnul nerespirat. Literatura chinez abordeaz mai detaliat problemele de medicin legal (Sun-Ti trateaz despre autopsii, moarte subit, traumatism etc.). De asemenea, noiuni de medicin legal apar i n numeroase scrieri din Evul Mediu. Totui, pn n a doua jumtate a secolului al XIX-lea, nu se poate vorbi despre medicina legal ca disciplin independent, dei cursuri de medicin legal se in n diferite ri europene nc din secolul al XVIII-lea (Danemarca, Frana, Cehia). Aceasta se datoreaz faptului c pn n secolul al XIX-lea, nici medicina, nici dreptul, nu ajunseser la un grad suficient de dezvoltare. ncepnd din a doua jumtate a secolului al XIX-lea, n cele mai multe ri, medicina legal apare ca o disciplin independent, cu metode obiective tot mai precis stabilite. Enumerarea maetrilor care au contribuit la edificarea medicinei legale n Europa este impresionant, iar citarea pe care o vom face este departe de a fi complet: Brouardel, Lacassagne (Frana), Ponsold, Prokop (Germania), Orfilia (Italia), Minakov, Vinevski (Rusia) etc. n Romnia, primele noiuni de medicin legal sunt consemnate n Pravila de la Ieud (1500). n Cartea romneasc de nvtur (aprut n timpul domniei lui Vasile Lupu) i n ndreptarea legii (aprut n timpul lui Matei Basarab) se menioneaz expertize n intoxicaii, rniri, boli psihice, surditate, etc. n 1811, n Moldova, se hotrte obligativitatea autopsiei n morile nprasnice. n Romnia, primul profesor de medicin legal este Gheorghe Atanasovici, iar Victor Babe efectueaz prima autopsie medico-legal. De numele lui Mina Minovici sunt legate constituirea medicinei legale ca disciplin separat n cadrul nvmntului medical, organizarea medicinei legale romneti pe baze tiinifice, constituirea unuia din primele institute medico-legale din lume i apariia primului Tratat de medicin legal n limba romn. Contribuiile sale la dezvoltarea acestei tiine au fost apreciate pe plan mondial, multe din monografiile sale fiind prezente n marile biblioteci din lume, iar numele su este i n prezent citat n lucrri tiinifice de specialitate. La Cluj, fratele su, Nicolae Minovici, este profesor de medicin legal, de numele su fiind legate lucrri n domeniul osteologiei medico-legale i al autoexperimentelor n spnzurare. Cel de-al treilea frate din aceast ilustr familie, tefan Minovici, studiaz n special probleme de toxicologie medico-legal. La Iai, nvmntul medico-legal este ilustrat de George Bogdan. Din perioada postbelic, rmn n istoria medicinei legale numele profesorilor Kernbach (a crui activitate s-a desfurat n mare parte i interbelic), I. Moraru, Moise Terbancea, I. Quai. O abordare larg a tuturor problemelor de medicin legal este realizat n Tratatul de Medicin Legal (1995), sub redacia Prof. Univ. Dr. Vladimir Beli. Dup 1990, apare Revista Romn de Medicin Legal, care continu tradiia publicaiilor medico-legale romneti. De asemenea, prin Ordonana

MEDICIN LEGAL - 3 Guvernului Romniei Nr. 1/2000, se pun bazele reorganizrii moderne a reelei de medicin legal din Romnia.

2. NOIUNI GENERALE DE TANATOLOGIE MEDICO-LEGAL

1.3. DEFINIIA, IMPORTANA I CAPITOLELE TANATOLOGIEI MEDICO-LEGALE
Tanatologia medico-legal esta capitolul medicinei legale care studiaz problemele legate de moarte (Thanatos - Zeul morii la grecii antici). Cunoaterea ei prezint importan pentru: -medicii legiti, deoarece le ofer date prin care pot rspunde la unele din ntrebrile formulate de justiie; -medicii clinicieni, deoarece le ofer date referitoare la: diagnosticul corect al morii, diferenierea ntre leziunile traumatice i semnele morii reale (permind ca n cazul constatrii leziunilor traumatice s anune obligatoriu cazul parchetului sau poliiei) i n mod particular medicilor de reanimare i terapie intensiv, crora le pune la dispoziie datele necesare stabilirii momentului morii (a crei constatare permite ntreruperea n timp util a manevrelor de reanimare i terapie intensiv, iar n anumite cazuri, dup stabilirea morii, permite recoltarea de organe n vederea transplantului). Direciile de studiu ale tanatologiei medico-legale sunt: -tanatosemiologia, care cuprinde metodele de examinare a cadavrelor pentru stabilirea morii reale; -tanatomorfologia, care studiaz modificrile macro- i microscopice n strile terminale i la cadavre; -tanatoetiologia i tanatogeneza, care studiaz felul i cauza morii, mprejurrile n care s-a produs moartea i mecanismele apariiei acesteia; -tanatochimia, care studiaz modificrile chimice aprute dup moarte; -tanatocronologia, care ofer date pentru stabilirea datei morii.

1.4. DEFINIIA I ETAPELE MORII

Moartea const n oprirea ireversibil a fenomenelor vitale. Ea poate fi definit prin trei criterii principale: -biochimic, care const n oprirea metabolismului i transformarea, n timp, a substanelor organice n substane anorganice; -fizic, care const n flocularea coloizilor; -termodinamic, care const n omogenizarea termodinamic ntre cadavru i mediu, avnd drept consecin dezorganizarea fostului sistem viu.

MEDICIN LEGAL - 4 Moartea nu este un fenomen instantaneu, ci const dintr-o serie de etape premergtoare, numite stri terminale. STRILE TERMINALE sunt: -agonia (grec.: agon - lupt, ntrecere) sau vita minima este o etap ireversibil n trecerea spre moarte, n care fenomenele biologice sunt treptat anihilate de cele tanatologice; ea se caracterizeaz prin: dispariia funciilor psihice (cu instalarea unui haos psihic), imobilitate total, facies hipocratic, scderea pn la dispariie a simurilor (primul dispare vzul, iar ultimul, auzul), alterarea haotic tot mai grav a funciilor vegetative (aritmie cardiac, bradicardie progresiv, cianoz, rcirea extremitilor, hipotermie); din punct de vedere al duratei, agonia poate fi: absent (n zdrobiri ale capului, unele mori subite), scurt (n asfixii, hemoragii), lung - de ore sau zile (n boli cronice); -moartea aparent (letargia) const n reducerea la minimum a funciilor cardio-respiratorii, cu anestezie i areflexie; cercetarea cu atenie a tuturor semnelor negative de via i, n funcie de caz, a semnelor morii reale, previn riscul nhumrilor precipitate; -moartea clinic const n oprirea funciilor respiratorie i cardiac, cu dispariia reflexelor i linie izoelectric pe EEG i ECG; dac n 2-5 min. de la instalarea morii clinice se aplic susinut manevre de reanimare i teapie intensiv, pacientul poate fi recuperat, deoarece n acest interval modificrile anoxice nu sunt complete, fiind reversibile; -moartea cortical, n care EEG prezint linie izoelectric, n neuronii corticali instalndu-se modificri anoxice ireversibile; -coma depit poate fi considerat ca via meninut artificial prin metodele de terapie intensiv; neuronii corticali prezint semnele morii celulare, iar funciile vegetative sunt meninute numai prin terapie intensiv, suprimarea acesteia nefiind urmat de reluarea fenomenelor vitale; -moartea real (moartea biologic) se caracterizeaz prin oprirea metabolismului i apariia semnelor morii reale; moartea real se poate instala direct, fr a fi precedat de vreuna din strile terminale.

1.5. NOIUNI GENERALE DE TANATOSEMIOLOGIE

Tanatosemiologia are ca obiect studiul semnelor morii i al modificrilor cadaverice. Semnele morii se clasific n: SEMNELE NEGATIVE DE VIA -n majoritatea lor, pot fi obiectivate de medic i n activitatea sa de teren sau de cabinet; aceste semne au valoare oprientativ, n sensul c diagnosticul de moarte poate fi pus numai dac se constat prezena tuturor acestora; semnele negative de via sunt: poziia cadavrului n decubit dorsal (cel mai frecvent), cu degetele semiflectate, mandibula czut, oprirea respiraiei (se cerceteaz stetacustic toate ariile pulmonare, plasndu-se stetoscopul i pe laringe), oprirea activitii cardiovasculare (absena pulsului i a zgomotelor cardiace, iar, n funcie de posibiliti, se execut ECG, care prezint traseu plat), absena reflexelor i linie izoelectric la ex. EEG. SEMNELE MORII REALE -corespund nlocuirii fenomenelor biologice cu fenomene fizico-chimice; ele sunt influenate de condiiile de mediu i sunt reprezentate de:

MEDICIN LEGAL - 5 rcirea cadavrului - se datoreaz opririi circulaiei, ncetrii metabolismului i pierderii de cldur n mediu; la o temperatur de 15 - 20C a mediului ambiant, rcirea cadavrului se face cu 1C/h; deshidratarea cadavrului - se datoreaz opririi circulaiei i evaporrii apei din straturile superficiale ale pielii i mucoaselor; ea este mai evident la nivelul mucoaselor externe, care sunt lipsite de stratul cornos (de exemplu, buzele) i al zonelor tegumentare n care acest strat este mai subire (de exemplu scrotul, vrfurile degetelor); n aceste zone, pielea este ntrit, brun-maronie; aceste aspecte pot preta la confuzii cu excoriaiile (leziuni traumatice produse n timpul vieii); globii oculari devin depresibili, iar sclerotica se opacifiaz; lividitile cadaverice - apar pe suprafaa corpului, avnd drept cauz oprirea propulsiei active a sngelui, consecutiv opririi pompri cardiace, nct sngele este supus exclusiv gravitaiei; de aceea, el se acumuleaz n regiunile declive ale corpului, crora le imprim culori caracteristice n funcie de stadiul n care lividitile sunt examinate (vezi Tab.1.); att medicul legist, ct i medicul clinician trebuie s cunoasc aceste stadii (1) deoarece lividitile cadaverice constituie cel mai sigur semn de moarte real i (2) pentru a face diagnosticul diferenial cu echimozele, care constituie leziuni de violen i, de aceea, constatarea lor pe cadavru oblig anunarea cazului la poliie sau parchet (vezi Tab.2); Tab.1. Etapele lividitilor cadaverice Denumirea etapei Mecanisme de producere Culoare Aspectul la presiune digital Aspectul la modificarea de poziie a cadavrului -dac se modific poziia cadavrului, lividitile apar sngele Hipostaz hemolizat este prezent n capilare rou albstruie -dispar la presiune i reapar imediat dup ce aceasta a ncetat n noua poziie decliv, iar la readucerea cadavrului n poziia n care a fost gsit, s dispar de pe prile declive n care a fost aezat, pentru a reapare pe prile o parte din sngele hemolizat prsete capilarele, al Imbibiie cror perete a pierdut, postmortem, permeabilitate a selectiv; Difuziune tot sngele violacee -nu se modific la -nu se modific la peste 24 - 36 violacee -plesc, dispar dar iniial declive; -apar n poziia decliv nou imprimat cadavrului, fr s dispar din poziia iniial, pentru a reapare la nu readucerea cadavrului n la poziia n care a fost gsit i nu mai dispar de pe prile declive n care a fost aezat; 15 - 24 ore postmortem 2 - 16 ore postmortem Timpul instalrii

presiunea digital

MEDICIN LEGAL - 6 Denumirea etapei Mecanisme de producere hemolizat a prsit capilarele, ajungnd n esuturi; Tab.2. Diagnosticul diferenial ntre lividitile cadaverice i echimoze Lividiti cadaverice -apar n prile declive; Echimoze -apar n orice regiune a corpului, inclusiv n prile Culoare Aspectul la presiune digital Aspectul la modificarea de poziie a cadavrului schimbri de poziie ale cadavrelor; Timpul instalrii ore postmortem

negricioas

presiunea digital

declive; -caracteristicile lor sunt n funcie de etapa n care -prezint modificri specifice de culoare, sunt examinate; -pe seciune dispar la splare, iar esuturile nu prezint infiltrate hemoragice. -pe seciune nu dispar la splare i esuturile prezint infiltrate hemoragice.

rigiditatea cadaveric const n ntrirea musculaturii i nepenirea articulaiilor, ea afecteaz att muchii striai, ct i muchii netezi; n evoluie trece prin urmtoarele stadii: -etapa de instalare (care ncepe dup 2 - 6 ore postmortem i dureaz 10 - 14 ore); rigiditatea cadaveric se instaleaz de sus n jos, cuprinznd n ordine muchii cefei, masticatori i ai membrelor superioare; datorit contraciei muchilor arectori ai firelor de pr, pielea capt aspectul de piele de gin; pupilele sunt micorate (aparent mioz); n aceast etap, rigiditatea poate fi uor nvins prin imprimarea de micri n articulaie, dup care reapare; poate avea loc evacuarea vezicii urinare, a rectului i a veziculelor seminale; -etapa de stare sau generalizare dureaz ntre 14 - 24 ore i intereseaz toi muchii; rigiditatea se nvinge greu, dup care nu se reinstaleaz; -etapa de rezoluie coincide cu instalarea putrefaciei, rigiditatea disprnd n aceeai ordine n care a aprut, de regul, apare dup una - dou zile de la moarte. autoliza cadaveric const din lichefierea celulelor i esuturilor, fiind o manifestare cadaveric distructiv precoce (se manifest n primele ore postmortem); ea are loc sub aciunea enzimelor proprii organismului, reprezentate de hidrolazele lizozomale; sub aciunea anoxiei, membrana lizozomal permite acestor enzime s invadeze celulele i s lizeze organitele celulare; manifestrile autolitice se datoreaz i inhibiiei enzimelor respiratorii; autoliza cadaveric se desfoar n absena enzimelor microbiene, pregtind substratul necesar aciunii microbiene din cursul putrefaciei; exemple de autoliz: hemoliza i lichefierea medulosuprarenalei (care capt aspectul unei magme negricioase). Modificrile cadaverice tardive -dintre care cea mai caracteristic este putrefacia. Ea are loc sub aciunea enzimelor microbiene, prin care substanele organice se descompun n substane anorganice. Putrefacia se manifest prin:

MEDICIN LEGAL - 7 -pata verde de putrefacie (care apare de regul n fosa iliac dreapt, dup care se extinde pe tot abdomenul i la baza toracelui; de asemenea, poate apare precoce la nivelul plgilor i al coleciilor purulente); -circulaia postum (se manifest prin apariia de dungi maronii perivenoase, datorate sngelui putrefiat transvazat prin pereii vasculari hiperpermeabilizai); -formarea de gaze de putrefacie (care are drept rezultat umflarea cadavrului i, n final, explozia abdomenului); -lichefierea organelor (cu transformarea lor ntr-o magm verzuie). n condiiile climatice ale rii noastre, se apreciaz c un cadavru nhumat este scheletizat n circa 7 10 ani; putrefacia este accelerat de aciunea insectelor necrofage i a ciupercilor care acioneaz asupra cadavrului, att naintea nhumrii, ct i dup aceea; cadavrul mai poate fi distrus prin depesaj (n scopul disimulrii unei omucideri) sau sub aciunea animalelor (cadavrele expuse n mediul extern). Modificrile conservative au loc n condiii de mediu care mpiedic putrefacia; aceste modificri sunt reprezentate de: -mumifiere (realizat n mediu cald, cu umiditate sczut, n prezena curenilor de aer; cadavrul scade n greutate, cptnd un aspect pergamentat, uscat); -saponificare (realizat n medii umede, lipsite de oxigen - de exemplu, n solurile argiloase condiii n care se formeaz adipoceara; aceasta imprim cadavrului culoare glbuie i miros de brnz rnced); -lignifiere (este un tip particular de mumifiere, care se produce n medii bogate n acid tanic i humic - de exemplu, n mlatini acide, turbrii). Alte modificri conservative sunt artificiale (nghearea i mblsmarea); acestea se execut pentru pstrarea n condiii ct mai bune a cadavrelor pn la autopsie i nhumare.

1.6. FELUL I CAUZA MORII

Prima ntrebare formulat de organele de urmrire penal n cazul autopsiilor medico-legale este aceea referitoare la felul morii. Dup felul ei, moartea poate fi (fig.1): -moartea neviolent este moartea de cauz netraumatic, datorat unor cauze intrinseci organismului (boli); o form aparte a ei, mai rar ntlnit, o reprezint moartea natural, care este consecina uzurii n timp a organismului; n morile naturale, nici necropsia, nici examenele complementare nu evideniaz leziuni n msur s explice cauza morii; diagnosticul de moarte natural trebuie pus dup ce toate examenele de laborator au rezultate negative; -moartea violent se datoreaz aciunii agenilor traumatici, aprnd n toate sinuciderile, omuciderile i accidentele. Deoarece n oricare din aceste mprejurri moartea recunoate o cauz traumatic, autopsia medico-legal este obligatorie. Altfel spus, n oricare din aceste situaii, medicul practician este obligat s anune poliia, urmnd ca certificatul de deces s fie eliberat dup autopsia medico-legal.

MEDICIN LEGAL - 8 La grania dintre dintre moartea violent i cea neviolent se afl moartea suspect. Aceasta se definete ca sau iar fiind cu moartea simptome la care apare pe i i neateptate, fr simptome premonitorii insuficiente faa locului necaracteristice pentru o anumit boal, cercetarea declaraiile aparintorilor i martorilor fig.1. Felul morii nu evideniaz antecedente n msur s explice moartea. De aceea, efectuarea autopsiei medico-legale este obligatorie, deoarece este singura n msur s ofere date obiective care s ateste felul i cauza morii, n sensul c unele mori suspecte pot fi violente (recunoscnd o etiologie traumatic), iar altele neviolente (avnd etiologie netraumatic). Aceste mori neviolente constituie morile subite. Cauza morii trebuie consemnat n orice certificat de deces, indiferent dac acesta este eliberat de medicul legist sau de un medic de orice alt specialitate (pentru detalii, vezi Caietul de lucrri practice).

3. MOARTEA SUBIT
Aa cum s-a artata mai sus, cazurile de moarte neviolent apar accidental n sfera de preocupri a medicinei legale, atunci cnd, prin condiiile n care s-au produs, sugereaz o moarte violent i astfel ridic suspiciuni autoritilor sau anturajului. Caracteristicile care definesc moartea subit sunt: -durata scurt de timp ntre apariia simptomelor i deces (secunde / minute / ore); -caracterul imprevizibil, prin faptul c apare n plin sntate aparent sau la o persoan bolnav care, ns, n orele sau zilele precedente nu a prezentat simptome care s anune o agravare a bolii de baz, cu evoluie spre o complicaie mortal; de aceea, ea survine n cele mai variate locuri (la domiciliu, n mijloacele de transport, n drum spre spital, pe drumurile sau n localurile publice, la locul de munc etc.); -instalarea ei poate fi precedat de acuze prealabile, care, de regul, sunt minore i nespecifice; -etiologie precis, n sensul c autopsia medico-legal relev totdeauna o cauz tanatogeneratoare netraumatic. Din definiia morii subite reiese c ea este patologic, dar prin circumstanele i bruscheea cu care apare (de multe ori la persoane tinere, n plin sntate aparent, singurul semn al bolii fiind nsi moartea), trezete suspiciuni. De aceea, autopsia medico-legal este obligatorie, pentru a o delimita de moartea violent. n acelai timp, moartea subit ridic probleme de tanatoprofilaxie, aplicabile la ntreaga populaie. Cazuri de moarte subit pot apare i n cabinetele stomatologice, cu ocazia efecturii diverselor tratamente.

MEDICIN LEGAL - 9 Circumstanele n care aceasta se poate instala sunt: terenul tarat al pacientului; condiiile de stress care acioneaz asupra organismului tarat (teama exagerat de intervenia stomatologic, mirosurile i zgomotele specifice cabinetului dentar), durerea puternic datorat leziunii (care, adesea, l-a chinuit ore sau zile ntregi), stressul anestezic i stressul operator, poziia n fotoliul dentar, brutalitatea i durata lung a actului operator. Toate aceste circumstane constituie factori de risc care pot apare pe parcursul interveniei stomatologice. Medicul stomatolog poate fi avizat asupra terenului labil al pacientului de unele semne i simptome, cum ar fi: anxietatea, uoara stare confuzional, paloarea, rceala extremitilor, ameelile, tahicardia, transpiraiile, pulsul filiform, modificrile tensionale. Pe acest fond, pacientul poate prezenta lipotimii, sincope, colaps, mai rar com sau oc. Toate aceste manifestri constituie urgene n stomatologie, care trebuie prevenite, diagnosticate i tratate corespunztor. Trebuie subliniat faptul c la cabinetul stomatologic se prezint predominent pacieni aparent sntoi sau care i ignor boala. Prevenirea urgenelor n cabinetul stomatologic trebuie s includ obligatoriu urmtoarele: O anamnez ct mai complet, care s se refere la: -antecedentele patologice ale pacientului, de natur: -cardio-vascular (hipo- sau hipertensiunea, boala cardiac ischemic cu toate formele sale clinice, cardiopatiile congenitale, cardiomiopatiile, miocarditele, aritmiile cardiace, tromboemboliile, accidentele vasculare cerebrale); -respiratorie (pneumopatiile acute sau cronice, astmul bronic, bronita cronic, emfizemul pulmonar, pleureziile); -digestiv (ulcerul gastro-duodenal, pancreatitele, hepatitele acute i cronice, ciroza hepatic, sindroamele diareice acute recente); -hematologic (coagulopatiile, anemiile, leucemiile); -renal; -metabolic (diabetul zaharat, dislipidemiile); -neuro-psihiatric (epilepsia, strile depresive, psihozele); -endocrin; -alergic; -obiceiurile - alcoolismul, tabagismul, consumul de substane stupefiante; -la femei - statusul obstetrical (menstruaie, sarcin, lehuzie, lactaie) i consumul de contraceptive orale; -tratamentele pe care le efectueaz la data prezentrii la medicul stomatolog; Examen clinic general -pentru care cabinetul stomatologic trebuie s aib n dotare cel puin un tensiometru i un stetoscop. n cazul n care, n urma efecturii anamnezei i a examenului clinic general, medicul stomatolog constat prezena unuia din factorii de risc sus-menionai, are obligaia s ndrume pacientul spre medicul de specialitate. Acesta stabilete diagnosticul i tratamentul corespunztor i, pe baza acestuia, comunic n

MEDICIN LEGAL - 10 scris medicului stomatolog diagnosticul i msurile terapeutice pentru afeciunile de care sufer pacientul, precum i oportunitatea tratamentului stomatologic. Medicul stomatolog are obligaia s consemneze diagnosticul de specialitate n fia stomatologic a pacientului. n cazuri extreme, pe baza avizului de specialitate, medicul stomatolog de la cabinet poate recomanda efectuarea interveniei stomatologice ntr-o clinic de specialitate care dispune de personal calificat, aparatura i medicaia necesar combaterii strilor de urgen. n anumite cazuri, dei au fost luate msurile de precauie prezentate mai sus, urgena medical se poate totui declana. n astfel de cazuri, medicul stomatolog este obligat s recunoasc i s evalueze rapid suferina acut a bolnavului i s nceap imediat primele manevre de reanimare. Pentru aceasta este obligat s aib la ndemn, n cabinet, o trus complet de prim ajutor, care s conin i o surs de oxigen, i medicamentele necesare n astfel de situaii. Aceste medicamente trebuie verificate periodic, pentru a fi schimbate atunci cnd data expirrii lor a fost depit. Deoarece msurile luate pot fi ineficiente sau pot avea eficien doar pe termen scurt, se recomand anunarea imediat a serviciului de ambulan. n cazul n care aceste msuri obligatorii nu sunt respectate sau, dei sunt respectate, eficiena lor nu este cea scontat i pacientul moare, decesul acestuia constituie moarte suspect. Moartea poate surveni n cabinetul stomatologic, pe timpul transportului spre spital sau la scurt timp dup internare, iar autopsia medico-legal este obligatorie. Medicul stomatolog este obligat s pun la dispoziia poliiei i procurorului toate documentele medicale aferente cazului. Dac moartea a survenit n timpul sau la scurt timp dup efectuarea anesteziei, trebuie s prezinte organelor de urmrire penal fiolele i seringile care au fost folosite n acest scop, pentru a fi examinate din punct de vedere toxicologic. CAUZELE MORII SUBITE Cauzele morii subite aparin, practic, ntregii patologii. Moartea subit intereseaz n special vrstele extreme. La copii, cele mai frecvente cauze sunt reprezentate de bolile respiratorii, pentru ca, odat cu naintarea n vrst s predomine cauzele cardio-vasculare; la btrni, n afar de acestea, se ntlnesc frecvent i boli ale aparatului respirator. MOARTEA SUBIT CARDIAC are drept cauze: -ateroscleroza coronarian, care poate evolua fie la persoane aparent sntoase (ca o form de manifestare a cardiopatiei ischemice nedureroase), fie la persoane ale cror antecedente sunt cunoscute. Episodul final se datoreaz: stenozei coronariene aterosclerotice (cel mai frecvent), infarctului miocardic (mai rar evideniat necroptic, deoarece necesit o supravieuire de minimum 24 de ore pentru constituirea leziunii) i trombozei coronariene recente. n infarctul miocardic , moartea subit recunoate urmtoarele mecanisme tanato-terminale: aritmii (bradi- i tahiaritmii supraventriculare i ventriculare i blocuri), ocul cardiogen, ruptura inimii cu tamponad cardiac. O cauz tanato-terminal, care apare n morile subite cardiace, diagnosticat numai electrocardiografic, este stopul cardiac care nu este precedat de nici o aritmie; -hipertensiunea arterial, n care fenomenul tanato-terminal este reprezentat fie de insuficiena cardiac acut, fie de hemoragia cerebral;

MEDICIN LEGAL - 11 -miocardite (parenchimatoase i interstiiale); -endocardite; -rupturi anevrismale (aortice, cerebrale); -tromboembolii (pulmonare, cerebrale); -valvulopatii. MOARTEA SUBIT DE CAUZ EXTRACARDIAC se poate datora afeciunilor: -digestive: hemoragii digestive, pancreatite acute, enterite hipertoxice, ocluzii intestinale, rupturi de chisturi hidatice; -respiratorii: pneumonii bacteriene sau virale, bronhopneumonii, pleurezii, TBC, edem glotic de origine alergic sau inflamatorie, astm bronic; -uro-genitale: glomerulonefrite, scleroze renale, sarcini extrauterine rupte, embolii amniotice; -endocrine: tireotoxicoza, boala Addison, sindromul Waterhouse - Friedrichsen.

4. TRAUMATOLOGIE GENERAL
Traumatismul const din totalitatea modificrilor lezionale i funcionale rezultate din aciunea asupra organismului a diferitelor forme de energie (mecanic, termic, electric, chimic, radiant).

1.7. CLASIFICAREA AGENILOR TRAUMATICI

Agenii traumatici se clasific n: -ageni mecanici, care acioneaz prin energia lor cinetic, exercitat fie prin lovirea corpului cu un corp dur (leziuni active), fie prin lovirea acestuia de un corp dur (leziuni pasive sau de cdere); -ageni fizici, reprezentai de creterea sau scderea temperaturii, aciunea curentului electric, creterea sau scderea presiunii, energie radiant; -ageni chimici, reprezentai de de substane toxice; -ageni biologici, reprezentai de microbi, ciuperci, veninuri, transfuzii de snge heterolog. La rndul lor, agenii mecanici se clasific n: -corpuri contondente cu suprafa de impact mai mic de 4cm, care produc fracturi ale calotei craniene cu nfundare i reproducerea formei de impact; -corpuri contondente cu suprafaa de impact cuprins ntre 4 i 16 cm, care produc fracturi ale calotei craniene cu nfundare, multieschiloase, care nu reproduc ntrutotul forma suprafeei de impact; -corpuri contondente cu suprafaa de impact mai mare de 16 cm, care produc fracturi liniare ale calotei craniene. Dup forma suprafeei de impact, aceasta poate fi: neregulat (piatr, pumn, vehicul), regulat sau geometric (cilindric - b, poliedric - marginea netioas a ciocanului sau toporului), plan (scndur, sol); -corpuri cu vrf i lam ascuit, care se mpart n:

MEDICIN LEGAL - 12 -corpuri neptoare, prevzute numai cu vrf (ac, furc); -corpuri tietor-neptoare, care au vrf i o muchie tioas (briceag, cuit cu vrf ascuit); -corpuri tietoare, care au una sau mai multe muchii ascuite (brici, cuit); -corpuri tietor-despictoare, prevzute cu o muchie ascuit, la care se adaug i energia imprimat corpului de greutatea sa (satr, topor). Caracteristicile suprafeei de impact a agentului traumatic imprim anumite particulariti leziunilor produse, din examinarea crora medicul legist poate obine relaii asupra tipului de agent traumatic incriminat. Aceste date morfologice trebuie interpretate n conexiune i cu aciunea altor factori, cum ar fi: intensitatea loviturii, incidena acesteia, regiunea lezat.

1.8. LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE (LEZIUNI DE VIOLEN)

Leziunile traumatice primare (leziunile de violen) sunt consecina direct a interaciunii ntre agentul traumatic i organism. Dup aspectul lor, se clasific n leziuni fr soluie de continuitate a tegumentului i leziuni cu soluie de continuitate a tegumentului.

1.1.1. LEZIUNI TRAUMATICE TEGUMENTULUI

Din aceast categorie fac parte:

FR

SOLUIE

DE

CONTINUITATE

Echimoza (vntaia) -este consecina aciunii unui corp contondent, care produce hemoragii tisulare prin ruperea vaselor de calibru mic (arteriole, venule). Caracteristicile ei ofer date importante pentru precizarea vechimii (data producerii) i a condiiilor n care s-a produs. Examinarea echimozelor const din studierea: -culorii, care ofer date asupra vechimii lor; astfel, n primele ore de la producere, echimozele au culoare roie (datorit HbO2 revrsate n esuturi i vasodilataiei); dup 2 - 3 zile, culoarea este albstruie (datorit transformrii HbO2 n HbH); ntre zilele a treia i a asea, culoarea este cafenie (datorit formrii bilirubinei) i apoi verzuie (datorit formrii biliverdinei); resorbia echimozelor se face dup un interval de timp variabil, de la 3 - 4 zile la 8 - 12 zile, n funcie de ntinderea lor; -localizrii, care ofer date asupra condiiilor n care s-au produs (de exemplu, echimozele dela nivelul gtului dau indicii asupra unei sugrumri, cele de la nivelul buzelor asupra unei comprimri de arcadele dentare, posibil n cadrul unei sufocri); -formei, care o poate reproduce pe cea a agentului traumatic, atunci cnd este corelat cu localizarea (de exemplu, echimozele circulare situate pe gt sugereaz o compresiune exercitat cu pulpa degetelor). n funcie de ntinderea lor, se pot acorda pn la 8 zile de ngrijiri medicale pentru vindecare. Echimozele foarte ntinse, n special cele periarticulare, pot duce la impoten funcional, reprezentnd uneori manifestarea exterioar a unei leziuni osteo-articulare. Echimozele periorbitare se asociaz cu tulburri de vedere, care impun efectuarea unui examen oftalmologic. Echimozele palpebrale avertizeaz

MEDICIN LEGAL - 13 asupra unei fracturi a etajului anterior al bazei craniului sau asupra unor leziuni oculare, ceea ce impune consult neurochirurgical i oftalmologic. Revrsatul conjunctival nu sufer n timp modificrile de culoare de mai sus, ci plete progresiv. Echimozele localizate la plica cotului confirm efectuarea unor puncii vasculare n antecedentele imediate. Hematomul -const n acumularea unei cantiti mai mari de snge (subcutanat, n muchi, caviti seroase sau organe parenchimatoase i cavitare), prin lezarea unor vase cu calibru mai mare dect al arteriolelor i venulelor. Hematoamele sunt consecina lovirii unei regiuni a corpului cu un corp contondent aplicat cu energie cinetic mare. Modificrile de culoare pe care sngele din hematoame le prezint sunt aceleai ca i n cazul echimozelor, dar intervalele de timp n care se produc sunt mai lungi, datorit cantitii mari de snge revrsat. Prin evoluia lor, hematoamele ridic urmtoarele probleme cu importan medico-legal: -n cazul unor hematoame voluminoase, este obligatorie evacuarea lor chirurgical i, n consecin, acordarea unui timp de ngrijiri medicale n raport cu durata tratamentului efectuat; -hematoamele produc tulburri funcionale care pot merge pn la punerea n primejdie a vieii sau pot chiar duce la deces (de exemplu, hematoamele extradurale); -riscul suprainfectrii, al anemiei sau apariiei ocului traumatic, prelungesc timpul de ngrijiri medicale (suprainfecia poate fi agravat i de terenul persoanei traumatizate, de exemplu, n cazul diabetului zaharat); -n cazul hematoamelor cu volum mic, exist posibilitatea nchistrii sau a resorbiei. Leziunile osteo-articulare nchise.

1.1.2. LEZIUNI TRAUMATICE TEGUMENTULUI

CU

SOLUIE

DE

CONTINUITATE

Excoriaia este o soluie de continuitate a pielii, produs prin frecarea acesteia cu sau de o suprafa rugoas. Leziunea poate interesa numai epidermul (i va evolua cu formarea unor cruste seroase, glbui) sau i a papilelor dermice (cnd, dup o iniial sngerare, va rmne o crust hematic). Crustele formate se detaeaz n cteva zile, fr a lsa cicatrici. De regul, pentru excoriaiile puin ntinse, nu se acord timp de ngrijiri medicale. Excepie fac excoriaiile ntinse, pentru care se pot acorda 3 - 4 zile de ngrijiri medicale pentru vindecare, deoarece astfel de leziuni pot constitui poart de intrare pentru microbi. La nivelul gtului, excoriaiile semilunare (lsate de unghii), care delimiteaz zone echimotice mai mari sau mai mici, circulare (lsate de pulpa degetelor), orienteaz asupra unei compresiuni exercitate cu mna. Plgile sunt soluii de continuitate care intereseaz toate straturile pielii, putnd afecta numai tegumentele (plgi superficiale) sau putnd depi acest nivel (plgi profunde). La rndul lor, plgile profunde pot fi plgi nepenetrante (cnd intereseaz numai peretele unei caviti a corpului) i plgi penetrante (cnd intereseaz i caviti seroase: pleur, peritoneu). n cazul n care plgile intereseaz organe

MEDICIN LEGAL - 14 parenchimatoase (ficat), ele se numesc plgi transfixiante, iar atunci cnd intereseaz organe cavitare (stomac), se numesc plgi perforante. n funcie de morfologia lor, plgile se mpart n: -plgi zdrobite (contuze) -sunt consecutive lovirii cu un corp dur; ele se caracterizeaz prin prezena de puni de esut care unesc marginile plgii, margini cu contur neregulat, echimozate i excoriate, caracter anfractuos i tendin la infecii; ca varieti de plgi contuze citm: -plaga plesnit, care apare n urma lovirii unei zone a corpului n care pielea intr n contact cu planul osos prin intermediul unui plan subcutanat subire (craniu, nas, menton, coate, creast iliac, genunchi); ea are form relativ liniar, existnd astfel riscul de a fi confundat cu plaga tiat; diferenierea se face prin aspectul neregulat al marginilor, prezena punilor tisulare ntre acestea i aspectul anfractuos al plgii plesnite; -plaga mucat, produs de animale sau de om; se caracterizeaz prin: pierdere de substan, marca de mucare, frecvent tendin la suprainfectare; -plaga nepat este produs de corpuri neptoare; morfologic, se caracterizeaz prin orificiul de intrare (care poate reproduce forma vrfului neptor) i un canal, care poate interesa viscerele (cord, creier de exemplu, cnd neptura se produce la nivelul fontanelelor); -plaga tiat este produs de corpuri tietoare; ea se caracterizeaz prin margini liniare, regulate, fr puni de esuturi i fr lips de substan; n traiectul ei, poate interesa vase de snge (cu hemoragii consecutive), nervi, tendoane sau canalele excretoare ale unor glande (de exemplu, canalul parotidian); plaga tiat poate produce amputaii pariale sau totale ale proeminenelor (nas, ureche); dac lama atac suprafaa corpului oblic, rezult plgi n lambou; -plaga tiat-nepat este produs de corpuri tietor-neptoare, care acioneaz prin vrf i lam (lame); lungimea plgii poate oferi date orientative asupra limii lamei, iar adncimea ei poate oferi date orientative asupra lungimii acesteia; -plaga despicat este produs de ageni tietori-despictori; ea are aspect de plag contuz, datorit energiei cinetice mari; n cazul n care agentul traumatic intereseaz un os, produce fracturarea acestuia, caracteristicile leziunii osoase oferind informaii asupra particularitilor lamei; uneori se produc zdrobiri de organe; suprainfectarea acestor plgi este frecvent ntlnit. Fracturile deschise.

MEDICIN LEGAL - 15

1.9. CAUZALITATEA N MEDICINA LEGAL

Stabilirea cauzalitii este metoda de baz care se utilizeaz n toate tipurile de expertize medicolegale. Cauzalitatea const n stabilirea legturii ntre cauza determinant (traumatism) i efectele pe care acesta le produce (vtmarea integritii corporale, a sntii sau moartea). Noiunea de abz de la care sa pleac n stabilirea cauzalitii o constituie determinismul. Conform acestuia, ntre toate fenomenele exist relaii de interdependen, iar n condiii identice, aceleai cauze duc la acelai efect. n acest sens, trebuie fig.2. Cauzalitatea precizat c, n n funcie care de condiiile i circumstanele face plecnd de la efect la cauz. Cauza este reprezentat n medicina legal de agentul traumatic, cu toate caracteristicile sale. Condiia este reprezentat de situaia i mprejurrile n care acioneaz agentul traumatic. Aciunea ei poate amplifica sau diminua efectele acestuia. Circumstana are aciune episodic n timp, contribuind, de asemenea, la realizarea efectului (de exemplu, etilismul, stressul, emoiile). Interaciunea cauz condiie circumstan are drept consecin efectul. Deci, efectul este determinat n mod obligatoriu de cauz (fig.2). Pentru a demonstra efectul, este obligatoriu ca expertiza medico-legal s respecte toate normele semiologiei medico-legale (stabilirea tipului leziunilor, a morfologiei leziunilor etc.). trebuie completat, n funcie de caz, cu toate investigaiile clinice i paraclinice necesare. n acest fel, se pot evidenia i factorii de teren ai victimei i se pot stabili felul i cauza morii, mecanismul de producere a leziunilor traumatice, diferenierea leziunilor traumatice vechi de cele recente i rolul pe care l-au avut factorii de teren. n acest context, trebuie avute n vedere la examenul medico-legal al persoanei, acuzele subiective, care trebuie obiectivate prin examene clinice i paraclinice, pentru a elimina eventualele tendine la simulare. Examinarea dosarului de anchet este obligatorie, datele pe care la ofer avnd valoare orientativ n expertiza medico-legal. Legtura de cauzalitate poate fi: -direct (cauzalitate primar), care prezint dou aspecte: -cauzalitatea imediat (necondiionat), la care moartea se produce imediat, indiferent de particularitile de teren ale victimei (de exemplu, zdrobirea organelor vitale, secionarea gtului sau a trunchiului) i acioneaz agentul

traumatic, o cauz poate avea mai multe tipuri de efecte. n expertiza medico-legal, stabilirea cauzalitii se

MEDICIN LEGAL - 16 -cauzalitatea mediat (condiionat), cnd efectele agentului traumatic sunt agravate de factori de teren (de exemplu, evoluia unui traumatism abdominal care are drept consecin ruptura unor chiste hidatice hepatice); -indirect (cauzalitate secundar), cnd n evoluia clinic posttraumatic intervin complicaii consecutive leziunii traumatice (de exemplu, embolii grsoase consecutive fracturii oaselor bazinului sa pneumonii de decubit consecutiv imobilizrii ndelungate a pacientului la pat).

1.10. SINDROAME TANATOGENERATOARE

Sindroamele tanatogeneratoare prezint urmtoarele caracteristici definitorii: -reprezint o asociere de semne i simptome avnd substrat lezional specific i etiologie divers; -corespund insuficienei unui organ; -prin evoluia spre ireversibil, sindroamele tanatogeneratoare pot duce la moarte; -stadiile finale ale acestor sindroame corespund, practic, strilor terminale. Utilizarea termenului de ireversibil n aprecierea evoluiei spre exitus trebuie fcut cu mult pruden, deoarece, aceast etichetare, orict ar fi de argumentat cu date clinice i paraclinice, poate fi incomplet (organismul dispunnd de rezerve i mecanisme de aprare a cror obiectivare nu este posibil totdeauna). De aceea, este obligatorie continuarea susinut a tratamentului pn la declararea morii cerebrale. Cele mai multe sindroame tanatogeneratoare sunt comune att morilor violente, ct i celor neviolente, dar difer prin cauzele care le-au generat i prin particularitile evolutive. Principalele sindroame tanatogeneratoare sunt: -sindroame ale insuficienei sistemului nervos central: -comele -de cauz endogen (meningo-cerebrale, toxice, hepatice, renale, eclamptice) i exogen (intoxicaiile), precum i comele de cauze microbiene, endocrine, prin ageni fizici; -ocul traumatic, hemoragic, cardiogen, anafilactic i mixt; -zdrobirea capului (singurul sindrom care se ntlnete exclusiv n morile violente); -sindroame ale insuficienei cardio-vasculare: -colapsul; -sindroame ale insuficienei respiratorii: -asfixiile mecanice; -sindroame complexe: -zdrobirea corpului. ASFIXIILE MECANICE DEFINIIE Termenul de asfixie (anoxie) se refer la lipsa oxigenului la nivel celular. Dup nivelul la care este blocat funcia respiratorie, se disting: anoxia de aport, de transport i de utilizare.

MEDICIN LEGAL - 17 CLASIFICARE: Anoxia de aport se datoreaz mpiedicrii ptrunderii oxigenului n organism, pe tot traiectul, de la nivelul narinelor, pn la membrana alveolo-capilar inclusiv. Din punct de vedere medico-legal, acestea se mpart n asfixii mecanice i asfixii de cauz patologic. -asfixiile mecanice (de cauz violent) se produc fie prin insuficiena oxigenului n aerul inspirat (respiraia n medii nchise, boala de altitudine), fie datorit prezenei unui obstacol pe tractul respirator prin compresie (spnzurare, strangulare, sugrumare) sau prin obstrucia orificiilor respiratorii (sufocare) sau a cilor respiratorii (nec, aspirarea de corpi strini), fie prin mpiedicarea micrilor respiratorii (comprimare toraco-abdominal). Anoxia de transport poate fi stagnant (n colaps, oc) i anemic (prin scderea numrului hematiilor sau alterarea proprietilor hemoglobinei). Anoxia de utilizare apare prin blocarea proceselor de oxido-reducere celular (intoxicaii cu HCN i cianuri). Printre accidentele stomatologice se pot cita asfixiile prin obstrucia cu dini sau fragmente dentare, proteze, pri din instrumentar, coroane de nveli, puni, aspirat sanguin provenit din leziunile de la nivelul cavitii bucale. uneori corpul strin poate fi expulzat prin chinte de tuse sau poate fi ndeprtat de ctre medic. frecvent, n astfel de cazuri, decesul survine prin asfixie mecanic, premonitor morii, victima fiind anxioas, cianotic, dispneic, prezentnd accese de tuse, care uneori pot favoriza progresia corpului strin. n aceste situaii, n tanatogenez intervin mecanisme neuroreflexe inhibitorii cu punct de plecare mucoasa cilor respiratorii, cu anoxie consecutiv. MORFOPATOLOGIA Tabloul morfopatologic al asfixiilor prezint semne comune tuturor asfixiilor i semne specifice fiecrui tip de asfixie. Semnele comune constau din: -cianoza feei i a degetelor; -lividiti cadaverice care apar precoce, de culoare albastru nchis, uneori cu puncte negricioase pe suprafaa lor; -snge fluid, de culoare negricioas; -dilatarea cordului drept, care este plin cu snge; -staz visceral generalizat; -peteii asfixice subseroase. Semnele specifice asfixiei prin aspirarea de corpi strini n cile respiratorii constau n identificarea corpului strin care a produs obstrucia. El se poate gsi la nivelul orificiului superior al laringelui, n lumenul laringian, traheal sau la bifurcaia traheei. Dac contactul dintre corpul strin i mucoasa cilor respiratorii a fost de mai lung durat, mucoasa poate prezenta leziuni inflamatorii.

MEDICIN LEGAL - 18

5. NOIUNI GENERALE DE TOXICOLOGIE

Toxicul este orice substan exogen care, prin proprietile sale fizice i chimice, doz i mod de administrare, dup ptrunderea n organism, induce alterri funcionale i / sau lezionale care caracterizeaz intoxicaiile. Toxicologia medico-legal este capitolul medicinei legale care studiaz cazurile de intoxicaii cu implicaii judiciare.

1.11. TOXICITATEA
1.1.1. DEFINIIA I FACTORII CARE DETERMIN TOXICITATEA
Toxicitatea este rezultatul interaciunii dintre toxic (cu toate proprietile sale) i organism (cu toate particularitile sale). Factorii toxicitii care depind de toxic: -structura chimic, care determin hidro- i liposolubilitatea, responsabile de trecerea toxicului prin membrane biologice i, n ultim instan, de efectele funcionale sau lezionale ale acestuia; -proprietile fizice (de exemplu, starea de agregare), cele mai toxice fiind gazele i lichidele volatile. Factorii toxicitii care depind de organism: -vrstele extreme sunt cele mai sensibile: copiii(datorit sistemelor enzimatice pentru detoxifiere incomplet dezvoltate) i btrnii (la care funcia de detoxifiere a ficatului este redus); -sexul -n perioadele de menstruaie, sarcin, lactaie, femeile sunt mai sensibile la toxice (de exemplu, posibilitatea de a prezenta simptome grave de inhibiie nervoas chiar la doze terapeutice de Novocain); -tarele organice (de exemplu, persoanele cu afeciuni hepatice prezint capacitate sczut de detoxifiere). Toxicitatea se apreciaz prin Doza Minim Letal (DML), care reprezint cantitatea cea mai mic de toxic care duce la moartea individului adult. n practica medico-legal se ntlnesc frecvent att intoxicaii datorate toxicelor propriuzise, ct i administrrii necorespunztoare a medicamentelor.

1.1.2. MANIFESTRILE TOXICITII

Toxicitatea se poate manifesta prin (fig.3): -intoxicaie, care apare la majoritatea indivizilor atunci cnd iau o singur doz minim leatl; intoxicaia poate fi:

MEDICIN LEGAL - 19 -acut (atunci cnd efectele mortale apar dup o singur doz minim letal); pentru medicamente, exist o marj de siguran suficient de mare ntre doza minim letal i doza terapeutic; -subacut, n care efectele toxice se pot cumula, aprnd la cteva ore de la administrare, dup care poate surveni decesul. -reacii deviate la toxice i medicamente -constituie un mod neobinuit al organismului la doze la care indivizii normali nu prezint tulburri.

fig.3. Manifestrile toxicitii

1.12. CILE DE PTRUNDERE A TOXICELOR N ORGANISM

Cile de ptrundere a toxicelor n organism sunt: -calea respiratorie: Pe aceast cale se absorb gazele i lichidele cu tensiune mare de vapori (anestezicele generale). Este o cale foarte periculoas, datorit: (1) particularitilor suprafeei de contact cu toxicul (perei alveolo-capilari subiri, irigaia bogat a pulmonilor, suprafa alveolar mare); (2) faptului c toxicele ptrunse pe aceast cale ocolesc bariera hepatic (unde pot fi catabolizate) i ajung direct la organul int, unde-i exercit efectele nocive; -calea digestiv: Este reprezentat de: mucoasa bucal, prin care se absorb substanele hidrosolubile i cu tensiune mare de vapori (de exemplu, cteva picturi de nicotin sau de HCN pot produce moartea fulgertor), mucoasa gastric (absorbia n stomac este influenat de: dinamica pilorului, plenitudinea stomacului, mucina gastric, HCl gastric, care poate inactiva unele substane - de exemplu, medicamentele curarizante), mucoasa intestinal (prin care sunt absorbite toate toxicele care au depit pilorul), mucoasa anal (n cazul accidentelor terapeutice consecutive administrrii incorecte a diferitelor medicamente sub form de clisme sau supozitoare). Aceasta din urm este o cale periculoas, deoarece o parte din sngele venos al canalului anal, prin care sunt drenate substanele cu efect toxic, se vars n vena cav inferioar (fr a mai strbate ficatul). -mucoasa conjunctival, prin care se absorb substane lichide sau pulberi; -calea cutanat, prin care se absorb toxicele liposolubile (de exemplu, toxicele organofosforice); -cile injectabile (intravenos, subcutanat, intramuscular, ci utilizate pentru diverse infiltraii) sunt periculoase prin faptul c substanele administrate ptrund rapid, se absorb complet i imediat, fr s ntlneasc n calea lor nici o barier detoxifiant.

MEDICIN LEGAL - 20 n funcie de calea de ptrundere, toxicele ajung n circulaie fie direct, fie dup o prealabil trecere prin ficat. n snge, aceste substane circul libere (solvite n plasm) sau fixate (pe hematii i proteine plasmatice).

1.13. MIJLOACE DE APRARE A ORGANISMULUI IMPOTRIVA TOXICELOR

Mijloacele de aprare a organismului mpotriva toxicelor sunt: biotransformarea, depozitarea i eliminarea. Subliniem faptul c, n multe cazuri, aceste mijloace nu realizeaz o epurare complet a toxicului, acesta putnd s-i continue exercitarea aciunii nocive asupra organismului. Biotransformarea (metabolizarea) const n transformarea toxicului n compui, de regul, mai puin toxici (excepiile de la aceast regul le reprezint transformarea alcoolului metilic n aldehid formic, a parathionului n paraoxon etc.). Sisteme de biotransformare exist n aproape toate organele, dar sediul principal l constituie ficatul. n ficat, prin enzimele reticulului endoplasmic neted, sunt degradate cele mai multe dintre substanele cu efect toxic ptrunse n organism (alcoolul etilic, hidrocarburile policiclice, barbituricele etc.). Plasma conine esteraze care hidrolizeaz atropina, procaina, cocaina. Depozitarea n diverse organe i esuturi este calea prin care substanele toxice sunt sustrase temporar de la aciunea lor toxic asupra celorlalte organe. De exemplu, n esutul adipos sunt depozitate substane liposolubile (de exemplu, barbiturice), n tegumente i fanere este depozitat arsenicul, iar n oase se depoziteaz plumbul. Ulterior, acesta fie poate trece din nou n snge, fie poate aciona asupra celulelor mduvei osoase. Eliminarea se relizeaz, n funcie de felul toxicului, pe urmtoarele ci: -calea digestiv: mucoasa bucal (prin care se elimin Pb, Hg, As, P, Bi, toate aceste toxice producnd leziuni la poarta de ieire caracterizate prin: lizereu gingival, cderea dinilor, necroza maxilarului); -calea respiratorie, prin care se elimin toxicele gazoase i volatile, imprimnd halena specific; -calea renal, prin care se elimin As i Hg, producnd leziuni la poarta de ieire (nefrita arsenical i nefroza mercurial); -laptele, prin care se elimin morfina, As i etanolul.

1.14. CLASIFICAREA TOXICELOR

Din punct de vedere medico-legal, toxicele se clasific n: -toxice lezionale, care produc leziuni specifice la poarta de intrare (substane caustice), n organele n care se catabolizeaz (ficatul etanolic) i la poarta de ieire (mucoasa bucal i rinichii, pentru unele din toxicele prezentate mai sus); -toxice funcionale, care produc modificri minime e nespecifice, de tipul stazei generalizate i al hemoragiilor punctiforme subseroase (de exemplu, barbituricele, opiaceele, substanele devitalizante).

MEDICIN LEGAL - 21

6. ODONTOSTOMATOLOGIA MEDICO-LEGAL
1.15. DEFINIIA I OBIECTIVELE ODONTOSTOMATOLOGIEI MEDICO-LEGALE
Odontostomatologia medico-legal este un capitol dezvoltat relativ recent, care ofer probe tiinifice justiiei, prin interpretarea datelor din sfera OMF. Aceasta oblig la colaborarea ntre medicul legist i medicul de specialitate, pentru rezolvarea problemelor specifice, att pe persoane, ct i pe cadavru. Aceast colaborare const, de cele mai multe ori, n obinerea de la medicul stomatolog de date privind leziunile OMF (etiologia, tratamentul aplicat, evoluia particular a cazului, diagnosticul diferenial cu leziunile preexistente unui episod traumatic), n vederea acordrii de ctre medicul legist a unui numr corect de zile de ngrijiri medicale. n Romnia, Mina Minovici a sistematizat experiena proprie i datele existente n acea epoc n literatur, n Medicina legal aplicat la arta dentar. n prezent, termenul de odontologie medico-legal este acceptat att de Federaia Internaional Dentar, ct i de Interpol. Obiectivele odontostomatologiei medico-legale sunt: -constatarea leziunilor traumatice OMF, ceea ce implic i obiectivarea patogeniei lor, a rolului terenului patologic local i general n evoluia leziunilor traumatice, diagnosticul diferenial cu leziunile netraumatice preexistente, mecanismul de producere a leziunilor traumatice, problelme de terapie specific; -stabilirea legturii de cauzalitate ntre tratamentul de specialitate aplicat i eventualele complicaii sau sechele consecutive acestuia; -rezolvarea problemelor de identiifcare pe resturi dentare i ale masivului facial; -probleme de biotraseologie odontostomatologic, ce implic identificarea agresorului pe baza amprentelor dentare lsate prin mucarea corpului uman sau a diverselor corpuri delicte; -rezolvarea problemelor de culp medical. Prin aceste obiective, odontostomatologia medico-legal devine un capitol ala medicinei legale, cunotinele medicului de specialitate fiind ncadrate n normele expertizei medico-legale, iar colaborarea sa cu medicul legist este obligatorie. Aceast colaborare este necesar, dat fiind faptul c cele mai multe leziuni traumatice OMF apar n cadrul unor politraumatisme, care prin natura lor, intereseaz justiia. Pe de alt parte, n caz de identificare pe resturi umane, se pot gsi numai dini izolai de alte piese osoase, ceea ce impune colaborarea ntre odontostomatolog i specialistul n antropologie medico-legal.

MEDICIN LEGAL - 22

1.16. EXPERTIZA MEDICO-LEGAL N TRAUMATISMELE OMF

1.1.1. PARTICULARITILE ANATOMO-CLINICE ALE TRAUMATISMELOR OMF
Particularitile anatomo-clinice ale traumatismelor OMF pornesc de la poziia i structura pe care regiunile feei le au n organism. Structural, regiunile capului i ale feei sunt formate dintr-un complex alctuit din pri somatice (piele, esut subcutanat, muchi striai ai mimicii i masticaiei, oase) i viscere (cavitatea bucal, cu organele pe care le conine i glandele salivare). Din interaciunea acestor dou pri rezult funcii diverse, numeroase i complexe (masticaia, mimica, fonaia, simul gustativ, deglutiia, respiraia, realizarea fizionomiei) care se desfoar ntr-un segment al corpului de dimensiuni mici. Datorit raporturilor de strns vecintate (realizate prin prezena de perei comuni sau comunicri), la care se adaug sursele de irigaie comune (ramuri ale arterei carotide comune)i drenajul venos i limfatic comun, regiunile feei se integreaz n complexul capului. Astfel de raporturi se stabilesc cu orbita, cavitatea nazal, receptorii vestibulo-cohleari, neurocraniul i coninutul acestuia. Din acestea rezult faptul c n traumatismele feei pot fi afectate nu numai funciile realizate la nivelul acesteia, ci leziunile pot afecta concomitent sau se pot extinde i la celelalte componente ale capului. Desigur, este valabil i aspectul invers, n care leziunile traumatice ale regiunilor vecine feei pot interesa sfera OMF. Toate aceste aspecte explic de ce un segment anatomic cu volum relativ mic, cum este faa, face obiectul de studiu a numeroase specialiti medicale (stomatologice, ORL, oftalmologie, neurochirurgie etc.), reprezentanii acestora trebuind s colaboreze ntre ei. n plus, trebuie semnalat faptul c, n frecvente cazuri, traumatismele feei apar ntr-un context lezional mai larg, fiind asociate i cu traumatisme ale altor segmente ale corpului.

1.1.2. CLASIFICAREA LEZIUNILOR TRAUMATICE OMF

Clasificarea topografic a leziunilor OMF -leziuni ale prilor moi ale feei; -leziuni dento-alveolare; -leziunile masivului facial osos; -leziunile articulaiei tamporo-mandibulare; -leziuni nervoase; -leziuni endobucale. De regul, aceste leziuni sunt asociate, att ntre ele, ct i cu leziuni ale altor regiuni sau segmente ale corpului. Clasificarea leziunilor traumatice OMF n funcie de gravitatea lor (dup V. Beli, Constana Nane): -leziuni foarte uoare (care nu necesit timp de ngrijiri medicale pentru vindecare), din care fac parte: eritemul posttraumatic, excoriaiile puin ntinse, echimozele reduse, smulgerea prului pe suprafee mici;

MEDICIN LEGAL - 23 -leziuni uoare (care necesit pentru vindecare 2 - 10 zile de ngrijiri medicale), din care fac parte: echimozele i excoriaiile ntinse sau cu localizare orbito-palpebral, plgile buzelor i ale obrajilor, hematoamele subcutanate puin voluminoase (fr complicaii septice i care nu necesit intervenie chirurgical), luxaiile dentare de gradul I care intereseaz 1 - 3 dini, fracturi pariale ale coroanei dentare, avulsii dentare (1 - 4 dini), fisuri ale oaselor proprii nazale, luxaii simple ale articulaiei temporomandibulare; -leziuni de intensitate medie (care necesit pentru vindecare 11 - 20 zile de ngrijiri medicale), din care fac parte: plgile penetrante ale buzelor i obrajilor, hematoamele ntinse care necesit intervenie chirurgical, fracturi ale oaselor proprii nazale, zigomatice i ale arcadei zigomatice, fracturi incomplete ale maxilarelor i ale crestelor alveolare, luxaii alveolare de gradul II - III, fracturi dentare (coronare, radiculare, apicale), leziuni ale vaselor de calibru mijlociu i leziuni nervoase caer pot fi suturate per primam; -leziuni grave, care, prin ntinderea i complicaiile lor, necesit mai mult de 21 zile de ngrijiri medicale pentru vindecare sau care duc la desfigurare, afectarea organelor de sim sau diferitelor funcii; -leziuni care duc la deces, fie direct, fie prin complicaiile lor (hemoragii externe, oc, asfixie mecanic, hemoragii meningo-cerebrale).

1.1.3. LEZIUNILE PRILOR MOI ALE FEEI

Echimozele feei nu coespund ca dimensiuni intensitii traumatismului, fiind, de regul, mai ntinse, datorit irigaiei bogate, numeroaselor anastomoze ntre vasele de snge i bogiei esutului conjunctiv (care permite difuzarea coleciilor sanguine). Ele pot fi consecina lovirii cu corpuri dure (leziuni active - de exemplu, loviri aplicate cu mijloace de atac specifice omului: pumn, picior, cap) sau loviri de corpuri dure (leziuni pasive, produse prin cdere, care sunt localizate pe frunte, nas, menton sau regiunea zigomatic). Echimozele localizate la nivelul feei, asociate cu cderea persoanei traumatizate, urmat de pierderea cunotinei, orienteaz asupra posibilei existene a unui traumatism cranio-cerebral, impunnd supravegherea atent a pacientului i consultul neurochirurgical. Supravegherea atent este necesar deoarece, din momentul producerii traumatismului cranio-cerebral pn la manifestarea clinic a unui hematom extradural, se scurge un interval de timp (interval liber), care poate ajunge pn la circa 7 zile, n care lipsa iniial a simptomatologiei neurologice (datorit cantitii mici de snge revrsat din vasul lezat) este urmat de agravarea continu a strii victimei (datorit comprimrii progresive a creierului de ctre cantitatea tot mai mare de snge revrsat, care poate duce chiar la moarte). n funcie de felul agentului traumatic, condiiile n care acesta acioneaz i topografia leziunilor, echimozele feei pot orienta asupra unor leziuni asociate i a mecnismului lor de producere. Astfel: -echimozele palpebrale i periorbitare avizeaz asupra unei posibile fracturi nazale sau a fosei anterioare a bazei craniului; de asemenea, ele pot fi asociate unor leziuni grave ale globului ocular; -echimozele feelor vestibulare ale buzelor reproduc forma i dispoziia dinilor frontali, putnd fi consecina unei tentative de sufocare cu mna sa cu obiecte moi (perne, batiste etc.); -echimozele i tumefaciile nazale avertizeaz asupra unei posibile fracturi nazale, impunnd examinarea radiologic i tratamentul necesar n cazuri cu epistaxis abundent i repetat;

MEDICIN LEGAL - 24 Dificulti de examinare ridic echimozele situate n regiunea temporal, deoarece sunt amscate de pr. Timpul de ngrijiri medicale este n funcie de ntinderea acestor leziuni (pn la 7 zile). De asemenea, echimozele palpebrale asociate cu tumefacia pleoapelor necesit timpde ngrijiri medicale, exmenul oftalmologic fiind obligatoriu. De asemenea, este necesar consultarea obligatorie n cazurile de mai sus a specialitilor n chirurgie OMF, ORL i neurochirurgie. Excoriaiile pot fi situate pe obraji, sub form de treneuri longitudinale, paralele (produse prin zgriere cu unghiile) sau pe prile proeminente ale feei; ele se pot asocia cu echimozele, prezentnd, n general, acelai mecanism de producere. Plgile prezint un grad deosebit de periculozitate datorit urmtoarelor cauze: -vascularizaiei bogate, cu numeroase anastomoze ntre ramurile celor dou artere carotide comune, ceea ce predispune la hemoragii abundente, iar n caz de lezare a venelor, la apariia emboliei gazoase; pe de alt parte, vascularizaia bogat a feei contribuie la vindecarea mai rapid a plgilor; -inervaei bogate (dat de ramuri din nervii trigemen i facial), care faciliteaz apariia ocului traumatic; -asocierii frecvente a acestor plgi cu fracturi ale masivului osos facial; -posibilitii deschiderii acestor plgi n cavitile bucal i nazal i n sinusurile osoase craniene, ceea ce expune la riscul complicaiilor septice; -raporturilor de vecintate i comunicrii cu regiunile capului (fosa infratemporal, fosa pterigopalatin, sinusurile osoase) i cu regiunile gtului, ceea ce favorizeaz propagarea coleciilor purulente ctre acestea; -particularitilor anatomice ale vaselor - anastomoze ntre vena facial (prin intermediul venei angulare) i vena oftalmic i, prin aceasta, cu sinusul cavernos - i drenajului limfatic comun mai multor regiuni, ceea ce explic apariia emboliilor gazoase n leziunile venelor capului i diseminarea la distan a coleciilor purulente pe cale venoas i limfatic; -posibilitii ca, n funcie de profunzimea i localizarea lor, plgile feei s intereseze formaiuni anatomice profunde (mucoasa bucal, vase, nervi, canalul parotidian); -abundenei florei microbiene saprofite (aerob) din cavitatea bucal i nazal, care, n mod normal este n stare de echilibru biologic cu organismul, constituind mpreun cu aglutininele i cu lizozimul un sistem natural de aprare contra infeciilor, devenind n cazul plgilor flor patogen, fapt care contribuie la suprainfecia acestor leziuni; -lezrii muchilor mimicii i a nervilor cu originea n plexul parotidian, care pot avea drept consecin sluirea (desfigurarea), tratamentul acestor plgi impunnd colaborarea cu medicul specialist n chirurgie plastic; -posibilitii afectrii masticaiei, deglutiiei, fonaiei, respiraiei, a aportului de alimente i a digestiei, prin plgile care afecteaz structuri care particip la aceste acte fiziologice; -frecventei asocieri a plgilor, i, n general, a traumatismelor feei, cu leziuni ale cutiei craniene, meningo-encefalice i ale organelor de sim; aceast posibilitate oblig medicul stomatolog s depisteze

MEDICIN LEGAL - 25 eventualele semne de traumatism cranio-cerebral (otoragie, rinoragie, otolicvoree, rinolicvoree, echimoze palpebrale sau periorbitare, semne de hipertensiune intracranian) i, n cazul prezenei acestora, s apeleze la consultul neurochirurgului, hotrnd mpreun cu acesta prioritatea tratamentului (pe care, de regul, o deine tratamentul neurochirurgical) i etapele acestuia. n situaiile n care apar tulburri ce pun viaa victimei n primejdie (hemoragii, asfixie, oc), tratamentul trebuie instituit de la nceput cu toat energia, urmnd ca tratamentul local s se efectueze ulterior. n evoluia plgilor faciale pot surveni: -tulburri respiratorii, mergnd pn la asfixie mecanic prin aspirarea de corpi strini, secreii, snge, prin edem sau hematom al rdcinii limbii, planeului bucal, glotei, faringelui sau cderea limbii prin ruperea frului limbii sau prin fracturi ale mentonului cu mpingerea sa spre posterior; -tulburri de masticaie i deglutiie, consecina durerilor, a trismusului, lezrii muchilor masticatori i ai musculaturii linguale; -tulburri de fonaie, consecina plgilor limbii; -supuraii, care, de la fa, se pot propaga la orbite, sinusurile oaselor craniene, maxilar i mandibul, ducnd la procese osteomielitice; -hemoragii secundare, consecutive evoluiei proceselor septice care erodeaz pereii vaselor (venele jugulare interne, arterele carotide i ramurile acestora); -propagarea pe cale hematogen i limfatic a proceselor infecioase, avnd drept consecin apariia bronhopneumoniilor, abceselor pulmonare, septicemiilor, meningitelor, tromboflebitelor sinusului cavernos. Toate aceste caracteristici impun necesitatea unui tratament competent de urgen, n care medicul stomatolog trebuie s apeleze, n funcie de caz, la colaborarea cu colegii din specialitile aferente. Plgile feei pot avea evoluie trenant datorit structurii spongioase a maxilarului sau datorit fondului patologic preexistent (pseudartroze, obturaii, devitalizri, lucrri protetice, diabet zaharat); aceasta impune ca uneori, tratamentul de specialitate s se adreseze n primul rnd afeciunilor cronice, ceea ce prelungete durata sa; constatrile medicului specialist sunt eseniale pentru a preciza dac prelungirea timpului de ngrijiri medicale n astfel de cazuri se datoreaz traumatismului ca atare sau terenului patologic. Plgile faciale pot fi limitate la o singur regiune (nazal, labial etc.) sau pot interesa concomitent dou sau mai multe regiuni. Ele pot fi consecina diferitelor tipuri de accidente (rutiere, sportive, de munc, exploziilor), a cderilor sau loviturilor directe (cu pumnul, capul, copita). Aceste plgi prezint urmtoarele aspecte particulare: -plgile nepate prezint un orificiu cu margini netede, ale crui dimensiuni nu corespund cu cele ale agentului traumatic, datorit elasticitii pielii, care permite diminuarea posttraumatic a orificiului lezional; -plgile tiat-nepate, care pot interesa ntreaga grosime a obrajilor, deschizndu-se n cavitatea bucal;

MEDICIN LEGAL - 26 -plgile tiate pot interesa artera facial, ramurile ei, ramurile plexului parotidian sau canalul parotidian; -plgile contuze, consecina heteroagresiunilor, se ntlnesc mai frecvent la nivelul buzelor, care sunt comprimate ntre arcadele alveolo-dentare i agentul traumatic reprezentat de pumnul, piciorul sau capul agresorului; plgile contuze produse prin mucare sau explozie se asociaz cu smulgeri ale prilor proeminente; frecvent se ntlnesc plgi plesnite, care trebuie difereniate de plgile tiate; -plgile produse prin mpucare, al cror orificiu de intrare sau de ieire poate fi la nivelul feei; canalul plgii intereseaz, de regul, organele cavitii bucale, ochii i craniul cu coninutul su; datorit traiectului acestor canale, plgile mpucate ale feei, chiar dac prezint orificiul de intrare sau de ieire la acest nivel, sunt tratate n majoritatea covritoare a cazurilor n serviciile de neurochirurgie; -substanele caustice produc leziuni sub form de dre cafenii, consecutive scurgerii lichidului caustic pe brbie i gt, atunci cnd acesta a fost ingerat de victim; dac substana caustic a fost aruncat pe faa victimei de ctre agresor, aceste leziuni au direcie ascendent spre frunte, ochi, urechi.

1.1.4. LEZIUNILE TRAUMATICE DENTO-ALVEOLARE

Mecanismele de producere a leziunilor dento-alveolare: -mecanismul direct (lovirea dinilor frontali sau a prilor anterioare ale arcadelor alveolare de ctre ageni traumatici contondeni, tietor-neptori, proiectile); -mecanismul indirect, prin lovirea sau cderea pe menton sau pe corpul mandibulei. De asemenea, astfel de leziuni pot fi consecutive aplicrii brutale a unui deschiztor de gur sau a deraprii instrumentelor n timpul interveniilor buco-dentare sau pot apare la pacieni intubai pentru anestezie sub control angioscopic. Clasificarea leziunilor traumatice dentare (conform clasificrii OMS): Fracuri dentare -dup localizarea lor, se mpart n: -fracturi coronare: -fisuri dentare, care intereseaz numai smalul; ele nu necesit, de regul, tratament, avnd prognostic foarte bun; -fracturi coronare necomplicate, care intereseaz smalul i / sau dentina, dar nu i cavitatea dentar (fracturi nepenetrante); -fracturi coronare complicate, care intereseaz i cavitatea dentar (fracturi penetrante); -fracturi radiculare -dup traiectul fracturii, pot fi: -verticale, care oblig la extracia dintelui; -orizontale, care pot interesa colul, 1/3 medie a rdcinii sau apexul; -fracturi multiple cominutive (care intereseaz mai muli dini); -fracturi dentare asociate cu fractura de creast alveolar; -deteriorarea lucrrilor dentare anterioare.

MEDICIN LEGAL - 27 Luxaii dentare. Dintre luxaiile dentare, pentru practica medico-legal prezint interes urmtoarele: -luxaia cu intruzie, care se caracterizeaz prin deplasarea dintelui n alveol, care, n cazul dinilor superiori, poate duce la fractura pereilor inferiori ai cavitii nazale i sinusurilor maxilare; n timp, ea poate duce la pierderea dinilor adiaceni, nct necesit extracia dinilor intruzai; -luxaia cu extruzie, n care dintele este mobil i ridic problema extraciei dintelui compromis; -luxaia lateral, n care dintele este deplasat spre oral; -avulsia dentar, care const din pierderea unuia sau mai multor dini i care se poate asocia cu fractura procesului alveolar corespunztor. n funcie de tipul luxaiei i de gradul de mobilitate dentar, sub supravegherea periodic a vitalitii dintelui, atitudinea terapeutic poate consta n conservarea sau extracia dintelui. Leziunile traumatice dentare intereseaz, de regul, dinii frontali (n ordinea frecvenei - incisivii i apoi caninii). Dinii de pe arcul maxilar sunt mai expui traumatismelor deoarece, datorit aezrii lor, depesc vestibular dinii mandibulari. Leziunile traumatice ale molarilor i premolarilor sunt asociate cu fracturi ale maxilei i mandibulei. Pentru stabilirea etiologiei traumatice a leziunilor dentare, este necesar s se efectueze: -anamneza, cu consemnarea episodului traumatic; -examenul dentar, care va evidenia prezena fracturilor i gradul mobilitii dentare; -examenul buzelor i al mucoasei gingivale, la care prezena de plgi i echimoze ce coincid ca sediu cu leziunile dentare, atest originea traumatic a leziunilor dentare; n cazul n care persoana se afl cu gura deschis n momentul aplicrii loviturii, exist posibilitatea absenei leziunilor prilor moi; -examenul radiologic, pentru evidenierea luxaiilor, leziunilor de col, a existenei resturilor dentare n alveole i a leziunilor suportului maxilo-mandibular. Medicul legist trebuie s consulte obligatoriu medicul stomatolog, care va preciza diagnosticul, rolul pe care l-a avut terenul preexistent, felul i durata tratamentului (ceea ce servete medicului legist la stabilirea timpului de ngrijiri medicale necesar vindecrii leziunilor traumatice). Trebuie menionat faptul c fracturile coronare i de col se produc mai uor la nivelul dinilor cariai, iar luxaiile sunt favorizate de parodontopatii, care slbesc fixarea dintelui n alveol. De asemenea, se fractureaz mai uor dinii devitalizai, mai ales aceia care prezint obturaii. n cazul existenei unui pivot, sub aciunea agentului traumatic, acesta poate ptrunde ca o pan n canalul radicular, producnd fracturi ale rdcinii. Definirea dintelui ca organ i implicaiile sale medico-legale sunt tratate n Caietul de Lucrri Practice.

MEDICIN LEGAL - 28 Tab.3. Timpul de ngrijiri medicale n leziunile dentare Tipul leziunii Fracturi coronare pariale, nepenetrante Fracturi coronaretotale, penetrante Fracturi de col Fracturi radiculare Fracturi apicale Fracturile mai multor dini care au fost pilonul unei proteze fixe Pierderea a mai mult de 4 dini Lipsuri dentare care nu pot fi tratate prin protez fix Luxaii Timp de ngrijiri medicale 4 - 5 zile pn la 10 zile pentru dinii frontali, 10 - 15 zile pentru premolari i molari 8 - 15 zile 10 - 12 zile 10 - 18 zile 15 - 25 zile 10 - 12 zile (vtmare corporal grav) infirmitate 3 - 15 zile tratament conservator, extracie i protezare Felul tratamentului obturaie simpl extracie i protezare; tratament conservator idem extracie extracie protezare protezare

1.1.5. LEZIUNILE OASELOR FEEI

FRACTURILE MANDIBULARE se ntlnesc cu frecven mare n patologia medico-legal datorit: -poziiei vulnerabile pe care o are osul; -formei de potcoav cu dubl ncurbare (orizontal i vertical); -mobilitii datorate muchilor masticatori, cu inserie pe mandibul, care dezvolt o for de contracie mare, n ciuda faptului c au volum mic; dei acetia se inser pe zone relativ mici ale osului, exercit o traciune puternic asupra fragmentelor osoase fracturate, determinnd deplasarea secundar a acestora; -rezistenei inegale a osului, care prezint zone de minim rezisten (la nivelul gurii mentale, al rdcinii dinilor canini, gonionului, procesului alveolar i conului mandibular); la aceste nivele, osul este mai subire, structurile sale prezint schimbri de direcie sau au loc implantri anormale ale dinilor, nct aceste zone sunt locuri de elecie ale fracturilor; -vascularizaiei i inervaiei de tip terminal, ceea ce prelungete perioada de refacere a osului (i implicit, timpul de ngrijiri medicale), favoriznd apariia pseudartrozelor i a osteomielitei; -mobilitii aproape permanente a osului, care contribuie, de asemenea, la ntrzierea consolidrii fracturilor.

MEDICIN LEGAL - 29 Mecanismele de producere a fracturilor mandibulare sunt: -flexia mandibulei, care deformeaz aspectul ei normal de potcoav, realiznd: -fracturi directe (fracturi de menton consecutive loviturilor, extraciilor dentare, cderilor n urma accidentelor de circulaie, sportive, de munc); -fracturi indirecte sau la distan - de exemplu, loviturile n menton pot produce fracturi la distan ale gonionului sau condililor, dup cum comprimarea sau loviturile aplicate prii laterale a corpului mandibulei duc la fracturi mediane sau paramediane cu micorarea arcului mandibular; -presiunea exercitat pe ramurile mandibulei, care produce fracturi prin lovituri aplicate de jos n sus pe gonion; -smulgerea unei pri din os pe care se inser muchii (de exemplu, hipercontracia m.pterigoidian lateral produce smulgerea condilului, iar cea a m.temporal produce smulgerea procesului coronoid); -fracturi cominutive, cu producerea mai multor fragmente osoase. Clasificarea fracturile mandibulare dup localizarea lor: -fracturile corpului: -mediane (linia de fractur plecat de la cei doi incisivi centrali iradiaz spre partea bazal a mandibulei); -paramediane (ntre incisivul central i canin); -laterale unice (ntre canin i gonion); -laterale duble (interesnd ambele jumti ale corpului mandibulei); -ale crestelor alveolare (consecina extraciilor dentare); -ale gonionului; -fracturile ramurilor, ale cror traiecte pot fi verticale, oblice sau orizontale; -fracturile colului, care se asociaz frecvent cu fracturi ale corpului sau gonionului; dup localizarea lor, se clasific n: -fracturi subcondiliene joase - sunt fracturi directe, linia de fractur plecnd de la punctul cel mai decliv al incizurii mandibulei, spre marginea posterioar a condilului; -fracturi subcondiliene nalte - sunt fracturi indirecte, ale cror traiecte pornesc de la incizura mandibulei i intereseaz colul mandibulei; -fracturi intraarticulare, cu zdrobirea capului mandibulei, asociat cu leziuni ale articulaiei temporo-mandibulare i ale pereilor meatului acustic extern exteriorizate prin otoragii. O situaie aparte se ntlnete atunci cnd, dup lovitura aplicat pe mandibul, aceasta nu cedeaz i liniile de for se transmit printr-una din cele dou jumti ale sale, la fosa mijlocie a bazei craniului, la nivelul creia produc fracturi de tip direct mediat. Timpul de ngrijiri medicale necesar pentru vindecarea fracturilor mandibulare se acord n funcie de localizarea i gravitatea acestora.

MEDICIN LEGAL - 30 Tab.4. Timpul de ngrijiri medicale n leziunile traumatice mandibulare Tipuri de leziuni fisuri fracturi ale marginii alveolare liniare simple duble cominutive cu deplasare mare totale deschise cu vindecare per primam infectate ale apofizei coronoide intraarticulare anterioare / posterioare laterale recidivante pariale Timp de ngrijiri medicale 12 - 15 zile 7 - 9 zile 30 - 35 zile 40 - 70 zile 50 - 70 zile 65 - 70 zile 50 - 55 zile 65 - 70 zile 25 - 30 zile 50 - 65 zile 12 - 15 zile 20 - 30 zile 25 - 30 zile

Fracturi mandibulare

Luxaii temporomandibulare

Sindroamele tanatogeneratoare ntlnite n unele fracturi de mandibul sunt: -asfixia mecanic, produs prin cderea limbii n fracturile bilaterale (cnd fragmentul osos este tras posterior i inferior prin contracia muchilor planeului bucal, iar limba este mpins astfel n fundul gtului) i prin hematoame ale planeului bucal, prin aspirarea lucrrilor protetice desprinse, a fragmentelor osoase sau a cheagurilor de snge; -procesele septice la distan (bronhopneumonii, abcese pulmonare), cu germeni din mediul extern n fracturile deschise sau cu flora microbian din focarele infecioase dentare (abcese. gangrene); -hemoragiile meningo-cerebrale consecutive fracturii asociate a bazei craniului (depistarea ei precoce impune prioritatea tratamentului neurochirurgical). Complicaiile i sechelele fracturilor mandibulare sunt: -osteite / osteomielite mandibulare; -pseudartroze; -consolidri tardive; -consolidri vicioase; -anchiloza articulaiei temporo-mandibulare; -sluire (mai rar). Apariia acestor complicaii i sechele ridic problema prelungirii timpului de ngrijiri medicale. Rezolvarea complet i corect a acesteia este dificil, deoarece, de multe ori, pe lng rolul pe care l au terenul patologic local i general, sunt implicate i aspecte legate de corectitudinea terapiei aplicate. Toate aceste eventualiti oblig medicul legist la pruden n formularea concluziilor actului medicolegal, deoarece, de multe ori, victima este chemat pentru reevaluri i pentru aplicarea unor noi procedee diagnostice i terapeutice. FRACTURILE MASIVULUI OSOS FACIAL n mod frecvent, fracturile maxilelor, oaselor zigomatice, nazale i ale palatinului sunt asociate i, de aceea, toate aceste fracturi sunt nglobate n fracturile masivului osos facial. Clasificarea fracturilor masivului osos facial:

MEDICIN LEGAL - 31 -fracturi pariale -sunt fracturi de creast alveolar consecutive extraciilor dentare (prin care se realizeaz comunicri buco-nazale sau buco-sinusale) i fracturi ale tuberozitii maxilei; -fracturi totale, n care sunt interesate mai multe oase ale masivului facial; acestea sunt: -fractura transversal joas (tip Lefort I), al crei traiect pornete de la apertura piriform, strbate fosa canin, creasta alveolar, tuberozitatea maxilei i 1/3 inferioar a procesului pterigoid, realiznd astfel disjuncia alveolo-palatin de restul masivului facial (disjuncia cranio-facial joas); -fractura transversal mijlocie (tip Lefort II), al crei traiect intereseaz oasele nazale, osul lacrimal, procesul frontal al maxilei, planeul orbitar; trece inferior de osul zigomatic, strbate procesul piramidal al a,maxilei i 1/3 mijlocie a procesului pterigoid, realiznd disjuncia cranio-facial mijlocie; -fractura transversal nalt (tip Lefort III), n care linia de fractur este uni- sau bilateral, interesnd vomerul, 1/3 superioar a oaselor nazale, procesul frontal al maxilei, planeul orbitar, dup care se bifurc, una din liniile de fractur interesnd peretele lateral al orbitei i arcada zigomatic, iar cealalt tuberozitatea maxilei i 1/3 superioar a procesului pterigoid; realizeaz disjuncia cranio-facial nalt; -fractura vertical, care poate fi median (linia de fractur pornete din spaiul interincisiv i traverseaz medial bolta palatin) sau lateral (linia de fractur intereseaz tuberozitatea maxilei, ajungnd la apertura piriform i la marginea inferioar a orbitei); -fracturi combinate (cu linii de fractur transversale i verticale). Tab.5. Timpul de ngrijiri medicale n fracturile masivului osos facial Tipul leziunii Fracturi de creast alveolar Fracturile peretelui anterior al sinusului maxilar i ale tuberozitii maxilei aduli Fracturi multiple ale masivului osos facial vrstnici Tulburri ale ocluziei datorate consolidrilor vicioase i ntrzierii consolidrii Osteite, osteomielite Timp de ngrijiri medicale 7 - 9 zile 15 - 25 zile 3 - 4 sptmni 5 - 6 sptmni peste 60 zile 90 - 120 zile

MEDICIN LEGAL - 32 Sindroamele tanato-generatoare care pot apare n fracturile masivului osos facial sunt: -ocul hemoragic; -ocul traumatic, consecutiv distruciilor osoase ntinse; -asfixiile mecanice, prin deplasarea spre posterior a diverselor pri componente ale masivului osos facial, aspirarea de eschile osoase, dini i fragmente de proteze dentare, corpi strini exogeni, snge, prin hematoame perifaringiene, edem nazal i faringian, cderea napoi a limbii; -complicaiile septice (meningite, meningo-encefalite), prin flora microbian care contamineaz plgile, prin propagarea florei microbiene din cavitatea nazal l asinusurile paranazale i prin propagarea infeciei la regiunile temporal i infratemporal; -tromboza sinusului cavernos. Diagnosticul precoce al acestor sindroame este obligatoriu, n vederea instituirii din timp a tratamentului specific. Asocierea cu fracturi ale bazei craniului oblig la tratament neurochirurgical, care este prioritar. Sechelele cu care poate rmne persoana traumatizat se ntlnesc n: -fractura peretelui orbitar, care se poate asocia cu hemoragii intraoculare, paralizii ale globului ocular sau leziuni ale nervului optic, cu cecitate consecutiv; -fracturile transversale joase i mijlocii, care pot fi urmate de tulburri persistente de masticaie i deglutiie; -fracturile transversale nalte, care sunt frecvent urmate de exoftalmie, diplopie, epiphora; -fracturile cu nfundare, care duc frecvent la sluire (desfigurare); -fracturile consolidate vicios, care pot fi urmate de tulburri de ocluzie, deviaii ale septului nazal, sluiri (desfigurri). Toate tipurile de fracturi ale masivului facial pot fi urmate de instalarea de infirmiti, constnd din comunicri buco-nazale, buco-sinusale, diplopie, tulburri neurologice (hipo- sau anestezie, nevralgii ale ramurilor nervilor trigemen i facial). FRACTURILE MAXILEI Maxilele sunt relativ protejate mpotriva traumatismelor, datorit aezrii lor mai profunde ntre nas. Menton i oasele zigomatice. De aceea, fracturile lor sunt, n general, indirecte, liniile de for fiind transmise de la oasele vecine. Particulariti structurale ale maxilei care influeneaz evoluia fracturilor sale: -este un os cavitar, cu perei subiri i, deci, fragil; -nu prezint inserii de muchi cu for contractil mare, nct fragmentele fracturate sunt deplasate numai sub aciunea direct a agentului traumatic; -sudarea sa la baza craniului explic asocierea fracturilor sale cu leziuni cranio-cerebrale; -participarea sa la alctuirea pereilor cavitilor bucal i nazal, ai orbitei i ai sinusului maxilar explic afectarea acestor caviti i a coninutului su.

MEDICIN LEGAL - 33 FRACTURILE OASELOR NAZALE Nasul este frecvent expus traumatismelor, datorit proeminenei sale, fragilitii i poziiei pe care o ocup. Fracturile sale pot fi nchise sau deschise (la exterior sau endonazal), cu sa fr deplasare, cu nfundarea sau zdrobirea nasului. Ele pot interesa septul nazal, oasele nazale i se pot asocia cu fracturi ale maxilei. Traumatismele nasului pot fi consecina lovirii directe sau a cderii. Semnele i simptomele fracturilor nazale sunt: tumefacia, echimozele i excoriaiile nazale, asocierea cu echimoze palpebrale inferioare i, uneori, cu epistaxis, deformarea i deplasarea piramidei nazale. Radiografia nasului este obligatorie pentru evidenierea scheletului osteo-cartilaginos. n fracturile simple, fr deplasare, se acord 12 - 14 zile de ngrijiri medicale (care, cu excepia cazurilor nsoite de epistaxis repetat, nu necesit tratament medical, timpul de ngrijiri medicale suprapunndu-se practic cu timpul de vindecare anatomic). n fracturile cu deplasarea piramidei nazale, se procedeaz la reducere i imobilizare prin tamponament, ceea ce prelungete timpul de ngrijiri medicale la 15 - 19 zile. Pentru fracturile care necesit intervenie chirurgical, timpul de ngrijiri medicale variaz ntre 25 i 40 zile de ngrijiri medicale. Uneori, chiar dup intervenii chirurgicale repetate, persoana traumatizat rmne cu sluire sau cu tulburri respiratorii cronice. La pacienii care prezint epistaxis repetat, n caz de nesupraveghere permanent, exist riscul aspirrii sngelui n cile respiratorii, cu asfixie mecanic consecutiv. FRACTURILE OSULUI ZIGOMATIC sunt frecvente, situarea proeminent a osului explicnd expunerea sa la loviri cu sau de corpuri dure. Timpul de ngrijiri medicale necesare vindecrii acestor fracturi este, n medie, de 12 - 15 zile, victima putnd ns rmne cu sluiri (n fracturile cominutive sau cu nfundare) sau poate fi expus la complicaii septice prin apariia sinuzitei maxilare. FRACTURILE ARCADEI ZIGOMATICE. Prin poziia ei de proeminen lateral a craniului i prin situarea ei superficial, arcada zigomatic este expus frecvent traumatismelor prin lovire cu sau de corpuri dure. Dei n ansamblu este rezistent datorit structurii sale compacte, fracturile sale prezint periculozitate, datorit: -deplasrii fragmentelor fracturate prin traciunea exercitat de muchiul maseter, care se inser pe ea; -existenei unei zone de rezisten sczut la jumtatea arcadei; -raporturilor pe care le prezint arcada zigomatic cu orbita, fosa temporal, sinusurile maxilare, articulaia temporo-mandibular, acestea explicnd apariia unor complicaii ca: hematoame retrooculare, devierea axului globului ocular i chiar cecitate (toate acestea fiind consecina propagrii fracturilor anterioare ale arcadei zigomatice la pereii orbitari), blocajul mandibulei prin propagarea fracturilor posterioare ale arcadei zigomatice la procesul coronoid. Fracturile arcadei zigomatice pot fi fr deplasare, cu deplasare sau cu zdrobirea sa prin comprimare ntre dou planuri dure.

MEDICIN LEGAL - 34 Fracturile localizate n partea posterioar a arcadei necesit pentru vindecare 12 - 14 zile de ngrijiri medicale, intervale de timp mai mari fiind necesare n fracturile cominutive (15 - 19 zile) i n fracturile cu deplasare (21 - 30 zile). Consolidarea vicioas, cu deformarea consecutiv a regiunii, poate constitui sluire, n cazul n care interveniile chirurgicale reparatorii se dovedesc ineficiente. Complicaiile oculare pot merge pn la pierderea de organ sau de funcie, ceea ce reprezint infirmitate fizic permanent i deci ncadreaz cazul n prevederile art. 182 din Codul Penal. De asemenea, exist riscul ca eventualele procese septice s se propage la obraz, orbit, sinusurile maxilare, regiunile temporal i infratemporal.

1.1.6. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE ARTICULAIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Luxaiile articulaiei temporo-mandibulare Dup deplasarea pe care o execut condilul sub aciunea agentului traumatic, luxaiile articulaiei temporo-mandibulare se clasific n: -luxaii anterioare, care sunt cele mai frecvente; ele se produc n urma loviturilor aplicate pe menton (n condiiile n care cavitatea bucal este deschis), a loviturilor aplicate n sens antero-posterior pe ramul mandibulei i n variate accidente terapeutice (extracii dentare, laringoscopie, intubaie oro-traheal, tubaj gastro-duodenal); n acest tip de luxaii, faa articular a capului mandibulei i discul articular se deplaseaz spre anterior, depind tuberculul articular al osului temporal; ulterior, discul articular mpiedic revenirea feei articulare a capului n poziie normal; dac discul este plicaturat, luxaia este ireductibil; tratamentul luxaiei anterioare const n reducerea acesteia i aplicarea frondei mentoniere; timpul de ngrijiri medicale necesare pentru vindecare este, de regul, de 10 - 15 zile; -luxaii posterioare, care se realizeaz prin lovire activ sau cdere pe menton; n condiiile n care cavitatea bucal este nchis, se produce luxaie fr fracturarea osului timpanal; n cazul n care cavitatea bucal este ntredeschis n momentul aciunii agentului traumatic, luxaia se asociaz cu fractura osului timpanal; timpul de ngrijiri medicale necesare vindecrii este de 12 - 15 zile; -luxaii laterale, care sunt consecina loviturilor aplicate pe gonion sau pe ramul mandibular, ducnd la deplasarea condilului homolateral spre medial sau a condilului contralateral spre lateral; aceste luxaii se asociaz totdeauna cu fracturi ale condilului mandibular; timpul de ngrijiri medicale necesare vindecrii variaz ntre 25 i 30 de zle. Leziunile prilor moi periarticulare predispun la luxaii recidivante, pe care, de obicei, victima nva s la autoreduc. Leziunile deschise ale articulaiei temporo-mandibulare sunt consecina ptrunderii agentului traumatic n articulaie, nct componentele articulare sunt lezate. Lezarea cartilajelor i a discului articular duce la anchiloz, a crei evoluie este agravat de infectarea plgii. Dac sunt lezai concomitent i muchii masticatori, cicatricile restante produc constricii ale mandibulei. Leziunile nchise ale articulaiei temporo-mandibulare sunt consecina cderii pe menton sau a loviturilor aplicate pe marginea inferioar a mandibulei. n acest tip de traumatisme se produc fracturi ale colului sau subcondiliene, cu ptrunderea eschilelor n cavitatea articular.

MEDICIN LEGAL - 35 Constriciile mandibulei constau din grade variate de limitare a micrilor mandibulei, consecutiv leziunilor traumatice ale prilor moi periarticulare. Astfel, constriciile mandibulare pot apare n arsuri ale feei, n cazul prezenei unor fragmente din agentul traumatic (care, nedepistate la timp, rmn periarticular) sau dup supuraii prelungite. Procesele lezionale pot afecta mijloacele de unire n articulaie, muchii masticatori sau obrajii. Consecina acestora este producerea de cicatrici retractile care, prin limitarea micrilor mandibulei, induc tulburri de masticaie i fonatorii. Tratamentul const din dilatare sau intervenie chirurgical, timpul de ngrijiri medicale necesare vindecrii fiind, n medie, de 30 - 40 de zile.

1.1.7. LEZIUNI TRAUMATICE ENDOBUCALE

Plgile mucoasei buzelor i obrajilor sunt produse prin aciunea agenilor traumatici tietor-neptori, care ptrund n cavitatea bucal deschis. De regul, sunt plgi profunde, uneori transfixiante i necesit pentru vindecare 7 - 8 zile de ngrijiri medicale. n cazul apariiei complicaiilor septice, timpul de ngrijiri medicale se poate prelungi la 12 - 15 zile. Leziunile mucoasei gingivale constau n echimoze i plgi care, n mod obinuit, sunt asociate cu leziuni traumatice dentare. Timpul de ngrijiri medicale necesar vindecrii leziunilor traumatice gingivale este, n general, inclus n cel acordat pentru leziunile asociate. Leziunile limbii pot fi produse de ageni traumatici care acioneaz direct, ptrunznd n cavitatea bucal (ageni tietori sau tietor-neptori) sau de ageni traumatici care acioneaz indirect (de exemplu, mucarea limbii consecutiv loviturilor aplicate pe mandibul sau cderii). Leziunile constau n echimoze, eroziuni (localizate pe vrf sau pe marginile limbii), hematoame, plgi profunde sau secionarea limbii. n cadrul autopsiei medico-legale, este obligatorie efectuarea de seciuni seriate frontale prin limb, pentru evidenierea echimozelor, preciznd sediul i dimensiunile lor. Existena acestor leziuni poate semnifica producerea lor prin lovituri aplicate la nivelul feei, urmate de mucarea limbii, iar n cazuri asociate cu fracturi ale fosei posterioare a bazei craniului sau cu hemoragii meningo-cerebrale, pledeaz pentru producerea lor prin lovire urmat de cderea victimei cu impact n regiunea occipital, consecutiv heteropropulsiei. Alteori, prezena numai a infiltratelor hemoragice linguale, n absena altor leziuni, ridic suspiciunea unei crize epileptice, care se constituie n cauz de deces. Limba poate fi mpins posterior, ceea ce duce la obstrucia faringelui, aceasta realizndu-se fie n context traumatic, fie ca accident, n timpul manevrelor diagnostice sau terapeutice. Plgile mucate ale limbii prezint amprenta dinilor frontali. Timpul de ngrijiri medicale necesare vindecrii leziunilor traumatice ale limbii variaz n funcie de felul acestora, fiind de 2 - 7 zile (pentru echimoze, plgi de dimensiuni mici), 8 9 zile (pentru plgi contuze ntinse) i de 12 - 15 zile pentru secionri pariale ale limbii. n funcie de evoluia postoperatorie, n cazul secionrilor pariale ale limbii, timpul de ngrijiri medicale poate fi prelungit. Fistulele salivare intereseaz aproape ntotdeauna glandele parotide. Leziunile traumatice sunt produse prin ageni tietori sau tietor-neptori i intereseaz glanda sau canalul su. Prin plaga rezultat, se scurge saliv pe pielea obrazului. Tratamentul chirurgical const n nchiderea fistulei sau n suturarea canalului parotidian. Timpul de ngrijiri medicale necesare pentru vindecare este de circa 12 - 15 zile.

MEDICIN LEGAL - 36 Leziunile bolii palatine sunt produse de ageni neptori, tietor-neptori sau proiectile care ptrund prin cavitatea bucal deschis. n cazul mpucrilor, n cursul autopsiei medico-legale trebuie evideniat i descris orificiul de intrare. n urma acestor leziuni, se realizeaz comunicarea cavitii bucale cu cavitatea nazal, ceea ce duce la tulburri de deglutiie, fonaie i expune la complicaii septice. Timpul de ngrijiri medicale necesare vindecrii trebuie apreciat n funcie de profunzimea leziunii i de complicaiile sale. mpucrile la nivelul bolii palatine sunt aproape totdeauna mortale, asociindu-se cu fracturi craniene i leziuni meningo-cerebrale (explozia craniului).

1.1.8. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE NERVULUI FACIAL

Leziunile traumatice ale nervului facial intereseaz cel mai frecvent ultimele sale dou segmente, i anume segmentul intrapietros i cel exocranian. n segmentul exocranian (situat inferior de gaura stilomastoidian), leziunile traumatice ale nervului i ale plexului parotidian sunt asociate n cazul traumatismelor feei. Semnele i simptomele paraliziei homolaterale a nervului facial sunt: (1) paralizia muchilor feei (reliefurile frunii i ale feei sunt terse); (2) ptoz palpebral i lagoftalmie (ochi de iepure) datorit paraliziei muchiului orbicular al ochiului, ceea ce expune n timp la conjunctivit i ulceraii corneene; (3) devierea comisurii bucale de partea sntoas, datorit paraliziei muchiului buccinator homolateral, nct alimentele cad din vestibulul bucal; (4) dificultate n pronunia consoanelor labiale; (5) imposibilitatea de a fluiera (poate doar s sufle); (6) epiphora secreia lacrimal se acumuleaz n unghiul intern al ochiului, de unde se scurge pe obraz; (7) pierderea sensibilitii gustative n cele 2/3 anterioare ale limbii i scderea secreiei glandelor submandibulare i sublinguale, datorit raporturilor de strns vecintate pe care nervul facial le are cu nervul intermediar. n segmentul intrapietros, paralizia nervului facial este consecutiv fracturii stncii stncii temporalului. Pe lng semnele i simptomele prezente mai sus, apare i hipoacuzia datorat lezrii concomitente a nervului vestibulo-cohlear, nsoit de otolicvoree i otoragie.

1.1.9. EXPERTIZA MEDICO-LEGAL N SLUIRE (DESFIGURARE)

Pentru ca o leziune s se ncadreze n noiunea de sluire (desfigurare), trebuie s ndeplineasc urmtoarele criterii: -s aib caracter permanent (astfel, n noiunea de sluire nu intr tunderea sau smulgerea prului i nici leziunile care pot fi corectate prin proteze, nct fizionomia i funcia s nu fie afectate - de exemplu, pierderea dinilor); -deformarea s fie evident; -deformarea s persiste dup epuizarea tuturor metodelor de tratament reparator (dei n amputaii ale prilor proeminente ale feei, concluzia de desfigurare poate fi formulat imediat). n majoritatea cazurilor, nu se pot stabili concluzii ferme asupra sluirii (desfigurrii). Pentru a se realiza aceasta, este necesar ca pacientul s fie expertizat n repetate rnduri i, n acelai timp, s fie examinat de medicul de specialitate, singurul care poate preciza evoluia cazului, tratamentele ulterioare care trebuie aplicate, data recomandat pentru efectuarea acestora i prognosticul lor.

MEDICIN LEGAL - 37 n unele cazuri, aplicarea tratamentului recuperator prezint dificulti, cum ar fi: -pacientul nu poate fi obligat s accepte riscul evident al unei intervenii chirurgicale estetice; -riscurile unei intervenii chirurgicale estetice sunt imprevizibile. n astfel de cazuri, medicul legist trebuie s utilizeze n concluziile expertizei termenii de posibilitate sau probabilitate de remediere a desfigurrii prin tratamente recuperatorii. n cazurile n care persoana traumatizat refuz s efectueze un tratament medico-chirurgical al crui rezultat este n mod cert favorabil (de exemplu, repararea unei edentaii posttraumatice), nu se poate aprecia c este vorba despre desfigurare. La unele profesii, prin care victima are contact nemijlocit cu publicul (actori, crainici TV), sluirea ridic i problema invaliditii, impunnd schimbarea profesiei.

1.17. LEZIUNILE TRAUMATICE ORO-MAXILO-FACIALE ACCIDENTELE DE TRAFIC RUTIER

n accidentele de trafic rutier, victima poate fi pieton sau ocupant al autovehiculului. Ocupanii autovehiculelor (n special ai autoturismelor), prezint leziuni traumatice care pot contribui la identificarea poziiei pe care victima a ocupat-o n autoturism. Din punct de vedere al mecanismului de producere, leziunile traumatice suferite de pasagerii autovehiculelor pot fi consecina: -proiectrii, prin impactul brutal, cu lovirea de prile proeminente ale habitaclului; n momentul opririi brute a autovehiculului, pasagerii se pot deplasa de pe locurile pe care le ocup; n funcie de impactul pe care l sufer autovehiculul, proiectarea poate fi dinapoi nainte, dinainte napoi sau spre lateral; -penetrrii corpilor strini n diferite regiuni ale corpului. Topografia leziunilor ocupanilor este n raport cu poziia pe care acetia o au n autovehicul.

1.1.10.LEZIUNILE TRAUMATICE ALE OCUPANILOR N IMPACTUL ANTEROPOSTERIOR I POSTERO-ANTERIOR

LEZIUNILE OFERULUI
Efectele impactului asupra acestui sunt, de regul, mai mici, deoarece mai are timp s ia unele msuri pentru amortizarea ocului (de exemplu, fixarea membrelor superioare i inferioare). Proiectarea n fa a conductorului auto este amortizat de volan. La autovehiculele de tip clasic, volanul nu este telescopabil, nct impactul cu acesta produce leziuni toracice (constnd din echimoze, fracturi sternale i ale extremitii anterioare a coastelor). La acestea, se asociaz leziuni uoare ale feei prin impactul cu parbrizul. Dac impactul este deosebit de puternic, se pot produce leziuni ale organelor interne toracice. Dac volanul este telescopabil, el nu opune rezisten, nct toracele este zdrobit de axul de direcie, iar faa se lovete cu putere de parbriz, rezultnd fracturi de mandibul, ale nasului i leziuni dento-alveolare. Prin transmiterea forei de impact direct pe piciorul de sprijin, prin frn i ambreiaj, apar uneori fracturi ale membrelor inferioare.

MEDICIN LEGAL - 38

LEZIUNILE OCUPANTULUI DE PE LOCUL DIN DREAPTA FA

Aproape ntotdeauna, acesta prezint leziunile cele mai grave, fiind cel mai expus, motiv pentru care, n mod curent, locul pe care l ocup se numete i locul mortului. n impactul antero-posterior, pasagerul din dreapta fa este proiectat nainte. n aceast micare exist trei momente: n primul moment, membrele superioare amortizeaz parial violena impactului, iar n cel deal doilea, trunchiul se deplaseaz n jos i nainte, nainte sau n sus i nainte. Astfel, capul se lovete de parbriz i de tabloul de bord, ceea ce produce fracturi la diferite nivele ale feei, de marginea lateral a monturii, ceea ce produce fracturi ale arcadei zigomatice i ale osului frontal. n momentul al treilea, pasagerul cade n spate, ceea ce poate produce fracturi i / sau luxaii cervicale i cranio-vertebrale.

LEZIUNILE OCUPANILOR DIN SPATE

Acetia sunt proiectai, de obicei, n sptarul scaunelor din fa. Deoarece acestea sunt, de regul, capitonate, amortizeaz n bun parte ocul, iar leziunile sunt mai puin grave. Se pot ntlni entorse, luxaii i fracturi ale membrelor inferioare, prin lovirea acestora de suportul dur al scaunului din fa. Leziunile faciale apar numai n impactele violente, cnd pasagerii din spate depesc scaunele din fa. Dac sptarele scaunelor nu sunt capitonate, pot apare leziuni ale mentonului, dento-alveolare, care, ns, sunt de gravitate redus.

1.1.11.LEZIUNILE TRAUMATICE ALE OCUPANILOR N IMPACTUL LATERAL

Acest tip de impact are loc n urma virajelor brute, a deraprilor, rsturnrilor autovehiculelor sau a coliziunilor laterale. Caracteristice sunt leziunile produse ocupanilor din fa, oferul prezentnd leziuni ale hemifeei i hemicapului stngi (consecina lovirii de montura geamului din stnga), iar pasagerul din dreapta leziuni pe partea opus, datorit lovirii de montura geamului corespunztor. n plus, pot apare leziuni toracoabdominale, datorit proiectrii ocupanilor unul n cellalt. Deschiderea portierelor n timpul accidentelor de circulaie poate duce la proiectarea pasagerilor n afara autovehiculului, cu producerea unor politraumatisme ce intereseaz i faa i capul, carcterizate prin multiple traiecte de fractur i plgi. La toate aceste leziuni, se adaug frecvent plgi tiat-nepate produse de cioburi.

MEDICIN LEGAL - 39

1.18. PROBLEME MEDICO-LEGALE ALE ACCIDENTELOR RUTIERE N URGENELE CHIRURGICALE OMF I STOMATOLOGICE
-consultul medical interdisciplinar pentru stabilirea bilanului lezional; -tratamentul prompt al urgenelor majore (ocul, hemoragiile, asfixiile mecanice); -stabilirea prioritilor terapeutice; -prelevarea de snge n vederea determinrii alcoolemiei, probele recoltate fiind trimise laboratorului de toxicologie al serviciului judeean de medicin legal; -supravegherea pacientului, n vederea prevenirii, diagnosticrii i tratrii eventualelor complicaii; -consemnarea exact a diagnosticului, examenelor paraclinice, tratamentului n foaia de observaie clinic sau fia de tratament stomatologic a pacientului. Dup externare, la cererea medicului legist, medicul de specialitate care a avut pacientul n ngrijire trebuie s pun la dispoziie toate documentele medicale privind cazul (foi de observaie, fie de tratament, rezultate ale examenelor paraclinice, protocoale operatorii) i s se pronune asupra evoluiei, prognosticului, eventualelor reintervenii chirurgicale necesare, pentru ca expertiza medico-legal s poat rspunde complet i corect la obiectivele naintate de organele de urmrire penal i instanele de judecat.

7. PROBLEME MEDICO-LEGALE N PRACTICA STOMATOLOGIC I OMF

1.19. PROBLEME MEDICO-LEGALE LEGATE DE CONDUITA MEDICULUI N ETAPA DIAGNOSTIC
Unul dintre obiectivele expertizelor medico-legale este acela de a stabili dac diagnosticul pacientului expertizat (traumatizat sau nu)a fost corect. Aceast prim etap a expertizei este fundamental, deoarece, pornind de la rezolvarea acesteia, se poate aprecia oportunitatea tratamentului. Documentele medicale ntocmite de medicul practician trebuie s conin toate datele obinute prin examenul clinic (local i general) i examenele paraclinice. Examenul clinic local trebuie s fie complet, n sensul c tebuie investigat ntreaga dentiie, prile moi endobucale, ocluzia dentar, masticaia, deglutiia. n acest fel pot fi depistate afeciunile asimptomatice, a cror evoluie ulterioar ar putea afecta eficiena ulterioar a tratamentului administrat. Datele obinute se consemneaz obligatoriu n fia stomatologic sau n foaia de observaie. Examenele paraclinice locale se refer n primul rnd la obligativitatea efecturii radiografiilor (dentare i ale oaselor feei), pentru diagnosticul leziunilor dento-alveolare, maxilare i mandibulare, al eventualelor procese septice (osteite, osteomielite, abcese subperiostale), al tumorilor osoase,

MEDICIN LEGAL - 40 parodontopatiilor, al tratamentelor anterioare. Practic, examenul radiologic poate fi considerat ca un mijloc de investigaie rutin, avnd n vedere faptul c actul stomatologic este, n ultim instan, o chirurgie osoas. Reiese c examenul radiologic trebuie s precead orice intervenie dento-alveolar. De asemenea, n funcie de caz, se poate proceda la: -examen bacteriologic i antibiogram (n infecii ale mucoasei bucale, pe coninutul fisstulelor sau al produselor biologice obinute prin puncii); -puncii bioptice, pentru examen histopatologic i citologie exfoliativ (n leziuni ale mucoasei bucale). Examenle clinice i paraclinice generale sunt obligatorii atunci cnd, n urma anamnezei efectuate de medicul stomatolog, acesta constat existena unor afeciuni cardiovasculare, respiratorii, hepatice, alergice, a unor coagulopatii etc. n astfel de situaii, avizul medicului de specialitate este obligatoriu nainte de actul terapeutic i trebuie consemnat n foaia de observaie sau fia stomatologic. De asemenea, medicul stomatolog este obligat s testeze sensibilitatea pacientului naintea administrrii unor medicamente susceptibile de a declana reacii alergice, iar n cazul depistrii terenului alergic trebuie s se procedeze la desensibilizare sau s se recurg la folosirea de medicamente alternative, care s nu declaneze reacii alergice.

1.20. PROBLEME MEDICO-LEGALE LEGATE DE CONDUITA MEDICULUI N ETAPA TERAPEUTIC

1.1.1. PARTICULARITILE TRATAMENTULUI STOMATOLOGIC
Prin specificul su, tratamentul stomatologic prezint urmtoarele particulariti: -n funcie de caz, acest tratament poate fi executat n condiii de: urgen (de exemplu, extraciile dentare, tratamentul plgilor), preventiv (asanrile infeciilor de focar), curativ (tratamentul tumorilor sau al altor afeciuni din sfera OMF), putnd fi conservator, restaurator i estetic (protezare); -ponderea mare a tratamentelor chirurgicale (executate, de obicei, n condiii de urgen) expune la accidente i incidente legate fie de efectele nedorite ale anesteziei (aprute, uneori, chiar n condiiile inducerii ei corecte), fie de actul operator propriuzis; de multe ori, asistena medical de urgen se acord n condiii relativ precare (cabinete stomatologice acre nu au dotarea necesar care s permit explorarea i tratamentul corespunztor); de aceea, n aceste cazuri, medicul stomatolog neavnd la dispoziie suficiente date asupra pacientului, trebuie s decid trimiterea acestuia la cel mai apropiat serviciu de specialitate, dotat corespunztor, nct intervenia chirurgical s se efectueze n condiii de risc minim; -pe fondul condiiilor de urgen, medicul stomatolog este obligat, uneori, s administreze medicamente unui pacient traumatizat (politraumatizat), cu teren insuficient explorat, aflat uneori sub influena alcoolului i, fr s se cunoasc circumstanele exacte n care a avut loc traumatismul, ceea ce poate duce la accidente sau incidente consecutive actului terapeutic; -dificultatea aprecierii exacte, din primul moment, a eventualelor complicaii locale (masticatorii, estetice) sau generale (digestive);

MEDICIN LEGAL - 41 -utilizarea de instrumentar, aparatur i materiale protetice specifice sau preluate - i eventual adaptate - din arsenalul terapeutic general.

1.1.2. PROBLEME MEDICO-LEGALE LEGATE DE ACTUL ANESTEZIC

Anestezia general este utilizat n stomatologie numai n cazuri de extrem necesitate. Atunci cnd se decide efectuarea ei, actul operator va avea loc numai n spital (unde exist personal specializat, aparatura necesar i posibilitile de explorare, supraveghere i tratare prompt a tuturor accidentelor i incidentelor acesteia). naintea anesteziei, este necesar explorarea pacientului pentru depistarea afeciunilor cardiovasculare, respiratorii, hepatice, renale, metabolice etc. Indiferent de narcoticul ales, anestezia trebuie administrat corect, instrumentarul i medicamentele pentru tratarea accidentelor / incidentelor trebuie s fie pregtite i aezate n apropiere, iar pacientul s fie permanent supravegheat. Moartea consecutiv accidentelor survenite n timpul anesteziei generale se poate datora: -apneei de origine central, consecutiv inhibrii centrilor respiratorii prin supradozare anestezic i reflexe vagale; -asfixiei mecanice prin: spasm laringian, edem glotic, cderea limbii, hipersecreie laringo-traheobronic, aspirare de corpi strini, cderea mandibulei; -explozii ale aparaturii folosite n inducerea anesteziei, datorit eventualelor defeciuni ale acestora sau folosirii lor incorecte; -accidente cardio-vasculare, prin colaps, tulburri de ritm (bradicardie extrem, fibrilaie ventricular etc.), consecutiv inhibrii centrilor cardio-respiratorii datorit supradozrii anestezicului, administrrii consecutive a substanelor vasoconstrictoare, hipoxiei i hipercapniei. Dup anestezie, pacientul trebuie permanent supravegheat att de chirurg, ct i de medicul anestezist, avnd n vedere riscul dezinserrii limbii, colapsului i asfixiilor mecanice prin aspirare de corpi strini. Anestezia loco-regional trebuie s fie de asemenea precedat de explorarea ct mai complet a pacientului, respectndu-se indicaiile medicului specialist, n cazuri de diabet zaharat, boli cardiace decompensate, hipertensiune arterial (n special dac se administreaz i substane vasoconstrictoare), la femeile aflate n perioada menstrual, de lactaie sau n primele trei luni de sarcin, la pacienii cu teren alergic. n toate aceste situaii, trebuie administrat numai anestezicul indicat. Substana injectat trebuie s fie clar i incolor (soluia de adrenalin se altereaz rapid dac este expus la aer i lumin, cptnd o culoare roz-roietic, aspect care contraindic administrarea ei), caliti care atest puritatea sa i nedepirea termenului de valabilitate. Accidentele locale n anestezia loco-regional se pot datora anestezicului administrat sau pot fi de natur traumatic. Ele constau din: -efecte iritative exercitate de soluii hiper- sau hipotone, cu pH acid sau alcalin sau de soluii alterate i impure; -neparea unui nerv, avnd drept consecin nevralgii rebele la analgeticele curente, parestezii, pierderea sansibilitii n teritoriul inervat de nervul nepat; -neparea vaselor profunde, cu producerea de hemoragii i constituirea de hematoame care, ulterior se pot suprainfecta;

MEDICIN LEGAL - 42 -tulburrile oculare, care apar n anestezia nervului suborbitar, cnd acul introdus prea adnc n gaura infraorbitar ptrunde n orbit sau chiar n globul ocular, ceea ce duce la hemoragii i hematoame intraorbitare sau intraoculare, cu tulburri persistente de vedere; -necrozele mucoaselor, consecutive infeciilor subperiostale sau ischemei produse prin doze prea mari de adrenalin, injectrii prea rapide sau n cantitate prea mare a anestezicului; -ruperea acului (folosirea de ace ruginite sau vechi sau ace mnuite brutal i inadecvat sau prin micri neprevzute ale pacientului); -abcese, consecutiv nerespectrii regulilor de asepsie. Accidentele generale n anestezia loco-regional pot fi consecina administrrii unui anestezic n doze sau concentraii prea mari, prea rapid sau alterat. Tabloul clinic n astfel de situaii evolueaz rapid, putnd duce la moarte. Accidentele generale ale anesteziei loco-regionale pot avea ca simptome premonitorii (care avizeaz medicul asupra evoluiei nefavorabile) ameeli, acufene, senzaie de constricie toracic, grea, cefalee, transpiraii, lipotimii, hipotensiune, urmate, n cazul administrrii de novocain, de crize epileptiforme i stop cardiac . Se poate ntlni fie forma nitritoid, cenuie (cu paloare extrem a feei), fie cea roie (cu cianoz i tuse chintoas). Pentru prevenirea ocului anafilactic la novocain, se testeaz sensibilitate att la novocain, ct i la sulfamide, iar dac se constat prezena unui teren alergic, se recomand ca administrarea chiar a xilinei s se fac prudent, deoarece pacientul ar putea s aib un teren polialergic. La epileptici se recomand ca administrarea de novocain s se fac dup administrarea de barbiturice. Asocierea adrenalinei la anestezicul administrat loco-regional predispune, la pacienii hipertensivi, la accese epileptiforme, hiperexcitabilitate, senzaie de constricie toracic, dispnee, tahicardie, hipertensiune, convulsii, edem pulmonar, apnee. Apariia acestor simptome este favorizat de supradozarea, injectarea prea rapid sau ptrunderea intravascular a adrenalinei.

1.1.3. PROBLEME MEDICO-LEGALE OBTURAIILE DENTARE

i locali.

LEGATE

DE

EXTRACIILE

Problemele medico-legale legate de extraciile i obturaiile dentare pot fi generate de factori generali Factorii generali se refer la terenul pacientului, care trebuie explorat naintea efecturii acestor manopere stomatologice, pentru a evidenia anumite boli, cum ar fi sindroamele hemoragipare (care produc hemoragii locale importante), afeciunile cardio-vasculare (care impun atenie n alegerea unui anestezic fr efecte hipertensive), diabetul zaharat (care favorizeaz apariia complicaiilor infecioase post extracie) i stri fiziologice: sarcina n ultimul trimestru (extraciile dentare n aceast perioad pot declana naterea prematur), perioadele de lactaie i menstruaie. n toate aceste cazuri, pentru a prentmpina apariia de complicaii grave, care, n lipsa unui tratament adecvat, aplicat n timp util, pot fi mortale, sa recomand ca extraciile dentare s se efectueze n spital, unde pot fi asigurate toate condiiile de tratament n timpul extraciei i dup aceea.

MEDICIN LEGAL - 43 Accidentele locale care pot apare n timpul extraciilor dentare, produc: -leziuni dentare: (1) ale dintelui bolnav, la care se pot produce fracturi de coroan, col sau rdcin, datorit fie terenului local (numrul i dispoziia rdcinilor, existena rdcinilor convergente sau divergente, n baionet sau cu vrful ndoit, anomalii care trebuie depistate prin examen radiologic, obligatoriu naintea oricrei extracii dentare), fie unei tehnici greite sau lipsei de abilitate a medicului; n cazul unor astfel de accidente se impune efectuarea unei noi radiografii dentare pentru a se putea proceda la continuarea extraciei; n cazul n care extracia nu este complet, exist riscul apariiei unor complicaii infecioase locale (alveolite, osteomielite, abcese, flegmoane); (2) ale dinilor vecini, care, prin deraparea instrumentelor stomatologice, pot fi fracturai sau luxai; (3) smulgerea sau lezarea mugurilor dentari permaneni; (4) extraca dinilor sntoi; -leziuni ale prilor moi endobucale, cu producerea de plgi gingivale, linguale, sublinguale, emfizem al obrazului; -leziuni ale suportului osos maxilo-mandibular, cu producerea de fracturi ale crestelor alveolare, ale tuberozitilor maxilar i mandibular, luxaii temporo-mandibulare, mpingerea rdcinii dintelui n sinusul maxilar (dac acesta este prea voluminos, iar peretele care l separ de alveol este prea subire), n cavitatea nazal sau n caviti patologice; -asfixii mecanice, prin aspirarea dinilor, protezelor mobile sau a fragmentelor din acestea. Nerespectarea regulilor de asepsie sau efectuarea de extracii pe un teren cu focare septice preexistente pot fi urmate de complicaii infecioase, mergnd pn la septicemie. n cursul dilatrii pentru devitalizare, se pot produce ci false, depirea apexului sau ruperea instrumentelor utilizate (ace, instrumente rotative). Administrarea preparatelor folosite pentru devitalizare trebuie s respecte anumite reguli tehnice i s se fac n dozele indicate i pe durata de timp necesar. n acest sens, se vor avea n vedere eventualele particulariti locale (anomalii morfologice ale canalelor dentare, soluii de continuitate ale cavitii dentare cu comunicri cu cavitatea carioas). De exemplu arsenicul, folosit astzi mai rar n devitalizrile dentare, inhib respiraia celular local i produce paralizia pereilor vasculari, realiznd astfel necroza de coagulare a pulpei dentare. Aceasta capt o culoare brun, este nesngernd, iar dintele poate deveni galben-cenuiu sau brun. Infectarea unui dinte devitalizat n condiii necorespunztoare duce le apariia gangrenei pulpare. Prezentarea tuturor acestor accidente avertizeaz pe medicul stomatolog asupra necesitii explorrii riguroase a terenului general i local, a aplicrii corecte a tehnicilor de anestezie i asepsie i a tratamentului imediat al eventualelor complicaii aprute. Pacientul poate cere n justiie tragerea la rspundere a medicului, n sensul reparrii prejudiciului produs i al acordrii despgubirilor necesare. n toate aceste cazuri, organele de urmrire penal sau instanele de judecat trabuie s solicite efectuarea unei expertize medico-legale, realizat de ctre medici legiti i stomatologi.

1.1.4. REACII PARTICULARE DECLANATE DE MEDICAMENTE

Dup administrarea de medicamente n condiii necorespunztoare, pot apare: REACII ADVERSE. Acestea constau din manifestri nocive care reprezint efectele secundare ale medicamentelor. n funcie de mecanismul lor de producere, reaciile adverse pot fi:

MEDICIN LEGAL - 44 -reacii adverse de tip toxic, care apar chiar atunci cnd dozele terapeutice sunt respsctate; n inducerea lor sunt incriminai factori ca administrarea medicamentelor pe alte ci dect cele indicate sau n doze greite la persoane cu teren particular sau cu diverse disfuncionaliti viscerale (miocardice, hepatice, renale etc.); -reacii alergice (de hipersensibilitate) -se caracterizeaz prin: (1) reprezint majoritatea reaciilor adverse; (2) nu exist corelaie ntre doz i gravitatea simptomelor; (3) reacia alergic apare la o a doua administrare la minimum 4 - 15 zile a aceluiai medicament sau a altuia cu structur asemntoare; (4) n intervalul dintre cele dou administrri se declaneaz reaciile imunologice care stau la baza reaciei alergice; mecanismul implicat const n stabilirea unei legturi covalente ntre medicament sau un catabolit al su, cu rol de hapten i o protein din clasa Ig; din aceasta rezult un antigen circulant care va aciona dup tipul reaciei deviate antigen - anticorp; complexele antigen - anticorp rezultate se fixeaz fie pe mastocitele tisulare, fie pe granulocitele bazofile circulante i vor reaciona la fiecare nou contact cu antigenul; reacia sus - menionat duce la eliberarea din celulele respectiv a mediatorilor chimici care declaneaz alergia (histamina, serotonina, heparina, prostaglandine, prostacicline, bradikinin, acetilcolin); aceti mediatori produc bronhospasm, vasodilataie (care merge pn la prbuire tensional), hiperpermeabilitate capilar, edem; (5) simptomele i semnele reaciilor alergice sunt identice, indiferent de alergenul declanator, manifestrile fiind localizate (urticarie, eczeme, rinit vasomotorie, astm bronic, gastroenterocolite, icter, nefrit) sau sistemice - ocul anafilactic, n care organele int aparin sistemului cardio-vascular i aparatului respirator; ocul anafilactic este un sindrom de tip hipersensibilitate imediat, care apare i evolueaz extrem de rapid, ducnd - n lipsa unui tratament corespunztor prompt administrat la decesul pacientului n 10 - 15 min.; se manifest prin edem Quinke (edem al capului i gtului, nsoit de dispnee, cianoz, tiraj i cornaj), care poate apare i premonitor i care duce la asfixie mecanic, purpur, colaps i oc; n principiu, toate medicamentele pot fi considerate alergogene, reaciile alergic cele mai frecvente fiind induse de: antibiotice (penicilina, ampicilina, streptomicina, cloramfenicolul, penicilinele semisintetice, care au ca substan cu rol haptenic acidul benzilpenicilenic, acidul benzilpeniciloic i benzilpenicilina), analgeticele (algocalminul, aspirina etc.), unele antiseptice orale, anestezicele locoregionale (procaina i, mai rar xilina - cu meniunea c ocul anafilactic la xilin este o raritate n practica stomatologic), substanele de contrast iodate, amalgamul; (7) exist cazuri n care se ntlnete alergie ncruciat la dou sau mai multe substane cu structur asemntoare; (8) calea parenteral de administrare este cea mai nociv, deoarece permite rspndirea rapid a alergnului n tot organismul; (9) pericolul apariiei reaciilor alergice impune medicului obligaia de a obine date anamnestice n legtur cu eventualele reacii alergice pe care pacientul le-a prezentat la medicamentul care urmeaz s-i fie administrat, iar n cazul existenei acestora, i de a efectua teste de sensibilitate (IDR, patch-test, cuti-reacia, test conjunctival - care este cel mai uor de efectuat de ctre medicul stomatolog i are mare valoare orientativ); toate datele i rezultatele obinute se consemneaz n foaia de observaie sau n fia pacientului. Pentru prevenirea reaciilor alergice, sunt obligatorii:

MEDICIN LEGAL - 45 -efectuarea unei anamneze complete (de exemplu, antecedentele de astm bronic indic ntotdeauna prezena unui teren alergic; tratamentul TBC cu PAS i streptomicin crete sensibilitatea organismului la procain); -n cazul depistrii terenului alergic, desensibilizarea pacientului, iar, la nevoie, schimbarea medicamentului iniial ales; -supravegherea permanent a pacientului dup administrarea medicamentelor cu potenial alergogen; -oprirea administrrii tratamentului la apariia primelor semne care anun o reacie alergic, aplicarea tratamentului antialergic (la nevoie se recurge la oxigenoterapie sau puncie crico-tiroidian) i asigurarea transportului pacientului ctre un serviciu de specialitate. n cazul n care apar manifestri alergice dup administrarea de medicamente neprecedat de testrile enunate, omisiunea este imputat medicului. Practica a artat c, uneori, chiar efectuarea testelor clasice pentru depistarea hipersensibilitii poate fi periculoas, n special dac pentru testare nu s-au utilizat preparate bine purificate. -idiosincrazia (intolerana), caz n care simptomele grave apar dup administrarea primei doze, constnd din rspunsuri disproporionate n raport cu dozele; mecanismul apariiei acestor reacii este incomplet cunoscut, fiind ns incriminai factorii genetici (de exemplu, hipertermia malign consecutiv administrrii de anestezice generale sau substane curarizante). REACIILE DE REZISTEN NEOBINUIT a organismului sunt: -tahifilaxia (grec.: tahi = repede; phylexis = aprare) const n diminuarea pn la dispariie a efectelor terapeutice dup administrri repetate ale aceluiai medicament la intervale mici de timp (de exemplu, n cazul medicamentelor simpatomimetice); -reacia de toleran este o eracie de adaptare caracterizat prin progresivitate (pentru obinerea efectului terapeutic este necesar creterea progresiv a dozelor) i temporalitate (dispariia toleranei odat cu ntreruperea administrrii medicamentului respectiv); cauzele toleranei sunt reprezentate de capacitatea crescut de catabolizare a toxicului i de creterea epurrii renale.

8. IDENTIFICAREA PRIN METODE ODONTOSTOMATOLOGICE

1.21. NOIUNI GENERALE ASUPRA IDENTIFICRII
Identificarea (lat. Idem = la fel, facere = a face) este activitatea de demonstrare pe baza unor criterii i probe c un individ este diferit de altul. Prin aceast activitate se evideniaz i se grupeaz caracterele (calitative i cantitative) proprii individului viu sau unui cadavru. Identificarea se bazeaz pe unicitatea (singularitatea) fiecrui individ uman.

MEDICIN LEGAL - 46 Importana acestei activiti a crescut n ultimul timp, cnd se pune problema identificrii att a persoanelor (de exemplu, stabilirea vrstei la copiii neidentificai), ct i a cadavrelor sau a resturilor cadaverice. Pentru realizarea unor expertize antropologice de identificare care s rspund corect i complet la toate obiectivele stabilite de organele de urmrire penal sau de instanele de judecat, experii trebuie s coreleze i s valorifice date oferite de anatomie, histologie, antropologie, recurgnd la examene antropometrice i antroposcopice, precum i la examene radiologice, microscopice, imunochimice, histochimice, genetice etc. Activitatea de identificare oblig la munca n echip, n componena crei a trebuie s intre obligatoriu medicul legist, odontostomatologul i ofierii de poliie criminal. Aceast componen este n mod expres prevzut (incluznd deci i prezena obligatorie a specialistului odontostomatolog) n toate cazurile de catastrofe aeriene de ctre Organizaia Aviaiei Civile Internaionale. n prezent, n majoritatea rilor, multe instituii, cum ar fi aviaia, au proprii antropologi i odontostomatologi medico-legali. Organele de urmrire penal, instanele de judecat i aparintorii victimelor solicit stabilirea identitii n numeroase cazuri, care pot fi sistemetizate astfel: -considerente de drept civil, care impun efectuarea acestor expertize, deoarece un individ nu poate fi declarat mort dac nu s-a gsit cadavrul acestuia sau fragmente care s-i poat fi atribuite; identificarea unuzi cadavru atrage dup sine rezolvarea unor aspecte legate de motenire, posibilitatea contractriii unei cstorii de ctre partenerul rmas n via, probleme legate de asigurrile sociale, de situaia copiilor minori rmai fr unul sau ambii prini; -considerente de drept penal, n care se identific victima unei agresiuni i astfel se poate proba o eventual crim; pornind de la datele oferite de expertiza medico-legal antropologic, organele de poliie pot ntreprinde cercetri pentru identificarea agresorului; pe de alt parte, se pot identifica impostori, care ridic pretenii nejustificate; -considerente umanitare, care se refer la faptul c aparintorii doresc primirea rmielor celui (celor) disprut (disprui), n vederea nhumrii. Dintre primele identificri realizate pe baze odontostomatologice n catastrofele cu numr mare de victime, a fost cea efectuat la sfritul secolului trecut n urma incindiului de la Bazarul Charit. Importana identificrii victimelor a crescut n special postbelic, n urma numrului tot mai mare de catastrofe aeriene i aeriene, explozii, incendii, cutremure, atentate soldate cu numr mare de victime. O activitate imens, cu obinerea unui mare volum de date de excepional valoare tiinific, a fost desfurat cu prilejul identificrii victimelor ultimelor rzboaie, gsite n gropi comune.

1.22. ORGANIZAREA ACTIVITII DE CERCETARE EVENIMENTELE CU NUMR MARE DE VICTIME

Activitatea de cercetare n evenimentele cu numr mare de victime cuprinde dou etape:

-activitatea desfurat la faa locului, prin care s erecupereaz resturile umane, n vederea transportrii lor la IML. Aceast activitate se desfoar dup reguli precise, n desfurarea lor fiind

MEDICIN LEGAL - 47 antrenate fore de ordine (Poliie, Jandarmerie), uniti ale Proteciei Civile, echipe de salvare a victimelor aflate n via i, n funcie de posibiliti, medici legiti; -activitatea desfurat la IML -pentru fiecare caz n parte se procedeaz la fotografiere, alctuirea portretului vorbit, descrierea mbrcminii, examen dactiloscopic, radiologic, necroptic, efectuarea de msurtori, prelevarea de probe (snge, fragmente de organe) pentru examenele toxicologice, histopatologice, histochimice, imunologice, genetice, odontostomatologice. Rezultatele obinute vor fi confruntate cu informaiile ante-mortem asupra persoanelor disprute n cursul catastrofei. Necesitile medico-legale au determinat ca din antropologia medico-legal s se diferenieze dou capitole: antropologia medico-legal, care are ca obiect de lucru stabilirea identitii scheletelor i fragmentelor osoase la care timpul scurs de la data morii nu depete 50 de ani i antropologia istoric, ce studiaz oasele a cror vechime depete 50 de ani.

1.23. AVANTAJELE PE CARE LE OFER DINII PENTRU IDENTIFICARE

Spre deosebire de celelalte esuturi i organe, dinii prezint urmtoarele avantaje deosebit epentru identificarea persoanelor de la care provin: -mare rezisten la aciunea factorilor distructivi, datorit att proteciei pe care le-o confer buzele i obrajii, ct i compoziiei chimice; rezistena smalului i, n general, a dinilor, este att de mare nct Tertulian (sec. III) scria c ei vor servi la reconstituirea corpurilor la Judecata de Apoi; aceeai rezisten o prezint i protezele dentare; -dentaia este format dintr-un numr de uniti cu numr, forma, dimensiuni i structur strict individualizate, nct nu exist dou persoane cu aceeai formul dentar; aceste caracteristici variaz cu vrsta i cu patologia individual, precum i cu tratamentele aplicate; dentiia definitiv a omului are 32 de dini, care prezint 160 de fee, fiecare cu particularitile ei; bogia mare de date pe care dintele o ofer pentru identificare i-a atras denumirea de cutie neagr, aluzie la cutia neagr din cabinele de pilotaj, care conine toate informaiile dinaintea unui accident aviatic; -caracterele individuale ale dinilor, care pot fi: modificri ale direciei de implantare, de tipul prognatismului complet i dublu (incisivii de pe ambele arcade sunt n anteroversie), prognatismul complet i simplu (incisivii maxilari sunt n anteroversie, pe cnd cei mandibulari sunt implantai vertical) sau prognatismul maxilar (dinii maxilari sunt verticali, datorit orientrii oblice a maxilei) i anomalii de numr, cum ar fi: anodonia (lipsa unuia sau a mai multor dini de pe o arcad), existena de dini i rdcini supranumerare, macro- sau microdonie, existena unui tubercul Zuckerkandl etc. Pentru exploatarea acestor avantaje ale dinilor n identificare, n majoritatea rilor s-a ntocmit Cartea de identificare dentar unic. Dintre numeroasele formulare propuse, n prezent este acceptat diagrama Interpolului. Aceasta are avantajul c red schematic toate feele i muchiile dinilor, pe care se fac notaiile convenionale, dup un sistem acceptat internaional. Fia INTERPOL se ntocmete n toate cabinetele dentare i clinicile stomatologice, la toate persoanele care se prezint pentru consult i tratament

MEDICIN LEGAL - 48 stomatologic. Completarea ei este obligatorie la angajarea n uniti i instituii al cror personal este expus accidentelor colective: aviatori, poliiti, personal maritim, militari etc. Pe baza acestor date se ntocmete un fiier central de date odontostomatologice al persoanelor tratate sau examinate. Nomenclatura unic folosit are avantajul c pemite schimbul de informaii ntre diverse ri, avantaj cu att mai mare n aceast perioad, cnd au loc transferuri de populaie i cnd n accidentele colective sunt implicate persoane de diferite naionaliti. n plus, formulele dentare obinute de la cadavrele neidentificate pot fi comparate cu datele antemortem aflate n evidena unitilor stomatologice aparinnd diferitelor ri. Expertiza odontostomatologic este uurat dac, pe lng dini, exist i fragmente din suportul lor osos. Factorii distructivi care acioneaz asupra cadavrelor i a dinilor sunt putrefacia, substanele chimice i focul. Modificrile dinilor sub aciunea putrefaciei constau din: -apariia de fisuri pe suprafaa dintelui, care trebuie interpretat cu pruden n aprecierea datei morii, deoarece poate fi consecutiv lucrrilor inadecvate de exhumare i transport, a manipulrii neglijente a fragmentelor cadaverice sau leziunilor ante-mortem; -pierderea dinilor frontali -este frecvent ntlnit n cursul expertizelor medico-legale odontologice; este necesar s se fac diferenierea ntre dinii czui post-mortem (marginile alveolelor acestora fiind ascuite, iar alveolele neconinnd resturi dentare) i cei czui sau extrai ante-mortem (ale cror alveole au marginile netede i se pot gsi indicii asupra cicatrizrii plgii postextracie; astfel, regenerarea mucoasei gingivale se realizeaz n 10-14 zile, pe cnd regenerarea osoas are ca rezultat formarea unui calus osos primitiv, iar remanierea alveolei are loc n 5-6 luni; de asemenea, n cazul dinilor extrai antemortem, nlimea alveolei se reduce; astfel, aceste modificri ofer date asupra intervalului de timp dintre extracie i deces). Modificrile dinilor sub aciunea solului: -n solurile acide are loc treptat decalcifierea dinilor, cu dispariia smalului; -n solurile nisipoase, dinii sunt conservai timp de milenii; -n solurile argiloase, n interiorul dinilor pot apare canale prin care ptrund microbi; Fluorescena dinilor n sol se menine timp de 15 ani. Dinii ari nu prezint fluorescen. Modificrile dinilor sub aciunea acizilor: -acizii concentrai distrug n trei ore smalul i cementul, iar dup 20 de ore, dintele dispare. Modificrile dinilor sub aciunea focului: Tab.6. Aciunea focului asupra dinilor Temperatura 150C 175C 200-225C 300C Modificri macroscopice -fisuri superficiale ale rdcinilor, dintele cptnd culoare galben-brun; -smalul este glbui strlucitor, cu fisuri longitudinale adnci; smalul este strlusitor, acoperit de un strat subire cenuiu; -fragilizarea dinilor; Modificri microscopice

MEDICIN LEGAL - 49 Temperatura Modificri macroscopice -rdcinile sunt negre; -cderea dentinei; -explozia coroanei la dinii cariai; 400-800C -expulzia dinilor din alveole; -rdcinile molarilor i premolarilor sunt ondulate (dar nu fuzionate), rsucite n ax. Tab.7. Aciunea focului asupra restaurrilor dentare Tipuri de restaurare Restaurri metalice 200C Amalgam >200C Aliaje n aur galben Aliaje albe (srace n aur) Aliaje Cr - Co Oel inoxidabil Restaurri minerale Porelan Restaurri organice Vulcanite Rini dentare 200C 600C imprim cadavrului un miros specific; uneori, proteza poate fuziona cu prile moi topirea lor 900C 1025C 1200-1400C 1300-1400C disocierea amalgamului, care poate apare sub form de picturi de mercur n cavitatea bucal trasnsformarea amalgamului ntr-o pulbere asemntoare scrunului de igar, care se gsete n cavitatea bucal topirea lor topirea lor topirea lor topirea lor topire; unele tipuri de porelan rezist i l a1100C, dinii de 900C acest tip trebuind s fie cutai n cavitatea bucal sau faringe Temperatura Tipul de modificare Modificri microscopice

1.24. METODELE DE LUCRU N IDENTIFICAREA MEDICOLEGAL ODONTOSTOMATOLOGIC

n funcie de materialul faptic ante-mortem pe care l avem la dispoziie, metodele de lucru n identificarea odontostomatologic se clasific n metode reconstructive i metode comparative. Metodele reconstructive se aplic n cazurile n care experii dispun numai de materiale dentare i osoase, fr a avea nici un fel de informaie ante-mortem. n cazuri rare, care uneori sunt la grania dintra antropologia medico-legal i antropologia istoric, se poate recurge la datele din arhive. Rezultatele obinute prin aceste metode las un numr mare de persoane neidentificate (n Frana rmn neidentificai circa 10.000 de aduli i 30.000 de minori pe an). Metodele comparative se bazeaz pe existena unor date i documente ante-mortem, care sunt comparate cu datele obinute pe materialul expertizat. Unele dintre datele ante-mortem sunt furnizate de poliie pe baza declaraiilor martorilor sau a informaiilor obinute de la specialiti i cabinetele stomatologice.

MEDICIN LEGAL - 50 Documentele ante-mortem din care se pot extrage date utile identificrii sunt: -fiele dentare -n care se gsesc date de identitate ale persoanei examinate i particulariti normale i patologice ale dentiiei (afeciuni i tratamente dentare); singurul dezavantaj l constituie faptul c pacientul poate apela la mai muli medici stomatologi, ceea ce duce la existena unor fie incomplete; -radiografiile care se efectueaz sunt: radiografii retroalveolare, care ofer informaii asupra topografiei (dini inclui, avulsii) i morfologiei dinilor (dimensiuni, aspectul rdcinilor i al camerei pulpare, anomalii dentare), asupra patologiei endodontice (carii, obturaii, instrumente aflate n canal) i parodontice (tartru); clieul panoramic care red toate datele cuprinse n fia dentar; acest tip de radiografie este acceptat i indicat n majoritatea rilor la personalul aeronavigant; teleradiografia, pe care se pot face i msurtori craniometrice; radiografia sinusurilor osoase, care prezint caracteristici strict individuale, asemntoare amprentelor digitale; -mulajele dentare, care, prin faptul c nregistreaz perfect particularitile dentare, forma i nlimea arcadelor, precum i materialele folosite n diverse lucrri; sunt suficiente n identificarea pe baza comparrii cu datele ante-mortem; n schimb, prezint ca dezavantaj faptul c depozitarea lor este anevoioas; sunt friabile i se modific dup fiecare intervenie dentar; -fotografiile dentare alb-negru i color ale ambelor arcade dentare se execut numai n instituiile ai cror membri sunt expui prin profesia lor unui grad permanent de risc; avantajele lor constau n faptul c se execut rapid, sunt uor reproductibile i conservabile, rednd pe acelai clieu detaliile ambelor arcade dentare: -marcajul protetic i dentar -este realizabil numai la protezele mobile, deoarece nu poate fi introdus n coroan; marcarea se poate realiza prin tanarea numrului de asigurare social a pacientului (Suedia), a numrului foii de observaie clinic din spital (Anglia) sau a unui nsemn propriu fiecrui medic (deoarece este mai uor s se identifice mai nti dentistul - G. Guerey); marcajul trebuie s ndeplineasc urmtoarele caliti: s ocupe spaiu puin, s nu afecteze estetica i soliditatea lucrrii, s nu jeneze pacientul, s fie durabil, rapid i comod de realizat de ctre toi medicii stomatologi, ieftin i uor de citit; utilizarea acestei metode nu afecteaz n nici un fel libertatea individual, pentru c nu constituie un mijloc de represalii mpotriva persoanei; -marcajul obturaiilor dentare -const n includerea de pastile de oel sau inox nainte de obturaie n fundul cavitii sau de tije metalice marcate, vizibile la examenul radiologic; se recupereaz prin extragerea i arderea dintelui; dezavantajul acestei metode l constituie faptul c, n timp, are loc uzura obturaiei i astfel se poate pierde marcajul; -restaurrile protetice au valoare n identificare, deoarece forma i localizarea lor sunt specifice tehnicianului care le execut, nu se modific n timp i sunt consemnate n fiele dentare; n cazul prezenei lor, se noteaz tipul de protez, forma, materialul i tehnica folosit.

1.25. EXPERTIZA ODONTOSTOMATOLOGIC PE FRAGMENTE CADAVERICE

MEDICIN LEGAL - 51

1.1.1. STABILIREA APARTENENEI DE SPECIE

Acest obiectiv este uor de realizat n special atunci cnd dinii gsii sunt asociai i cu fragmente osoase. n cazurile n care expertiza se efectueaz numai asupra dinilor, este necesar s se apeleze i la noiuni de anatomie i histologie comparat. Dentiia uman prezint urmtoarele caracteristici care permit diferenierea sa de cele animale: -dinii sunt verticali, respectiv coroana i rdcina se afl n acelai ax; -rdcinile sunt drepte sau puin curbate; -molarii inferiori au 4-5 cuspizi, care cresc n volum, de la primul la al treilea. Cercetarea histoogic a fragmentelor de maxilar i mandibul arat c la om diametrul canalelor Havers (140 microni) sunt mai mari dect la animale (cca. 20 microni), iar numrul lor este i el mai mare. De asemenea, prin metode imunologice, se pot obine date referitoare la apartenena unui dinte la specia uman. Rezultatele acestora sunt n funcie de vechimea dintelui i de condiiile n care a stat, proteinele degradndu-se n timp. n ultimele decenii, metoda amprentei genetice a mbogit tehnicile de identificare prin faptul c poate oferi rezultate fiabile identificrii, chiar i pe material dentar vechi de sute de ani sau care a fost supus aciunii putrefaciei. Datele furnizate de aceast metod trebuie obligatoriu comparate cu datele obinute pe substraturi ante-mortem, provenind de la persoanele disprute.

1.1.2. STABILIREA ORIGINII ETNICE

Originea etnic este greu de stabilit exclusiv pe dini. Totui, expertiza odontostomatologic poate oferi informaii orientative cu privire la originea etnic, bazate pe: -forma i dimensiunile arcadelor dentare, care, la indo-europeni sunt hiperbolice sau parabolice, iar la negroizi sunt elipsoidale; -morfologia dinilor: populaia indo-european prezint microdonie, populaia galben i negroid - meziodonie, iar melanezienii - megalodonie; -ocluzia dentareste la populaia indo-european de tip psalidodont (incisivii i caninii superiori depesc prin marginile lor ocluzale pe cei inferiori, iar la premolarii i molarii superiori, tuberculii vestibulari i depesc vestibular pe cei inferiori), la mongoloizi de tip labiodont (marginile incisivilor i caninilor de pe cele dou arcade sunt n contact muchie pe muchie, iar feele masticatorii ale premolarilor se suprapun perfect n ocluzie) i la negroizi de tip intermediar; -craniometria -caucazienii prezint hipoplazie zigomatic, avnd bolta palatin strmt i triunghiular, negroizii prezint prognatism, avnd bolta palatin dreptunghiular, iar mongoloizii au faa plat, cu proeminena anterioar a oaselor zigomatice i hipoplazie maxilar; -uzura dentar este mai pronunat la asiatici.

1.1.3. STABILIREA SEXULUI

Stabilirea sexului se poate realiza prin mai multe metode. Astfel, Pennaforte a stabilit ase parametri care pot fi examinai att pe radiografie, ct i pe dintele izolat. Acetia sunt: Tab.8. Parametrii pentru stabilirea sexului pe material dentar

MEDICIN LEGAL - 52 Parametrul studiat Limea incisivului central / limea incisivului lateral Gonionul drept stng Limea bigonial Limea bicondilian Modulul radicular - metoda Bequain ( mezio-distal + vestibulo-lingual al fiecrui canin superior la nivelul colului) Evidenierea cromatinei sexuale nucleare pe celule pulpare, prin fluorescen Evidenierea corpusculului Y pe cromozomul Y Brbai >2 >121 >125 >103mm >125mm 13,5mm Femei

<87mm <105mm

1.1.4. STABILIREA VRSTEI

Stabilirea vrstei se face n funcie de etapa ontogenetic n care sunt surprinse piesele dentare examinate. Astfel: -n perioada embrionar se msoar produsul de concepie, iar prin examen radiologic se evideniaz mugurii dentari; -dinii temporari se caracterizeaz prin: coloraie albstruie, volum mic, coroane scurte i globuloase, cuspizi teri, iar dinii sunt implantai vertical n arcade; pn la vrsta de 4 ani nu exist spaii interdentare; ntre 4-6 ani apar diastemele fiziologice, n special la dinii maxilari i un grad de abraziune fiziologic; examenul dentar se completeaz obligatoriu cu examenul radiologic; -dinii permaneni pot oferi informaii pn la vrsta de 25 de ani, obinute prin aplicarea acelorai metode ca mai sus; -dup vrsta de 25 de ani, stabilirea vrstei prezint dificulti, deoarece criteriul utilizat este acela al gradului de uzur, care este determinat nu numai de avansarea n vrst, ci i de procese patologice. METODA GUSTAFSON folosete ase criterii pentru stabilirea mbtrnirii dentare, notate dup progresia lor de la 0 la 3. Aceast metod se execut pe cupe dentare care se polizeaz. Studiul se efectueaz cu ochiul liber i cu lupa binocular; se execut fotografii color dup iluminarea n spectre speciale, procedndu-se apoi la mrirea fotografiilor. Criteriile utilizate sunt: -uzura suprafeelor ocluzale la dinii antagonici, care se noteaz cu A; ea progreseaz cu vrsta, dar este influenat i de obiceiurile alimentare, tipul de ocluzie i procesele patologice; -gradul de parodontoz, care se noteaz cu P, prin care se realizeaz, att datorit mbtrnirii, ct i datorit proceselor patologice, dezgolirea rdcinilor, creterea mobilitii dentare i, n final, expulzia dinilor; -apoziia de dentin secundar, care se noteaz cu S i care are drept consecin diminuarea cavitii dentare; -apoziia de cement, care se noteaz cu C i a crei progresie odat cu vrsta se datoreaz microdeplasrilor dinilor n alveole;

MEDICIN LEGAL - 53 -rezorbia radicular de cement i, uneori, de dentin, care se noteaz cu R; -transluciditatea radicular, care se noteaz cu T -se bazeaz pe faptul c, odat cu mbtrnirea, canaliculele Tomes se ncarc cu substane minerale, ceea ce la confer o transparen particular. Tab.9. Criterii utilizate n stabilirea vrstei de metoda Gustafson Criteriile Progresia Semnificaie criteriilor A A0 Absena uzurii A1 Uzura intereseaz doar smalul A2 Uzura intereseaz dentina A3 Uzura intereseaz i pulpa dentar P P0 Absena parodontozei P1 Debutul parodontouei P2 Parodontoza depete 1/3 din rdcina inferioar P3 Parodontoza a depit 2/3 din rdcina inferioar S S0 Absena apoziiei secundare de dentin S1 Interesarea prii inferioare a cavitii dentare S2 Cavitatea dentar este umplut n proporie de 50% S3 Cavitatea dentar este umplut aproape complet C C0 Grosime normal a stratului de cement C1 - C3 Corespund creterii treptate a grosimii stratului de cement R R0 Absena rezorbiei radiculare R1 Rezorbie radicular n puncte izolate R2 Rezorbie radicular marcat R3 Rezorbia radicular afecteaz att dentina, ct i cementul T T0 Absena transluciditii radiculare T1 Transluciditate radicular decelabil T2 Transluciditatea depete 1/3 din vrf T3 Transluciditatea depete 2/3 din vrf Dezavantajele metodei Gustafson sunt: -valoarea apoziiei n aprecierea vrstei este discutabil, deoarece, n unele cazuri, chiar la tineri poate exista o hipercementoz; -modificrile de transparen dentar nu pot fi evideniate pn la vrsta de 30 de ani; -rezorbia radicular este o modificare datorat nu numai mbtrnirii, ci i diverselor procese patologice i de aceea este dificil de luat n considerare la stabilirea vrstei. METODA LAMANDIN msoar doi parametri: gradul de parodontoz i transluciditatea radicular. nlimea parodontozei - H(P) -se msoar cu compasul ntre jonciunea smal / cement, pe faa vestibular a dintelui (pentru a evita tartrul); vizualizarea se realizeaz cu albastru de toluidin. Calculul gradului de parodontoz (P) se face dup formula:

P=

H(P) 100 H(radacina )

Transluciditatea radicular - T -se determin pe faa vestibular a dintelui, msurndu-se nlimea n mm, la negatoscop, n lumin 15-16W, iar valoarea obinut se raporteaz la lungimea rdcinii, dup formula:

MEDICIN LEGAL - 54

T=
Aprecierea vrstei se face dup formula:

H(T) 100 H(radacina )

A = (0,18 P) + (0,42 T) + 25,23 ,

unde A reprezint vrsta n ani.

Avantajele metodei Lamendin constau n rapiditate i simplitate n execuie i n faptul c materialul expertizat este conservat, deoarece nu necesit efectuarea de seciuni. Rezultatele cele mai fiabile se obin pe incisivii superiori. Spre deosebire de metoda Gustafson, metoda Lamandin este recomandat pentru stabilirea vrstelor cuprinse ntre 30 - 69 ani, furniznd rezultate mai exacte pentru acest interval.

1.1.5. APRECIEREA CATEGORIEI SOCIALE A PERSOANEI AL CREI MATERIAL DENTAR ESTE EXPERTIZAT
Aprecierea categoriei sociale a persoanei al crei material dentar este expertizat se bazeaz pe criterii relative, cum ar fi costurile lucrrilor dentare.

1.1.6. DETERMINAREA OBICEIURILOR I A PROFESIUNII

Obiceiurile i profesia i las n unele cazuri amprenta pe dini. Astfel, se descriu: abraziuni specifice datorate ticurilor (mucarea de creioane), obiceiurilor (fumatul pipei); se pot evidenia urme de nicotin la fumtori, uzura marginii ocluzale a dinilor frontali la croitori i cizmari, impregnarea cu pulberi metalice (Fe, Cu, Zn, Ag), la persoanele care lucreaz n mediile cu astfel de toxice. Dup examinarea materialului dentar i a suportului su osos provenite de la cadavru, expertiza medico-legal odontostomatologic n vederea identificrii se completeaz prin studierea documentelor obinute post-mortem, prin urmtoarele metode, ale cror rezultate se compar cu datele achiziionate antemortem. Aceste metode sunt: -odontograma, care, pe materialul expertizat, poate conine datew suplimentare fa de fiele dentare executate ante-mortem (procese patologice, tratamente dentare); -radiografiile dentare realizate post-mortem prezint dificulti n compararea lor cu radiografiile executate ante-mortem (de exemplu, filmele, realizate de obicei cu aparate diferite, nu sunt strict superpozabile); n plus, poziionarea craniului trebuie s fie ct mai apropiat n cele dou tipuri de radiografii, n caz contrar aprnd deformri dimensionale importante localizate n partea central a clieelor); -fotografiile i mulajele dentare obinute post-mortem, care se compar cu acelea efectuate n timpul vieii; -recuperarea marcajelor.

1.26. ALTE METODE UTILIZATE ODONTOSTOMATOLOGIC

IDENTIFICAREA

MEDICIN LEGAL - 55

1.1.7. RUGOSCOPIA
Rugoscopia const din examinarea papilelor palatine (lat. ruga - papil, rugae - papile). Ele prezint ca avantaje pentru identificare: stricta individualitate (nu exist dou persoane cu aceeai morfologie a papilelor palatine), constana lor n timp (dispoziia lor se stabilete n luna a treia de via intrauterin, dup care nu se mai modific), capacitatea de regenerare dup leziunile bolii palatine, recptnd aceleai aspecte morfologice, faptul c nu sunt modificabile dup diverse tratamente dentare, rezistena la temperaturi crescute. Relieful papilelor palatine prezint o creast longitudinal (corespunztoare rafeului median), care se termin anterior cu o formaiune dilatat, numit papila incisiv i creste transversale. Se noteaz diresia crestelor transversale, originea lor din creasta longitudinal, unghiul pe care l fac cu aceasta, numrul ramificaiilor, prezena de discontinuiti. nregistrarea dispoziiei papilelor palatine se face prin fotografieree i amprentare, dar aceste metode nu se utilizeaz n practica stomatologic, nct folosirea rugoscopiei n identificare este, n prezent, limitat.

1.1.8. CHEILOSCOPIA
Cheiloscopia este o metod de identificare care se bazeaz pe examenul reliefului roului buzelor. Avantajele acesteia constau n faptul c fiecare individ prezint o structur strict specific a acestei zone, chiar ntre gemenii monozigoi existnd unele diferene. Se folosesc examinarea cu lupa i fotografii ale buzelor mrite de dou ori. Reinaud distinge 10 tipuri de anuri pentru buza superioar (notate a - j) i 10 tipuri pentru buza inferioar (notate A - J). Fiecare liter corespunde unui tip de an (de exemplu, A = an complet care strbate roul buzelor de la o margine la alta etc.).

1.1.9. IDENTIFICAREA PE BAZA MRCII DE MUCARE

Urmele lsate prin mucarea diferitelor corpuri semisolide se numesc amprente sau mrci prin mucare. Acestea pot fi de origine animal sau uman i se gsesc pe corpurile persoanelor vtmate, pe cadavrele umane (n crimele sadice) sau pe resturile alimentare. Leziunile produse prin mucare prezint aspecte care variaz de la echimoze i excoriaii pn la plgi contuze, asociate uneori cu smulgerea unei pri proeminente din organism. Mucarea are doi timpi: mucarea propriuzis (care las amprenta prin mucare) i desprinderea prin mucare (care se poate solda cu smulgerea mai mult sau mai puin important de esut; n acest timp se produc modificri ale amprentei prin mucare). Dinii care produc, de regul, mucarea, sunt dinii frontali. Identificarea mucturii produse de un animal prezint interes juridic, deoarece constatarea ei expune pe proprietar la plata daunelor. n acest sens, dintre leziunile prin mucare produse de animale cu implicaii juridice mai frecvente sunt acelea produse de cine. Particularitile leziunilor produse de acesta sunt ate de morfologia dentar a animalului. Astfel, cinele prezint: -arcadele dentare sunt mai nguste dect cele ale omului, n special n zona frontal; -dentiia sa are n plus doi incisivi;

MEDICIN LEGAL - 56 -caniniii si superiori depesc n nlime ceilali dini, imprimnd amprente conice; amprenta caninului inferior este intercalat ntre aceea a celui de-al treilea incisiv i cele ale caninilor superiori. Cinele prinde i ine prada cu incisivii, o imobilizeza cu ghearele (care las excoriaii pe corp) i distruge prile moi, uneori chiar i osul, cu molarii i premolarii. Amprentele prin mucare lsate de obolan sunt ntlnite la cadavrele gsite n locuri insalubre. Ele au aspect de plgi contuze i sunt situate aproape n totalitate pe prile proeminente ale corpului. Dac au fost produse la cadavru, nu prezint infiltrate hemoragice. Omul, prin mucare, realizeaz plgi prin presiunea exercitat de cele dou arcade dentare; acestea sunt mici, rotunde sau stelate, cu marginile zdrenuite, extremiti subiate i fundul anfractuos, realiznd astfel aspectul de plag contuz. Expertiza medico-legal n cazul mucturilor se desfoar n urmtoarele etape: n prima etap are loc examinarea plgii. Aceasta trebuie s se execute ct mei rapid dup producerea ei, deoarece, odat cu trecerea timpului, caracteristicile ei se modific. n aceast etap se efectueaz: -descrierea leziunilor - fiecare leziune se descrie separat i se numeroteaz; se msoar distana dintre leziuni; -efectuarea de fotografii (alb-negru i color), executate dintr-un unghi care s permit aprecierea reliefului; se consemneaz distana obiectiv - plag i mrirea la care s-a recurs; -executarea de filme n infrarou i de stereofotografii; -executarea amprentei -folosindu-se materiale care trebuie s aib urmtoarele caliti: vscozitate mare i reglabil, elasticitate suficient, coeziune mare, solubilitate mare, volum constant, s nu distrug esuturile i s fie uor utilizabile; se prefer alginaii i siliconii. n a doua etap se examineaz persoana suspect, la care se execut: -fotografii dentare (fotografii intraorale, cu vedere palatinal i lingual, fotografii aler arcadelor dentare n ocluzie); -realizarea amprentei, pentru care persoana muc n ceara de modelat sau n rin; se face mulajul mucturii n gips; mulajul se plaseaz n articulator, pentru a se examina raporturile dintre cele dou arcade. n cea de-a treia etap, se compar rezultatele obinute n etapele precedente: relaia dintre arcade i forma lor, morfologia dinilor frontali (morfologia anurilor de pe feele ocluzale ale incisivilor, existena de carii i fracturi, diametrele meziodistale, dini lips sau supranumerari, malpoziii, rotaii, diasteme) i a eventualelor lucrri protetice. Avnd n vedere dificultile ntmpinate atunci cnd se stabilete identitatea amprentei dentare a persoanei suspecte cu amprenta produs prin mucare, se recomand ca lucrarea s se execute cu pruden, de ctre doi odontostomatologi. Rezultatele obinute trebuie considerate mai degrab ca indicii sau prezumii, fiind mai uor s se concluzioneze c muctura nu a fost fcut de suspect dect s se dovedeasc cu precizie acest fapt. De asemenea, trebuie avut n vedere c n amprenta prin mucare nu apar toate caracteristicile dinilor.

MEDICIN LEGAL - 57 Identificarea este considerat ca fiind pozitiv numai atunci cnd caracteristicile a cel puin patru dini coincid perfect pe cele dou amprente. n ultima etap se stabilesc concluziile expertizei.

9. DEONTOLOGIA I RSPUNDEREA MEDICAL

1.27. NOIUNI GENERALE
Fiecare membru al societii are att drepturi, ct i ndatoriri, responsabilitatea constituind una din trsturile personalitii umane. Legislaiile tuturor rilor prevd norme, reguli de comportare i sanciuni n caz de abateri de la acestea. Din particularizarea noiunii generale de drept la profesia medical, a aprut dreptul medical. n cadrul acestuia sunt reglementate, prin norme tehnice, etice, administrative i juridice, comportarea i activitatea membrilor corpului medical. Toate regulile de comportare, obligaiile i drepturile oricrui profesionist sunt cuprinse n normele deontologice (grec. deontos = ceea ce trebuie fcut). Din deontologia general a derivat deontologia medical, care se refer la drepturile i ndatoririle medicilor, relaiile dintre medici, relaiile dintre acetia i personalul mediu medical, relaiile dintre medic i pacient, precum i elemente de rspundere moral i juridic. Rspunderea moral a medicilor deriv din faptul c ntre acetia i pacieni se stabilesc att relaii profesionale (legate de actul medical), ct i relaii de natur psihic (de nelegere, apreciere etc.). Constituia Romniei (Art. 33) garanteaz dreptul la ocrotirea sntii i obligaia statului de a asigura asistena medical, sistemul de asigurri sociale, controlul exercitrii profesiunilor medicale i a activitilor paramedicale, precum i msuri de protecie a sntii fizice i mentale a persoanelor. n acest context, medicul apare ca reprezentant i mputernicit al societii n asigurarea sntii fiecrui pacient pe care l ngrijete. nclcarea normelor deontologice constituie pn la un punct o problem de contiin, pe cnd nclcarea normelor juridice declaneaz activitatea procesual n cazul stabilirii vinoviei, aplcndu-se sanciuni conform prevederilor legale. Capitolul din filosofie care studiaz valorile, principiile, categoriile morale i normele care guverneaz sub aceste aspecte relaiile dintre oameni, constituie etica. Aplicarea normelor eticii la profesiunea medical constituie etica medical. Bioetica este un capitol al eticii medicale care are ca obiect umanizarea consecinelor tehnicizrii excesive a medicinii. Gh. Scripcaru noteaz, n acest sens, c bioetica vizeaz n esen, evitarea prejudiciilor aduse unei persoane de dragul tiinei i progreselor tiinifice.

MEDICIN LEGAL - 58 n ultimele decenii, marea dezvoltare a metodelor terapeutice i de investigaie este susceptibil s creeze tendine abuzive, care pot apare pe parcursul actului medical, cum ar fi experimentul terapeutic sau diagnostic efectuat pe muribunzi, bolnavi incurabil, deinui sau condamnai la moarte. Introducerea n practic a unor medicamente noi oblig ca efectele acestora s fi fost n prealabil cercetate, n laboratoare specializate, in vitro i pe animale. Administrarea de medicamente noi la om este permis numai dup obinerea avizului Comisiei de Etic. Administrarea lor trebuie s se fac de personal calificat, dup ce s-a apreciat c rezultatele dorite sunt mai mari dect riscurile posibile. Informarea prealabil a pacientului i obinerea consimmntului scris al acestuia sau al aparintorilor sunt obligatorii. n cazul apariiei de simptome toxice, medicul este obligat s ntrerup administrarea medicamentului incriminat i s procedeze la tratarea reaciilor adverse aprute. Responsabilitatea este o nopiune juridic ce deriv de la principiul general dup care prejudiciul trebuie s fie reparat de persoana care l-a produs. Rspunderea medical se refer la obligaia medicului de a da seama n faa societii de rezultatele care decurg din ndeplinirea sau nendeplinirea obligaiilor care i revin i de prejudiciile aduse pacientului pe care l are n ngrijire. Rspunderea medical este de dou feluri: -rspundere profesional, care se refer la prejudiciile aduse pacientului prin actul medical; -rspunderea delictual, care este invocat atunci cnd medicul ncalc cu bun tiin prevederile legale, existnd deci intenie delictual. Relaiile ntre medic i pacientul pe care acesta l are n ngrijire trebuie s se bazeze pe ncredere reciproc. n acest cuplu, medicului i revin anumite obligaii (ndatoriri) care vizeaz respectarea drepturilor pacientului. ndatoririle medicului constau n: -perfecionarea pregtirii profesionale, fiind obligat s fie la curent cu achiziiile medicale moderne i, n msura posibilului, s le aplice n ngrijirea pacientului; -s asigure sntatea i viaa pacientului, n msura pregtirii i competenei sale; -s asigure, n msura posibilului, metodele diagnostice i terapeutice adecvate, iar n cazul n care serviciul n carelucreaz nu poate s asigure realizarea lor, soarta pacientului depinznd de acestea, s-l ndrepte spre serviciul cel mai n msur s-i asigure ngrijirea; -s asigure ngrijirea pacienilor n mod egal, indiferent de rasa, naionalitatea, poziia social i situaia material a acestora; -s respecte drepturile pacienilor; -s nu condiioneze ngrijirile sale de nici un avantaj perceput pacientului; -s pstreze secretul profesional; -s informeze pacientul pe nelesul acestuia, explicndu-i evoluia bolii, complicaiile care pot surveni i riscurile aplicrii unor metode exploratorii i terapeutice; atunci cnd n aplicarea unei metode diagnostice sau terapeutice exist riscuri, s obin consimmntul pacientului nainte de executarea acestora; consimmntul trebuie consemnat n foaia de observaie sub semntura pacientului; n caz contrar, medicul se face vinovat de nclcarea dreptului pacientului la informare, abuz de ncredere i chiar abuz de

MEDICIN LEGAL - 59 serviciu; informarea pacientului sau a aparintorilor asupra probabilei evoluii a bolii este un gest delicat, a crui realizare este sugerat de psihicul pacientului, avnd n vedere faptul c cei anxioi i labili psihic pot reaciona la informaii neplcute ntr-o manier care le poate agrava starea; n unele ri, cum ar fi SUA, informarea pacientului asupra evoluiei sale se face n mod curent, chiar n bolile cu prognostic sumbru; -s accepte consultul medicilor de aceeai specialitate sau de alte specialiti dac pacientul o cere sau s-l solicite el nsui atunci cnd consider c este cazul; -medicul ef de secie are ca ndatoriri rezultate din regulamentul de organizare i funcionare a spitalului s controleze i s ndrume ntreaga activitate a seciei (serviciului) pe care o (l) conduce; -medicul primar este obligat s controleze activitatea medicilor aflai n subordinea sa, n ceea ce privete realizarea indicaiilor terapeutice, decise de comun acord cu acetia; -medicilor le revine sarcina de a controla pregtirea personalului mediu i modul n care acesta ndeplinete prescripiile medicale (referitoare la ngrijirea, explorarea i tratarea pacientului); executarea greit a tratamentului n absena medicului antreneaz rspunderea acestuia din urm (de exemplu, au fost cazuri n care s-a administrat calciu clorat intramuscular sau paravenos), personalul auxiliar fiind rspunztor de un accident terapeutic numai dac execut un tratament din iniiativ proprie i fr ncunotiinarea medicului care ngrijeta pacientul; totui, n acest din urm caz, medicul este rspunztor de lipsa de control; mai mult, astfel de acte angajeaz i pe directorul unitii sanitare respective, instituia fiind angajat ca persoan juridic prin intermediul conducerii sale. Drepturile pe care le are pacientul n relaiile cu medicul sunt: -s i se respecte demnitatea personal, indiferent de boala de care sufer; -s cunoasc diagnosticul, evoluia bolii, metodele de investigaie i terapeutice care i se aplic, precum i riscurile la care este supus; astfel, ajutat de medic, poate participa la luarea deciziilor n cazurile limit; -s solicite consultul altor medici de aceeai specialitate sau de alte specialiti.

1.28. RSPUNDEREA PENAL A MEDICULUI

Rspunderea penal a medicului este ngajat atunci cnd svrete o infraciune prin nclcarea normelor prevzute n Codul Penal. Aceasta se poate realiza fie intenionat, fie din culp. Conform Codului Penal Romn, Art. 17, infraciune este fapta care prezint pericol social, svrit cu vinovie i prevzut de legea penal. Infraciunea este singurul temei al rspunderii penale. Fapta care prezint pericol social n nelesul legii penale este orice aciune sau inaciune prin care se aduce atingere, n cazul de fa, persoanei, drepturilor i libertii acesteia (CPR - Art. 1 i Art. 18). De asemenea, conform Codului Penal Romn, Art. 19: Vinovia exist cnd fapta care prezint pericol social este svrit cu intenie sau din culp. 1) Fapta este svrit cu intenie cnd infractorul: a) prevede rezultatul faptei sale, urmrind pdoducerea lui prin svrirea acelei fapte; b) prevede rezultatul faptei sale i, dei nu-l urmrete, accept posibilitatea producerii lui. 2) Fapta este svrit din culp atunci cnd infractorul:

MEDICIN LEGAL - 60 a) prevede rezultatul faptei sale, dar nu-l accept, socotind fr temei c el nu se va produce; b) nu prevede rezultatul faptei sale, dei trebuia i putea s-l prevad. Svrirea unei fapte se poate materializa prin aciune (sau manifestare pozitiv, cnd persoana vinovat svrete ceva interzis de lege) sau prin inaciune (sau manifestare negativ, cnd persoana vinovat nu execut ceva prevzut de lege). Ori de cte ori sunt ntrunite aceste condiii, este implicat rspunderea penal, care presupune suportarea sanciunilor legale de ctre persoana vinovat. Dintre infraciunile care pot fi comise de medic, citm: eliberarea de certificate false (falsul intelectual), refuzul de servicii legalmente datorat, divulgarea secretului profesional, nedreapta luare (condiionarea actului medical prin luare de mit sau primirea de foloase necuvenite), neglijena n serviciu, abuzul n serviciu, nerespectarea normelor de tratament. Falsul intelectual const n falsificarea unui nscris oficial de ctre un funcionar aflat n exerciiul atribuiilor de serviciu, prin atestarea unor fapte sau mprejurri necorespunztoare adevrului sau prin omisiunea cu tiin de a insera unele date sau mprejurri ( Codul Penal Romn - Art. 289). Actele medicale fac parte din nscrisurile oficiale. Actul medical este reprezentat de orice atestare scris pe care medicul o face cu privire la starea de boal sau de sntate a unei persoane. Astfel de acte medicale sunt: foile de observaie, reetele medicale, filmele radiologice, toate buletinele de analiz, toate fiele de eviden medical, nscrisurile n registrele de consultaie sau eviden medical. nregistrrile retroactive n toate acestea sunt interzise. Actele medicale au valoare probatorie n condiiile n care datele obiective au fost consemnate de medicul aflat n exerciiul funciunii. n ceea ce privete datele rezultate din declaraiile pacientului sau ale aparintorilor, ele au putere doveditoare pn la proba contrarie. Secretul profesional const n deinerea de ctre anumii profesioniti a unor informaii confideniale care le aparin prin nsi ocupaia lor. Secretul medical se refer la datele cu privire la boala i evoluia pacientului. Nu constituie abateri de la pstrarea secretului profesional cazurile n care datele medicale sunt comunicate colegilor cu care se realizeaz consultul, n msura n care acesta este util pacientului. De asemenea, medicul este obligat s anune organele competente asupra bolilor transmisibile, intoxicaiilor colective, naterilor, deceselor, constatrii leziunilor de violen. Administrarea de medicamente sau de produse biologice n doze, combinaii sau pe alte ci dect cele indicate prin normele tiinifice unanim acceptate poate fi considerat abuz de serviciu. Culpa sau greeala se caracterizeaz prin neaplicarea unor norme de comportament obligatoriu (conduit medical). Modurile concrete prin care se realizeaz culpa medical se datoreaz imprudenei, neateniei, inabilitii (de exemplu, medicul stomatolog trebuie s prevad i s mpiedice eventualele micri intempestive ale pacientului, care pot avea ca rezultat diverse accidente sau incidente), ignoranei (culp comisiv prin nepregtire, care duce la erori de diagnostic, de inteerpretare a datelor medicale, de tratament i de supraveghere a pacientului), neglijenei prin omisiunea precauiilor indicate de normele tiinifice

MEDICIN LEGAL - 61 (culp comisiv prin neglijen profesional), n cazul n care metodele de diagnostic i tratament nu sunt aplicate corespunztor (de exemplu, intervenii chirurgicale n condiii nesterile, neverificarea unei fiole sau a unui flacon n ceea ce privete etichetarea sau aspectul coninutul ui nainte de ntrebuinare, tratamentul greeit, confuzia medicamentelor, a dozelor i a modului de administrare, secionarea intraoperatorie a elementelor vasculo-nervoase sau de alt natur, uitarea n plag a meelor sau a instrumentelor etc.), culp comisiv prin impruden (cnd medicul i depete competenele, intervenind n domenii de specialitate n care nu este pregtit).

1.29. RSPUNDEREA CIVIL A MEDICULUI

Rspunderea civil este obligaia care revine conform legii unei persoane s, repare o pagub pe care a produs-o. Rspunderea civil a medicului este implicat dac prin fapta sa, svrit n timpul exercitrii atribuiilor de serviciu, produce prejudicii persoanei pe care o ngrijete. Rspunderea civil a medicului oblig pe acesta la acordarea de despgubiri n raport cu prejudiciul produs, deci antreneaz implicit rspunderea material fa de pacientul prejudiciat, iar n cazul decesului acestuia, fa de urmaii si.

MEDICIN LEGAL - 62

1.30. EXPERTIZA MEDICO-LEGAL N STABILIREA CULPEI MEDICALE

Culpa medical poate apare n orice etap a activitii medicale (diagnostic i explorare, tratament, supraveghere postoperatorie). Organele n drept sunt sesizate prin reclamaii fcute de pacient sau de aparintorii acestuia, ceea ce are ca rezultat declanarea anchetei administrative sau penale sau discutarea faptei n cadrul Colegiului Medicilor i Farmacitilor. Deoarece culpa medical este o noiune exclusiv juridic, expertizei medico-legale i revine numai sarcina de a evidenia obiectiv, pe baze medicale, elementele care o constituie. n cazul n care este invocat culpa medical, organele de urmrire penal sau instana de judecat dispun efectuarea unei expertize medico-legale. Obiectivele medico-legale n stabilirea culpei sunt: -stabilirea prejudiciului adus pacientului; -stabilirea conexiunii dintre acest prejudiciu i aciunea sau inaciunea medical. Din comisia de expertiz fac parte: un medic primar legist, care este eful comisiei, unul sau mai muli medici legiti i, n mod obligatoriu, un specialist n domeniul n cauz. Comisiile de expertiz trebuie s se bazeze, n efectuarea acestor lucrri medico-legale, pe urmtoarele documente i metode de lucru: -toate documentele medicale asupra cazului, respectiv foaia de observaie complet, buletine de analiz, reete, fie de sntate, radiografii etc.; -constatarea prejudiciului adus; -evaluarea prejudiciului prin metode clinice i de laborator dac victima este n via sau prin examen necroptic, cu examene complementare, dac s-a produs decesul; n aceast ultim situaie, autopsia medico-legal, care este obligatorie, trebuie efectuat ct mai curnd dup moartea pacientului; -constatarea modalitii prin care s-a produs prejudiciul (neglijen etc.); -stabilirea raportului de cauzalitate ntre actul terapeutic sau metodele diagnostice aplicate i prejudiciul adus. Pentru a exclude culpa, este necesar s se demonstreze c: -medicul, n condiiile date, a fcut tot ceea ce i-a stat n putin pentru binele i salvarea pacientului; -au fost respectate toate normele de comportament profesional n raport cu condiiile de lucru avute; -au fost utilizate corect i complet toate mijloacele medicale pe care medicul le-a avut la ndemn; uneori exist riscul necunoaterii efectelor secundare ale unui medicament pe care medicul l administreaz pentru prima oar, dar pentru care trebuie s fie pregtit n vederea tratrii eventualelor accidente sau incidente; riscurile sunt imprevizibile dac in de un mod particular de reacie a pacientului, care nu a putut fi depistat prin mijloace curente de diagnostic; -manevrele de diagnostic i terapie au fost efectuate cu consimmntul pacientului;

MEDICIN LEGAL - 63 -a fost efectuat consultul interdisciplinar; -actul medical s-a caracterizat prin pruden, contiinciozitate, competen, devotament. Aceste expertize medico-legale trebuie avizate, dup caz, de Comisiile de Avizare i Control al actelor medico-legale de pe lng institutele de medicin legale competente din punct de vedere teritorial sau dse Comisia Superioar medico-legal. n cazul n care sunt ntrunite elementele constitutive ale culpei medicale, instana va aprecia dac aceasta implic rspunderea penal i / sau civil. Cuantumul despgubirilor este stabilit prin hotrre judectoreasc. Ulterior, el poate fi modificat n funcie de evoluia sntii persoanei prejudiciate, n sensul creterii, scderii sau anulrii lui. Probleme aparte n invocarea culpei medicale ridic actul terapeutic efectuat n condiii de necesitate. Starea de necesitate se definete ca fiind situaia n care o anumit boal traumatic, contagioas etc. pune n pericol viaa, sntatea, sau integritatea corporal a uneia sau mai multor persoane. Ea se desfoar de cele mai multe ori n condiii de mare rapiditate i efervescen, care, n special n stadiul actual al organizrii noastre, impun adesea improvizaia. Aglomeraia i starea de criz iminent oblig de cele mai multe ori pe medic la efectuarea imediat a actelor exploratorii sau terapeutice, fr a mai avea timpul s consemneze consimmntul victimei (care poate fi n com, oc etc.) sau al aparintorilor. n astfel de cazuri, este evident c medicul trebuie s solicite i s efectueze un consult interdisciplinar, dei, adesea, timpul pentru realizarea sa este extrem de redus. n asemenea condiii, imputarea unei culpe medicale este foarte delicat, n favoarea medicului nvinuit plednd faptul c a fcut tot ce I-a stat n putin pentru binele pacientului, respectnd normele medicale (chiar dac a fost obligat s le adapteze la condiiile date), uneori improviznd pentru a suplea lipsurile din dotare i organizare.

1.31. RSPUNDEREA DISCIPLINAR

Rspunderea disciplinar este o form de rspundere juridic ce survine cnd o persoan aflat n cursul desfurrii activitii sale svrete o abatere de la atribuiile de serviciu, de la normele asumate prin contractul de munc, nerespectnd astfel obligaiile pe care le are n cadrul disciplinei muncii. Caracteristicile rspunderii disciplinare sunt: -fapta svrit prezint periculozitate sczut; -fapta are caracter strict personal, fiind independent de producerea unor pagube materiale sau de lezarea unor valori sociale; -fapta are ca obiect ordinea i disciplina n procesul muncii. Astfel de fapte sunt sancionate conform Codului Muncii, sub forma sanciunilor disciplinare sau contravenionale.

MEDICIN LEGAL - 64

1.32. RSPUNDEREA MEDICAL N DIFERITE STADII ALE ACTULUI MEDICAL

1.1.1. RSPUNDEREA MEDICAL N STADIUL DIAGNOSTIC
Rspunderea medical este implicat nc din prima etap a actului medical, respectiv stadiul diagnostic. Astfel, medicul este obligat s consemneze n foaia de observaie sau n fia stomatologic datele anamnestice i rezultatele examenelor clinice i paraclinice, n vederea stabilirii diagnosticului i tratamentului. Ca meniune special pentru practica stomatologic, citm posibilitatea ca pe parcursul acestei etape medicul stomatolog s ntlneasc o afeciune sistemic cu localizare bucal. n acest caz, el trebuie s ndrume pacientul la un medic de specialitate n vederea stabilirii i aplicrii tratamentului adecvat. Desigur c i situaia invers este acceptat, respectiv, ori de cte ori un medic de alt specialitate constat existena unui teren patologic dentar sau n sfera OMF, este obligat s ndrume pacientul la medicul specialist n aceste domenii. n acest fel, colaborarea dintre cei doi medici este benefic pentru rezolvarea favorabil a cazului, deoarece se realizeaz att respectarea competenelor, ct i consultul interdisciplinar. Pe de alt aprte, medicul trebuie s aprecieze calitatea rezultatelor examenelor paraclinice, solicitnd la nevoie repetarea lor. Astfel, este imputabil medicului stomatolog dac trage concluzii eronate, n detrimentul pacientului, prin interpretarea unei radiografii executate defectuos. Atunci cnd constat acest aspect, medicul stomatolog are obligaia s solicite un nou examen radiologic.

1.1.2. RSPUNDEREA MEDICAL N ACTUL TERAPEUTIC

Rspunderea medical n actul chirurgical. Actul chirurgical presupune munca n echip, care cuprinde medici chirurgi i medic anestezist. Aceast activitate medical implic solidaritate i respectarea reciproc a competenelor, obiectivul care trebuie avut permanent n vedere fiind acela de a efectua actul chirurgical n interesul pacientului. Colaborarea trebuie s se stabileasc din momentul decicerii oportunitii interveniei chirurgicale. Chirurgului i revine obligaia ca, n funcie de datele clinice i paraclinice, s decic tehnica operatorie, pe care o va comunica medicului anestezist, hotrnd n acord cu acesta momentul interveniei, pe baza bilanului preoperator. Discuiile ntre chirurg i anestezist trebuie s se poarte de la egal la egal, neputn fi vorba de subordonarea unuia fa de cellalt. Medicului anestezist i revine obligaia de a decide asupra tipului de anestezie pe care o va utiliza i, implicit, asupra medicamentelor i materialelor care i sunt necesare. De asemenea, n aceast etap se va decide dac pregtirea medicilor i dotarea serviciului permite intervenia chirurgical. n cazul n care aceste deziderate nu sunt ntrunite, este necesar transferul pacientului ntr-un serviciu care s-i ofere condiiile optime. Preoperator pot interveni accidente transfuzionale, reacii anafilactice sau manifestri consecutive incompatibilitii medicamentelor administrate (de exemplu, dup asocierea streptomicinei cu substane

MEDICIN LEGAL - 65 curarizante sau a calciului cu medicamente digitalice). Frecvent, expertiza medico-legal trebuie s aib n vedere limitele explorrilor de laborator, care orienteaz asupra strii compartimentului extracelular, dar nu i asupra compartimentului intracelular. Intraoperator, chirurgul este rspunztor de executarea actului tehnic chirurgical, iar anestezistului i revine rolul de a-i asigura primului posibilitatea s se concentreze asupra activitii sale. n timpul desfurrii interveniei chirurgicale exist momente n care, n funcie de evoluia pacientului, unuia sau celuilalt din membrii echipei, s i revin dreptul de a prelua puterea decizional. Dac pe parcursul actului operator medicul anestezist apreciaz c starea pacientului se nrutete, este obligat s-l avertizeze pe partenerul su, acestuia din urm revenindu-i rolul de a decide asupra modului ulterior de desfurare a activitii. Responsabilitatea medical a medicului anestezist poate fi implicat consecutiv greelilor de dozare a anestezicului sau deficienelor tehnice (de exemplu, producerea unei electrocutri n cursul intubaiei traheale prin conectarea laringoscopului la un transformator defect; defeciuni ale aparaturii, cu ntreruperea administrrii de oxigen i decerebrare consecutiv, blocarea supapelor de respiraie artificial a aparatelor de anestezie, nct acestea funcioneaz n gol, fr ca pacientul s primeasc oxigen etc.). n anestezia peridural, injectarea substanei anestezice n spaiul subarahnoidian poate duce la atingerea, la acest nivel, a unei concentraii de 4 - 5 ori mai mare dect cea folosit n mod obinuit, cu consecine grave, chiar mortale. Trezirea pacientului se poate produce nainte de terminarea actului chirurgical, ceea ce genereaz reflexe ocogene, cu hipertonie vagal i stop cardiac ireversibil. n actele chirurgicale, rspunderea medical este, n funcie de caz, rspundere colectiv a ntregii echipe sau numai a unuia sau a unora dintre membrii si. Dintre cazurile ntlnite n practica stomatologic, citm apariia unei artrite a coapsei dup o extracie dentar efectuat fr protecie antibiotic. Postoperator, ngrijirea pacientului revine n primul rnd medicului anestezist, ceea ce nu exclude participarea activ a medicului chirurg. n comun, acetia vor hotr momentul n care pacientul poate prsi serviciul de reanimare. Medicul chirurg va decide, n funcie de evoluia postoperatorie, data externrii. Autopsia medico-legal trebuie s aib loc ct mai curnd dup decesele pentru care se suspecteaz existena responsabilitii medicale n cursul actului operator, deoarece modificrile datorate autolizei i putrefaciei pot modifica valorile obinute prin examene tanatochimice. Rezultatele acestor examene sunt de importan capital n vederea comparrii lor cu cele ale examenelor biochimice consemnate n foaia de observaie. Comisiile medico-legale care iau n discuie problema rspunderii medicale n actul chirurgical trebuie s includ un medic chirurg i un medic anestezist. ntrebrile la care expertiza medico-legal trebuie s rspund n astfel de cazuri sunt: -dac diagnosticul a fost corect; -dac intervenia chirurgical a fost oportun; -dac tratamentul preoperator, tehnica chirurgical i anestezic i supravegherea postoperatorie au fost corecte;

MEDICIN LEGAL - 66 -dac accidentul incriminat drept cauz a morii a fost prevzut sau nu; -adc diagnosticul i tratamentul acestui accident au fost executate corect i rapid; -dac chirurgul care a efectuat intervenia a avut pregtirea i a dispus de dotarea corespunztoare cu aparatur i medicamente. Frecvent, n certificatele constatatoare ale decesului din spitale figureaz drept cauz tanatoterminal stopul cardiorespirator. De cele mai multe ori acesta nu reflect dect momentul final ntlnit n toate morile reale, dar nu este o cauz tanatoterminal care s fie invocat permanent. De acees, este adesea obligatoriu s se demonstreze pe baza actelor medicale i medico-legale cauza real a stopului cardiorespirator survenit n timpul actului operator. Acesta poate fi cauzat de nsi boala pentru care s-a intervenit, de terenul tarat, starea de oc, manevrele chirurgicale brutale pe zone reflexogene, soldate de multe ori cu compresia cordului i / sau a pulmonilor. Uneori, n generarea acestuia pot fi incriminate deficiene ale pregtirii preoperatorii sau ale atitudinii intraoperatorii (absena monitorizrii, diagnosticul tardiv al suferinei finale i netratarea acesteia). Rspunderea medical n urgenele chirurgicale Urgenele chirurgicale ridic probleme specifice: -munca n echip, cu consultul interdisciplinar n politraumatisme este mai acut; timpul scurt avut la dispoziie nu permite efectuarea complet a examenelor paraclinice necesare pentru cunoaterea detaliat a terenului pe care se intervine; de multe ori depistarea suferinelor cronice trece pe planul secund, ceea ce constituie o surs de risc; -dotarea tehnic adecvat a spitalului, pentru a evita transferul pacientului de la un spital al altul; -asigurarea, susinerea i monitorizarea continu a funciilor vitale (cardiovascular i respiratorie), pe toat durata strii de urgan, pn la echilibrarea pacientului; -n urgenele amnate este necesar asigurarea pregtirii preoperatorii, obinerea de informaii asupra medicamentelor administrate anterior (pentru a evita incompatibilitatea cu medicamentele administrate pe durata interveniei chirurgicale), asupra orei la care a luat ultima mas (existena unui interval de timp mai mic de 6 ore ntre aceasta i momentul interveniei chirurgicale implic riscul asfixiei mecanice prin regurgitat gastric), asupra terenului alergic, consumului de alcool etc.; -obligativiztatea recoltrii probelor biologice n vederea stabilirii alcoolemiei; -contraindicaia efecturii rahianesteziei datorit terenului pe care se intervine (hemoragie, deshidratare, oc). Rspunderea medical n administrarea terapiei medicamentoase Atunci cnd un medic procedeaz la administrarea de medicamente, trebuie s cunoasc dozele, cile de administrare, efectele, indicaiile i contraindicaiile acestora, precum i terenul pacientului. Farmacistului i revine obligaia s execute ordonanele, rspunznd de: prepararea conform normelor Farmacopeei Romne a medicamentelor prescrise n reet, etichetarea i controlul dozelor prescrise. n cazul nerespectrii acestor norme precum i n cazul n care substanele (medicamentele) sunt incluse sau eliberate n forme de condiionare greite sau n doze necorespunztoare, este implicat rspunderea farmacistului.

MEDICIN LEGAL - 67 Dup eliberarea, n condiii corecte, a medicaiei solicitate, pentru orice accident consecutiv reaciilor de hipersensibilitate, supradozrilor, cilor greite de administrare sau confuziilor, responsabilitatea revine medicului care administreaz sau recomand administrarea medicamentului. O problem aparte este aceea a toxicomaniilor survenite ca urmare a unor tratamente. Medicamentele susceptibile de a produce toxicomanii sunt prevzute ntr-o list a Ministerului Sntii i Familiei. Acestea se elibereaz numai pe baz de prescripie medical, folosindu-se formulare speciale cu timbru sec. Evidena acestor reete este pstrat n condici speciale. Medicamentele rmase neutilizate se restituie unitii sanitare. Cazurile de toxicomanie aprute n urma tratamentelor se comunic obligatoriu organelor sanitare superioare.