Sunteți pe pagina 1din 83

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

CAROL DAVILA - BUCURETI


Facultatea de Medicina Dentara
NOTE DE CURS ODONTOSTOMATOLOGIE MEDICO-LEGAL
pentru studenii anului I !Medicina Dentara
MEDICIN LEGAL - "
"# NO$IUNI INTRODUCTIE
1.1. DEFINIIA, OBIECTUL I CONEXIUNILE MEDICINEI LEGALE
Medii!" Le#"$% este disciplina medical care aplic noiunile tiinelor medicale i medico-
biologice la rezolvarea problemelor ridicate de organele de urmrire penal (poliie i parchet) i de
instanele de judecat.
Denumirea de Medicin Legal nu nseamn opunerea ei unei medicine ilegale! ci re"lect tocmai
"aptul c dintre toate specialitile medicale! este singura care rspunde la ntrebrile organelor citate
mai sus! n vederea aplicrii legii pe baze obiectiv tiini"ice.
#azele medicinei legale se gsesc n toate specialitile i disciplinele medicale. $elaiile dintre
medicina legal i celelalte ramuri ale medicinei i biologiei se realizeaz n dublu sens. %st"el! pe de o
parte! medicina legal aplic metodele i tehnicile de lucru ale acestora! iar pe de alt parte! i aduce
aportul n dezvoltarea medicinei prin elaborarea unor tehnici i metode proprii de lucru (de e&emplu'
conturarea ca discipline distincte a odontostomatologiei i antropologiei medico-legale! studii asupra
caracterului vital al leziunilor etc.). (rin modul speci"ic de tratare! diversele capitole ale medicinei
legale i justi"ic denumirea de traumatologie medico-legal! toxicologie medico-legal! obstetric
medico-legal! etc.
(e de alt parte! medicina legal are puternice cone&iuni cu disciplinele juridice! dezvoltarea ei
"iind impulsionat de continua evoluie a dreptului probator. %st"el! medicina legal i aduce
contribuia la rezolvarea unor probleme ridicate de dreptul penal (punerea n primejdie a vieii!
omuciderea! violul etc.)! dreptul civil (discernm)ntul unei persoane la ntocmirea actelor de donaie!
de v)nzare! a testamentelor etc.)! dreptul muncii (probleme medico-legale legate de accidentele de
munc)! dreptul familiei (e&pertiza medico-legal a "iliaiei! a capacitii de procreere etc.). *rebuie
subliniat "aptul c o eventual eroare aprut n concluziile actelor medico-legale atrage dup sine
eroare judiciar i implicit eroare social.
*oate aceste implicaii impun ca medicul legist s stp)neasc per"ect problemele practice i
teoretice ale specialitii sale! pentru ca datele obinute prin analiza "aptelor observate! pe baza celor
mai recente achiziii ale medicinei legale i ale celorlalte discipline medicale! s "ie interpretate sintetic.
%st"el! medicina legal este o disciplin de grani ntre medicin i drept! rezultatele ei av)nd
totodat o larg aplicabilitate n sociologie! pedagogie! etic.
1.&. DATE DE ISTORIC AL MEDICINEI LEGALE
MEDICIN LEGAL - %
+oiuni de medicin legal se gsesc n scrieri din cele mai vechi timpuri. %st"el! n #iblie apar
re"eriri la omucidere! sinucidere! sarcin! viol! incest! avort. ,odul lui -ammurabi conine prevederi
care reglementeaz activitatea i responsabilitatea medicilor.
.n scrierile grecilor antici sunt enumerate abaterile de la obligaiile medicilor! dei nu se prevd
msuri pentru sancionarea lor. -ipocrate las ,orpus -ipocraticum! care conine normele eticii
medicale! valabile i azi.
.n $oma antic/ rm)n legate de numele lui 0alen noiunile de simulare i discernm)nt (bolnavii
mintal nu puteau "i sancionai nici penal! nici civil)! precum i metodele macroscopice pentru stabilirea
diagnosticului di"erenial ntre plm)nul respirat i plm)nul nerespirat.
1iteratura chinez abordeaz mai detaliat problemele de medicin legal (2un-*i trateaz despre
autopsii! moarte subit! traumatism etc.).
De asemenea! noiuni de medicin legal apar i n numeroase scrieri din 3vul 4ediu.
*otui! p)n n a doua jumtate a secolului al 565-lea! nu se poate vorbi despre medicina legal ca
disciplin independent! dei cursuri de medicin legal se in n di"erite ri europene nc din secolul
al 57666-lea (Danemarca! 8rana! ,ehia). %ceasta se datoreaz "aptului c p)n n secolul al 565-lea!
nici medicina! nici dreptul! nu ajunseser la un grad su"icient de dezvoltare.
.ncep)nd din a doua jumtate a secolului al 565-lea! n cele mai multe ri! medicina legal apare
ca o disciplin independent! cu metode obiective tot mai precis stabilite.
3numerarea maetrilor care au contribuit la edi"icarea medicinei legale n 3uropa este
impresionant! iar citarea pe care o vom "ace este departe de a "i complet' Brouardel! Lacassagne
(8rana)! Ponsold! Prokop (0ermania)! Orfilia (6talia)! Minakov! inevski ($usia) etc.
.n $om)nia! primele noiuni de medicin legal sunt consemnate n (ravila de la 6eud (9:;;). .n
!artea rom"neasc de nvtur (aprut n timpul domniei lui 7asile 1upu) i n #ndreptarea legii
(aprut n timpul lui 4atei #asarab) se menioneaz e&pertize n into&icaii! rniri! boli psihice!
surditate! etc.
.n 9<99! n 4oldova! se hotrte obligativitatea autopsiei n morile nprasnice.
.n $om)nia! primul pro"esor de medicin legal este $%eorg%e &tanasovici! iar ictor Babe
e"ectueaz prima autopsie medico-legal.
De numele lui Mina Minovici sunt legate constituirea medicinei legale ca disciplin separat n
cadrul nvm)ntului medical! organizarea medicinei legale rom)neti pe baze tiini"ice! constituirea
unuia din primele institute medico-legale din lume i apariia primului 'ratat de medicin legal n
limba rom)n. ,ontribuiile sale la dezvoltarea acestei tiine au "ost apreciate pe plan mondial! multe
din monogra"iile sale "iind prezente n marile biblioteci din lume! iar numele su este i n prezent citat
n lucrri tiini"ice de specialitate.
MEDICIN LEGAL - &
1a ,luj! "ratele su! (icolae Minovici! este pro"esor de medicin legal! de numele su "iind legate
lucrri n domeniul osteologiei medico-legale i al autoe&perimentelor n sp)nzurare.
,el de-al treilea "rate din aceast ilustr "amilie! )tefan Minovici! studiaz n special probleme de
to&icologie medico-legal.
1a 6ai! nvm)ntul medico-legal este ilustrat de $eorge Bogdan.
Din perioada postbelic! rm)n n istoria medicinei legale numele pro"esorilor *ernbac% (a crui
activitate s-a des"urat n mare parte i interbelic)! +, Moraru! Moise 'erbancea! +, -uai.
= abordare larg a tuturor problemelor de medicin legal este realizat n 'ratatul de Medicin
Legal (9>>:)! sub redacia Prof, .niv, /r, ladimir Beli. Dup 9>>;! apare 0evista 0om"n de
Medicin Legal! care continu tradiia publicaiilor medico-legale rom)neti. De asemenea! prin
Ordonana $uvernului 0om"niei (r, 123444! se pun bazele reorganizrii moderne a reelei de medicin
legal din $om)nia.
%# NO$IUNI GENERALE DE TANATOLOGIE MEDICO-LEGAL
&.1. DEFINIIA, IM'ORTANA I CA'ITOLELE TANATOLOGIEI MEDICO-LEGALE
T"!"()$)#i" *edi)-$e#"$% esta capitolul medicinei legale care studiazproblemele legate de
moarte ('%anatos - 5eul morii la grecii antici).
,unoaterea ei prezint importan pentru'
-medicii legiti! deoarece le o"er date prin care pot rspunde la unele din ntrebrile "ormulate de
justiie/
-medicii clinicieni! deoarece le o"er date re"eritoare la' diagnosticul corect al morii! di"erenierea
ntre leziunile traumatice i semnele morii reale (permi)nd ca n cazul constatrii leziunilor traumatice
s anune obligatoriu cazul parchetului sau poliiei) i n mod particular medicilor de reanimare i
terapie intensiv! crora le pune la dispoziie datele necesare stabilirii momentului morii (a crei
constatare permite ntreruperea n timp util a manevrelor de reanimare i terapie intensiv! iar n
anumite cazuri! dup stabilirea morii! permite recoltarea de organe n vederea transplantului).
Direciile de studiu ale tanatologiei medico-legale sunt'
-tanatosemiologia! care cuprinde metodele de e&aminare a cadavrelor pentru stabilirea morii reale/
-tanatomorfologia! care studiaz modi"icrile macro- i microscopice n strile terminale i la
cadavre/
MEDICIN LEGAL - '
-tanatoetiologia i tanatogene6a! care studiaz "elul i cauza morii! mprejurrile n care s-a produs
moartea i mecanismele apariiei acesteia/
-tanatoc%imia! care studiaz modi"icrile chimice aprute dup moarte/
-tanatocronologia! care o"er date pentru stabilirea datei morii.
&.&. DEFINIIA I ETA'ELE MORII
M)"+(e" const n oprirea ireversibil a "enomenelor vitale. 3a poate "i de"init prin trei criterii
principale'
-bioc%imic! care const n oprirea metabolismului i trans"ormarea! n timp! a substanelor organice
n substane anorganice/
-fi6ic! care const n "locularea coloizilor/
-termodinamic! care const n omogenizarea termodinamic ntre cadavru i mediu! av)nd drept
consecin dezorganizarea "ostului sistem viu.
4oartea nu este un "enomen instantaneu! ci const dintr-o serie de etape premergtoare! numite
stri terminale.
7'80+L9 '90M+(&L9 sunt'
-agonia (grec,: agon - lupt; ntrecere) sau vita minima este o etap ireversibil n trecerea spre
moarte! n care "enomenele biologice sunt treptat anihilate de cele tanatologice/ ea se caracterizeaz
prin' dispariia "unciilor psihice (cu instalarea unui haos psihic)! imobilitate total! "acies hipocratic!
scderea p)n la dispariie a simurilor (primul dispare vzul! iar ultimul! auzul)! alterarea haotic tot
mai grav a "unciilor vegetative (aritmie cardiac! bradicardie progresiv! cianoz! rcirea
e&tremitilor! hipotermie)/ din punct de vedere al duratei! agonia poate "i' absent (n zdrobiri ale
capului! unele mori subite)! scurt (n as"i&ii! hemoragii)! lung - de ore sau zile (n boli cronice)/
-moartea aparent (letargia) const n reducerea la minimum a "unciilor cardio-respiratorii! cu
anestezie i are"le&ie/ cercetarea cu atenie a tuturor semnelor negative de via i! n "uncie de caz! a
semnelor morii reale! previn riscul nhumrilor precipitate/
-moartea clinic const n oprirea "unciilor respiratorie i cardiac! cu dispariia re"le&elor i linie
izoelectric pe 330 i 3,0/ dac n ?-: min. de la instalarea morii clinice se aplic susinut manevre
de reanimare i teapie intensiv! pacientul poate "i recuperat! deoarece n acest interval modi"icrile
ano&ice nu sunt complete! "iind reversibile/
-moartea cortical! n care 330 prezint linie izoelectric! n neuronii corticali instal)ndu-se
modi"icri ano&ice ireversibile/
MEDICIN LEGAL - (
-coma depit poate "i considerat ca via meninut arti"icial prin metodele de terapie intensiv/
neuronii corticali prezint semnele morii celulare! iar "unciile vegetative sunt meninute numai prin
terapie intensiv! suprimarea acesteia ne"iind urmat de reluarea "enomenelor vitale/
-moartea real (moartea biologic) se caracterizeaz prin oprirea metabolismului i apariia
semnelor morii reale/ moartea real se poate instala direct! "r a "i precedat de vreuna din strile
terminale.
&.,. NOIUNI GENERALE DE TANATOSEMIOLOGIE
T"!"()-e*i)$)#i" are ca obiect studiul semnelor morii i al modificrilor cadaverice.
Se*!e$e *)+.ii se clasi"ic n'
234+313 +30%*673 D3 76%@A -n majoritatea lor! pot "i obiectivate de medic i n activitatea
sa de teren sau de cabinet/ aceste semne au valoare oprientativ! n sensul c diagnosticul de moarte
poate "i pus numai dac se constat prezena tuturor acestora/ semnele negative de via sunt' po6iia
cadavrului n decubit dorsal (cel mai "recvent)! cu degetele semi"lectate! mandibula czut! oprirea
respiraiei (se cerceteaz stetacustic toate ariile pulmonare! plas)ndu-se stetoscopul i pe laringe)!
oprirea activitii cardio-vasculare (absena pulsului i a zgomotelor cardiace! iar! n "uncie de
posibiliti! se e&ecut 3,0! care prezint traseu plat)! absena reflexelor i linie i6oelectric la ex,
99$.
234+313 4=$@66 $3%13 -corespund nlocuirii "enomenelor biologice cu "enomene "izico-
chimice/ ele sunt in"luenate de condiiile de mediu i sunt reprezentate de'
rcirea cadavrului - se datoreaz opririi circulaiei! ncetrii metabolismului i pierderii
de cldur n mediu/ la o temperatur de 9: - ?;B, a mediului ambiant! rcirea cadavrului se "ace cu
9B,Ch/
des%idratarea cadavrului - se datoreaz opririi circulaiei i evaporrii apei din straturile
super"iciale ale pielii i mucoaselor/ ea este mai evident la nivelul mucoaselor e&terne! care sunt
lipsite de stratul cornos (de e&emplu! buzele) i al zonelor tegumentare n care acest strat este mai
subire (de e&emplu scrotul! v)r"urile degetelor)/ n aceste zone! pielea este ntrit! brun-maronie/
MEDICIN LEGAL - )
aceste aspecte pot preta la con"uzii cu e&coriaiile (leziuni traumatice produse n timpul vieii)/ globii
oculari devin depresibili! iar sclerotica se opaci"iaz/
lividitile cadaverice - apar pe supra"aa corpului! av)nd drept cauz oprirea propulsiei
active a s)ngelui! consecutiv opririi pompri cardiace! nc)t s)ngele este supus e&clusiv gravitaiei/ de
aceea! el se acumuleaz n regiunile declive ale corpului! crora le imprim culori caracteristice n
"uncie de stadiul n care lividitile sunt e&aminate (vezi *ab.9.)/ at)t medicul legist! c)t i medicul
clinician trebuie s cunoasc aceste stadii (9) deoarece lividitile cadaverice constituie cel mai sigur
semn de moarte real i (?) pentru a "ace diagnosticul di"erenial cu echimozele! care constituie leziuni
de violen i! de aceea! constatarea lor pe cadavru oblig anunarea cazului la poliie sau parchet (vezi
)/
rigiditatea cadaveric const n ntrirea musculaturii i nepenirea articulaiilor! ea
a"ecteaz at)t muchii striai! c)t i muchii netezi/ n evoluie trece prin urmtoarele stadii'
-etapa de instalare (care ncepe dup ? - D ore postmortem i dureaz 9; - 9E ore)/ rigiditatea
cadaveric se instaleaz de sus n jos! cuprinz)nd n ordine muchii ce"ei! masticatori i ai membrelor
superioare/ datorit contraciei muchilor arectori ai "irelor de pr! pielea capt aspectul de piele de
gin/ pupilele sunt micorate (aparent mioz)/ n aceast etap! rigiditatea poate "i uor nvins prin
imprimarea de micri n articulaie! dup care reapare/ poate avea loc evacuarea vezicii urinare! a
rectului i a veziculelor seminale/
-etapa de stare sau generali6are dureaz ntre 9E - ?E ore i intereseaz toi muchii/ rigiditatea se
nvinge greu! dup care nu se reinstaleaz/
-etapa de re6oluie coincide cu instalarea putre"aciei! rigiditatea dispr)nd n aceeai ordine n care
a aprut! de regul! apare dup una - dou zile de la moarte.
autoli6a cadaveric const din liche"ierea celulelor i esuturilor! "iind o mani"estare
cadaveric distructiv precoce (se mani"est n primele ore postmortem)/ ea are loc sub aciunea
enzimelor proprii organismului! reprezentate de hidrolazele lizozomale/ sub aciunea ano&iei!
membrana lizozomal permite acestor enzime s invadeze celulele i s lizeze organitele celulare/
mani"estrile autolitice se datoreaz i inhibiiei enzimelor respiratorii/ autoliza cadaveric se
des"oar n absena enzimelor microbiene! pregtind substratul necesar aciunii microbiene din cursul
putre"aciei/ e&emple de autoliz' hemoliza i liche"ierea medulosuprarenalei (care capt aspectul unei
magme negricioase).
Ta*#"# 9tapele lividitilor cadaverice
MEDICIN LEGAL - +
Denu
,irea
etapei
Mecani
s,e de
pr-ducere
Cul
-are
Aspectul
la presiune
di.ital/
Aspectul la ,-di0icarea de
p-1iie a cada2rului
Ti,pu
l instal/rii
<ipost
a6
s)ngele
hemolizat
este
prezent n
capilare
(ali
d-
rosietic
a
violace
e
-dispar la
presiune
-dac se modi"ic poziia
cadavrului! lividitile apar n noua
poziie decliv! iar la readucerea
cadavrului n poziia n care a "ost
gsit! s dispar de pe prile
declive n care a "ost aezat! pentru
a reapare pe prile iniial declive/
? - 9D
ore
postmorte
m
+mbibi
ie
o parte
din s)nge a
"ost
e&travazat/
viol
acee
-plesc!
dar nu dispar
la
digitopresiun
e
-apar n poziia decliv nou
imprimat cadavrului! "r s
dispar din poziia iniial! pentru
a reapare la readucerea cadavrului
n poziia n care a "ost gsit i nu
mai dispar de pe prile declive n
care a "ost aezat/
9: - ?E
ore
postmorte
m
/ifu6i
une
tot
s)ngele a
prsit
capilarele
viol
acee
-nu se
modi"ic
("i&e)
-nu se modi"ic la schimbri de
poziie ale cadavrelor/
peste
?E - FD ore
postmorte
m
*ab.?. Di"#!)-(i/$ di0e+e!.i"$ 1!(+e $i2idi(%.i$e "d"2e+ie 3i e4i*)5e
Li2idit/i cada2erice Ec3i,-1e
-apar n prile declive/ -apar n orice regiune a corpului! inclusiv n
prile declive/
-culoare' de regula rosietic-violacee -prezint modi"icri speci"ice de culoare! in
"unctie de vechime
2upra"ata' dispuse pe supra"ete mari 2upra"ata limitata de obicei
nerelie"ate Gsor supradenivelate! uneori cu e&coriatii
asociate
-pe seciune dispar la splare! iar esuturile nu
prezint in"iltrate hemoragice.
-pe seciune nu dispar la splare i esuturile
prezint in"iltrate hemoragice.
MEDICIN LEGAL - 4
M)di0i%+i$e "d"2e+ie ("+di2e -dintre care cea mai caracteristic este putrefacia. 3a are loc sub
aciunea enzimelor microbiene! prin care substanele organice se descompun n substane anorganice.
(utre"acia se mani"est prin'
-pata verde de putrefacie (care apare de regul n "osa iliac dreapt! dup care se e&tinde pe tot
abdomenul i la baza toracelui/ de asemenea! poate apare precoce la nivelul plgilor i al coleciilor
purulente)/
-=circulaia postum> (se mani"est prin apariia de dungi maronii perivenoase! datorate s)ngelui
putre"iat transvazat prin pereii vasculari hiperpermeabilizai)/
-"ormarea de ga6e de putrefacie (care are drept rezultat um"larea cadavrului i! n "inal! e&plozia
abdomenului)/
-lic%efierea organelor (cu trans"ormarea lor ntr-o magm verzuie).
.n condiiile climatice ale rii noastre! se apreciaz c un cadavru nhumat este scheletizat n circa
H - 9; ani/ putre"acia este accelerat de aciunea insectelor necro"age i a ciupercilor care acioneaz
asupra cadavrului! at)t naintea nhumrii! c)t i dup aceea/ cadavrul mai poate "i distrus prin depesaj
(n scopul disimulrii unei omucideri) sau sub aciunea animalelor (cadavrele e&puse n mediul e&tern).
M)di0i%+i$e )!-e+2"(i2e au loc n condiii de mediu care mpiedic putre"acia/ aceste modi"icri
sunt reprezentate de'
-mumifiere (realizat n mediu cald! cu umiditate sczut! n prezena curenilor de aer/ cadavrul
scade n greutate! cpt)nd un aspect pergamentat! uscat)/
-saponificare (realizat n medii umede! lipsite de o&igen - de e&emplu! n solurile argiloase -
condiii n care se "ormeaz adipoceara/ aceasta imprim cadavrului culoare glbuie i miros de br)nz
r)nced)/
-lignifiere (este un tip particular de mumi"iere! care se produce n medii bogate n acid tanic i
humic - de e&emplu! n mlatini acide! turbrii).
%lte modi"icri conservative sunt arti"iciale (ng%earea i mblsmarea)/ acestea se e&ecut
pentru pstrarea n condiii c)t mai bune a cadavrelor p)n la autopsie i nhumare.
&.6. FELUL I CAU7A MORII
(rima ntrebare "ormulat de organele de urmrire penal n cazul autopsiilor medico-legale este
aceea re"eritoare la felul morii. Dup "elul ei! moartea poate "i ("ig.9)'
-moartea neviolent este moartea de cauz netraumatic! datorat unor cauze intrinseci
organismului (boli)/ o "orm aparte a ei! mai rar nt)lnit! o reprezint moartea natural! care este
MEDICIN LEGAL - 5
consecina uzurii n timp a organismului/ n morile naturale! nici necropsia! nici e&amenele
complementare nu evideniaz leziuni n msur s e&plice cauza morii/ diagnosticul de moarte
natural trebuie pus dup ce toate e&amenele de laborator au rezultate negative/
-moartea violent se datoreaz aciunii agenilor traumatici! apr)nd n toate sinuciderile!
omuciderile i accidentele. Deoarece n oricare din aceste mprejurri moartea recunoate o cauz
traumatic! autopsia medico-legal este obligatorie. %lt"el spus! n oricare din aceste situaii! medicul
practician este obligat s anune poliia! urm)nd ca certi"icatul de deces s "ie eliberat dup autopsia
medico-legal.
1a grania dintre dintre moartea
violent i cea neviolent se a"l moartea
suspect. %ceasta se de"inete ca "iind
moartea care apare pe neateptate! "r
simptome premonitorii sau cu simptome
insu"iciente i necaracteristice pentru o
anumit boal! iar cercetarea la "aa locului
i declaraiile aparintorilor i martorilor
nu evideniaz antecedente n msur s
e&plice moartea. De aceea! e"ectuarea
autopsiei medico-legale este obligatorie!
deoarece este singura n msur s o"ere date obiective care s ateste "elul i cauza morii! n sensul c
unele mori suspecte pot "i violente (recunosc)nd o etiologie traumatic)! iar altele neviolente (av)nd
etiologie netraumatic). %ceste mori neviolente constituie morile subite.
!au6a morii trebuie consemnat n orice certi"icat de deces! indi"erent dac acesta este eliberat de
medicul legist sau de un medic de orice alt specialitate (pentru detalii! vezi !aietul de lucrri
practice).
&# MOARTEA SU6IT
%a cum s-a artata mai sus! cazurile de moarte neviolent apar accidental n s"era de preocupri a
medicinei legale! atunci c)nd! prin condiiile n care s-au produs! sugereaz o moarte violent i ast"el
ridic suspiciuni autoritilor sau anturajului. ,aracteristicile care de"inesc moartea subit sunt'
0i.#"# ?elul morii
MEDICIN LEGAL - "7
-durata scurt de timp ntre apariia simptomelor i deces (secunde C minute C ore)/
-caracterul imprevi6ibil! prin "aptul c apare n plin sntate aparent sau la o persoan bolnav
care! ns! n orele sau zilele precedente nu a prezentat simptome care s anune o agravare a bolii de
baz! cu evoluie spre o complicaie mortal/ de aceea! ea survine n cele mai variate locuri (la
domiciliu! n mijloacele de transport! n drum spre spital! pe drumurile sau n localurile publice! la locul
de munc etc.)/
-instalarea ei poate fi precedat de acu6e prealabile! care! de regul! sunt minore i nespeci"ice/
-etiologie precis! n sensul c autopsia medico-legal relev totdeauna o cauz tanatogeneratoare
netraumatic.
Din de"iniia morii subite reiese c ea este patologic! dar prin circumstanele i bruscheea cu care
apare (de multe ori la persoane tinere! n plin sntate aparent! singurul semn al bolii "iind nsi
moartea)! trezete suspiciuni. De aceea! autopsia medico-legal este obligatorie! pentru a o delimita de
moartea violent.
.n acelai timp! moartea subit ridic probleme de tanatopro"ila&ie! aplicabile la ntreaga populaie.
,azuri de moarte subit pot apare i n cabinetele stomatologice! cu ocazia e"ecturii diverselor
tratamente.
,ircumstanele n care aceasta se poate instala sunt' terenul tarat al pacientului/ condiiile de stress
care acioneaz asupra organismului tarat (teama e&agerat de intervenia stomatologic! mirosurile i
zgomotele speci"ice cabinetului dentar)! durerea puternic datorat leziunii (care! adesea! l-a chinuit ore
sau zile ntregi)! stressul anestezic i stressul operator! poziia n "otoliul dentar! brutalitatea i durata
lung a actului operator. *oate aceste circumstane constituie "actori de risc care pot apare pe parcursul
interveniei stomatologice.
4edicul stomatolog poate "i avizat asupra terenului labil al pacientului de unele semne i
simptome! cum ar "i' an&ietatea! uoara stare con"uzional! paloarea! rceala e&tremitilor! ameelile!
tahicardia! transpiraiile! pulsul "ili"orm! modi"icrile tensionale.
(e acest "ond! pacientul poate prezenta lipotimii! sincope! colaps! mai rar com sau oc. *oate
aceste mani"estri constituie urgene n stomatologie! care trebuie prevenite! diagnosticate i tratate
corespunztor. *rebuie subliniat "aptul c la cabinetul stomatologic se prezint predominent pacieni
aparent sntoi sau care i ignor boala.
(revenirea urgenelor n cabinetul stomatologic trebuie s includ obligatoriu urmtoarele'
O ana,ne1/ c8t ,ai c-,plet/! care s se re"ere la'
-antecedentele patologice ale pacientului! de natur'
-cardio-vascular (hipo- sau hipertensiunea! boala cardiac ischemic cu toate "ormele sale clinice!
cardiopatiile congenitale! cardiomiopatiile! miocarditele! aritmiile cardiace! tromboemboliile!
accidentele vasculare cerebrale)/
MEDICIN LEGAL - ""
-respiratorie (pneumopatiile acute sau cronice! astmul bronic! bronita cronic! em"izemul
pulmonar! pleureziile)/
-digestiv (ulcerul gastro-duodenal! pancreatitele! hepatitele acute i cronice! ciroza hepatic!
sindroamele diareice acute recente)/
-hematologic (coagulopatiile! anemiile! leucemiile)/
-renal/
-metabolic (diabetul zaharat! dislipidemiile)/
-neuro-psihiatric (epilepsia! strile depresive! psihozele)/
-endocrin/
-alergic/
-obiceiurile - alcoolismul! tabagismul! consumul de substane stupe"iante/
-la "emei - statusul obstetrical (menstruaie! sarcin! lehuzie! lactaie) i consumul de contraceptive
orale/
-tratamentele pe care le e"ectueaz la data prezentrii la medicul stomatolog/
E9a,en clinic .eneral -pentru care cabinetul stomatologic trebuie s aib n dotare cel puin un
tensiometru i un stetoscop.
.n cazul n care! n urma e"ecturii anamnezei i a e&amenului clinic general! medicul stomatolog
constat prezena unuia din "actorii de risc sus-menionai! are obligaia s ndrume pacientul spre
medicul de specialitate. %cesta stabilete diagnosticul i tratamentul corespunztor i! pe baza acestuia!
comunic n scris medicului stomatolog diagnosticul i msurile terapeutice pentru a"eciunile de care
su"er pacientul! precum i oportunitatea tratamentului stomatologic. 4edicul stomatolog are obligaia
s consemneze diagnosticul de specialitate n "ia stomatologic a pacientului. .n cazuri e&treme! pe
baza avizului de specialitate! medicul stomatolog de la cabinet poate recomanda e"ectuarea interveniei
stomatologice ntr-o clinic de specialitate care dispune de personal cali"icat! aparatura i medicaia
necesar combaterii strilor de urgen.
.n anumite cazuri! dei au "ost luate msurile de precauie prezentate mai sus! urgena medical se
poate totui declana. .n ast"el de cazuri! medicul stomatolog este obligat s recunoasc i s evalueze
rapid su"erina acut a bolnavului i s nceap imediat primele manevre de reanimare. (entru aceasta
este obligat s aib la ndem)n! n cabinet! o trus complet de prim ajutor! care s conin i o surs
de o&igen! i medicamentele necesare n ast"el de situaii. %ceste medicamente trebuie veri"icate
periodic! pentru a "i schimbate atunci c)nd data e&pirrii lor a "ost depit. Deoarece msurile luate
pot "i ine"iciente sau pot avea e"icien doar pe termen scurt! se recomand anunarea imediat a
serviciului de ambulan.
.n cazul n care aceste msuri obligatorii nu sunt respectate sau! dei sunt respectate! e"iciena lor nu
este cea scontat i pacientul moare! decesul acestuia constituie moarte suspect. 4oartea poate surveni
MEDICIN LEGAL - "%
n cabinetul stomatologic! pe timpul transportului spre spital sau la scurt timp dup internare! iar
autopsia medico-legal este obligatorie.
4edicul stomatolog este obligat s pun la dispoziia poliiei i procurorului toate documentele
medicale a"erente cazului. Dac moartea a survenit n timpul sau la scurt timp dup e"ectuarea
anesteziei! trebuie s prezinte organelor de urmrire penal "iolele i seringile care au "ost "olosite n
acest scop! pentru a "i e&aminate din punct de vedere to&icologic.
CAU7ELE MORII SUBITE
,auzele morii subite aparin! practic! ntregii patologii. 4oartea subit intereseaz n special
v)rstele e&treme. 1a copii! cele mai "recvente cauze sunt reprezentate de bolile respiratorii! pentru ca!
odat cu naintarea n v)rst s predomine cauzele cardio-vasculare/ la btr)ni! n a"ar de acestea! se
nt)lnesc "recvent i boli ale aparatului respirator.
MOARTEA SUBIT CARDIACare drept cauze'
-aterosclero6a coronarian! care poate evolua "ie la persoane aparent sntoase (ca o "orm de
mani"estare a cardiopatiei ischemice nedureroase)! "ie la persoane ale cror antecedente sunt cunoscute.
3pisodul "inal se datoreaz' steno6ei coronariene aterosclerotice (cel mai "recvent)! infarctului
miocardic (mai rar evideniat necroptic! deoarece necesit o supravieuire de minimum ?E de ore pentru
constituirea leziunii) i trombo6ei coronariene recente. .n in"arctul miocardic ! moartea subit
recunoate urmtoarele mecanisme tanato-terminale' aritmii (bradi- i tahiaritmii supraventriculare i
ventriculare i blocuri)! ocul cardiogen! ruptura inimii cu tamponad cardiac. = cauz tanato-
terminal! care apare n morile subite cardiace! diagnosticat numai electrocardiogra"ic! este stopul
cardiac care nu este precedat de nici o aritmie/
-%ipertensiunea arterial! n care "enomenul tanato-terminal este reprezentat "ie de insuficiena
cardiac acut! "ie de %emoragia cerebral/
-miocardite (parenchimatoase i interstiiale)/
-endocardite/
-rupturi anevrismale (aortice! cerebrale)/
-tromboembolii (pulmonare! cerebrale)/
-valvulopatii.
MOARTEA SUBIT DE CAU7 EXTRACARDIAC se poate datora a"eciunilor'
-digestive' %emoragii digestive! pancreatite acute! enterite %ipertoxice! oclu6ii intestinale! rupturi
de c%isturi %idatice/
MEDICIN LEGAL - "&
-respiratorii' pneumonii bacteriene sau virale! bron%opneumonii! pleure6ii! 'B!! edem glotic de
origine alergic sau inflamatorie! astm bronic/
-uro-genitale' glomerulonefrite! sclero6e renale! sarcini extrauterine rupte! embolii amniotice/
-endocrine' tireotoxico6a! boala &ddison! sindromul @ater%ouse - ?riedric%sen.
'# TRAUMATOLOGIE GENERAL
T+"/*"(i-*/$ const din totalitatea modi"icrilor lezionale i "uncionale rezultate din aciunea
asupra organismului a di"eritelor "orme de energie (mecanic! termic! electric! chimic! radiant).
6.1. CLASIFICAREA AGENILOR TRAUMATICI
A#e!.ii (+"/*"(ii se clasi"ic n'
-ageni mecanici! care acioneaz prin energia lor cinetic! e&ercitat "ie prin lovirea corpului cu un
corp dur (leziuni active)! "ie prin lovirea acestuia de un corp dur (leziuni pasive sau de cdere)/
-ageni fi6ici! reprezentai de creterea sau scderea temperaturii! aciunea curentului electric!
creterea sau scderea presiunii! energie radiant/
-ageni c%imici! reprezentai de de substane to&ice/
-ageni biologici! reprezentai de microbi! ciuperci! veninuri! trans"uzii de s)nge heterolog.
1a r)ndul lor! "#e!.ii *e"!ii se clasi"ic n'
-corpuri contondente cu suprafa de impact mai mic de Acm! care produc "racturi ale calotei
craniene cu n"undare i reproducerea "ormei de impact/
-corpuri contondente cu suprafaa de impact cuprins ntre A i 1B cm! care produc "racturi ale
calotei craniene cu n"undare! multieschiloase! care nu reproduc ntrutotul "orma supra"eei de impact/
-corpuri contondente cu suprafaa de impact mai mare de 1B cm! care produc "racturi liniare ale
calotei craniene.
Dup "orma supra"eei de impact! aceasta poate "i' neregulat (piatr! pumn! vehicul)! regulat sau
geometric (cilindric - b! poliedric - marginea netioas a ciocanului sau toporului)! plan
(sc)ndur! sol)/
-corpuri cu v"rf i lam ascuit! care se mpart n'
-corpuri neptoare! prevzute numai cu v)r" (ac! "urc)/
-corpuri tietor-neptoare! care au v)r" i o muchie tioas (briceag! cuit cu v)r" ascuit)/
-corpuri tietoare! care au una sau mai multe muchii ascuite (brici! cuit)/
MEDICIN LEGAL - "'
-corpuri tietor-despictoare! prevzute cu o muchie ascuit! la care se adaug i energia
imprimat corpului de greutatea sa (sat)r! topor).
,aracteristicile supra"eei de impact a agentului traumatic imprim anumite particulariti leziunilor
produse! din e&aminarea crora medicul legist poate obine relaii asupra tipului de agent traumatic
incriminat. %ceste date mor"ologice trebuie interpretate n cone&iune i cu aciunea altor "actori! cum ar
"i' intensitatea loviturii! incidena acesteia! regiunea lezat.
6.&. LE7IUNI TRAUMATICE 'RIMARE 8LE7IUNI DE VIOLEN9
Le6iunile traumatice primare Cle6iunile de violenD sunt consecina direct a interaciunii ntre
agentul traumatic i organism. Dup aspectul lor! se clasi"ic n leziuni "r soluie de continuitate a
tegumentului i leziuni cu soluie de continuitate a tegumentului.
&.1.1. LE7IUNI TRAUMATICE FR SOLUIE DE CONTINUITATE A
TEGUMENTULUI
Din aceast categorie "ac parte'
E4i*)5" (2:!%("i") -este consecina aciunii unui corp contondent! care produce hemoragii
tisulare prin ruperea vaselor de calibru mic (arteriole! venule). ,aracteristicile ei o"er date importante
pentru precizarea vechimii (data producerii) i a condiiilor n care s-a produs. 3&aminarea echimozelor
const din studierea'
-culorii! care o"er date asupra vechimii lor/ ast"el! n primele ore de la producere! echimozele au
culoare roie (datorit -b=
?
revrsate n esuturi i vasodilataiei)/ dup ? - F zile! culoarea este
albstruie (datorit trans"ormrii -b=
?
n -b-)/ ntre zilele a treia i a asea! culoarea este ca"enie
(datorit "ormrii bilirubinei) i apoi verzuie (datorit "ormrii biliverdinei)/ resorbia echimozelor se
"ace dup un interval de timp variabil! de la F - E zile la < - 9? zile! n "uncie de ntinderea lor/
-localizrii! care o"er date asupra condiiilor n care s-au produs (de e&emplu! echimozele dela
nivelul g)tului dau indicii asupra unei sugrumri! cele de la nivelul buzelor asupra unei comprimri de
arcadele dentare! posibil n cadrul unei su"ocri)/
-"ormei! care o poate reproduce pe cea a agentului traumatic! atunci c)nd este corelat cu
localizarea (de e&emplu! echimozele circulare situate pe g)t sugereaz o compresiune e&ercitat cu
pulpa degetelor).
.n "uncie de ntinderea lor! se pot acorda p)n la < zile de ngrijiri medicale pentru vindecare.
3chimozele "oarte ntinse! n special cele periarticulare! pot duce la impoten "uncional! reprezent)nd
uneori mani"estarea e&terioar a unei leziuni osteo-articulare. 3chimozele periorbitare se asociaz cu
tulburri de vedere! care impun e"ectuarea unui e&amen o"talmologic. 3chimozele palpebrale
MEDICIN LEGAL - "(
avertizeaz asupra unei "racturi a etajului anterior al bazei craniului sau asupra unor leziuni oculare!
ceea ce impune consult neurochirurgical i o"talmologic.
$evrsatul conjunctival nu su"er n timp modi"icrile de culoare de mai sus! ci plete progresiv.
3chimozele localizate la plica cotului con"irm e"ectuarea unor puncii vasculare n antecedentele
imediate.
;e*"()*/$ -const n acumularea unei cantiti mai mari de s)nge (subcutanat! n muchi! caviti
seroase sau organe parenchimatoase i cavitare)! prin lezarea unor vase cu calibru mai mare dec)t al
arteriolelor i venulelor. -ematoamele sunt consecina lovirii unei regiuni a corpului cu un corp
contondent aplicat cu energie cinetic mare.
4odi"icrile de culoare pe care s)ngele din hematoame le prezint sunt aceleai ca i n cazul
echimozelor! dar intervalele de timp n care se produc sunt mai lungi! datorit cantitii mari de s)nge
revrsat.
(rin evoluia lor! hematoamele ridic urmtoarele probleme cu importan medico-legal'
-n cazul unor hematoame voluminoase! este obligatorie evacuarea lor chirurgical i! n consecin!
acordarea unui timp de ngrijiri medicale n raport cu durata tratamentului e"ectuat/
-hematoamele produc tulburri "uncionale care pot merge p)n la punerea n primejdie a vieii sau
pot chiar duce la deces (de e&emplu! hematoamele e&tradurale)/
-riscul suprain"ectrii! al anemiei sau apariiei ocului traumatic! prelungesc timpul de ngrijiri
medicale (suprain"ecia poate "i agravat i de terenul persoanei traumatizate! de e&emplu! n cazul
diabetului zaharat)/
-n cazul hematoamelor cu volum mic! e&ist posibilitatea nchistrii sau a resorbiei.
Le5i/!i$e )-(e)-"+(i/$"+e 1!4i-e,
&.1.&. LE7IUNI TRAUMATICE CU SOLUIE DE CONTINUITATE A
TEGUMENTULUI
E<)+i".i" este o soluie de continuitate a pielii! produs prin "recarea acesteia cu sau de o supra"a
rugoas. 1eziunea poate interesa numai epidermul (i va evolua cu "ormarea unor cruste seroase!
glbui) sau i a papilelor dermice (c)nd! dup o iniial s)ngerare! va rm)ne o crust hematic).
,rustele "ormate se detaeaz n c)teva zile! "r a lsa cicatrici. De regul! pentru e&coriaiile puin
ntinse! nu se acord timp de ngrijiri medicale. 3&cepie "ac e&coriaiile ntinse! pentru care se pot
acorda F - E zile de ngrijiri medicale pentru vindecare! deoarece ast"el de leziuni pot constitui poart de
intrare pentru microbi.
MEDICIN LEGAL - ")
1a nivelul g)tului! e&coriaiile semilunare (lsate de unghii)! care delimiteaz zone echimotice mai
mari sau mai mici! circulare (lsate de pulpa degetelor)! orienteaz asupra unei compresiuni e&ercitate
cu m)na.
'$%#i$e sunt soluii de continuitate care intereseaz toate straturile pielii! put)nd a"ecta numai
tegumentele (plgi superficiale) sau put)nd depi acest nivel (plgi profunde). 1a r)ndul lor! plgile
pro"unde pot "i plgi nepenetrante (c)nd intereseaz numai peretele unei caviti a corpului) i plgi
penetrante (c)nd intereseaz i caviti seroase' pleur! peritoneu). .n cazul n care plgile intereseaz
organe parenchimatoase ("icat)! ele se numesc plgi transfixiante! iar atunci c)nd intereseaz organe
cavitare (stomac)! se numesc plgi perforante.
.n "uncie de mor"ologia lor! plgile se mpart n'
-plgi 6drobite(contu6e) -sunt consecutive lovirii cu un corp dur/ ele se caracterizeaz prin prezena
de puni de esut care unesc marginile plgii! margini cu contur neregulat! echimozate i e&coriate!
caracter an"ractuos i tendin la in"ecii/ ca varieti de plgi contuze citm'
-plaga plesnit! care apare n urma lovirii unei zone a corpului n care pielea intr n contact cu
planul osos prin intermediul unui plan subcutanat subire (craniu! nas! menton! coate! creast iliac!
genunchi)/ ea are "orm relativ liniar! e&ist)nd ast"el riscul de a "i con"undat cu plaga tiat/
di"erenierea se "ace prin aspectul neregulat al marginilor! prezena punilor tisulare ntre acestea i
aspectul an"ractuos al plgii plesnite/
-plaga mucat! produs de animale sau de om/ se caracterizeaz prin' pierdere de substan! marca
de mucare! "recvent tendin la suprain"ectare/
-plaga nepat este produs de corpuri neptoare/ mor"ologic! se caracterizeaz prin ori"iciul de
intrare (care poate reproduce "orma v)r"ului neptor) i un canal! care poate interesa viscerele (cord!
creier - de e&emplu! c)nd neptura se produce la nivelul "ontanelelor)/
-plaga tiat este produs de corpuri tietoare/ ea se caracterizeaz prin margini liniare! regulate!
"r puni de esuturi i "r lips de substan/ n traiectul ei! poate interesa vase de s)nge (cu
hemoragii consecutive)! nervi! tendoane sau canalele e&cretoare ale unor glande (de e&emplu! canalul
parotidian)/ plaga tiat poate produce amputaii pariale sau totale ale proeminenelor (nas! ureche)/
dac lama atac supra"aa corpului oblic! rezult plgi n lambou/
-plaga tiat-nepat este produs de corpuri tietor-neptoare! care acioneaz prin v)r" i lam
(lame)/ lungimea plgii poate o"eri date orientative asupra limii lamei! iar ad)ncimea ei poate o"eri
date orientative asupra lungimii acesteia/
-plaga despicateste produs de ageni tietori-despictori/ ea are aspect de plag contuz! datorit
energiei cinetice mari/ n cazul n care agentul traumatic intereseaz un os! produce "racturarea
acestuia! caracteristicile leziunii osoase o"erind in"ormaii asupra particularitilor lamei/ uneori se
produc zdrobiri de organe/ suprain"ectarea acestor plgi este "recvent nt)lnit.
MEDICIN LEGAL - "+
MEDICIN LEGAL - "4
6.,. CAU7ALITATEA =N MEDICINA LEGAL
2tabilirea cauzalitii este metoda de baz care se utilizeaz n toate tipurile de e&pertize medico-
legale.
C"/5"$i("(e" const n stabilirea
legturii ntre cauza determinant
(traumatism) i e"ectele pe care acesta le
produce (vtmarea integritii corporale!
a sntii sau moartea). +oiunea de abz
de la care sa pleac n stabilirea
cauzalitii o constituie determinismul.
,on"orm acestuia! ntre toate "enomenele
e&ist relaii de interdependen! iar n
condiii identice! aceleai cauze duc la
acelai e"ect. .n acest sens! trebuie precizat c! n "uncie de condiiile i circumstanele n care
acioneaz agentul traumatic! o cauz poate avea mai multe tipuri de e"ecte. .n e&pertiza medico-legal!
stabilirea cauzalitii se "ace plec)nd de la e"ect la cauz.
C"/5" este reprezentat n medicina legal de agentul traumatic! cu toate caracteristicile sale.
C)!di.i" este reprezentat de situaia i mprejurrile n care acioneaz agentul traumatic. %ciunea
ei poate ampli"ica sau diminua e"ectele acestuia.
Ci+/*-("!."are aciune episodic n timp! contribuind! de asemenea! la realizarea e"ectului (de
e&emplu! etilismul! stressul! emoiile).
6nteraciunea cau6 I condiie I circumstan are drept consecin e0e(/$. Deci! e"ectul este
determinat n mod obligatoriu de cauz ("ig.?).
(entru a demonstra e"ectul! este obligatoriu ca e&pertiza medico-legal s respecte toate normele
semiologiei medico-legale (stabilirea tipului leziunilor! a mor"ologiei leziunilor etc.). trebuie
completat! n "uncie de caz! cu toate investigaiile clinice i paraclinice necesare. .n acest "el! se pot
evidenia i "actorii de teren ai victimei i se pot stabili "elul i cauza morii! mecanismul de producere
a leziunilor traumatice! di"erenierea leziunilor traumatice vechi de cele recente i rolul pe care l-au
avut "actorii de teren.
.n acest conte&t! trebuie avute n vedere la e&amenul medico-legal al persoanei! acuzele subiective!
care trebuie obiectivate prin e&amene clinice i paraclinice! pentru a elimina eventualele tendine la
simulare.
0i.#%# !au6alitatea
MEDICIN LEGAL - "5
3&aminarea dosarului de anchet este obligatorie! datele pe care la o"er av)nd valoare orientativ
n e&pertiza medico-legal.
1egtura de cauzalitate poate "i'
-direct (cau6alitate primar)! care prezint dou aspecte'
-cau6alitatea imediat (necondiionat)! la care moartea se produce imediat! indi"erent de
particularitile de teren ale victimei (de e&emplu! zdrobirea organelor vitale! secionarea g)tului sau a
trunchiului) i
-cau6alitatea mediat (condiionat)! c)nd e"ectele agentului traumatic sunt agravate de "actori de
teren (de e&emplu! evoluia unui traumatism abdominal care are drept consecin ruptura unor chiste
hidatice hepatice)/
-indirect (cau6alitate secundar)! c)nd n evoluia clinic posttraumatic intervin complicaii
consecutive leziunii traumatice (de e&emplu! embolii grsoase consecutive "racturii oaselor bazinului sa
pneumonii de decubit consecutiv imobilizrii ndelungate a pacientului la pat).
6.6. SINDROAME TANATOGENERATOARE
Si!d+)"*e$e ("!"()#e!e+"()"+eprezint urmtoarele caracteristici de"initorii'
-reprezint o asociere de semne i simptome av)nd substrat lezional speci"ic i etiologie divers/
-corespund insu"icienei unui organ/
-prin evoluia spre ireversibil! sindroamele tanatogeneratoare pot duce la moarte/
-stadiile "inale ale acestor sindroame corespund! practic! strilor terminale.
Gtilizarea termenului de ireversibil n aprecierea evoluiei spre e&itus trebuie "cut cu mult
pruden! deoarece! aceast etichetare! oric)t ar "i de argumentat cu date clinice i paraclinice! poate "i
incomplet (organismul dispun)nd de rezerve i mecanisme de aprare a cror obiectivare nu este
posibil totdeauna). De aceea! este obligatorie continuarea susinut a tratamentului p)n la declararea
morii cerebrale. ,ele mai multe sindroame tanatogeneratoare sunt comune at)t morilor violente! c)t i
celor neviolente! dar di"er prin cauzele care le-au generat i prin particularitile evolutive.
(rincipalele sindroame tanatogeneratoare sunt'
-sindroame ale insuficienei sistemului nervos central'
-comele -de cauz endogen (meningo-cerebrale! to&ice! hepatice! renale! eclamptice) i e&ogen
(into&icaiile)! precum i comele de cauze microbiene! endocrine! prin ageni "izici/
-ocul traumatic! hemoragic! cardiogen! ana"ilactic i mi&t/
-6drobirea capului (singurul sindrom care se nt)lnete e&clusiv n morile violente)/
-sindroame ale insuficienei cardio-vasculare'
-colapsul/
-sindroame ale insuficienei respiratorii'
MEDICIN LEGAL - %7
-asfixiile mecanice/
-sindroame complexe'
-6drobirea corpului.
(# NO$IUNI GENERALE DE TO:ICOLOGIE
T)<i/$este orice substan e&ogen care! prin proprietile sale "izice i chimice! doz i mod de
administrare! dup ptrunderea n organism! induce alterri "uncionale i C sau lezionale care
caracterizeaz intoxicaiile.
T)<i)$)#i" *edi)-$e#"$%este capitolul medicinei legale care studiaz cazurile de into&icaii cu
implicaii judiciare.
>.1. TOXICITATEA
1.1.1. DEFINIIA I FACTORII CARE DETERMIN TOXICITATEA
T)<ii("(e"este rezultatul interaciunii dintre to&ic (cu toate proprietile sale) i organism (cu toate
particularitile sale).
?actorii toxicitii care depind de toxic'
-structura chimic! care determin %idro- i liposolubilitatea! responsabile de trecerea to&icului prin
membrane biologice i! n ultim instan! de e"ectele "uncionale sau lezionale ale acestuia/
-proprietile "izice (de e&emplu! starea de agregare)! cele mai to&ice "iind gazele i lichidele
volatile.
?actorii toxicitii care depind de organism'
-v)rstele e&treme sunt cele mai sensibile' copiii(datorit sistemelor enzimatice pentru deto&i"iere
incomplet dezvoltate) i btr)nii (la care "uncia de deto&i"iere a "icatului este redus)/
-se&ul -n perioadele de menstruaie! sarcin! lactaie! "emeile sunt mai sensibile la to&ice (de
e&emplu! posibilitatea de a prezenta simptome grave de inhibiie nervoas chiar la doze terapeutice de
+ovocain)/
-tarele organice (de e&emplu! persoanele cu a"eciuni hepatice prezint capacitate sczut de
deto&i"iere).
MEDICIN LEGAL - %"
*o&icitatea se apreciaz prin /o6a Minim Letal (/ML)! care reprezint cantitatea cea mai mic
de to&ic care duce la moartea individului adult.
.n practica medico-legal se nt)lnesc "recvent at)t into&icaii datorate to&icelor propriuzise! c)t i
administrrii necorespunztoare a medicamentelor.
1.1.&. MANIFESTRILE TOXICITII
*o&icitatea se poate mani"esta prin ("ig.F)'
-intoxicaie! care apare la majoritatea indivizilor atunci c)nd iau o singur doz minim leatl/
into&icaia poate "i'
-acut (atunci c)nd e"ectele mortale apar dup o singur doz minim letal)/ pentru medicamente!
e&ist o marj de siguran su"icient de mare ntre doza minim letal i doza terapeutic/
-subacut! n care e"ectele to&ice se pot cumula! apr)nd la c)teva ore de la administrare! dup care
poate surveni decesul.
-reacii deviate la toxice i medicamente -constituie un mod neobinuit al organismului la doze la
care indivizii normali nu prezint tulburri.
0i.#&# Manifestrile toxicitii
>.&. CILE DE 'TRUNDERE A TOXICELOR =N ORGANISM
C%i$e de ?%(+/!de+e " ()<ie$)+ 1! )+#"!i-*sunt'
-calea respiratorie' (e aceast cale se absorb gazele i lichidele cu tensiune mare de vapori
(anestezicele generale). 3ste o cale "oarte periculoas! datorit' (9) particularitilor supra"eei de
contact cu to&icul (perei alveolo-capilari subiri! irigaia bogat a pulmonilor! supra"a alveolar
mare)/ (?) "aptului c to&icele ptrunse pe aceast cale ocolesc bariera hepatic (unde pot "i
catabolizate) i ajung direct la organul int! unde-i e&ercit e"ectele nocive/
-calea digestiv' 3ste reprezentat de' ,uc-asa *ucal/! prin care se absorb substanele
hidrosolubile i cu tensiune mare de vapori (de e&emplu! c)teva picturi de nicotin sau de -,+ pot
MEDICIN LEGAL - %%
produce moartea "ulgertor)! ,uc-asa .astric/ (absorbia n stomac este in"luenat de' dinamica
pilorului! plenitudinea stomacului! mucina gastric! -,l gastric! care poate inactiva unele substane -
de e&emplu! medicamentele curarizante)! ,uc-asa intestinal/ (prin care sunt absorbite toate to&icele
care au depit pilorul)! ,uc-asa anal/ (n cazul accidentelor terapeutice consecutive administrrii
incorecte a di"eritelor medicamente sub "orm de clisme sau supozitoare). %ceasta din urm este o cale
periculoas! deoarece o parte din s)ngele venos al canalului anal! prin care sunt drenate substanele cu
e"ect to&ic! se vars n vena cav in"erioar ("r a mai strbate "icatul).
-mucoasa conEunctival! prin care se absorb substane lichide sau pulberi/
-calea cutanat! prin care se absorb to&icele liposolubile (de e&emplu! to&icele organo"os"orice)/
-cile inEectabile (intra2en-s! su*cutanat! intra,uscular! ci utilizate pentru diverse in0iltraii)
sunt periculoase prin "aptul c substanele administrate ptrund rapid! se absorb complet i imediat! "r
s nt)lneasc n calea lor nici o barier deto&i"iant.
.n "uncie de calea de ptrundere! to&icele ajung n circulaie "ie direct! "ie dup o prealabil trecere
prin "icat. .n s)nge! aceste substane circul libere (solvite n plasm) sau "i&ate (pe hematii i proteine
plasmatice).
>.,. MI@LOACE DE A'RARE A ORGANISMULUI IM'OTRIVA TOXICELOR
4ijloacele de aprare a organismului mpotriva to&icelor sunt' biotransformarea! depo6itarea i
eliminarea. 2ubliniem "aptul c! n multe cazuri! aceste mijloace nu realizeaz o epurare complet a
to&icului! acesta put)nd s-i continue e&ercitarea aciunii nocive asupra organismului.
Bi)(+"!-0)+*"+e"(*e("A)$i5"+e") const n trans"ormarea to&icului n compui! de regul! mai
puin to&ici (e&cepiile de la aceast regul le reprezint trans"ormarea alcoolului metilic n aldehid
"ormic! a parathionului n parao&on etc.).
2isteme de biotrans"ormare e&ist n aproape toate organele! dar sediul principal l constituie
"icatul. .n "icat! prin enzimele reticulului endoplasmic neted! sunt degradate cele mai multe dintre
substanele cu e"ect to&ic ptrunse n organism (alcoolul etilic! hidrocarburile policiclice! barbituricele
etc.). (lasma conine esteraze care hidrolizeaz atropina! procaina! cocaina.
De?)5i("+e"n diverse organe i esuturi este calea prin care substanele to&ice sunt sustrase
temporar de la aciunea lor to&ic asupra celorlalte organe. De e&emplu! n esutul adipos sunt
depozitate substane liposolubile (de e&emplu! barbiturice)! n tegumente i "anere este depozitat
arsenicul! iar n oase se depoziteaz plumbul. Glterior! acesta "ie poate trece din nou n s)nge! "ie poate
aciona asupra celulelor mduvei osoase.
E$i*i!"+e"se relizeaz! n "uncie de "elul to&icului! pe urmtoarele ci'
MEDICIN LEGAL - %&
-calea digestiv' mucoasa bucal (prin care se elimin (b! -g! %s! (! #i! toate aceste to&ice
produc)nd leziuni la poarta de ieire caracterizate prin' lizereu gingival! cderea dinilor! necroza
ma&ilarului)/
-calea respiratorie! prin care se elimin to&icele gazoase i volatile! imprim)nd halena speci"ic/
-calea renal! prin care se elimin %s i -g! produc)nd leziuni la poarta de ieire (ne"rita arsenical
i ne"roza mercurial)/
-laptele! prin care se elimin mor"ina! %s i etanolul.
>.6. CLASIFICAREA TOXICELOR
Din punct de vedere medico-legal! to&icele se clasi"ic n'
-toxice le6ionale! care produc leziuni speci"ice la poarta de intrare (substane caustice)! n organele
n care se catabolizeaz ("icatul etanolic) i la poarta de ieire (mucoasa bucal i rinichii! pentru unele
din to&icele prezentate mai sus)/
-toxice funcionale! care produc modi"icri minime e nespeci"ice! de tipul stazei generalizate i al
hemoragiilor puncti"orme subseroase (de e&emplu! barbituricele! opiaceele! substanele devitalizante).
MEDICIN LEGAL - %'
)# ODONTOSTOMATOLOGIA MEDICO-LEGAL
B.1. DEFINITIA SI OBIECTIVELE ODONTOSTOMATOLOGIEI MEDICO-LEGALE
Odontostomatologia medico-legala este o ramura a medicinei legale dezvoltata relativ recent! care
imbina cunostintele medico-legale cu cele din s"era oro-ma&ilo-"aciala si stomatologica! in scopul de a
obiectiva! interpreta si evalua! la solicitarea organelor de justitie! datele si aspectele medicale din s"era
oro-ma&ilo-"aciala si stomatologica! o"erind un suport probatoriu stiinti"ic e&pertal (probatiune
biologica). De aceea! pentru o corecta evaluare din punct de vedere medico-legal a leziunilor =48!
este absolut necesara colaborarea intre medicul legist si stomatolog sau chirurg =48. %ceasta
colaborare se poate rezuma uneori la obtinerea de la medicul curant de date medicale privind leziunile
oro-ma&ilo-"aciale (de e&. con"irmarea e&istentei unor leziuni! tratamentul aplicat! eventual
particularitatea unui caz! diagnosticul di"erential cu leziunile pree&istente)! insa se poate e&tinde in
unele cazuri ce implica probleme de identi"icare medico-legala! traseologie! etc.
6n $omania! primul care a sistematizat e&perienta proprie si datele e&istente in acea epoca in
literatura a "ost pro". 4ina 4inovici! in lucrarea sa 4edicina legala aplicata la arta dentara. 6n
prezent! termenul de odontologie medico-legala Cforensic odontologF2 forensic dentistrFD este acceptat
atat de 8ederatia 6nternationala Dentara! cat si de 6nterpol.
O*iecti2ele odontostomatologiei medico-legale sunt'
- c-nstatarea le1iunil-r trau,atice din s"era =48/ aceasta implica si obiectivarea patogeniei
lor! a rolului terenului patologic pree&istent local si general in evolutia leziunilor! mecanismul de
producere! probleme ale planului terapeutic speci"ic/
- sta*ilirea le.aturii de cau1alitate intre un tratament stomatologic aplicat si eventualele
complicatii sau sechele survenite ca urmare a acestuia/
- re1-l2area pr-*le,el-r ,edic--le.ale le.ate de identi0icare pe resturi dentare si ale
masivului "acial. 4edicul dentist trebuie sa poata di"erentia leziunile traumatice dentare de modi"icarile
survenite postmortem (dintii prezinta rezistenta deosebita la putre"actie si la actiunea "ocului).
,ercetarile odontostomatologice au avut un rol esential in identi"icarea scheletelor victimelor gasite la
s"arsitul celui de-al doilea razboi mondial. 6n prezent rolul acestei discipline este in continua crestere!
in special avand in vedere accidentele cu numar mare de victime (cutremure! accidente aviatice! acte
teroriste).
MEDICIN LEGAL - %(
- pr-*le,e de *i-trase-l-.ie -d-nt--st-,at-l-.ica/ aceasta implica identi"icarea agresorului
pe baza amprentelor dentare lasate prin muscarea victimei sau a diverselor corpuri delicte/
- pr-*le,e le.ate de resp-nsa*ilitatea; c-nduita si te3nica ,edicala raportate la actul
terapeutic stomatologic si la eventualele de"iciente in acordarea asistentei medicale.
B.&. REGIUNILE FETEI C'ARTICULARITATI, IM'LICATII MEDICO-LEGALE.
,apul si gatul "ormeaza extremitatea cefalica, 1imita dintre cele doua segmente este reprezentata
de planul conventional ce cuprinde linia nucala superioara! baza proceselor mastoide! unghiul si
marginea in"erioara a corpului mandibular pana la protuberanta mentala. ,apul prezinta doua
segmente' calvaria si "ata. 1imita dintre acestea este reprezentata de linia care pleaca de la radacina
nasului pe marginea supraorbitara I sutura "rontozigomatica I marginea posterioara a procesului "rontal
al zigomaticului I marginea in"erioara a arcului zigomatic I baza condilului mandibular I var"ul
procesului mastoid.
6n +omenclatura 6nternationala! regiunile capuluicare apartin calvariei sunt' "rontala! parietala!
temporala si in"ratemporala (aceasta "iind situata la limita calvarie I "ata I baza craniului). 0egiunile
fetei sunt mediane (nazala! orala si mentala) si perechi (orbitale! in"raorbitale! zigomatice! bucale si
parotideomaseterine).
8ata este "ormata dintr-un ansamblu de structuri reprezentate de oase! muschi! viscere! articulatii!
vase si nervi. 3lementele osoase delimiteaza o serie de cavitati (orala! nazala! sinusuri) cu pereti
comuni si care adapostesc receptori gustativi! ol"activi sau vizuali. %nsamblul "etei este solidarizat la
baza craniului! cu care "ormeaza o unitate anatomica! "unctionala si clinica.
1a nivelul "etei se intrepatrund unele functii biologice mai vechi din punct de vedere "ilogenetic
(masticatie! deglutitie! respiratie) cu functii biopsi%osociale relativ recente pe scara evolutiei ("onatia!
mimica). Din aceasta intrepatrundere! avand ca substrat mor"ologic particularitatile strict individuale!
rezulta "izionomia strict speci"ica "iecarei persoane.
*raumatologia oro-ma&ilo-"aciala cuprinde o serie de particularitati anatomo-clinice!
etiopatogenice si evolutive! ce pornesc de la pozitia si structura pe care acest ansamblu comple& il
ocupa in organism'
6n privinta 2asculari1atiei regiunii =48! aceasta este realizata in cea mai mare proportie de catre
ramuri din artera carotida e&terna (art "aciala! ma&ilara! linguala)! dar si de catre ramuri din carotida
interna (a. o"talmica) sau artera subclavie. 6ntre acestea e&ista multiple anastomoze' la nivelul
piramidei na6ale (intre a. angulara din carotida e&terna si a. dorsala a nasului din carotida interna)! la
nivelul bu6elor (anastomoze stanga-dreapta)! la nivel mentonier (intre ramurile aceleiasi carotide
MEDICIN LEGAL - %)
e&terne! respectiv intre ambele carotide e&terne prin aa. submentale! mentale! sublinguale! labiale
in"erioare! "aciale)! in regiunea parotideo-maseterina (intre aa. maseterina! "aciala! transversa a "etei si
in"raorbitala)! la nivelul obraEilor (intre a. temporala super"iciala si "aciala! precum si intre a. bucala si
"aciala! in"raorbitala si maseterina)! etc.
3&istenta acestor anastomoze con"era acestor regiuni urmatoarele particularitati clinice<
- bogata vascularizatie a acestor regiuni "avorizeaza procesul de vindecare a plagilor/ pe de alta
parte insa! aceasta poate "i si sursa unor sangerari abundente ale plagilor regiunii oro-ma&ilo-"aciale!
ceea ce e&pune I in cazul unui tratament aplicat tardiv I la colaps sau soc hemoragic/
- posibilitatea ca! dupa ligatura unei ramuri arteriale! chiar de calibru mare (chiar pana la a.
carotida)! teritoriul respectiv sa "ie irigat in continuare datorita anastomozelor! ceea ce scade riscul
aparitiei proceselor necrotice.
6n ceea ce priveste sistemul venos cranio-"acial tributar venei jugulare interne! este de notat
cone&iunea e&istenta intre venele "etei si sinusurile durei mater! cone&iune realizata prin intermediul
venelor emisare (vv. emisare mastoidiana! parietala! occipitala! ple&ul venos al canalului pterigoidian!
v. o"talmica! ple&ul venular al carotidei interne! etc.). %ceste cone&iuni intre sistemele venoase intra- si
e&tracranian prezinta importanta clinica! avizand asupra posibilitatii diseminarii intracraniene a
in"ectiilor din regiunea "aciala.
De asemenea! regiunea "aciala dispune de o bogata retea ner2-asa! atat senzitivo-senzoriala cat si
motorie! provenind din nervii cranieni. (rin urmare! traumatismele regiunii "aciale (atat cele inchise!
cat si cele deschise) pot produce leziuni ale acestor nervi! cu consecinte uneori grave prin constituirea
unor sechele de tip in"irmizant sau invalidant'
- traumatism in regiunea nazala! cu interesare etmoidala' leziuni ale nervului ol"activ!
consecinta posibila "iind anosmia (pierderea mirosului)/
- traumatism in regiunea orbitala' leziuni de nerv optic! oculomotor! abducens sau trohlear! cu
consecinte clinice mergand de la tulburari de motricitate oculara pana la pierderea vederii/
- traumatism cranio-"acial! cu interesare osoasa a bazei craniului! regiunii pterigo-palatine
planseului orbital sau regiunii in"ratemporale' leziuni de trigemen! cu tulburari de sensibilitate in
teritoriul a"erent. Gna dintre cauzele nevralgiei de trigemen poate "i traumatismul dento-alveolar! carii
dentare sau sinuzite ma&ilare.
- traumatism al regiunii parotideo-maseterine' lezarea n. "acial! consecinta clinica "iind a"ectarea
musculaturii "aciale inervata de acesta (paralizie "aciala de tip peri"eric). 1eziunile traumatice ale
nervului "acial! urmate de paralizia muschilor "etei! se incadreaza in notiunea de slutire.
6n privinta trau,atis,el-r -r--,a9il--0aciale cu interesare -s-asa! particularitatile traumatice
deriva din anatomia speci"ica a regiunii. %st"el! scheletul viscerocraniului este structurat in principal
MEDICIN LEGAL - %+
sub actiunea presiunilor si tractiunilor dezvoltate in timpul masticatiei! cu orientare verticala (cranio-
caudal)! si secundar in "onatie! vorbirea articulata! deglutitie si respiratie. De aceea! rezistenta
masivului "acial este ma&ima pe stalpii verticali (nazo"rontal anterior! zigomatic lateral si
pterigopalatin posterior) legati intre ei prin arcuri de rezistenta. %ceste caracteristici structurale au drept
consecinta clinica orientarea orizontala "racturilor cranio"aciale! cu interesarea concomitenta a mai
multor regiuni topogra"ice "aciale precum si a mai multor cavitati. 6n "racturilor mandibulare! acestea
sunt de cele mai multe ori cu deplasarea "ragmentelor! ca urmare a tractiunilor e&ercitate de muschii
masticatori.
6n cazul traumatismelor dento-alveolare e&inse cu e&pulzii dentare e&ista risc de as"i&ie prin
aspirarea acestor dinti. De asemenea! riscul de as"i&ie mecanica e&ista si este cat se poate de real in
cazul traumatismelor deschise ale regiunii! in special cele cu deschidere endoorala! prin aspirarea de
sange in caile respiratorii si plamani. 6n ast"el de cazuri! chiar daca pericolul vital imediat este inlaturat!
e&ista riscul dezvoltarii ulterioare a unui sindrom de detresa respiratorie acuta! cu consecinte
"iziopatologice si prognostice grave.
$aporturile de vecinatate intre cavitatile regiunii cranio-"aciale! "ragilitatea peretilor dintre aceste
cavitati precum si comunicarile multiple intre ele implica un risc crescut de suprain0ectie in cazul
unor leziuni osoase sau de parti moi cu solutii de continuitate! precum si un mare potential de
diseminare prin contiguitate sau pe cale vasculara! putand genera in"ectii e&tinse la nivel cranio-"acial!
cervico-toracic! mediastinal sau intracranian.
2upra"ata redusa a di"eritelor regiuni anatomice si "unctionale ale "etei implica o probabilitate mare
de lezare a mai multor regiuni! impunand necesitatea unui ,ana.e,ent in ec3ipa c-,ple9a a
traumatismului cranio-"acial (neurochirurg! o"talmolog! otorinolaringolog! chirurg plastician! chirurg
oro-ma&ilo-"acial! medic dentist! etc.)! precum si colaborarea acestora cu medicul legist in etapa
ulterioara! de evaluare medico-legala a gravitatii lezionale.
B.,. LE7IUNILE TRAUMATICE ALE FETEI SI GATULUI
"# LE=IUNI DE >ARTI MOI ORO-MA:ILO-FACIALE
Ec3i,-1ele 0aciale
3chimozele situate in regiunea "aciala pot "i consecinta lovirii cu corpuri dure (lovituri aplicate cu
mijloace de atac speci"ice omului' pumn! picior! cap) sau a lovirii de corpuriCplanuri dure (cadere cu
impact "acial' "runte! nas! menton! regiune zigomatica). 3le nu corespund intotdeauna ca dimensiuni cu
supra"ata de impact a obiectului vulnerant! "iind de regula mai intinse datorita irigatiei bogate si
MEDICIN LEGAL - %4
anastomozelor numeroase de la acest nivel. 7ascularizatia bogata a "etei! asociata cu prezenta a
numeroase relie"uri osoase la acest nivel duce la aparitia leziunilor de parti moi (in special a
echimozelor) in majoritatea traumatismelor cu impact "acial.
3chimozele "aciale de regula apar la locul de impact! insa sunt si e&ceptii' echimozele palpebrale
pot apare in urma unui impact in regiunea "rontala suprasprancenoasa! in cazul unui traumatism al
piramidei nazale cu "racturi de oase nazale! sau in cazul unor "racturi ale etajului anterior al bazei
craniului. De asemenea! echimozele retroauriculare pot "i e&presia unui traumatism cranian cu impact
in regiunea temporo-parietala si "uzarea ulterioara a revarsatului sanguin (semnul #attle).
3chimozele "aciale constituie e&presia clinica obiectiva a unui traumatism cu impact la nivelul
e&tremitatii ce"alice! care poate "i asociat in grade di"erite si cu a"ectarea meningo-cerebrala
(traumatism cranio-cerebral). De aceea! prezenta echimozelor "aciale impune obligativitatea unui
consult neurochirurgical si urmarirea pacientului! in special in situatiile in care se asociaza pierderea
starii de constienta posttraumatic! semne neurologice de "ocar sau de hipertensiune intracraniana.
2upravegherea atenta este necesara cu atat mai mult cu cat din momentul traumatismului pana la
aparitia semnelor clinice ale unui hematom e&tradural sau subdural poate e&ista un interval liber de
ordinul orelor sau zilelor (mergand pana la cateva saptamani in cazul hematomului subdural).
Gneori! pe baza "ormei particulare a echimozei se pot o"eri in"ormatii cu privire la natura si
caracteristicile obiectului vulnerant (8ig. 9) cu valoare traseologica probatorie! sau pot orienta cu
privire la mecanismul de producere sau chiar la cauza decesului (de e&emplu echimozele localizate pe
"etele vestibulare ale buzelor! care reproduc "orma dintilor "rontali pot "i produse prin comprimarea
regiunii oro-nazale cu mainile! in cadrul unei su"ocari).
Fi.ura " ! Ec3i,-1a cu 2al-are trase-l-.ica
,hiar daca din punct de vedere prognostic! terapeutic si evolutiv prezenta unor leziuni de parti moi
de tipul echimozelor nu are nici o relevanta pentru medicul curant (chirurg =48 sau stomatolog)!
e&istenta sau nu a acestor echimoze este deosebit de importanta pentru medicul legist in vederea
obiectivarii etiologiei posttraumatice a unor eventuale leziuni dento-alveolare asociate. Daca in
prezenta unor echimoze pe "ata vestibulara a buzelor! corespunzatoare dintilor a"ectati (lu&atie!
MEDICIN LEGAL - %5
e&pulzie! "ractura! etc) legatura de cauzalitate cu traumatismul este con"irmata! absenta acestor leziuni
de parti moi "ace improbabila etiologia posttraumatica a leziunilor dento-alveolare.
*impul de ingrijiri medicale pentru echimozele "aciale este variabil in "unctie de localizarea si
intinderea acestora! precum si de e&istenta sau nu a unor leziuni asociate latente! dar in general nu
depaseste F-E zile de ingrijire medicala..
?e,at-a,ele 0aciale
1a nivelul regiunii "aciale! "ormarea hematoamelor este de obicei limitata la zona palpebrala!
datorita posibilitatii de e&tindere a revarsatelor sanguine! cat si prezentei de tesut la& la acest nivel. De
aceea! la nivel palpebral se pot produce hematoame care antreneaza atat di"icultati in "unctionarea
normala a analizatorului optic! cat si di"icultati diagnostice (hematomul palpebral poate masca leziuni
grave ale globului ocular sau orbitei). De asemenea! prezenta unor hematoame palpebrale poate "i
e&presia unei "racturi de piramida nazala (in special in asociere cu epista&is repetat).
(rivitor la hematoamele "aciale! se impune diagnosticul di"erential intre hematom si tume"actie!
aceasta din urma aparand "recvent in cadrul unui traumatism "acial. -ematomul reprezinta o colectie
sanguina delimitata! pe cand tume"actia regionala (care poate "i sau nu asociata cu echimoza locala)
reprezinta consecinta edemului tisular local posttraumatic. Di"erenta dintre cele doua "orme anatomo-
clinice se "ace prin palparea regiunii' in cazul unui hematom posttraumatic se constata "luctuenta zonei!
pe cand in situatia unei tume"actii prin edem lezional se constata consistenta crescuta a tesuturilor
locale. %ceasta di"erentiere se impune prin prisma "aptului ca edemul tisular nu are neaparat etiologie
traumatica! putand sa apara in cadrul unor diverse patologii loco-regionale netraumatice.
,a evaluare medico-legala! hematoamele "aciale necesita E-: pana la <-> zile de ingrijiri medicale!
individualizat in "unctie de situatia particulara a cazului. De regula evolutia este "avorabila! "ara
complicatii. Dintre complicatiile rare ale hematoamelor! se citeaza riscul de asfixie mecanica! prin
comprimarea cailor respiratorii! inc%istarea sau suprainfectia.
E9c-riatiile 0aciale
3&coriatia reprezinta solutia de continuitate a tegumentului ce nu intereseaza toate straturile
acestuia (de regula este limitata la epiderm si uneori derm pro"und! hipodermul "iind intact)! urmarea
acestei limitari "acand di"erenta intre e&coriatie si plaga (plaga intereseaza toate straturile tegumentului!
vindecarea "iind cu "ormarea unei cicatrici). 3&coriatia apare prin actiunea tangentiala a unui corp dur
(zgariere)! putand "i produsa in mod activ (zgariere cu unghiile de e&emplu) sau in cadrul unor caderi
(de regula propulsate)! prin lovirea de planul solului.
MEDICIN LEGAL - &7
Jgarierea cu unghiile produce de regula e&coriatii liniare! de cele mai multe ori un grupuri de ?-F!
cu lungimi di"erite! relativ paralele intre ele! cu orientare de obicei orizontala sau oblica antero-in"erior!
insa pot "i si verticale. De obicei sunt super"iciale! localizate preponderent la nivelul obrajilor sau
latero-cervical superior.
Gneori constatarea la autopsie a prezentei unor e&coriatii usor semilunare! de ;!: I 9 cm lungime!
localizate la nivelul regiunii antero-laterale a gatului poate "i un semn valoros in orientarea catre cauza
decesului I as"i&ie mecanica prin sugrumare (bineinteles coroborat cu aspectele lezionale ale
e&amenului intern al cadavrului).
3&coriatiile produse in cadrul caderilor (hetero sau autopropulsate) sunt de regula localizate pe
partile proeminente ale regiunii "aciale (zigomatic! piramida nazala! rebordul in"erior al mandibulei)!
"iind de "apt zone e&coriate (placard e&coriat) "ormate din multiple e&coriatii liniare! paralele intre ele!
orientate de obicei cranio-caudal (8igura ?). Gneori acestea pot "i contaminate teluric! ralizand asa-
numitul tatuaj traumatic (caz in care se impune o toaleta minutioasa a zonei! uneori chiar prin
dermabraziune).
Fi.ura % ! >lacarde e9c-riate 0aciale @cadereA
>la.ile 0aciale
(laga reprezinta solutia de continuitate a tegumentului care intereseaza toate straturile acestuia. ,a
urmare a interesarii zonei (membranei) bazale! vindecarea plagilor are loc cu "ormarea unei cicatrici
(initial violacee! ulterior alb-side"ie! supla! sau din contra cheloida! hipertro"ica I in "unctie de
reactivitatea individuala).
6n "unctie de pro"unzime! plagile pot "i superficiale (intereseaza strict tegumentul) sau profunde;
care intereseaza si structurile subiacente. %cestea din urma! la randul lor! pot interesa cavitatile
pre"ormate ale "etei (plagi penetrante).
MEDICIN LEGAL - &"
,lasi"icarea medico-legala a plagilor se "ace in "unctie de obiectul cu care au "ost produse! implicit
in "unctie de caracteristiciel si aspectul plagilor. %st"el! e&ista plagi contuze! plagi taiate si taiat-
intepate! plagi despicate! plagi muscate! plagi impuscate precum si varietati (subtipuri) ale acestora.
6n "unctie de localizarea! dimensiunile si aspectul plagilor "aciale! precum si de eventualelele
complicatii! aspectul de"initiv al cicatricilor "ormate poate ridica problema slutirii sau des"igurarii.
%# LE=IUNILE TRAUMATICE ENDO6UCALE
'$%#i$e */)"-ei A/5e$)+ 3i )A+"Di$)+ sunt produse "ie prin lovire cu pumnul sau cu alt obiect
contondent (se produc in special plagi ale "etei vestibulare a buzelor! prin comprimare de arcadele
dentare I grupul "rontal)! "ie prin aciunea agenilor traumatici tietor-neptori! care ptrund n
cavitatea bucal deschis. Gneori aceste plagi sunt trans"i&iante! necesitand sutura in planuri
anatomice! "iind obligatorie a"rontarea "oarte buna a marginilor plagii! in special in zona conturului
buzelor.
Le5i/!i$e */)"-ei #i!#i2"$e constau n echimoze i plgi care! n mod obinuit! sunt asociate cu
leziuni traumatice dentare. ,el mai "recvent! leziunile gingivale sunt produse "ie iatrogen! prin
deraparea instrumentarului stomatologic (elevator! "reza! etc)! "ie in cazul avulsiilor dentare
posttraumatice (rupturi ale mucoasei gingivale asociate cu "racturi de creasta alveolara si avulsie
dentara).
Le5i/!i$e $i*Aii pot "i produse de ageni traumatici care acioneaz direct! ptrunz)nd n cavitatea
bucal (ageni tietori sau tietor-neptori) sau de ageni traumatici care acioneaz indirect (de
e&emplu! mucarea limbii consecutiv loviturilor aplicate pe mandibul sau cderii). 1eziunile constau
n echimoze! eroziuni (localizate pe v)r" sau pe marginile limbii)! hematoame! plgi pro"unde sau
secionarea limbii. .n cadrul autopsiei medico-legale! este obligatorie e"ectuarea de seciuni seriate
"rontale prin limb! pentru evidenierea echimozelor! preciz)nd sediul i dimensiunile lor. 3&istena
acestor leziuni poate semni"ica producerea lor prin lovituri aplicate la nivelul "eei! urmate de mucarea
limbii! iar n cazuri asociate cu "racturi ale "osei posterioare a bazei craniului sau cu hemoragii
meningo-cerebrale! pledeaz pentru producerea lor prin lovire urmat de cderea victimei cu impact n
regiunea occipital! consecutiv heteropropulsiei. %lteori! prezena numai a in"iltratelor hemoragice
linguale! n absena altor leziuni! ridic suspiciunea unei crize epileptice! care se constituie n cauz de
deces. 1imba poate "i mpins posterior! ceea ce duce la obstrucia "aringelui! aceasta realiz)ndu-se "ie
MEDICIN LEGAL - &%
n conte&t traumatic! "ie ca accident! n timpul manevrelor diagnostice sau terapeutice. (lgile mucate
ale limbii prezint amprenta dinilor "rontali.
Le5i/!i$e A)$.ii ?"$"(i!e sunt produse de ageni neptori! tietor-neptori sau proiectile care
ptrund prin cavitatea bucal deschis. .n cazul mpucrilor! n cursul autopsiei medico-legale trebuie
evideniat i descris ori"iciul de intrare. .n urma acestor leziuni! se realizeaz comunicarea cavitii
bucale cu cavitatea nazal! ceea ce duce la tulburri de deglutiie! "onaie i e&pune la complicaii
septice. *impul de ngrijiri medicale necesare vindecrii trebuie apreciat n "uncie de pro"unzimea
leziunii i de complicaiile sale. .mpucrile la nivelul bolii palatine sunt aproape totdeauna mortale!
asociindu-se cu "racturi craniene i leziuni meningo-cerebrale (e&plozia craniului).
&# LE=IUNI TRAUMATICE DENTO-ALEOLARE
1eziunile traumatice dento-alveolare se impart in le6iuni ale sistemului de sustinere (lu&atii
dentare)! le6iuni traumatice dentare ("racturi dentare) si deteriorari ale lucrarilor protetice,
Din punct de vedere al localizarii! leziunile dento-alveolare intereseaza in special dintii "rontali
(incisivii si caninii)! "iind usor mai "recvente la nivelul hemiarcadelor ? si F (jumatatea stanga a "etei).
Le1iunile siste,ului de sustinere @lu9atiile dentareA
1u&aia dentara reprezinta deplasarea unuia sau mai multor dini! cu modi"icarea permanent a
raportului anatomic normal dintre dinte! alveol i ligament! ca urmare a ruperii ligamentelor
periodontale. 2e clasi"ic ast"el'
1u&aii pariale (gradul 6 si 66)' c)nd parodoniul este incomplet rupt! dintele este deplasat n
alveol! "ibromucoasa gingival prezint leziuni! pachetul vasculo-nervos este nea"ectat sau parial
a"ectat. Ki acestea pot "i clasi"icate dupa sensul deplasrii'
- n sens vestibulo-oral/
- n sens mezio-distal/
- n a& cu uoar intruzie sau e&truzie/
1u&aii totale (gradul 666 C avulsia dentara)' parodoniul este complet rupt! dintele este deplasat
total din alveol! apar leziuni importante ale "ibromucoasei gingivale c)t i ale peretelui alveolar! iar
pachetul vasculo-nervos este complet rupt. Dintele se poate a"la'
MEDICIN LEGAL - &&
- .n intruzie accentuat! n una din cavitile "eei sau n esuturile adiacente moi/ dac e&ist
dentiie mi&ta sau temporar! un dinte intruzat poate a"ecta mugurele dintelui de"initiv! n aceast
situaie impun)ndu-se e&tracia obligatoriu.
- 3&truzat din alveol! "ie ataat de "ibromucoas! "ie "r contact cu esutul gingival! liber n
cavitatea bucal sau liber n a"ara ei.
Lu9aiile de .radul I Bi de .radul II
,aracteristic este mobilitatea dintelui n spaiul alveolar. 4obilitatea nu este crescut! iar dintele
prezint reacii pozitive la testele de vitalitate. .n "uncie de direcia de deplasare sunt descrise'
- 1u&aii n sens vestibulo-oral/ ape&ul rm)ne "ie n poziie "ie este deplasat mpreun cu
peretele alveolar "racturat/
- 1u&aii n sens mezio-distal/
- 1u&aii n a&! cu uoar intruzie sau e&truzie/
.n "uncie de numrul de direcii pe care este a"ectat dintele se "ace di"erena ntre lu&aiile de
gradul 6 i cele de gradul 66. ,)nd este a"ectat pe o singur direcie! respectiv vestibulo-oral sau mezio-
distal! este catalogat drept lu&aie de gradul 6. ,)nd mobilitatea dentara este si vestibulo-oral si mezio-
distal! sau c)nd una din ele este nsoit i de deplasri n a& (intruzie sau e&truzie)! diagnosticul este
cel de lu&aie de gradul 66. 1u&aia lateral implic de obicei deplasarea spre oral. 4obilitatea este
crescut! dintele este dureros la atingere! peretele vestibular al procesului alveolar este deseori "racturat
i pot "i prezente leziuni la nivelul mucoasei i a gingiilor! cu in"iltrate sanguine. =cluzia este
modi"icat.
.n cazul dinilor intruzai (8ig. F)! acetia se a"l n in"rapoziie! iar pe radiogra"ii nu se mai observ
spaiul periodontal. (ot s apar leziuni la nivelul mucoasei i a gingiilor. (oate duce la "racturi ale
podelei nazale sau chiar a podelei sinusului ma&ilar! dac dinii au rdcini lungi.
Fi.ura & - Intru1ia incisi2ului central
MEDICIN LEGAL - &'
Dinii e&truzai sunt mobili i prsesc parial alveola dentar. (ercuia sau palparea sunt uor
dureroase! iar reacia la testele de vitalitate sunt negative. $adiogra"ia arat un spaiu periodontal lrgit
sau parial gol! n "uncie de gradul de e&truzie (8ig. E).
Fi.ura ' - E9tru1ia incisi2ului central @clinic si radi-l-.icA
'ratament; evolutie,
6n lu&atiile de gradul 6! de obicei nu se indica tratament. (entru lu&atiile de gradul 66! atitudinea
terapeutica variaza. .n cazul lu&aiei intruzive se poate adopta o atitudine de e&pectativ. 3ste posibil ca
dintele s i piard vitalitatea i s devin anchilozat ca urmare a calci"ierii ligamentului periodontal i
a resorbiei radiculare. Dinii se pot aduce din nou n ocluzie cu ajutorul aparatelor ortodontice care vor
aciona cu "ore slabe (8ig. :). (entru a preveni morti"icarea pulpei i in"ectarea acesteia! dintele se
devitalizeaz la ? sptm)ni de la traumatism! i se obtureaz radicular i coronar. Dac dintele nu este
tratat! n timp se pot produce resorbii osoase insemnate! cu "ormare de pungi ad)nci! "apt care duce la
e&tracia dintelui.
*ratamentul e&truziei i a lu&aiilor laterale const n repoziionarea dintelui n alveol cu presiune
digital! repoziionarea imediat "iind ideal i imobilizare timp de ?- F sptm)ni! p)n la < sptm)ni
n cazul lu&aiei laterale combinat cu "ractura peretelui alveolar. $epoziionarea poate "i ngreunat de
acumularea de s)nge n spaiul periodontal. (ot apare resorbii radiculare sau morti"icarea pulpei! de
aceea se recomand e&amene radiologice repetate. 1a primul semn de in"ecie se trece la tratament
endodontic! cu devitalizarea dintelui i obturaie de canal.
MEDICIN LEGAL - &(
Fi.ura ( - Trata,ent -rt-d-ntic Cn intru1ii
3voluia depinde n special de puterea regenerativ a parodoniului i a esutului pulpar. Kansele
supravieuirii pulpare sunt mai bune n cazul pacienilor tineri! dup o deplasare uoar. .ns! de obicei!
regenerarea este sczut i n consecin complicaiile apar "recvent' obliterarea canalelor! resorbii
radiculare! granuloame! necroz pulpar. 4ai mult! pot aprea complicaii legate de rigiditatea
sistemului de imobilizare' acumulare de plac bacterian! mobilizare dentar dac "orele aplicate sunt
prea mari. +ecroza apare n p)n la :;L din cazurile de intruzie! e&truzie sau lu&aii laterale. 1eziunile
mucoase i "racturile procesului alveolar asociate! deasemeni au un e"ect ne"avorabil asupra
prognosticului.
Lu9aia de .radul III @a2ulsia dentaraA
$eprezint distrugerea n totalitate a ligamentelor parodontale i ruperea complet a pachetului
vasculo- nervos apical! cu e&pulzarea dintelui n a"ara alveolei (avulsia dentara) I 8ig. H. %par
traumatisme importante ! at)t la nivelul "ibromucoasei! cu sau "r pierdere de substan! c)t i la
nivelul procesului alveolar! "racturi. Gneori dintele este aproape n totalitate e&truzat din alveol! "iind
susinut doar de c)teva din ligamentele alveolare (lu&atia de gradul 666). .n aceast "orm de traumatism
se pune problema replantrii! pentru c dintele nu este pierdut. %re anse se reuit deoarece dintele a
"ost pstrat n saliv. 4anevrele de repoziionare trebuie e"ectuate cu bl)ndee! dup ce alveola a "ost
golit de s)nge i i s-a e"ectuat toaleta. Dintele trebuie manevrat numai din segmentul coronar pentru a
nu deteriora resturile ligamentare de la nivelul rdcinii. Dup introducerea dintelui n alveol! se
imobilizeaz cu un sistem c)t mai elastic! pe o perioad scurt de timp! H- 9;- 9E zile! pentru a permite
re"acerea ligamentelor i intrarea lor n "uncie c)t mai repede. .n acest "el se mpiedic apariia
resorbiei radiculare de tip in"lamator i a anchilozei radiculare. 2e recomand antibioterapie!
antiin"lamatoare! antialgice! pstrarea unei igiene riguroase i cltiri cu clorhe&idin. Dup ndeprtarea
imobilizrii! la una-dou sptm)ni se recomand tratament endododontic pentru a preveni instalarea
necrozei pulpare.
MEDICIN LEGAL - &)
6n cazul avulsiei dentare complete! pacientul trebuie e&aminat cu atenie! at)t e&traoral c)t i
intraoral! iar tratamentul trebuie instituit c)t mai cur)nd posibil. ,linic! alveola este goal! prezint
cheaguri de s)nge sau hemoragie! marginile gingivale neregulate! lezionate! eventuale traumatisme la
nivelul mucoasei alveolare sau jugale.
Fi.ura ) - A2ulsia %#" @clinic si radi-l-.icA
Dac dintele nu este pierdut! a "ost pstrat n mediu umed! saliv sau lapte! nu ap curent! nu s-au
e&ercitat presiuni asupra rdcinii i nu au trecut mai mult de ? ore de la e&pulzie! el poate "i replantat.
Dintele se e&amineaz inut ntr-o compres cu ser "iziologic pentru a detecta eventuale carii! "ragmente
osoase ataate de rdcin! lrgimea "oramenului apical! "r a deteriora membrana periodontal.
*rebuie "cut o radiogra"ie pentru a e&clude "racturi ale dinilor adiaceni sau ale procesului alveolar.
Dintele trebuie plasat cu grij n soluie salin i curat! iar contactul cu instrumentarul trebuie
minimelizat. %lveola este splat cu ser "iziologic pentru a ndeprta cheagurile sau corpii strini! "r a
o chiureta! apoi dintele este repoziionat cu bl)ndee. 6mobilizarea se "ace cu sisteme elastice pe o
perioad scurt! de H- 9E zile! pentru a permite ligamentelor s se re"ac.
Fi.ura + - A<Dinte a2ulsi-nat; pre./tit pentru i,-*ili1are# 6<Dintele rep-1iti-nat#
C<Re1ultat 0inal#
MEDICIN LEGAL - &+
N-ta 6ene' Diagnosticul Mcontuzie dentara nu este luat in cosiderare in cadrul evaluarii medico-
legale a unui traumatism dento-alveolar. ,ontuzia dentara apare in urma unui traumatism minor al
ligamentului dento-parodontal ( membranei periodontal ) i al pulpei. ,onst n ruperea unor "ibre ale
ligamentului parodontal i a capilarelor sanguine locale! cu organizarea n spaiul periradicular de
microhematoame i apariia de "enomene in"lamatorii! ceea ce "ace ca acest spaiu s devin insu"icient.
%st"el apare o durere moderat! cu senzaia de dinte prea lung! uneori cu o uoar motilitate! "r
modi"icarea poziiei a&iale a dintelui. (rin urmare! in lipsa evidentierii unui substrat mor"ologic
macroscopice (clinic sau imagistic)! traumatismul dentar nu poate "i obiectivat cu certitudine.
Le1iuni trau,atice dentare
1eziunile traumatice ale dintelui si pulpei dentare sunt "isurile si "racturile dentare.
6n "unctie de localizare si pro"unzime! "racturile dentare se impart in fracturi coronare
Cnepenetrante sau penetranteD; fracturi radiculare si fracturi corono-radiculare,
9tiologie' 1eziunile dentare se pot produce atat in cadrul agresiunilor! cat si in circumstante
accidentale ( lovire directa cu corpuri dure! in sens vestibulo-oral! sau indirect! in a&! prin lovirea
mentonului). 4ai rar! leziunile pot avea si cauz iatrogen! atunci c)nd instrumentarul pentru e&tracii
derapeaz sau nu se "olosete un sprijin adecvat.
,a "actori "avorizani se pot cita inocluzia sagital i incompetena labial! care las descoperii
dinii "rontali i ast"el acetia rm)n e&pui i "r protecia prilor moi/ a"eciuni dentare i
parodontale pree&istente care uureaz "racturile.
Fisurile dentare
2unt leziuni simple! "racturi incomplete ale smalului! "r pierdere de substan dur dentar. 2unt
puin vizibile! uneori e&istena lor poate trece neobservat i numai apariia unor dureri la variaii de
temperatur ! dup un traumatism local! poate indica diagnosticul. %ceste "isuri pot "i super"iciale (c)nd
nu ating camera pulpar) sau I mai rar - penetrante! c)nd ajung la ea. .n acest caz! uneori se poate
produce necroza pulpei dentare sau o in"lamaie a acesteia! urmat de morti"icarea dintelui.
2ub aspect medico-legal! uneori e&istenta unei "isuri dentare este di"icil de obiectivat initial!
diagnosticul punandu-se retrospectiv daca survine una din complicatiile enumerate mai sus.
Fracturile c-r-nare nepenetrante
MEDICIN LEGAL - &4
2unt leziuni simple! pierderi de substan dur dentar limitata numai la smal sau cu a"ectarea
smaltului si dentinei. %u de obicei un traiect oblic! interes)nd unghiurile incizale ( meziale sau distale)
ale incisivilor superiori sau in"eriori! sau pot "i orizontale! interes)nd coroana n zona ei incizal.
Fi.# 4 ! Fractura c-r-nara nepenetranta @aspect clinic; radi-l-.ic si sc3e,aticA
,linic! apare sensibilitate la agenii termici i la masticaie! intensitatea simptomelor "iind n "uncie
de supra"aa de dentin e&pus. 3&aminarea intraoral este necesar s "ie complet cu teste de vitalitate
i e&amene radiologice. $adiologic! se pune n eviden linia de "ractur care este la distan de camera
pulpar.
'ratament, .n cazul "racturilor limitate - le"uirea dintelui! "r s "ie necesar re"acere. 2e pot "ace
aplicri "luorurate..n "racturile mai ntinse ale smalului! dintele poate "i re"cut. Dentina e&pus se
acoper cu hidro&id de calciu pentru a proteja pulpa i se obtureaz provizoriu. 2e ateapt ase
sptm)ni apoi dintele este re"cut cu material compozit! protejat cu ,62 ( ciment glassionomer de
sticl ) sau se aplic o coroan pre"abricat sau turnat! "abricat din materiale "izionomice! metalice
sau mi&t.
3voluia sub tratament este "avorabil. .n lipsa tratamentului dintele se poate caria! caria se e&tinde
i poate "i a"ectat vitalitatea dintelui.
Fracturi c-r-nare penetrante
2unt "racturi complicate! cu pierdere de substan dur dentar i cu deschiderea camerei pulpare!
care poate s conin pulp vie sau devitalizat. Deschiderea se poate produce ntr-un singur corn sau
mai larg! evideniind toat pulpa coronar. 2e poate observa o uoar hemoragie la nivelul zonei unde
pulpa este e&pus dac pacientul este adus la scurt timp! sau prezena unui polip pulpar sau a unei
gangrene la mai mult timp.
2ubiectiv - durere mare! e&acerbat de stimuli termici! masticaie! alimente dulci! acre! amare.
,linic! se observ camera pulpar descoperit! cu prezena unei uoare s)ngerri sau un mic hematom
MEDICIN LEGAL - &5
la nivelul deschiderii. $adiologic se pune n eviden linia de "ractur care intereseaz camera pulpar
si coninutul ei i a canalelor radiculare! pentru a putea aprecia metoda de tratament.
Fi.ura 5 - Fractur/ c-r-nar/ penetrant/ @clinicA
'ratament, .n cazul deschiderilor puncti"orme si dac pacientul s-a prezentat n cursul a c)teva ore
la cabinet! se poate ncerca conservarea vitalitii dintelui. 2e aplica hidro&id de calciu apoi se
protejeaz cu o obturaie provizorie (o saptamana) pe baza de eugenat de zinc! apoi se obtureaz
de"initiv "olosind ca obturaie de baz un ciment glassionomer de sticl ( ,62)! peste care se aplic
obturaia de material compozit. 4anevra se consider reuit dac nu apar dureri sau reacii
intraradiculare sau periapicale.
Dac deschiderea e mare! se e&tirp pulpa dentar coronar si radicular si se obtureaz canalele
radiculare! apoi se continu cu obturaia coronar.
Dac pacientul nu s-a prezentat ntr-un timp scurt!e&ist posibilitatea in"ectrii spaiului pulpar!
endodontic! i atunci msurile terapeutice includ i edine intermediare p)n la obturaia de"initiv'
aplicri in canalele radiculare de paste medicamentoase pe baza de antibiotic.
Fracturi radiculare
6n "unctie de localizare! "racturile radiculare se clasi"ica in cervicale; medii si apicale,
MEDICIN LEGAL - '7
Fi.ura " - Fracturi radiculare cu deplasarea 0ra.,entel-r c-r-nare
?racturile cervicale sunt "racturi situate n apropierea inseriei gingivale i a coroanei dentare. (ot
avea traiect oblic sau orizontal! a"ect)nd i ligamentele dento-alveolare. %par n special la nivelul
incisivilor superiori sau in"eriori! dar i dinii laterali pot "i a"ectai n cazul unor traumatisme laterale.
%u cel mai slab pronostic! n majoritatea cazurilor ligamentele parodontale i gingia "iind grav a"ectate.
*ratamentul de cele mai multe ori consta in e&tractie dentara si chiuretajul alveolei restante. Dac totui
rdcina restant e integra i bine ancorat n alveol! se "ace tratament endodontic i apoi se poate
aplica o proteza interradicular ( reconstrucie corono-radicular! dispozitiv corono-radicular)/ dac
"ragmentul coronar a "ost pstrat i este integru! se poate "i&a intraradicular cu un con metalic ( de
pre"erin din argint sau aur platinat) i cimentat.
?racturile medii sunt situate n treimea mijlocie a rdcinii dintelui! put)nd avea traiect oblic sau
orizontal. 4ajoritatea "racturilor radiculare i au sediul la acest nivel! lucru e&plicat prin "aptul c
impactul pe versantul vestibular determin rotaia dintelui din cauza centrului de rezisten plasat la
treimea medie a rdcinii. 2unt a"ectate i ligamentele perialveolare! gradul leziunilor put)nd "i
decelate clinic i radiologic.
(entru un tratament adecvat trebuiesc luate n vedere gardul de dislocare a prii coronare i stadiul
de dezvoltare a rdcinii. Dac "ractura este situat spre jumtatea cervical i ligamentele i gingia
sunt grav lezate! se impune e&tracia! chiuretajul alveolei i sutura plgii. Dac "ractura nu a a"ectat
pulpa dentar! sistemul ligamentar i gingia! se poate "ace imobilizarea dintelui. 3ste esenial
repoziionarea corect a "ragmentului coronar deplasat i pstrarea vitalitii pulpei! devitalizrile "iind
contraindicate n acest caz. 6mobilizarea este meninut pe o perioad de opt sptm)ni! pentru a
permite o ma&im stabilitate elaborrii de esut osteoid si dentinogenezei. 2e realizeaz din sisteme
MEDICIN LEGAL - '"
rigide' ligaturi interdentare din s)rm de Nipl! bare vestibulare! gutiere acrilice con"ecionate in
cabinet sau laborator! ine colate cu materiale compozite.
3voluia este "avorabil dac se pstreaz toate condiiile menionate mai sus. Dac dup perioada
de imobilizare dintele nu pstreaz vitalitatea! se e"ectueaz tratament endodontic de canal! urmat de
obturaie de canal i obturaie coronar.
?racturile apicale sunt situate in treimea in"erioar a rdcinii! lez)nd cel mai puin ligamentele
parodontale/ pot avea traiect oblic sau orizontal! lucru decelabil pe radiogra"ie. %u prognosticul cel mai
"avorabil de vindecare! aceasta putand apare chiar spontan prin anchiloz. 2unt cele mai rare! a"ect)nd
majoritar dinii "rontali ai mandibulei! care au ape&urile cele mai "ragile.
*ratamentul i evoluia sunt similare cu cele aplicate n cazul "racturilor medii radiculare.
Deteri-r/ri ale lucr/ril-r pr-tetice
+u sunt puine cazurile! c)nd! n cadrul aciunilor violente interumane! leziunile traumatice de la
nivelul viscerocraniului intereseaz "ie componenta dento- alveolar! "ie materialul protetic dento-
ma&ilar! "ie ambele structuri ce asigur "unciile masticatorie! "onetic i estetic a arcadelor dentare.
(ot "i a"ectate toate tipurile de lucrri protetice. Deasemenea! terenul dentar este mai slab c)nd este
acoperit de proteze! deoarece dinii inclui sunt de obicei devitali.
Clasi0icarea lucr/ril-r pr-tetice
Prote6ele unidentare fixe (microproteze! coronie! coroane de acoperire) 2unt lucrri protetice
realizate la nivelul unui singur dinte. $e"ac mor"ologia i "uncia unui singur dinte. Dup aspectul
"izionomic! protezele unidentare pot "i "izionomice (redau estetica dentar)! partial "izionomice sau
ne"izionomice (metalice).
Prote6ele pluridentare fixe CpunileD restabilesc integritatea mor"o- "uncional a arcadelor dentare
n cazul edentaiilor intercalate! unice sau multiple. 2e "i&eaz pe dini prin cimentare. Dinii "olosii
sunt cei vecini edentaiei i au nevoie de preparaii preprotetice i proprotetice' devitalizare! le"uiri
coronare p)n la stadiul de bont. (ot "i aplicate pe toate zonele arcadei dentare i pot substitui mai
muli dini. (ot ncorpora mai muli dini! "olosii pentru stabilizarea i pentru "i&area protezei! nu
numai cei limitani ai breei edentate. Din punct de vedere estetic! ele pot "i clasi"icate la "el ca si cele
unidentare! in "izionomice (acrilat! compozit! ceramic)! partial "izionomice sau ne"izionomice.
Prote6ele mobili6abile acrilice pariale sunt proteze care se "i&eaz la nivelul arcadei dentare pe
dinii restani prin sisteme speciale (ancorare sau culisare) i prin croete realizate din s)rm! put)nd "i
scoase oric)nd! "r a "i a"ectate. 2unt "olosite n edentaiile ntinse! subtotale! biterminale e&tinse i
intercalate sau de hemiarcad! dini restani "iind poziionai ne"avorabil pentru a susine o lucrare "i&!
dar cu implantare osoas bun. 2unt proteze "izionomice.
MEDICIN LEGAL - '%
Prote6ele mobili6abile sc%eletate pariale sunt similare protezelor mobilizabile acrilice! "olosesc
sisteme speciale de prindere' culise! bare! telescoape! capse! dar i croete metalice! turnate n laborator
i care alctuiesc un schelet metalic ncorporat n baza protezei. (ot "i ndeprtate de pe c)mpul protetic
uor! "r a "i a"ectate. 2unt "olosite n cazul edentaiilor e&tinse! cu un numr redus de dini restani.
2unt "izionomice.
Prote6ele mobile sunt proteze totale! care restaureaz mor"o-"uncional arcadele dentare complet
edentate. 2unt "izionomice! "iind con"ecionate numai din material acrilic! pe care se poziioneaz dinii
arti"iciali. 2unt meninute n cavitatea bucal prin "enomene naturale de adeziune! ne"iind nevoie de
sisteme speciale pentru retenie sau stabilitate.
Desci,entarea lucrarii pr-tetice
$eprezint o avarie adus lucrrii protetice prin desprinderea ei de pe c)mpul protetic. (oate s
apar la nivelul protezelor "i&e unidentare sau pluridentare.
2e poate remedia uor! prin recimentare! dac proteza nu a su"erit alt deteriorare sau structurile
dento-alveolare nu au "ost traumatizate.
Rupturi @D0racturiEA unice sau du*le ale pr-te1el-r pluridentare
.n urma unui traumatism! lucrrile dentare!"i&e sau mobile! se pot rupe (M"ractura) sau per"ora.
1iniile de M"ractur sunt de regul interdentare! unde grosimea lor e mai mic! pot "i unice sau
multiple! "uncie de rezistena protezei i de intensitatea impactului.
Dac nu e&ist leziuni la nivel dento-alveolar! protezele se ndeprteaz de pe c)mpul protetic prin
descimentare si apoi pot "i reparate prin lipire I sudare n cabinetul de tehnic dentar. Dac acest lucru
nu este posibil! lucrarea va "i tiat! ablat i re"cut n totalitate. .n cazul prezenei de leziuni la nivel
alveolar sau dentar! dar "r a"ectarea implantrii dinilor! se ateapt vindecarea lor.
Desprinderea c-,p-nentei 0i1i-n-,ice de pe - lucrare pr-tetic/
,oroanele "izionomice unice sau pluridentare mi&te sau total "izionomice sunt "ormate din metal la
interior i material "izionomic (acrilat! compozit sau ceramic) pe supra"aa vizibil a dintelui sau pe
toat supra"aa coronar. %cesta din urm este ataat pe protez prin lipire i n urma unui impact se
poate desprinde.
%cest prejudiciu se poate remedia destul de uor! prin nlocuirea "aetei n cabinetul stomatologic!
dac nu au e&istat alt"el de leziuni asociate la nivelul dinilor nclui n protez sau la nivel alveolar i
parodontal.
Desprinderea un-r dini arti0iciali ,-ntai Cn *a1a pr-te1el-r ,-*ili1a*ile sau ,-*ile acrilice
MEDICIN LEGAL - '&
.n urma unui impact su"erit de arcadele dentare protezate cu ast"el de lucrri! dinii arti"iciali se pot
desprinde cu uurin din baza lucrrii. 2e pot pierde unul sau mai muli dini.
2unt deteriorri minore! care pot "i cu uurin remediate prin lipirea la loc! cu material acrilic! a
dinilor pierdui! dac proteza nu a "ost a"ectat i alt"el! iar esuturile dentare i alveolare sunt integre.
DFracturaE pr-te1el-r ,-*ili1a*ile sau ,-*ile
(rotezele mobile i cele mobilizabile acrilice nu au o rezisten crescut n "aa unui impact violent!
materialul acrilic "iind sensibil i uor de "racturat.
2unt uor de reparat! prin lipire cu material acrilic. 2e poate "ace i n cabinetul stomatologic. Dac
c)mpul protetic a avut de su"erit n urma traumatismului i proteza nu se mai adapteaz intim! ast"el
nc)t s permit restaurarea mor"o-"uncional a arcadelor! se impune realizarea unei noi piese
protetice.
(rotezele mobilizabile sunt mai greu de reparat prin lipire datorit componentei metalice. (rocesul
este de lipire-sudare i are loc n cabinetul de tehnic dentar.
Din punct de vedere medico-legal! in aceste situatii este important sa se evalueze leziunile
traumatice in ansamblul lor! inclusiv prezenta de leziuni la nivelul partilor moi adiacente. De e&emplu!
deteriorarea unei lucrari protetice (mai ales daca este o lucrare mobila sau mobilizabila) "ara nici o
leziune a tesuturilor moi invecinate nu poate "i obiectivata si evaluata sub aspect medico-legal
(deteriorarea unei lucrari protetice nu reprezinta o leziune traumatica in sine in sens medico-legal).
Fracturi ale dinil-r st8lpi sau dinil-r Cnc-rp-rai Cntr-- lucrare pr-tetic/
8racturile dintilor stalpi sunt leziuni traumatice dentare propriu-zise! care insa se asociaza cu
deteriorarea unei lucrari protetice! prin urmare vor "i clasi"icati in aceasta categorie.
Gn traumatism poate mobiliza o lucrare dentar cu tot cu dinii subiaceni ei. .n timpul
traumatismului dinii pot su"eri lu&aii! de di"erite grade! pot "i "racturai! la nivel radicular! corono-
radicular. %ceti dini nu pot "i recuperai de regul! pentru c odat ce au "ost inclui ntr-o protez! au
"ost devitalizai i le"uii! structura lor "iind slbit.
2e impune ablaia protezei! e&tracia dinilor a"ectai! pentru a preveni complicaii ulterioare'
resorbii radiculare! granuloame periradiculare. Dup e"ectuarea e&traciilor i vindecarea terenului
dentar! se alege un nou plan de tratament protetic! deoarece c)mpul iniial a su"erit modi"icri
ireversibile. Dac dinii restani sunt puini! dar cu implantare bun i nu se poate construi o pies
protetic "i&! se alege o protez mobilizabil. Dac dinii restani sunt mobili! sau au valoare protetic
prea mic pentru a susine o protez mobilizabil! se impune e&tracia tuturor dinilor i restaurarea
"unciilor aparatului dento-ma&ilar prin proteze totale.
MEDICIN LEGAL - ''
'# LE=IUNI TRAUMATICE ALE OASELOR FETEI
Le1iunile ,andi*ulei
FRACTURILE MANDIBULARE se nt)lnesc cu "recven mare n patologia medico-legal
datorit'
-poziiei vulnerabile pe care o are osul/
-"ormei de potcoav cu dubl ncurbare (orizontal i vertical)/
-mobilitii datorate muchilor masticatori! cu inserie pe mandibul! care dezvolt o "or de
contracie mare! n ciuda "aptului c au volum mic/ dei acetia se inser pe zone relativ mici ale osului!
e&ercit o traciune puternic asupra "ragmentelor osoase "racturate! determin)nd deplasarea secundar
a acestora/
-rezistenei inegale a osului! care prezint zone de minim rezisten (la nivelul gurii mentale! al
rdcinii dinilor canini! gonionului! procesului alveolar i conului mandibular)/ la aceste nivele! osul
este mai subire! structurile sale prezint schimbri de direcie sau au loc implantri anormale ale
dinilor! nc)t aceste zone sunt locuri de elecie ale "racturilor/
-vascularizaiei i inervaiei de tip terminal! ceea ce prelungete perioada de re"acere a osului (i
implicit! timpul de ngrijiri medicale)! "avoriz)nd apariia pseudartrozelor i a osteomielitei/
-mobilitii aproape permanente a osului! care contribuie! de asemenea! la nt)rzierea consolidrii
"racturilor.
Me"!i-*e$e de ?+)d/e+e " 0+"(/+i$)+ *"!diA/$"+esunt'
-"le&ia mandibulei! care de"ormeaz aspectul ei normal de potcoav! realiz)nd'
-fracturi directe ("racturi de menton consecutive loviturilor! e&traciilor dentare! cderilor n urma
accidentelor de circulaie! sportive! de munc)/
-fracturi indirecte sau la distan - de e&emplu! loviturile n menton pot produce "racturi la distan
ale gonionului sau condililor! dup cum comprimarea sau loviturile aplicate prii laterale a corpului
mandibulei duc la "racturi mediane sau paramediane cu micorarea arcului mandibular/
-presiunea e&ercitat pe ramurile mandibulei! care produce "racturi prin lovituri aplicate de jos n
sus pe gonion/
-smulgerea unei pri din os pe care se inser muchii (de e&emplu! hipercontracia m.pterigoidian
lateral produce smulgerea condilului! iar cea a m.temporal produce smulgerea procesului coronoid)/
-"racturi cominutive! cu producerea mai multor "ragmente osoase.
C$"-i0i"+e" 0+"(/+i$e *"!diA/$"+e d/?% $)"$i5"+e" $)+'
-fracturile corpului'
MEDICIN LEGAL - '(
-mediane (linia de "ractur plecat de la cei doi incisivi centrali iradiaz spre partea bazal a
mandibulei)/
-paramediane (ntre incisivul central i canin)/
-laterale unice (ntre canin i gonion)/
-laterale duble (interes)nd ambele jumti ale corpului mandibulei)/
-ale crestelor alveolare (consecina e&traciilor dentare)/
-ale gonionului/
-fracturile ramurilor! ale cror traiecte pot "i verticale! oblice sau orizontale/
-fracturile colului! care se asociaz "recvent cu "racturi ale corpului sau gonionului/ dup
localizarea lor! se clasi"ic n'
-"racturi subcondiliene joase - sunt "racturi directe! linia de "ractur plec)nd de la punctul cel mai
decliv al incizurii mandibulei! spre marginea posterioar a condilului/
-"racturi subcondiliene nalte - sunt "racturi indirecte! ale cror traiecte pornesc de la incizura
mandibulei i intereseaz colul mandibulei/
-"racturi intraarticulare! cu zdrobirea capului mandibulei! asociat cu leziuni ale articulaiei
temporo-mandibulare i ale pereilor meatului acustic e&tern e&teriorizate prin otoragii.
= situaie aparte se nt)lnete atunci c)nd! dup lovitura aplicat pe mandibul! aceasta nu cedeaz
i liniile de "or se transmit printr-una din cele dou jumti ale sale! la "osa mijlocie a bazei craniului!
la nivelul creia produc "racturi de tip direct mediat.
Ti*?/$ de 1!#+iDi+i *edi"$e !ee-"+ ?e!(+/ 2i!de"+e" 0+"(/+i$)+ *"!diA/$"+e se acord n
"uncie de localizarea i gravitatea acestora.
Ta*#&#'impul de ngriEiri medicale n le6iunile traumatice mandibulare
Tipuri de le1iuni
Ti,p de Cn.riFiri
,edicale
?racturi
mandibulare
parial
e
"isuri 9? - 9: zile
"racturi ale marginii alveolare H - > zile
totale
liniare simple F; - F: zile
duble E; - H; zile
cominutive :; - H; zile
cu deplasare mare D: - H; zile
deschise cu vindecare per
primam
:; - :: zile
in"ectate D: - H; zile
ale apo"izei coronoide ?: - F; zile
intraarticulare :; - D: zile
anterioare C posterioare 9? - 9: zile
laterale ?; - F; zile
MEDICIN LEGAL - ')
Tipuri de le1iuni
Ti,p de Cn.riFiri
,edicale
Luxaii
temporomandibula
re
recidivante ?: - F; zile
Si!d+)"*e$e ("!"()#e!e+"()"+e nt)lnite n unele "racturi de mandibul sunt'
-asfixia mecanic! produs prin cderea limbii n "racturile bilaterale (c)nd "ragmentul osos este
tras posterior i in"erior prin contracia muchilor planeului bucal! iar limba este mpins ast"el n
"undul g)tului) i prin hematoame ale planeului bucal! prin aspirarea lucrrilor protetice desprinse! a
"ragmentelor osoase sau a cheagurilor de s)nge/
-procesele septice la distan (bronhopneumonii! abcese pulmonare)! cu germeni din mediul e&tern
n "racturile deschise sau cu "lora microbian din "ocarele in"ecioase dentare (abcese. gangrene)/
-%emoragiile meningo-cerebrale consecutive "racturii asociate a bazei craniului (depistarea ei
precoce impune prioritatea tratamentului neurochirurgical).
C)*?$i".ii$e 3i -e4e$e$e 0+"(/+i$)+ *"!diA/$"+e sunt'
-osteite 2 osteomielite mandibulare/
-pseudartro6e/
-consolidri tardive/
-consolidri vicioase/
-anc%ilo6a articulaiei temporo-mandibulare/
-sluire (mai rar).
%pariia acestor complicaii i sechele ridic problema prelungirii timpului de ngrijiri medicale.
$ezolvarea complet i corect a acesteia este di"icil! deoarece! de multe ori! pe l)ng rolul pe care l
au terenul patologic local i general! sunt implicate i aspecte legate de corectitudinea terapiei aplicate.
*oate aceste eventualiti oblig medicul legist la pruden n "ormularea concluziilor actului
medico-legal! deoarece! de multe ori! victima este chemat pentru reevaluri i pentru aplicarea unor
noi procedee diagnostice i terapeutice.
FRACTURILE MASIVULUI OSOS FACIAL
.n mod "recvent! "racturile ma&ilelor! oaselor zigomatice! nazale i ale palatinului sunt asociate i!
de aceea! toate aceste "racturi sunt nglobate n "racturile masivului osos "acial.
C$"-i0i"+e" 0+"(/+i$)+ *"-i2/$/i )-)- 0"i"$'
-fracturi pariale -sunt "racturi de creast alveolar consecutive e&traciilor dentare (prin care se
realizeaz comunicri buco-nazale sau buco-sinusale) i "racturi ale tuberozitii ma&ilei/
-fracturi totale! n care sunt interesate mai multe oase ale masivului "acial/ acestea sunt'
MEDICIN LEGAL - '+
-fractura transversal Eoas (tip Lefort +)! al crei traiect pornete de la apertura piri"orm! strbate
"osa canin! creasta alveolar! tuberozitatea ma&ilei i 9CF in"erioar a procesului pterigoid! realiz)nd
ast"el disjuncia alveolo-palatin de restul masivului "acial (disEuncia cranio-facial Eoas)/
-fractura transversal miElocie (tip Lefort ++)! al crei traiect intereseaz oasele nazale! osul
lacrimal! procesul "rontal al ma&ilei! planeul orbitar/ trece in"erior de osul zigomatic! strbate procesul
piramidal al a!ma&ilei i 9CF mijlocie a procesului pterigoid! realiz)nd disEuncia cranio-facial
miElocie/
-fractura transversal nalt (tip Lefort +++)! n care linia de "ractur este uni- sau bilateral!
interes)nd vomerul! 9CF superioar a oaselor nazale! procesul "rontal al ma&ilei! planeul orbitar! dup
care se bi"urc! una din liniile de "ractur interes)nd peretele lateral al orbitei i arcada zigomatic! iar
cealalt tuberozitatea ma&ilei i 9CF superioar a procesului pterigoid/ realizeaz disEuncia cranio-
facial nalt/
-fractura vertical! care poate "i median (linia de "ractur pornete din spaiul interincisiv i
traverseaz medial bolta palatin) sau lateral (linia de "ractur intereseaz tuberozitatea ma&ilei!
ajung)nd la apertura piri"orm i la marginea in"erioar a orbitei)/
-fracturi combinate (cu linii de "ractur transversale i verticale).
*ab.E. Ti*?/$ de 1!#+iDi+i *edi"$e 1! 0+"(/+i$e *"-i2/$/i )-)- 0"i"$
Tipul le1iunii
Ti,p de Cn.riFiri
,edicale
?racturi de creast alveolar H - > zile
?racturile peretelui anterior al sinusului maxilar i ale
tubero6itii maxilei
9: - ?: zile
?racturi multiple ale masivului osos
facial
aduli F - E sptm)ni
v"rstnici : - D sptm)ni
'ulburri ale oclu6iei datorate consolidrilor vicioase i
nt"r6ierii consolidrii
peste D; zile
Osteite; osteomielite >; - 9?; zile
MEDICIN LEGAL - '4
Si!d+)"*e$e ("!"()-#e!e+"()"+e care pot apare n "racturile masivului osos "acial sunt'
-ocul hemoragic/
-ocul traumatic! consecutiv distruciilor osoase ntinse/
-as"i&iile mecanice! prin deplasarea spre posterior a diverselor pri componente ale masivului osos
"acial! aspirarea de eschile osoase! dini i "ragmente de proteze dentare! corpi strini e&ogeni! s)nge!
prin hematoame peri"aringiene! edem nazal i "aringian! cderea napoi a limbii/
-complicaiile septice (meningite! meningo-ence"alite)! prin "lora microbian care contamineaz
plgile! prin propagarea "lorei microbiene din cavitatea nazal l asinusurile paranazale i prin
propagarea in"eciei la regiunile temporal i in"ratemporal/
-tromboza sinusului cavernos.
Diagnosticul precoce al acestor sindroame este obligatoriu! n vederea instituirii din timp a
tratamentului speci"ic. %socierea cu "racturi ale bazei craniului oblig la tratament neurochirurgical!
care este prioritar.
Se4e$e$e cu care poate rm)ne persoana traumatizat se nt)lnesc n'
-"ractura peretelui orbitar! care se poate asocia cu hemoragii intraoculare! paralizii ale globului
ocular sau leziuni ale nervului optic! cu cecitate consecutiv/
-"racturile transversale joase i mijlocii! care pot "i urmate de tulburri persistente de masticaie i
deglutiie/
-"racturile transversale nalte! care sunt "recvent urmate de e&o"talmie! diplopie! epiphora/
-"racturile cu n"undare! care duc "recvent la sluire (des"igurare)/
-"racturile consolidate vicios! care pot "i urmate de tulburri de ocluzie! deviaii ale septului nazal!
sluiri (des"igurri).
*oate tipurile de "racturi ale masivului "acial pot "i urmate de instalarea de in"irmiti! const)nd din
comunicri buco-nazale! buco-sinusale! diplopie! tulburri neurologice (hipo- sau anestezie! nevralgii
ale ramurilor nervilor trigemen i "acial).
FRACTURILE MAXILEI
4a&ilele sunt relativ protejate mpotriva traumatismelor! datorit aezrii lor mai pro"unde ntre
nas. 4enton i oasele zigomatice. De aceea! "racturile lor sunt! n general! indirecte! liniile de "or
"iind transmise de la oasele vecine.
Particulariti structurale ale maxilei care influenea6 evoluia fracturilor sale'
-este un os cavitar! cu perei subiri i! deci! "ragil/
-nu prezint inserii de muchi cu "or contractil mare! nc)t "ragmentele "racturate sunt deplasate
numai sub aciunea direct a agentului traumatic/
MEDICIN LEGAL - '5
-sudarea sa la baza craniului e&plic asocierea "racturilor sale cu leziuni cranio-cerebrale/
-participarea sa la alctuirea pereilor cavitilor bucal i nazal! ai orbitei i ai sinusului ma&ilar
e&plic a"ectarea acestor caviti i a coninutului su.
MEDICIN LEGAL - (7
FRACTURILE OASELOR NA7ALE
+asul este "recvent e&pus traumatismelor! datorit proeminenei sale! "ragilitii i poziiei pe care o
ocup. 8racturile sale pot "i nchise sau deschise (la e&terior sau endonazal)! cu sa "r deplasare! cu
n"undarea sau zdrobirea nasului. 3le pot interesa septul nazal! oasele nazale i se pot asocia cu "racturi
ale ma&ilei.
*raumatismele nasului pot "i consecina lovirii directe sau a cderii.
7emnele i simptomele fracturilor na6ale sunt' tume"acia! echimozele i e&coriaiile nazale!
asocierea cu echimoze palpebrale in"erioare i! uneori! cu epista&is! de"ormarea i deplasarea piramidei
nazale.
$adiogra"ia nasului este obligatorie pentru evidenierea scheletului osteo-cartilaginos.
.n "racturile simple! "r deplasare! se acord 9? - 9E zile de ngrijiri medicale (care! cu e&cepia
cazurilor nsoite de epista&is repetat! nu necesit tratament medical! timpul de ngrijiri medicale
suprapun)ndu-se practic cu timpul de vindecare anatomic).
.n "racturile cu deplasarea piramidei nazale! se procedeaz la reducere i imobilizare prin
tamponament! ceea ce prelungete timpul de ngrijiri medicale la 9: - 9> zile.
(entru "racturile care necesit intervenie chirurgical! timpul de ngrijiri medicale variaz ntre ?:
i E; zile de ngrijiri medicale. Gneori! chiar dup intervenii chirurgicale repetate! persoana
traumatizat rm)ne cu sluire sau cu tulburri respiratorii cronice.
1a pacienii care prezint epista&is repetat! n caz de nesupraveghere permanent! e&ist riscul
aspirrii s)ngelui n cile respiratorii! cu as"i&ie mecanic consecutiv.
FRACTURILE OSULUI 7IGOMATIC sunt "recvente! situarea proeminent a osului e&plic)nd
e&punerea sa la loviri cu sau de corpuri dure. *impul de ngrijiri medicale necesare vindecrii acestor
"racturi este! n medie! de 9? - 9: zile! victima put)nd ns rm)ne cu sluiri (n "racturile cominutive
sau cu n"undare) sau poate "i e&pus la complicaii septice prin apariia sinuzitei ma&ilare.
FRACTURILE ARCADEI 7IGOMATICE. (rin poziia ei de proeminen lateral a craniului i
prin situarea ei super"icial! arcada zigomatic este e&pus "recvent traumatismelor prin lovire cu sau
de corpuri dure. Dei n ansamblu este rezistent datorit structurii sale compacte! "racturile sale
prezint periculozitate! datorit'
-deplasrii "ragmentelor "racturate prin traciunea e&ercitat de muchiul maseter! care se inser pe
ea/
-e&istenei unei zone de rezisten sczut la jumtatea arcadei/
-raporturilor pe care le prezint arcada zigomatic cu orbita! "osa temporal! sinusurile ma&ilare!
articulaia temporo-mandibular! acestea e&plic)nd apariia unor complicaii ca' hematoame
MEDICIN LEGAL - ("
retrooculare! devierea a&ului globului ocular i chiar cecitate (toate acestea "iind consecina propagrii
"racturilor anterioare ale arcadei zigomatice la pereii orbitari)! blocajul mandibulei prin propagarea
"racturilor posterioare ale arcadei zigomatice la procesul coronoid.
8racturile arcadei zigomatice pot "i "r deplasare! cu deplasare sau cu zdrobirea sa prin
comprimare ntre dou planuri dure.
8racturile localizate n partea posterioar a arcadei necesit pentru vindecare 9? - 9E zile de ngrijiri
medicale! intervale de timp mai mari "iind necesare n "racturile cominutive (9: - 9> zile) i n "racturile
cu deplasare (?9 - F; zile).
,onsolidarea vicioas! cu de"ormarea consecutiv a regiunii! poate constitui sluire! n cazul n care
interveniile chirurgicale reparatorii se dovedesc ine"iciente. ,omplicaiile oculare pot merge p)n la
pierderea de organ sau de "uncie! ceea ce reprezint in"irmitate "izic permanent i deci ncadreaz
cazul n prevederile art. 9<? din ,odul (enal.
De asemenea! e&ist riscul ca eventualele procese septice s se propage la obraz! orbit! sinusurile
ma&ilare! regiunile temporal i in"ratemporal.
,.1.1. LE7IUNILE TRAUMATICE ALE ARTICULAIEI TEM'ORO-MANDIBULARE
L/<".ii$e "+(i/$".iei (e*?)+)-*"!diA/$"+e
Dup deplasarea pe care o e&ecut condilul sub aciunea agentului traumatic! lu&aiile articulaiei
temporo-mandibulare se clasi"ic n'
-luxaii anterioare! care sunt cele mai "recvente/ ele se produc n urma loviturilor aplicate pe
menton (n condiiile n care cavitatea bucal este deschis)! a loviturilor aplicate n sens antero-
posterior pe ramul mandibulei i n variate accidente terapeutice (e&tracii dentare! laringoscopie!
intubaie oro-traheal! tubaj gastro-duodenal)/ n acest tip de lu&aii! "aa articular a capului
mandibulei i discul articular se deplaseaz spre anterior! depind tuberculul articular al osului
temporal/ ulterior! discul articular mpiedic revenirea "eei articulare a capului n poziie normal/ dac
discul este plicaturat! lu&aia este ireductibil/ tratamentul lu&aiei anterioare const n reducerea
acesteia i aplicarea "rondei mentoniere/ timpul de ngrijiri medicale necesare pentru vindecare este! de
regul! de 9; - 9: zile/
-luxaii posterioare! care se realizeaz prin lovire activ sau cdere pe menton/ n condiiile n care
cavitatea bucal este nchis! se produce lu&aie "r "racturarea osului timpanal/ n cazul n care
cavitatea bucal este ntredeschis n momentul aciunii agentului traumatic! lu&aia se asociaz cu
"ractura osului timpanal/ timpul de ngrijiri medicale necesare vindecrii este de 9? - 9: zile/
-luxaii laterale! care sunt consecina loviturilor aplicate pe gonion sau pe ramul mandibular!
duc)nd la deplasarea condilului homolateral spre medial sau a condilului contralateral spre lateral/
MEDICIN LEGAL - (%
aceste lu&aii se asociaz totdeauna cu "racturi ale condilului mandibular/ timpul de ngrijiri medicale
necesare vindecrii variaz ntre ?: i F; de zle.
1eziunile prilor moi periarticulare predispun la lu&aii recidivante! pe care! de obicei! victima
nva s la autoreduc.
Le5i/!i$e de-4i-e "$e "+(i/$".iei (e*?)+)-*"!diA/$"+e sunt consecina ptrunderii agentului
traumatic n articulaie! nc)t componentele articulare sunt lezate. 1ezarea cartilajelor i a discului
articular duce la anchiloz! a crei evoluie este agravat de in"ectarea plgii. Dac sunt lezai
concomitent i muchii masticatori! cicatricile restante produc constricii ale mandibulei.
Le5i/!i$e 1!4i-e "$e "+(i/$".iei (e*?)+)-*"!diA/$"+e sunt consecina cderii pe menton sau a
loviturilor aplicate pe marginea in"erioar a mandibulei. .n acest tip de traumatisme se produc "racturi
ale colului sau subcondiliene! cu ptrunderea eschilelor n cavitatea articular.
C)!-(+i.ii$e *"!diA/$ei constau din grade variate de limitare a micrilor mandibulei! consecutiv
leziunilor traumatice ale prilor moi periarticulare. %st"el! constriciile mandibulare pot apare n arsuri
ale "eei! n cazul prezenei unor "ragmente din agentul traumatic (care! nedepistate la timp! rm)n
periarticular) sau dup supuraii prelungite. (rocesele lezionale pot a"ecta mijloacele de unire n
articulaie! muchii masticatori sau obrajii. ,onsecina acestora este producerea de cicatrici retractile
care! prin limitarea micrilor mandibulei! induc tulburri de masticaie i "onatorii.
*ratamentul const din dilatare sau intervenie chirurgical! timpul de ngrijiri medicale necesare
vindecrii "iind! n medie! de F; - E; de zile.
,.1.&. LE7IUNI TRAUMATICE ENDOBUCALE
'$%#i$e */)"-ei A/5e$)+ 3i )A+"Di$)+ sunt produse prin aciunea agenilor traumatici tietor-
neptori! care ptrund n cavitatea bucal deschis. De regul! sunt plgi pro"unde! uneori
trans"i&iante i necesit pentru vindecare H - < zile de ngrijiri medicale. .n cazul apariiei complicaiilor
septice! timpul de ngrijiri medicale se poate prelungi la 9? - 9: zile.
Le5i/!i$e */)"-ei #i!#i2"$e constau n echimoze i plgi care! n mod obinuit! sunt asociate cu
leziuni traumatice dentare. *impul de ngrijiri medicale necesar vindecrii leziunilor traumatice
gingivale este! n general! inclus n cel acordat pentru leziunile asociate.
Le6iunile limbii pot "i produse de ageni traumatici care acioneaz direct! ptrunz)nd n cavitatea
bucal (ageni tietori sau tietor-neptori) sau de ageni traumatici care acioneaz indirect (de
e&emplu! mucarea limbii consecutiv loviturilor aplicate pe mandibul sau cderii). 1eziunile constau
n echimoze! eroziuni (localizate pe v)r" sau pe marginile limbii)! hematoame! plgi pro"unde sau
secionarea limbii. .n cadrul autopsiei medico-legale! este obligatorie e"ectuarea de seciuni seriate
"rontale prin limb! pentru evidenierea echimozelor! preciz)nd sediul i dimensiunile lor. 3&istena
acestor leziuni poate semni"ica producerea lor prin lovituri aplicate la nivelul "eei! urmate de mucarea
MEDICIN LEGAL - (&
limbii! iar n cazuri asociate cu "racturi ale "osei posterioare a bazei craniului sau cu hemoragii
meningo-cerebrale! pledeaz pentru producerea lor prin lovire urmat de cderea victimei cu impact n
regiunea occipital! consecutiv heteropropulsiei. %lteori! prezena numai a in"iltratelor hemoragice
linguale! n absena altor leziuni! ridic suspiciunea unei crize epileptice! care se constituie n cauz de
deces. 1imba poate "i mpins posterior! ceea ce duce la obstrucia "aringelui! aceasta realiz)ndu-se "ie
n conte&t traumatic! "ie ca accident! n timpul manevrelor diagnostice sau terapeutice. (lgile mucate
ale limbii prezint amprenta dinilor "rontali. *impul de ngrijiri medicale necesare vindecrii leziunilor
traumatice ale limbii variaz n "uncie de "elul acestora! "iind de ? - H zile (pentru echimoze! plgi de
dimensiuni mici)! < I > zile (pentru plgi contuze ntinse) i de 9? - 9: zile pentru secionri pariale ale
limbii. .n "uncie de evoluia postoperatorie! n cazul secionrilor pariale ale limbii! timpul de ngrijiri
medicale poate "i prelungit.
Fi-(/$e$e -"$i2"+e intereseaz aproape ntotdeauna glandele parotide. 1eziunile traumatice sunt
produse prin ageni tietori sau tietor-neptori i intereseaz glanda sau canalul su. (rin plaga
rezultat! se scurge saliv pe pielea obrazului. *ratamentul chirurgical const n nchiderea "istulei sau
n suturarea canalului parotidian. *impul de ngrijiri medicale necesare pentru vindecare este de circa
9? - 9: zile.
Le5i/!i$e A)$.ii ?"$"(i!e sunt produse de ageni neptori! tietor-neptori sau proiectile care
ptrund prin cavitatea bucal deschis. .n cazul mpucrilor! n cursul autopsiei medico-legale trebuie
evideniat i descris ori"iciul de intrare. .n urma acestor leziuni! se realizeaz comunicarea cavitii
bucale cu cavitatea nazal! ceea ce duce la tulburri de deglutiie! "onaie i e&pune la complicaii
septice. *impul de ngrijiri medicale necesare vindecrii trebuie apreciat n "uncie de pro"unzimea
leziunii i de complicaiile sale. .mpucrile la nivelul bolii palatine sunt aproape totdeauna mortale!
asociindu-se cu "racturi craniene i leziuni meningo-cerebrale (e&plozia craniului).
,.1.,. LE7IUNILE TRAUMATICE ALE NERVULUI FACIAL
Le6iunile traumatice ale nervului facial intereseaz cel mai "recvent ultimele sale dou segmente! i
anume segmentul intrapietros i cel e&ocranian.
.n segmentul exocranian (situat in"erior de gaura stilomastoidian)! leziunile traumatice ale
nervului i ale ple&ului parotidian sunt asociate n cazul traumatismelor "eei.
2emnele i simptomele paraliziei homolaterale a nervului "acial sunt' (9) paralizia muchilor "eei
(relie"urile "runii i ale "eei sunt terse)/ (?) ptoz palpebral i lago"talmie (ochi de iepure) datorit
paraliziei muchiului orbicular al ochiului! ceea ce e&pune n timp la conjunctivit i ulceraii corneene/
(F) devierea comisurii bucale de partea sntoas! datorit paraliziei muchiului buccinator
homolateral! nc)t alimentele cad din vestibulul bucal/ (E) di"icultate n pronunia consoanelor labiale/
(:) imposibilitatea de a "luiera (poate doar s su"le)/ (D) epiphora Isecreia lacrimal se acumuleaz n
MEDICIN LEGAL - ('
unghiul intern al ochiului! de unde se scurge pe obraz/ (H) pierderea sensibilitii gustative n cele ?CF
anterioare ale limbii i scderea secreiei glandelor submandibulare i sublinguale! datorit raporturilor
de str)ns vecintate pe care nervul "acial le are cu nervul intermediar.
.n segmentul intrapietros! paralizia nervului "acial este consecutiv "racturii st)ncii st)ncii
temporalului. (e l)ng semnele i simptomele prezente mai sus! apare i hipoacuzia datorat lezrii
concomitente a nervului vestibulo-cohlear! nsoit de otolicvoree i otoragie.
+# >RO6LEME MEDICO-LEGALE GN >RACTICA STOMATOLOGIC HI OMF
E.1. 'ROBLEME MEDICO-LEGALE LEGATE DE CONDUITA MEDICULUI =N ETA'A
DIAGNOSTIC
Gnul dintre obiectivele e&pertizelor medico-legale este acela de a stabili dac diagnosticul
pacientului e&pertizat (traumatizat sau nu)a "ost corect. %ceast prim etap a e&pertizei este
"undamental! deoarece! pornind de la rezolvarea acesteia! se poate aprecia oportunitatea tratamentului.
Documentele medicale ntocmite de medicul practician trebuie s conin toate datele obinute prin
e&amenul clinic (local i general) i e&amenele paraclinice.
E<"*e!/$ $i!i $)"$ trebuie s "ie complet! n sensul c tebuie investigat ntreaga dentiie!
prile moi endobucale! ocluzia dentar! masticaia! deglutiia. .n acest "el pot "i depistate a"eciunile
asimptomatice! a cror evoluie ulterioar ar putea a"ecta e"iciena ulterioar a tratamentului
administrat. Datele obinute se consemneaz obligatoriu n "ia stomatologic sau n "oaia de
observaie.
E<"*e!e$e ?"+"$i!ie $)"$e se re"er n primul r)nd la obligativitatea e"ecturii radiografiilor
(dentare i ale oaselor "eei)! pentru diagnosticul leziunilor dento-alveolare! ma&ilare i mandibulare! al
eventualelor procese septice (osteite! osteomielite! abcese subperiostale)! al tumorilor osoase!
parodontopatiilor! al tratamentelor anterioare. (ractic! e&amenul radiologic poate "i considerat ca un
mijloc de investigaie rutin! av)nd n vedere "aptul c actul stomatologic este! n ultim instan! o
chirurgie osoas. $eiese c e&amenul radiologic trebuie s precead orice intervenie dento-alveolar.
De asemenea! n "uncie de caz! se poate proceda la'
-examen bacteriologic i antibiogram (n in"ecii ale mucoasei bucale! pe coninutul "isstulelor sau
al produselor biologice obinute prin puncii)/
-puncii bioptice! pentru examen %istopatologic i citologie exfoliativ (n leziuni ale mucoasei
bucale).
E<"*e!$e $i!ie 3i ?"+"$i!ie #e!e+"$e sunt obligatorii atunci c)nd! n urma anamnezei e"ectuate
de medicul stomatolog! acesta constat e&istena unor a"eciuni cardiovasculare! respiratorii! hepatice!
MEDICIN LEGAL - ((
alergice! a unor coagulopatii etc. .n ast"el de situaii! avizul medicului de specialitate este obligatoriu
nainte de actul terapeutic i trebuie consemnat n "oaia de observaie sau "ia stomatologic.
De asemenea! medicul stomatolog este obligat s testeze sensibilitatea pacientului naintea
administrrii unor medicamente susceptibile de a declana reacii alergice! iar n cazul depistrii
terenului alergic trebuie s se procedeze la desensibilizare sau s se recurg la "olosirea de
medicamente alternative! care s nu declaneze reacii alergice.
E.&. 'ROBLEME MEDICO-LEGALE LEGATE DE CONDUITA MEDICULUI =N ETA'A
TERA'EUTIC
&.1.1. 'ARTICULARITILE TRATAMENTULUI STOMATOLOGIC
(rin speci"icul su! tratamentul stomatologic prezint urmtoarele particulariti'
-n "uncie de caz! acest tratament poate "i e&ecutat n condiii de' urgen (de e&emplu! e&traciile
dentare! tratamentul plgilor)! preventiv (asanrile in"eciilor de "ocar)! curativ (tratamentul tumorilor
sau al altor a"eciuni din s"era =48)! put)nd "i conservator! restaurator i estetic (protezare)/
-ponderea mare a tratamentelor chirurgicale (e&ecutate! de obicei! n condiii de urgen) e&pune la
accidente i incidente legate "ie de e"ectele nedorite ale anesteziei (aprute! uneori! chiar n condiiile
inducerii ei corecte)! "ie de actul operator propriuzis/ de multe ori! asistena medical de urgen se
acord n condiii relativ precare (cabinete stomatologice acre nu au dotarea necesar care s permit
e&plorarea i tratamentul corespunztor)/ de aceea! n aceste cazuri! medicul stomatolog neav)nd la
dispoziie su"iciente date asupra pacientului! trebuie s decid trimiterea acestuia la cel mai apropiat
serviciu de specialitate! dotat corespunztor! nc)t intervenia chirurgical s se e"ectueze n condiii de
risc minim/
-pe "ondul condiiilor de urgen! medicul stomatolog este obligat! uneori! s administreze
medicamente unui pacient traumatizat (politraumatizat)! cu teren insu"icient e&plorat! a"lat uneori sub
in"luena alcoolului i! "r s se cunoasc circumstanele e&acte n care a avut loc traumatismul! ceea
ce poate duce la accidente sau incidente consecutive actului terapeutic/
-di"icultatea aprecierii e&acte! din primul moment! a eventualelor complicaii locale (masticatorii!
estetice) sau generale (digestive)/
-utilizarea de instrumentar! aparatur i materiale protetice speci"ice sau preluate - i eventual
adaptate - din arsenalul terapeutic general.
&.1.&. 'ROBLEME MEDICO-LEGALE LEGATE DE ACTUL ANESTE7IC
A!e-(e5i" #e!e+"$% este utilizat n stomatologie numai n cazuri de e&trem necesitate. %tunci
c)nd se decide e"ectuarea ei! actul operator va avea loc numai n spital (unde e&ist personal
specializat! aparatura necesar i posibilitile de e&plorare! supraveghere i tratare prompt a tuturor
MEDICIN LEGAL - ()
accidentelor i incidentelor acesteia). .naintea anesteziei! este necesar e&plorarea pacientului pentru
depistarea a"eciunilor cardio-vasculare! respiratorii! hepatice! renale! metabolice etc. 6ndi"erent de
narcoticul ales! anestezia trebuie administrat corect! instrumentarul i medicamentele pentru tratarea
accidentelor C incidentelor trebuie s "ie pregtite i aezate n apropiere! iar pacientul s "ie permanent
supravegheat.
4oartea consecutiv accidentelor survenite n timpul anesteziei generale se poate datora'
-apneei de origine central! consecutiv inhibrii centrilor respiratorii prin supradozare anestezic i
re"le&e vagale/
-as"i&iei mecanice prin' spasm laringian! edem glotic! cderea limbii! hipersecreie laringo-traheo-
bronic! aspirare de corpi strini! cderea mandibulei/
-e&plozii ale aparaturii "olosite n inducerea anesteziei! datorit eventualelor de"eciuni ale acestora
sau "olosirii lor incorecte/
-accidente cardio-vasculare! prin colaps! tulburri de ritm (bradicardie e&trem! "ibrilaie
ventricular etc.)! consecutiv inhibrii centrilor cardio-respiratorii datorit supradozrii anestezicului!
administrrii consecutive a substanelor vasoconstrictoare! hipo&iei i hipercapniei.
Dup anestezie! pacientul trebuie permanent supravegheat at)t de chirurg! c)t i de medicul
anestezist! av)nd n vedere riscul dezinserrii limbii! colapsului i as"i&iilor mecanice prin aspirare de
corpi strini.
A!e-(e5i" $))-+e#i)!"$% trebuie s "ie de asemenea precedat de e&plorarea c)t mai complet a
pacientului! respect)ndu-se indicaiile medicului specialist! n cazuri de diabet zaharat! boli cardiace
decompensate! hipertensiune arterial (n special dac se administreaz i substane vasoconstrictoare)!
la "emeile a"late n perioada menstrual! de lactaie sau n primele trei luni de sarcin! la pacienii cu
teren alergic. .n toate aceste situaii! trebuie administrat numai anestezicul indicat. 2ubstana injectat
trebuie s "ie clar i incolor (soluia de adrenalin se altereaz rapid dac este e&pus la aer i lumin!
cpt)nd o culoare roz-roietic! aspect care contraindic administrarea ei)! caliti care atest puritatea
sa i nedepirea termenului de valabilitate.
&ccidentele locale n anestezia loco-regional se pot datora anestezicului administrat sau pot "i de
natur traumatic. 3le constau din'
-e"ecte iritative e&ercitate de soluii hiper- sau hipotone! cu p- acid sau alcalin sau de soluii
alterate i impure/
-neparea unui nerv! av)nd drept consecin nevralgii rebele la analgeticele curente! parestezii!
pierderea sansibilitii n teritoriul inervat de nervul nepat/
-neparea vaselor pro"unde! cu producerea de hemoragii i constituirea de hematoame care! ulterior
se pot suprain"ecta/
MEDICIN LEGAL - (+
-tulburrile oculare! care apar n anestezia nervului suborbitar! c)nd acul introdus prea ad)nc n
gaura in"raorbitar ptrunde n orbit sau chiar n globul ocular! ceea ce duce la hemoragii i
hematoame intraorbitare sau intraoculare! cu tulburri persistente de vedere/
-necrozele mucoaselor! consecutive in"eciilor subperiostale sau ischemei produse prin doze prea
mari de adrenalin! injectrii prea rapide sau n cantitate prea mare a anestezicului/
-ruperea acului ("olosirea de ace ruginite sau vechi sau ace m)nuite brutal i inadecvat sau prin
micri neprevzute ale pacientului)/
-abcese! consecutiv nerespectrii regulilor de asepsie.
&ccidentele generale n anestezia loco-regional pot "i consecina administrrii unui anestezic n
doze sau concentraii prea mari! prea rapid sau alterat.
*abloul clinic n ast"el de situaii evolueaz rapid! put)nd duce la moarte.
%ccidentele generale ale anesteziei loco-regionale pot avea ca simptome premonitorii (care
avizeaz medicul asupra evoluiei ne"avorabile) ameeli! acu"ene! senzaie de constricie toracic!
grea! ce"alee! transpiraii! lipotimii! hipotensiune! urmate! n cazul administrrii de novocain! de
crize epilepti"orme i stop cardiac . 2e poate nt)lni "ie "orma nitritoid! cenuie (cu paloare e&trem a
"eei)! "ie cea roie (cu cianoz i tuse chintoas).
(entru prevenirea ocului ana"ilactic la novocain! se testeaz sensibilitate at)t la novocain! c)t i
la sul"amide! iar dac se constat prezena unui teren alergic! se recomand ca administrarea chiar a
&ilinei s se "ac prudent! deoarece pacientul ar putea s aib un teren polialergic.
1a epileptici se recomand ca administrarea de novocain s se "ac dup administrarea de
barbiturice.
%socierea adrenalinei la anestezicul administrat loco-regional predispune! la pacienii hipertensivi!
la accese epilepti"orme! hipere&citabilitate! senzaie de constricie toracic! dispnee! tahicardie!
hipertensiune! convulsii! edem pulmonar! apnee. %pariia acestor simptome este "avorizat de
supradozarea! injectarea prea rapid sau ptrunderea intravascular a adrenalinei.
&.1.,. 'ROBLEME MEDICO-LEGALE LEGATE DE EXTRACIILE I OBTURAIILE
DENTARE
(roblemele medico-legale legate de e&traciile i obturaiile dentare pot "i generate de "actori
generali i locali.
?actorii generali se re"er la terenul pacientului! care trebuie e&plorat naintea e"ecturii acestor
manopere stomatologice! pentru a evidenia anumite boli! cum ar "i sindroamele hemoragipare (care
produc hemoragii locale importante)! a"eciunile cardio-vasculare (care impun atenie n alegerea unui
anestezic "r e"ecte hipertensive)! diabetul zaharat (care "avorizeaz apariia complicaiilor in"ecioase
post e&tracie) i stri "iziologice' sarcina n ultimul trimestru (e&traciile dentare n aceast perioad
MEDICIN LEGAL - (4
pot declana naterea prematur)! perioadele de lactaie i menstruaie. .n toate aceste cazuri! pentru a
prent)mpina apariia de complicaii grave! care! n lipsa unui tratament adecvat! aplicat n timp util! pot
"i mortale! sa recomand ca e&traciile dentare s se e"ectueze n spital! unde pot "i asigurate toate
condiiile de tratament n timpul e&traciei i dup aceea.
Aide!(e$e $)"$e care pot apare n timpul e&traciilor dentare! produc'
-le6iuni dentare' (9) ale dintelui bolnav! la care se pot produce "racturi de coroan! col sau rdcin!
datorit "ie terenului local (numrul i dispoziia rdcinilor! e&istena rdcinilor convergente sau
divergente! n baionet sau cu v)r"ul ndoit! anomalii care trebuie depistate prin e&amen radiologic!
obligatoriu naintea oricrei e&tracii dentare)! "ie unei tehnici greite sau lipsei de abilitate a medicului/
n cazul unor ast"el de accidente se impune e"ectuarea unei noi radiogra"ii dentare pentru a se putea
proceda la continuarea e&traciei/ n cazul n care e&tracia nu este complet! e&ist riscul apariiei unor
complicaii in"ecioase locale (alveolite! osteomielite! abcese! "legmoane)/ (?) ale dinilor vecini! care!
prin deraparea instrumentelor stomatologice! pot "i "racturai sau lu&ai/ (F) smulgerea sau lezarea
mugurilor dentari permaneni/ (E) e&traca dinilor sntoi/
-le6iuni ale prilor moi endobucale! cu producerea de plgi gingivale! linguale! sublinguale!
em"izem al obrazului/
-le6iuni ale suportului osos maxilo-mandibular! cu producerea de "racturi ale crestelor alveolare! ale
tuberozitilor ma&ilar i mandibular! lu&aii temporo-mandibulare! mpingerea rdcinii dintelui n
sinusul ma&ilar (dac acesta este prea voluminos! iar peretele care l separ de alveol este prea
subire)! n cavitatea nazal sau n caviti patologice/
-asfixii mecanice! prin aspirarea dinilor! protezelor mobile sau a "ragmentelor din acestea.
+erespectarea regulilor de asepsie sau e"ectuarea de e&tracii pe un teren cu "ocare septice
pree&istente pot "i urmate de complicaii in"ecioase! merg)nd p)n la septicemie.
.n cursul dilatrii pentru devitalizare! se pot produce ci "alse! depirea ape&ului sau ruperea
instrumentelor utilizate (ace! instrumente rotative).
%dministrarea preparatelor "olosite pentru devitalizare trebuie s respecte anumite reguli tehnice i
s se "ac n dozele indicate i pe durata de timp necesar. .n acest sens! se vor avea n vedere
eventualele particulariti locale (anomalii mor"ologice ale canalelor dentare! soluii de continuitate ale
cavitii dentare cu comunicri cu cavitatea carioas). De e&emplu arsenicul! "olosit astzi mai rar n
devitalizrile dentare! inhib respiraia celular local i produce paralizia pereilor vasculari! realiz)nd
ast"el necroza de coagulare a pulpei dentare. %ceasta capt o culoare brun! este nes)nger)nd! iar
dintele poate deveni galben-cenuiu sau brun. 6n"ectarea unui dinte devitalizat n condiii
necorespunztoare duce le apariia gangrenei pulpare.
MEDICIN LEGAL - (5
(rezentarea tuturor acestor accidente avertizeaz pe medicul stomatolog asupra necesitii
e&plorrii riguroase a terenului general i local! a aplicrii corecte a tehnicilor de anestezie i asepsie i
a tratamentului imediat al eventualelor complicaii aprute. (acientul poate cere n justiie tragerea la
rspundere a medicului! n sensul reparrii prejudiciului produs i al acordrii despgubirilor necesare.
.n toate aceste cazuri! organele de urmrire penal sau instanele de judecat trabuie s solicite
e"ectuarea unei e&pertize medico-legale! realizat de ctre medici legiti i stomatologi.
&.1.6. REACII 'ARTICULARE DECLANATE DE MEDICAMENTE
Dup administrarea de medicamente n condiii necorespunztoare! pot apare'
REACII ADVERSE. %cestea constau din mani"estri nocive care reprezint e"ectele secundare
ale medicamentelor. .n "uncie de mecanismul lor de producere! reaciile adverse pot "i'
-reacii adverse de tip toxic! care apar chiar atunci c)nd dozele terapeutice sunt respsctate/ n
inducerea lor sunt incriminai "actori ca administrarea medicamentelor pe alte ci dec)t cele indicate
sau n doze greite la persoane cu teren particular sau cu diverse dis"uncionaliti viscerale
(miocardice! hepatice! renale etc.)/
-reacii alergice (de %ipersensibilitate) -se caracterizeaz prin' (9) reprezint majoritatea reaciilor
adverse/ (?) nu e&ist corelaie ntre doz i gravitatea simptomelor/ (F) reacia alergic apare la o a
doua administrare la minimum E - 9: zile a aceluiai medicament sau a altuia cu structur
asemntoare/ (E) n intervalul dintre cele dou administrri se declaneaz reaciile imunologice care
stau la baza reaciei alergice/ mecanismul implicat const n stabilirea unei legturi covalente ntre
medicament sau un catabolit al su! cu rol de hapten i o protein din clasa 6g/ din aceasta rezult un
antigen circulant care va aciona dup tipul reaciei deviate antigen - anticorp/ comple&ele antigen -
anticorp rezultate se "i&eaz "ie pe mastocitele tisulare! "ie pe granulocitele bazo"ile circulante i vor
reaciona la "iecare nou contact cu antigenul/ reacia sus - menionat duce la eliberarea din celulele
respectiv a mediatorilor chimici care declaneaz alergia (histamina! serotonina! heparina!
prostaglandine! prostacicline! bradiOinin! acetilcolin)/ aceti mediatori produc bronhospasm!
vasodilataie (care merge p)n la prbuire tensional)! hiperpermeabilitate capilar! edem/ (:)
simptomele i semnele reaciilor alergice sunt identice! indi"erent de alergenul declanator!
mani"estrile "iind localizate (urticarie! eczeme! rinit vasomotorie! astm bronic! gastroenterocolite!
icter! ne"rit) sau sistemice - ocul anafilactic! n care organele int aparin sistemului cardio-vascular
i aparatului respirator/ ocul ana"ilactic este un sindrom de tip hipersensibilitate imediat! care apare i
evolueaz e&trem de rapid! duc)nd - n lipsa unui tratament corespunztor prompt administrat - la
decesul pacientului n 9; - 9: min./ se mani"est prin edem PuinOe (edem al capului i g)tului! nsoit
de dispnee! cianoz! tiraj i cornaj)! care poate apare i premonitor i care duce la as"i&ie mecanic!
purpur! colaps i oc/ n principiu! toate medicamentele pot "i considerate alergogene! reaciile alergic
MEDICIN LEGAL - )7
cele mai "recvente "iind induse de' antibiotice (penicilina! ampicilina! streptomicina! cloram"enicolul!
penicilinele semisintetice! care au ca substan cu rol haptenic acidul benzilpenicilenic! acidul
benzilpeniciloic i benzilpenicilina)! analgeticele (algocalminul! aspirina etc.)! unele antiseptice orale!
anestezicele loco-regionale (procaina i! mai rar &ilina - cu meniunea c ocul ana"ilactic la &ilin este
o raritate n practica stomatologic)! substanele de contrast iodate! amalgamul/ (H) e&ist cazuri n care
se nt)lnete alergie ncruciat la dou sau mai multe substane cu structur asemntoare/ (<) calea
parenteral de administrare este cea mai nociv! deoarece permite rsp)ndirea rapid a alergnului n tot
organismul/ (>) pericolul apariiei reaciilor alergice impune medicului obligaia de a obine date
anamnestice n legtur cu eventualele reacii alergice pe care pacientul le-a prezentat la medicamentul
care urmeaz s-i "ie administrat! iar n cazul e&istenei acestora! i de a e"ectua teste de sensibilitate
(6D$! patch-test! cuti-reacia! test conjunctival - care este cel mai uor de e"ectuat de ctre medicul
stomatolog i are mare valoare orientativ)/ toate datele i rezultatele obinute se consemneaz n "oaia
de observaie sau n "ia pacientului.
(entru prevenirea reaciilor alergice! sunt obligatorii'
-e"ectuarea unei anamneze complete (de e&emplu! antecedentele de astm bronic indic ntotdeauna
prezena unui teren alergic/ tratamentul *#, cu (%2 i streptomicin crete sensibilitatea organismului
la procain)/
-n cazul depistrii terenului alergic! desensibilizarea pacientului! iar! la nevoie! schimbarea
medicamentului iniial ales/
-supravegherea permanent a pacientului dup administrarea medicamentelor cu potenial
alergogen/
-oprirea administrrii tratamentului la apariia primelor semne care anun o reacie alergic!
aplicarea tratamentului antialergic (la nevoie se recurge la o&igenoterapie sau puncie crico-tiroidian)
i asigurarea transportului pacientului ctre un serviciu de specialitate.
.n cazul n care apar mani"estri alergice dup administrarea de medicamente neprecedat de
testrile enunate! omisiunea este imputat medicului. (ractica a artat c! uneori! chiar e"ectuarea
testelor clasice pentru depistarea hipersensibilitii poate "i periculoas! n special dac pentru testare
nu s-au utilizat preparate bine puri"icate.
-idiosincra6ia (intolerana)! caz n care simptomele grave apar dup administrarea primei doze!
const)nd din rspunsuri disproporionate n raport cu dozele/ mecanismul apariiei acestor reacii este
incomplet cunoscut! "iind ns incriminai "actorii genetici (de e&emplu! hipertermia malign
consecutiv administrrii de anestezice generale sau substane curarizante).
REACIILE DE RE7ISTEN NEOBINUIT a organismului sunt'
MEDICIN LEGAL - )"
-ta%ifilaxia (grec,' ta%i Q repede/ p%Flexis Q aprare) const n diminuarea p)n la dispariie a
e"ectelor terapeutice dup administrri repetate ale aceluiai medicament la intervale mici de timp (de
e&emplu! n cazul medicamentelor simpatomimetice)/
-reacia de toleran este o eracie de adaptare caracterizat prin pr-.resi2itate (pentru obinerea
e"ectului terapeutic este necesar creterea progresiv a dozelor) i te,p-ralitate (dispariia toleranei
odat cu ntreruperea administrrii medicamentului respectiv)/ cauzele toleranei sunt reprezentate de
capacitatea crescut de catabolizare a to&icului i de creterea epurrii renale.
4# IDENTIFICAREA >RIN METODE ODONTOSTOMATOLOGICE
F.1. NOIUNI GENERALE ASU'RA IDENTIFICRII
+dentificarea (lat. +dem Q la "el! facere Q a "ace) este activitatea de demonstrare pe baza unor criterii
i probe c un individ este di"erit de altul. (rin aceast activitate se evideniaz i se grupeaz
caracterele (calitative i cantitative) proprii individului viu sau unui cadavru. 6denti"icarea se bazeaz
pe unicitatea (singularitatea) "iecrui individ uman.
6mportana acestei activiti a crescut n ultimul timp! c)nd se pune problema identi"icrii at)t a
persoanelor (de e&emplu! stabilirea v)rstei la copiii neidenti"icai)! c)t i a cadavrelor sau a resturilor
cadaverice.
(entru realizarea unor e&pertize antropologice de identi"icare care s rspund corect i complet la
toate obiectivele stabilite de organele de urmrire penal sau de instanele de judecat! e&perii trebuie
s coreleze i s valori"ice date o"erite de anatomie! histologie! antropologie! recurg)nd la e&amene
antropometrice i antroposcopice! precum i la e&amene radiologice! microscopice! imunochimice!
histochimice! genetice etc.
%ctivitatea de identi"icare oblig la munca n echip! n componena crei a trebuie s intre
obligatoriu medicul legist! odontostomatologul i o"ierii de poliie criminal. %ceast componen este
n mod e&pres prevzut (incluz)nd deci i prezena obligatorie a specialistului odontostomatolog) n
toate cazurile de catastro"e aeriene de ctre Organi6aia &viaiei !ivile +nternaionale. .n prezent! n
majoritatea rilor! multe instituii! cum ar "i aviaia! au proprii antropologi i odontostomatologi
medico-legali.
=rganele de urmrire penal! instanele de judecat i aparintorii victimelor solicit stabilirea
identitii n numeroase cazuri! care pot "i sistemetizate ast"el'
-considerente de drept civil! care impun e"ectuarea acestor e&pertize! deoarece un individ nu poate
"i declarat mort dac nu s-a gsit cadavrul acestuia sau "ragmente care s-i poat "i atribuite/
identi"icarea unuzi cadavru atrage dup sine rezolvarea unor aspecte legate de motenire! posibilitatea
MEDICIN LEGAL - )%
contractriii unei cstorii de ctre partenerul rmas n via! probleme legate de asigurrile sociale! de
situaia copiilor minori rmai "r unul sau ambii prini/
-considerente de drept penal! n care se identi"ic victima unei agresiuni i ast"el se poate proba o
eventual crim/ pornind de la datele o"erite de e&pertiza medico-legal antropologic! organele de
poliie pot ntreprinde cercetri pentru identi"icarea agresorului/ pe de alt parte! se pot identi"ica
impostori! care ridic pretenii nejusti"icate/
-considerente umanitare! care se re"er la "aptul c aparintorii doresc primirea rmielor celui
(celor) disprut (disprui)! n vederea nhumrii.
Dintre primele identi"icri realizate pe baze odontostomatologice n catastro"ele cu numr mare de
victime! a "ost cea e"ectuat la s")ritul secolului trecut n urma incindiului de la #azarul ,haritR.
6mportana identi"icrii victimelor a crescut n special postbelic! n urma numrului tot mai mare de
catastro"e aeriene i aeriene! e&plozii! incendii! cutremure! atentate soldate cu numr mare de victime.
= activitate imens! cu obinerea unui mare volum de date de e&cepional valoare tiini"ic! a "ost
des"urat cu prilejul identi"icrii victimelor ultimelor rzboaie! gsite n gropi comune.
F.&. ORGANI7AREA ACTIVITII DE CERCETARE =N EVENIMENTELE CU NUMR
MARE DE VICTIME
%ctivitatea de cercetare n evenimentele cu numr mare de victime cuprinde dou etape'
-activitatea desfurat la faa locului! prin care s erecupereaz resturile umane! n vederea
transportrii lor la 641. %ceast activitate se des"oar dup reguli precise! n des"urarea lor "iind
antrenate "ore de ordine ((oliie! Sandarmerie)! uniti ale (roteciei ,ivile! echipe de salvare a
victimelor a"late n via i! n "uncie de posibiliti! medici legiti/
-activitatea desfurat la +ML -pentru "iecare caz n parte se procedeaz la "otogra"iere! alctuirea
portretului vorbit! descrierea mbrcminii! e&amen dactiloscopic! radiologic! necroptic! e"ectuarea de
msurtori! prelevarea de probe (s)nge! "ragmente de organe) pentru e&amenele to&icologice!
histopatologice! histochimice! imunologice! genetice! odontostomatologice.
$ezultatele obinute vor "i con"runtate cu in"ormaiile ante-mortem asupra persoanelor disprute n
cursul catastro"ei.
+ecesitile medico-legale au determinat ca din antropologia medico-legal s se di"erenieze dou
capitole' antropologia medico-legal! care are ca obiect de lucru stabilirea identitii scheletelor i
MEDICIN LEGAL - )&
"ragmentelor osoase la care timpul scurs de la data morii nu depete :; de anii antropologia
istoric! ce studiaz oasele a cror vechime depete :; de ani.
F.,. AVANTA@ELE 'E CARE LE OFER DINII 'ENTRU IDENTIFICARE
2pre deosebire de celelalte esuturi i organe! dinii prezint urmtoarele avantaje deosebit epentru
identi"icarea persoanelor de la care provin'
-mare rezisten la aciunea "actorilor distructivi! datorit at)t proteciei pe care le-o con"er buzele
i obrajii! c)t i compoziiei chimice/ rezistena smalului i! n general! a dinilor! este at)t de mare
nc)t *ertulian (sec. 666) scria c ei vor servi la reconstituirea corpurilor la Sudecata de %poi/ aceeai
rezisten o prezint i protezele dentare/
-dentaia este "ormat dintr-un numr de uniti cu numr! "orma! dimensiuni i structur strict
individualizate! nc)t nu e&ist dou persoane cu aceeai "ormul dentar/ aceste caracteristici variaz
cu v)rsta i cu patologia individual! precum i cu tratamentele aplicate/ dentiia de"initiv a omului are
F? de dini! care prezint 9D; de "ee! "iecare cu particularitile ei/ bogia mare de date pe care dintele
o o"er pentru identi"icare i-a atras denumirea de cutie neagr! aluzie la cutia neagr din cabinele de
pilotaj! care conine toate in"ormaiile dinaintea unui accident aviatic/
-caracterele individuale ale dinilor! care pot "i' modificri ale direciei de implantare! de tipul
prognatismului complet i dublu (incisivii de pe ambele arcade sunt n anteroversie)! prognatismul
complet i simplu (incisivii ma&ilari sunt n anteroversie! pe c)nd cei mandibulari sunt implantai
vertical) sau prognatismul ma&ilar (dinii ma&ilari sunt verticali! datorit orientrii oblice a ma&ilei) i
anomalii de numr! cum ar "i' anodonia (lipsa unuia sau a mai multor dini de pe o arcad)! e&istena
de dini i rdcini supranumerare! macro- sau microdonie! e&istena unui tubercul JucOerOandl etc.
(entru e&ploatarea acestor avantaje ale dinilor n identi"icare! n majoritatea rilor s-a ntocmit
!artea de identificare dentar unic. Dintre numeroasele "ormulare propuse! n prezent este acceptat
diagrama 6nterpolului. %ceasta are avantajul c red schematic toate "eele i muchiile dinilor! pe care
se "ac notaiile convenionale! dup un sistem acceptat internaional. 8ia 6+*3$(=1 se ntocmete n
toate cabinetele dentare i clinicile stomatologice! la toate persoanele care se prezint pentru consult i
tratament stomatologic. ,ompletarea ei este obligatorie la angajarea n uniti i instituii al cror
personal este e&pus accidentelor colective' aviatori! poliiti! personal maritim! militari etc. (e baza
acestor date se ntocmete un fiier central de date odontostomatologice al persoanelor tratate sau
e&aminate.
+omenclatura unic "olosit are avantajul c pemite schimbul de in"ormaii ntre diverse ri!
avantaj cu at)t mai mare n aceast perioad! c)nd au loc trans"eruri de populaie i c)nd n accidentele
colective sunt implicate persoane de di"erite naionaliti.
MEDICIN LEGAL - )'
.n plus! "ormulele dentare obinute de la cadavrele neidenti"icate pot "i comparate cu datele ante-
mortem a"late n evidena unitilor stomatologice aparin)nd di"eritelor ri.
3&pertiza odontostomatologic este uurat dac! pe l)ng dini! e&ist i "ragmente din suportul lor
osos.
8actorii distructivi care acioneaz asupra cadavrelor i a dinilor sunt putre"acia! substanele
chimice i "ocul.
M)di0i%+i$e di!.i$)+ -/A ".i/!e" ?/(+e0".iei constau din'
-apariia de fisuri pe suprafaa dintelui! care trebuie interpretat cu pruden n aprecierea datei
morii! deoarece poate "i consecutiv lucrrilor inadecvate de e&humare i transport! a manipulrii
neglijente a "ragmentelor cadaverice sau leziunilor ante-mortem/
-pierderea dinilor frontali -este "recvent nt)lnit n cursul e&pertizelor medico-legale
odontologice/ este necesar s se "ac di"erenierea ntre dinii czui post-mortem (marginile alveolelor
acestora "iind ascuite! iar alveolele neconin)nd resturi dentare) i cei czui sau e&trai ante-mortem
(ale cror alveole au marginile netede i se pot gsi indicii asupra cicatrizrii plgii poste&tracie/ ast"el!
regenerarea mucoasei gingivale se realizeaz n 9;-9E zile! pe c)nd regenerarea osoas are ca rezultat
"ormarea unui calus osos primitiv! iar remanierea alveolei are loc n :-D luni/ de asemenea! n cazul
dinilor e&trai antemortem! nlimea alveolei se reduce/ ast"el! aceste modi"icri o"er date asupra
intervalului de timp dintre e&tracie i deces).
M)di0i%+i$e di!.i$)+ -/A ".i/!e" -)$/$/i'
-n solurile acide are loc treptat decalci"ierea dinilor! cu dispariia smalului/
-n solurile nisipoase! dinii sunt conservai timp de milenii/
-n solurile argiloase! n interiorul dinilor pot apare canale prin care ptrund microbi/
8luorescena dinilor n sol se menine timp de 9: ani. Dinii ari nu prezint "luorescen.
M)di0i%+i$e di!.i$)+ -/A ".i/!e" "i5i$)+'
-acizii concentrai distrug n trei ore smalul i cementul! iar dup ?; de ore! dintele dispare.
M)di0i%+i$e di!.i$)+ -/A ".i/!e" 0)/$/i'
*ab.:. A.i/!e" 0)/$/i "-/?+" di!.i$)+
Te,pera
tura
M-di0ic/ri ,acr-sc-pice
M-di0ic/ri
,icr-sc-pice
9:;B,
-"isuri super"iciale ale rdcinilor! dintele cpt)nd
culoare galben-brun/
9H:B,
-smalul este glbui strlucitor! cu "isuri
longitudinale ad)nci/
?;;- smalul este strlusitor! acoperit de un strat subire
MEDICIN LEGAL - )(
Te,pera
tura
M-di0ic/ri ,acr-sc-pice
M-di0ic/ri
,icr-sc-pice
??:B, cenuiu/
F;;B,
-"ragilizarea dinilor/
-rdcinile sunt negre/
E;;-
<;;B,
-cderea dentinei/
-e&plozia coroanei la dinii cariai/
-e&pulzia dinilor din alveole/
-rdcinile molarilor i premolarilor sunt ondulate
(dar nu "uzionate)! rsucite n a&.
*ab.D. A.i/!e" 0)/$/i "-/?+" +e-("/+%+i$)+ de!("+e
Tipuri de
restaurare
Te,pera
tura
Tipul de ,-di0icare
Re-("/+%+i *e("$ie
&malgam
?;;B,
disocierea amalgamului! care poate apare sub
"orm de picturi de mercur n cavitatea bucal
T?;;B,
trasns"ormarea amalgamului ntr-o pulbere
asemntoare scrunului de igar! care se gsete n
cavitatea bucal
&liaEe n aur galben >;;B, topirea lor
&liaEe albe Csrace
n aurD
9;?:B, topirea lor
&liaEe !r - !o
9?;;-
9E;;B,
topirea lor
Oel inoxidabil
9F;;-
9E;;B,
topirea lor
Re-("/+%+i *i!e+"$e
Porelan >;;B,
topire/ unele tipuri de porelan rezist i l a99;;B,!
dinii de acest tip trebuind s "ie cutai n cavitatea
bucal sau "aringe
Re-("/+%+i )+#"!ie
ulcanite ?;;B,
imprim cadavrului un miros speci"ic/ uneori!
proteza poate "uziona cu prile moi
0ini dentare D;;B, topirea lor
F.6. METODELE DE LUCRU =N IDENTIFICAREA MEDICO-LEGAL
ODONTOSTOMATOLOGIC
MEDICIN LEGAL - ))
.n "uncie de materialul "aptic ante-mortem pe care l avem la dispoziie! metodele de lucru n
identi"icarea odontostomatologic se clasi"ic n metode reconstructive i metode comparative.
Me()de$e +e)!-(+/(i2e se aplic n cazurile n care e&perii dispun numai de materiale dentare i
osoase! "r a avea nici un "el de in"ormaie ante-mortem. .n cazuri rare! care uneori sunt la grania
dintra antropologia medico-legal i antropologia istoric! se poate recurge la datele din arhive.
$ezultatele obinute prin aceste metode las un numr mare de persoane neidenti"icate (n 8rana rm)n
neidenti"icai circa 9;.;;; de aduli i F;.;;; de minori pe an).
Me()de$e )*?"+"(i2e se bazeaz pe e&istena unor date i documente ante-mortem! care sunt
comparate cu datele obinute pe materialul e&pertizat. Gnele dintre datele ante-mortem sunt "urnizate
de poliie pe baza declaraiilor martorilor sau a in"ormaiilor obinute de la specialiti i cabinetele
stomatologice.
D)/*e!(e$e "!(e-*)+(e* din care se pot e&trage date utile identi"icrii sunt'
-fiele dentare -n care se gsesc date de identitate ale persoanei e&aminate i particulariti normale
i patologice ale dentiiei (a"eciuni i tratamente dentare)/ singurul dezavantaj l constituie "aptul c
pacientul poate apela la mai muli medici stomatologi! ceea ce duce la e&istena unor "ie incomplete/
-radiografiile care se e"ectueaz sunt' radiografii retroalveolare! care o"er in"ormaii asupra
topogra"iei (dini inclui! avulsii) i mor"ologiei dinilor (dimensiuni! aspectul rdcinilor i al camerei
pulpare! anomalii dentare)! asupra patologiei endodontice (carii! obturaii! instrumente a"late n canal)
i parodontice (tartru)/ clieul panoramic care red toate datele cuprinse n "ia dentar/ acest tip de
radiogra"ie este acceptat i indicat n majoritatea rilor la personalul aeronavigant/ teleradiografia! pe
care se pot "ace i msurtori craniometrice/ radiografia sinusurilor osoase! care prezint caracteristici
strict individuale! asemntoare amprentelor digitale/
-mulaEele dentare! care! prin "aptul c nregistreaz per"ect particularitile dentare! "orma i
nlimea arcadelor! precum i materialele "olosite n diverse lucrri/ sunt su"iciente n identi"icarea pe
baza comparrii cu datele ante-mortem/ n schimb! prezint ca dezavantaj "aptul c depozitarea lor este
anevoioas/ sunt "riabile i se modi"ic dup "iecare intervenie dentar/
-fotografiile dentare alb-negru i color ale ambelor arcade dentare se e&ecut numai n instituiile ai
cror membri sunt e&pui prin pro"esia lor unui grad permanent de risc/ avantajele lor constau n "aptul
c se e&ecut rapid! sunt uor reproductibile i conservabile! red)nd pe acelai clieu detaliile ambelor
arcade dentare'
-marcaEul protetic i dentar -este realizabil numai la protezele mobile! deoarece nu poate "i introdus
n coroan/ marcarea se poate realiza prin tanarea numrului de asigurare social a pacientului
(2uedia)! a numrului "oii de observaie clinic din spital (%nglia) sau a unui nsemn propriu "iecrui
medic (deoarece este mai uor s se identi"ice mai nt)i dentistul - 0. 0uereU)/ marcajul trebuie s
ndeplineasc urmtoarele caliti' s ocupe spaiu puin! s nu a"ecteze estetica i soliditatea lucrrii! s
MEDICIN LEGAL - )+
nu jeneze pacientul! s "ie durabil! rapid i comod de realizat de ctre toi medicii stomatologi! ie"tin i
uor de citit/ utilizarea acestei metode nu a"ecteaz n nici un "el libertatea individual! pentru c nu
constituie un mijloc de represalii mpotriva persoanei/
-marcaEul obturaiilor dentare -const n includerea de pastile de oel sau ino& nainte de obturaie
n "undul cavitii sau de tije metalice marcate! vizibile la e&amenul radiologic/ se recupereaz prin
e&tragerea i arderea dintelui/ dezavantajul acestei metode l constituie "aptul c! n timp! are loc uzura
obturaiei i ast"el se poate pierde marcajul/
-restaurrile protetice au valoare n identi"icare! deoarece "orma i localizarea lor sunt speci"ice
tehnicianului care le e&ecut! nu se modi"ic n timp i sunt consemnate n "iele dentare/ n cazul
prezenei lor! se noteaz tipul de protez! "orma! materialul i tehnica "olosit.
F.>. EX'ERTI7A ODONTOSTOMATOLOGIC 'E FRAGMENTE CADAVERICE
>.1.1. STABILIREA A'ARTENENEI DE S'ECIE
%cest obiectiv este uor de realizat n special atunci c)nd dinii gsii sunt asociai i cu "ragmente
osoase. .n cazurile n care e&pertiza se e"ectueaz numai asupra dinilor! este necesar s se apeleze i la
noiuni de anatomie i histologie comparat.
Dentiia uman prezint urmtoarele caracteristici care permit di"erenierea sa de cele animale'
-dinii sunt verticali! respectiv coroana i rdcina se a"l n acelai a&/
-rdcinile sunt drepte sau puin curbate/
-molarii in"eriori au E-: cuspizi! care cresc n volum! de la primul la al treilea.
,ercetarea histoogic a "ragmentelor de ma&ilar i mandibul arat c la om diametrul canalelor
-avers (9E; microni) sunt mai mari dec)t la animale (cca. ?; microni)! iar numrul lor este i el mai
mare.
De asemenea! prin metode imunologice! se pot obine date re"eritoare la apartenena unui dinte la
specia uman. $ezultatele acestora sunt n "uncie de vechimea dintelui i de condiiile n care a stat!
proteinele degrad)ndu-se n timp. .n ultimele decenii! metoda amprentei genetice a mbogit tehnicile
de identi"icare prin "aptul c poate o"eri rezultate "iabile identi"icrii! chiar i pe material dentar vechi
de sute de ani sau care a "ost supus aciunii putre"aciei. Datele "urnizate de aceast metod trebuie
obligatoriu comparate cu datele obinute pe substraturi ante-mortem! provenind de la persoanele
disprute.
MEDICIN LEGAL - )4
>.1.&. STABILIREA ORIGINII ETNICE
=riginea etnic este greu de stabilit e&clusiv pe dini. *otui! e&pertiza odontostomatologic poate
o"eri in"ormaii orientative cu privire la originea etnic! bazate pe'
-forma i dimensiunile arcadelor dentare! care! la indo-europeni sunt hiperbolice sau parabolice! iar
la negroizi sunt elipsoidale/
-morfologia dinilor' populaia indo-european prezint microdonie! populaia galben i negroid
- meziodonie! iar melanezienii - megalodonie/
-oclu6ia dentareste la populaia indo-european de tip psalidodont (incisivii i caninii superiori
depesc prin marginile lor ocluzale pe cei in"eriori! iar la premolarii i molarii superiori! tuberculii
vestibulari i depesc vestibular pe cei in"eriori)! la mongoloizi de tip labiodont (marginile incisivilor
i caninilor de pe cele dou arcade sunt n contact muchie pe muchie! iar "eele masticatorii ale
premolarilor se suprapun per"ect n ocluzie) i la negroizi de tip intermediar/
-craniometria -caucazienii prezint hipoplazie zigomatic! av)nd bolta palatin str)mt i
triunghiular! negroizii prezint prognatism! av)nd bolta palatin dreptunghiular! iar mongoloizii au
"aa plat! cu proeminena anterioar a oaselor zigomatice i hipoplazie ma&ilar/
-u6ura dentar este mai pronunat la asiatici.
>.1.,. STABILIREA SEXULUI
2tabilirea se&ului se poate realiza prin mai multe metode. %st"el! (enna"orte a stabilit ase
parametri care pot "i e&aminai at)t pe radiogra"ie! c)t i pe dintele izolat. %cetia sunt'
Ta*#+# Parametrii pentru stabilirea sexului pe material dentar
>ara,etrul studiat 6/r*ai Fe,ei
Limea incisivului central 2 limea incisivului lateral T?
$onionul drept T9?9B
st"ng T9?:B
Limea bigonial T9;Fmm V<Hmm
Limea bicondilian T9?:mm V9;:m
m
Modulul radicular - metoda BeGuain
( W
mezio-distal
X W
vestibulo-lingual
al "iecrui canin superior la nivelul colului)
Y9F!:mm
9videnierea cromatinei sexuale nucleare pe celule pulpare!
prin fluorescen
3videnierea
corpusculului Z
MEDICIN LEGAL - )5
>.1.6. STABILIREA VGRSTEI
2tabilirea v)rstei se "ace n "uncie de etapa ontogenetic n care sunt surprinse piesele dentare
e&aminate. %st"el'
-n perioada embrionar se msoar produsul de concepie! iar prin e&amen radiologic se
evideniaz mugurii dentari/
-dinii temporari se caracterizeaz prin' coloraie albstruie! volum mic! coroane scurte i
globuloase! cuspizi teri! iar dinii sunt implantai vertical n arcade/ p)n la v)rsta de E ani nu e&ist
spaii interdentare/ ntre E-D ani apar diastemele "iziologice! n special la dinii ma&ilari i un grad de
abraziune "iziologic/ e&amenul dentar se completeaz obligatoriu cu e&amenul radiologic/
-dinii permaneni pot o"eri in"ormaii p)n la v)rsta de ?: de ani! obinute prin aplicarea acelorai
metode ca mai sus/
-dup v"rsta de 3H de ani! stabilirea v)rstei prezint di"iculti! deoarece criteriul utilizat este acela
al gradului de uzur! care este determinat nu numai de avansarea n v)rst! ci i de procese patologice.
METODA GUSTAFSON "olosete ase criterii pentru stabilirea mbtr)nirii dentare! notate dup
progresia lor de la ; la F. %ceast metod se e&ecut pe cupe dentare care se polizeaz. 2tudiul se
e"ectueaz cu ochiul liber i cu lupa binocular/ se e&ecut "otogra"ii color dup iluminarea n spectre
speciale! proced)ndu-se apoi la mrirea "otogra"iilor.
!riteriile utili6ate sunt'
-u6ura suprafeelor oclu6ale la dinii antagonici! care se noteaz cu A/ ea progreseaz cu v)rsta! dar
este in"luenat i de obiceiurile alimentare! tipul de ocluzie i procesele patologice/
-gradul de parodonto6! care se noteaz cu >! prin care se realizeaz! at)t datorit mbtr)nirii! c)t
i datorit proceselor patologice! dezgolirea rdcinilor! creterea mobilitii dentare i! n "inal!
e&pulzia dinilor/
-apo6iia de dentin secundar! care se noteaz cu S i care are drept consecin diminuarea
cavitii dentare/
-apo6iia de cement! care se noteaz cu C i a crei progresie odat cu v)rsta se datoreaz
microdeplasrilor dinilor n alveole/
-re6orbia radicular de cement i; uneori; de dentin! care se noteaz cu R/
-transluciditatea radicular! care se noteaz cu T -se bazeaz pe "aptul c! odat cu mbtr)nirea!
canaliculele *omes se ncarc cu substane minerale! ceea ce la con"er o transparen particular.
*ab.<. C+i(e+ii /(i$i5"(e 1! -("Ai$i+e" 2:+-(ei de *e()d" G/-("0-)!
MEDICIN LEGAL - +7
Crite
riile
>r-.r
esia
criteriil-r
Se,ni0icaie
& %; %bsena uzurii
%9 Gzura intereseaz doar smalul
%? Gzura intereseaz dentina
%F Gzura intereseaz i pulpa dentar
P (; %bsena parodontozei
(9 Debutul parodontouei
(? (arodontoza depete 9CF din rdcina in"erioar
(F (arodontoza a depit ?CF din rdcina in"erioar
7 2; %bsena apoziiei secundare de dentin
29 6nteresarea prii in"erioare a cavitii dentare
2? ,avitatea dentar este umplut n proporie de :;L
2F ,avitatea dentar este umplut aproape complet
! ,; 0rosime normal a stratului de cement
,9 -
,F
,orespund creterii treptate a grosimii stratului de cement
0 $; %bsena rezorbiei radiculare
$9 $ezorbie radicular n puncte izolate
$? $ezorbie radicular marcat
$F $ezorbia radicular a"ecteaz at)t dentina! c)t i cementul
' *; %bsena transluciditii radiculare
*9 *ransluciditate radicular decelabil
*? *ransluciditatea depete 9CF din v)r"
*F *ransluciditatea depete ?CF din v)r"
/e6avantaEele metodei $ustafson sunt'
-valoarea apoziiei n aprecierea v)rstei este discutabil! deoarece! n unele cazuri! chiar la tineri
poate e&ista o hipercementoz/
-modi"icrile de transparen dentar nu pot "i evideniate p)n la v)rsta de F; de ani/
-rezorbia radicular este o modi"icare datorat nu numai mbtr)nirii! ci i diverselor procese
patologice i de aceea este di"icil de luat n considerare la stabilirea v)rstei.
METODA LAMANDIN msoar doi parametri' gradul de parodonto6 i transluciditatea
radicular.
#nlimea parodonto6ei - ?(>) -se msoar cu compasul ntre jonciunea smal C cement! pe "aa
vestibular a dintelui (pentru a evita tartrul)/ vizualizarea se realizeaz cu albastru de toluidin.
,alculul gradului de parodontoz (>) se "ace dup "ormula'
9;;
) -(radacina
(() -
( =
MEDICIN LEGAL - +"
'ransluciditatea radicular - T -se determin pe "aa vestibular a dintelui! msur)ndu-se nlimea
n mm! la negatoscop! n lumin 9:-9D[! iar valoarea obinut se raporteaz la lungimea rdcinii!
dup "ormula'
9;;
) -(radacina
(*) -
* =
&precierea v"rstei se face dup formula'
?:!?F *) (;!E? () (;!9< % + + =
! unde & reprezint v)rsta n ani.
&vantaEele metodei Lamendin constau n rapiditate i simplitate n e&ecuie i n "aptul c materialul
e&pertizat este conservat! deoarece nu necesit e"ectuarea de seciuni.
$ezultatele cele mai "iabile se obin pe incisivii superiori. 2pre deosebire de metoda 0usta"son!
metoda 1amandin este recomandat pentru stabilirea v)rstelor cuprinse ntre F; - D> ani! "urniz)nd
rezultate mai e&acte pentru acest interval.
>.1.>. A'RECIEREA CATEGORIEI SOCIALE A 'ERSOANEI AL CREI MATERIAL
DENTAR ESTE EX'ERTI7AT
%precierea categoriei sociale a persoanei al crei material dentar este e&pertizat se bazeaz pe
criterii relative! cum ar "i costurile lucrrilor dentare.
>.1.B. DETERMINAREA OBICEIURILOR I A 'ROFESIUNII
=biceiurile i pro"esia i las n unele cazuri amprenta pe dini. %st"el! se descriu' abraziuni
speci"ice datorate ticurilor (mucarea de creioane)! obiceiurilor ("umatul pipei)/ se pot evidenia urme
de nicotin la "umtori! uzura marginii ocluzale a dinilor "rontali la croitori i cizmari! impregnarea cu
pulberi metalice (8e! ,u! Jn! %g)! la persoanele care lucreaz n mediile cu ast"el de to&ice.
Dup e&aminarea materialului dentar i a suportului su osos provenite de la cadavru! e&pertiza
medico-legal odontostomatologic n vederea identi"icrii se completeaz prin studierea documentelor
obinute post-mortem! prin urmtoarele metode! ale cror rezultate se compar cu datele achiziionate
ante-mortem. %ceste metode sunt'
-odontograma! care! pe materialul e&pertizat! poate conine dateN suplimentare "a de "iele
dentare e&ecutate ante-mortem (procese patologice! tratamente dentare)/
-radiografiile dentare realizate post-mortem prezint di"iculti n compararea lor cu radiogra"iile
e&ecutate ante-mortem (de e&emplu! "ilmele! realizate de obicei cu aparate di"erite! nu sunt strict
superpozabile)/ n plus! poziionarea craniului trebuie s "ie c)t mai apropiat n cele dou tipuri de
MEDICIN LEGAL - +%
radiogra"ii! n caz contrar apr)nd de"ormri dimensionale importante localizate n partea central a
clieelor)/
-fotografiile i mulaEele dentare obinute post-mortem! care se compar cu acelea e"ectuate n
timpul vieii/
-recuperarea marcaEelor.
F.B. ALTE METODE UTILI7ATE =N IDENTIFICAREA ODONTOSTOMATOLOGIC
B.1.1. RUGOSCO'IA
0ugoscopia const din e&aminarea papilelor palatine (lat. ruga -papil! rugae - papile). 3le
prezint ca avantaje pentru identi"icare' stricta individualitate (nu e&ist dou persoane cu aceeai
mor"ologie a papilelor palatine)! constana lor n timp (dispoziia lor se stabilete n luna a treia de via
intrauterin! dup care nu se mai modi"ic)! capacitatea de regenerare dup leziunile bolii palatine!
recpt)nd aceleai aspecte mor"ologice! "aptul c nu sunt modi"icabile dup diverse tratamente
dentare! rezistena la temperaturi crescute.
$elie"ul papilelor palatine prezint o creast longitudinal (corespunztoare ra"eului median)! care
se termin anterior cu o "ormaiune dilatat! numit papila incisiv i creste transversale. 2e noteaz
diresia crestelor transversale! originea lor din creasta longitudinal! unghiul pe care l "ac cu aceasta!
numrul rami"icaiilor! prezena de discontinuiti.
.nregistrarea dispoziiei papilelor palatine se "ace prin "otogra"ieree i amprentare! dar aceste
metode nu se utilizeaz n practica stomatologic! nc)t "olosirea rugoscopiei n identi"icare este! n
prezent! limitat.
B.1.&. C;EILOSCO'IA
!%eiloscopia este o metod de identi"icare care se bazeaz pe e&amenul relie"ului roului buzelor.
%vantajele acesteia constau n "aptul c "iecare individ prezint o structur strict speci"ic a acestei
zone! chiar ntre gemenii monozigoi e&ist)nd unele di"erene. 2e "olosesc e&aminarea cu lupa i
"otogra"ii ale buzelor mrite de dou ori.
$einaud distinge 9; tipuri de anuri pentru buza superioar (notate a - j) i 9; tipuri pentru buza
in"erioar (notate % - S). 8iecare liter corespunde unui tip de an (de e&emplu! % Q an complet care
strbate roul buzelor de la o margine la alta etc.).
MEDICIN LEGAL - +&
B.1.,. IDENTIFICAREA 'E BA7A MRCII DE MUCARE
Grmele lsate prin mucarea di"eritelor corpuri semisolide se numesc amprente sau mrci prin
mucare.
%cestea pot "i de origine animal sau uman i se gsesc pe corpurile persoanelor vtmate! pe
cadavrele umane (n crimele sadice) sau pe resturile alimentare.
1eziunile produse prin mucare prezint aspecte care variaz de la echimoze i e&coriaii p)n la
plgi contuze! asociate uneori cu smulgerea unei pri proeminente din organism.
4ucarea are doi timpi' mucarea propriuzis (care las amprenta prin mucare) i desprinderea
prin mucare (care se poate solda cu smulgerea mai mult sau mai puin important de esut/ n acest
timp se produc modi"icri ale amprentei prin mucare). Dinii care produc! de regul! mucarea! sunt
dinii "rontali.
6denti"icarea mucturii produse de un animal prezint interes juridic! deoarece constatarea ei
e&pune pe proprietar la plata daunelor. .n acest sens! dintre leziunile prin mucare produse de animale
cu implicaii juridice mai "recvente sunt acelea produse de c)ine. (articularitile leziunilor produse de
acesta sunt ate de mor"ologia dentar a animalului. %st"el! c)inele prezint'
-arcadele dentare sunt mai nguste dec)t cele ale omului! n special n zona "rontal/
-dentiia sa are n plus doi incisivi/
-caniniii si superiori depesc n nlime ceilali dini! imprim)nd amprente conice/ amprenta
caninului in"erior este intercalat ntre aceea a celui de-al treilea incisiv i cele ale caninilor superiori.
,)inele prinde i ine prada cu incisivii! o imobilizeza cu ghearele (care las e&coriaii pe corp) i
distruge prile moi! uneori chiar i osul! cu molarii i premolarii.
%mprentele prin mucare lsate de obolan sunt nt)lnite la cadavrele gsite n locuri insalubre. 3le
au aspect de plgi contuze i sunt situate aproape n totalitate pe prile proeminente ale corpului. Dac
au "ost produse la cadavru! nu prezint in"iltrate hemoragice.
=mul! prin mucare! realizeaz plgi prin presiunea e&ercitat de cele dou arcade dentare/ acestea
sunt mici! rotunde sau stelate! cu marginile zdrenuite! e&tremiti subiate i "undul an"ractuos!
realiz)nd ast"el aspectul de plag contuz.
3&pertiza medico-legal n cazul mucturilor se des"oar n urmtoarele etape'
.n prima etap are loc e9a,inarea pl/.ii. %ceasta trebuie s se e&ecute c)t mei rapid dup
producerea ei! deoarece! odat cu trecerea timpului! caracteristicile ei se modi"ic. .n aceast etap se
e"ectueaz'
-descrierea le6iunilor - "iecare leziune se descrie separat i se numeroteaz/ se msoar distana
dintre leziuni/
MEDICIN LEGAL - +'
-efectuarea de fotografii (alb-negru i color)! e&ecutate dintr-un unghi care s permit aprecierea
relie"ului/ se consemneaz distana obiectiv - plag i mrirea la care s-a recurs/
-executarea de filme n infrarou i de stereofotografii/
-executarea amprentei -"olosindu-se materiale care trebuie s aib urmtoarele caliti' v)scozitate
mare i reglabil! elasticitate su"icient! coeziune mare! solubilitate mare! volum constant! s nu
distrug esuturile i s "ie uor utilizabile/ se pre"er alginaii i siliconii.
.n a doua etap se e9a,inea1/ pers-ana suspect/! la care se e&ecut'
-fotografii dentare ("otogra"ii intraorale! cu vedere palatinal i lingual! "otogra"ii aler arcadelor
dentare n ocluzie)/
-reali6area amprentei! pentru care persoana muc n ceara de modelat sau n rin/ se "ace
mulajul mucturii n gips/ mulajul se plaseaz n articulator! pentru a se e&amina raporturile dintre cele
dou arcade.
.n cea de-a treia etap! se c-,par/ re1ultatele -*inute Cn etapele precedente' relaia dintre
arcade i "orma lor! mor"ologia dinilor "rontali (mor"ologia anurilor de pe "eele ocluzale ale
incisivilor! e&istena de carii i "racturi! diametrele meziodistale! dini lips sau supranumerari!
malpoziii! rotaii! diasteme) i a eventualelor lucrri protetice.
%v)nd n vedere di"icultile nt)mpinate atunci c)nd se stabilete identitatea amprentei dentare a
persoanei suspecte cu amprenta produs prin mucare! se recomand ca lucrarea s se e&ecute cu
pruden! de ctre doi odontostomatologi.
$ezultatele obinute trebuie considerate mai degrab ca indicii sau prezumii! "iind mai uor s se
concluzioneze c muctura nu a "ost "cut de suspect dec)t s se dovedeasc cu precizie acest "apt.
De asemenea! trebuie avut n vedere c n amprenta prin mucare nu apar toate caracteristicile dinilor.
6denti"icarea este considerat ca "iind pozitiv numai atunci c)nd caracteristicile a cel puin patru
dini coincid per"ect pe cele dou amprente.
.n ultima etap se stabilesc c-nclu1iile e9perti1ei.
5# DEONTOLOGIA HI RS>UNDEREA MEDICAL
H.1. NOIUNI GENERALE
8iecare membru al societii are at)t drepturi! c)t i ndatoriri! responsabilitatea constituind una din
trsturile personalitii umane. 1egislaiile tuturor rilor prevd norme! reguli de comportare i
sanciuni n caz de abateri de la acestea.
MEDICIN LEGAL - +(
Din particularizarea noiunii generale de drept la pro"esia medical! a aprut dreptul medical. .n
cadrul acestuia sunt reglementate! prin norme tehnice! etice! administrative i juridice! comportarea i
activitatea membrilor corpului medical.
*oate regulile de comportare! obligaiile i drepturile oricrui pro"esionist sunt cuprinse n normele
deontologice (grec. deontos Q ceea ce trebuie "cut! obligatie). ,u alte cuvinte! deontologia di"erentiaza
binele de rau in raport cu actiunile unui individ! generand obligatii si indatoriri (regulile eticii leaga
persoana de indatoririle sale. Din deontologia general a derivat deontologia medical! care se re"er
la drepturile i ndatoririle medicilor! relaiile dintre medici! relaiile dintre acetia i personalul mediu
medical! relaiile dintre medic i pacient! precum i elemente de rspundere moral i
juridic.Deontologia medicala studiaza normele de comportament pro"esional speci"ic pro"esiunilor
medicale. +ormele sunt'
-norme morale (etica medicala traditionala)
-norme deontologice propriu-zise (coduri deontologice)
-norme juridice sau procedurale (speci"ice "iecarei tari in parte)
$spunderea moral a medicilor deriv din "aptul c ntre acetia i pacieni se stabilesc at)t relaii
pro"esionale (legate de actul medical)! c)t i relaii de natur psihic (de nelegere! apreciere etc.).
,onstituia $om)niei (%rt. FF) garantea6 dreptul la ocrotirea sntii i obligaia statului de a
asigura asistena medical; sistemul de asigurri sociale; controlul exercitrii profesiunilor medicale
i a activitilor paramedicale; precum i msuri de protecie a sntii fi6ice i mentale a
persoanelor. .n acest conte&t! medicul apare ca reprezentant i mputernicit al societii n asigurarea
sntii "iecrui pacient pe care l ngrijete.
.nclcarea normelor deontologice constituie p)n la un punct o problem de contiin! pe c)nd
nclcarea normelor juridice declaneaz activitatea procesual n cazul stabilirii vinoviei! aplc)ndu-
se sanciuni con"orm prevederilor legale.
,apitolul din "iloso"ie care studiaz valorile! principiile! categoriile morale i normele care
guverneaz sub aceste aspecte relaiile dintre oameni! constituie etica. %plicarea normelor eticii la
pro"esiunea medical constituie etica medical.
Bioetica este un capitol al eticii medicale care are ca obiect umanizarea consecinelor tehnicizrii
e&cesive a medicinii.
.n ultimele decenii! marea dezvoltare a metodelor terapeutice i de investigaie este susceptibil s
creeze tendine abuzive! care pot apare pe parcursul actului medical! cum ar "i e&perimentul terapeutic
sau diagnostic e"ectuat pe muribunzi! bolnavi incurabil! deinui sau condamnai la moarte.
Re-?)!-"Ai$i("(e"este o nopiune juridic ce deriv de la principiul general dup care prejudiciul
trebuie s "ie reparat de persoana care l-a produs. R%-?/!de+e" *edi"$% se re"er la obligaia
MEDICIN LEGAL - +)
medicului de a raspunde n "aa societii de rezultatele care decurg din ndeplinirea de"ectuoasa sau
nendeplinirea obligaiilor care i revin i de prejudiciile aduse pacientului pe care l are n ngrijire.
0spunderea medical este de dou "eluri'
-rspundere profesional
-rspunderea Euridica
0aspunderea profesionala este rezultatul incalcarii normelor medicale speci"ice pro"esiunii! "ara
insa a aduce un prejudiciu unei alte persoane. %ceasta poate lua "orma raspunderii deontologice
(de"aimarea colegilor! autoreclama! "urtul de pacienti! etc) sau disciplinare (consumul de alcool la
serviciu! comportament neadecvat "ata de colegii de serviciu! deteriorarea bunurilor spitalului! etc).
0aspunderea Euridicaeste antrenata in cazul unor "apte de o gravitate mai mare si care produc un
prejudiciu unei alte persoane (cu sau "ara intentia directa a medicului). $aspunderea juridica poate "i! in
"unctie de gravitate'
-civila (delictuala sau contractuala)! bazata pe obligatia civila de a repara un prejudiciu produs.
-penala! in cazul "aptelor cu periculozitate sociala siCsau gravitate! savarsite cu intentie (rar) sau
din culpa (cel mai adesea)! prevazute si pedepsite de ,odul (enal.
$elaiile ntre medic i pacientul pe care acesta l are n ngrijire trebuie s se bazeze pe ncredere
reciproc. .n acest cuplu! medicului i revin anumite obligaii (ndatoriri) care vizeaz respectarea
drepturilor pacientului.
.ndatoririle medicului constau n'
-per"ecionarea pregtirii pro"esionale! "iind obligat s "ie la curent cu achiziiile medicale moderne
i! n msura posibilului! s le aplice n ngrijirea pacientului/
-s asigure sntatea i viaa pacientului! n msura pregtirii i competenei sale/
-s asigure! n msura posibilului! metodele diagnostice i terapeutice adecvate! iar n cazul n care
serviciul n carelucreaz nu poate s asigure realizarea lor! soarta pacientului depinz)nd de acestea! s-l
ndrepte spre serviciul cel mai n msur s-i asigure ngrijirea/
-s asigure ngrijirea pacienilor n mod egal! indi"erent de rasa! naionalitatea! poziia social i
situaia material a acestora/
-s respecte drepturile pacienilor/
-s nu condiioneze ngrijirile sale de nici un avantaj perceput pacientului/
-s pstreze secretul pro"esional/
-s in"ormeze pacientul pe nelesul acestuia! e&plic)ndu-i evoluia bolii! complicaiile care pot
surveni i riscurile aplicrii unor metode e&ploratorii i terapeutice/ atunci c)nd n aplicarea unei
metode diagnostice sau terapeutice e&ist riscuri! s obin consimm)ntul pacientului nainte de
e&ecutarea acestora/ consimm)ntul trebuie consemnat n "oaia de observaie sub semntura
pacientului/ n caz contrar! medicul se "ace vinovat de nclcarea dreptului pacientului la in"ormare!
MEDICIN LEGAL - ++
abuz de ncredere i chiar abuz de serviciu/ in"ormarea pacientului sau a aparintorilor asupra
probabilei evoluii a bolii este un gest delicat! a crui realizare este sugerat de psihicul pacientului!
av)nd n vedere "aptul c cei an&ioi i labili psihic pot reaciona la in"ormaii neplcute ntr-o manier
care le poate agrava starea/ n unele ri! cum ar "i 2G%! in"ormarea pacientului asupra evoluiei sale se
"ace n mod curent! chiar n bolile cu prognostic sumbru/
-s accepte consultul medicilor de aceeai specialitate sau de alte specialiti dac pacientul o cere
sau s-l solicite el nsui atunci c)nd consider c este cazul/
-medicul e" de secie are ca ndatoriri rezultate din regulamentul de organizare i "uncionare a
spitalului s controleze i s ndrume ntreaga activitate a seciei (serviciului) pe care o (l) conduce/
-medicul primar este obligat s controleze activitatea medicilor a"lai n subordinea sa! n ceea ce
privete realizarea indicaiilor terapeutice! decise de comun acord cu acetia/
-medicilor le revine sarcina de a controla pregtirea personalului mediu i modul n care acesta
ndeplinete prescripiile medicale (re"eritoare la ngrijirea! e&plorarea i tratarea pacientului)/
e&ecutarea greit a tratamentului n absena medicului antreneaz rspunderea acestuia din urm (de
e&emplu! au "ost cazuri n care s-a administrat calciu clorat intramuscular sau paravenos)! personalul
au&iliar "iind rspunztor de un accident terapeutic numai dac e&ecut un tratament din iniiativ
proprie i "r ncunotiinarea medicului care ngrijeta pacientul/ totui! n acest din urm caz!
medicul este rspunztor de lipsa de control/ mai mult! ast"el de acte angajeaz i pe directorul unitii
sanitare respective! instituia "iind angajat ca persoan juridic prin intermediul conducerii sale.
Drepturile pe care le are pacientul n relaiile cu medicul sunt'
-s i se respecte demnitatea personal! indi"erent de boala de care su"er/
-s cunoasc diagnosticul! evoluia bolii! metodele de investigaie i terapeutice care i se aplic!
precum i riscurile la care este supus/ ast"el! ajutat de medic! poate participa la luarea deciziilor n
cazurile limit/
-s solicite consultul altor medici de aceeai specialitate sau de alte specialiti.
H.&. RS'UNDEREA 'ENAL A MEDICULUI
0spunderea penal a medicului este ngajat atunci c)nd sv)rete o in"raciune prin nclcarea
normelor prevzute n C-dul >enal. %ceasta se poate realiza "ie intenionat! "ie din culp.
,on"orm ,odului (enal $om)n! Art# "+! infraciune este fapta care pre6int pericol social;
sv"rit cu vinovie i prev6ut de legea penal, +nfraciunea este singurul temei al rspunderii
penale,
?apta care pre6int pericol social n nelesul legii penale este orice aciune sau inaciune prin
care se aduce atingere; n ca6ul de fa; persoanei; drepturilor i libertii acesteia (,($ - Art# " i
Art# "4).
MEDICIN LEGAL - +4
De asemenea! con"orm ,odului (enal $om)n! Art# "5'
inovia exist c"nd fapta care pre6int pericol social este sv"rit cu intenie sau din culp,
9) ?apta este sv"rit cu intenie c"nd infractorul'
a) prevede re6ultatul faptei sale; urmrind pdoducerea lui prin sv"rirea acelei fapte/
b) prevede re6ultatul faptei sale i; dei nu-l urmrete; accept posibilitatea producerii lui.
?) ?apta este sv"rit din culp atunci c"nd infractorul'
a) prevede re6ultatul faptei sale; dar nu-l accept; socotind fr temei c el nu se va
produce/
b) nu prevede re6ultatul faptei sale; dei trebuia i putea s-l prevad.
,ulpa se poate mani"esta in mai multe moduri'
-!ulpa in agendo (comisiva)' in situatia in care medicul "ace un lucru care nu trebuia "acut! sau
il "ace inadecvat (stangacie! nepricepere! nedibacie! nepasare "ata de cerintele bolnavului! temeritate
nejusti"icata! "olosirea inadecvata a conditiilor de lucru)
-!ulpa in omitendo (omisiva)' in situatia in care medicul nu "aceun lucru care trebuia "acut
(indi"erenta! nepasare! usurinta! nebagare de seama! neglijenta e"ectuarii unor masuri necesare)
-!ulpa in eligendo (decizionala)' cand medicul alege gresit metoda terapeutica! planul de
tratament! medicatia! etc.
-!ulpa in vigilando (de supraveghere) atunci cand medicul nu-si indeplineste obligatia de a
supraveghea pacientul! de a acorda un consult solicitat de catre un alt coleg! etc.
4odurile concrete prin care se realizeaz culpa medical se datoreaz imprudenei! neateniei!
inabilitii (de e&emplu! medicul stomatolog trebuie s prevad i s mpiedice eventualele micri
intempestive ale pacientului! care pot avea ca rezultat diverse accidente sau incidente)! ignoranei
(culp comisiv prin nepregtire! care duce la erori de diagnostic! de inteerpretare a datelor medicale!
de tratament i de supraveghere a pacientului)! neglijenei prin omisiunea precauiilor indicate de
normele tiini"ice (culp comisiv prin negliEen profesional)! n cazul n care metodele de
diagnostic i tratament nu sunt aplicate corespunztor (de e&emplu! intervenii chirurgicale n condiii
nesterile! neveri"icarea unei "iole sau a unui "lacon n ceea ce privete etichetarea sau aspectul
coninutul ui nainte de ntrebuinare! tratamentul greeit! con"uzia medicamentelor! a dozelor i a
modului de administrare! secionarea intraoperatorie a elementelor vasculo-nervoase sau de alt natur!
uitarea n plag a meelor sau a instrumentelor etc.)! culp comisiv prin impruden (c)nd medicul i
depete competenele! intervenind n domenii de specialitate n care nu este pregtit).
Sudecata civila se e"ectueaza in cadrul unui proces civil! la plangerea directa a partii vatamate! de
catre un tribunal civil! si are scopul de a decide modalitatea sau cuantumul reparatiilor morale si
materiale civile pe care le va primi reclamantul de la parat.
MEDICIN LEGAL - +5
Grmarirea penala! pe de alta parte! se "ace in cadrul procesual penal. 6ntelesul juridic al in"ractiunii
de care se "ace vinovat un medic in cadrul e&ercitarii pro"esiei este! de cele mai multe ori! cel al culpei
medicale. 6n cadrul procesului penal se stabileste pedeapsa vinovatului raportat la gradul de
periculozitate sociala si gravitatea "aptei (amenda penala sau pedeapsa privativa de libertate).
(entru angajarea raspunderii juridice trebuie sa e&iste'
-o conduita ilicita (de"iciente in acordarea asistentei medicale)
-un rezultat vatamator (un prejudiciu real si obiectivabil adus pacientului)
-e&istenta unei legaturi de cauzalitate intre de"icientele constatate si prejudiciu.
=ri de c)te ori sunt ntrunite aceste condiii! este implicat rspunderea penal! care presupune
suportarea sanciunilor legale de ctre persoana vinovat.
Dintre in"raciunile care pot "i comise de medic! citm' eliberarea de certi"icate "alse ("alsul
intelectual)! re"uzul de servicii legalmente datorat! divulgarea secretului pro"esional! nedreapta luare
(condiionarea actului medical prin luare de mit sau primirea de "oloase necuvenite)! neglijena n
serviciu! abuzul n serviciu! nerespectarea normelor de tratament.
?alsul intelectual const n falsificarea unui nscris oficial de ctre un funcionar aflat n exerciiul
atribuiilor de serviciu; prin atestarea unor fapte sau mpreEurri necorespun6toare adevrului sau
prin omisiunea cu tiin de a insera unele date sau mpreEurri ( ,odul (enal $om)n - Art# %45).
%ctele medicale "ac parte din nscrisurile o"iciale. %ctul medical este reprezentat de orice atestare
scris pe care medicul o "ace cu privire la starea de boal sau de sntate a unei persoane.
%ctele medicale au valoare probatorie n condiiile n care datele obiective au "ost consemnate de
medicul a"lat n e&erciiul "unciunii. .n ceea ce privete datele rezultate din declaraiile pacientului sau
ale aparintorilor! ele au putere doveditoare p)n la proba contrarie.
7ecretul profesional const n deinerea de ctre anumii pro"esioniti a unor in"ormaii
con"ideniale care le aparin prin nsi ocupaia lor.
7ecretul medical se re"er la datele cu privire la boala i evoluia pacientului.
+u constituie abateri de la pstrarea secretului pro"esional cazurile n care datele medicale sunt
comunicate colegilor cu care se realizeaz consultul! n msura n care acesta este util pacientului.
De asemenea! medicul este obligat s anune organele competente asupra bolilor transmisibile!
into&icaiilor colective! naterilor! deceselor! constatrii leziunilor de violen.
H.,. RS'UNDEREA CIVIL A MEDICULUI
0spunderea civil este obligaia care revine con"orm legii unei persoane s! repare o pagub pe
care a produs-o. $spunderea civil a medicului este implicat dac prin "apta sa! sv)rit n timpul
e&ercitrii atribuiilor de serviciu! produce prejudicii persoanei pe care o ngrijete.
MEDICIN LEGAL - 47
$spunderea civil a medicului oblig pe acesta la acordarea de despgubiri n raport cu prejudiciul
produs! deci antreneaz implicit rspunderea material "a de pacientul prejudiciat! iar n cazul
decesului acestuia! "a de urmaii si.
H.6. RS'UNDEREA DISCI'LINAR
0spunderea disciplinar este o "orm de rspundere juridic ce survine c)nd o persoan a"lat n
cursul des"urrii activitii sale sv)rete o abatere de la atribuiile de serviciu! de la normele
asumate prin contractul de munc! nerespect)nd ast"el obligaiile pe care le are n cadrul disciplinei
muncii.
,aracteristicile rspunderii disciplinare sunt'
-"apta sv)rit prezint periculozitate sczut/
-"apta are caracter strict personal! "iind independent de producerea unor pagube materiale sau de
lezarea unor valori sociale/
-"apta are ca obiect ordinea i disciplina n procesul muncii.
%st"el de "apte sunt sancionate con"orm ,odului 4uncii! sub "orma sanciunilor disciplinare sau
contravenionale.
H.>. EX'ERTI7A MEDICO-LEGAL =N STABILIREA CUL'EI MEDICALE
!ulpa medical poate apare n orice etap a activitii medicale (diagnostic i e&plorare! tratament!
supraveghere postoperatorie). =rganele n drept sunt sesizate prin reclamaii "cute de pacient sau de
aparintorii acestuia! ceea ce are ca rezultat declanarea anchetei administrative sau penale sau
discutarea "aptei n cadrul ,olegiului 4edicilor i 8armacitilor.
Deoarece culpa medical este o noiune e&clusiv juridic! e&pertizei medico-legale i revine numai
sarcina de a evidenia obiectiv! pe baze medicale! elementele care o constituie.
.n cazul n care este invocat culpa medical! organele de urmrire penal sau instana de judecat
dispun e"ectuarea unei e&pertize medico-legale.
=biectivele medico-legale n stabilirea culpei sunt'
-stabilirea prejudiciului adus pacientului/
-stabilirea cone&iunii dintre acest prejudiciu i aciunea sau inaciunea medical.
Din comisia de e&pertiz "ac parte' un medic primar legist! care este e"ul comisiei! unul sau mai
muli medici legiti i! n mod obligatoriu! un specialist n domeniul n cauz.
,omisiile de e&pertiz trebuie s se bazeze! n e"ectuarea acestor lucrri medico-legale! pe
urmtoarele documente i metode de lucru'
-toate documentele medicale asupra cazului! respectiv "oaia de observaie complet! buletine de
analiz! reete! "ie de sntate! radiogra"ii etc./
MEDICIN LEGAL - 4"
-constatarea prejudiciului adus/
-evaluarea prejudiciului prin metode clinice i de laborator dac victima este n via sau prin
e&amen necroptic! cu e&amene complementare! dac s-a produs decesul/ n aceast ultim situaie!
autopsia medico-legal! care este obligatorie! trebuie e"ectuat c)t mai cur)nd dup moartea
pacientului/
-constatarea modalitii prin care s-a produs prejudiciul (neglijen etc.)/
-stabilirea raportului de cauzalitate ntre actul terapeutic sau metodele diagnostice aplicate i
prejudiciul adus.
(entru a e&clude culpa! este necesar s se demonstreze c'
-medicul! n condiiile date! a "cut tot ceea ce i-a stat n putin pentru binele i salvarea
pacientului/
-au "ost respectate toate normele de comportament pro"esional n raport cu condiiile de lucru avute/
-au "ost utilizate corect i complet toate mijloacele medicale pe care medicul le-a avut la ndem)n/
uneori e&ist riscul necunoaterii e"ectelor secundare ale unui medicament pe care medicul l
administreaz pentru prima oar! dar pentru care trebuie s "ie pregtit n vederea tratrii eventualelor
accidente sau incidente/ riscurile sunt imprevizibile dac in de un mod particular de reacie a
pacientului! care nu a putut "i depistat prin mijloace curente de diagnostic/
-manevrele de diagnostic i terapie au "ost e"ectuate cu consimm)ntul pacientului/
-a "ost e"ectuat consultul interdisciplinar/
-actul medical s-a caracterizat prin pruden! contiinciozitate! competen! devotament.
%ceste e&pertize medico-legale trebuie avizate! dup caz! de ,omisiile de %vizare i ,ontrol al
actelor medico-legale de pe l)ng institutele de medicin legale competente din punct de vedere
teritorial sau dse ,omisia 2uperioar medico-legal.
.n cazul n care sunt ntrunite elementele constitutive ale culpei medicale! instana va aprecia dac
aceasta implic rspunderea penal i C sau civil. ,uantumul despgubirilor este stabilit prin hotr)re
judectoreasc. Glterior! el poate "i modi"icat n "uncie de evoluia sntii persoanei prejudiciate! n
sensul creterii! scderii sau anulrii lui.
(robleme aparte n invocarea culpei medicale ridic actul terapeutic e"ectuat n condiii de
necesitate. 7tarea de necesitate se de"inete ca "iind situaia n care o anumit boal traumatic!
contagioas etc. pune n pericol viaa! sntatea! sau integritatea corporal a uneia sau mai multor
persoane. 3a se des"oar de cele mai multe ori n condiii de mare rapiditate i e"ervescen! care! n
special n stadiul actual al organizrii noastre! impun adesea improvizaia. %glomeraia i starea de
criz iminent oblig de cele mai multe ori pe medic la e"ectuarea imediat a actelor e&ploratorii sau
terapeutice! "r a mai avea timpul s consemneze consimm)ntul victimei (care poate "i n com! oc
MEDICIN LEGAL - 4%
etc.) sau al aparintorilor. .n ast"el de cazuri! este evident c medicul trebuie s solicite i s e"ectueze
un consult interdisciplinar! dei! adesea! timpul pentru realizarea sa este e&trem de redus.
.n asemenea condiii! imputarea unei culpe medicale este "oarte delicat! n "avoarea medicului
nvinuit pled)nd "aptul c a "cut tot ce 6-a stat n putin pentru binele pacientului! respect)nd normele
medicale (chiar dac a "ost obligat s le adapteze la condiiile date)! uneori improviz)nd pentru a suplea
lipsurile din dotare i organizare.