Sunteți pe pagina 1din 72

CAPITOLUL 1

NOIUNI INTRODUCTIVE: DEFINIIE, OBIECT, SCURT ISTORIC

Medicina legal este disciplina medical care aplic noiunile tiinelor


medicale pentru rezolvarea problemelor ridicate de justiie.
Denumirea de medicin legal nu presupune i existena unei medicine
ilegale, ci reflect faptul c este singura specialitate al crei obiectiv este acela de
a rspunde la ntrebrile puse de organele judiciare. Medicina legal are conexiuni
nu numai cu toate specialitile medicale ci i cu toate ramurile dreptului (drept
penal, civil, etc.).
Odonto-stomatologia medico-legal este un capitol care ofer probe tiinifice
justiiei prin interpretarea datelor stomatologice.
Considerm ca fiind cea mai adecvat definiie pentru odonto-stomatologia
medico-legal cea a lui Keiser Nielsen folosirea i examinarea adecvat a
dovezilor dentare, n interesul justiiei, astfel nct constatrile dentare s poat fi
prezentate i evaluate n mod adecvat. Aceasta necesit colaborarea ntre
medicul legist i stomatolog att n situaiile n care expertiza medico-legal ridic
probleme de specialitate, ct i n situaiile n care pentru rezolvarea unor
probleme sunt necesare date stomatologice (de exemplu confirmarea unor leziuni
oro-maxilo-faciale, tratamentul aplicat, etc.).
Obiectivele odonto-stomatologiei medico-legale sunt urmtoarele:
a) constatarea leziunilor traumatice oro-maxilo-faciale;
b) stabilirea legturii de cauzalitate ntre tratamentul aplicat i eventualele
complicaii sau sechele consecutive acestuia;
c) rezolvarea problemelor medico-legale de identificare pe resturile dentare i
ale masivului facial;
d) probleme de biotraseologie care presupun identificarea agresorului pe baza
urmelor de mucare;
e) probleme legate de responsabilitatea medical raportate la actul diagnostic
i terapeutic stomatologic.
Date de istoric
Noiuni de medicin legal se gsesc n documentele din cele mai vechi
timpuri n Biblie apar referiri la omucidere, sinucidere, sarcin, viol; n codul
lui Hammurabi exist prevederi care reglementeaz responsabilitatea
medicilor.
ncepnd din a doua jumtate a secolului XIX medicina legal apare n cele
mai multe ri ca o disciplin independent cu metode i obiective tot mai clar
conturate. Dintre corifeii medicinei legale amintim: Brouardel, Lacassagne
(Frana), Ponsold, Prokop (Germania), Orfila (Italia). n Romnia primele
noiuni de medicin legal se gsesc n Cartea romneasc de nvtur
(Vasile Lupu) i n ndreptarea legii (Matei Basarab).
Printele medicinei legale n ara noastr este Mina Minovici care a
constituit medicina legal ca disciplin n cadrul nvmntului medical, a
organizat medicina legal pe baze tiinifice i a construit unul din primele
institute medico-legale din lume.
ntemeietorul odonto-stomatologiei medico-legale este Oscar Amoedo, a
crui lucrare intitulat L art dentaire en medecine a aprut n 1897. La 4 mai
1987 la un bazar de caritate au ars n cteva minute 126 de persoane din nalta
societate a Parisului. La cererea unui consul care cunotea pe multe dintre
victime, Oscar Amoedo, un stomatolog cubanez care lucra la Paris, impreun
cu doi stomatologi francezi, doctorii Davenpport i Brault, au examinat i
identificat multe dintre cadavre. Dup un an Amoedo i-a scris teza referitoare
la valoarea stomatologiei pentru cazurile medico-legale.
Dintre cei care au abordat probleme de odonto-stomatologie medico-legal
amintim: Gustafson, Strom, Bohne, etc.
CAPITOLUL 2
TANATOLOGIE MEDICO-LEGAL

Este un capitol al medicinii legale care studiaz problemele legate de


moarte.
Moartea reprezint oprirea ireversibil a fenomenelor vitale. Ea nu se
instaleaz n acelai timp la toate esuturile. Astfel primele celule care mor
sunt neuronii, deoarece ei sunt cel mai puin rezisteni la anoxie.
Moartea are 2 etape distincte: moartea clinic i moartea real.

2.1. AGONIA ( VITA MINIMA )


Este o etap de trecere de la via la moartea clinic, n care procesele
biologice sunt treptat anihilate de cele tanatologice.
Poate dura minute, ore, zile sau poate lipsi.
Ea are 3 faze:
- faza euforic: individul este logoreic, agitat, cu micri dezordonate,
respiraii rapide i superficiale, ritm cardiac neregulat;
- faza a doua se caracterizeaz prin funcii de relaie reduse privirea fix,
cianoza extremitilor, transpiraii reci, respiraie neregulat cu perioade
de apnee sau respiraie periodic;
- faza a treia se caracterizeaz printr-o imobilitate total, extremitile se
rcesc, temperatura scade, simurile dispar progresiv.
Din punct de vedere al contienei se pot distinge 3 forme:

- agonia cu delir (uneori cu acte de violen), apare de obicei n leziuni ale


sistemului nervos;
- agonia aparent lucid n bolile cardiace, hemoragii.
- agonia alternant, n care perioadele de delir alterneaz cu cele de
luciditate.
Din punct de vedere juridic problema discernmntului la agonici este foarte
controversat; chiar i n agonia considerat lucid este necesar de a se stabili prin
expertiz discernmntul.

2.2. FAZELE MORII. DIAGNOSTICUL MORII


Aa cum am artat mai nainte, moartea se instaleaz progresiv, evolund n
timp, n etape succesive. Ea are dou etape distincte: moartea clinic i moartea
real.

2.2.1. MOARTEA CLINIC


n mod obinuit, se consider c ea dureaz circa 5 minute. n aceast faz cele
trei funcii vitale sunt oprite, individul fiind mort. Exist situaii n care n funcie de
cauza morii este posibil (strict n acest interval de timp), ca individul s fie reanimat,
deci readus la via. Realizarea reanimrii este posibil n aceast faz deoarece nu
s-au produs distrucii intracelulare ireversibile i incompatibile cu viaa datorate
anoxiei.
Trebuie precizat c acest interval de timp (5 minute) poate fi prelungit la nou-
nscui, datorit rezistenei mai mari a acestora la anoxie.

2.2.2 MOARTEA REAL


Este caracterizat prin ncetarea proceselor metabolice celulare, ceea ce
determin modificri structurale ireversibile. n aceast etap apar semnele morii
reale, care corespund nlocuirii fenomenelor biologice cu cele tanatologice.
Semnele morii reale sunt: semne precoce i semne tardive.
Semnele precoce sunt: rcirea cadavrului, deshidratarea cadavrului, lividitile
cadaverice, rigiditatea cadaveric, autoliza.
Semnele tardive sunt:
- distructive: putrefacia, distrugerea cadavrului de ctre animale i insecte
necrofore
- conservatoare: mumificarea, adipoceara, lignificarea, nghearea.

2.2.2.1 Modifcri cadaverice precoce


1. Racirea cadavrului
Se datoreaz opririi circulaiei, ncetrii metabolismului i a pierderii de cldur
n mediu. La o temperatur a mediului de aproximativ 20C rata pierderii de cldur
este de 1 pe or, astfel nct la 10-12 ore dup moarte temperatura intrarectal este
de 20 C.
Este supus unor mari variaii sub influena factorilor de mediu.

2. Deshidratarea
Se datoreaz opririi circulaiei i evaporrii apei din straturile cutanate
superficiale.
Este mai evident n zonele cu strat cornos subire (vrfurile degetelor, scrot) sau
absent (buze). n zonele cu deshidratare pielea este ntrit, de culoare brun-maronie,
avnd aspect pergamentat.

3. Lividitile cadaverice
Sunt cel mai precoce i cel mai sigur semn de moarte real. Sunt consecina opririi
circulaiei i acumulrii sngelui sub aciunea gravitaiei n regiunile declive ale
corpului.
Evoluaeaz n 3 stadii:
- stadiul de hipostaz lividitile au culoare rosie-violacee; dispar la
digitopresiune i reapar imediat dup ce aceasta a ncetat; la modificarea
poziiei cadavrului apar i n noua poziie decliv;
- stadiul de imbibiie lividitile au culoare violacee, plesc dar nu dispar
la digitopresiune; la modificarea poziiei cadavrului apar i n noua
poziie decliv;
- stadiul de imbibiie lividitile au culoare negricioas; nu se modific
nici la digitopresiune njci la modificarea poziiei cadavrului.
Trebuie fcut diagnosticul diferenial cu echimozele.
Uneori culoare lividitilor ne poate orienta asupra cauzei morii.

4. Rigiditatea cadaveric
Reprezint ntrirea musculaturii (netede i striate), cu creterea tensiunii i
scderea elasticitii i plasticitii. Apare la 2-3 ore dup instalarea lividitilor
cadaverice.
Evolueaz n 3 etape:
- etapa de instalare rigiditatea se instaleaz cranio-caudal, poate fi uor
nvins dac se imprim micri n articulaia respectiv apoi se
reinstaleaz.
- etapa de generalizare rigiditatea se nvinge cu dificultate, dar nu se mai
reinstaleaz.
- etapa de rezoluie rigiditatea dispare n aceiai ordine n care s-a
instalat.

2.2.2.2 Modificri cadaverice tardive


Sunt de doua feluri: distructive i conservatoare.
Modificri cadaverice distructive
1. Putrefacia
Se desfoar sub aciunea enzimelor microbiene care determin descompunerea
substanelor organice n substane anorganice.
Primul semn al putrefaciei este reprezentat de pata verde de putrefacie care
apare la nivelul fosei iliace drepte, dup care se extinde pe tot abdomenul i la baza
toracelui.
Alte semne de putrefacie sunt:
- circulaia postum care const n apariia de dungi maronii perivenoase,
date de sngele putrefiat extravazat;
- formarea de gaze de putrefacie, care determin umflarea cadavrului;
- lichefierea organelor cu transformarea lur ntr-o magm verzuie.
n condiiile climatice ale rii noastre se aprecieaz c un cadavru este scheletizat
n 7-10 ani.

2.2.2.3 Modificri cadaverice conservatoare


1. Mumificarea
Se produce n anumite condiii de mediu: temperatur ridicat, umiditate sczut,
ventilaie bun.
Aspectul cadavrului: scade n greutate, tegumentul este ntrit, maroniu (aspect
de pergament); se pstreaz trsturile feei, ceea ce face ca identificarea s fie
uoar.
2. Adipoceara (Saponificarea)
Condiii de mediu: mediu umed, lipsit de oxigen.
Aspectul cadavrului: consistena moale, miros de brnz rnced, se pstreaz
leziunile traumatice.
3. Lignificarea
Este o form particular de mumificare, care se produce n urmatoarele condiii
de mediu: medii cu Ph acid
Aspectul cadavrului: tegument brun, dur, oase moi.
4. nghearea
Poate fi natural i artificial.
nghearea natural se produce la temperaturi sub 0C.

2.3 FELUL MORII


Moartea poate fi: violent i neviolent.
Moartea violent este acea form de moarte care se datoreaz unor factori
extrinseci organismului. De exemplu: accidente, omucideri, sinucideri, intoxicaii,
etc.
Moartea neviolent este acea form de moarte care se datoreaz unor factori
intrinseci organismului (boli).
La grania dintre moartea violent i cea neviolent se afl moartea suspect.
Moartea subit poate fi definit ca o form rapid a morii neviolente
(patologice), care survine pe neateptate la persoanele cu stare de sntate aparent
sau la bolnavii la care evoluia clinic a bolii nu lsa s se ntrevad un sfrit letal
apropiat n timp.
Caracteristica fundamental a morii subite o constituie asindromicitatea
premergtoare decesului.
Moartea suspect din punct de vedere juridic este o moarte subit care prin
briuscheea i locul instalrii, genereaz suspiciunea de moarte violent trezind
interesul opiniei publice i oblignd organele de cercetare i urmrire penal s se
autosesizeze. Uneori sub masca morii subite se poate disimula o moarte violent.
Dup tabloul morfopatologic moartea subit se clasifica astfel (Moraru):
a) moarte subit cu leziuni organice incompatibile cu viaa:
- hemoragii cerebrale,
- infarct de miocard,
- rupturi anevrismale, etc.
b) moarte subit cu leziuni cronice:
- ateromatoz,
- miocardoscleroz,
- scleroze renale i pulmonare.
Aceste leziuni cronice limiteaz n mod drastic posibilitile de compensare-
adaptare ale organismului la diverse solicitri. Leziunile cronice pot fi acutizate de
o serie de factori favorizani ca: stresul, efortul fizic, variaiile temperaturii sau
presiunii atmosferice, ingestia de alcool, mas copioas.
c) Moarte subit cu tablou nespecific lezional pentru o boal, n care se ntlnesc:
staz visceral, sufuziuni sanguine submucoase i subseroase, etc.
Rezumnd putem spune c moartea subit este ntlnit cu cea mai mare
frecven n:
1. Afeciuni de natur cardio-vascular:
Este de dou ori mai frecvent la barbai, aprnd n jurul vrstei de 60-65 ani.
Femeile sunt mai expuse n jurul vrstei de 70 ani. n aceast categorie putem
include: ateroscleroza coronarian, hipertensiunea arterial, miocardite, endocardite,
rupturi anevrismale, valvulopatii.
2. Afeciuni de origine nervoas:
- accidente vasculare cerebrale,
- meningite i encefalite acute,
- tumori cerebrale primare sau metastatice,
- abcese cerebrale.
3. Afeciuni de origine respiratorie:
- pneumonii bacteriene,
- bronhopneumonii,
- tuberculoz pulmonar,
4. Afeciuni de natur digestiv:
- hemoragii digestive,
- pancreatit acut hemoragic,
- rupturi de chisturi hidatice,
- enterite hipertoxice.
5. Afeciuni de natur urogenital:
- glomerulonefrite,
- scleroze renale,
- sarcin extrauterin rupt.

2.4 TANATOSTOMATOLOGIE
Sub influena factorilor de mediu n care s-au aflat dinii dup moarte s-a
constatat c apar modificri care varieaz n funcie de durata exercitrii aciunii
factorilor, compoziia chimic a solului, etc.
Astfel n funcie de compoziia chimic a solului, dinii sufer urmtoarele
modificri:
- soluri acide: dinii se pot decalcifia complet, uneori cu dispariia
emailului;
- soluri nisipoase: dinii se pot conserva;
- soluri argiloase: dinii pot prezenta canale i caviti, mai ales n
poriunea inferioar a coroanei i la nivlul rdcinii
Alte modificri care apar la nivelul dinilor sunt urmtoarele:
- fisuri care apar la 6-8 ore postmortem (determinate de greutatea solului);
- pierderea dinilor: intravitam marginile alveolare sunt netede acoperite
de esut osos nou format; post-mortem marginile alveolare sunt
ascuite, alveolele sunt goale.
- degradri ale cementului i dentinei mai ales n regiunea apical;
- cadavrele care au stat n ap prezint o puternic fluorescen dentar,
dup aproximativ 1 an.

Modificri suferite de dini sub aciunea temperaturii crescute:


Se poate stabili dac o persoan a decedat inainte de producerea incendiului sau
n timpul acestuia. Astfel la o persoan ars n timpul vieii dinii sunt mobili n
alveole, iar la o persoan ars postmortem dinii sunt fici n alveole.
Dinii supui unui tratament radical vor fi mai rezisteni la aciunea temperaturii
crescute.
- transformarea culorii obturaiilor i a punilor dentare este cea mai
evident modificare dentar;
- obturaiile cu amalgam produc vapori, care se transform n picturi, care
pot fi gsite fie depuse pe dini fie n cavitatea oral;
- cnd tegumentul vine n contact cu aur se va produce o amalgamare, care
determin modificri de culoare;
- cnd obturaiile au fost pierdute se pot observa pereii acestora cu contur
regulat;
- protezele se pot lipi de esuturile moi i trebuie detaate;
- dinii naturali pot fi transformai n cenue la 500-600 C;
- dinii de porelan rezist pn la 1100 C;
- dinii cu coroana de aur rezist pn la 800-1000 C.
Redm i alte modificri suferite de dini sub aciunea temperaturii crescute:
- la 150 C se produce fisurarea superficial a coroanei;
- la 175C apare o fisur mare longitudinal la nivelul incisivilor i
caninilor;
- la 200 C elementele celulare (odontoblati, osteoblati) rmn intacte;
- la 215 C se produce carbonizarea elementelo celulare;
- la 225 C emailul i dentina se fisureaz profund;
- la 250 C apare degenerescena buloas profund a emailului;
- la 270 C apare coloraie negricioas a rdcinii;
- la 300 C se produce carbonizarea fibrelor Tomes;
- la 400 C coroana dinilor sntoi se desprinde sau se sparge spontan i
se produce carbonizarea primar a dentinei;
- la 750-800 C este posibil numai examenul histologic care arat
integritatea microscopic a emailului i carbonizarea dentinei.
Modificrile dinilor sub aciunea putrefaciei constau din:
- apariia de fisuri pe suprafaa dintelui, care trebuie interpretate cu
pruden n aprecierea datei morii, deoarece pot fi consecina lucrrilor
inadecvate de escavare a mormntului, transportului, manipulrilor
ulterioare sau leziunilor antemortem;
- pierderea dinilor se ntlnete frecvent n cursul expertizelor
antropologice medico-legale; este necesar s se fac diferena dintre
dinii czui postmortem (cnd marginile alveolare sunt ascuite, iar
alveola este goal) i dinii extrai antemortem (cnd marginile alveolare
sunt netede i exist indicii asupra cicatrizrii plgii postextracie;
regenerarea conjunctiv i epitelial a mucoasei gingivale dureaz 10-14
zile; regenerarea osoas evolueaz n timp mai lung, intr-o prim faz
avnd loc formarea unui calus osos primitiv, pentru ca n 5-6 luni s aib
loc remanierea esutului osos alveolar; prin remaniere osoas secundar
are loc o diminuare a nlimii reliefului alveolar cu circa 1/3 din
lungimea rdcinii dintelui extras; ntrzieri n acest proces survin la
caectici, diabetici, btrni, gravide: prin studierea modificrilor
postextracie se poate aprecia astfel i intervalul de timp dintre extracie
i moarte);
- modificrile de culoare constau n tenta roz pe care o capt dinii n
stadii avansate de descompunere, consecutiv probabil hemoglobinei i
produilor si de degradare care difuzeaz din vase.
Aciunea focului asupra restaurrilor dentare:
amalgamul
- la 175 C apar bule gazoase, care dup rcire redau aspectul normal;
- la 200 C amalgamul se disociaz, putnd apare sub form de picturi
de mercur n cavitatea bucal
- peste 200C amalgamul se transform ntr-o pulbere asemntoare
scrumului de igar
- aliajele din aur galben la 900C se topesc (adaosul de platin i
paladiu cresc punctul de topire, adaosul de argint scade punctul de topire)
- aliajele albe (srace n aur, culoarea alb fiind imprimat de paladiu)
se topesc la 1025 C
- aliajele de Cr-Co la 1200-1400 C se topesc
- oelul inoxidabil (coninut de fier de 30-50 %, cu adaos de Ni, Cr) se
topesc la 1300-1400 C;
- porelanul la 900 C se topete (unele tipuri de porelan rezist i la
1100 C, dinii de acest fel trebuie cutai n cavitatea bucal sau n
faringe;
- vulcanitele la 200 C imprim cadavrului un miros specific; uneori
proteza poate fuziona cu prile moi;
- rinile dentare se topesc la 600C.
La dinii gsii n gropi, fluorescena lor n ultraviolet se menine timp de 15 ani.
Dinii ari nu prezint fluorescen, iar la dinii care au stat n ap circa 1 an 1 an
i jumtate se constat creterea fluorescenei n ultraviolet.
CAPITOLUL 3
TRAUMATOLOGIE GENERAL
n cadrul expertizei medico-legale traumatologia ocup un loc central, fiind
consecina direct a creterii frecvenei traumatismelor n condiiile vieii moderne.
Considerm c trebuie difereniate dou noiuni: traum i traumatism.
Trauma reprezint de fapt o leziune local.
Traumatismul reprezint ansamblul dereglrilor de ordin local i general la
nivelul organismului determinate de unul sau mai muli ageni traumatici.
Ca urmare a intercondiionrilor realizate leziunea traumatic poate afecta n
unele cazuri organismul n ntregime, ajungndu-se astfel la boala traumatic.
Boala traumatic nu trebuie confundat cu ocul traumatic.

Clasificarea agenilor traumatici:


1. Agenii traumatici mecanici, sunt de departe cei mai frecveni implicai n
practica medico-legal. Acetia cuprind o gam variat de corpuri, care au ca factor
comun de aciune asupra organismului, energia cinetic, alturi de care concur la
producerea leziunilor forma, suprafaa, consistena. Toate acestea realizeaz o
leziune cu anumite caracteristici, care studiate i descrise corect pot conduce la
identificarea agentului traumatic.
2. Agenii traumatici fizici sunt reprezentai de fenomene naturale sau artificiale,
care prin proprietile lor pot produce leziuni sau moartea organismului. Principalii
ageni fizici, relativ frecvent ntlnii n practica medico-legal, sunt: temperatura
crescut sau sczut, presiunea atmosferic crescut sau sczut, electricitatea
atmosferic sau industrial, radiaiile ionizante.
3. Agenii traumatici chimici sunt reprezentai de anumite substane naturale sau
preparate, care odat ptrunse n organism, prin proprietile lor fizico-chimice,
doz, concentraie i mod de aciune, determin starea de intoxicaie sau moartea.
4. Agenii traumatici biologici sunt reprezentai n general de produse animale
(venin de arpe, pianjen, scorpion),vegetale (ciuperci, plante otrvitoare), germeni
n culturi. Transfuzia accidental cu snge heterolog poate fi considerar ca
aparinnd acestei categorii de ageni.
5. Agenii traumatici psihici, n prezent discutabili, pot fi incriminai atunci cnd
produc tulburri grave, manifeste, n cazul ocului psihoemoional puternic.
Traumatismul mecanic poate prezenta forme variate, n funcie de esutul
interesat, de condiiile n care acioneaz agentul traumatic (durat, intensitate), dar
mai ales de proprietile intrinseci ale organismului.
Intensitatea traumatismului depinde de: fora de aciune, felul i particularitile
obiectului, direcia de micare, unghiul de inciden, particularitile organismului
traumatizat.
Clasificarea agenilor traumatici mecanici:
1. Corpuri dure:
- cu suprafa mic (pn la 16 cm2)- neregulat (piatr, pumn) sau regulat (cu
forme geometrice);
- cu suprafa mare (mai mare de 16 cm2)- plane (scndur, sol cu suprafa
plan) sau neregulate (autovehicule de toate categoriile, sol cu denivelri).
2. Obiecte cu vrfuri sau lame ascuite:
- neptoare (ac, furc, cui, andrea);
- neptoare-tietoare (briceag, cuit, sabie);
- tietoare (brici, ciob de sticl, lam);
- tietoare-despictoare (topor, secure, sap, satr).
3. Proiectilele armelor de foc de mn.
n urma acestei clasificri trebuie s precizm c aspectul unei leziuni nu depinde
numai de caracteristicile agentului traumatic, ci i de o serie ntreag de factori.
Astfel nct n foarte multe cazuri apar aspecte deosebite privind relaia dintre
agentul traumatic i leziunea produs. Nu rareori leziuni produse cu obiecte
despictoare pot avea aspectul unor plgi tiate, n raport cu nclinarea obiectului
fa de suprafaa lezat, intensitatea lovirii i caracteristicile suprafeei corporale
lezate, gradul de ascuire al lamei. O leziune produs cu un obiect neptor poate
lua caracteristicile unei leziuni produse cu un obiect tietor, prin alunecarea acestuia
pe suprafaa corporal.

3.1 LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE FR SOLUIE DE


CONTINUITATE A TEGUMENTELOR
3.1.1 ECHIMOZA
Este un infiltrat hemoragic mai mult sau mai puin intens, localizat n grosimea
pielii i n special n esutul grsos subcutanat.
Ea apare de regul la locul unde acioneaz agentul traumatic, dar i la distan
prin difuzarea sngelui de-a lungul fasciilor, tendoanelor sau a altor spaii.
Dimensiunile echimozei variaz n funcie de fora de lovire sau de compresiune,
de regiunea interesat, fragilitatea vascular i nu n ultimul rnd de numrul i
calibrul vaselor afectate. n primele ore echimoza este roie, datorit formrii
oxihemoglobinei. Ulterior hemoglobina pierde oxigenul, iar culoarea echimozei
devine albastr i persist 2-3 zile. n timp hemoglobina se scindeaz n globin i
hematin, iar aceasta din urm se transform n bilirubin (dup ce pierde fierul),
care confer echimozei o culoare cafenie (ntre a treia i a aptea zi de la producere).
Culoare cafenie este determinat i de oxidarea fierului cu apariia hemosiderinei.
Prin oxidarea bilirubinei, mai ales la periferia echimozei i face apariia biliverdina,
care determin aici o culoare verzuie.
Mai trziu sub aciunea fagocitelor i enzimelor tisulare, echimozele se resorb
complet sau cteodat, mult mai rar, persist o pigmentaie cafenie.
Rezumnd putem spune c variaia culorii echimozei este astfel: roie n primele
ore, albastr 24-48 ore, brun-violacee 2-3 zile, verzuie la periferie dup 4-7 zile,
glbui-cafenie dup 7 zile.
Resorbia complet a echimozei se face n 10-20 zile.
Datorit faptului c n centrul echimozei cantitatea de snge extravazat este mare,
iar fagocitele sunt nevoite s prelucreze aceast cantitate ntr-un interval de timp mai
mare, culoarea echimozei (deci vechimea ei) se citete ntotdeauna la periferia
echimozei, unde procesul de vindecare (cantitatea de snge extravazat fiind mic) se
face n conformitate cu posibilitile locale i generale de vindecare ale
organismului.
Forma echimozei poate fi uneori relevant pentru felul agentului traumatic
reproducnd cteodat exact suprafaa de impact: vergele, curea, unghii, pulpa
degetelor, catarama, etc. Deasemenea lovirea cu un corp dur, liniar (de tipul b,
baston) provoac. echimoz n band, caracterizat prin dou linii echimotice
paralele, pronunate, care delimiteaz ntre ele un spaiu mai deschis la culoare
(dunga echimotic).
Localizarea echimozelor poate da indicii asupra modalitii i condiiilor de
producere. n acest sens amintim c la gt echimozele ovalare care reproduc pulpa
degetelor i cele semilunare date de unghii, indic o aciune de compresie cu mna
(sugrumare). Aceleai leziuni pe feele interne ale coapselor pot aprea n viol sau
n tentativa de viol.
De reinut c extravazatele subconjunctivale nu-i modific culoarea roie
iniial, ci dispar prin decolorare treptat.
Simptomatologia echimozelor este variabil n funcie de localizare. Astfel ele
pot determina pe o perioad de timp mai scurt sau mai lung, impoten funcional
(exemplu echimoze orbitare sau echimoze ntinse ale membrelor).
n mod obinuit echimozele nu sunt leziuni grave, necesitnd un timp scurt de
ngrijiri medicale. n situaia n care regiuni ntinse ale corpului sunt echimozate
poate s apar ocul hemoragic. Atunci cnd ntreaga suprafa a corpului este
echimozat se produce moartea.

Importana medico-legal a echimozelor:


- obiectivarea realitii traumatismului;
- n anumite situaii se poate stabili mecanismul de producere, se poate
identifica agentul traumatic, timpul scurs de la producerea lor precum i caracterul
vital al leziunii;

3.1.2. HEMATOMUL
Este o acumulare de snge n esuturi, cu caracter de colecie, fiind urmarea unui
traumatism de intensitate mai mare dect n cazul echimozelor, dar cu pstrarea
integritii epidermului.
Din punct de vedere anatomopatologic hematomul evolueaz astfel:
- n primele 1-2 zile sngele este lichid sau parial coagulat, de culoare roie-
nchis. Microscopic n acest interval se observ un aflux leucocitar, o umflare i o
decolorare a hematiilor.
- n urmtoarele 3-4 zile se produce fagocitarea hematiilor;
- n urmtoarele 5-6 zile hemoglobina liber dispare i apare hemosiderina;
- n 10-20 zile n leucocite apare pigmentul feruginal granular;
- n 18-20 zile apare pigmentul feruginos liber.
Hematoamele se pot resorbi n ntregime sau la periferie se poate forma o capsul
fibroconjunctiv. n aceste cazuri coninutul se poate suprainfecta i hematomul
poate abceda.
Localizarea hematoamelor poate fi diferit:
- ctre suprafaa tegumentului, n esuturi, n caviti formate prin nsi
formarea hematomului, atunci prezint o anume fluctuen i poate denivela
suprafaa tegumentului;
- n caviti naturale (intraabdominal).
Gravitatea hematomului este dat de volumul su i de localizarea sa.

3.2 LEZIUNI TRAUMATICE CU SOLUIE DE CONTINUITATE A


TEGUMENTELOR

3.2.1 EXCORIAIA
Este o soluie de continuitate superficial a tegumentului. Mecanismul de
producere este cel de frecare a unui corp ascuit, tios sau rugos, pe piele, realizndu-
se o detaare a straturilor cutanate superficiale. Dac se detaeaz doar epidermul,
nu apare sngerarea, formndu-se doar o crust glbuie. Dac sunt lezate vrfurile
papilelor dermice apare sngerarea, formndu-se o crust hematic.
Atunci cnd excoriaia se afl la nivelul mucoaselor se observ mult mai uor
depunerile de fibrin de culoare alb-cenuie.
Denumirea de excoriaie corespunde n general unei leziuni liniare, n timp ce
ntinderea pe suprafa mai mare se numete zon excoriat"
Excoriaia evolueaz astfel:
- n primele 5-6 ore suprafaa este umed, mustete, acoperit de o secreie
glbuie, cnd intereseaz strict epidermul sau sngernd i nconjurat de un uor
edem, atunci cnd intereseaz papilele dermice;
- n urmtoarele 2-6 ore se formeaz o crust glbuie sau roietic, n funcie de
profunzimea excoriaiei;
- dup 4-5 zile crusta ncepe s se desprind i s cad de la periferie ctre
centru;
- dup 7-8 zile se mai observ o urm albicioas sau rocat, care dispare treptat fr
s lase cicatrici. Aceste criterii permit, cu oarecare aproximaie, aprecierea vechimii
unei excoriaii, element important n practica medico-legal curent.
Importana medico-legal a excoriaiei este dat de urmtoarele elemente:
- prezena ei atest realitatea traumatismului;
- localizarea poate orienta asupra mecanismului de producere, de exemplu
localizarea pe coate, genunchi pledeaz pentru cdere; localizarea alturi de
echimoze ovalare, n jurul gurii sau pe gt pledeaz pentru sufocare, sugrumare.
- aspectul-excoriaiile liniare, paralele, echidistante sugereaz mecanismul de
zgriere cu mna, iar placardele excoriate atest trrea.
Precizm c este de un real folos descrierea riguroas a direciei, profunzimii i
vechimii excoriaiei.

3.2.2 PLGILE
Sunt leziuni produse prin traumatisme mecanice, caracterizate printr-o soluie de
continuitate a tegumentelor i/sau mucoaselor.
Ele se pot clasifica astfel:
1. dup agentul etiologic:
- plgi produse prin corpuri dure: plgi contuze cu toate varietile lor;
- plgi produse prin obiecte ascuite: plgi nepate, plgi nepat-tiate, plgi
tiate, plgi despicate.
- plgi produse prin proiectile: plgi mpucate.
2. dup profunzime:
- plgi superficiale-cele care nu depesc aponevroza;
- plgi profunde - nepenetrante i penetrante.
3. dup evoluie:
- plgi cu evoluie simpl,
- plgi cu evoluie complicat (prin infecie).
Evoluia microscopic a plgilor poate permite aprecierea timpului scurs de la
producerea lor (vechimea lor). Astfel, ntr-o prim etap, ce dureaz cteva zile, n
cazul unor plgi simple se observ o dilatare vascular, aflux leucocitar, disocierea
fibrelor conjunctive prin lichid de edem, apoi se produce o proliferare de esut
conjunctiv, ajungndu-se astfel la vindecare per primam dup o perioad de
aproximativ 7-8 zile de la producere.
Cercetri de histoenzimologia plgii au demonstrat existena n buza plgii a doua
zone distincte din punct de vedere al reaciilor enzimatice: o zon extern,
corespunztoare necrozei, din imediata vecintate a marginii plgii, n care
activitatea anzimatic este aproape nul i o zon intern (mai profund)
caracterizat prin creterea activitii enzimatice, aceasta producndu-se pe msura
creterii afluxului leucocitar. Evoluia plgii poate fi modificat de tulburri
circulatorii locale sau generale, de unele boli metabolice, de tratamentul local.
Precizm c, n mod obligatoriu, unei plgi i se descriu urmtoarele elemente:
localizare, direcie, margini, buze, fund, unghiuri, dimensiuni.
3.2.2.1. PLAGA CONTUZ
Se produce prin lovire cu sau de un corp dur, cu suprafaa plan sau neregulat
n regiunile n care sub tegument se gsete esut dur, osos sau cartilaginos.
Caracteristici:
- margini anfractuoase, infiltrate, echimozate, edemaiate;
- fund anfractuos (profunzime mic); la nivelul fundului se pot gsi corpi strini
provenii din obiectul care a produs plaga (cioburi, achii de lemn, etc.)
- uneori pot exista ntre marginile plgii puni de tegument cu aspect relativ
integru.
n funcie de mecanismul de producere, agent traumatic i localizare, plgile
contuze pot prezenta mai multe varieti:
a. Plaga plesnit se produce atunci cnd un corp dur lovete pielea, situat
imediat deasupra unui plan dur osos sau cartilaginos (craniu, genunchi,
coate).
Are o form liniar sau stelat, n funcie de suprafaa cu care agentul
traumatic lovete tegumentul.
Are urmtoarele caracteristici: margini relativ drepte, cu mici anfractuoziti,
fin echimozate.
Datorit acestor caracteristici ea poate fi confundat cu plaga tiat, dar o
examinare atent exclude aceast posibilitate.
b. Plaga scalpat este reprezentat n mod obinuit de detaarea parial a unor
poriuni a tegumentului. Se realizeaz prin traciunea tegumentelor.
c. Plaga mucat este produs fie de om fie de animale.
Se caracterizeaz uneori prin pierdere de substan, alteori prin reproducerea
formei arcadei dentare.
Importana medico-legal rezult din faptul c ele se produc att n cadrul
relaiilor ilicite dintre oameni, ct i din diferite accidente de trafic rutier, cderi de
la nlime, accidente de munc. Toate plgile contuze necesit tratament medical,
ele fiind considerate infectate nc de la nceput, iar timpul de vindecare este mai
lung deoarece acest tip de plgi se vindec prin nmugurire.
3.2.2.2 PLAGA NEPAT
Se produce cu instrumente neptoare (ac, cui, andrea). Agentul neptor, dup
ce nvinge rezistena esuturilor, le ndeprteaz lateral, crendu-i drum n
profunzime. Gradul dislocrii esuturilor este n funcie de diametrul obiectului
neptor, iar dilacerarea esuturilor intervine numai dup depirea elasticitii
tegumentelor.
Caracteristici:
a. Orificiul de intrare sau plaga cutanat difer n funcie de diametrul
instrumentului neptor. Instrumentele fine ndeprteaz simplu fibrele cutanate i
nu las adesea dect urme greu perceptibile, uneori o simpl excoriaie punctiform.
Instrumentele de calibru mai mare produc, deprtnd fibrele cutanate, plgi n form
de fant, cu margini simetrice, mai mult sau mai puin apropiate, lund cteodat
forma de butonier, cu unghiuri ascuite, adic plgi care nu amintesc cu nimic forma
instrumentelor cu care au fost produse.
- marginile plgii nu sunt netede, ci uor neregulate, deoarece instrumentele au
deprtat din calea lor unele fibre ale pielii, iar pe altele le-au rupt.
- unghiurile plgii cutanate exist numai atunci cnd plaga ia o form eliptic,
alungit, cu tendina de a-i apropia marginile, nu exist cnd plaga a rmas cu cele
dou margini deprtate.
b. Canalul reprezint drumul parcurs de instrumentul neptor n organism. El
nu corespunde ntotdeauna lungimii instrumentului, astfel:
e mai mic n situaia n care instrumentul nu ptrunde n ntregime,
e mai lung n situaia n care sunt perforate numai esuturi moi datorit
compresiunii acestora n momentul neprii. Aceast situaie se ntlnete
destul de frecvent n cazul plgilor nepate ale peretelui abdominal anterior,
cnd un instrument relativ scurt poate determina lezarea unor organe
profunde. Adncimea i direcia canalului sunt variabile n funcie de
diametrul instrumentului.
n medicina legal nu se admite sondarea canalului din urmtoarele motive:
- nu ne vom putea da seama de forma lui,
- se poate modifica lungimea lui,
- se pot mobiliza corpii strini pe care i conine.
c. Orificiul de ieire, atunci cnd exist (plgi transfixiante), poate da unele
indicaii privitoare la forma instrumentului folosit, asupra direciei.
Gravitatea plgilor nepate este n funcie de esuturile i organele interesate.
Complicaiile cele mai frecvente sunt hemoragia i infecia.
3.2.2.3. PLAGA TIAT
Se realizeaz cu ajutorul unor instrumente tietoare pure, cum ar fi lama, briciul,
ciobul de sticl.
Caracteristici:
- margini netede, liniare, drepte, perfect regulate;
- buzele sunt net secionate;
- deprtarea marginilor plgii este variabil, depinznd de direcia seciunii
esuturilor interesate, astfel: dac secionarea se face perpendicular pe fibrele
musculare buzele au deprtare maxim, dac secionarea este oblic deprtarea este
relativ mic, iar dac secionarea este paralel cu fibrele deprtarea este minim.
- fundul este n V;
- unghiurile sunt ascuite. La unul sau la ambele unghiuri se poate observa cte
o excoriaie liniar numit codi. n cazul n care codia este prezent numai la un
unghi al plgii sau este mai lung la unul dect la cellalt, acest unghi reprezint
sfritul plgii. Astfel se poate stabili direcia de secionare.
Moartea prin plgi tiate se poate datora hemoragiei masive, emboliei gazoase,
etc.
Se consider c plaga tiat se infecteaz mai greu dect celelalte tipuri de plgi
din cauza hemoragiei care practic spal mecanic plaga, mpiedicnd infectarea;
suturarea n timp util determin vindecarea per primam n cele mai multe situaii.
3.2.2.4 PLAGA NEPAT-TIAT
Se produce datorit instrumentelor neptoare-tietoare, al cror prototip este
considerat cuitul.
Se realizeaz n doi timpi. Agentul vulnerant, cu ajutorul vrfului ascuit
realizeaz o plag nepat, apoi printr-o micare de translaie lama tioas lrgete
liniar.
Aspectul leziunii depinde de caracteristicile agentului vulnerant.
Atunci cnd arma are un singur ti, plaga va avea un singur unghi ascuit
(corespunztor margini tietoare a lamei), iar la polul opus acestuia unghiul va fi mai
rotunjit (corespunztor marginii netietoare a lamei).
Cnd lama are dou tiuri se produce o plag n form de butonier, avnd
ambele unghiuri ascuite.
n cazul unor arme cu 3 sau 4 tiuri, plaga va avea aspect stelat n funcie de
numrul lamelor. Trebuie inut cont de posibilitatea c poate s existe o singur plag
la tegument i mai multe canale n situaia n care agresorul mplnt n corp cuitul
i apoi i imprim direcii diferite, fr a-l scoate complet.
Caracteristicile plgii nepate-tiate de la tegument sunt aceleai ca ale plgii
tiate, dar exist o singur deosebire fundamental n sensul c plaga nepat-tiat
prezint canal, care reprezint drumul parcurs de lama cuitului n corpul omenesc.
Amintim c spre deosebire de muchi care se retract, aponevrozele, seroasele,
ficatul, sternul, craniul reproduc fidel profilul lamei, dac lovitura a fost dat
perpendicular.
Plaga cordului poate lua aspectul uni V sau al unui accent circumflex, deoarece
prin contracia sa cordul se lovete nc o dat de tai.
Gravitatea plgii nepate-tiate este dat de profunzimea ei, organul intern
interesat, complicaiile posibile i posibilitile reacionale ale organismului.
3.2.2.5 PLAGA DESPICAT
Este realizat de instrumente grele, cu lam mai mult sau mai puin ascuit, de
tipul topor, secure, bard.
Are caractere att de plag tiat ct i de plag contuz, n funcie de gradul de
ascuire al lamei. Lungimea plgii corespunde n general cu cea a tiului
instrumentului despictor.
Plaga despicat are o gravitate mai mare dect celelalte plgi, putnd exista i
leziuni osoase, care pot fi de la simple fisuri pn la secionarea oaselor.
Cnd craniul este lovit tangenial, n unele situaii se poate produce detaarea unei
poriuni din tblia extern. Pe aceast suprafa se pot cuta i observa unele
neregulariti caracteristice lamei, ce pot conduce la identificarea ei.
Cele mai frecvente complicaii aprute sunt: hemoragia, infecia, embolia gras
urmarea fracturilor, embolia gazoas n situaia interesrii vaselor mari de la baza
gtului. In mod obinuit astfel de leziuni sunt produse prin heteroagresiune.
CAPITOLUL 4
TRAUMATOLOGIE SPECIAL

4.1 TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE


Reprezint una dintre cele mai frecvente cauze de moarte violent, interesnd
att legistul ct i clinicianul.
Avnd n vedere particularitile anatomice ale craniului este important s fie
prezentate nc de la nceput
MECANISME CARE ACIONEAZ N CADRUL TRAUMATISMELOR CRANIO-
CEREBRALE:
- mecanismul de accelerare: se produce atunci cnd capul n repaus este
lovid de un obiect n micare; n aceast situaie exist concordan
ntre leziunile pielii, oaselor, creierului i regiunea care a fost lovit.
- mecanismul de decelerare: se produce atunci cnd capul n micare se
lovete de un obict sau de o suprafa stabil; n aceast situaie exist
leziuni directe n focarul de lovire, dar i leziuni la polul opus lovirii
(leziuni de contralovitur).
- mecanismul de strivire: apare atunci cnd craniul este comprimat ntre
dou planuri de rezisten.
- mecanismul de lezare direct: apare atunci cnd agentul traumatic sau
eschilele ptrund direct n craniu.
- Mecanismul prin suflu de explozie: se produce atunci cnd se imprim
o micare brusc de hiperflexie sau hiperextensie extremitii cefalice.
4.1.1 LEZIUNILE PRILOR MOI PERICRANIENE
a) Leziuni fr soluie de continuitate
Sunt reprezentate de echimoze i hematoame.
Echimozele se observ greu datorit prezenei prului i datorit
particularitilor de vascularizaie ale epicraniului.
Hematoamele (denumite cucuie) au tendina spre resorbie rapid
b) Leaziuni cu soluie de continuitate
Sunt reprezentate de excoriaie i plgi.
Dintre plgi cea mai frecvent ntlnit este plaga contuz cu varietatea ei
plaga plesnit.

4.1.2 FRACTURILE OASELOR BOLII I BAZEI CRANIULUI


Se clasific astfel:
a) Fracturi de bolt de craniu:
- directe: liniare (meridionale i ecuatoriale), cominutive cu sau fr
nfundare, speciale.
- indirecte (apar n mod excepional).
b) Fracturi de baz de craniu:
- directe: imediate i mediate.
- indirecte (iradiate de la bolt).
Fracturi de bolt cranian
Se consider c, n anumite condiii, oasele craniului suport o deformare cu
raza de pn la 1 cm, fr s se fractureze. Cnd elasticitatea osului este depit
apare fractura.
n regiunile craniene cu curbura mai accentuat (parietal) osul se fractureaz n
jurul punctului de impact (punctul de aplicare al forei) i apar fracturile
ecuatoriale.
n regiunile craniene cu curbura mic (frontal, temporal) osul se fractureaz de
la punctul de aplicare al forei (ca spiele unei roi) i apar fracturile meridionale.
n funcie de suprafaa agentului traumatic se pot produce urmtoarele tipuri
de fracturi:
- cnd agentul traumatic are suprafaa mai mic de 4 cm 2 se produce
fractura prin tanare;
- cnd agentul traumatic are suprafaa ntre 4 i 16 cm2 se produce
fractura nfundat frecvent multieschiloas;
- cnd agentul traumatic are suprafaa mai mare de 16 cm2 se produce
fractura liniar.
Fracturile iradiaza de la bolt la baz pe drumul cel mai scurt, ocolind stlpii de
rezisten ai craniului.
Fracturile de baz de craniu directe imediate se produc atunci cnd agentul
traumatic acioneaz direct asupra bazei craniului (prin fosele nazale, prin
cavitatea oral).
Fracturile de baz de craniu directe mediate se produc atunci cnd energia
cinetic se transimte bazei prin intermediul coloanei vertebrale, mandibulei. De
exemplu: prin cderea pe tumerozitile ischiatice se produce o fractur prin
telescopare (coloana vertebral ptrunde n craniu producndu-se astfel o
fractur circular n jurul orificiului occipital).
Fracturile de baz indirecte sunt cele iradiate de la bolt.

4.1.3 LEZIUNILE MENINGELUI


1. Hematolul extradural
Este o colecie sanguin ntre faa intern a osului i faa extern a durei mater.
Se datoreaz rupturii arterei meningee mijlocii sau ramurilor ei. Este localizat
mai frecvent fronto-temporo-parietal (spaiul decolabil Gerhard Marschand).
Nu se formeaz niciodat la baz deoarece acolo dura este foarte aderent de
os. Are etiologie exclusiv traumatic.
n funcie de viteza de acumulare a sngelui exist:
- hematom acut la care intervalul liber este de cteva ore ;
- hematom subacut la care intervalul liber este de cteva zile;
- hematom cronic la care intervalul liber este de 10-12 zile.
2. Hematomul subdural
Este un revrsat sanguin ntre faa intern a durei i faa extern a
leptomeningelui. Se datoreaz rupturii sinusului venos longitudinal superior, a
unei vene comunicante. Se extinde pe faa convex a creierului, dar nu depete
linia median.
Din punct de vedere al localizrii acesta respect regulile lui Courville: cnd
capul n micare se lovete de regiunea frontal sau occipital medie, hematomul
subdural este de obicei bilateral. Cnd capul se lovete de una din prile laterale,
leziunea e unilateral prin contralovitur.
Are etiologie att traumatic ct i netraumatic.
Hematomul subdural de etiologie netraumatic este localizat eminamente la
baz i nu mai exist alte elemente traumatice.
3. Hemoragia leptomeningee
Este un revrsat sanguin localizat n grosimea leptomeningelui.
Se datoreaz rupturii venelor corticale, cisternelor subarahnoidiene.
Are etiologie att traumatic ct i netraumatic.

4.1.4 LEZIUNILE ENCEFALULUI


1. Comoia cerebral
Se caracterizeaz prin tulburri reversibile care apar imediat dup traumatism
i care constau n pierderea brusc total sau parial a cunotinei.
Are ca substrat blocarea conductibilitii n sistemul reticulat activator
ascendent al trunchiului.
2. Contuzia cerebral
Este o leziune de tip hemoragic, care macroscopic are aspectul unui triungi cu
baza spre suprafaa creierului.
Poate fi cortical, subcortical, corticosubcortical.
Are etiologie exclusiv traumatic.
n funcie de gravitate poate fi:
- minor: are semne necaracteristice;
- medie: cu stri comatoase de scurt durat;
- grav: cel mai adesea este mortal.

3.Dilacerarea cerebral
Const n distrugerea substanei cerebrale.
Este localizat de obicei la locul de impact.
Este o leziune grav, de cele mai multe ori mortal.

4.Hematomul intracerebral
Este o colecie sanguin localizat n creier.
Are etiologie traumatic i netraumatic.
Cel de etiologie traumatic este situat mai ctre cortex i este nsoit de
alte leziuni traumatice la scalp, oasele craniului, meninge.
Cel de etiologie netraumatic este unic, profund (localizat la nivelul
nucleilor de la baza creierului), nu este nsoit de alte leziuni traumatice.

4.2 TRAUMATISMELE ORO-MAXILO-FACIALE


Particularitile anatomo-clinice ale traumatismelor oro-maxilo-faciale sunt
conferite de poziia pe care aceste regiuni o au n organism. Structural regiunile
capului i ale feei sunt formate dintr-un complex reprezentat de pari somatice
(tegument, esut subcutanat, oase, muchi) si viscere (cavitatea oral care conine
dinii i limba). Din interaciunea acestor dou pari rezult funcii diverse,
numeroase i complexe, cum ar fi masticaia, mimica, fonaia.
Din punct de vedere al raporturilor de strns vecintate se realizeaz
integrarea regiunilor oro-maxilo-faciale n complexul extremitii cefalice. Astfel
de raporturi se stabilesc cu orbita, cavitatea nazal, craniu i coninutul acestuia.
Din aceasta rezult c ntr-un traumatism al regiunilor oro-maxilo-faciale pot fi
afectate nu numai funcii realizate de componentele sale, dar leziunile pot afecta
concomitent sau se pot extinde i la celelalte componente ale capului.
Examinarea unei persoane cu traumatism oro-maxilo-facial comport anumite
particulariti, care sonstau n efectuarea unui examen exooral i a unui examen
endooral.
La examenul exooral se vor cuta leziulir traumatice de la nivelul acestei
regiuni i se vor semnala i restul aspectelor clinice semnificative (de tipul
hemoragiilor). Se va practica palparea la nivelul arcadelor sprncenoase, al
piramidei nazale, rebordului orbitar inferior, arcadei zigomatice, gonionului,
mentonului pentru decelarea eventualelor modificri de relief facial. Prezena
unor modificri de tipul emfizemului, corpilor strini subcutanai, mobilitii
anormale impune efectuarea unor examene complementare.
Examenul endooral se efectueaz dup splarea cavitii orale i aspirarea
acesteia pentru debarasarea de corpi strini, resturi dentare, fragmante protetice,
etc. n cadrul acestui examen se va aprecia gradul de deschidere al cavitii orale,
care n anumite situaii poate fi limitat de un trismus. Apoi se vor examina
arcadele i dinii urmrind leziuni gingivo-labiale, mobilitatea anormal a dinilor,
sensibilitatea acestora la palpare i percuie.
Se poate observa: pierderea dinilor cu plgi alveolare, mobilitatea dinilor,
artrit posttraumatic.
n funcie de particularitile fiecrui caz aceste momente ale examinrii orale
trebuie completate cu examene complementare (ORL, radiologic, neurologic,
etc.).

4.2.1 CLASIFICAREA LEZIUNILOR ORO-MAXILO-FACIALE


Cel mai utilizat criteriu este cel topografic, dup care leziunile oro-maxilo-
faciale se clasific astfel:
- leziuni ale prilor moi ale feei;
- leziuni dento-alveolare,
- leziuni ale masivului osos facial,
- leziuni nervoase,
- leziuni endoorale.

4.2.2 LEZIUNI ALE PRILOR MOI ALE FEEI


A. Echimoze
Se produc uor datorit vascularizaiei bogate de la acest nivel i se extind cu
uurin datorit abundenei eutului conjunctiv lax.
Nu corespund ca dimensiuni intensitii traumatismului.
Ele pot fi consecina lovirii cu corpuri dure sau lovirii de corpuri dure (leziuni
pasive produse prin cdere pe frunte, nas, menton, regiunea zigomatic).
Echimozele localizate la nivelul feei asociate cu cderea persoanei urmate de
pierderea cunotiinei, orienteaz asupra posibilitii existenei unui traumatism
cranio-cerebral.
n funcie de felul agentului traumatic, condiiile n care acesta acioneaz i de
topografia leziunii, echimozele de la nivelul regiunii oro-maxilo-faciale pot orienta
asupra leziunilor asociate i asupra condiiilor de producere, astfel:
- echimozele palpebrale i periorbitare orienteaz asupra unei posibile
fracturi nazale sau n etajul anterior al bazei craniului;
- echimozele feelor vestibulare ale buzelor reproduc forma i dispoziia
dinilor frontali;
- echimozele i tumefaciile nasului avertizeaz asupra unei fracturi de
oase proprii nazale.
B. Excoriaiile
Apar mai ales pe parile proeminente prin lovire cu sau de corpuri dure. Pot fi
situate pe obraji sub form de treneuri longitudinale, paralele (produse prin
zgrierea cu unghiile).
C. Plgile
Avnd n vedere substratul osos subiacent, apar mai ales plgile contuze (la
arcadele orbitare, regiunea mentonier, piramida nazal).

4.2.3 LEZIUNI TRAUMATICE DENTO-ALVEOLARE


Se pot produce prin:
- mecanism direct- lovirea dinilor frontali sau a ptilor anterioare ale
arcadelor dentare de ctre corpuri dure, obiecte neptoare
tietoare, proiectile.
- mecanism indirect lovire cu sau de corpuri dure pe menton sau pe
corpul mandibulei.
Leziunile traumatice dento-alveolare se clasific astfel:
- contuzii dentare;
- fracturi dentare;
- luxaii dentare;
- avulsii.
Contuzia dento-alveolar (artrita dentar traumatic simpl) este obiectivat
astfel:
- se caut sensibilitatea dureroas la percutarea axial a dintelui,
nensoit de modificri de poziie,
- uneori poate s existe o uoar mobilitate a dintelui.
Trebuie reinut c exist posibilitatea mortificrii ulterioare prin comprimarea
sau secionarea pachetului vasculonervos. Mortificarea poate s aib consecine
foarte serioase mai ales la copii (dintele respectiv prin stagnare stric echilibrul
funcional i estetic).
Fracturile dentare se clasific astfel:
- fracturi coronare pariale (cnd intereseaz numai emailul)
-totale (cnd intereseaz att emailul ct i dentina).
- fracturi de col
- fracturi corono-radiculare
- fracturi multiple cominutive (care intereseaz mai muli dini)
- fracturi dentare asociate cu fracturi de creast alveolar
- deteriorarea lucrrilor dentare anterioare.
n funcie de afectarea cavitii dentare exist: fracturi nepenetrante (care nu
intereseaz cavitatea) i fracturi penetrante (care intereseaz cavitatea)
n mod obinuit cei mai interesai dini sunt cei frontali.
Pentru a stabili etiologia traumatic a leziunilor dentare este necesar s se
efectueze examen stomatologic, examinarea buzelor i a mucoasei gingivale,
examen radiologic.
4.2.4 LEZIUNILE MASIVULUI OSOS FACIAL
4.2.4.1 Fracturi de mandibul
n patologia medico-legal se ntlnesc destul de frecvent datorit: poziiei,
formei osului, mobilitii (datorat numrului mare de muchi care se inser pe
ea), rezistenei inegale, vascularizaiei i inervaiei de tip terminal.
Mecanisme de producere ale fracturilor de mandibul:
- mecanism direct: se poate ntlni in lovirea regiunii mentoniere,
- mecanism indirect sau la distan la nivelul gonionului sau condililor.
Prin loviri pe mandibul se pot transmite liniile de for prin cele dou ramuri
ctre etajul mijlociu al bazei craniului, determinnd asftfel fracturi de tip direct
mediat ale bazei craniului.
Simptomatologia fracturilor de mandibul include: cderea limbii n faringe,
lezarea nervului alveolar inferior i anestezia buzei inferioare (semnul Vincent),
hematomul plaseului oral.
Clasificarea fracturilor de mandibul:
- fracturile corpului pot fi: mediane (linia de fractur este ntre cei doi
incisivi centrali); paramediane (linia de fractur este ntre incisivul
lateral i canin); laterale unice (ntre canini i gonion); de creast
alveolar; de gonion.
- Fractura ramurilor linia de fractur poate fi orizontal, vertical i
oblic.
- Fractura colului care poate fi: subcondilian joas, subcondilian
nalt, intraarticular.
Dup fracturile de mandibul pot rmne sechele de tipul anchilozei
articulaiei temporo-mandibulare, tulburri de ocluzie dentatr.

4.2.4.2 Fracturile maxilarului


Se ntlnesc mai rar n patologia medico-legal comparativ cu fracturile
mandibulei. De obicei aceste fracturi se deschid n sinusuri sau n cavitile feei.
Clasificarea fracturilor maxilarului dup localizare este urmtoarea:
- fracturi pariale sunt fracturi de creast alveolar i fractura
tuberozitii.
- fracturi totale (n care sunt interesate i alte oase ale masivului osos
facial).
Din aceast categorie fac parte fracturile orizontale i fracturile verticale.
Fracturile orizontale sunt urmtoarele:
- fractura orizontal inferioar tip Guerin linia de fractur intereseaz
peretele nazal, fosa canin, tuberozitatea maxilar i procesul
pterigoid; n aceast situaie partea bucal a maxilarului se desprinde
de restul masivului facial.
- Fractura orizontal mijlocie tip Lefort I linia de fractur intereseaz
oasele nazale, procesul frontal al maxilarului, planeul orbitei, procesul
piramidal al palatinului i procesul pterigoid, realiznd disjuncia
cranio-facial joas.
- Fractura orizontal superioar tip Lefort II linia de fractur
intereseaz oasele nazale, procesul frontal al maxilarului, procesul
frontal al zigomaticului, procesul pterigoid, realiznd disjunctia cranio-
facial nalt.
Fracturile verticale pot fi:
- median linia de fractur pleac din spaiul interincisiv i traverseaz
median bolta palatin;
- lateral linia de fractur intereseaz tuberozitatea maxilar,
ajungnd la apertura piriform i la marginea inferioar a orbitei;
Dup aceste fracturi pot rmne sechele:
- leziuni ale nervului optic cu cecitate n fractura pereilor orbitei,
- tulburri de deglutiie i masticaie n fractura tip Lefort I;
- diplopie, exoftalmie n fractura tip Lefort II.
4.2.4.3 Fracturile arcadei zigomatice
Se pot clasifica n:
- fracturi anterioare intereseaz osul malar, marginea orbitei i
peretele anterior al sinusului maxilar,
- fracturi posterioare intereseaz procesul zigomatic al osului
temporal.
Simptomatologia acestor fracturi este reprezentat de: epistaxis unilateral,
edem jugal, anestezie jugal n teritoriul nervului suborbitar.
n evoluia lor pot s apar complicaii septice sinuzita acut.
4.2.4.3 Fracturile piramidei nazale
Datorit formei ct i poziiei sale piramida nazal este frecvent interesat n
cadrul traumatismelor oro-maxilo-faciale.
Fracturile pot interesa oasele proprii nazale, septul nazal. Pot fi nchise i
deschise (fie la exterior, fie endonazal).
Din punct de vedere morfologic pot fi fisuri sau fracturi cu sau fr deplasare,
cominutive.
Fractura de sept nazal poate determina devierea lui cu formare de hematom
subperiostal.
4.2.4.4 Luxaiile articulaiei temporo-mandibulare
n funcie de deplasarea pe care o face condilul sub influena agentului
traumatic, aceste luxaii se clasific astfel:
- luxaii anterioare sunt consecina loviturilor aplicate pe menton cnd
cavitatea oral este deschis, a loviturilor aplicate dinspre posterior
nspre anterior pe ramura mandibulei.
Faa articular a capului mandibulei i discul articular se deplaseaz spre
anterior depind tuberculul articular al osului temporal.
- luxaii posterioare sunt consecina fie a lovirii active fie a cderii pe
menton (cu cavitatea oral nchis)
- luxaii laterale sunt consecina loviturilor aplicate pe gonion sau pe
ramura mandibulei, determinnd deplasarea condilului fie spre lateral
fie spre medial.
n toate aceste situaii lezarea esuturilor periarticulare predispune la
luxaii spontane recidivante.
4.2.5 Leziuni traumatice endoorale
Se pot produce prin ageni traumatici mecanici: corpuri dure, obiecte
neptoare, neptoare-tietoare, obicte tietoare.
Pot interesa mucoasa gingival, labial i a obrajilor, limba, glandele salivare.
Leziunile mucoasei gingivale, labiale i a obrajilor sunt consecina actiunii
unor ageni traumatici mecanici de tipul corpurilor dure sau/i obiectelor
neptoare, neptoare-tietoare.
Sunt reprezentate de echimoze i plgi, care se asocieaz frecvent cu leziuni
dento-alveolare.
Leziunile limbii sunt consecina aciunii unor ageni traumatici care ptrund
direct n cavitatea oral sau care acioneaz indirect (mucarea limbii
consecutiv unei lovituri aplicate pe mandibul).
La limb se pot ntlni echimoze, hematoame, plgi i chiar secionarea limbii.
Leziunile glandelor salivare
Cel mai des sunt interesate glandele parotide, care pot fi lezate cu obiecte
neptoare sau neptoare tietoare. Poate fi interesat glanda sau canalul su.
Consecina lezrii glandelor salivare o reprezint fisulele salivare.
Leziunile bolii palatine pot fi produse de obiecte neptoare, neptoare
tietoare, care ptrund n cavitatea oral. n urma acestor leziuni se poate
realiza comunicarea cavitii bucale cu cavitatea nazal, ceea ce poate avea
drept consecin tulburri de fonaie, deglutiie, complicaii septice.

4.2.6 PARTICULARITI ALE LEZIUNILOR TRAUMATICE ORO-MAXILO-


FACIALE
a) Lovirea activ
Se poate produce cu corpuri dure, cu obiecte cu lame sau vrfuri ascuite
(neptoare, neptoare-tietoare, tietoare, tietoare-despictoare) sau prin
proiectile (arme de foc).
Leziunile pot fi izolate sau asociate i cu traumatisme craniene sau alte leziuni
corporale.
Pot fi localizate n orice regiune, chiar i n cele aprate de proeminene osoase
i n mod particular, din punct de vedere al frecvenei, n regiunile orbitar, nazal
i bucal. De obicei sunt interesate regiuni nvecinate (fronto-orbito-temporal,
orbito-nazal, mento-labial, genio-maseterin).
Leziunile dento-alveolare produse prin lovire activ cu corpuri dure intereseaz
de regul dinii frontali i se nsoesc ntotdeauna de leziuni labiale sau gingivale.
Cele produse cu corpuri neptoare sau tietoare se pot limita la interesarea
prilor moi, putnd fi penetrante sau nu n regiunile cavitare, iar la nivelul
arcadelor dentare pot interesa i regiunile laterale ale acestora.
Cele mai frecvente tipuri de leziuni dento-alveolare ntlnite n practic sunt
luxaiile partiale, luxaiile totale cu expulzie i fracturile coronare complete, mai
rare fiind fracturile de creast alveolar.
Nu trebuie subestimate nici leziunile consecutive unor traumatisme de
intensitate minim. Astfel n contuziile dento-parodontale se pot produce striviri
ale ligamentului alveolo-dentar cu mici extravazate sanguine i infiltraii ale
fibrelor colagene. Evoluia este legat de gradul interesrii pulpare i anume:
- Dac pachetul vasculo-nervos apical rmne intact, tulburrile
retrocedeaz i se produce o restructurare integral a esutului
parodontal, pulpa pstrndu-i vitalitatea; durerile diminueaz i
dispar iar n cteva zile dintele se consolideaz.
- Dac pachetul asculo-nervos apical este zdrobit sau rupt se produce
mortificarea pulpei cu tot cortegiul de complicaii consecutive:
gangrena, parodontita cronic granulomatoas, fistule, chisturi, etc.
Semnele mortificrii pulpare sunt reprezentate de modificarea culorii,
sunet mat la percuie, persitena sensibilitii spontane i la presiune,
rspuns negativ la testele de vitalitate (termic, electric, frezajul dentar
explorator).
Din punct de vedere clinic apare o uoar mobilitate a dintelui i sensibilitate la
presiune i percuie. La testarea sensibilitii pulpare prin testele termice s-a gsit
fie o hiperreactivitate, fie o hiposensibilitate. Aceste simptome dispar de obicei
dup cteva zile, alteori numai dup cteva sptmni. Din acest motiv nu se
poate pune imediat posttraumatic indicaie de depulpare. Datele de specialitate
arat c meninerea vitalitii dintelui este foarte important la o vrst tnr,
inainte de nchiderea apexului. n cazul n care dintele s pierde vitalitatea la o
vrst tnr, nchiderea apexului nu se va mai produce i deci nu se va putea
face o obturaie de canal optim.
Se remarc faptul c n absena decolrii dintelui mortificarea pulpar se
traduce radiografic prin absena nchiderii apexului, care apare prin comparaie cu
dintele omolog. O atingere a pulpei urmat de mortificare are cu totul alt
valoare dac se produce dup nchiderea apexului, obturaia de canal n acest caz
putnd fi perfectat permite s sperm la conservarea dintelui. Totui, la un copil,
conservarea dintelui e urmat de prezena ntrzierii n cretere i puin cte
puin acest dinte devine inestetic prin dimensiunea sa mic. Se creeaz prin
aceasta o bre i un dezechilibru al arcadei. n cazul dizarmoniei, acest
dezechilibru se traduce prin convergena dinilor proximali, care face dificil
restaurarea protetic. Deci o coroan sau inel ortodontic e necesar pentru a
preveni aceast eventualitate. Orizoliza se poate produce i la un dinte tnr bine
obturat i s duc la pierderea lui. Dup Dechaume, mortificarea dintelui din
punct de vedere al prejudiciului fizic este egal cu pierderea dintelui.
Am insistat asupra celei mai simple leziuni traumatice dento-alveolare tocmai
pentru a demonstra c ntotdeauna diagnosticul trebuie corect precizat i prin
completarea examinrilor clinice de specialitate cu cele paraclinice (radiologic), c
nu totdeauna se pot prevedea complicaiile de la prima sau unica examinare i c
expertiza , i n cazul leziunilor minime de acest gen, n precizarea timpului de
ngrijiri medicale n vederea vindecrii leziunilor trebuie s prevad eventualitatea
complicaiilor n concluzii.
Particularitile de evoluie n raport cu vrsta victimei, ca i prejudiciul morfo-
funcional i estetic, trebuie de asemenea s fie n atenia expertului.
n lovirea activ, leziunile au pe lng cea mai variat localizare i un
polimorfism simptomatologic n funcie de diversitatea agenilor traumatici
vulnerani.
n cadrul lovirii active trebuie avute n vedere traumatismele accidentale
produse de animale, de exemplu produse prin lovire cu copita de cal. n aceste
cazuri se produc plgi contuze cu fragmentri extensive de os, leziuni care trebuie
difereniate de cele prin cdere, unde se constat excoriaii sau contuzii
superficiale ale parilor moi i fracturi simple sau multiple, ns liniare i n general
nchise.
Deci traumatismele prin lovire activ pot fi de la cele mai simple pn la leziuni
grave.
b) Lovirea pasiv (cderea)
Leziunile oro-maxilo-faciale prin cdere sau lovire de corpuri dure sunt tot
leziuni primare sau directe, ns produse pasiv.
Ele nsoesc foarte frecvent leziunile din celelalte regiuni anatomice ale
corpului produse n cdere i care se caracterizeaz prin dispoziie pe o suprafa
mare a corpului, localizare pe pari proeminente, unipolaritate (adic dispoziia pe
un singur plan al corpului) i benignitatea lezional (leziuni de gravitate redus).
Ca i n cazul lovirii directe active, diversitatea i gravitatea leziunilor este n
funcie de: natura obiectului vulnerant (duritate, suprafa, relief), fora de
izbire(impact), direcia loviturii i rezistena esuturilor (ntr-o stare patologic
preexistent, aceast rezisten poate fi sczut).
ntotdeauna leziunile oro-maxilo-faciale produse prin lovire pasiv sau cdere
se localizeaz anterior, nsoite de leziunile de cdere situate pe parile
proeminente din regiunile anterioare ale corpului (genunchi) sau de leziuni prin
sprijinire (palme.coate).
n teritoriul respectiv sunt interesate de asemenea regiunile proeminente
(mentonier, nazal, i mai puin frontal sau malar).
Cele mai frecvente leziuni sunt excoriaiile neregulate i dispuse n suprafee
excoriate formate din striaiuni liniare paralele, de obicei confluente, cu orientare
n funcie de direcia de frecare pe suprafaa rugoas.
Avnd n vedere planurile osoase subiacente, se explic prezena frecvent a
plgilor contuze plesnite la menton, piramida nazal ca i la arcadele
sprncenoase.
Cnd cderea nu se produce din poziie static, ci din mers sau fug i mai ales
dac se adaug n plus o for de propulsie, leziunile pot fi mai grave producndu-
se luxaii i fracturi. Leziunile dento-alveolare se limiteaz de obicei la arcurile
frontale, unde leziunile pot merge de la contuzii simple, pn la fracturi coronare
i corono-radiculare complete cu avulsie.
n cderea cu gura deschis i lovirea n regiunea mentonier se pot produce
luxaii anterioare de mandibul, luxaii care se pot produce i prin lovire activ cu
pumnul, ns cu lipsa excoriaiilor pe prile moi mentoniere. n cderea cu gura
nchis se produc luxaii posterioare de mandibul i diferenierea se face la fel.
Fracturile piramidei nazale sunt mai frecvente prin lovire activ, ns posibile i
prin cdere, cnd leziunile prilor moi caracteristice acestui mecanism i cu
localizrile de predilecie din celelalte regiuni proeminente pledeaz pentru
aceasta.
Mai des se pot observa fracuti liniare simple ale corpului mandibular. Dac s-a
produs cderea pe o suprafa cu neregulariti mari, fracturile pot fi deschise cu
deplasare de fragmente.
c) Accidentele de circulaie
Sunt nsoite foarte des de leziuni traumatice oro-maxilo-faciale, indiferent de
mecanismele de producere: cdere, proiectare, lovire, clcare, comprimare sau
trre.
Leziunile oro-maxilo-faciale produse n accidentele de circulaie se
interpreteaz n ansamblul celorlaltor leziuni traumatice corporale produse prin
aceste mecanisme.
Ele pot fi rar sau excepional izolate i nsoesc de obicei traumatismul cranio-
cerebral.
Putem considera ca fiind specifice ca frecven i localizare leziunile oro-
maxilo-faciale produse n cadrul acestor accidente, prin proiectarea victimei
(conductorului auto) n interiorul autovehiculului cnd acesta se tamponeaz sau
este oprit brusc, persoana fiind proiectat i lovit de marginile sau obiectele dure
nconjurtoare. Prin spargerea parbrizului se pto produce multiple plgi tiate i
excoriaii ale feei. Impactul poate avea drept consecin i leziuni mai grave,
fracturi multiple ale masivului facial osos, care nsoesc de regul i leziuni cranio-
cerebrale.
Leziunile se interpreteaz n contextul dispoziiei i morfologiei leziunilor
traumatice din celelalte regiuni anatomice (leziuni toracice cu fracturi de stern i
coaste, leziuni toraco-abdominale, ale genunchilor sau de bazin).
Mecanismul de proiectare din vehicul, n care gravitatea leziunilor, cu
consecine fatale de regul, se explic mai ales prin frecvena traumatismului
cranio-cerebral (n jur de 90%) i motiveaz leziunile oro-maxilo-faciale cu
polimorfismul i gravitatea lor.
Calcarea sau comprimarea produce leziuni multiple i grave cu zdrobirea
masivului facial osos, nsoind zdrobirea oaselor craniene i dilacerarea cerebral,
cnd acest mecanism acioneaz la nivelul capului.
Fracturile sunt deschise, cominutive cu avulsii dentare, cu rupturi ale buzelor,
enucleeri oculare, zone excoriate i echimotice ntinse ale prilor moi,
desfigurarea putnd merge pn la imposibilitatea identificrii victimei n funcie
de trsturile anterioare.

d) Armele de foc.
Leziunile oro-maxilo-faciale prin arme de foc, fie c s-au soldat sau nu cu
moartea victimei, sunt n general leziuni grave sau foarte grave.
Din punct de vedere morfologic i funcional leziunile oro-maxilo-faciale prin
arme de foc prezint un pronunat caracter distructiv, indiferent de
circumstanele n care s-a produs tragerea (scop, direcie, distan, felul armei de
foc, etc.), interesnd pe lng parile moi, cu inervaie, vascularizaie i mobilitate
deosebit i masivul facial osos, cu o construcie anatomic variat i gracil
(sinusuri), producnd numeroase eschile osoase, care pe lng lezarea secundar
a vaselor i nervilor regionali, pot aciona ca proiectile secundare, fiind mobilizate
n profunzimea esuturilor i n caviti.
n general, aceste aspecte lezionale sunt determinate de tragerile de aproape,
fie n descrcrile absolute (cu eava lipit), fie n limita de aciune a factorilor
secundari ai mpucrii, i care completeaz aspectul lezional determinat de
factorii primari, conferind un specific lezional, care susine etiologia
traumatismului.
n acelai timp, gravitatea acestui tip de leziuni este determinat i de
frecventa asociere a leziunilor oro-maxilo-faciale cu traumatismul cranio-cerebral,
n cazurile mortale acesta constituind principalul aspect lezional, iar n cazurile
nemortale explicnd incidena crescut a sechelelor neuro-psihice.
n alt ordine de idei, leziunile posttraumatice n teritoriul oro-maxilo-facial i
prin arme de foc n special se pot complica n majoritatea cazurilor, principalele
complicaii imediate fiind constituite de ocul traumatic i hemoragic, interesarea
organelor de sim din vecintate sau asfixiile mecanice secundare unor
hematoame voluminoase ale planeului oral, cderea limbii, obstucia orificiilor
respiratorii cu corpuri strine,etc., iar dintre cele tardive, complicaiile septice, cu
consecinele locale i generale.
Faptul c aceste leziuni determin n cazurile nemortale, n cea mai mare parte,
sechele morfofuncionale importante i cu caracter n general permanent,
constituie un argument n plus pentru gravitatea lor. Prejudiciul estetic se
ntlnete si el, de regul, ca i apariia unor stri depresive consecutive.
Desfigurarea, sluirea sau mutilarea sunt deci aspecte obinuite care sublinieaz
gravitatea acestor leziuni.
Ca i n celelalte traumatisme, grupa de vrst cea mai afectat o constituie cea
cu limita superioar de 30 de ani, adic cea care n general este mai expus
traumatismelor din mediu, victimele fcnd parte din populaia activ, deintori
de arme de foc n virtutea ocupaiei sau funciei, nu rareori observndu-se cazuri
accidentale grave i la copii.
Leziuni mortale prin arme de foc se observ mai frecvent cu armele de foc de
lupt fa de cele de vntoare, explicaia fiinda dat de circumstanele n care
sunt utilizate i nu de calitile propriu-zise ale armei. n morbiditatea general
predomin ns aspectele lezionale determinate de armele de foc de vntoare,
situaie caracteristic pentru condiiile din ara noastr, unde exist un regim
restrictiv n privina deinerii i utilizrii armamentului i muniiei.
n legatur cu circumstanele medico-legale n care se ntlnesc leziunile oro-
maxilo-faciale prin arme de foc, pentru autoproducerea leziunilor pledeaz
localizarea orificiului de intrare n triunghiul submentonier, n cavitatea oral, n
unghiul supero-intern al orbitei sau n regiunea auricular. Aceste leziuni sunt
deosebit de grave prin extinderea procesului distructiv. Gsirea elementelor
caracteristice ale orificiului de intrare n aceste cazuri este dificil, aciunea
factorilor secundari (termic, mecanic sau chimic) urmnd s fie cercetat n
esuturile din vecintatea imediat sau pe canal. Canalul, ca i orificiul de ieire,
nu prezint n general elementele caracteristicedescrise clasic pentru plgile
transfixiante sau perforante prin arme de foc, fapt care este determinat de
aciunea hidrodinamic asupra esuturilor bogate n ap (creier) i care se traduc
prin explozii ale conintorului i dilacerarea coninutului. Aceste condiii fac
dificil i precizarea direciei de tragere.
Orificiul de ieire se poate prezenta adesea fr substan (spre deosebire de
aspectul clasic al leziunilor prin arme de foc) i, n general, este mai mare dect
orificiul de intrare, datorit situaiilor mai sus menionate, cu aspecte care pot fi
asemntoare cu distrugerile produse de fracturile deschise, cu sfacelri ale
tegumentelor.
Leziunile accidentale produse prin trageri de la distan relativ mic (pn la 2-
5 m) cu armele de vntoare se caracterizeaz prin prezena numeroaselor orificii
secundare determinate de alice. Chiar de la distanta n afara zonei de aciune a
factorilor secundari sau n afara zonei de aciune compact, leziunile pot fi
deosebit de grave, posibilitatea de dispersie pe o zon ntins a alicelor putnd
determina interesarea organelor de sim din vecintate.
Pentru armele de foc de lupt, leziunile accidentale se produc de la distane
relativ mari i exist mai frecvent posibilitatea existenei leziunilor oro-maxilo-
faciale izolate sau independente, fr interesarea regiunilor anatomice principale
din vecintate. n aceste cazuri, victimele pot supravieui, leziunile sechelare
avnd ns un caracter destul de grav, prin prejudiciul morfo-funcional i estetic
creat, ca i prin posibilitatea complicaiilor tardive, uneori neprevzute.
Pentru leziunile n scop de sinucidere, topografia elementelor constitutive ale
plgilor mpucate din regiunea oro-maxilo-facial este foarte variat, adesea
ntlnindu-se mai multe orificii de intrare (mpucri repetate sau n serie) sau
leziuni prin mpucare i n alte regiuni ale corpului. n aceste cazuri, succesiunea
loviturilor se poate stabili mai ales prin cercetarea intensitii caracterelor vitale la
diferitele orificii de intrare i, mai rar, dup oprirea liniilor de fractur secundare
la nivelul celor determinate n primul focar (primar).
n legtur cu aspectele particulare privind leziunile determinate de aciunea
factorilor secundari, aciunea termic de pild, n tragerile de aproape se poate
stabili nu numai dup existena arsurilor de diferite grade (minime ca extindere,
datorit contactului extrem de scurt), funcie de viteza proiectilului, i, uneori i
dup arderea firelor de pr din barb, musta, gene sau sprncene, fire de pr pe
care pot rmne depuse, i dup oarticule de pulbere, metal,etc.
n tragerile de departe, direcia de tragere poate fi mai uor stabilit dup
caracterele particulare ale orificiului de intrare, canalului i oriciului de ieire. La
supravieuitori, n determinarea direciei de tragere, un aport deosebit de preios
l poate constitui orientarea dat de prelungirea liniei drepte care unete focarele
lezionale localizate anterior i posterior, n acelai plan sau superior i inferior, de
exemplu pe acelai maxilar sau pe ambele maxilare.
n rnile accidentale, produse prin explozia altor proiectile, ntr-o manipulare
hazardant, leziunile oro-maxilo-faciale se nsoesc de obicei i de leziuni toracice
i ale membrelor, chiar cu amputarea minilor sau extremitilor.
Pentru precizarea diagnosticului de urgen, ca i n scopul orientrii medico-
legale n rezolvarea diverselor probleme n legtur cu leziunile oro-maxilo-faciale
prin arme de foc, examenul radiografic are o importan deosebit. El va ajuta la
localizarea leziunilor osoase i precizarea aspectului morfologic al fracturilor, la
identificarea orificiului de intrare prin evidenierea inelului de metalizare, la
identificarea i localizarea alicelor de plumb sau a fragmentelor metalice de
proiectil, schije, etc., precum i la urmrirea evoluiei (formarea calusului,
precizarea diagnosticului complicaiilor artrite, artroze posttraumatice, etc.).
Examenul radiologic se poate utiliza i la cadavru, ns inainte de a se practica
autopsia propriu-zis, deoarece prin tehnicile de disecie se pot mobiliza att
fragmente osoase, ct i proiectilele sau alicele, care uneori sunt mai greu de
descoperit.
Examenul morfopatologic poate fi completat cu examenul histopatologic, n
special pentru aprecierea caracterului vital al leziunilor, cnd acesta este dubios
macroscopic sau cnd se cere precizarea succesiunii looviturilor n impucri
succesive, tardive. Examenul histopatologic devine obligatoriu pentru
completarea diagnosticului macroscopic i precizarea principalelor aspecte
lezionale pulmonare, miocardice, hepatice, renale, etc., care s ajute la stabilirea
cauzei medicale a morii.
n leziunile oro-maxilo-faciale nemortale prin arme de foc, o examinare
precoce fcut de experi mpreun cu chirurgul poate surprinde unele
particulariti lezionale, n special cele datorate factorilor secundari (zona de
tatuaj), care pe timpul evoluiei spre vindecare pot s dispar. Observm, de
asemenea, n supravieuiri, c aceste leziuni se soldeaz cu sechele morfo-
funcionale importante.
n coroborarea criteriilor clinic i topografic, putem face urmtoarea clasificare
a sechelelor:
a) Leziuni sechelare locale:
- ale prilor moi externe
- osteoarticulare
- nervoase.
b) Leziuni sechelare loco-regionale:
- faciale-oculare;
- faciale-nazale;
- faciale-auriculare;
- faciale i ale gtului;
- ale parilor moi endobucale.
c) Leziuni sechelare generale:
- neuropsihice
- pur funcionale (fonatorii izolate, oculare,etc.)
n aceast clasificare, cea de-a doua categorie de leziuni aduce grave defecte
din punct de vedere estetic.
Clasificarea se poate aplica i sechelelor celorlaltor leziuni traumatice oro-
maxilo-faciale.
Orientarea medico-legal n aprecierea gravitaii leziunilor sechelare dup
traumatismele oro-maxilo-faciale prin arme de foc se face cu ajutorul criteriului
dat de numrul de zile de ngrijire medical n vederea vindecrii, precum i de
criteriul dat de gravitatea prejudiciului estetic, mai exact de posibilitile de
repareare a desfigurrii.
Posibilitile terapeutice pot fi influenate de precocitatea tratamentului, de o
atent investigare a leziunilor (care uneori pot fi mascate), de alegerea metodei
de tratament, etc. Uneori rezultatele de reparare estetic pot fi chiar
spectaculoase ns totdeauna rmn tulburri funcionale.
O problem medico-legal care se poate ridica n legtur cu tratamentul
reparator este aceea a accidentelor terapeutice sau complicaiilor postoperatorii,
consecutive interveniilor plastice si chiar n legtur cu agravarea prejudiciului
estetic, situaie care aduce n discuie responsabilitatea medical.
CAPITOLUL 5
ELEMENTE DE TOXICOLOGIE

Toxicologia medico-legal este capitolul medicinii legale care studiaz efectele


toxicelor, metodele de identificare si izolare a acestora, tablourile
morfofuncionale n intoxicaii i sindroamele tanatogeneratoare induse de
acestea.
Toxicul este orice substan exogen, care prin proprietile sale fizice i
chimice, doz i mod de administrare, dup ptrunderea n organism determin
starea de intoxicaie sau chiar moartea.
Toxicitatea reprezint interaciunea dintre toxic i organism. Se exprim
urmtorii parametrii:
- doza letal 50 este cantitatea de toxic care produce moartea a 50% din
animalele pe care se experimenteaz substana toxic respectiv.
- doza minim letal (DML) este cantitatea cea mai mic de toxic care
produce moartea unui individ adult.
- doza minim mortal (DMM) este cantitatea cea mai mic de toxic
care produce moartea animalului pe care se lucreaz raportat la
unitatea de greutate.
Ea poate varia n funcie de urmtorii factori:
- specie,
- vrst,
- stare fiziologic,
- concentraia substanei,
- calea de administrare,
- doza,
- viteza de administrare.
Toxicitatea se poate manifesta prin:
- intoxicaie care apare la majoritatea indivizilor atunci cnd iau o
singur doz minim letal. Ea poate fi acut sau subacut.
- reacii deviate la toxice i medicamente reprezint un mod anormal
de rspuns al organismului la doze la care indivizii normali rspund
fr s prezinte tulburri.
Dup administrarea medicamentelor se pot ntlni urmtoarele tipuri de
reacii:
- reacii adverse din care fac parte:
- reacii alergice (de hipersensibilitate),
- idiosincrazia (intoleran) n care apar simptome grave chiar dup
administrarea primei doze,
- tahifilaxia reprezint diminuarea pn la dispariie a efectelor dup
administrri repetate ale aceluiai medicament la intervale mici de
timp,
- reacia de toleran se caracterizeaz prin aceea c pentru obinerea
efectului terapeutic dorit dozele trebuie treptat crescute; ea dispare
odat cu ntreruperea administrrii medicamentului respectiv.

5.1.CILE DE PTRUNDERE ALE TOXICELOR N ORGANISM SUNT


URMTOARELE:
- calea respiratorie: astfel se resorb gazele i unele lichide volatile,
- calea digestiv reprezentat de mucoasa bucal, mucoasa gastric,
mucoasa intestinal, mucoasa anal,
- mucoasa conjunctival,
- calea cutanat prin ea se absorb toxicele liposolubile,
- cile injectabile.

5.2. CLASIFICAREA TOXICELOR


- toxice lezionale: care produc leziuni specifice la poarta de intrare (toxice
caustice), n organele n care se catabolizeaz (ficat pentru alcoolul etilic) i la
poarta de ieire (rinichi).
- toxice funcionale: care produc modificri minime si nespecifice (opiacee,
barbiturice, curarizante).

5.3 MANIFESTRI TOXICE ORODENTARE N INTOXICAII


n teritoriul oro-maxilo-facial substaele toxice pot determina leziuni care
pot orienta asupra substanei care le-a produs.
I. Intoxicaii acute
Leziunile ntlnite pot fi de la simple reacii inflamatorii loco-regionale pn la
leziuni hemoragice i necrotice.
Stomatita acut toxic:
- se caracterizeaz prin hiperemie, edem al mucoasei orale, gingiilor,
limbii, edem al vlului palatin, sialoree;
- trebuie difereniat de cea infecioas; pentro originea toxic a
stomatitei pledeaz urmtoarele elemente debut n legtur cu
contactul cu anumite substane, absena febrei i a adenopatiei,
prezena altor simptome de intoxicaie;
- apare n intoxicaii cu sruri de brom, iod, soluii diluate de acizi sau
baze.
Alte manifestri:
- sialoree abundent intoxicaii cu sruri de stibiu i bismut,
- exulceraii intoxicaii cu clorur de zinc i sruri de mercur,
- stomatit flictenular intoxicaii cu unele substane medicamentoase
(novocain, amidopirin, antibiotice), venin de viespe,
- necroze albicioase ale mucoasei vestibulare intoxicaii cu acid
sulfuric, clorhidric, acetic.
Necrozele nsoite de modificarea culorii pot orienta asupra substanei care a
acionat, astfel pentru acidul sulfuric concentrat escarele sunt negricioase, pentru
acidul clorhidric culoarea este ciocolatie, pentru acidul azotic culoarea este
glbuie.
- modificri de culoare ale mucoasei vestibulare i uneori ale dinilor,
astfel: culoarea brun apare n intoxicaiile cu vapori de iod i brom,
nicotin; culoarea albstruie apare n intoxicaiile cu sruri de cupru;
- leziuni erozive ale dinilor apar n intoxicaii cu substane acide care
dizolv smalul;
- necroze dentare i necroze gingivale pot s apar n intoxicaii cu
vapori de mercur.

II. Intoxicaii cronice


- osteomalacie toxic i necroz sechestrant a maxilarelor apar dup
contactul cu fosfor, arsen, mercur, substane radioactive. Aceste
modificri apar mai ales cnd exist leziuni preexistente.
- lizereul gingival de culoare cenuie localizat la incisivi apare n
intoxicaia cu plumb, iar cel localizat la molarii inferiori n intoxicaia cu
mercur.
- necroza alveolar n intoxicaia cu arsen.
- coloraie negricioas la nivlelul gingiilor, mucoasei orale i linguale n
intoxicaia cu bismut.
- coloraie sidefie la nivelul gingiilor n intoxicaia cu argint.
n intoxicaiile cronice leziunile sunt mai localizate dect n cele acute.
La nivelul cavitii orale poate s apar rsunetul lezional toxic n intoxicaiile
medicamentoase. Astfel medicul stomatolog poate fi primul care descoper o
intoxicaie medicamentoas.
CAPITOLUL 6
IDENTIFICAREA PRIN CRITERII ODONTO-STOMATOLOGICE

Identificarea reprezint activitatea complex prin care se demonstreaz pe


baza unor criterii i probe c un individ este diferit de altul. Ea se bazeaz pe
unicitatea fiecrui individ.
Identificarea face obiectul att al antropologiei medico-legale ct i al
biotraseologiei.
Primul aspect se leag de marea rezisten a elementului dentar la factorii de
mediu i de particularitile specifice care completeaz interpretarea medico-
legal n cercetarea antropologic de ansamblu sau numai prin studiul unor
fragmente dento-maxilare izolate.
Aceast situaie se ntlnete mai ales n catastrofele aviatice, accidente de
trafic rutier, incendii cnd datorit dispariiei celorlaltor elemente de ordin
biologic, identificarea devine foarte dificil.
n traseologie amprentele de mucare sunt studiate ca i celelalte urme
biologice servind identificrii autorului fie prin descoperirea lor pe corpul victimei
sau pe obiecte de la locul faptei fie prin descoperirea lor pe corpul presupusului
agresor i care prin comparare cu particularitile dentare ale acesteia s duc la
descoperirea autorului.
Sistemul dento-maxilar ofer anumite avantaje pentru identificare. n primul
rnd el se caracterizeaz printr-o mare rezisten la factorii de mediu.
n al doilea rnd el reprezint un complex morfo-structural constituit dintr-o
serie de uniti precizate ca numr, form i dimensiuni, n raport cu perioadele
de dezvoltare i dotat cu o serie de particulariti morfologice normale i
patologice individuale.
Este cunoscut faptul c nu exist dou formule dentare identice, din acest
considerent activitatea de identificare individual este relativ uoar. La
identificarea de grup (stabilirea speciei, rasei, sexului) pot s apar dificulti.
Identificarea prin metode odonto-stomatologice se refer la: identificarea
caracterelor de grup (stabilirea speciei, rasei, sexului) i la identificarea individual
(stabilirea identitii unei persoane prin date morfologice i patologice).

6.1 STABILIREA SPECIEI


Aceast determinare este mai uor de realizat cnd dinii gsii sunt asociai i
cu fragmente osoase, astfel se pot cerceta caracteristicile structurale ale
maxilarelor n funcie de specia animal.
Att la om ct i la majoritatea mamiferelor exist doua generaii de dini
(difiodonie), dar criteriul morfologic poate face o prim difereniere ntre
caracterul heterodont (grupe dentare n raport cu forma lor diferit) al dentiiei
umane i aspectul homodont al dentiiei animalelor inferioare.
Caracteristicile sistemului dento-maxilar uman sunt urmtoarele:
- formula dentar este de 32 de dini,
- dinii sunt verticali, respectiv coroana i rdcina se afl n acelai ax,
- rdcinile sunt drepte sau puin curbate,
- rebordul alveolar este puin vertical,
- molarii inferiori au cte 4-5 cuspizi care cresc n volum de la primul la
al treilea,
- diametrele canalelor Havers de la mandibul i maxil sunt de 140
microni.
Caracteristicile sistemului dento-maxilar al mamiferelor sunt urmtoarele:
- formula dentar este de 44 de dini,
- volumul dinilor este mult mai mare dect la om,
- caninii au dimensiuni foarte mari i depesc cu mult ceilali dini,
- molarii inferiori au toi cte 5 cuspizi i cresc n volum de la primul
ctre ultimul,
- maxilarele sunt mult mai dezvoltate dect la om,
- mandibula este turtit la nivelul incisivilor i lipsete mentonul,
- diametrele canalelor Havers de la mandibul i maxil sunt de 20
microni.
Prin metode imunologice se pot obine date referitoare la apartenena unui
dinte la specia uman, dar acestea sunt n funcie de vechimea dintelui i de
condiiile n care a stat.

6.2 STABILIREA VRSTEI


Criteriile stomatologice au o valoare deosebit pentru stabilirea vrstei.
Aceasta se face n funcie de etapa ontogenetic n care se afl piesele dentare.
n perioada embrionar se folosete diagnosticul radiologic pentru
evidenierea mugurilor dentari.
n urmtoarele perioade ontogenetice se cerceteaz caracterele dentiiei
temporare i ale celei permanente.
Dentiia temporar ofer informaii n funcie de data de apariie. Ea are
urmtoarele caracteristici:
- coloraie alb-albstruie,
- volum mic,
- coroane scurte i globuloase,
- cuspizi mai teri,
- implantare verical pe arcade,
- pn la vrsta de 4 ani nu exist spaii interdentare,
- ntre 4 i 6 ani apar diastemele fiziologice, mai ales la dinii maxilari i
un grad de abraziune fiziologic.
Dentiia permanent erupe n general ntre 6 i 18 ani. La 7 ani apar incisivii
centrali, apoi din an n an cte o pereche de dini pn la vrsta de 12 ani n
ordinea urmtoare: la mandibul 3,4,5,7, la maxilar 4,5 i apoi 3,7, iar la maxilar
14-24, 15-25 i apoi 13-23, 17-27.
Stabilirea vrstei dupa 18 ani numai prin criterii stomatologice este destul de
dificil de realizat. n aceast perioad exist criterii orientative pentru
determinarea vrstei, care au la baz fenomenele de uzur i diverse procese
patologice, care progreseaz odat cu vrsta.
Astfel abraziunea ca fenomen de uzur nu este condiionat numai de vrst ci
i de tipurile ocluzionale i de masticaie. n mod general abraziunea urmeaz
regulile lui Daume i anume:
- la 25-30 ani se limiteaz numai la smal, aprnd prin transparen
culoarea galben a dentinei;
- la 30-35 de ani apare dentina liber pe incisivi avnd culoarea galben
i pn la 40 de ani devine general la fiecare dinte;
- la 40-45 de ani dentina capt culoare brun, avnd o zon liber de 2-
6 mm;
- preste 50 de ani emailul se tocete la toate suprafeele masticatorii,
dentina fiinde de culoare brun-nchis.
Modificrile progresive, n raport cu vrsta, au fost corelate de Gustafson.
Metoda Gustafson stabilete 6 criterii pentru stabilire mbtrnirii dentare.
Aceste criterii sunt:
1. Uzura suprafeei ocluzale la dinii antagonici se datoreaz vrstei, modului
de masticaie i tipului de ocluzie. Se noteaz cu A i in funcie de de gradul
ei este:
- A0 absena uzurii,
- A1 uzura intereseaz numai emailul,
- A2 uzura intereseaz dentina,
- A3 intereseaz i pulpa dentar.
2. Gradul de parodontoz determin treptat dezgolirea rdcinilor, creterea
mobilitii dentare i n final cderea dintelui. Se noteaz astfel:
- P0 absena parodontozei,
- P1 debutul parodontozei,
- P2 depete o treime din rdcina inferioar,
- P3 depete doua treimi din rdcina inferioar.
3. Depunerea dentinei secundare n camera pulpar are drept consecin
scderea n volum a cavitii dintelui, notndu-se astfel:
- S0 absena ei,
- S1 intereseaz partea inferioar a cavitii dentare,
- S2 cavitatea dentar este umplut n proporie de 50 %,
- S3 cavitatea dentar este umplut aproape n ntregime.
4. Depozitarea cementului pe rdcini crete cu vrsta datorita
microdeplasrilor dintelui n alveol, astfel:
- C0 grosimea stratului de cement este normal,
- C1 C3 :creterea treptat a grosimii stratului de cement.
5. Transluciditatea rdcinii se bazeaz pe faptul c la microscopul optic
canaliculele Tomes sunt vizibile; n timp se produce o ncrcare a acestora
cu substane minerale care confer o transparen specific:
- T0 absena transluciditii,
- T1 transluciditate decelabil,
- T2 depete o treime a apexului,
- T3 depete dou treimi ale apexului.
6. Resorbia radicular
- R0 absena resorbiei
- R1 resorbia este prezent numai n puncte izolate,
- R2 resorbie marcat,
- R3 resorbia afecteaz att cementul ct i dentina.

O alt metod de apreciere a vrstei este metoda Lamendin, care se poate


aplica numai pentru dinii monoradiculari care nu au fost supui tratamentelor
endodontice. Aceast metod const n aprecierea a doi parametrii: parodontoza
i transluciditatea radicular.
Parodontoza se msoar cu compasul de la jonciunea email-cement, pe faa
vestibular a dintelui (pentru a evita depozitele de tartru) i se raporteaz la
lungimea total a rdcinii. Gradul ei progreseaz spre apex odat cu
degenersena prilor moi vecine i se apreciaz dup urmtoarea formul:
P = nlimea parodontozei/nlimea radicular x 100
Transluciditatea radicular a feei vestibulare se msoar de la apex
raportndu-se la lungimea total a rdcinii. Ea este apreciat la negatoscop n
condiii optime de luminozitate. Transluciditatea apare la vrste mai mici de 20 de
ani i se datoreaz depozitrii cristalelor de hidroxiapatit n tubulii dentinari. Se
apreciaz dup formula:
T = nlimea transluciditii / nlimea radicular x 100
Vrsta se apreciaz dup formula:
A = (0,18 x P) + (0,42 x T) + 25,23, n care A reprezint vrsta n ani
Metoda Lamendin are avantajul de a fi rapid, simpl i de faptul c piesele
dentare nu trebuie secionate.
O alt metod pentru stabilirea vrstei o reprezint determinarea racemizrii
acidului aspartic, care este prezent n dentina uman. Aceast tehnic, pus la
punct de Helfman i Bada (1976) se bazeaz pe prezena d-aminoacizilor n dini.
Aceti aminoacizi au fluctuaii metabolice mai lente. Dintre acetia acidul aspartic
are cea mai mare rat a racemizrii.
S-a observat ca odata cu innaintarea n vrst aceast rat scade.

6.3 STABILIREA SEXULUI


Se pot folosi mai multe metode. Dintre acestea amintim criteriile descrise de
Simonim pentru diferenierea sexului:
- cei doi incisivi centrali sunt mai voluminoi la brbat dect la femeie,
- raportul diametrului mezio-distal ntre incisivul central i incisivul
lateral este mai mic la femeie, ceea ce arat c femeia are dinii mai
uniformi, mai egali dect brbatul.
Metoda Pannaforte stabilete urmtorii parametrii:
1. Raportul dintre limea incisivului central i limea incisivului
lateral are valori mai mari de 2 ori la brbai;
2. La brbai gonionul drept este mai mare de 121, iar cel stng este
mai mare de 125;
3. Limea bigonial la brbat este de circa 103 mm, iar la femei este
de obicei mai mic de 87 mm;
4. Laimea bicondilian este mai mare de 125 mm la brbat i mai
mic de 105 mm la femeie;
5. ntre spina mandibulei i creasta temporal la brbat este o
distan mai mare de 11.5 cm.
6.4 STABILIREA ORIGINII ETNICE
Este foarte dificil de realizat exclusiv pe dini. n anumite situaii dinii pot oferi
informaii orientative, astfel:
- forma i dimensiunile arcadelor dentare sunt hiperbolice sau
parabolice la indo-europeni i elipsoidale la negroizi,
- din punct de vedere al morfologiei dinilor populaia indo-european
prezint microdonie, populaia asiatic i negroid prezint
meziodonie iar malaezienii prezint macrodonie;
- ocluzia dentar este la populaia indo-european de tip psalidodont
(incisivii i caninii superiori depesc prin marginile lor ocluzale pe cei
inferiori), de tip labiodont la mongoloizi (marginile incisivilor i
caninilor de pe cele dou arcade sunt n contact muchie pe muchie, iar
feele masticatorii ale premolarilor se suprapun perfect n ocluzie) i
de tip intermediar la negroizi;
- uzura dentar este mai pronunat la asiatici.

6.5 STABILIREA CARACTERELOR PARTICULARE


Are n vedere caracterele de tip morfolgic-individual, patologic i
postterapeutic pentru stabilirea formulei dentare individuale. Exist dificulti n
stabilirea acestor caractere condiionate de rezistena diferit a materialelor
folosite pentru tratament la aciunea agenilor traumatici, de lipsa unei evidene
sistematizate la centrele stomatologice.
Pot exista modificri ale direciei de implantare, de orientare i de morfologie
a maxilarelor dar i diverse anomalii dentare.
Dintre modificrile direciei de implantare precum i de orientare i morfologie
a maxilarelor amintim: prognatismul (proiectarea nainte a maxilarului) i
opistognatismul (proiectarea napoi a arcadelor). Exist cazuri de prognatism
complet dublu (incisivii ambelor maxilare sunt implantai oblic, n poziie de
anteversiune), prognatism complt simplu (incisivii maxilarului superior sunt n
anteversiune), prognatism maxilar (maxilarul superior este oblic) i prognatism
mandibular.
Dintre anomaliile dentare amintim:
- anodonia absena unuia sau mai multor dini de pe arcad, n care
mugurele dentar a existat,
- dini i rdcini supranumerare,
- anomalii de volum i form macrodonia, microdonia, dini
bigeminai, dini fuzionai,
- existena tuberculilor dentari, care sunt proeminene de email care nu
ajung la suprafaa ocluzal,
- anomalii de structur, consecina unor tulburri n faza de
difereniere, apoziie i calcifiere.

6.6 ALTE METODE DE IDENTIFICARE ODONTO-STOMATOLOGIC

6.6.1 CHEILOSCOPIA
Este o metod de identificare care const n examinarea reliefului roului
buzelor. Fiecare persoan are o structur strict specific a acestei zone (exist
diferene chiar ntre gemenii monozigoti).
Au fost descrise (Reinaud) 10 tipuri de anuri pentru buza superioar
(notate a-j) i 10 tipuri de anuri pentru buza inferioar (notate A-J). Fiecare
liter corespunde unui tip de an.

6.6.2 RUGOSCOPIA
Const n examinarea papilelor palatine. Acestea prezint urmtoarele
avantaje pentru identificare:
- stricta individualitate (nu exist dou persoane cu aceiai morfologie a
papilelor),
- constana lor n timp (dispoziia lor se stabilete n luna a treia de via
antepartum, dup care nu se mai modific),
- capacitatea de regenerare dup leziunile bolii palatine,
- nu se modific dup diverse tratamente dentare,
- rezist la temperaturi crescute.
Relieful papilelor prezint o creast longitudinal (corespunztoare rafeului
median) care se termin anterior cu papila incisiv i creste transversale. Se
noteaz direcia crestelor transversale, originea lor din creasta longitudinal,
unghiul pe care l fac cu creasta longitudinal, numrul de ramificaii.
Dispoziia papilelor palatine se nregistreaz prin fotografiere i amprentare.

6.7 IDENTIFICARE PRIN STUDIUL URMELOR DE MUCARE


Noiunea de urm de mucare (bite mark) este definit, de ctre Comisia
American de Odontologie Medico-Legal (ABFO) ca fiind o impresiune lsat pe
un esut sau pe un obiect de ctre arcadele dentare.
Trebuie anintit importana urmelor de mucare nu numai pe corpul victimei ci
i pe diferite obiecte. Acestea pot fi folosite ca dovezi pentru identificarea
suspectului care a lsat la locul faptei urme de mucare pe diferite obiecte
(alimente).
Dac suportul pe care sunt gsite urmele de mucare este plastic (unt,
brnz sau ciocolat) trebuie conservat la frigider pentru a preveni degrdarea
acesteia, nu trebuie congelat pentru c poate deveni casant. Fructele, mai ales
merele, pe care se gsesc urme de mucare la locul faptei, trebuie conservate n
soluie Campden (soluie de metabisulfit). Mai poate fi folosit ca alternativ
soluia de acid acetic 5% cu formaldehid 40%.
Obiectul trebuie fotografiat adecvat. Urmele de saliv trebuie recoltate.
n ceea ce privete urmele de mucare de pe corpul omenesc, ele sunt destul
de frecvente mai ales n crimele cu substrat sexual i n cazurile de abuz al
copiilor. n ultima situaie urmele de mucare pot s fie situate pe obraji, umeri,
brae, mini, coapse. Unii autori (Knight) arat c urmele de mucare n cazul
copiilor abuzai sunt produse de mame. n aceste situaii de obicei prinii spun
despre copil c a fost mucat de un animal. De aceea este foarte important ca
urmele de mucare s fie examinate cu foarte mult atenie.
O alt situaie n care apar urme de mucare este cea a crimelor cu substrat
sexual, n care ele pot fi situate la nivelul gtului, snilor, abdomenului inferior.
Trebuie amintit c pot s existe urme de mucare autoproduse, mai ales la cei
care au o afeciune psihiatric. n aceste cazuri urmele de mucare sunt situate pe
regiuni ale corpului accesibile propriilor dini.
Caracteristicile urmelor de mucare de origine uman:
- leziunile produse prin mucare se pot prezenta sub diferite forme.
Astfel urmele de mucare produse de om pot reproduce uneori numai
o parte a arcadei dentare i au form oval sau circular,
- leziunile produse prin mucare prezint aspecte care pot varia de la
exhimoze sau excoriiaii pn la plgi contuze, care se asociaz uneori
cu smulgerea unei pri din organism,
- dac au conturul neregulat nseamn c numai o parte dintre dini a
venit n contact cu esuturile,
- aspectul tipic al urmei de mucare este acela a dou arcuri cu
concavitile situate fa n fa, n interiorul acestora pot exista
peteii hemorgaice, consecina succiunii cu buzele. Dac mucarea a
fost puternic peteiile pot conflua sau poate s apar chiar hematom.
- uneori urma de mucare poate avea form liniar, acest aspect se
ntlnete atunci cnd incisivii superiori zgrie tegumentul producnd
urme liniare, paralele.
- Incisivii inferiori pot produce o urm de mucare cu aspect de linie
curb sau de linie dreapt, ntrerupt.
Problema major n ceea ce privete urmele de mucare o reprezint
identificarea agresorului. Unii legiti spun c o marc de mucare poate fi
identificat n sens negativ, adic se poate spune c nu aparine presupusului
agresor.
Caracteristicile urmelor de mucare de origine animal:
- particularitile sunt conferite de morfologia dentar a animalului. Ne
vom referi la urmele de mucare produse de cine, deoarece ele sunt
ntlnite cel mai frecvent n practica medico-legal.
- arcadele dentare sunt mai nguste dect ale omului, n special n zona
frontal,
- dentiia sa are n plus doi incisivi,
- caninii superiori depsesc n naltime ceilali dini, imprimnd
amprente conice,
- amprenta caninului inferior este intercalat ntre aceea a celui de-al
treilea incisiv i cele ale caninilor superiori.
n cazul urmelor prin mucare expertiza medico-legal comport trei etape:
a. examinarea urmei de mucare
b. examinarea persoanei suspecte
c. compararea rezultatelor obinute n etapele precedente.

a. Examinarea urmei de mucare


Trebuie fcut n timp ct mai scurt de la producerea ei deoarece odat cu
trecerea timpului caracteristicile ei se modific.
Primul pas l constituie descrierea leziunilor; fiecare leziune se descrie, se
numeroteaz, se msoar distana dintre ele.
Apoi se efectueaz fotografii din unghiuri diferite, dar mai ales din plan
perpendicular pe leziune pentru a putea aprecia relieful acesteia. ntotdeauna
trebuie pus lng leziune o scal de msur.
Se execut amprenta de la nivelul urmei de mucare pentru care se folosesc
materiale care trebuie s aib urmtoarele caliti: elasticitate suficient,
vscozitate mare, coeziune mare, solubilitate mare, volum constant, s nu
distrug esuturile. Din aceste cauze se prefer alginaii i siliconii.

b. Examinarea persoanei suspecte


Constn realizarea de fotofgrafii dentare i efectuarea amprentei dentare.
Fotografiile dentare sunt fotografii intraorale cu vedere palatin i lingual,
precum i fotografii ale arcadelor dentare n ocluzie.
Pentru efectuarea amprentei persoana trebuie s mute n ceara de modelat
sau n rin; dup aceasta se face mulajul mucturii n gips, apoi mulajul se
plaseaz n articulator pentru a examina raporturile dintre cele dou arcade.
La persoana suspect se examineaz dentiia astfel:
- se noteaz numrul dinilor prezeni pe mandibul i pe maxil,
- se consemneaz lipsurile dentare, mai ales incisivii i caninii,
- se examineaz tipul de ocluzie dentar,
- se descriu eventualele leziuni dentare de tipul fracturilor coronare,
fracturi radiculare, etc.
- se evalueaz mrimea i forma fiecrui dinte, n special a incisivilor i
caninilor, precum i eventualele anomalii dentare.

c. Compararea rezultatelor obinute n etapele precedente


Se urmrete relaia dintre arcade i forma lor precum i morfologia dinilor
frontali. La dinii frontali se urmresc:
- morfologia anurilor de pe marginile ocluazale ale incisivilor,
- existena proceselor patologice (carii, fracturi coronare, fracturi
radiculare, etc.),
- eventuale anomalii dentare (rotaii, malpoziii),
- lipsuri dentare.
n situaia n care exist anomalii dentare acestea pot fi decelate i la nivelul
urmei de mucare.
Unii autori prefer compararea fotografiilor urmei de mucare cu ale dinilor
suspectului (cele din urm fiind realizate la scara 1:1).
n cadrul unei asemenea expertize este indicat s participe doi experi. Se
poate spune c excluderea presupusului suspect este singura situaie precis.
La nivelul unei urme de mucare se pot face urmtoarele determinri:
- stabilirea sexului presupusului agresor prin examinarea citologic a
epiteliului oral exfoliat.
- dac exist saliv se pot stabili parametrii serologici (sistem ABO,
enzime).
Pentru determinarea sexului se folosesc doi parametrii:
- prezena cromatinei sexuale (corpusculul Barr la femei si corpii F la
brbai),
- determinarea nivelului hormonilor sexuali testosteron i 17B-
estradiol.
Determinarea sexului se poate face i prin amprent genetic ADN.
CAPITOLUL 7
IMPLICAII MEDICO-LEGALE ALE PRACTICII STOMATOLOGICE

7.1 IMPLICAII MEDICO-LEGALE ALE CONDUITEI MEDICULUI STOMATOLOG


N ETAPA DIAGNOSTIC

Unul din obiectivele expertizei medico-legale n odonto-stomatologie este


de a stabili dac diagnosticul bolnavului expertizat (traumatizat sau nu) a fost
pus corect sau nu. Aceast prim etap a expertizei este fundamental,
deoarece de la aceasta se poate aprecia oportunitatea tratamentului.
Documentele medicale ntocmite de medicul stomatolog trebuie s
includ toate datele obinute prin examen clinic (local i general) i
examenele paraclinice.
Examenul clinic local trebuie s fie complet, n sensul c trebuie s fie
investigat ntreaga dentiie, prile moi endoorale i diversele funcii ale
aparatului masticator (ocluzia dentar, masticaia, deglutiia). n acest fel,
pot fi depistate bolile asimptomatice a cror evoluie ulterioar poate
influena eficiena tratamentului iniial administrat. Datele obinute se
consemneaz obligatoriu n fia stomatologic sau n foaia de observaie.
Examenele paraclinice locale se refer n primul rnd la obligativitatea
efecturii radiografiilor (dentare i ale oaselor feei) pentru diagnosticarea
leziunilor dento-alveolare, maxilare i mandibulare, a eventualelor pricese
septice (osteite, abcese subperiostale), tumori osoase, tratamente efectuate
anterior, a leziunilor parodontice a cror existen explic fracturile aprute
dup traumatisme minore, precum i diagnosticul diferenial ntre
parodontita marginal posttraumatic i parodontoza cronic. Practicarea
examenelor radiologice poate fi considerat ca o metod de rutin avnd n
vedere c chirurgia oro-maxilo-facial este prin obiectul ei o chirurgie
osoas. Reiese c examenul radiologic local trebuie s precead orice
intervenie dento-alveolar.
De asemenea, n funcie de caz, se poate proceda la: examen bacteriologic
i antibiogram (n infecii ale mucoasei bucale, coninutul fistulelor, extrase
obinute prin puncii, etc.), puncii bioptice pentru examen histopatologic i
citologie exfoliativ (n leziunile mucoasei bucale).
Examenele clinice i paraclinice generale sunt obligatorii, n special atunci
cnd n urma anamnezei efectuate de medicul stomatolog se constat
existena unor afeciuni cardio-vasculare, hepatice, alergice, coagulopatii. n
astfel de situaii avizul medicului de specialitate este obligatoriu inainte de a
se proceda la actul terapeutic. Medicul stomatolog este obligat s testeze
sensibilitatea bolnavului n cazul administrrii unor medicamente
susceptilbile s declaneze reacii alergice, iar n cazul depistrii terenului
alergic s procedeze, n msura posibilului, la desensibilizare, sau s recurg
la medicamente care nu sunt n msur s declaneze reacii de tip alergic.

7.2 IMPLICAII MEDICO-LEGALE ALE CONDUITEI MEDICULUI STOMATOLOG


N ETAPA TERAPEUTIC
Prin specificul su, tratamentul stomatologic prezint urmtoarele
particulariti:
- n funcie de caz, acest tratament poate s fie executat de urgen (de
ex. extracii dentare, tratamentul plgilor), preventiv (asanri ale
infeciilor de focar), curativ (tratamentul tumorilor sau al bolilor BMF),
conservator, restaurator i estetic (protezare);
- ponderea mare a metodelor chirurgicale (executate n special n
condiii de urgen) expune la accidente i incidente legate, fie de
actul operator propriu-zis, fie de efectele nedorite ale anesteziei (chiar
n constiiile aplicrii ei corecte); astfel, de multe ori este necesar s se
execute o asisten medical de urgen n condiii relativ precare
(cabinete stomatologice, care nu permit explorarea i tratarea
corespunztoare); de aceea, medicul stomatolog n aceast etap
trebuie s ia unele msuri terapeutice fr s aib la dispoziie o
suficient baz de date, trebuie s cunoasc simptomele care pun n
pericol viaa vicitimei i s decid trimiterea pacientului la cel mai
apropiat serviciu de specialitate dotat corespunztor cazului n spe,
serviciu n care sunt ntrunite condiii de risc minim;
- n astfel de condiii de urgen, medicul stomatolog este obligat de
multe ori s administreze medicamente unui traumatizat al crui teren
insuficient explorat poate s declaneze accidente sau incidente
datorate nsui actului terapeutic;
- terapia traumatismelor oro-maxilo-faciale impune ca actul terapeutic
s se desfoare asupra unui bolnav care frecvent este ocat,
politraumatizat sa sub influena alcoolului, medicul avnd la dispoziie
putine date privind antecedentele personale i, n special cu privire la
condiiile exacte n care a avut loc traumatismul ;
- utilizarea de instrumente medicale, aparatur i materiale protetice
specifice sau preluate (i eventual adaptate) din arsenalul terapeutic
general;
- dificultatea aprecierii exacte din primul moment a eventualelor
complicaii funcionale locale (masticaie, estetice) sau generale
(nutriie).

Problemele medico-legale legate de actul anestezic


Anestezia general este utilizat n stomatologie numai n cazuri de extrem
necesitate i atunci cnd se decide efectuare ei, actul operator va avea loc numai
n spitale (unde exist personal specializat, aparatura necesar i posibilitatea de
explorare i supraveghere calificat a toturor accidentelor i incidentelor ei,
precum i de tratare prompta a acestora). Aplicarea ei n cabinetele stomatologice
necesit existena personalului de specialitate, a condiiilor de administrare a
preanesteziei i existena truselor pentru tratamentul de urgen al complicaiilor.
n condiiile activitilor de cabinet, riscul apariiei complicaiilor de tipul
colapsului este sporit la hipotensiune arterial i anemie cerebral. Dintre
dificultile pe care le impune aplicarea anesteziei generale n stomatologie citm
jenarea reciproc a anestezistului i a operatorului. Prealabil anesteziei propriu-
zise este necesar examenul clinic i paraclinic al bolnavului n vederea depistrii
bolilor cardio-vasculare, hepatice, renale, diabetului zaharat, bolilor febrile i
pulmonare. Indiferent de narcoticul ales, anestezia trebuie s fie administrat
corect, instrumentarul i medicamentele pentru tratarea accidentelor s fie
pregtite i asezate n apropiere, iar bolnavul s fie permanent supravegheat.
Dintre accidentele narcozei citm:
- asifixia mecanic prin spasmul laringeal, edem glotic, cderea limbii,
hipersecreie laringo-bronic, aspirarea de corpi strini (favorizat i
de poziia eznd a bolnavului), cderea mandibulei;
- apnee de origine central prin inhibarea centrilor respiratori,
supradozarea anestezic i reflexele vagale;
- accidente cardio-vasculare prin colaps i tulburri de ritm cardiac
(bradicardie, aritmii, stop cardiac) consecutive pierderii de mas
sanguin, administrrii asociate de substane vasocontrictoare,
supradozare, hipoxie i hipercapnee.
Dup anestezie, bolnavul trebuie permanent supravegheat, att de chirurg ct
i de medicul anestezist, avnd n vedere riscul dezinserrii limbii, colapsului i
asfixiei mecanice prin corpi strini.
Accidentele anesteziei loco-regionale anestezia loco-regional trebuie s fie
de asemenea precedat de explorarea complet a bolnavului, fiind contraindicat
n: diabetul zaharat, boli cardiace decompensate, hipertensiune arterial (n
special dac se administreaz i substane vasoconstrictoare), la femeile aflate n
perioada menstruaiei, lactaiei sau n primele trei luni de sarcin, teren alergic. n
toate aceste situaii trebuie ales i administrat numai anestezicul indicat.
Substana injectat trebuie s fie clar i incolor (soluia de adrenalin se
descompune rapid dac este expus la aer i lumin, cptnd o culoare roz-
roietic, aspect care contraindic administrarea ei), caliti care atest puritatea
i nedepirea termenului de expirare.
Accidentele locale n anestezia loco-regional se pot datora efectului toxic
propriu-zis al substanei administrate, sau pot s fie de natur traumatic. Ele
constau din:
- efecte iritative exercitate de soluiile hipertonice sau hipotonice, ph
acid sau alcalin sau de soluiile alterate i impure;
- neptura unui nerv, avnd drept consecin nevrita rebel la
analgeticele curente;
- neptura vaselor profunde cu producerea unei hemoragii i
constituirea unui hematom care se poate infecta;
- tulburri oculare care apar n anestezia nervului suborbitar, cnd acul
introdus prea adnc n gaura infraorbitar ptrunde n orbit sau chiar
n globul ocular ducnd la hemoragii i hematoame intraorbitare sau
intraoculare cu tulburri persistente de vedere;
- necroze ale mucoaselor care acoper periostul, consecutiv infeciilor
subperiostale;
- ruperea acului cnd acesta ajunge n spaiile profunde (ace ruginite,
vechi sau mnuite brutal sau inadecvat);
- infecii perimaxilare (abcese) prin nerescpectarea regulilor de asepsie,
avnd drept rezultat formarea de hematoame suprainfectate.
Accidentele generale n anestezia loco-regional pot avea ca simptome
premonitorii (care avizeaz pe doctor asupra evoluiei nefavorabile): ameeli,
acufene, senzaie de constrictie toracic, grea, cefalee, transpiraii, lipotimii,
hipotensiune arterial, urmate n cazul administrrii de novocain de convulsii cu
crize epileptiforme i stop cardiac prin paralizia centrilor cardio-respiratori. Se
poate ntlni forma nitritoid cenuie (cu paloare extrem a feei) sau roie (cu
cianoz i tuse chintoas).
Pentru prevenirea ocului anafilactic la novocain se testeaz sensibilitatea,
att la novocain ct i la sulfamide, consemnndu-se efectuarea i rezultatele
acesteia n foaia de observaie sau n fia stomatologic. La epileptici se
recomand ca administrarea de novocain s se fac dup administrarea de
barbiturice. Asocierea adrenalinei la anestezicul administrat loco-regional
predispune bolnavii hipertensivi la: accese epileptiforme, hiperexcitabilitate,
senzaie de constricie toracic, dispnee, tahicardie, hipertensiune arterial,
convulsii, edem pulmonar. Supradozarea, injectarea prea rapid sau ptrunderea
adrenalinei n vase constituie factori favorizani n apariia acestor accidente.

7.3 IMPLICAII MEDICO-LEGALE N EXTRACIILE I OBTURAIILE DENTARE


Accidentele care apar n cursul extraciilor dentare pot fi determinate de
explorarea insuficient a persoanei naintea tratamentului stomatologic, ceea ce
face ca anumite afeciuni (boli cardio-vasculare, diabet zaharat, sindroame
hemoragipare) s rmn nedepistate.
Dintre accidentele care pot apare n cursul extraciilor dentare amintim:
- leziuni ale dinilor care urmeaz a fi extrai fracturi de coroan, col,
rdcin.
- leziuni ale dinilor sntoi extracia acestora.
- leziuni ale prilor moi endoorale plgi gingivale, plgi linguale,
emfizem al obrazului.
- leziuni osoase fracturi de creast alveolar, de tuberozitate maxilar,
luxaii mandibulare, mpingerea rdcinilor n sinusul maxilar, n
cavitatea nazal sau n canalul dentar.
- asfixii mecanice consecutive aspirrii dinilor sau protezelor mobile.
- hemoragii importante pot s apar postextracie.
- complicaii septice.
- necroze osoase consecutive utilizrii preparatelor pe baz de arsen
folosite pentru devitalizare.