CAPITOLUL 1

NOIUNI INTRODUCTIVE: DEFINIIE, OBIECT, SCURT

ISTORIC

Medicina legal este disciplina medical care aplic noiunile

tiinelor medicale pentru rezolvarea problemelor ridicate de
justiie.
Denumirea de medicin legal nu presupune i existena unei
medicine ilegale, ci reflect faptul c este singura specialitate al
crei obiectiv este acela de a rspunde la ntrebrile puse de
organele judiciare. Medicina legal are conexiuni nu numai cu
toate specialitile medicale ci i cu toate ramurile dreptului
(drept penal, civil, etc.).
Odonto-stomatologia medico-legal este un capitol care ofer
probe tiinifice justiiei prin interpretarea datelor stomatologice.
Considerm ca fiind cea mai adecvat definiie pentru odonto-
stomatologia medico-legal cea a lui Keiser Nielsen folosirea i
examinarea adecvat a dovezilor dentare, n interesul justiiei,
astfel nct constatrile dentare s poat fi prezentate i evaluate
n mod adecvat. Aceasta necesit colaborarea ntre medicul legist
i stomatolog att n situaiile n care expertiza medico-legal
ridic probleme de specialitate, ct i n situaiile n care pentru
rezolvarea unor probleme sunt necesare date stomatologice (de
exemplu confirmarea unor leziuni oro-maxilo-faciale, tratamentul
aplicat, etc.).
Obiectivele odonto-stomatologiei medico-legale sunt
urmtoarele:
a) constatarea leziunilor traumatice oro-maxilo-faciale;
b) stabilirea legturii de cauzalitate ntre tratamentul aplicat i
eventualele complicaii sau sechele consecutive acestuia;
c) rezolvarea problemelor medico-legale de identificare pe
resturile dentare i ale masivului facial;
d) probleme de biotraseologie care presupun identificarea
agresorului pe baza urmelor de mucare;
e) probleme legate de responsabilitatea medical raportate la
actul diagnostic i terapeutic stomatologic.

Date de istoric
Noiuni de medicin legal se gsesc n documentele din
cele mai vechi timpuri n Biblie apar referiri la omucidere,
sinucidere, sarcin, viol; n codul lui Hammurabi exist
prevederi care reglementeaz responsabilitatea medicilor.
ncepnd din a doua jumtate a secolului XIX medicina
legal apare n cele mai multe ri ca o disciplin independent
cu metode i obiective tot mai clar conturate. Dintre corifeii
medicinei legale amintim: Brouardel, Lacassagne (Frana),
Ponsold, Prokop (Germania), Orfila (Italia). n Romnia primele
noiuni de medicin legal se gsesc n Cartea romneasc de
nvtur (Vasile Lupu) i n ndreptarea legii (Matei Basarab).
Printele medicinei legale n ara noastr este Mina Minovici
care a constituit medicina legal ca disciplin n cadrul
nvmntului medical, a organizat medicina legal pe baze
tiinifice i a construit unul din primele institute medico-legale
din lume.
ntemeietorul odonto-stomatologiei medico-legale este
Oscar Amoedo, a crui lucrare intitulat LL art dentaire en
medecine a aprut n 1897. La 4 mai 1987 la un bazar de
caritate au ars n cteva minute 126 de persoane din nalta
societate a Parisului. La cererea unui consul care cunotea pe
multe dintre victime, Oscar Amoedo, un stomatolog cubanez
care lucra la Paris, impreun cu doi stomatologi francezi,
doctorii Davenpport i Brault, au examinat i identificat multe
dintre cadavre. Dup un an Amoedo i-a scris teza referitoare la
valoarea stomatologiei pentru cazurile medico-legale.
 Dintre cei care au abordat probleme de odonto-stomatologie
medico-legal amintim: Gustafson, Strom, Bohne, etc.

CAPITOLUL 2
TANATOLOGIE MEDICO-LEGAL

Este un capitol al medicinii legale care studiaz problemele

legate de moarte.
Moartea reprezint oprirea ireversibil a fenomenelor vitale.
Ea nu se instaleaz n acelai timp la toate esuturile. Astfel
primele celule care mor sunt neuronii, deoarece ei sunt cel mai
puin rezisteni la anoxie.
Moartea are 2 etape distincte: moartea clinic i moartea
real.

2.1. AGONIA ( VITA MINIMA )

Este o etap de trecere de la via la moartea clinic, n
care procesele biologice sunt treptat anihilate de cele
tanatologice.
Poate dura minute, ore, zile sau poate lipsi.
Ea are 3 faze:
- faza euforic: individul este logoreic, agitat, cu micri dezordonate,
respiraii rapide i superficiale, ritm cardiac neregulat;
 - faza a doua se caracterizeaz prin funcii de relaie reduse privirea fix,
cianoza extremitilor, transpiraii reci, respiraie neregulat cu perioade
de apnee sau respiraie periodic;
- faza a treia se caracterizeaz printr-o imobilitate total, extremit ile se
rcesc, temperatura scade, simurile dispar progresiv.
Din punct de vedere al contienei se pot distinge 3 forme:

- agonia cu delir (uneori cu acte de violen), apare de obicei n leziuni

ale sistemului nervos;
- agonia aparent lucid n bolile cardiace, hemoragii.
- agonia alternant, n care perioadele de delir alterneaz cu cele de
luciditate.
Din punct de vedere juridic problema discernmntului la agonici este foarte
controversat; chiar i n agonia considerat lucid este necesar de a se stabili prin
expertiz discernmntul.

2.2. FAZELE MORII. DIAGNOSTICUL MORII

Aa cum am artat mai nainte, moartea se instaleaz progresiv, evolund n
timp, n etape succesive. Ea are dou etape distincte: moartea clinic i moartea
real.

2.2.1. MOARTEA CLINIC

n mod obinuit, se consider c ea dureaz circa 5 minute. n aceast faz
cele trei funcii vitale sunt oprite, individul fiind mort. Exist situaii n care n
funcie de cauza morii este posibil (strict n acest interval de timp), ca individul s
fie reanimat, deci readus la via. Realizarea reanimrii este posibil n aceast
faz deoarece nu s-au produs distrucii intracelulare ireversibile i incompatibile cu
viaa datorate anoxiei.
Trebuie precizat c acest interval de timp (5 minute) poate fi prelungit la nou-
nscui, datorit rezistenei mai mari a acestora la anoxie.

2.2.2 MOARTEA REAL

Este caracterizat prin ncetarea proceselor metabolice celulare, ceea ce
determin modificri structurale ireversibile. n aceast etap apar semnele morii
reale, care corespund nlocuirii fenomenelor biologice cu cele tanatologice.
Semnele morii reale sunt: semne precoce i semne tardive.
Semnele precoce sunt: rcirea cadavrului, deshidratarea cadavrului, lividitile
cadaverice, rigiditatea cadaveric, autoliza.
Semnele tardive sunt:
- distructive: putrefacia, distrugerea cadavrului de ctre animale i
insecte necrofore
- conservatoare: mumificarea, adipoceara, lignificarea, nghearea.

2.2.2.1 Modifcri cadaverice precoce

1. Racirea cadavrului
Se datoreaz opririi circulaiei, ncetrii metabolismului i a pierderii de cldur
n mediu. La o temperatur a mediului de aproximativ 20C rata pierderii de
cldur este de 1 pe or, astfel nct la 10-12 ore dup moarte temperatura
intrarectal este de 20 C.
Este supus unor mari variaii sub influena factorilor de mediu.

2. Deshidratarea
 Se datoreaz opririi circulaiei i evaporrii apei din straturile cutanate
superficiale.
Este mai evident n zonele cu strat cornos subire (vrfurile degetelor, scrot)
sau absent (buze). n zonele cu deshidratare pielea este ntrit, de culoare brun-
maronie, avnd aspect pergamentat.

3. Lividitile cadaverice
Sunt cel mai precoce i cel mai sigur semn de moarte real. Sunt consecin a
opririi circulaiei i acumulrii sngelui sub aciunea gravitaiei n regiunile declive
ale corpului.
Evoluaeaz n 3 stadii:
- stadiul de hipostaz lividitile au culoare rosie-violacee; dispar la
digitopresiune i reapar imediat dup ce aceasta a ncetat; la
modificarea poziiei cadavrului apar i n noua poziie decliv;
- stadiul de imbibiie lividitile au culoare violacee, plesc dar nu
dispar la digitopresiune; la modificarea poziiei cadavrului apar i n
noua poziie decliv;
- stadiul de imbibiie lividitile au culoare negricioas; nu se modific
nici la digitopresiune njci la modificarea poziiei cadavrului.
Trebuie fcut diagnosticul diferenial cu echimozele.
Uneori culoare lividitilor ne poate orienta asupra cauzei morii.

4. Rigiditatea cadaveric
Reprezint ntrirea musculaturii (netede i striate), cu cre terea tensiunii i
scderea elasticitii i plasticitii. Apare la 2-3 ore dup instalarea lividitilor
cadaverice.
Evolueaz n 3 etape:
 - etapa de instalare rigiditatea se instaleaz cranio-caudal, poate fi u or
nvins dac se imprim micri n articulaia respectiv apoi se
reinstaleaz.
- etapa de generalizare rigiditatea se nvinge cu dificultate, dar nu se
mai reinstaleaz.
- etapa de rezoluie rigiditatea dispare n aceiai ordine n care s-a
instalat.

2.2.2.2 Modificri cadaverice tardive

Sunt de doua feluri: distructive i conservatoare.
Modificri cadaverice distructive
1. Putrefacia
Se desfoar sub aciunea enzimelor microbiene care determin descompunerea
substanelor organice n substane anorganice.
Primul semn al putrefaciei este reprezentat de pata verde de putrefac ie care
apare la nivelul fosei iliace drepte, dup care se extinde pe tot abdomenul i la baza
toracelui.
Alte semne de putrefacie sunt:
- circulaia postum care const n apariia de dungi maronii perivenoase,
date de sngele putrefiat extravazat;
- formarea de gaze de putrefacie, care determin umflarea cadavrului;
- lichefierea organelor cu transformarea lur ntr-o magm verzuie.
n condiiile climatice ale rii noastre se aprecieaz c un cadavru este
scheletizat n 7-10 ani.

2.2.2.3 Modificri cadaverice conservatoare

1. Mumificarea
 Se produce n anumite condiii de mediu: temperatur ridicat, umiditate
sczut, ventilaie bun.
Aspectul cadavrului: scade n greutate, tegumentul este ntrit, maroniu (aspect
de pergament); se pstreaz trsturile feei, ceea ce face ca identificarea s fie
uoar.
2. Adipoceara (Saponificarea)
Condiii de mediu: mediu umed, lipsit de oxigen.
Aspectul cadavrului: consistena moale, miros de brnz rnced, se pstreaz
leziunile traumatice.

3. Lignificarea
Este o form particular de mumificare, care se produce n urmatoarele condi ii
de mediu: medii cu Ph acid
Aspectul cadavrului: tegument brun, dur, oase moi.
4. nghearea
Poate fi natural i artificial.
nghearea natural se produce la temperaturi sub 0C.

2.3 FELUL MORII

Moartea poate fi: violent i neviolent.
Moartea violent este acea form de moarte care se datoreaz unor factori
extrinseci organismului. De exemplu: accidente, omucideri, sinucideri, intoxicaii,
etc.
Moartea neviolent este acea form de moarte care se datoreaz unor factori
intrinseci organismului (boli).
La grania dintre moartea violent i cea neviolent se afl moartea suspect.
 Moartea subit poate fi definit ca o form rapid a morii neviolente
(patologice), care survine pe neateptate la persoanele cu stare de sntate aparent
sau la bolnavii la care evoluia clinic a bolii nu lsa s se ntrevad un sfr it letal
apropiat n timp.
Caracteristica fundamental a morii subite o constituie asindromicitatea
premergtoare decesului.
Moartea suspect din punct de vedere juridic este o moarte subit care prin
briuscheea i locul instalrii, genereaz suspiciunea de moarte violent trezind
interesul opiniei publice i oblignd organele de cercetare i urmrire penal s se
autosesizeze. Uneori sub masca morii subite se poate disimula o moarte violent.
Dup tabloul morfopatologic moartea subit se clasifica astfel (Moraru):
a) moarte subit cu leziuni organice incompatibile cu viaa:
- hemoragii cerebrale,
- infarct de miocard,
- rupturi anevrismale, etc.
b) moarte subit cu leziuni cronice:
- ateromatoz,
- miocardoscleroz,
- scleroze renale i pulmonare.
Aceste leziuni cronice limiteaz n mod drastic posibilit ile de compensare-
adaptare ale organismului la diverse solicitri. Leziunile cronice pot fi acutizate de
o serie de factori favorizani ca: stresul, efortul fizic, variaiile temperaturii sau
presiunii atmosferice, ingestia de alcool, mas copioas.
c) Moarte subit cu tablou nespecific lezional pentru o boal, n care se
ntlnesc: staz visceral, sufuziuni sanguine submucoase i subseroase, etc.
Rezumnd putem spune c moartea subit este ntlnit cu cea mai mare
frecven n:
1. Afeciuni de natur cardio-vascular:
 Este de dou ori mai frecvent la barbai, aprnd n jurul vrstei de 60-65 ani.
Femeile sunt mai expuse n jurul vrstei de 70 ani. n aceast categorie putem
include: ateroscleroza coronarian, hipertensiunea arterial, miocardite,
endocardite, rupturi anevrismale, valvulopatii.
2. Afeciuni de origine nervoas:
- accidente vasculare cerebrale,
- meningite i encefalite acute,
- tumori cerebrale primare sau metastatice,
- abcese cerebrale.

3. Afeciuni de origine respiratorie:

- pneumonii bacteriene,
- bronhopneumonii,
- tuberculoz pulmonar,
4. Afeciuni de natur digestiv:
- hemoragii digestive,
- pancreatit acut hemoragic,
- rupturi de chisturi hidatice,
- enterite hipertoxice.
5. Afeciuni de natur urogenital:
- glomerulonefrite,
- scleroze renale,
- sarcin extrauterin rupt.

2.4 TANATOSTOMATOLOGIE
Sub influena factorilor de mediu n care s-au aflat dinii dup moarte s-a
constatat c apar modificri care varieaz n funcie de durata exercitrii aciunii
factorilor, compoziia chimic a solului, etc.
 Astfel n funcie de compoziia chimic a solului, dinii sufer urmtoarele
modificri:
- soluri acide: dinii se pot decalcifia complet, uneori cu dispariia
emailului;
- soluri nisipoase: dinii se pot conserva;
- soluri argiloase: dinii pot prezenta canale i caviti, mai ales n
poriunea inferioar a coroanei i la nivlul rdcinii
Alte modificri care apar la nivelul dinilor sunt urmtoarele:
- fisuri care apar la 6-8 ore postmortem (determinate de greutatea
solului);
- pierderea dinilor: intravitam marginile alveolare sunt netede
acoperite de esut osos nou format; post-mortem marginile alveolare
sunt ascuite, alveolele sunt goale.
- degradri ale cementului i dentinei mai ales n regiunea apical;
- cadavrele care au stat n ap prezint o puternic fluorescen dentar,
dup aproximativ 1 an.

Modificri suferite de dini sub aciunea temperaturii crescute:

Se poate stabili dac o persoan a decedat inainte de producerea incendiului sau
n timpul acestuia. Astfel la o persoan ars n timpul vieii din ii sunt mobili n
alveole, iar la o persoan ars postmortem dinii sunt fici n alveole.
Dinii supui unui tratament radical vor fi mai rezisteni la ac iunea temperaturii
crescute.
- transformarea culorii obturaiilor i a punilor dentare este cea mai
evident modificare dentar;
- obturaiile cu amalgam produc vapori, care se transform n picturi,
care pot fi gsite fie depuse pe dini fie n cavitatea oral;
- cnd tegumentul vine n contact cu aur se va produce o amalgamare,
care determin modificri de culoare;
 - cnd obturaiile au fost pierdute se pot observa pereii acestora cu
contur regulat;
- protezele se pot lipi de esuturile moi i trebuie detaate;
- dinii naturali pot fi transformai n cenue la 500-600 C;
- dinii de porelan rezist pn la 1100 C;
- dinii cu coroana de aur rezist pn la 800-1000 C.
Redm i alte modificri suferite de dini sub aciunea temperaturii crescute:
- la 150 C se produce fisurarea superficial a coroanei;
- la 175C apare o fisur mare longitudinal la nivelul incisivilor i
caninilor;
- la 200 C elementele celulare (odontoblati, osteoblati) rmn intacte;
- la 215 C se produce carbonizarea elementelo celulare;
- la 225 C emailul i dentina se fisureaz profund;
- la 250 C apare degenerescena buloas profund a emailului;
- la 270 C apare coloraie negricioas a rdcinii;
- la 300 C se produce carbonizarea fibrelor Tomes;
- la 400 C coroana dinilor sntoi se desprinde sau se sparge spontan
i se produce carbonizarea primar a dentinei;
- la 750-800 C este posibil numai examenul histologic care arat
integritatea microscopic a emailului i carbonizarea dentinei.
Modificrile dinilor sub aciunea putrefaciei constau din:
- apariia de fisuri pe suprafaa dintelui, care trebuie interpretate cu
pruden n aprecierea datei morii, deoarece pot fi consecina lucrrilor
inadecvate de escavare a mormntului, transportului, manipulrilor
ulterioare sau leziunilor antemortem;
- pierderea dinilor se ntlnete frecvent n cursul expertizelor
antropologice medico-legale; este necesar s se fac diferena dintre
dinii czui postmortem (cnd marginile alveolare sunt ascuite, iar
alveola este goal) i dinii extrai antemortem (cnd marginile
alveolare sunt netede i exist indicii asupra cicatrizrii plgii
postextracie; regenerarea conjunctiv i epitelial a mucoasei gingivale
 dureaz 10-14 zile; regenerarea osoas evolueaz n timp mai lung, intr-
o prim faz avnd loc formarea unui calus osos primitiv, pentru ca n
5-6 luni s aib loc remanierea esutului osos alveolar; prin remaniere
osoas secundar are loc o diminuare a nlimii reliefului alveolar cu
circa 1/3 din lungimea rdcinii dintelui extras; ntrzieri n acest
proces survin la caectici, diabetici, btrni, gravide: prin studierea
modificrilor postextracie se poate aprecia astfel i intervalul de timp
dintre extracie i moarte);
- modificrile de culoare constau n tenta roz pe care o capt din ii n
stadii avansate de descompunere, consecutiv probabil hemoglobinei i
produilor si de degradare care difuzeaz din vase.
Aciunea focului asupra restaurrilor dentare:
amalgamul
- la 175 C apar bule gazoase, care dup rcire redau aspectul normal;
- la 200 C amalgamul se disociaz, putnd apare sub form de
picturi de mercur n cavitatea bucal
- peste 200C amalgamul se transform ntr-o pulbere asemntoare
scrumului de igar
- aliajele din aur galben la 900C se topesc (adaosul de platin i
paladiu cresc punctul de topire, adaosul de argint scade punctul de
topire)
- aliajele albe (srace n aur, culoarea alb fiind imprimat de paladiu)
se topesc la 1025 C
- aliajele de Cr-Co la 1200-1400 C se topesc
- oelul inoxidabil (coninut de fier de 30-50 %, cu adaos de Ni, Cr) se
topesc la 1300-1400 C;
- porelanul la 900 C se topete (unele tipuri de porelan rezist i
la 1100 C, dinii de acest fel trebuie cutai n cavitatea bucal sau n
faringe;
 - vulcanitele la 200 C imprim cadavrului un miros specific; uneori
proteza poate fuziona cu prile moi;
- rinile dentare se topesc la 600C.
La dinii gsii n gropi, fluorescena lor n ultraviolet se men ine timp de 15
ani. Dinii ari nu prezint fluorescen, iar la dinii care au stat n ap circa 1 an
1 an i jumtate se constat creterea fluorescenei n ultraviolet.
CAPITOLUL 3
TRAUMATOLOGIE GENERAL
n cadrul expertizei medico-legale traumatologia ocup un loc central, fiind
consecina direct a creterii frecvenei traumatismelor n condiiile vieii moderne.
Considerm c trebuie difereniate dou noiuni: traum i traumatism.
Trauma reprezint de fapt o leziune local.
Traumatismul reprezint ansamblul dereglrilor de ordin local i general la
nivelul organismului determinate de unul sau mai muli ageni traumatici.
Ca urmare a intercondiionrilor realizate leziunea traumatic poate afecta n
unele cazuri organismul n ntregime, ajungndu-se astfel la boala traumatic.
Boala traumatic nu trebuie confundat cu ocul traumatic.

Clasificarea agenilor traumatici:

1. Agenii traumatici mecanici, sunt de departe cei mai frecveni implicai n
practica medico-legal. Acetia cuprind o gam variat de corpuri, care au ca factor
comun de aciune asupra organismului, energia cinetic, alturi de care concur la
producerea leziunilor forma, suprafaa, consistena. Toate acestea realizeaz o
leziune cu anumite caracteristici, care studiate i descrise corect pot conduce la
identificarea agentului traumatic.
2. Agenii traumatici fizici sunt reprezentai de fenomene naturale sau
artificiale, care prin proprietile lor pot produce leziuni sau moartea organismului.
Principalii ageni fizici, relativ frecvent ntlnii n practica medico-legal, sunt:
temperatura crescut sau sczut, presiunea atmosferic crescut sau sczut,
electricitatea atmosferic sau industrial, radiaiile ionizante.
3. Agenii traumatici chimici sunt reprezentai de anumite substane naturale
sau preparate, care odat ptrunse n organism, prin proprietile lor fizico-chimice,
doz, concentraie i mod de aciune, determin starea de intoxicaie sau moartea.
4. Agenii traumatici biologici sunt reprezentai n general de produse animale
(venin de arpe, pianjen, scorpion),vegetale (ciuperci, plante otrvitoare), germeni
n culturi. Transfuzia accidental cu snge heterolog poate fi considerar ca
aparinnd acestei categorii de ageni.
5. Agenii traumatici psihici, n prezent discutabili, pot fi incriminai atunci
cnd produc tulburri grave, manifeste, n cazul ocului psihoemoional puternic.
Traumatismul mecanic poate prezenta forme variate, n funcie de esutul
interesat, de condiiile n care acioneaz agentul traumatic (durat, intensitate), dar
mai ales de proprietile intrinseci ale organismului.
Intensitatea traumatismului depinde de: fora de aciune, felul i particularitile
obiectului, direcia de micare, unghiul de inciden, particularitile organismului
traumatizat.
Clasificarea agenilor traumatici mecanici:
1. Corpuri dure:
- cu suprafa mic (pn la 16 cm2)- neregulat (piatr, pumn) sau regulat
(cu forme geometrice);
- cu suprafa mare (mai mare de 16 cm2)- plane (scndur, sol cu suprafa
plan) sau neregulate (autovehicule de toate categoriile, sol cu denivelri).
2. Obiecte cu vrfuri sau lame ascuite:
- neptoare (ac, furc, cui, andrea);
- neptoare-tietoare (briceag, cuit, sabie);
- tietoare (brici, ciob de sticl, lam);
- tietoare-despictoare (topor, secure, sap, satr).
3. Proiectilele armelor de foc de mn.
 n urma acestei clasificri trebuie s precizm c aspectul unei leziuni nu
depinde numai de caracteristicile agentului traumatic, ci i de o serie ntreag de
factori. Astfel nct n foarte multe cazuri apar aspecte deosebite privind relaia
dintre agentul traumatic i leziunea produs. Nu rareori leziuni produse cu obiecte
despictoare pot avea aspectul unor plgi tiate, n raport cu nclinarea obiectului
fa de suprafaa lezat, intensitatea lovirii i caracteristicile suprafeei corporale
lezate, gradul de ascuire al lamei. O leziune produs cu un obiect neptor poate
lua caracteristicile unei leziuni produse cu un obiect tietor, prin alunecarea
acestuia pe suprafaa corporal.

3.1 LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE FR SOLUIE DE

CONTINUITATE A TEGUMENTELOR
3.1.1 ECHIMOZA
Este un infiltrat hemoragic mai mult sau mai puin intens, localizat n grosimea
pielii i n special n esutul grsos subcutanat.
Ea apare de regul la locul unde acioneaz agentul traumatic, dar i la distan
prin difuzarea sngelui de-a lungul fasciilor, tendoanelor sau a altor spaii.
Dimensiunile echimozei variaz n funcie de fora de lovire sau de
compresiune, de regiunea interesat, fragilitatea vascular i nu n ultimul rnd de
numrul i calibrul vaselor afectate. n primele ore echimoza este roie, datorit
formrii oxihemoglobinei. Ulterior hemoglobina pierde oxigenul, iar culoarea
echimozei devine albastr i persist 2-3 zile. n timp hemoglobina se scindeaz n
globin i hematin, iar aceasta din urm se transform n bilirubin (dup ce
pierde fierul), care confer echimozei o culoare cafenie (ntre a treia i a aptea zi
de la producere). Culoare cafenie este determinat i de oxidarea fierului cu
apariia hemosiderinei. Prin oxidarea bilirubinei, mai ales la periferia echimozei i
face apariia biliverdina, care determin aici o culoare verzuie.
 Mai trziu sub aciunea fagocitelor i enzimelor tisulare, echimozele se resorb
complet sau cteodat, mult mai rar, persist o pigmentaie cafenie.
Rezumnd putem spune c variaia culorii echimozei este astfel: roie n
primele ore, albastr 24-48 ore, brun-violacee 2-3 zile, verzuie la periferie dup 4-
7 zile, glbui-cafenie dup 7 zile.
Resorbia complet a echimozei se face n 10-20 zile.
Datorit faptului c n centrul echimozei cantitatea de snge extravazat este
mare, iar fagocitele sunt nevoite s prelucreze aceast cantitate ntr-un interval de
timp mai mare, culoarea echimozei (deci vechimea ei) se citete ntotdeauna la
periferia echimozei, unde procesul de vindecare (cantitatea de snge extravazat
fiind mic) se face n conformitate cu posibilitile locale i generale de vindecare
ale organismului.
Forma echimozei poate fi uneori relevant pentru felul agentului traumatic
reproducnd cteodat exact suprafaa de impact: vergele, curea, unghii, pulpa
degetelor, catarama, etc. Deasemenea lovirea cu un corp dur, liniar (de tipul b,
baston) provoac. echimoz n band, caracterizat prin dou linii echimotice
paralele, pronunate, care delimiteaz ntre ele un spaiu mai deschis la culoare
(dunga echimotic).
Localizarea echimozelor poate da indicii asupra modalitii i condiiilor de
producere. n acest sens amintim c la gt echimozele ovalare care reproduc pulpa
degetelor i cele semilunare date de unghii, indic o aciune de compresie cu mna
(sugrumare). Aceleai leziuni pe feele interne ale coapselor pot aprea n viol sau
n tentativa de viol.
De reinut c extravazatele subconjunctivale nu-i modific culoarea roie
iniial, ci dispar prin decolorare treptat.
 Simptomatologia echimozelor este variabil n funcie de localizare. Astfel ele
pot determina pe o perioad de timp mai scurt sau mai lung, impoten
funcional (exemplu echimoze orbitare sau echimoze ntinse ale membrelor).
n mod obinuit echimozele nu sunt leziuni grave, necesitnd un timp scurt de
ngrijiri medicale. n situaia n care regiuni ntinse ale corpului sunt echimozate
poate s apar ocul hemoragic. Atunci cnd ntreaga suprafa a corpului este
echimozat se produce moartea.

Importana medico-legal a echimozelor:

- obiectivarea realitii traumatismului;
- n anumite situaii se poate stabili mecanismul de producere, se poate
identifica agentul traumatic, timpul scurs de la producerea lor precum i caracterul
vital al leziunii;

3.1.2. HEMATOMUL
Este o acumulare de snge n esuturi, cu caracter de colecie, fiind urmarea
unui traumatism de intensitate mai mare dect n cazul echimozelor, dar cu
pstrarea integritii epidermului.
Din punct de vedere anatomopatologic hematomul evolueaz astfel:
- n primele 1-2 zile sngele este lichid sau parial coagulat, de culoare roie-
nchis. Microscopic n acest interval se observ un aflux leucocitar, o umflare i o
decolorare a hematiilor.
- n urmtoarele 3-4 zile se produce fagocitarea hematiilor;
- n urmtoarele 5-6 zile hemoglobina liber dispare i apare hemosiderina;
- n 10-20 zile n leucocite apare pigmentul feruginal granular;
- n 18-20 zile apare pigmentul feruginos liber.
 Hematoamele se pot resorbi n ntregime sau la periferie se poate forma o
capsul fibroconjunctiv. n aceste cazuri coninutul se poate suprainfecta i
hematomul poate abceda.
Localizarea hematoamelor poate fi diferit:
- ctre suprafaa tegumentului, n esuturi, n caviti formate prin nsi
formarea hematomului, atunci prezint o anume fluctuen i poate denivela
suprafaa tegumentului;
- n caviti naturale (intraabdominal).
Gravitatea hematomului este dat de volumul su i de localizarea sa.

3.2 LEZIUNI TRAUMATICE CU SOLUIE DE CONTINUITATE A

TEGUMENTELOR

3.2.1 EXCORIAIA
Este o soluie de continuitate superficial a tegumentului. Mecanismul de
producere este cel de frecare a unui corp ascuit, tios sau rugos, pe piele,
realizndu-se o detaare a straturilor cutanate superficiale. Dac se detaeaz doar
epidermul, nu apare sngerarea, formndu-se doar o crust glbuie. Dac sunt
lezate vrfurile papilelor dermice apare sngerarea, formndu-se o crust hematic.
Atunci cnd excoriaia se afl la nivelul mucoaselor se observ mult mai uor
depunerile de fibrin de culoare alb-cenuie.
Denumirea de excoriaie corespunde n general unei leziuni liniare, n timp ce
ntinderea pe suprafa mai mare se numete zon excoriat"
Excoriaia evolueaz astfel:
- n primele 5-6 ore suprafaa este umed, mustete, acoperit de o secreie
glbuie, cnd intereseaz strict epidermul sau sngernd i nconjurat de un uor
edem, atunci cnd intereseaz papilele dermice;
- n urmtoarele 2-6 ore se formeaz o crust glbuie sau roietic, n funcie
de profunzimea excoriaiei;
- dup 4-5 zile crusta ncepe s se desprind i s cad de la periferie ctre
centru;
- dup 7-8 zile se mai observ o urm albicioas sau rocat, care dispare treptat
fr s lase cicatrici. Aceste criterii permit, cu oarecare aproximaie, aprecierea
vechimii unei excoriaii, element important n practica medico-legal curent.
Importana medico-legal a excoriaiei este dat de urmtoarele elemente:
- prezena ei atest realitatea traumatismului;
- localizarea poate orienta asupra mecanismului de producere, de exemplu
localizarea pe coate, genunchi pledeaz pentru cdere; localizarea alturi de
echimoze ovalare, n jurul gurii sau pe gt pledeaz pentru sufocare, sugrumare.
- aspectul-excoriaiile liniare, paralele, echidistante sugereaz mecanismul de
zgriere cu mna, iar placardele excoriate atest trrea.
Precizm c este de un real folos descrierea riguroas a direciei, profunzimii i
vechimii excoriaiei.

3.2.2 PLGILE
Sunt leziuni produse prin traumatisme mecanice, caracterizate printr-o soluie
de continuitate a tegumentelor i/sau mucoaselor.
Ele se pot clasifica astfel:
1. dup agentul etiologic:
- plgi produse prin corpuri dure: plgi contuze cu toate varietile lor;
- plgi produse prin obiecte ascuite: plgi nepate, plgi nepat-tiate, plgi
tiate, plgi despicate.
- plgi produse prin proiectile: plgi mpucate.
2. dup profunzime:
- plgi superficiale-cele care nu depesc aponevroza;
- plgi profunde - nepenetrante i penetrante.
3. dup evoluie:
- plgi cu evoluie simpl,
- plgi cu evoluie complicat (prin infecie).
Evoluia microscopic a plgilor poate permite aprecierea timpului scurs de la
producerea lor (vechimea lor). Astfel, ntr-o prim etap, ce dureaz cteva zile, n
cazul unor plgi simple se observ o dilatare vascular, aflux leucocitar, disocierea
fibrelor conjunctive prin lichid de edem, apoi se produce o proliferare de esut
conjunctiv, ajungndu-se astfel la vindecare per primam dup o perioad de
aproximativ 7-8 zile de la producere.
Cercetri de histoenzimologia plgii au demonstrat existena n buza plgii a
doua zone distincte din punct de vedere al reaciilor enzimatice: o zon extern,
corespunztoare necrozei, din imediata vecintate a marginii plgii, n care
activitatea anzimatic este aproape nul i o zon intern (mai profund)
caracterizat prin creterea activitii enzimatice, aceasta producndu-se pe msura
creterii afluxului leucocitar. Evoluia plgii poate fi modificat de tulburri
circulatorii locale sau generale, de unele boli metabolice, de tratamentul local.
Precizm c, n mod obligatoriu, unei plgi i se descriu urmtoarele elemente:
localizare, direcie, margini, buze, fund, unghiuri, dimensiuni.
3.2.2.1. PLAGA CONTUZ
Se produce prin lovire cu sau de un corp dur, cu suprafaa plan sau neregulat
n regiunile n care sub tegument se gsete esut dur, osos sau cartilaginos.
Caracteristici:
- margini anfractuoase, infiltrate, echimozate, edemaiate;
- fund anfractuos (profunzime mic); la nivelul fundului se pot gsi corpi
strini provenii din obiectul care a produs plaga (cioburi, achii de lemn, etc.)
- uneori pot exista ntre marginile plgii puni de tegument cu aspect relativ
integru.
n funcie de mecanismul de producere, agent traumatic i localizare, plgile
contuze pot prezenta mai multe varieti:
a. Plaga plesnit se produce atunci cnd un corp dur lovete pielea, situat
imediat deasupra unui plan dur osos sau cartilaginos (craniu, genunchi,
coate).
Are o form liniar sau stelat, n funcie de suprafaa cu care agentul
traumatic lovete tegumentul.
Are urmtoarele caracteristici: margini relativ drepte, cu mici
anfractuoziti, fin echimozate.
Datorit acestor caracteristici ea poate fi confundat cu plaga tiat, dar o
examinare atent exclude aceast posibilitate.
b. Plaga scalpat este reprezentat n mod obinuit de detaarea parial a unor
poriuni a tegumentului. Se realizeaz prin traciunea tegumentelor.
c. Plaga mucat este produs fie de om fie de animale.
Se caracterizeaz uneori prin pierdere de substan, alteori prin reproducerea
formei arcadei dentare.
Importana medico-legal rezult din faptul c ele se produc att n cadrul
relaiilor ilicite dintre oameni, ct i din diferite accidente de trafic rutier, cderi de
la nlime, accidente de munc. Toate plgile contuze necesit tratament medical,
ele fiind considerate infectate nc de la nceput, iar timpul de vindecare este mai
lung deoarece acest tip de plgi se vindec prin nmugurire.
3.2.2.2 PLAGA NEPAT
Se produce cu instrumente neptoare (ac, cui, andrea). Agentul neptor, dup
ce nvinge rezistena esuturilor, le ndeprteaz lateral, crendu-i drum n
profunzime. Gradul dislocrii esuturilor este n funcie de diametrul obiectului
neptor, iar dilacerarea esuturilor intervine numai dup depirea elasticitii
tegumentelor.
Caracteristici:
a. Orificiul de intrare sau plaga cutanat difer n funcie de diametrul
instrumentului neptor. Instrumentele fine ndeprteaz simplu fibrele cutanate i
nu las adesea dect urme greu perceptibile, uneori o simpl excoriaie
punctiform. Instrumentele de calibru mai mare produc, deprtnd fibrele cutanate,
plgi n form de fant, cu margini simetrice, mai mult sau mai puin apropiate,
lund cteodat forma de butonier, cu unghiuri ascuite, adic plgi care nu
amintesc cu nimic forma instrumentelor cu care au fost produse.
- marginile plgii nu sunt netede, ci uor neregulate, deoarece instrumentele
au deprtat din calea lor unele fibre ale pielii, iar pe altele le-au rupt.
- unghiurile plgii cutanate exist numai atunci cnd plaga ia o form eliptic,
alungit, cu tendina de a-i apropia marginile, nu exist cnd plaga a rmas cu cele
dou margini deprtate.
b. Canalul reprezint drumul parcurs de instrumentul neptor n organism. El
nu corespunde ntotdeauna lungimii instrumentului, astfel:
e mai mic n situaia n care instrumentul nu ptrunde n ntregime,
e mai lung n situaia n care sunt perforate numai esuturi moi datorit
compresiunii acestora n momentul neprii. Aceast situaie se ntlnete
destul de frecvent n cazul plgilor nepate ale peretelui abdominal anterior,
cnd un instrument relativ scurt poate determina lezarea unor organe
profunde. Adncimea i direcia canalului sunt variabile n funcie de
diametrul instrumentului.
n medicina legal nu se admite sondarea canalului din urmtoarele motive:
- nu ne vom putea da seama de forma lui,
- se poate modifica lungimea lui,
 - se pot mobiliza corpii strini pe care i conine.
c. Orificiul de ieire, atunci cnd exist (plgi transfixiante), poate da unele
indicaii privitoare la forma instrumentului folosit, asupra direciei.
Gravitatea plgilor nepate este n funcie de esuturile i organele interesate.
Complicaiile cele mai frecvente sunt hemoragia i infecia.
3.2.2.3. PLAGA TIAT
Se realizeaz cu ajutorul unor instrumente tietoare pure, cum ar fi lama,
briciul, ciobul de sticl.
Caracteristici:
- margini netede, liniare, drepte, perfect regulate;
- buzele sunt net secionate;
- deprtarea marginilor plgii este variabil, depinznd de direcia seciunii
esuturilor interesate, astfel: dac secionarea se face perpendicular pe fibrele
musculare buzele au deprtare maxim, dac secionarea este oblic deprtarea este
relativ mic, iar dac secionarea este paralel cu fibrele deprtarea este minim.
- fundul este n V;
- unghiurile sunt ascuite. La unul sau la ambele unghiuri se poate observa
cte o excoriaie liniar numit codi. n cazul n care codia este prezent
numai la un unghi al plgii sau este mai lung la unul dect la cellalt, acest unghi
reprezint sfritul plgii. Astfel se poate stabili direcia de secionare.
Moartea prin plgi tiate se poate datora hemoragiei masive, emboliei gazoase,
etc.
Se consider c plaga tiat se infecteaz mai greu dect celelalte tipuri de plgi
din cauza hemoragiei care practic spal mecanic plaga, mpiedicnd infectarea;
suturarea n timp util determin vindecarea per primam n cele mai multe situaii.
3.2.2.4 PLAGA NEPAT-TIAT
Se produce datorit instrumentelor neptoare-tietoare, al cror prototip este
considerat cuitul.
Se realizeaz n doi timpi. Agentul vulnerant, cu ajutorul vrfului ascuit
realizeaz o plag nepat, apoi printr-o micare de translaie lama tioas lrgete
liniar.
Aspectul leziunii depinde de caracteristicile agentului vulnerant.
Atunci cnd arma are un singur ti, plaga va avea un singur unghi ascuit
(corespunztor margini tietoare a lamei), iar la polul opus acestuia unghiul va fi
mai rotunjit (corespunztor marginii netietoare a lamei).
Cnd lama are dou tiuri se produce o plag n form de butonier, avnd
ambele unghiuri ascuite.
n cazul unor arme cu 3 sau 4 tiuri, plaga va avea aspect stelat n funcie de
numrul lamelor. Trebuie inut cont de posibilitatea c poate s existe o singur
plag la tegument i mai multe canale n situaia n care agresorul mplnt n corp
cuitul i apoi i imprim direcii diferite, fr a-l scoate complet.
Caracteristicile plgii nepate-tiate de la tegument sunt aceleai ca ale plgii
tiate, dar exist o singur deosebire fundamental n sensul c plaga nepat-tiat
prezint canal, care reprezint drumul parcurs de lama cuitului n corpul omenesc.
Amintim c spre deosebire de muchi care se retract, aponevrozele, seroasele,
ficatul, sternul, craniul reproduc fidel profilul lamei, dac lovitura a fost dat
perpendicular.
Plaga cordului poate lua aspectul uni V sau al unui accent circumflex, deoarece
prin contracia sa cordul se lovete nc o dat de tai.
Gravitatea plgii nepate-tiate este dat de profunzimea ei, organul intern
interesat, complicaiile posibile i posibilitile reacionale ale organismului.
3.2.2.5 PLAGA DESPICAT
Este realizat de instrumente grele, cu lam mai mult sau mai puin ascuit, de
tipul topor, secure, bard.
Are caractere att de plag tiat ct i de plag contuz, n funcie de gradul de
ascuire al lamei. Lungimea plgii corespunde n general cu cea a tiului
instrumentului despictor.
Plaga despicat are o gravitate mai mare dect celelalte plgi, putnd exista i
leziuni osoase, care pot fi de la simple fisuri pn la secionarea oaselor.
Cnd craniul este lovit tangenial, n unele situaii se poate produce detaarea
unei poriuni din tblia extern. Pe aceast suprafa se pot cuta i observa unele
neregulariti caracteristice lamei, ce pot conduce la identificarea ei.
Cele mai frecvente complicaii aprute sunt: hemoragia, infecia, embolia gras
urmarea fracturilor, embolia gazoas n situaia interesrii vaselor mari de la baza
gtului. In mod obinuit astfel de leziuni sunt produse prin heteroagresiune.
 CAPITOLUL 4
TRAUMATOLOGIE SPECIAL

4.1 TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE

Reprezint una dintre cele mai frecvente cauze de moarte
violent, interesnd att legistul ct i clinicianul.
Avnd n vedere particularitile anatomice ale craniului este
important s fie prezentate nc de la nceput
MECANISME CARE ACIONEAZ N CADRUL TRAUMATISMELOR
CRANIO-CEREBRALE:
- mecanismul de accelerare: se produce atunci cnd capul
n repaus este lovid de un obiect n micare; n aceast
situaie exist concordan ntre leziunile pielii, oaselor,
creierului i regiunea care a fost lovit.
- mecanismul de decelerare: se produce atunci cnd capul
n micare se lovete de un obict sau de o suprafa
stabil; n aceast situaie exist leziuni directe n
focarul de lovire, dar i leziuni la polul opus lovirii (leziuni
de contralovitur).
- mecanismul de strivire: apare atunci cnd craniul este
comprimat ntre dou planuri de rezisten.
- mecanismul de lezare direct: apare atunci cnd agentul
traumatic sau eschilele ptrund direct n craniu.
- Mecanismul prin suflu de explozie: se produce atunci
cnd se imprim o micare brusc de hiperflexie sau
hiperextensie extremitii cefalice.
4.1.1LEZIUNILE PRILOR MOI PERICRANIENE
a) Leziuni fr soluie de continuitate
Sunt reprezentate de echimoze i hematoame.
Echimozele se observ greu datorit prezenei prului i
datorit particularitilor de vascularizaie ale epicraniului.
 Hematoamele (denumite cucuie) au tendina spre resorbie
rapid
b) Leaziuni cu soluie de continuitate
Sunt reprezentate de excoriaie i plgi.
Dintre plgi cea mai frecvent ntlnit este plaga contuz cu
varietatea ei plaga plesnit.

4.1.2FRACTURILE OASELOR BOLII I BAZEI CRANIULUI

Se clasific astfel:
a) Fracturi de bolt de craniu:
- directe: liniare (meridionale i ecuatoriale), cominutive
cu sau fr nfundare, speciale.
- indirecte (apar n mod excepional).
b) Fracturi de baz de craniu:
- directe: imediate i mediate.
- indirecte (iradiate de la bolt).
Fracturi de bolt cranian
Se consider c, n anumite condiii, oasele craniului suport o
deformare cu raza de pn la 1 cm, fr s se fractureze. Cnd
elasticitatea osului este depit apare fractura.
n regiunile craniene cu curbura mai accentuat (parietal) osul
se fractureaz n jurul punctului de impact (punctul de aplicare al
forei) i apar fracturile ecuatoriale.
n regiunile craniene cu curbura mic (frontal, temporal) osul
se fractureaz de la punctul de aplicare al forei (ca spiele unei
roi) i apar fracturile meridionale.
n funcie de suprafaa agentului traumatic se pot produce
urmtoarele tipuri de fracturi:
- cnd agentul traumatic are suprafaa mai mic de 4 cm 2

se produce fractura prin tanare;

 - cnd agentul traumatic are suprafaa ntre 4 i 16 cm 2 se
produce fractura nfundat frecvent multieschiloas;
- cnd agentul traumatic are suprafaa mai mare de 16
cm2 se produce fractura liniar.
Fracturile iradiaza de la bolt la baz pe drumul cel mai scurt,
ocolind stlpii de rezisten ai craniului.
Fracturile de baz de craniu directe imediate se produc atunci
cnd agentul traumatic acioneaz direct asupra bazei craniului
(prin fosele nazale, prin cavitatea oral).
Fracturile de baz de craniu directe mediate se produc atunci
cnd energia cinetic se transimte bazei prin intermediul coloanei
vertebrale, mandibulei. De exemplu: prin cderea pe
tumerozitile ischiatice se produce o fractur prin telescopare
(coloana vertebral ptrunde n craniu producndu-se astfel o
fractur circular n jurul orificiului occipital).
Fracturile de baz indirecte sunt cele iradiate de la bolt.

4.1.3LEZIUNILE MENINGELUI
1. Hematolul extradural
Este o colecie sanguin ntre faa intern a osului i faa
extern a durei mater.
Se datoreaz rupturii arterei meningee mijlocii sau ramurilor
ei. Este localizat mai frecvent fronto-temporo-parietal (spaiul
decolabil Gerhard Marschand).
Nu se formeaz niciodat la baz deoarece acolo dura este
foarte aderent de os. Are etiologie exclusiv traumatic.
n funcie de viteza de acumulare a sngelui exist:
- hematom acut la care intervalul liber este de cteva ore
;
- hematom subacut la care intervalul liber este de cteva
zile;
 - hematom cronic la care intervalul liber este de 10-12
zile.
2. Hematomul subdural
Este un revrsat sanguin ntre faa intern a durei i faa
extern a leptomeningelui. Se datoreaz rupturii sinusului venos
longitudinal superior, a unei vene comunicante. Se extinde pe
faa convex a creierului, dar nu depete linia median.
Din punct de vedere al localizrii acesta respect regulile lui
Courville: cnd capul n micare se lovete de regiunea frontal
sau occipital medie, hematomul subdural este de obicei bilateral.
Cnd capul se lovete de una din prile laterale, leziunea e
unilateral prin contralovitur.
Are etiologie att traumatic ct i netraumatic.
Hematomul subdural de etiologie netraumatic este localizat
eminamente la baz i nu mai exist alte elemente traumatice.
3. Hemoragia leptomeningee
Este un revrsat sanguin localizat n grosimea
leptomeningelui.
Se datoreaz rupturii venelor corticale, cisternelor
subarahnoidiene.
Are etiologie att traumatic ct i netraumatic.

4.1.4LEZIUNILE ENCEFALULUI
1. Comoia cerebral
Se caracterizeaz prin tulburri reversibile care apar imediat
dup traumatism i care constau n pierderea brusc total sau
parial a cunotinei.
Are ca substrat blocarea conductibilitii n sistemul reticulat
activator ascendent al trunchiului.
2. Contuzia cerebral
 Este o leziune de tip hemoragic, care macroscopic are aspectul
unui triungi cu baza spre suprafaa creierului.
Poate fi cortical, subcortical, corticosubcortical.
Are etiologie exclusiv traumatic.
n funcie de gravitate poate fi:
- minor: are semne necaracteristice;
- medie: cu stri comatoase de scurt durat;
- grav: cel mai adesea este mortal.

3.Dilacerarea cerebral
Const n distrugerea substanei cerebrale.
Este localizat de obicei la locul de impact.
Este o leziune grav, de cele mai multe ori mortal.

4.Hematomul intracerebral
Este o colecie sanguin localizat n creier.
Are etiologie traumatic i netraumatic.
Cel de etiologie traumatic este situat mai ctre cortex i
este nsoit de alte leziuni traumatice la scalp, oasele
craniului, meninge.
Cel de etiologie netraumatic este unic, profund (localizat
la nivelul nucleilor de la baza creierului), nu este nsoit de
alte leziuni traumatice.

4.2 TRAUMATISMELE ORO-MAXILO-FACIALE

Particularitile anatomo-clinice ale traumatismelor oro-
maxilo-faciale sunt conferite de poziia pe care aceste regiuni o
au n organism. Structural regiunile capului i ale feei sunt
formate dintr-un complex reprezentat de pari somatice
(tegument, esut subcutanat, oase, muchi) si viscere (cavitatea
oral care conine dinii i limba). Din interaciunea acestor dou
pari rezult funcii diverse, numeroase i complexe, cum ar fi
masticaia, mimica, fonaia.
Din punct de vedere al raporturilor de strns vecintate se
realizeaz integrarea regiunilor oro-maxilo-faciale n complexul
extremitii cefalice. Astfel de raporturi se stabilesc cu orbita,
cavitatea nazal, craniu i coninutul acestuia.
Din aceasta rezult c ntr-un traumatism al regiunilor oro-
maxilo-faciale pot fi afectate nu numai funcii realizate de
componentele sale, dar leziunile pot afecta concomitent sau se
pot extinde i la celelalte componente ale capului.
Examinarea unei persoane cu traumatism oro-maxilo-facial
comport anumite particulariti, care sonstau n efectuarea unui
examen exooral i a unui examen endooral.
La examenul exooral se vor cuta leziulir traumatice de la
nivelul acestei regiuni i se vor semnala i restul aspectelor clinice
semnificative (de tipul hemoragiilor). Se va practica palparea la
nivelul arcadelor sprncenoase, al piramidei nazale, rebordului
orbitar inferior, arcadei zigomatice, gonionului, mentonului pentru
decelarea eventualelor modificri de relief facial. Prezena unor
modificri de tipul emfizemului, corpilor strini subcutanai,
mobilitii anormale impune efectuarea unor examene
complementare.
Examenul endooral se efectueaz dup splarea cavitii orale
i aspirarea acesteia pentru debarasarea de corpi strini, resturi
dentare, fragmante protetice, etc. n cadrul acestui examen se va
aprecia gradul de deschidere al cavitii orale, care n anumite
situaii poate fi limitat de un trismus. Apoi se vor examina
arcadele i dinii urmrind leziuni gingivo-labiale, mobilitatea
anormal a dinilor, sensibilitatea acestora la palpare i percuie.
Se poate observa: pierderea dinilor cu plgi alveolare,
mobilitatea dinilor, artrit posttraumatic.
n funcie de particularitile fiecrui caz aceste momente ale
examinrii orale trebuie completate cu examene complementare
(ORL, radiologic, neurologic, etc.).

4.2.1CLASIFICAREA LEZIUNILOR ORO-MAXILO-FACIALE

 Cel mai utilizat criteriu este cel topografic, dup care leziunile
oro-maxilo-faciale se clasific astfel:
- leziuni ale prilor moi ale feei;
- leziuni dento-alveolare,
- leziuni ale masivului osos facial,
- leziuni nervoase,
- leziuni endoorale.

4.2.2LEZIUNI ALE PRILOR MOI ALE FEEI

A. Echimoze
Se produc uor datorit vascularizaiei bogate de la acest nivel
i se extind cu uurin datorit abundenei eutului conjunctiv
lax.
Nu corespund ca dimensiuni intensitii traumatismului.
Ele pot fi consecina lovirii cu corpuri dure sau lovirii de corpuri
dure (leziuni pasive produse prin cdere pe frunte, nas, menton,
regiunea zigomatic).
Echimozele localizate la nivelul feei asociate cu cderea
persoanei urmate de pierderea cunotiinei, orienteaz asupra
posibilitii existenei unui traumatism cranio-cerebral.
n funcie de felul agentului traumatic, condiiile n care acesta
acioneaz i de topografia leziunii, echimozele de la nivelul
regiunii oro-maxilo-faciale pot orienta asupra leziunilor asociate i
asupra condiiilor de producere, astfel:
- echimozele palpebrale i periorbitare orienteaz asupra
unei posibile fracturi nazale sau n etajul anterior al bazei
craniului;
- echimozele feelor vestibulare ale buzelor reproduc
forma i dispoziia dinilor frontali;
- echimozele i tumefaciile nasului avertizeaz asupra
unei fracturi de oase proprii nazale.
B. Excoriaiile
 Apar mai ales pe parile proeminente prin lovire cu sau de
corpuri dure. Pot fi situate pe obraji sub form de treneuri
longitudinale, paralele (produse prin zgrierea cu unghiile).
C. Plgile
Avnd n vedere substratul osos subiacent, apar mai ales
plgile contuze (la arcadele orbitare, regiunea mentonier,
piramida nazal).

4.2.3LEZIUNI TRAUMATICE DENTO-ALVEOLARE

Se pot produce prin:
- mecanism direct- lovirea dinilor frontali sau a ptilor
anterioare ale arcadelor dentare de ctre corpuri dure,
obiecte neptoare tietoare, proiectile.
- mecanism indirect lovire cu sau de corpuri dure pe
menton sau pe corpul mandibulei.
Leziunile traumatice dento-alveolare se clasific astfel:
- contuzii dentare;
- fracturi dentare;
- luxaii dentare;
- avulsii.
Contuzia dento-alveolar (artrita dentar traumatic simpl)
este obiectivat astfel:
- se caut sensibilitatea dureroas la percutarea axial a
dintelui, nensoit de modificri de poziie,
- uneori poate s existe o uoar mobilitate a dintelui.
Trebuie reinut c exist posibilitatea mortificrii ulterioare prin
comprimarea sau secionarea pachetului vasculonervos.
Mortificarea poate s aib consecine foarte serioase mai ales la
copii (dintele respectiv prin stagnare stric echilibrul funcional i
estetic).
Fracturile dentare se clasific astfel:
 - fracturi coronare pariale (cnd intereseaz numai
emailul)
-totale (cnd intereseaz att
emailul ct i dentina).
- fracturi de col
- fracturi corono-radiculare
- fracturi multiple cominutive (care intereseaz mai muli
dini)
- fracturi dentare asociate cu fracturi de creast alveolar
- deteriorarea lucrrilor dentare anterioare.
n funcie de afectarea cavitii dentare exist: fracturi
nepenetrante (care nu intereseaz cavitatea) i fracturi
penetrante (care intereseaz cavitatea)
n mod obinuit cei mai interesai dini sunt cei frontali.
Pentru a stabili etiologia traumatic a leziunilor dentare este
necesar s se efectueze examen stomatologic, examinarea
buzelor i a mucoasei gingivale, examen radiologic.

4.2.4LEZIUNILE MASIVULUI OSOS FACIAL

4.2.4.1 Fracturi de mandibul
n patologia medico-legal se ntlnesc destul de frecvent
datorit: poziiei, formei osului, mobilitii (datorat numrului
mare de muchi care se inser pe ea), rezistenei inegale,
vascularizaiei i inervaiei de tip terminal.
Mecanisme de producere ale fracturilor de mandibul:
- mecanism direct: se poate ntlni in lovirea regiunii
mentoniere,
 - mecanism indirect sau la distan la nivelul gonionului
sau condililor.
Prin loviri pe mandibul se pot transmite liniile de for prin
cele dou ramuri ctre etajul mijlociu al bazei craniului,
determinnd asftfel fracturi de tip direct mediat ale bazei
craniului.
Simptomatologia fracturilor de mandibul include: cderea
limbii n faringe, lezarea nervului alveolar inferior i anestezia
buzei inferioare (semnul Vincent), hematomul plaseului oral.
Clasificarea fracturilor de mandibul:
- fracturile corpului pot fi: mediane (linia de fractur este
ntre cei doi incisivi centrali); paramediane (linia de
fractur este ntre incisivul lateral i canin); laterale
unice (ntre canini i gonion); de creast alveolar; de
gonion.
- Fractura ramurilor linia de fractur poate fi orizontal,
vertical i oblic.
- Fractura colului care poate fi: subcondilian joas,
subcondilian nalt, intraarticular.
Dup fracturile de mandibul pot rmne sechele de tipul
anchilozei articulaiei temporo-mandibulare, tulburri de ocluzie
dentatr.

4.2.4.2 Fracturile maxilarului

Se ntlnesc mai rar n patologia medico-legal comparativ cu
fracturile mandibulei. De obicei aceste fracturi se deschid n
sinusuri sau n cavitile feei.
Clasificarea fracturilor maxilarului dup localizare este
urmtoarea:
- fracturi pariale sunt fracturi de creast alveolar i
fractura tuberozitii.
 - fracturi totale (n care sunt interesate i alte oase ale
masivului osos facial).
Din aceast categorie fac parte fracturile orizontale i
fracturile verticale.
Fracturile orizontale sunt urmtoarele:
- fractura orizontal inferioar tip Guerin linia de fractur
intereseaz peretele nazal, fosa canin, tuberozitatea
maxilar i procesul pterigoid; n aceast situaie partea
bucal a maxilarului se desprinde de restul masivului
facial.
- Fractura orizontal mijlocie tip Lefort I linia de fractur
intereseaz oasele nazale, procesul frontal al
maxilarului, planeul orbitei, procesul piramidal al
palatinului i procesul pterigoid, realiznd disjuncia
cranio-facial joas.
- Fractura orizontal superioar tip Lefort II linia de
fractur intereseaz oasele nazale, procesul frontal al
maxilarului, procesul frontal al zigomaticului, procesul
pterigoid, realiznd disjunctia cranio-facial nalt.
Fracturile verticale pot fi:
- median linia de fractur pleac din spaiul interincisiv
i traverseaz median bolta palatin;
- lateral linia de fractur intereseaz tuberozitatea
maxilar, ajungnd la apertura piriform i la marginea
inferioar a orbitei;
Dup aceste fracturi pot rmne sechele:
- leziuni ale nervului optic cu cecitate n fractura pereilor
orbitei,
- tulburri de deglutiie i masticaie n fractura tip Lefort
I;
- diplopie, exoftalmie n fractura tip Lefort II.
4.2.4.3 Fracturile arcadei zigomatice
Se pot clasifica n:
 - fracturi anterioare intereseaz osul malar, marginea
orbitei i peretele anterior al sinusului maxilar,
- fracturi posterioare intereseaz procesul zigomatic al
osului temporal.
Simptomatologia acestor fracturi este reprezentat de:
epistaxis unilateral, edem jugal, anestezie jugal n teritoriul
nervului suborbitar.
n evoluia lor pot s apar complicaii septice sinuzita acut.
4.2.4.3 Fracturile piramidei nazale
Datorit formei ct i poziiei sale piramida nazal este
frecvent interesat n cadrul traumatismelor oro-maxilo-faciale.
Fracturile pot interesa oasele proprii nazale, septul nazal. Pot fi
nchise i deschise (fie la exterior, fie endonazal).
Din punct de vedere morfologic pot fi fisuri sau fracturi cu sau
fr deplasare, cominutive.
Fractura de sept nazal poate determina devierea lui cu formare
de hematom subperiostal.
4.2.4.4 Luxaiile articulaiei temporo-
mandibulare
n funcie de deplasarea pe care o face condilul sub influena
agentului traumatic, aceste luxaii se clasific astfel:
- luxaii anterioare sunt consecina loviturilor aplicate pe
menton cnd cavitatea oral este deschis, a loviturilor
aplicate dinspre posterior nspre anterior pe ramura
mandibulei.
Faa articular a capului mandibulei i discul articular se
deplaseaz spre anterior depind tuberculul articular al osului
temporal.
- luxaii posterioare sunt consecina fie a lovirii active fie
a cderii pe menton (cu cavitatea oral nchis)
 - luxaii laterale sunt consecina loviturilor aplicate pe
gonion sau pe ramura mandibulei, determinnd
deplasarea condilului fie spre lateral fie spre medial.
n toate aceste situaii lezarea esuturilor periarticulare
predispune la luxaii spontane recidivante.
4.2.5Leziuni traumatice endoorale
Se pot produce prin ageni traumatici mecanici: corpuri dure,
obiecte neptoare, neptoare-tietoare, obicte tietoare.
Pot interesa mucoasa gingival, labial i a obrajilor, limba,
glandele salivare.
Leziunile mucoasei gingivale, labiale i a obrajilor sunt
consecina actiunii unor ageni traumatici mecanici de tipul
corpurilor dure sau/i obiectelor neptoare, neptoare-
tietoare.
Sunt reprezentate de echimoze i plgi, care se asocieaz
frecvent cu leziuni dento-alveolare.
Leziunile limbii sunt consecina aciunii unor ageni
traumatici care ptrund direct n cavitatea oral sau care
acioneaz indirect (mucarea limbii consecutiv unei lovituri
aplicate pe mandibul).
La limb se pot ntlni echimoze, hematoame, plgi i chiar
secionarea limbii.
Leziunile glandelor salivare
Cel mai des sunt interesate glandele parotide, care pot fi
lezate cu obiecte neptoare sau neptoare tietoare. Poate fi
interesat glanda sau canalul su.
Consecina lezrii glandelor salivare o reprezint fisulele
salivare.
Leziunile bolii palatine pot fi produse de obiecte neptoare,
neptoare tietoare, care ptrund n cavitatea oral. n
 urma acestor leziuni se poate realiza comunicarea cavitii
bucale cu cavitatea nazal, ceea ce poate avea drept
consecin tulburri de fonaie, deglutiie, complicaii
septice.

4.2.6PARTICULARITI ALE LEZIUNILOR TRAUMATICE ORO-

MAXILO-FACIALE
a) Lovirea activ
Se poate produce cu corpuri dure, cu obiecte cu lame sau
vrfuri ascuite (neptoare, neptoare-tietoare, tietoare,
tietoare-despictoare) sau prin proiectile (arme de foc).
Leziunile pot fi izolate sau asociate i cu traumatisme craniene
sau alte leziuni corporale.
Pot fi localizate n orice regiune, chiar i n cele aprate de
proeminene osoase i n mod particular, din punct de vedere al
frecvenei, n regiunile orbitar, nazal i bucal. De obicei sunt
interesate regiuni nvecinate (fronto-orbito-temporal, orbito-
nazal, mento-labial, genio-maseterin).
Leziunile dento-alveolare produse prin lovire activ cu corpuri
dure intereseaz de regul dinii frontali i se nsoesc
ntotdeauna de leziuni labiale sau gingivale.
Cele produse cu corpuri neptoare sau tietoare se pot limita
la interesarea prilor moi, putnd fi penetrante sau nu n
regiunile cavitare, iar la nivelul arcadelor dentare pot interesa i
regiunile laterale ale acestora.
Cele mai frecvente tipuri de leziuni dento-alveolare ntlnite n
practic sunt luxaiile partiale, luxaiile totale cu expulzie i
fracturile coronare complete, mai rare fiind fracturile de creast
alveolar.
Nu trebuie subestimate nici leziunile consecutive unor
traumatisme de intensitate minim. Astfel n contuziile dento-
parodontale se pot produce striviri ale ligamentului alveolo-dentar
cu mici extravazate sanguine i infiltraii ale fibrelor colagene.
Evoluia este legat de gradul interesrii pulpare i anume:
- Dac pachetul vasculo-nervos apical rmne intact,
tulburrile retrocedeaz i se produce o restructurare
integral a esutului parodontal, pulpa pstrndu-i
vitalitatea; durerile diminueaz i dispar iar n cteva zile
dintele se consolideaz.
- Dac pachetul asculo-nervos apical este zdrobit sau rupt
se produce mortificarea pulpei cu tot cortegiul de
complicaii consecutive: gangrena, parodontita cronic
granulomatoas, fistule, chisturi, etc.
Semnele mortificrii pulpare sunt reprezentate de
modificarea culorii, sunet mat la percuie, persitena
sensibilitii spontane i la presiune, rspuns negativ la
testele de vitalitate (termic, electric, frezajul dentar
explorator).
Din punct de vedere clinic apare o uoar mobilitate a dintelui
i sensibilitate la presiune i percuie. La testarea sensibilitii
pulpare prin testele termice s-a gsit fie o hiperreactivitate, fie o
hiposensibilitate. Aceste simptome dispar de obicei dup cteva
zile, alteori numai dup cteva sptmni. Din acest motiv nu se
poate pune imediat posttraumatic indicaie de depulpare. Datele
de specialitate arat c meninerea vitalitii dintelui este foarte
important la o vrst tnr, inainte de nchiderea apexului. n
cazul n care dintele s pierde vitalitatea la o vrst tnr,
nchiderea apexului nu se va mai produce i deci nu se va putea
face o obturaie de canal optim.
Se remarc faptul c n absena decolrii dintelui mortificarea
pulpar se traduce radiografic prin absena nchiderii apexului,
care apare prin comparaie cu dintele omolog. O atingere a pulpei
urmat de mortificare are cu totul alt valoare dac se produce
dup nchiderea apexului, obturaia de canal n acest caz putnd
fi perfectat permite s sperm la conservarea dintelui. Totui, la
un copil, conservarea dintelui e urmat de prezena ntrzierii n
cretere i puin cte puin acest dinte devine inestetic prin
dimensiunea sa mic. Se creeaz prin aceasta o bre i un
dezechilibru al arcadei. n cazul dizarmoniei, acest dezechilibru se
traduce prin convergena dinilor proximali, care face dificil
restaurarea protetic. Deci o coroan sau inel ortodontic e
necesar pentru a preveni aceast eventualitate. Orizoliza se
poate produce i la un dinte tnr bine obturat i s duc la
pierderea lui. Dup Dechaume, mortificarea dintelui din punct de
vedere al prejudiciului fizic este egal cu pierderea dintelui.
Am insistat asupra celei mai simple leziuni traumatice dento-
alveolare tocmai pentru a demonstra c ntotdeauna diagnosticul
trebuie corect precizat i prin completarea examinrilor clinice de
specialitate cu cele paraclinice (radiologic), c nu totdeauna se
pot prevedea complicaiile de la prima sau unica examinare i c
expertiza , i n cazul leziunilor minime de acest gen, n precizarea
timpului de ngrijiri medicale n vederea vindecrii leziunilor
trebuie s prevad eventualitatea complicaiilor n concluzii.
Particularitile de evoluie n raport cu vrsta victimei, ca i
prejudiciul morfo-funcional i estetic, trebuie de asemenea s fie
n atenia expertului.
n lovirea activ, leziunile au pe lng cea mai variat
localizare i un polimorfism simptomatologic n funcie de
diversitatea agenilor traumatici vulnerani.
n cadrul lovirii active trebuie avute n vedere traumatismele
accidentale produse de animale, de exemplu produse prin lovire
cu copita de cal. n aceste cazuri se produc plgi contuze cu
fragmentri extensive de os, leziuni care trebuie difereniate de
cele prin cdere, unde se constat excoriaii sau contuzii
superficiale ale parilor moi i fracturi simple sau multiple, ns
liniare i n general nchise.
Deci traumatismele prin lovire activ pot fi de la cele mai
simple pn la leziuni grave.
b) Lovirea pasiv (cderea)
 Leziunile oro-maxilo-faciale prin cdere sau lovire de corpuri
dure sunt tot leziuni primare sau directe, ns produse pasiv.
Ele nsoesc foarte frecvent leziunile din celelalte regiuni
anatomice ale corpului produse n cdere i care se
caracterizeaz prin dispoziie pe o suprafa mare a corpului,
localizare pe pari proeminente, unipolaritate (adic dispoziia pe
un singur plan al corpului) i benignitatea lezional (leziuni de
gravitate redus).
Ca i n cazul lovirii directe active, diversitatea i gravitatea
leziunilor este n funcie de: natura obiectului vulnerant (duritate,
suprafa, relief), fora de izbire(impact), direcia loviturii i
rezistena esuturilor (ntr-o stare patologic preexistent, aceast
rezisten poate fi sczut).
ntotdeauna leziunile oro-maxilo-faciale produse prin lovire
pasiv sau cdere se localizeaz anterior, nsoite de leziunile de
cdere situate pe parile proeminente din regiunile anterioare ale
corpului (genunchi) sau de leziuni prin sprijinire (palme.coate).
n teritoriul respectiv sunt interesate de asemenea regiunile
proeminente (mentonier, nazal, i mai puin frontal sau
malar).
Cele mai frecvente leziuni sunt excoriaiile neregulate i
dispuse n suprafee excoriate formate din striaiuni liniare
paralele, de obicei confluente, cu orientare n funcie de direcia
de frecare pe suprafaa rugoas.
Avnd n vedere planurile osoase subiacente, se explic
prezena frecvent a plgilor contuze plesnite la menton,
piramida nazal ca i la arcadele sprncenoase.
Cnd cderea nu se produce din poziie static, ci din mers sau
fug i mai ales dac se adaug n plus o for de propulsie,
leziunile pot fi mai grave producndu-se luxaii i fracturi.
Leziunile dento-alveolare se limiteaz de obicei la arcurile
frontale, unde leziunile pot merge de la contuzii simple, pn la
fracturi coronare i corono-radiculare complete cu avulsie.
 n cderea cu gura deschis i lovirea n regiunea mentonier
se pot produce luxaii anterioare de mandibul, luxaii care se pot
produce i prin lovire activ cu pumnul, ns cu lipsa excoriaiilor
pe prile moi mentoniere. n cderea cu gura nchis se produc
luxaii posterioare de mandibul i diferenierea se face la fel.
Fracturile piramidei nazale sunt mai frecvente prin lovire activ,
ns posibile i prin cdere, cnd leziunile prilor moi
caracteristice acestui mecanism i cu localizrile de predilecie
din celelalte regiuni proeminente pledeaz pentru aceasta.
Mai des se pot observa fracuti liniare simple ale corpului
mandibular. Dac s-a produs cderea pe o suprafa cu
neregulariti mari, fracturile pot fi deschise cu deplasare de
fragmente.
c) Accidentele de circulaie
Sunt nsoite foarte des de leziuni traumatice oro-maxilo-
faciale, indiferent de mecanismele de producere: cdere,
proiectare, lovire, clcare, comprimare sau trre.
Leziunile oro-maxilo-faciale produse n accidentele de
circulaie se interpreteaz n ansamblul celorlaltor leziuni
traumatice corporale produse prin aceste mecanisme.
Ele pot fi rar sau excepional izolate i nsoesc de obicei
traumatismul cranio-cerebral.
Putem considera ca fiind specifice ca frecven i localizare
leziunile oro-maxilo-faciale produse n cadrul acestor accidente,
prin proiectarea victimei (conductorului auto) n interiorul
autovehiculului cnd acesta se tamponeaz sau este oprit brusc,
persoana fiind proiectat i lovit de marginile sau obiectele dure
nconjurtoare. Prin spargerea parbrizului se pto produce multiple
plgi tiate i excoriaii ale feei. Impactul poate avea drept
consecin i leziuni mai grave, fracturi multiple ale masivului
facial osos, care nsoesc de regul i leziuni cranio-cerebrale.
Leziunile se interpreteaz n contextul dispoziiei i morfologiei
leziunilor traumatice din celelalte regiuni anatomice (leziuni
toracice cu fracturi de stern i coaste, leziuni toraco-abdominale,
ale genunchilor sau de bazin).
Mecanismul de proiectare din vehicul, n care gravitatea
leziunilor, cu consecine fatale de regul, se explic mai ales prin
frecvena traumatismului cranio-cerebral (n jur de 90%) i
motiveaz leziunile oro-maxilo-faciale cu polimorfismul i
gravitatea lor.
Calcarea sau comprimarea produce leziuni multiple i grave cu
zdrobirea masivului facial osos, nsoind zdrobirea oaselor
craniene i dilacerarea cerebral, cnd acest mecanism
acioneaz la nivelul capului.
Fracturile sunt deschise, cominutive cu avulsii dentare, cu
rupturi ale buzelor, enucleeri oculare, zone excoriate i
echimotice ntinse ale prilor moi, desfigurarea putnd merge
pn la imposibilitatea identificrii victimei n funcie de
trsturile anterioare.

d) Armele de foc.
Leziunile oro-maxilo-faciale prin arme de foc, fie c s-au soldat
sau nu cu moartea victimei, sunt n general leziuni grave sau
foarte grave.
Din punct de vedere morfologic i funcional leziunile oro-
maxilo-faciale prin arme de foc prezint un pronunat caracter
distructiv, indiferent de circumstanele n care s-a produs tragerea
(scop, direcie, distan, felul armei de foc, etc.), interesnd pe
lng parile moi, cu inervaie, vascularizaie i mobilitate
deosebit i masivul facial osos, cu o construcie anatomic
variat i gracil (sinusuri), producnd numeroase eschile osoase,
care pe lng lezarea secundar a vaselor i nervilor regionali, pot
aciona ca proiectile secundare, fiind mobilizate n profunzimea
esuturilor i n caviti.
n general, aceste aspecte lezionale sunt determinate de
tragerile de aproape, fie n descrcrile absolute (cu eava lipit),
fie n limita de aciune a factorilor secundari ai mpucrii, i care
completeaz aspectul lezional determinat de factorii primari,
conferind un specific lezional, care susine etiologia
traumatismului.
n acelai timp, gravitatea acestui tip de leziuni este
determinat i de frecventa asociere a leziunilor oro-maxilo-
faciale cu traumatismul cranio-cerebral, n cazurile mortale acesta
constituind principalul aspect lezional, iar n cazurile nemortale
explicnd incidena crescut a sechelelor neuro-psihice.
n alt ordine de idei, leziunile posttraumatice n teritoriul oro-
maxilo-facial i prin arme de foc n special se pot complica n
majoritatea cazurilor, principalele complicaii imediate fiind
constituite de ocul traumatic i hemoragic, interesarea organelor
de sim din vecintate sau asfixiile mecanice secundare unor
hematoame voluminoase ale planeului oral, cderea limbii,
obstucia orificiilor respiratorii cu corpuri strine,etc., iar dintre
cele tardive, complicaiile septice, cu consecinele locale i
generale.
Faptul c aceste leziuni determin n cazurile nemortale, n cea
mai mare parte, sechele morfofuncionale importante i cu
caracter n general permanent, constituie un argument n plus
pentru gravitatea lor. Prejudiciul estetic se ntlnete si el, de
regul, ca i apariia unor stri depresive consecutive.
Desfigurarea, sluirea sau mutilarea sunt deci aspecte obinuite
care sublinieaz gravitatea acestor leziuni.
Ca i n celelalte traumatisme, grupa de vrst cea mai
afectat o constituie cea cu limita superioar de 30 de ani, adic
cea care n general este mai expus traumatismelor din mediu,
victimele fcnd parte din populaia activ, deintori de arme de
foc n virtutea ocupaiei sau funciei, nu rareori observndu-se
cazuri accidentale grave i la copii.
Leziuni mortale prin arme de foc se observ mai frecvent cu
armele de foc de lupt fa de cele de vntoare, explicaia fiinda
dat de circumstanele n care sunt utilizate i nu de calitile
propriu-zise ale armei. n morbiditatea general predomin ns
aspectele lezionale determinate de armele de foc de vntoare,
situaie caracteristic pentru condiiile din ara noastr, unde
exist un regim restrictiv n privina deinerii i utilizrii
armamentului i muniiei.
n legatur cu circumstanele medico-legale n care se
ntlnesc leziunile oro-maxilo-faciale prin arme de foc, pentru
autoproducerea leziunilor pledeaz localizarea orificiului de
intrare n triunghiul submentonier, n cavitatea oral, n unghiul
supero-intern al orbitei sau n regiunea auricular. Aceste leziuni
sunt deosebit de grave prin extinderea procesului distructiv.
Gsirea elementelor caracteristice ale orificiului de intrare n
aceste cazuri este dificil, aciunea factorilor secundari (termic,
mecanic sau chimic) urmnd s fie cercetat n esuturile din
vecintatea imediat sau pe canal. Canalul, ca i orificiul de
ieire, nu prezint n general elementele caracteristicedescrise
clasic pentru plgile transfixiante sau perforante prin arme de foc,
fapt care este determinat de aciunea hidrodinamic asupra
esuturilor bogate n ap (creier) i care se traduc prin explozii ale
conintorului i dilacerarea coninutului. Aceste condiii fac
dificil i precizarea direciei de tragere.
Orificiul de ieire se poate prezenta adesea fr substan
(spre deosebire de aspectul clasic al leziunilor prin arme de foc)
i, n general, este mai mare dect orificiul de intrare, datorit
situaiilor mai sus menionate, cu aspecte care pot fi
asemntoare cu distrugerile produse de fracturile deschise, cu
sfacelri ale tegumentelor.
Leziunile accidentale produse prin trageri de la distan relativ
mic (pn la 2-5 m) cu armele de vntoare se caracterizeaz
prin prezena numeroaselor orificii secundare determinate de
alice. Chiar de la distanta n afara zonei de aciune a factorilor
secundari sau n afara zonei de aciune compact, leziunile pot fi
deosebit de grave, posibilitatea de dispersie pe o zon ntins a
alicelor putnd determina interesarea organelor de sim din
vecintate.
 Pentru armele de foc de lupt, leziunile accidentale se produc
de la distane relativ mari i exist mai frecvent posibilitatea
existenei leziunilor oro-maxilo-faciale izolate sau independente,
fr interesarea regiunilor anatomice principale din vecintate. n
aceste cazuri, victimele pot supravieui, leziunile sechelare avnd
ns un caracter destul de grav, prin prejudiciul morfo-funcional
i estetic creat, ca i prin posibilitatea complicaiilor tardive,
uneori neprevzute.
Pentru leziunile n scop de sinucidere, topografia elementelor
constitutive ale plgilor mpucate din regiunea oro-maxilo-facial
este foarte variat, adesea ntlnindu-se mai multe orificii de
intrare (mpucri repetate sau n serie) sau leziuni prin
mpucare i n alte regiuni ale corpului. n aceste cazuri,
succesiunea loviturilor se poate stabili mai ales prin cercetarea
intensitii caracterelor vitale la diferitele orificii de intrare i, mai
rar, dup oprirea liniilor de fractur secundare la nivelul celor
determinate n primul focar (primar).
n legtur cu aspectele particulare privind leziunile
determinate de aciunea factorilor secundari, aciunea termic de
pild, n tragerile de aproape se poate stabili nu numai dup
existena arsurilor de diferite grade (minime ca extindere, datorit
contactului extrem de scurt), funcie de viteza proiectilului, i,
uneori i dup arderea firelor de pr din barb, musta, gene sau
sprncene, fire de pr pe care pot rmne depuse, i dup
oarticule de pulbere, metal,etc.
n tragerile de departe, direcia de tragere poate fi mai uor
stabilit dup caracterele particulare ale orificiului de intrare,
canalului i oriciului de ieire. La supravieuitori, n determinarea
direciei de tragere, un aport deosebit de preios l poate constitui
orientarea dat de prelungirea liniei drepte care unete focarele
lezionale localizate anterior i posterior, n acelai plan sau
superior i inferior, de exemplu pe acelai maxilar sau pe ambele
maxilare.
n rnile accidentale, produse prin explozia altor proiectile, ntr-
o manipulare hazardant, leziunile oro-maxilo-faciale se nsoesc
de obicei i de leziuni toracice i ale membrelor, chiar cu
amputarea minilor sau extremitilor.
Pentru precizarea diagnosticului de urgen, ca i n scopul
orientrii medico-legale n rezolvarea diverselor probleme n
legtur cu leziunile oro-maxilo-faciale prin arme de foc,
examenul radiografic are o importan deosebit. El va ajuta la
localizarea leziunilor osoase i precizarea aspectului morfologic al
fracturilor, la identificarea orificiului de intrare prin evidenierea
inelului de metalizare, la identificarea i localizarea alicelor de
plumb sau a fragmentelor metalice de proiectil, schije, etc.,
precum i la urmrirea evoluiei (formarea calusului, precizarea
diagnosticului complicaiilor artrite, artroze posttraumatice,
etc.). Examenul radiologic se poate utiliza i la cadavru, ns
inainte de a se practica autopsia propriu-zis, deoarece prin
tehnicile de disecie se pot mobiliza att fragmente osoase, ct i
proiectilele sau alicele, care uneori sunt mai greu de descoperit.
Examenul morfopatologic poate fi completat cu examenul
histopatologic, n special pentru aprecierea caracterului vital al
leziunilor, cnd acesta este dubios macroscopic sau cnd se cere
precizarea succesiunii looviturilor n impucri succesive, tardive.
Examenul histopatologic devine obligatoriu pentru completarea
diagnosticului macroscopic i precizarea principalelor aspecte
lezionale pulmonare, miocardice, hepatice, renale, etc., care s
ajute la stabilirea cauzei medicale a morii.
n leziunile oro-maxilo-faciale nemortale prin arme de foc, o
examinare precoce fcut de experi mpreun cu chirurgul poate
surprinde unele particulariti lezionale, n special cele datorate
factorilor secundari (zona de tatuaj), care pe timpul evoluiei spre
vindecare pot s dispar. Observm, de asemenea, n
supravieuiri, c aceste leziuni se soldeaz cu sechele morfo-
funcionale importante.
n coroborarea criteriilor clinic i topografic, putem face
urmtoarea clasificare a sechelelor:
a) Leziuni sechelare locale:
 - ale prilor moi externe
- osteoarticulare
- nervoase.
b) Leziuni sechelare loco-regionale:
- faciale-oculare;
- faciale-nazale;
- faciale-auriculare;
- faciale i ale gtului;
- ale parilor moi endobucale.
c) Leziuni sechelare generale:
- neuropsihice
- pur funcionale (fonatorii izolate, oculare,etc.)
n aceast clasificare, cea de-a doua categorie de leziuni aduce
grave defecte din punct de vedere estetic.
Clasificarea se poate aplica i sechelelor celorlaltor leziuni
traumatice oro-maxilo-faciale.
Orientarea medico-legal n aprecierea gravitaii leziunilor
sechelare dup traumatismele oro-maxilo-faciale prin arme de foc
se face cu ajutorul criteriului dat de numrul de zile de ngrijire
medical n vederea vindecrii, precum i de criteriul dat de
gravitatea prejudiciului estetic, mai exact de posibilitile de
repareare a desfigurrii.
Posibilitile terapeutice pot fi influenate de precocitatea
tratamentului, de o atent investigare a leziunilor (care uneori pot
fi mascate), de alegerea metodei de tratament, etc. Uneori
rezultatele de reparare estetic pot fi chiar spectaculoase ns
totdeauna rmn tulburri funcionale.
O problem medico-legal care se poate ridica n legtur cu
tratamentul reparator este aceea a accidentelor terapeutice sau
complicaiilor postoperatorii, consecutive interveniilor plastice si
chiar n legtur cu agravarea prejudiciului estetic, situaie care
aduce n discuie responsabilitatea medical.
CAPITOLUL 5
ELEMENTE DE TOXICOLOGIE

Toxicologia medico-legal este capitolul medicinii legale care

studiaz efectele toxicelor, metodele de identificare si izolare a
acestora, tablourile morfofuncionale n intoxicaii i sindroamele
tanatogeneratoare induse de acestea.
Toxicul este orice substan exogen, care prin proprietile
sale fizice i chimice, doz i mod de administrare, dup
ptrunderea n organism determin starea de intoxicaie sau chiar
moartea.
Toxicitatea reprezint interaciunea dintre toxic i organism. Se
exprim urmtorii parametrii:
 - doza letal 50 este cantitatea de toxic care produce
moartea a 50% din animalele pe care se experimenteaz
substana toxic respectiv.
- doza minim letal (DML) este cantitatea cea mai mic
de toxic care produce moartea unui individ adult.
- doza minim mortal (DMM) este cantitatea cea mai
mic de toxic care produce moartea animalului pe care
se lucreaz raportat la unitatea de greutate.
Ea poate varia n funcie de urmtorii factori:
- specie,
- vrst,
- stare fiziologic,
- concentraia substanei,
- calea de administrare,
- doza,
- viteza de administrare.
Toxicitatea se poate manifesta prin:
- intoxicaie care apare la majoritatea indivizilor atunci
cnd iau o singur doz minim letal. Ea poate fi acut
sau subacut.
- reacii deviate la toxice i medicamente reprezint un
mod anormal de rspuns al organismului la doze la care
indivizii normali rspund fr s prezinte tulburri.
Dup administrarea medicamentelor se pot ntlni urmtoarele
tipuri de reacii:
- reacii adverse din care fac parte:
- reacii alergice (de hipersensibilitate),
- idiosincrazia (intoleran) n care apar simptome grave
chiar dup administrarea primei doze,
- tahifilaxia reprezint diminuarea pn la dispariie a
efectelor dup administrri repetate ale aceluiai
medicament la intervale mici de timp,
- reacia de toleran se caracterizeaz prin aceea c
pentru obinerea efectului terapeutic dorit dozele trebuie
 treptat crescute; ea dispare odat cu ntreruperea
administrrii medicamentului respectiv.

5.1.CILE DE PTRUNDERE ALE TOXICELOR N

ORGANISM SUNT URMTOARELE:
- calea respiratorie: astfel se resorb gazele i unele lichide
volatile,
- calea digestiv reprezentat de mucoasa bucal, mucoasa
gastric, mucoasa intestinal, mucoasa anal,
- mucoasa conjunctival,
- calea cutanat prin ea se absorb toxicele liposolubile,
- cile injectabile.

5.2. CLASIFICAREA TOXICELOR

- toxice lezionale: care produc leziuni specifice la poarta de
intrare (toxice caustice), n organele n care se catabolizeaz
(ficat pentru alcoolul etilic) i la poarta de ieire (rinichi).
- toxice funcionale: care produc modificri minime si
nespecifice (opiacee, barbiturice, curarizante).

5.3 MANIFESTRI TOXICE ORODENTARE N INTOXICAII

n teritoriul oro-maxilo-facial substaele toxice pot
determina leziuni care pot orienta asupra substanei care le-a
produs.
I. Intoxicaii acute
Leziunile ntlnite pot fi de la simple reacii inflamatorii loco-
regionale pn la leziuni hemoragice i necrotice.
Stomatita acut toxic:
 - se caracterizeaz prin hiperemie, edem al mucoasei
orale, gingiilor, limbii, edem al vlului palatin, sialoree;
- trebuie difereniat de cea infecioas; pentro originea
toxic a stomatitei pledeaz urmtoarele elemente
debut n legtur cu contactul cu anumite substane,
absena febrei i a adenopatiei, prezena altor simptome
de intoxicaie;
- apare n intoxicaii cu sruri de brom, iod, soluii diluate
de acizi sau baze.
Alte manifestri:
- sialoree abundent intoxicaii cu sruri de stibiu i
bismut,
- exulceraii intoxicaii cu clorur de zinc i sruri de
mercur,
- stomatit flictenular intoxicaii cu unele substane
medicamentoase (novocain, amidopirin, antibiotice),
venin de viespe,
- necroze albicioase ale mucoasei vestibulare intoxicaii
cu acid sulfuric, clorhidric, acetic.
Necrozele nsoite de modificarea culorii pot orienta asupra
substanei care a acionat, astfel pentru acidul sulfuric concentrat
escarele sunt negricioase, pentru acidul clorhidric culoarea este
ciocolatie, pentru acidul azotic culoarea este glbuie.
- modificri de culoare ale mucoasei vestibulare i uneori
ale dinilor, astfel: culoarea brun apare n intoxicaiile
cu vapori de iod i brom, nicotin; culoarea albstruie
apare n intoxicaiile cu sruri de cupru;
- leziuni erozive ale dinilor apar n intoxicaii cu substane
acide care dizolv smalul;
- necroze dentare i necroze gingivale pot s apar n
intoxicaii cu vapori de mercur.

II. Intoxicaii cronice

 - osteomalacie toxic i necroz sechestrant a
maxilarelor apar dup contactul cu fosfor, arsen, mercur,
substane radioactive. Aceste modificri apar mai ales
cnd exist leziuni preexistente.
- lizereul gingival de culoare cenuie localizat la incisivi
apare n intoxicaia cu plumb, iar cel localizat la molarii
inferiori n intoxicaia cu mercur.
- necroza alveolar n intoxicaia cu arsen.
- coloraie negricioas la nivlelul gingiilor, mucoasei orale
i linguale n intoxicaia cu bismut.
- coloraie sidefie la nivelul gingiilor n intoxicaia cu
argint.
n intoxicaiile cronice leziunile sunt mai localizate dect n
cele acute.
La nivelul cavitii orale poate s apar rsunetul lezional toxic
n intoxicaiile medicamentoase. Astfel medicul stomatolog poate
fi primul care descoper o intoxicaie medicamentoas.

CAPITOLUL 6
IDENTIFICAREA PRIN CRITERII ODONTO-
STOMATOLOGICE
 Identificarea reprezint activitatea complex prin care se
demonstreaz pe baza unor criterii i probe c un individ este
diferit de altul. Ea se bazeaz pe unicitatea fiecrui individ.
Identificarea face obiectul att al antropologiei medico-legale
ct i al biotraseologiei.
Primul aspect se leag de marea rezisten a elementului
dentar la factorii de mediu i de particularitile specifice care
completeaz interpretarea medico-legal n cercetarea
antropologic de ansamblu sau numai prin studiul unor fragmente
dento-maxilare izolate.
Aceast situaie se ntlnete mai ales n catastrofele aviatice,
accidente de trafic rutier, incendii cnd datorit dispariiei
celorlaltor elemente de ordin biologic, identificarea devine foarte
dificil.
n traseologie amprentele de mucare sunt studiate ca i
celelalte urme biologice servind identificrii autorului fie prin
descoperirea lor pe corpul victimei sau pe obiecte de la locul
faptei fie prin descoperirea lor pe corpul presupusului agresor i
care prin comparare cu particularitile dentare ale acesteia s
duc la descoperirea autorului.
Sistemul dento-maxilar ofer anumite avantaje pentru
identificare. n primul rnd el se caracterizeaz printr-o mare
rezisten la factorii de mediu.
n al doilea rnd el reprezint un complex morfo-structural
constituit dintr-o serie de uniti precizate ca numr, form i
dimensiuni, n raport cu perioadele de dezvoltare i dotat cu o
serie de particulariti morfologice normale i patologice
individuale.
Este cunoscut faptul c nu exist dou formule dentare
identice, din acest considerent activitatea de identificare
individual este relativ uoar. La identificarea de grup (stabilirea
speciei, rasei, sexului) pot s apar dificulti.
 Identificarea prin metode odonto-stomatologice se refer la:
identificarea caracterelor de grup (stabilirea speciei, rasei,
sexului) i la identificarea individual (stabilirea identitii unei
persoane prin date morfologice i patologice).

6.1 STABILIREA SPECIEI

Aceast determinare este mai uor de realizat cnd dinii gsii
sunt asociai i cu fragmente osoase, astfel se pot cerceta
caracteristicile structurale ale maxilarelor n funcie de specia
animal.
Att la om ct i la majoritatea mamiferelor exist doua
generaii de dini (difiodonie), dar criteriul morfologic poate face
o prim difereniere ntre caracterul heterodont (grupe dentare n
raport cu forma lor diferit) al dentiiei umane i aspectul
homodont al dentiiei animalelor inferioare.
Caracteristicile sistemului dento-maxilar uman sunt
urmtoarele:
- formula dentar este de 32 de dini,
- dinii sunt verticali, respectiv coroana i rdcina se afl
n acelai ax,
- rdcinile sunt drepte sau puin curbate,
- rebordul alveolar este puin vertical,
- molarii inferiori au cte 4-5 cuspizi care cresc n volum
de la primul la al treilea,
- diametrele canalelor Havers de la mandibul i maxil
sunt de 140 microni.
Caracteristicile sistemului dento-maxilar al mamiferelor sunt
urmtoarele:
- formula dentar este de 44 de dini,
- volumul dinilor este mult mai mare dect la om,
- caninii au dimensiuni foarte mari i depesc cu mult
ceilali dini,
 - molarii inferiori au toi cte 5 cuspizi i cresc n volum de
la primul ctre ultimul,
- maxilarele sunt mult mai dezvoltate dect la om,
- mandibula este turtit la nivelul incisivilor i lipsete
mentonul,
- diametrele canalelor Havers de la mandibul i maxil
sunt de 20 microni.
Prin metode imunologice se pot obine date referitoare la
apartenena unui dinte la specia uman, dar acestea sunt n
funcie de vechimea dintelui i de condiiile n care a stat.

6.2 STABILIREA VRSTEI

Criteriile stomatologice au o valoare deosebit pentru
stabilirea vrstei.
Aceasta se face n funcie de etapa ontogenetic n care se
afl piesele dentare.
n perioada embrionar se folosete diagnosticul radiologic
pentru evidenierea mugurilor dentari.
n urmtoarele perioade ontogenetice se cerceteaz
caracterele dentiiei temporare i ale celei permanente.
Dentiia temporar ofer informaii n funcie de data de
apariie. Ea are urmtoarele caracteristici:
- coloraie alb-albstruie,
- volum mic,
- coroane scurte i globuloase,
- cuspizi mai teri,
- implantare verical pe arcade,
- pn la vrsta de 4 ani nu exist spaii interdentare,
- ntre 4 i 6 ani apar diastemele fiziologice, mai ales la
dinii maxilari i un grad de abraziune fiziologic.
Dentiia permanent erupe n general ntre 6 i 18 ani. La 7 ani
apar incisivii centrali, apoi din an n an cte o pereche de dini
pn la vrsta de 12 ani n ordinea urmtoare: la mandibul
3,4,5,7, la maxilar 4,5 i apoi 3,7, iar la maxilar 14-24, 15-25 i
apoi 13-23, 17-27.
Stabilirea vrstei dupa 18 ani numai prin criterii stomatologice
este destul de dificil de realizat. n aceast perioad exist criterii
orientative pentru determinarea vrstei, care au la baz
fenomenele de uzur i diverse procese patologice, care
progreseaz odat cu vrsta.
Astfel abraziunea ca fenomen de uzur nu este condiionat
numai de vrst ci i de tipurile ocluzionale i de masticaie. n
mod general abraziunea urmeaz regulile lui Daume i anume:
- la 25-30 ani se limiteaz numai la smal, aprnd prin
transparen culoarea galben a dentinei;
- la 30-35 de ani apare dentina liber pe incisivi avnd
culoarea galben i pn la 40 de ani devine general la
fiecare dinte;
- la 40-45 de ani dentina capt culoare brun, avnd o
zon liber de 2-6 mm;
- preste 50 de ani emailul se tocete la toate suprafeele
masticatorii, dentina fiinde de culoare brun-nchis.
Modificrile progresive, n raport cu vrsta, au fost corelate de
Gustafson.
Metoda Gustafson stabilete 6 criterii pentru stabilire
mbtrnirii dentare.
Aceste criterii sunt:
1. Uzura suprafeei ocluzale la dinii antagonici se datoreaz
vrstei, modului de masticaie i tipului de ocluzie. Se
noteaz cu A i in funcie de de gradul ei este:
- A0 absena uzurii,
- A1 uzura intereseaz numai emailul,
- A2 uzura intereseaz dentina,
- A3 intereseaz i pulpa dentar.
 2. Gradul de parodontoz determin treptat dezgolirea
rdcinilor, creterea mobilitii dentare i n final cderea
dintelui. Se noteaz astfel:
- P0 absena parodontozei,
- P1 debutul parodontozei,
- P2 depete o treime din rdcina inferioar,
- P3 depete doua treimi din rdcina inferioar.
3. Depunerea dentinei secundare n camera pulpar are drept
consecin scderea n volum a cavitii dintelui, notndu-se
astfel:
- S0 absena ei,
- S1 intereseaz partea inferioar a cavitii dentare,
- S2 cavitatea dentar este umplut n proporie de 50
%,
- S3 cavitatea dentar este umplut aproape n
ntregime.
4. Depozitarea cementului pe rdcini crete cu vrsta datorita
microdeplasrilor dintelui n alveol, astfel:
- C0 grosimea stratului de cement este normal,
- C1 C3 :creterea treptat a grosimii stratului de
cement.
5. Transluciditatea rdcinii se bazeaz pe faptul c la
microscopul optic canaliculele Tomes sunt vizibile; n timp se
produce o ncrcare a acestora cu substane minerale care
confer o transparen specific:
- T0 absena transluciditii,
- T1 transluciditate decelabil,
- T2 depete o treime a apexului,
- T3 depete dou treimi ale apexului.
6. Resorbia radicular
- R0 absena resorbiei
- R1 resorbia este prezent numai n puncte izolate,
- R2 resorbie marcat,
- R3 resorbia afecteaz att cementul ct i dentina.

O alt metod de apreciere a vrstei este metoda Lamendin,

care se poate aplica numai pentru dinii monoradiculari care nu
au fost supui tratamentelor endodontice. Aceast metod const
n aprecierea a doi parametrii: parodontoza i transluciditatea
radicular.
Parodontoza se msoar cu compasul de la jonciunea email-
cement, pe faa vestibular a dintelui (pentru a evita depozitele
de tartru) i se raporteaz la lungimea total a rdcinii. Gradul ei
progreseaz spre apex odat cu degenersena prilor moi vecine
i se apreciaz dup urmtoarea formul:
P = nlimea parodontozei/nlimea radicular x 100
Transluciditatea radicular a feei vestibulare se msoar de la
apex raportndu-se la lungimea total a rdcinii. Ea este
apreciat la negatoscop n condiii optime de luminozitate.
Transluciditatea apare la vrste mai mici de 20 de ani i se
datoreaz depozitrii cristalelor de hidroxiapatit n tubulii
dentinari. Se apreciaz dup formula:
T = nlimea transluciditii / nlimea radicular x 100
Vrsta se apreciaz dup formula:
A = (0,18 x P) + (0,42 x T) + 25,23, n care A reprezint vrsta
n ani
Metoda Lamendin are avantajul de a fi rapid, simpl i de
faptul c piesele dentare nu trebuie secionate.
O alt metod pentru stabilirea vrstei o reprezint
determinarea racemizrii acidului aspartic, care este prezent n
dentina uman. Aceast tehnic, pus la punct de Helfman i
Bada (1976) se bazeaz pe prezena d-aminoacizilor n dini.
Aceti aminoacizi au fluctuaii metabolice mai lente. Dintre
acetia acidul aspartic are cea mai mare rat a racemizrii.
S-a observat ca odata cu innaintarea n vrst aceast rat
scade.

6.3 STABILIREA SEXULUI

 Se pot folosi mai multe metode. Dintre acestea amintim
criteriile descrise de Simonim pentru diferenierea sexului:
- cei doi incisivi centrali sunt mai voluminoi la brbat
dect la femeie,
- raportul diametrului mezio-distal ntre incisivul central i
incisivul lateral este mai mic la femeie, ceea ce arat c
femeia are dinii mai uniformi, mai egali dect brbatul.
Metoda Pannaforte stabilete urmtorii parametrii:
1. Raportul dintre limea incisivului central i limea
incisivului lateral are valori mai mari de 2 ori la
brbai;
2. La brbai gonionul drept este mai mare de 121, iar
cel stng este mai mare de 125;
3. Limea bigonial la brbat este de circa 103 mm, iar
la femei este de obicei mai mic de 87 mm;
4. Laimea bicondilian este mai mare de 125 mm la
brbat i mai mic de 105 mm la femeie;
5. ntre spina mandibulei i creasta temporal la brbat
este o distan mai mare de 11.5 cm.

6.4 STABILIREA ORIGINII ETNICE

Este foarte dificil de realizat exclusiv pe dini. n anumite
situaii dinii pot oferi informaii orientative, astfel:
- forma i dimensiunile arcadelor dentare sunt hiperbolice
sau parabolice la indo-europeni i elipsoidale la negroizi,
- din punct de vedere al morfologiei dinilor populaia
indo-european prezint microdonie, populaia asiatic
i negroid prezint meziodonie iar malaezienii prezint
macrodonie;
- ocluzia dentar este la populaia indo-european de tip
psalidodont (incisivii i caninii superiori depesc prin
marginile lor ocluzale pe cei inferiori), de tip labiodont la
mongoloizi (marginile incisivilor i caninilor de pe cele
dou arcade sunt n contact muchie pe muchie, iar feele
 masticatorii ale premolarilor se suprapun perfect n
ocluzie) i de tip intermediar la negroizi;
- uzura dentar este mai pronunat la asiatici.

6.5 STABILIREA CARACTERELOR PARTICULARE

Are n vedere caracterele de tip morfolgic-individual, patologic
i postterapeutic pentru stabilirea formulei dentare individuale.
Exist dificulti n stabilirea acestor caractere condiionate de
rezistena diferit a materialelor folosite pentru tratament la
aciunea agenilor traumatici, de lipsa unei evidene sistematizate
la centrele stomatologice.
Pot exista modificri ale direciei de implantare, de orientare
i de morfologie a maxilarelor dar i diverse anomalii dentare.
Dintre modificrile direciei de implantare precum i de
orientare i morfologie a maxilarelor amintim: prognatismul
(proiectarea nainte a maxilarului) i opistognatismul (proiectarea
napoi a arcadelor). Exist cazuri de prognatism complet dublu
(incisivii ambelor maxilare sunt implantai oblic, n poziie de
anteversiune), prognatism complt simplu (incisivii maxilarului
superior sunt n anteversiune), prognatism maxilar (maxilarul
superior este oblic) i prognatism mandibular.
Dintre anomaliile dentare amintim:
- anodonia absena unuia sau mai multor dini de pe
arcad, n care mugurele dentar a existat,
- dini i rdcini supranumerare,
- anomalii de volum i form macrodonia, microdonia,
dini bigeminai, dini fuzionai,
- existena tuberculilor dentari, care sunt proeminene de
email care nu ajung la suprafaa ocluzal,
- anomalii de structur, consecina unor tulburri n faza
de difereniere, apoziie i calcifiere.
 6.6 ALTE METODE DE IDENTIFICARE ODONTO-
STOMATOLOGIC

6.6.1CHEILOSCOPIA
Este o metod de identificare care const n examinarea
reliefului roului buzelor. Fiecare persoan are o structur strict
specific a acestei zone (exist diferene chiar ntre gemenii
monozigoti).
Au fost descrise (Reinaud) 10 tipuri de anuri pentru buza
superioar (notate a-j) i 10 tipuri de anuri pentru buza
inferioar (notate A-J). Fiecare liter corespunde unui tip de
an.

6.6.2RUGOSCOPIA
Const n examinarea papilelor palatine. Acestea prezint
urmtoarele avantaje pentru identificare:
- stricta individualitate (nu exist dou persoane cu
aceiai morfologie a papilelor),
- constana lor n timp (dispoziia lor se stabilete n luna a
treia de via antepartum, dup care nu se mai
modific),
- capacitatea de regenerare dup leziunile bolii palatine,
- nu se modific dup diverse tratamente dentare,
- rezist la temperaturi crescute.
Relieful papilelor prezint o creast longitudinal
(corespunztoare rafeului median) care se termin anterior cu
papila incisiv i creste transversale. Se noteaz direcia crestelor
transversale, originea lor din creasta longitudinal, unghiul pe
care l fac cu creasta longitudinal, numrul de ramificaii.
Dispoziia papilelor palatine se nregistreaz prin fotografiere i
amprentare.
 6.7 IDENTIFICARE PRIN STUDIUL URMELOR DE
MUCARE
Noiunea de urm de mucare (bite mark) este definit, de
ctre Comisia American de Odontologie Medico-Legal (ABFO) ca
fiind o impresiune lsat pe un esut sau pe un obiect de ctre
arcadele dentare.
Trebuie anintit importana urmelor de mucare nu numai pe
corpul victimei ci i pe diferite obiecte. Acestea pot fi folosite ca
dovezi pentru identificarea suspectului care a lsat la locul faptei
urme de mucare pe diferite obiecte (alimente).
Dac suportul pe care sunt gsite urmele de mucare este
plastic (unt, brnz sau ciocolat) trebuie conservat la frigider
pentru a preveni degrdarea acesteia, nu trebuie congelat pentru
c poate deveni casant. Fructele, mai ales merele, pe care se
gsesc urme de mucare la locul faptei, trebuie conservate n
soluie Campden (soluie de metabisulfit). Mai poate fi folosit ca
alternativ soluia de acid acetic 5% cu formaldehid 40%.
Obiectul trebuie fotografiat adecvat. Urmele de saliv trebuie
recoltate.
n ceea ce privete urmele de mucare de pe corpul omenesc,
ele sunt destul de frecvente mai ales n crimele cu substrat sexual
i n cazurile de abuz al copiilor. n ultima situaie urmele de
mucare pot s fie situate pe obraji, umeri, brae, mini, coapse.
Unii autori (Knight) arat c urmele de mucare n cazul copiilor
abuzai sunt produse de mame. n aceste situaii de obicei prinii
spun despre copil c a fost mucat de un animal. De aceea este
foarte important ca urmele de mucare s fie examinate cu foarte
mult atenie.
O alt situaie n care apar urme de mucare este cea a
crimelor cu substrat sexual, n care ele pot fi situate la nivelul
gtului, snilor, abdomenului inferior.
Trebuie amintit c pot s existe urme de mucare autoproduse,
mai ales la cei care au o afeciune psihiatric. n aceste cazuri
urmele de mucare sunt situate pe regiuni ale corpului accesibile
propriilor dini.
Caracteristicile urmelor de mucare de origine uman:
- leziunile produse prin mucare se pot prezenta sub
diferite forme. Astfel urmele de mucare produse de om
pot reproduce uneori numai o parte a arcadei dentare i
au form oval sau circular,
- leziunile produse prin mucare prezint aspecte care pot
varia de la exhimoze sau excoriiaii pn la plgi
contuze, care se asociaz uneori cu smulgerea unei pri
din organism,
- dac au conturul neregulat nseamn c numai o parte
dintre dini a venit n contact cu esuturile,
- aspectul tipic al urmei de mucare este acela a dou
arcuri cu concavitile situate fa n fa, n interiorul
acestora pot exista peteii hemorgaice, consecina
succiunii cu buzele. Dac mucarea a fost puternic
peteiile pot conflua sau poate s apar chiar hematom.
- uneori urma de mucare poate avea form liniar, acest
aspect se ntlnete atunci cnd incisivii superiori zgrie
tegumentul producnd urme liniare, paralele.
- Incisivii inferiori pot produce o urm de mucare cu
aspect de linie curb sau de linie dreapt, ntrerupt.
Problema major n ceea ce privete urmele de mucare o
reprezint identificarea agresorului. Unii legiti spun c o marc
de mucare poate fi identificat n sens negativ, adic se poate
spune c nu aparine presupusului agresor.
Caracteristicile urmelor de mucare de origine animal:
- particularitile sunt conferite de morfologia dentar a
animalului. Ne vom referi la urmele de mucare produse
de cine, deoarece ele sunt ntlnite cel mai frecvent n
practica medico-legal.
- arcadele dentare sunt mai nguste dect ale omului, n
special n zona frontal,
- dentiia sa are n plus doi incisivi,
 - caninii superiori depsesc n naltime ceilali dini,
imprimnd amprente conice,
- amprenta caninului inferior este intercalat ntre aceea a
celui de-al treilea incisiv i cele ale caninilor superiori.
n cazul urmelor prin mucare expertiza medico-legal
comport trei etape:
a. examinarea urmei de mucare
b. examinarea persoanei suspecte
c. compararea rezultatelor obinute n etapele precedente.

a. Examinarea urmei de mucare

Trebuie fcut n timp ct mai scurt de la producerea ei
deoarece odat cu trecerea timpului caracteristicile ei se
modific.
Primul pas l constituie descrierea leziunilor; fiecare leziune se
descrie, se numeroteaz, se msoar distana dintre ele.
Apoi se efectueaz fotografii din unghiuri diferite, dar mai ales
din plan perpendicular pe leziune pentru a putea aprecia relieful
acesteia. ntotdeauna trebuie pus lng leziune o scal de
msur.
Se execut amprenta de la nivelul urmei de mucare pentru
care se folosesc materiale care trebuie s aib urmtoarele
caliti: elasticitate suficient, vscozitate mare, coeziune mare,
solubilitate mare, volum constant, s nu distrug esuturile. Din
aceste cauze se prefer alginaii i siliconii.

b. Examinarea persoanei suspecte

Constn realizarea de fotofgrafii dentare i efectuarea
amprentei dentare.
 Fotografiile dentare sunt fotografii intraorale cu vedere
palatin i lingual, precum i fotografii ale arcadelor dentare n
ocluzie.
Pentru efectuarea amprentei persoana trebuie s mute n
ceara de modelat sau n rin; dup aceasta se face mulajul
mucturii n gips, apoi mulajul se plaseaz n articulator pentru a
examina raporturile dintre cele dou arcade.
La persoana suspect se examineaz dentiia astfel:
- se noteaz numrul dinilor prezeni pe mandibul i pe
maxil,
- se consemneaz lipsurile dentare, mai ales incisivii i
caninii,
- se examineaz tipul de ocluzie dentar,
- se descriu eventualele leziuni dentare de tipul fracturilor
coronare, fracturi radiculare, etc.
- se evalueaz mrimea i forma fiecrui dinte, n special
a incisivilor i caninilor, precum i eventualele anomalii
dentare.

c. Compararea rezultatelor obinute n etapele precedente

Se urmrete relaia dintre arcade i forma lor precum i
morfologia dinilor frontali. La dinii frontali se urmresc:
- morfologia anurilor de pe marginile ocluazale ale
incisivilor,
- existena proceselor patologice (carii, fracturi coronare,
fracturi radiculare, etc.),
- eventuale anomalii dentare (rotaii, malpoziii),
- lipsuri dentare.
n situaia n care exist anomalii dentare acestea pot fi
decelate i la nivelul urmei de mucare.
Unii autori prefer compararea fotografiilor urmei de mucare
cu ale dinilor suspectului (cele din urm fiind realizate la scara
1:1).
 n cadrul unei asemenea expertize este indicat s participe doi
experi. Se poate spune c excluderea presupusului suspect este
singura situaie precis.
La nivelul unei urme de mucare se pot face urmtoarele
determinri:
- stabilirea sexului presupusului agresor prin
examinarea citologic a epiteliului oral exfoliat.
- dac exist saliv se pot stabili parametrii serologici
(sistem ABO, enzime).
Pentru determinarea sexului se folosesc doi parametrii:
- prezena cromatinei sexuale (corpusculul Barr la femei si
corpii F la brbai),
- determinarea nivelului hormonilor sexuali testosteron
i 17B-estradiol.
Determinarea sexului se poate face i prin amprent genetic
ADN.
CAPITOLUL 7
IMPLICAII MEDICO-LEGALE ALE PRACTICII
STOMATOLOGICE

7.1 IMPLICAII MEDICO-LEGALE ALE CONDUITEI

MEDICULUI STOMATOLOG N ETAPA DIAGNOSTIC

Unul din obiectivele expertizei medico-legale n odonto-

stomatologie este de a stabili dac diagnosticul bolnavului
expertizat (traumatizat sau nu) a fost pus corect sau nu.
Aceast prim etap a expertizei este fundamental,
deoarece de la aceasta se poate aprecia oportunitatea
tratamentului.
Documentele medicale ntocmite de medicul stomatolog
trebuie s includ toate datele obinute prin examen clinic
(local i general) i examenele paraclinice.
Examenul clinic local trebuie s fie complet, n sensul c
trebuie s fie investigat ntreaga dentiie, prile moi
endoorale i diversele funcii ale aparatului masticator
(ocluzia dentar, masticaia, deglutiia). n acest fel, pot fi
depistate bolile asimptomatice a cror evoluie ulterioar
poate influena eficiena tratamentului iniial administrat.
Datele obinute se consemneaz obligatoriu n fia
stomatologic sau n foaia de observaie.
 Examenele paraclinice locale se refer n primul rnd la
obligativitatea efecturii radiografiilor (dentare i ale oaselor
feei) pentru diagnosticarea leziunilor dento-alveolare,
maxilare i mandibulare, a eventualelor pricese septice
(osteite, abcese subperiostale), tumori osoase, tratamente
efectuate anterior, a leziunilor parodontice a cror existen
explic fracturile aprute dup traumatisme minore, precum
i diagnosticul diferenial ntre parodontita marginal
posttraumatic i parodontoza cronic. Practicarea
examenelor radiologice poate fi considerat ca o metod de
rutin avnd n vedere c chirurgia oro-maxilo-facial este
prin obiectul ei o chirurgie osoas. Reiese c examenul
radiologic local trebuie s precead orice intervenie dento-
alveolar.
De asemenea, n funcie de caz, se poate proceda la:
examen bacteriologic i antibiogram (n infecii ale mucoasei
bucale, coninutul fistulelor, extrase obinute prin puncii,
etc.), puncii bioptice pentru examen histopatologic i
citologie exfoliativ (n leziunile mucoasei bucale).
Examenele clinice i paraclinice generale sunt obligatorii,
n special atunci cnd n urma anamnezei efectuate de
medicul stomatolog se constat existena unor afeciuni
cardio-vasculare, hepatice, alergice, coagulopatii. n astfel de
situaii avizul medicului de specialitate este obligatoriu
inainte de a se proceda la actul terapeutic. Medicul
stomatolog este obligat s testeze sensibilitatea bolnavului n
cazul administrrii unor medicamente susceptilbile s
declaneze reacii alergice, iar n cazul depistrii terenului
alergic s procedeze, n msura posibilului, la desensibilizare,
sau s recurg la medicamente care nu sunt n msur s
declaneze reacii de tip alergic.

7.2 IMPLICAII MEDICO-LEGALE ALE CONDUITEI

MEDICULUI STOMATOLOG N ETAPA TERAPEUTIC
 Prin specificul su, tratamentul stomatologic prezint
urmtoarele particulariti:
- n funcie de caz, acest tratament poate s fie executat
de urgen (de ex. extracii dentare, tratamentul
plgilor), preventiv (asanri ale infeciilor de focar),
curativ (tratamentul tumorilor sau al bolilor BMF),
conservator, restaurator i estetic (protezare);
- ponderea mare a metodelor chirurgicale (executate n
special n condiii de urgen) expune la accidente i
incidente legate, fie de actul operator propriu-zis, fie de
efectele nedorite ale anesteziei (chiar n constiiile
aplicrii ei corecte); astfel, de multe ori este necesar s
se execute o asisten medical de urgen n condiii
relativ precare (cabinete stomatologice, care nu permit
explorarea i tratarea corespunztoare); de aceea,
medicul stomatolog n aceast etap trebuie s ia unele
msuri terapeutice fr s aib la dispoziie o suficient
baz de date, trebuie s cunoasc simptomele care pun
n pericol viaa vicitimei i s decid trimiterea
pacientului la cel mai apropiat serviciu de specialitate
dotat corespunztor cazului n spe, serviciu n care
sunt ntrunite condiii de risc minim;
- n astfel de condiii de urgen, medicul stomatolog este
obligat de multe ori s administreze medicamente unui
traumatizat al crui teren insuficient explorat poate s
declaneze accidente sau incidente datorate nsui
actului terapeutic;
- terapia traumatismelor oro-maxilo-faciale impune ca
actul terapeutic s se desfoare asupra unui bolnav
care frecvent este ocat, politraumatizat sa sub influena
alcoolului, medicul avnd la dispoziie putine date
privind antecedentele personale i, n special cu privire
la condiiile exacte n care a avut loc traumatismul ;
- utilizarea de instrumente medicale, aparatur i
materiale protetice specifice sau preluate (i eventual
adaptate) din arsenalul terapeutic general;
 - dificultatea aprecierii exacte din primul moment a
eventualelor complicaii funcionale locale (masticaie,
estetice) sau generale (nutriie).

Problemele medico-legale legate de actul anestezic

Anestezia general este utilizat n stomatologie numai n
cazuri de extrem necesitate i atunci cnd se decide efectuare
ei, actul operator va avea loc numai n spitale (unde exist
personal specializat, aparatura necesar i posibilitatea de
explorare i supraveghere calificat a toturor accidentelor i
incidentelor ei, precum i de tratare prompta a acestora).
Aplicarea ei n cabinetele stomatologice necesit existena
personalului de specialitate, a condiiilor de administrare a
preanesteziei i existena truselor pentru tratamentul de urgen
al complicaiilor. n condiiile activitilor de cabinet, riscul
apariiei complicaiilor de tipul colapsului este sporit la
hipotensiune arterial i anemie cerebral. Dintre dificultile pe
care le impune aplicarea anesteziei generale n stomatologie
citm jenarea reciproc a anestezistului i a operatorului. Prealabil
anesteziei propriu-zise este necesar examenul clinic i paraclinic
al bolnavului n vederea depistrii bolilor cardio-vasculare,
hepatice, renale, diabetului zaharat, bolilor febrile i pulmonare.
Indiferent de narcoticul ales, anestezia trebuie s fie administrat
corect, instrumentarul i medicamentele pentru tratarea
accidentelor s fie pregtite i asezate n apropiere, iar bolnavul
s fie permanent supravegheat.
Dintre accidentele narcozei citm:
- asifixia mecanic prin spasmul laringeal, edem glotic,
cderea limbii, hipersecreie laringo-bronic, aspirarea
de corpi strini (favorizat i de poziia eznd a
bolnavului), cderea mandibulei;
- apnee de origine central prin inhibarea centrilor
respiratori, supradozarea anestezic i reflexele vagale;
 - accidente cardio-vasculare prin colaps i tulburri de
ritm cardiac (bradicardie, aritmii, stop cardiac)
consecutive pierderii de mas sanguin, administrrii
asociate de substane vasocontrictoare, supradozare,
hipoxie i hipercapnee.
Dup anestezie, bolnavul trebuie permanent supravegheat,
att de chirurg ct i de medicul anestezist, avnd n vedere riscul
dezinserrii limbii, colapsului i asfixiei mecanice prin corpi
strini.
Accidentele anesteziei loco-regionale anestezia loco-
regional trebuie s fie de asemenea precedat de explorarea
complet a bolnavului, fiind contraindicat n: diabetul zaharat,
boli cardiace decompensate, hipertensiune arterial (n special
dac se administreaz i substane vasoconstrictoare), la femeile
aflate n perioada menstruaiei, lactaiei sau n primele trei luni de
sarcin, teren alergic. n toate aceste situaii trebuie ales i
administrat numai anestezicul indicat.
Substana injectat trebuie s fie clar i incolor (soluia de
adrenalin se descompune rapid dac este expus la aer i
lumin, cptnd o culoare roz-roietic, aspect care contraindic
administrarea ei), caliti care atest puritatea i nedepirea
termenului de expirare.
Accidentele locale n anestezia loco-regional se pot datora
efectului toxic propriu-zis al substanei administrate, sau pot s
fie de natur traumatic. Ele constau din:
- efecte iritative exercitate de soluiile hipertonice sau
hipotonice, ph acid sau alcalin sau de soluiile alterate i
impure;
- neptura unui nerv, avnd drept consecin nevrita
rebel la analgeticele curente;
- neptura vaselor profunde cu producerea unei
hemoragii i constituirea unui hematom care se poate
infecta;
 - tulburri oculare care apar n anestezia nervului
suborbitar, cnd acul introdus prea adnc n gaura
infraorbitar ptrunde n orbit sau chiar n globul ocular
ducnd la hemoragii i hematoame intraorbitare sau
intraoculare cu tulburri persistente de vedere;
- necroze ale mucoaselor care acoper periostul,
consecutiv infeciilor subperiostale;
- ruperea acului cnd acesta ajunge n spaiile profunde
(ace ruginite, vechi sau mnuite brutal sau inadecvat);
- infecii perimaxilare (abcese) prin nerescpectarea
regulilor de asepsie, avnd drept rezultat formarea de
hematoame suprainfectate.
Accidentele generale n anestezia loco-regional pot avea ca
simptome premonitorii (care avizeaz pe doctor asupra evoluiei
nefavorabile): ameeli, acufene, senzaie de constrictie toracic,
grea, cefalee, transpiraii, lipotimii, hipotensiune arterial,
urmate n cazul administrrii de novocain de convulsii cu crize
epileptiforme i stop cardiac prin paralizia centrilor cardio-
respiratori. Se poate ntlni forma nitritoid cenuie (cu paloare
extrem a feei) sau roie (cu cianoz i tuse chintoas).
Pentru prevenirea ocului anafilactic la novocain se testeaz
sensibilitatea, att la novocain ct i la sulfamide,
consemnndu-se efectuarea i rezultatele acesteia n foaia de
observaie sau n fia stomatologic. La epileptici se recomand
ca administrarea de novocain s se fac dup administrarea de
barbiturice. Asocierea adrenalinei la anestezicul administrat loco-
regional predispune bolnavii hipertensivi la: accese epileptiforme,
hiperexcitabilitate, senzaie de constricie toracic, dispnee,
tahicardie, hipertensiune arterial, convulsii, edem pulmonar.
Supradozarea, injectarea prea rapid sau ptrunderea adrenalinei
n vase constituie factori favorizani n apariia acestor accidente.

7.3 IMPLICAII MEDICO-LEGALE N EXTRACIILE I

OBTURAIILE DENTARE
 Accidentele care apar n cursul extraciilor dentare pot fi
determinate de explorarea insuficient a persoanei naintea
tratamentului stomatologic, ceea ce face ca anumite afeciuni
(boli cardio-vasculare, diabet zaharat, sindroame hemoragipare)
s rmn nedepistate.
Dintre accidentele care pot apare n cursul extraciilor dentare
amintim:
- leziuni ale dinilor care urmeaz a fi extrai fracturi de
coroan, col, rdcin.
- leziuni ale dinilor sntoi extracia acestora.
- leziuni ale prilor moi endoorale plgi gingivale, plgi
linguale, emfizem al obrazului.
- leziuni osoase fracturi de creast alveolar, de
tuberozitate maxilar, luxaii mandibulare, mpingerea
rdcinilor n sinusul maxilar, n cavitatea nazal sau n
canalul dentar.
- asfixii mecanice consecutive aspirrii dinilor sau
protezelor mobile.
- hemoragii importante pot s apar postextracie.
- complicaii septice.
- necroze osoase consecutive utilizrii preparatelor pe
baz de arsen folosite pentru devitalizare.