Sunteți pe pagina 1din 334

INTREBARE 1

In codul de Deontologie Medicala al Colegiului Medicilor din Romania la Art.1.


Scopul i rolul profesiei medicale se exprima urmatoarele:
ntreaga activitate profesional a medicului este dedicat exclusiv aprrii vieii,
sntii i integritii fizice i psihice a fiinei umane.
Intrebari:
1. Incercati sa explicati care este nivelul de asteptare al codului deontologic
de la fiecare medic atunci cand se refera la dedicarea exclusiva fata de
apararea vietii, sanatatii si integritati fizice a fiintei umane. Folositi pentru
aceasta principiile bioeticii si valorile morale ale actului medical.
2. Dati un exemplu in care o actiune medicala ar putea incalca imperativul
mai sus exprimat in codul deontologic si aratati care ar fi fost conduita
corecta in acel exemplu.
INTREBARE 2
In codul de Deontologie Medicala al Colegiului Medicilor din Romania la Art.2.
Nediscriminarea se exprima urmatoarele:Actul profesional i ntreaga
activitate a medicului se va exercita, respectiv desfura, fr nici un fel de
discriminare inclusiv n ceea ce privete starea de sntate sau ansele de
vindecare ale pacientului.
Intrebari:
1. Incercati sa explicati care este nivelul de asteptare al codului deontologic
de la fiecare medic atunci cand cere o practica medicala fara discriminare.
Folositi pentru aceasta principiile bioeticii si valorile morale ale actului
medical.
2. Dati un exemplu in care o actiune medicala ar putea incalca imperativul de
mai sus al codului deontologic si aratati care ar fi fost conduita corecta in
acel exemplu.
INTREBARE 3
In codul de Deontologie Medicala al Colegiului Medicilor din Romania la Art.3.
Respectul demnitii fiinei umane se exprima urmatoarele n toate situaiile
actul profesional n oricare form sau modalitate s-ar desfura, se va face cu
respectarea strict a demnitii umane ca valoare fundamental a corpului
profesional.
Intrebari:
1. Incercati sa explicati care este nivelul de asteptare al codului deontologic
de la fiecare medic atunci cand se face refere la respectarea stricta a
demnitatii umen ca valoare fundamentala a corpului profesional. Folositi
pentru aceasta principiile bioeticii si valorile morale ale actului medical.

2. Dati un exemplu in care o actiune medicala ar putea incalca imperativul de


mai sus al codului deontologic si aratati care ar fi fost conduita corecta in
acel exemplu.
INTREBARE 4
In codul de Deontologie Medicala al Colegiului Medicilor din Romania la Art.4.
Primordialitatea interesului i a binelui fiinei umane se exprima
urmatoarele n toate deciziile cu caracter medical, medicul va trebui s se
asigure c interesul i binele fiinei umane prevaleaz interesului societii ori al
tiinei
Intrebari:
1. Incercati sa explicati care este nivelul de asteptare al codului deontologic
de la fiecare medic atunci exprima c interesul i binele fiinei umane
prevaleaz interesului societii ori al tiinei .Folositi principiile bioeticii si
valorile morale ale actului medical.
2. Dati un exemplu in care o actiune medicala ar putea incalca imperativul de
mai sus al codului deontologic si aratati care ar fi fost conduita corecta in
acel exemplu.

INTREBARE 5
In codul de Deontologie Medicala al Colegiului Medicilor din Romania la Art.6.
Independena profesional Medicul este dator s struie i s-i apere
independena sa profesional, fiind interzis orice determinare a actului medical
ori a deciziei profesionale, de raiuni de rentabilitate economic sau de ordin
administrativ .
Intrebari:
1. Incercati sa explicati care este nivelul de asteptare al codului deontologic
de la fiecare medic atunci cand se staruie pentru ca medicul sa isi apere
indepepndenta profesionala in actul medical. Folositi pentru aceasta
principiile bioeticii si valorile morale ale actului medical.
2. Dati un exemplu in care o actiune medicala ar putea incalca imperativul de
mai sus al codului deontologic si aratati care ar fi fost conduita corecta in
acel exemplu.
INTREBARE 6
In codul de Deontologie Medicala al Colegiului Medicilor din Romania la
Art.7. Caracterul relaiei medic pacient se exprima ca
Relaia medicului cu pacientul va fi una exclusiv profesional i se va cldi pe
respectul acestuia fa de demnitatea uman, pe nelegere i compasiune fa
de suferin.

Medicul i va dedica ntreaga tiin i pricepere n interesul pacientului su i


va depune toat diligena pentru a se asigura c decizia luat este corect, iar
pacientul beneficiaz de maximum de garanii n raport de condiiile concrete,
astfel nct starea sa de sntate s nu aib de suferit.
Intrebari:
1. Incercati sa explicati ce intelege codul deontologic prin relatie profesionala
intre medic si pacient si cum se cladeste aceasta pe valorile morale
enumerate. De asemenea explicate ce valori morale si principia bioetice
sunt implicate spre a aplica imperativul cerut la aliniatul 2 din acesst articol
nr. 7
2. Dati un exemplu in care o actiune medicala ar putea incalca imperativul de
mai sus al codului deontologic si aratati care ar fi fost conduita corecta in
acel exemplu.
.

THE BELMONT REPORT


ETHICAL PRINCIPLES AND GUIDELINES FOR THE PROTECTION OF HUMAN
SUBJECTS OF RESEARCH

The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and
Behavioral Research
April 18, 1979

SUMMARY: On July 12, 1974, the National Research Act (Pub. L. 93-348) was signed into
law, there-by creating the National Commission for the Protection of Human Subjects of
Biomedical and Behavioral Research. One of the charges to the Commission was to identify
the basic ethical principles that should underlie the conduct of biomedical and behavioral
research involving human subjects and to develop guidelines which should be followed to
assure that such research is conducted in accordance with those principles. In carrying out
the above, the Commission was directed to consider: (i) the boundaries between biomedical
and behavioral research and the accepted and routine practice of medicine, (ii) the role of
assessment of risk-benefit criteria in the determination of the appropriateness of research
involving human subjects, (iii) appropriate guidelines for the selection of human subjects for
participation in such research and (iv) the nature and definition of informed consent in
various research settings.
The Belmont Report attempts to summarize the basic ethical principles identified by the
Commission in the course of its deliberations. It is the outgrowth of an intensive four-day
period of discussions that were held in February 1976 at the Smithsonian Institution's
Belmont Conference Center supplemented by the monthly deliberations of the Commission
that were held over a period of nearly four years. It is a statement of basic ethical principles
and guidelines that should assist in resolving the ethical problems that surround the conduct
of research with human subjects. By publishing the Report in the Federal Register, and
providing reprints upon request, the Secretary intends that it may be made readily available
to scientists, members of Institutional Review Boards, and Federal employees. The twovolume Appendix, containing the lengthy reports of experts and specialists who assisted the
Commission in fulfillingthis part of its charge, is available as DHEW Publication No. (OS) 780013 and No. (OS) 78-0014, for sale by the Superintendent of Documents, U.S. Government
Printing Office, Washington, D.C. 20402.
Unlike most other reports of the Commission, the Belmont Report does not make specific
recommendations for administrative action by the Secretary of Health, Education, and
Welfare. Rather, the Commission recommended that the Belmont Report be adopted in its
entirety, as a statement of the Department's policy.

NATIONAL COMMISSION FOR THE PROTECTION OF HUMAN SUBJECTS


OF BIOMEDICAL AND BEHAVIORAL RESEARCH
MEMBERS OF THE COMMISSION
Kenneth John Ryan, M.D., Chairman, Chief of Staff, Boston Hospital for Women.
Joseph V. Brady, Ph.D., Professor of Behavioral Biology, Johns Hopkins University.
Robert E. Cooke, M.D., President, Medical College of Pennsylvania.
Dorothy I. Height, President, National Council of Negro Women, Inc.
Albert R. Jonsen, Ph.D., Associate Professor of Bioethics, University of California at San
Francisco.
Patricia King, J.D., Associate Professor of Law, Georgetown University Law Center.
Karen Lebacqz, Ph.D., Associate Professor of Christian Ethics, Pacific School of Religion.
*** David W. Louisell, J.D., Professor of Law, University of California at Berkeley.
Donald W. Seldin, M.D., Professor and Chairman, Department of Internal Medicine,
University of Texas at Dallas.
Eliot Stellar, Ph.D., Provost of the University and Professor of Physiological Psychology,
University of Pennsylvania.
*** Robert H. Turtle, LL.B., Attorney, VomBaur, Coburn, Simmons & Turtle, Washington, D.C.
*** Deceased.

TABLE OF CONTENTS
Ethical Principles and Guidelines for Research Involving Human Subjects
A. Boundaries Between Practice and Research
B. Basic Ethical Principles
1. Respect for Persons
2. Beneficence
3. Justice
C. Applications
1. Informed Consent
2. Assessment of Risk and Benefits
3. Selection of Subjects

ETHICAL PRINCIPLES & GUIDELINES FOR RESEARCH INVOLVING HUMAN


SUBJECTS
Scientific research has produced substantial social benefits. It has also posed some troubling
ethical questions. Public attention was drawn to these questions by reported abuses of
human subjects in biomedical experiments, especially during the Second World War. During
the Nuremberg War Crime Trials, the Nuremberg code was drafted as a set of standards for
judging physicians and scientists who had conducted biomedical experiments on
concentration camp prisoners. This code became the prototype of many later codes(1)
intended to assure that research involving human subjects would be carried out in an ethical
manner.

The codes consist of rules, some general, others specific, that guide the investigators or the
reviewers of research in their work. Such rules often are inadequate to cover complex
situations; at times they come into conflict, and they are frequently difficult to interpret or
apply. Broader ethical principles will provide a basis on which specific rules may be
formulated, criticized and interpreted.
Three principles, or general prescriptive judgments, that are relevant to research involving
human subjects are identified in this statement. Other principles may also be relevant. These
three are comprehensive, however, and are stated at a level of generalization that should
assist scientists, subjects, reviewers and interested citizens to understand the ethical issues
inherent in research involving human subjects. These principles cannot always be applied so
as to resolve beyond dispute particular ethical problems. The objective is to provide an
analytical framework that will guide the resolution of ethical problems arising from research
involving human subjects.
This statement consists of a distinction between research and practice, a discussion of the
three basic ethical principles, and remarks about the application of these principles.

PART A: BOUNDARIES BETWEEN PRACTICE & RESEARCH


A. BOUNDARIES BETWEEN PRACTICE AND RESEARCH
It is important to distinguish between biomedical and behavioral research, on the one hand,
and the practice of accepted therapy on the other, in order to know what activities ought to
undergoreview for the protection of human subjects of research. The distinction between
research and practice is blurred partly because both often occur together (as in research
designed to evaluate a therapy) and partly because notable departures from standard
practice are often called "experimental" when the terms "experimental" and "research" are
not carefully defined.
For the most part, the term "practice" refers to interventions that are designed solely to
enhance the well-being of an individual patient or client and that have a reasonable
expectation of success. The purpose of medical or behavioral practice is to provide
diagnosis, preventive treatment or therapy to particular individuals. (2) By contrast, the term
"research' designates an activity designed to test an hypothesis, permit conclusions to be
drawn, and thereby to develop or contribute to generalizable knowledge (expressed, for
example, in theories, principles, and statements of relationships). Research is usually
described in a formal protocol that sets forth an objective and a set of procedures designed to
reach that objective.
When a clinician departs in a significant way from standard or accepted practice, the
innovation does not, in and of itself, constitute research. The fact that a procedure is
"experimental," in the sense of new, untested or different, does not automatically place it in
the category of research. Radically new procedures of this description should, however, be
made the object of formal research at an early stage in order to determine whether they are
safe and effective. Thus, it is the responsibility of medical practice committees, for example,
to insist that a major innovation be incorporated into a formal research project. (3)
Research and practice may be carried on together when research is designed to evaluate the
safety and efficacy of a therapy. This need not cause any confusion regarding whether or not
the activity requires review; the general rule is that if there is any element of research in an
activity, that activity should undergo review for the protection of human subjects.

PART B: BASIC ETHICAL PRINCIPLES


B. BASIC ETHICAL PRINCIPLES
The expression "basic ethical principles" refers to those general judgments that serve as a
basic justification for the many particular ethical prescriptions and evaluations of human
actions. Three basic principles, among those generally accepted in our cultural tradition, are
particularly relevant to the ethics of research involving human subjects: the principles of
respect of persons, beneficence and justice.
1. Respect for Persons. -- Respect for persons incorporates at least two ethical convictions:
first, that individuals should be treated as autonomous agents, and second, that persons with
diminished autonomy are entitled to protection. The principle of respect for persons thus
divides into two separate moral requirements: the requirement to acknowledge autonomy and
the requirement to protect those with diminished autonomy.
An autonomous person is an individual capable of deliberation about personal goals and of
acting under the direction of such deliberation. To respect autonomy is to give weight to
autonomous persons' considered opinions and choices while refraining from obstructing their
actions unless they are clearly detrimental to others. To show lack of respect for an
autonomous agent is to repudiate that person's considered judgments, to deny an individual
the freedom to act on those considered judgments, or to withhold information necessary to
make a considered judgment, when there are no compelling reasons to do so.
However, not every human being is capable of self-determination. The capacity for selfdetermination matures during an individual's life, and some individuals lose this capacity
wholly or in part because of illness, mental disability, or circumstances that severely restrict
liberty. Respect for the immature and the incapacitated may require protecting them as they
mature or while they are incapacitated.
Some persons are in need of extensive protection, even to the point of excluding them from
activities which may harm them; other persons require little protection beyond making sure
they undertake activities freely and with awareness of possible adverse consequence. The
extent of protection afforded should depend upon the risk of harm and the likelihood of
benefit. The judgment that any individual lacks autonomy should be periodically reevaluated
and will vary in different situations.
In most cases of research involving human subjects, respect for persons demands that
subjects enter into the research voluntarily and with adequate information. In some situations,
however, application of the principle is not obvious. The involvement of prisoners as subjects
of research provides an instructive example. On the one hand, it would seem that the
principle of respect for persons requires that prisoners not be deprived of the opportunity to
volunteer for research. On the other hand, under prison conditions they may be subtly
coerced or unduly influenced to engage in research activities for which they would not
otherwise volunteer. Respect for persons would then dictate that prisoners be protected.
Whether to allow prisoners to "volunteer" or to "protect" them presents a dilemma.
Respecting persons, in most hard cases, is often a matter of balancing competing claims
urged by the principle of respect itself.
2. Beneficence. -- Persons are treated in an ethical manner not only by respecting their
decisions and protecting them from harm, but also by making efforts to secure their wellbeing. Such treatment falls under the principle of beneficence. The term "beneficence" is

often understood to cover acts of kindness or charity that go beyond strict obligation. In this
document, beneficence is understood in a stronger sense, as an obligation. Two general
rules have been formulated as complementary expressions of beneficent actions in this
sense: (1) do not harm and (2) maximize possible benefits and minimize possible harms.
The Hippocratic maxim "do no harm" has long been a fundamental principle of medical
ethics. Claude Bernard extended it to the realm of research, saying that one should not injure
one person regardless of the benefits that might come to others. However, even avoiding
harm requires learning what is harmful; and, in the process of obtaining this information,
persons may be exposed to risk of harm. Further, the Hippocratic Oath requires physicians to
benefit their patients "according to their best judgment." Learning what will in fact benefit may
require exposing persons to risk. The problem posed by these imperatives is to decide when
it is justifiable to seek certain benefits despite the risks involved, and when the benefits
should be foregone because of the risks.
The obligations of beneficence affect both individual investigators and society at large,
because they extend both to particular research projects and to the entire enterprise of
research. In the case of particular projects, investigators and members of their institutions are
obliged to give forethought to the maximization of benefits and the reduction of risk that might
occur from the research investigation. In the case of scientific research in general, members
of the larger society are obliged to recognize the longer term benefits and risks that may
result from the improvement of knowledge and from the development of novel medical,
psychotherapeutic, and social procedures.
The principle of beneficence often occupies a well-defined justifying role in many areas of
research involving human subjects. An example is found in research involving children.
Effective ways of treating childhood diseases and fostering healthy development are benefits
that serve to justify research involving children -- even when individual research subjects are
not direct beneficiaries. Research also makes it possible to avoid the harm that may result
from the application of previously accepted routine practices that on closer investigation turn
out to be dangerous. But the role of the principle of beneficence is not always so
unambiguous. A difficult ethical problem remains, for example, about research that presents
more than minimal risk without immediate prospect of direct benefit to the children involved.
Some have argued that such research is inadmissible, while others have pointed out that this
limit would rule out much research promising great benefit to children in the future. Here
again, as with all hard cases, the different claims covered by the principle of beneficence may
come into conflict and force difficult choices.
3. Justice. -- Who ought to receive the benefits of research and bear its burdens? This is a
question of justice, in the sense of "fairness in distribution" or "what is deserved." An injustice
occurs when some benefit to which a person is entitled is denied without good reason or
when some burden is imposed unduly. Another way of conceiving the principle of justice is
that equals ought to be treated equally. However, this statement requires explication. Who is
equal and who is unequal? What considerations justify departure from equal distribution?
Almost all commentators allow that distinctions based on experience, age, deprivation,
competence, merit and position do sometimes constitute criteria justifying differential
treatment for certain purposes. It is necessary, then, to explain in what respects people
should be treated equally. There are several widely accepted formulations of just ways to
distribute burdens and benefits. Each formulation mentions some relevant property on the
basis of which burdens and benefits should be distributed. These formulations are (1) to each
person an equal share, (2) to each person according to individual need, (3) to each person
according to individual effort, (4) to each person according to societal contribution, and (5) to
each person according to merit.
Questions of justice have long been associated with social practices such as punishment,
taxation and political representation. Until recently these questions have not generally been

associated with scientific research. However, they are foreshadowed even in the earliest
reflections on the ethics of research involving human subjects. For example, during the 19th
and early 20th centuries the burdens of serving as research subjects fell largely upon poor
ward patients, while the benefits of improved medical care flowed primarily to private
patients. Subsequently, the exploitation of unwilling prisoners as research subjects in Nazi
concentration camps was condemned as a particularly flagrant injustice. In this country, in
the 1940's, the Tuskegee syphilis study used disadvantaged, rural black men to study the
untreated course of a disease that is by no means confined to that population. These
subjects were deprived of demonstrably effective treatment in order not to interrupt the
project, long after such treatment became generally available.
Against this historical background, it can be seen how conceptions of justice are relevant to
research involving human subjects. For example, the selection of research subjects needs to
be scrutinized in order to determine whether some classes (e.g., welfare patients, particular
racial and ethnic minorities, or persons confined to institutions) are being systematically
selected simply because of their easy availability, their compromised position, or their
manipulability, rather than for reasons directly related to the problem being studied. Finally,
whenever research supported by public funds leads to the development of therapeutic
devices and procedures, justice demands both that these not provide advantages only to
those who can afford them and that such research should not unduly involve persons from
groups unlikely to be among the beneficiaries of subsequent applications of the research.

PART C: APPLICATIONS

C. APPLICATIONS
Applications of the general principles to the conduct of research leads to consideration of the
following requirements: informed consent, risk/benefit assessment, and the selection of
subjects of research.
1. Informed Consent. -- Respect for persons requires that subjects, to the degree that they
are capable, be given the opportunity to choose what shall or shall not happen to them. This
opportunity is provided when adequate standards for informed consent are satisfied.
While the importance of informed consent is unquestioned, controversy prevails over the
nature and possibility of an informed consent. Nonetheless, there is widespread agreement
that the consent process can be analyzed as containing three elements: information,
comprehension and voluntariness.
Information. Most codes of research establish specific items for disclosure intended to
assure that subjects are given sufficient information. These items generally include: the
research procedure, their purposes, risks and anticipated benefits, alternative procedures
(where therapy is involved), and a statement offering the subject the opportunity to ask
questions and to withdraw at any time from the research. Additional items have been
proposed, including how subjects are selected, the person responsible for the research, etc.
However, a simple listing of items does not answer the question of what the standard should
be for judging how much and what sort of information should be provided. One standard
frequently invoked in medical practice, namely the information commonly provided by
practitioners in the field or in the locale, is inadequate since research takes place precisely
when a common understanding does not exist. Another standard, currently popular in
malpractice law, requires the practitioner to reveal the information that reasonable persons

would wish to know in order to make a decision regarding their care. This, too, seems
insufficient since the research subject, being in essence a volunteer, may wish to know
considerably more about risks gratuitously undertaken than do patients who deliver
themselves into the hand of a clinician for needed care. It may be that a standard of "the
reasonable volunteer" should be proposed: the extent and nature of information should be
such that persons, knowing that the procedure is neither necessary for their care nor perhaps
fully understood, can decide whether they wish to participate in the furthering of knowledge.
Even when some direct benefit to them is anticipated, the subjects should understand clearly
the range of risk and the voluntary nature of participation.
A special problem of consent arises where informing subjects of some pertinent aspect of the
research is likely to impair the validity of the research. In many cases, it is sufficient to
indicate to subjects that they are being invited to participate in research of which some
features will not be revealed until the research is concluded. In all cases of research involving
incomplete disclosure, such research is justified only if it is clear that (1) incomplete
disclosure is truly necessary to accomplish the goals of the research, (2) there are no
undisclosed risks to subjects that are more than minimal, and (3) there is an adequate plan
for debriefing subjects, when appropriate, and for dissemination of research results to them.
Information about risks should never be withheld for the purpose of eliciting the cooperation
of subjects, and truthful answers should always be given to direct questions about the
research. Care should be taken to distinguish cases in which disclosure would destroy or
invalidate the research from cases in which disclosure would simply inconvenience the
investigator.
Comprehension. The manner and context in which information is conveyed is as important
as the information itself. For example, presenting information in a disorganized and rapid
fashion, allowing too little time for consideration or curtailing opportunities for questioning, all
may adversely affect a subject's ability to make an informed choice.
Because the subject's ability to understand is a function of intelligence, rationality, maturity
and language, it is necessary to adapt the presentation of the information to the subject's
capacities. Investigators are responsible for ascertaining that the subject has comprehended
the information. While there is always an obligation to ascertain that the information about
risk to subjects is complete and adequately comprehended, when the risks are more serious,
that obligation increases. On occasion, it may be suitable to give some oral or written tests of
comprehension.
Special provision may need to be made when comprehension is severely limited -- for
example, by conditions of immaturity or mental disability. Each class of subjects that one
might consider as incompetent (e.g., infants and young children, mentally disable patients,
the terminally ill and the comatose) should be considered on its own terms. Even for these
persons, however, respect requires giving them the opportunity to choose to the extent they
are able, whether or not to participate in research. The objections of these subjects to
involvement should be honored, unless the research entails providing them a therapy
unavailable elsewhere. Respect for persons also requires seeking the permission of other
parties in order to protect the subjects from harm. Such persons are thus respected both by
acknowledging their own wishes and by the use of third parties to protect them from harm.
The third parties chosen should be those who are most likely to understand the incompetent
subject's situation and to act in that person's best interest. The person authorized to act on
behalf of the subject should be given an opportunity to observe the research as it proceeds in
order to be able to withdraw the subject from the research, if such action appears in the
subject's best interest.
Voluntariness. An agreement to participate in research constitutes a valid consent only if
voluntarily given. This element of informed consent requires conditions free of coercion and

undue influence. Coercion occurs when an overt threat of harm is intentionally presented by
one person to another in order to obtain compliance. Undue influence, by contrast, occurs
through an offer of an excessive, unwarranted, inappropriate or improper reward or other
overture in order to obtain compliance. Also, inducements that would ordinarily be acceptable
may become undue influences if the subject is especially vulnerable.
Unjustifiable pressures usually occur when persons in positions of authority or commanding
influence -- especially where possible sanctions are involved -- urge a course of action for a
subject. A continuum of such influencing factors exists, however, and it is impossible to state
precisely where justifiable persuasion ends and undue influence begins. But undue influence
would include actions such as manipulating a person's choice through the controlling
influence of a close relative and threatening to withdraw health services to which an
individual would otherwise be entitle.
2. Assessment of Risks and Benefits. -- The assessment of risks and benefits requires a
careful arrayal of relevant data, including, in some cases, alternative ways of obtaining the
benefits sought in the research. Thus, the assessment presents both an opportunity and a
responsibility to gather systematic and comprehensive information about proposed research.
For the investigator, it is a means to examine whether the proposed research is properly
designed. For a review committee, it is a method for determining whether the risks that will be
presented to subjects are justified. For prospective subjects, the assessment will assist the
determination whether or not to participate.
The Nature and Scope of Risks and Benefits. The requirement that research be justified
on the basis of a favorable risk/benefit assessment bears a close relation to the principle of
beneficence, just as the moral requirement that informed consent be obtained is derived
primarily from the principle of respect for persons. The term "risk" refers to a possibility that
harm may occur. However, when expressions such as "small risk" or "high risk" are used,
they usually refer (often ambiguously) both to the chance (probability) of experiencing a harm
and the severity (magnitude) of the envisioned harm.
The term "benefit" is used in the research context to refer to something of positive value
related to health or welfare. Unlike, "risk," "benefit" is not a term that expresses probabilities.
Risk is properly contrasted to probability of benefits, and benefits are properly contrasted with
harms rather than risks of harm. Accordingly, so-called risk/benefit assessments are
concerned with the probabilities and magnitudes of possible harm and anticipated benefits.
Many kinds of possible harms and benefits need to be taken into account. There are, for
example, risks of psychological harm, physical harm, legal harm, social harm and economic
harm and the corresponding benefits. While the most likely types of harms to research
subjects are those of psychological or physical pain or injury, other possible kinds should not
be overlooked.
Risks and benefits of research may affect the individual subjects, the families of the individual
subjects, and society at large (or special groups of subjects in society). Previous codes and
Federal regulations have required that risks to subjects be outweighed by the sum of both the
anticipated benefit to the subject, if any, and the anticipated benefit to society in the form of
knowledge to be gained from the research. In balancing these different elements, the risks
and benefits affecting the immediate research subject will normally carry special weight. On
the other hand, interests other than those of the subject may on some occasions be sufficient
by themselves to justify the risks involved in the research, so long as the subjects' rights have
been protected. Beneficence thus requires that we protect against risk of harm to subjects
and also that we be concerned about the loss of the substantial benefits that might be gained
from research.
The Systematic Assessment of Risks and Benefits. It is commonly said that benefits and
risks must be "balanced" and shown to be "in a favorable ratio." The metaphorical character

of these terms draws attention to the difficulty of making precise judgments. Only on rare
occasions will quantitative techniques be available for the scrutiny of research protocols.
However, the idea of systematic, nonarbitrary analysis of risks and benefits should be
emulated insofar as possible. This ideal requires those making decisions about the
justifiability of research to be thorough in the accumulation and assessment of information
about all aspects of the research, and to consider alternatives systematically. This procedure
renders the assessment of research more rigorous and precise, while making communication
between review board members and investigators less subject to misinterpretation,
misinformation and conflicting judgments. Thus, there should first be a determination of the
validity of the presuppositions of the research; then the nature, probability and magnitude of
risk should be distinguished with as much clarity as possible. The method of ascertaining
risks should be explicit, especially where there is no alternative to the use of such vague
categories as small or slight risk. It should also be determined whether an investigator's
estimates of the probability of harm or benefits are reasonable, as judged by known facts or
other available studies.
Finally, assessment of the justifiability of research should reflect at least the following
considerations: (i) Brutal or inhumane treatment of human subjects is never morally justified.
(ii) Risks should be reduced to those necessary to achieve the research objective. It should
be determined whether it is in fact necessary to use human subjects at all. Risk can perhaps
never be entirely eliminated, but it can often be reduced by careful attention to alternative
procedures. (iii) When research involves significant risk of serious impairment, review
committees should be extraordinarily insistent on the justification of the risk (looking usually
to the likelihood of benefit to the subject -- or, in some rare cases, to the manifest
voluntariness of the participation). (iv) When vulnerable populations are involved in research,
the appropriateness of involving them should itself be demonstrated. A number of variables
go into such judgments, including the nature and degree of risk, the condition of the particular
population involved, and the nature and level of the anticipated benefits. (v) Relevant risks
and benefits must be thoroughly arrayed in documents and procedures used in the informed
consent process.
3. Selection of Subjects. -- Just as the principle of respect for persons finds expression in
the requirements for consent, and the principle of beneficence in risk/benefit assessment, the
principle of justice gives rise to moral requirements that there be fair procedures and
outcomes in the selection of research subjects.
Justice is relevant to the selection of subjects of research at two levels: the social and the
individual. Individual justice in the selection of subjects would require that researchers exhibit
fairness: thus, they should not offer potentially beneficial research only to some patients who
are in their favor or select only "undesirable" persons for risky research. Social justice
requires that distinction be drawn between classes of subjects that ought, and ought not, to
participate in any particular kind of research, based on the ability of members of that class to
bear burdens and on the appropriateness of placing further burdens on already burdened
persons. Thus, it can be considered a matter of social justice that there is an order of
preference in the selection of classes of subjects (e.g., adults before children) and that some
classes of potential subjects (e.g., the institutionalized mentally infirm or prisoners) may be
involved as research subjects, if at all, only on certain conditions.
Injustice may appear in the selection of subjects, even if individual subjects are selected fairly
by investigators and treated fairly in the course of research. Thus injustice arises from social,
racial, sexual and cultural biases institutionalized in society. Thus, even if individual
researchers are treating their research subjects fairly, and even if IRBs are taking care to
assure that subjects are selected fairly within a particular institution, unjust social patterns
may nevertheless appear in the overall distribution of the burdens and benefits of research.
Although individual institutions or investigators may not be able to resolve a problem that is
pervasive in their social setting, they can consider distributive justice in selecting research

subjects.
Some populations, especially institutionalized ones, are already burdened in many ways by
their infirmities and environments. When research is proposed that involves risks and does
not include a therapeutic component, other less burdened classes of persons should be
called upon first to accept these risks of research, except where the research is directly
related to the specific conditions of the class involved. Also, even though public funds for
research may often flow in the same directions as public funds for health care, it seems unfair
that populations dependent on public health care constitute a pool of preferred research
subjects if more advantaged populations are likely to be the recipients of the benefits.
One special instance of injustice results from the involvement of vulnerable subjects. Certain
groups, such as racial minorities, the economically disadvantaged, the very sick, and the
institutionalized may continually be sought as research subjects, owing to their ready
availability in settings where research is conducted. Given their dependent status and their
frequently compromised capacity for free consent, they should be protected against the
danger of being involved in research solely for administrative convenience, or because they
are easy to manipulate as a result of their illness or socioeconomic condition.

(1) Since 1945, various codes for the proper and responsible conduct of human experimentation
in medical research have been adopted by different organizations. The best known of these
codes are the Nuremberg Code of 1947, the Helsinki Declaration of 1964 (revised in 1975), and
the 1971 Guidelines (codified into Federal Regulations in 1974) issued by the U.S. Department of
Health, Education, and Welfare Codes for the conduct of social and behavioral research have
also been adopted, the best known being that of the American Psychological Association,
published in 1973.
(2) Although practice usually involves interventions designed solely to enhance the well-being of
a particular individual, interventions are sometimes applied to one individual for the enhancement
of the well-being of another (e.g., blood donation, skin grafts, organ transplants) or an intervention
may have the dual purpose of enhancing the well-being of a particular individual, and, at the
same time, providing some benefit to others (e.g., vaccination, which protects both the person
who is vaccinated and society generally). The fact that some forms of practice have elements
other than immediate benefit to the individual receiving an intervention, however, should not
confuse the general distinction between research and practice. Even when a procedure applied in
practice may benefit some other person, it remains an intervention designed to enhance the wellbeing of a particular individual or groups of individuals; thus, it is practice and need not be
reviewed as research.
(3) Because the problems related to social experimentation may differ substantially from those of
biomedical and behavioral research, the Commission specifically declines to make any policy
determination regarding such research at this time. Rather, the Commission believes that the
problem ought to be addressed by one of its successor bodies.

10

CODUL DE DEONTOLOGIE MEDICAL din 30 martie 2012


al Colegiului Medicilor din Romnia
EMITENT:
COLEGIUL MEDICILOR DIN ROMNIA
PUBLICAT N: MONITORUL OFICIAL nr. 298 din 7 mai 2012

CAP. I
Principiile fundamentale ale exercitrii profesiei de medic
ART. 1
Scopul i rolul profesiei medicale
ntreaga activitate profesional a medicului este dedicat exclusiv
aprrii vieii, sntii i integritii fizice i psihice a fiinei
umane.
ART. 2
Nediscriminarea
Actul profesional i ntreaga activitate a medicului se va
exercita, respectiv desfura, fr niciun fel de discriminare inclusiv
n ceea ce privete starea de sntate sau ansele de vindecare ale
pacientului.
ART. 3
Respectul demnitii fiinei umane
n toate situaiile actul profesional, n oricare form sau
modalitate s-ar desfura, se va face cu respectarea strict a
demnitii umane ca valoare fundamental a corpului profesional.
ART. 4
Primordialitatea interesului i a binelui fiinei umane
n toate deciziile cu caracter medical, medicul va trebui s se
asigure c interesul i binele fiinei umane prevaleaz interesului
societii ori al tiinei.
ART. 5
Obligativitatea normelor profesionale i a celor de conduit
Medicul trebuie s depun toate diligenele i s se asigure c
orice intervenie cu caracter medical pe care o execut sau decizie
profesional pe care o ia respect normele i obligaiile profesionale
i regulile de conduit specifice cazului respectiv.
ART. 6
Independena profesional
Medicul este dator s struie i s i apere independena
profesional, fiind interzis orice determinare a actului medical ori a
deciziei profesionale de raiuni de rentabilitate economic sau de
ordin administrativ.
ART. 7
Caracterul relaiei medic-pacient
Relaia medicului cu pacientul va fi una exclusiv profesional i
se va cldi pe respectul acestuia fa de demnitatea uman, pe
nelegere i compasiune fa de suferin.

ART. 8
Obligaia diligenei de mijloace
Medicul i va dedica ntreaga tiin i pricepere interesului
pacientului su i va depune toat diligena pentru a se asigura c
decizia luat este corect, iar pacientul beneficiaz de maximum de
garanii n raport de condiiile concrete, astfel nct starea sa de
sntate s nu aib de suferit.
ART. 9
Principiul specializrii profesionale
Cu excepia unor cazuri de urgen vital, medicul acioneaz
potrivit specialitii, competenelor i practicii pe care le are.
ART. 10
Respectul fa de confrai
De-a lungul ntregii sale activiti, medicul i va respecta
confraii, ferindu-se i abinndu-se s-i denigreze ori s aduc
critici cu privire la activitatea profesional a acestora.
CAP. II
Consimmntul
ART. 11
Acordarea i retragerea consimmntului
(1) Nicio intervenie n domeniul sntii nu se poate efectua
dect dup ce persoana vizat i-a dat consimmntul liber i n
cunotin de cauz.
(2) n aceleai condiii, consimmntul se poate retrage n orice
moment de persoana vizat.
(3) Dispoziiile privind retragerea consimmntului sunt valabile
i n ceea ce privete consimmntul exprimat, n condiiile legii, de
alt persoan sau instituie dect persoana respectiv.
ART. 12
Consimmntul n cazul minorilor
(1) Atunci cnd, conform legii, un minor nu are capacitatea de a
consimi la o intervenie, aceasta nu se poate efectua fr acordul
reprezentantului su, autorizarea unei autoriti sau a unei alte
persoane ori instane desemnate prin lege.
(2) Medicul, n funcie de vrsta i gradul de maturitate a
minorului i numai strict n interesul acestuia, poate lua n
considerare i prerea minorului.
ART. 13
Consimmntul persoanelor fr capacitatea de a consimi
Atunci cnd, conform legii, un major nu are, din cauza unui
handicap mintal, a unei boli sau dintr-un motiv similar, capacitatea de
a consimi la o intervenie, aceasta nu se poate efectua fr acordul
reprezentantului su ori fr autorizarea unei autoriti sau a unei
persoane ori instane desemnate prin lege.
ART. 14
Informarea prealabil i adecvat a persoanei
(1) Medicul va solicita i va primi consimmntul numai dup ce,
n prealabil, persoana respectiv sau cea ndreptit s i dea
acordul cu privire la intervenia medical a primit informaii adecvate

n privina scopului i naturii interveniei, precum i n privina


consecinelor i a riscurilor previzibile i n general acceptate de
societatea medical.
(2) Pe ct posibil, medicul va urmri ca informarea s fie adecvat
i raportat persoana care urmeaz s i manifeste consimmntul.
ART. 15
Lipsa consimmntului n situaii de urgen
Atunci cnd, din cauza unei situaii de urgen, nu se poate obine
consimmntul adecvat, se va putea proceda imediat la orice
intervenie indispensabil din punct de vedere medical n folosul
sntii persoanei vizate.
ART. 16
Consimmntul implicit
n interesul pacientului sunt valabile i vor fi luate n
considerare autorizrile i dorinele exprimate anterior cu privire la
o intervenie medical de ctre un pacient care, n momentul noii
intervenii, nu este ntr-o stare care s i permit s i exprime
voina sau dac prin natura sa actul medical are o succesiune i o
repetabilitate specific.
CAP. III
Secretul profesional i accesul la datele referitoare la starea de
sntate
ART. 17
Secretul profesional
Medicul va pstra secretul profesional i va aciona n acord cu
dreptul legal al fiecrei persoane la respectul vieii sale private din
punctul de vedere al informaiilor referitoare la sntatea sa.
ART. 18
ntinderea obligaiei de pstrare a secretului profesional
(1) Obligaia medicului de a pstra secretul profesional este
opozabil inclusiv fa de membrii familiei persoanei respective.
(2) Obligaia medicului s pstreze secretul profesional persist
i dup ce persoana respectiv a ncetat s i fie pacient sau a
decedat.
ART. 19
Transmiterea datelor referitoare la sntatea persoanei
Medicul, la solicitarea persoanei n cauz, o va informa pe aceasta
sau pe persoana desemnat de aceasta cu privire la orice informaie pe
care o deine referitoare la starea de sntate a persoanei n cauz.
ART. 20
Derogri de la regula pstrrii secretului profesional
Derogrile de la dreptul fiecrei persoane la respectul vieii sale
private din punctul de vedere al informaiilor referitoare la sntate
sunt numai cele prevzute n mod expres de lege.

CAP. IV
Reguli generale de comportament n activitatea medical
ART. 21
Comportamentul profesional i etic
(1) Medicul trebuie s fie un model de comportament profesional i
etic, fiind n permanen preocupat de creterea nivelului su
profesional i moral, a autoritii i prestigiului profesiunii
medicale.
(2) Comportamentul profesional implic, fr a se limita la,
preocuparea constant i permanent a medicului pentru aflarea, pe
orice cale, inclusiv prin intermediul formelor de educaie medical
continu, a celor mai noi descoperiri, procedee i tehnici medicale
asimilate i agreate de comunitatea medical.
ART. 22
Fapte i acte nedeontologice
Sunt contrare principiilor fundamentale ale exercitrii profesiei
de medic, n special, urmtoarele acte:
a) practicarea eutanasiei i eugeniei;
b) cu excepia situaiilor prevzute de lege sau de normele
profesiei, refuzul acordrii serviciilor medicale;
c) abandonarea unui pacient fr asigurarea c acesta a fost
preluat de o alt unitate medical sau de un alt medic ori c
beneficiaz de condiii adecvate situaiei n care se afl i strii
sale de sntate;
d) folosirea unor metode de diagnostic sau tratament nefundamentate
tiinific sau neacceptate de comunitatea medical, cu risc pentru
pacient;
e) cu excepia urgenelor vitale, exercitarea profesiei medicale n
condiii care ar putea compromite actul profesional sau ar putea afecta
calitatea actului medical;
f) emiterea unui document medical de complezen sau pentru
obinerea unui folos nelegal sau imoral;
g) emiterea unui document medical pentru care nu exist competen
profesional;
h) atragerea clientelei profitnd de funcia ocupat sau prin
intermediul unor promisiuni oneroase i neconforme cu normele
publicitii activitilor medicale;
i) folosirea, invocarea sau lsarea impresiei deinerii unor
titluri profesionale, specialiti ori competene profesionale
neconforme cu realitatea;
j) nclcarea principiilor fundamentale ale exercitrii profesiei
de medic.
ART. 23
Atingeri ale independenei profesionale
Constituie o atingere grav adus caracterului independent al
profesiei medicale urmtoarele acte:
a) cu excepia situaiilor prevzute de lege i cu anunarea
prealabil a organelor profesiei, asocierea sau colaborarea, sub orice
form i orice modalitate, direct ori indirect, dintre un medic i o
persoan care produce sau distribuie medicamente;

b) reclama, n orice mod, la medicamente, aparatur medical sau


alte produse de uz medical;
c) implicarea, direct sau indirect, n distribuia de medicamente,
dispozitive medicale, aparatur medical sau de alte produse de uz
medical;
d) nclcarea principiului transparenei n relaia cu productorii
i distribuitorii de medicamente i produse medicale;
e) primirea unor donaii sub form de cadouri n bani sau n natur
ori alte avantaje, a cror valoare le face s i piard caracterul
simbolic i care influeneaz actul medical, de la una dintre
entitile prevzute la lit. a)-c).
ART. 24
Caracterul nemediat al relaiei medic-pacient
Cu excepia unor situaii obiectiv excepionale i imposibil de
nlturat, orice decizie medical se va baza n primul rnd pe
examinarea personal i nemediat a pacientului de ctre medicul
respectiv.
ART. 25
Limitele angajamentului profesional
(1) n orice situaie, angajamentul profesional al medicului nu
poate depi competena profesional, capacitatea tehnic i de dotare
a cabinetului sau a unitii sanitare ori baza material afectat,
inclusiv prin convenii sau colaborri ferme cu alte uniti sanitare.
(2) Dac medicul nu are suficiente cunotine ori experiena
necesar pentru a asigura o asisten medical corespunztoare, acesta
va solicita un consult adecvat situaiei sau va ndruma bolnavul ctre
un astfel de consult la o alt unitate medical. Aceleai dispoziii se
vor aplica i n cazul n care dotarea tehnic i material a unitii
n care are loc consultul sau intervenia medical nu este adecvat
consultului, stabilirii diagnosticului sau interveniei medicale.
ART. 26
Diligena de claritate
Medicul care a rspuns unei solicitri cu caracter medical se va
asigura c persoana respectiv a neles pe deplin prescripia,
recomandarea sau orice alt cerin a medicului, precum i cu privire
la faptul c pacientul este, dup caz, preluat de o alt unitate
medical ori n supravegherea altui specialist n domeniu.
ART. 27
Colaborarea cu ali specialiti
n situaia n care pacientul a fost preluat sau ndrumat ctre un
alt specialist, medicul va colabora cu acesta din urm, punndu-i la
dispoziie orice fel de date sau informaii cu caracter medical
referitoare la persoana n cauz i informndul cu privire la orice
alt chestiune legat de starea de sntate a acesteia.
ART. 28
Consultul n echip
n situaia n care este necesar, medicul, cu consimmntul
pacientului sau, dup caz, al persoanei respectiv instituiei
abilitate, va solicita prerea unuia sau mai multor medici, cu care se
poate consulta, pentru luarea celor mai adecvate msuri n interesul
pacientului.

ART. 29
Luarea deciziei i comunicarea ei
(1) n cazul unui consult organizat de ctre medicul curant n
condiiile art. 27, luarea i comunicarea deciziei finale aparine
medicului care l-a organizat.
(2) Dac opinia majoritii medicilor participani la un consult
organizat n condiiile art. 27 difer de a medicului care a organizat
consultul, pacientul ori, dup caz, instituia sau persoana abilitat
vor fi informai.
ART. 30
Dreptul la o a doua opinie medical
n toate situaiile medicul va respecta dreptul pacientului de a
obine o a doua opinie medical.
ART. 31
Actul medical de la distan
Investigaia ori intervenia medical la distan, n oricare
dintre formele i modalitile existente, este permis numai n
situaia n care pacientul este asistat nemijlocit de ctre medicul
su, iar scopul investigaiei i procedurilor la care este supus
pacientul este acela de a ajuta medicul s determine diagnosticul, s
stabileasc tratamentul sau s ntreprind orice alt msur medical
necesar finalizrii actului medical sau interveniei medicale n cazul
operailor. Excepie fac situaiile de urgen.
ART. 32
Finalizarea obligaiei asumate
(1) Medicul se va asigura c pacientul a neles natura i
ntinderea relaiei medic-pacient, c are o ateptare corect cu
privire la rezultatele actului medical i la serviciile medicale pe
care acesta urmeaz s le primeasc.
(2) Odat ncheiat nelegerea medic-pacient, medicul este inut
s duc la ndeplinire toate obligaiile asumate, aa cum rezult ele
din nelegerea prilor sau din obiceiurile i cutumele profesiei
medicale.
ART. 33
Refuzul acordrii serviciilor medicale
(1) Refuzul acordrii asistenei medicale poate avea loc strict n
condiiile legii sau dac prin solicitarea formulat persoana n cauz
i cere medicului acte de natur a-i tirbi independena profesional,
a-i afecta imaginea sau valorile morale ori solicitarea nu este
conform cu principiile fundamentale ale exercitrii profesiei de
medic, cu scopul i rolul social al profesiei medicale.
(2) n toate cazurile, medicul i va explica persoanei respective
motivele care au stat la baza refuzului su, se va asigura c prin
refuzul acordrii serviciilor medicale viaa sau sntatea persoanei n
cauz nu sunt puse n pericol i, n msura n care refuzul este bazat
pe nclcarea convingerilor sale morale, va ndruma persoana n cauz
spre un alt coleg sau o alt unitate medical.

CAP. V
Activitile conexe actului medical
ART. 34
Legalitatea i realitatea coninutului documentelor medicale
Medicul va elibera persoanelor ndreptite numai documentele
permise de lege i care atest realitatea medical aa cum rezult
aceasta din datele i informaiile pe care medicul le deine n mod
legal ori aa cum a rezultat ea n urma exercitrii profesiei cu
privire la persoana respectiv.
ART. 35
Conformitatea documentului medical cu specialitatea medical
(1) Documente medicale referitoare la starea de sntate a
pacientului, ntocmite de medic n urma exercitrii personale a
profesiei, vor fi n limita specialitii i competenelor profesionale
ale medicului respectiv.
(2) Orice activitate medical se va consemna n documente adecvate
nregistrrii activitii respective.
ART. 36
Obligaii referitoare la sntatea public
(1) Medicul are obligaia profesional i legal s se ngrijeasc
de respectarea regulilor de igien i de profilaxie. n acest scop, ori
de cte ori are ocazia i este cazul, el va semnala persoanelor
respective responsabilitatea ce le revine acestora fa de ei nii,
dar i fa de comunitate i colectivitate.
(2) Medicul are obligaia moral de a aduce la cunotin organelor
competente orice situaie de care afl i care reprezint un pericol
pentru sntatea public.
ART. 37
Semnalarea erorilor profesionale
(1) Medicul care ia cunotin despre fapte care, n opinia lui, ar
putea constitui erori profesionale va informa prin scrisoare medical
medicul autor al faptei.
(2) Dac eroarea nu este corectat ori apreciaz c nu s-au
ntreprins toate msurile adecvate situaiei, medicul va informa n mod
ct mai detaliat organismele corpului profesional i, cu excepia
situaiilor prevzute de lege, nu va face publice datele dect dup ce
corpul profesional s-a pronunat.
ART. 38
Primordialitatea concilierii
n orice situaie litigioas ori divergen profesional, naintea
oricrui demers public este obligatorie procedura de conciliere din
cadrul corpului profesional.
ART. 39
Obligaia de sprijin reciproc i de loialitate
n toate situaiile i mprejurrile legate de exercitarea
obligaiilor profesionale, medicii i vor acorda sprijin reciproc i
vor aciona cu loialitate unul fa de cellalt. Obligaia de sprijin
i loialitate subzist i fa de corpul profesional i organismele
sale.

CAP. VI
Cercetarea medical
ART. 40
Principiul legalitii i eticii cercetrii medicale
Orice activitate de cercetare medical va fi efectuat cu
respectarea strict a principiilor fundamentale ale exercitrii
profesiei de medic, n respect deplin fa de fiina i de specia uman
i cu respectarea strict a condiiilor prevzute de lege i normele
profesiei.
ART. 41
Cercetarea pe fiina uman
Cercetarea pe fiina uman are caracter de excepie i poate fi
fcut numai dac, n mod cumulativ, sunt ntrunite urmtoarele
condiii:
a) nu exist nicio metod alternativ la cercetarea pe fiine
umane, de eficacitate comparabil;
b) riscurile la care se poate expune persoana nu sunt
disproporionate n comparaie cu beneficiile poteniale ale
cercetrii;
c) proiectul de cercetare a fost aprobat de instana sau
autoritatea competent dup ce a fcut obiectul unei examinri
independente asupra pertinenei sale tiinifice, inclusiv al unei
evaluri a importanei obiectivului cercetrii, precum i al unei
examinri pluridisciplinare a acceptabilitii sale pe plan etic;
d) persoana pe care se fac cercetri este informat asupra
drepturilor sale i asupra garaniilor prevzute prin lege pentru
protecia sa;
e) consimmntul a fost dat n mod expres, specific i a fost
consemnat n scris. Acest consimmnt poate fi retras n orice moment,
n mod liber.
ART. 42
Cercetarea pe persoana fr capacitatea de a consimi
Nu poate fi desfurat activitate de cercetare tiinific
medical pe o persoan care nu are capacitatea de a consimi dect dac
sunt ntrunite cumulativ condiiile urmtoare:
a) sunt ndeplinite condiiile prevzute la art. 41 lit. a)-d);
b) rezultatele cercetrii au potenialul de a produce beneficii
reale i directe pentru sntatea sa;
c) cercetarea nu se poate efectua cu o eficacitate comparabil pe
subieci capabili s i dea consimmntul;
d) autorizarea necesar prevzut la art. 41 lit. c) a fost dat
specific i n scris;
e) persoana n cauz nu are obiecii.
ART. 43
Diligena medicului
Medicul este dator s depun toat diligena i s struie pentru
lmurirea tuturor mprejurrilor de fapt i de drept atunci cnd este
implicat ntr-o activitate de cercetare medical. n caz de nevoie,
pentru lmurirea deplin, medicul este dator s solicite sprijinul
organismelor profesiei medicale.

ART. 44
Intervenia asupra persoanei
Nicio persoan nu va putea fi supus experienelor, testelor,
prelevrilor, tratamentelor sau altor intervenii n scop de cercetare
dect n condiiile expres i limitativ prevzute de lege.
ART. 45
Prelevarea i transplantul de organe, esuturi i celule de origine
uman de la donatori n via
(1) Prelevarea i transplantul de organe, esuturi i celule de
origine uman de la donatori n via se fac exclusiv n cazurile i
condiiile prevzute de lege, cu acordul scris, liber, prealabil i
expres al acestora i numai dup ce persoana respectiv a fost
informat, n prealabil, asupra riscurilor interveniei. n toate
cazurile, pn n momentul prelevrii, donatorul poate reveni asupra
consimmntului dat.
(2) n afara cazurilor expres prevzute de lege, este interzis
prelevarea de organe, esuturi i celule de origine uman de la minori,
precum i de la persoane aflate n via, dar lipsite de discernmnt
din cauza unui handicap mintal, unei tulburri mintale grave sau dintrun alt motiv similar.
ART. 46
Prelevarea de organe, esuturi i celule umane de la persoane
decedate
Prelevarea de organe, esuturi i celule umane, n scop terapeutic
sau tiinific, de la persoane decedate se efectueaz numai n
condiiile prevzute de lege, cu acordul scris, exprimat n timpul
vieii, al persoanei decedate sau, n lipsa acestuia, cu acordul scris,
liber, prealabil i expres dat, n ordine, de soul supravieuitor, de
prini, de descendeni ori, n sfrit, de rudele n linie colateral
pn la gradul al patrulea inclusiv.
ART. 47
Limitri ale cercetrii medicale
Sunt contrare scopului i rolului profesiei de medic urmtoarele
activiti n domeniul cercetrii medicale:
a) orice intervenie medical asupra caracterelor genetice prin
care se urmrete modificarea descendenei unei persoane. Excepie fac
situaiile care privesc prevenirea i tratamentul unor maladii
genetice, situaie n care se vor obine toate autorizrile adecvate;
b) orice intervenie prin care se urmrete crearea unei fiine
umane genetic identic cu alt fiin uman vie sau moart;
c) crearea de embrioni umani n scopuri de cercetare;
d) orice intervenie de natur a determina sexul viitorului copil.
Excepie fac situaiile n care n mod obiectiv este necesar
determinarea sexului n scopul evitrii unei boli ereditare grave
legate de sexul viitorului copil;
e) examinarea caracteristicilor genetice ale unei persoane n alt
scop dect medical i strict n condiiile i procedurile legale;
f) orice intervenie prin care s-ar urmri sau s-ar determina
selecia persoanelor ori s-ar aduce atingere speciei umane;
g) participarea sau implicarea ntr-o activitate de identificare a
unei persoane pe baza amprentelor sale genetice altfel dect n cadrul

unei proceduri judiciare penale ori civile sau n scopuri strict


medicale ori de cercetare tiinific, ambele efectuate strict n
condiiile legii;
h) participarea la orice fel de acte care au ca obiect conferirea
unei valori patrimoniale corpului uman, elementelor sau produselor
sale, cu excepia cazurilor expres prevzute de lege.
CAP. VII
Publicitatea activitilor medicale
ART. 48
Scopul publicitii
(1) Publicitatea formelor de exercitare a profesiei este destinat
s asigure publicului informaii cu privire la activitatea desfurat
de acestea.
(2) Publicitatea trebuie s fie veridic, neneltoare, s
respecte secretul profesional i s fie realizat cu demnitate i
pruden.
(3) Indiferent de mijlocul de publicitate utilizat, toate
meniunile laudative sau comparative i toate indicaiile referitoare
la identitatea pacienilor sunt interzise.
(4) Mijloacele de publicitate a formelor de exercitare a profesiei
nu pot fi folosite ca reclam n scopul dobndirii de clientel.
ART. 49
Mijloacele de publicitate
(1) Formele de exercitare a profesiei de medic pot utiliza unul sau
mai multe mijloace de publicitate, respectiv:
a) plasarea unei firme;
b) anunuri de publicitate, potrivit prezentului cod de deontologie
medical;
c) anunuri i meniuni n anuare i cri de telefon;
d) invitaii, brouri i anunuri de participare la conferine,
colocvii etc., profesionale i de specialitate;
e) coresponden profesional i cri de vizit profesionale;
f) adres de internet.
(2) Nu este permis utilizarea urmtoarelor mijloace de
publicitate:
a) oferirea serviciilor prin prezentare proprie sau prin
intermediar la domiciliul ori reedina unei persoane sau ntr-un loc
public;
b) propunerea personalizat de prestri de servicii efectuat de o
form de exercitare a profesiei, fr ca aceasta s fi fost n
prealabil solicitat n acest sens, indiferent dac aceasta este fcut
sau nu n scopul racolrii de pacieni;
c) acordarea de consultaii medicale realizate pe orice suport
material, precum i prin orice alt mijloc de comunicare n mas,
inclusiv prin emisiuni radiofonice sau televizate, cu excepia acelora
avizate de Colegiul Medicilor din Romnia sau de alte organisme
acreditate de acesta n acest scop.
(3) n cadrul apariiilor n mediile de informare, medicul va putea
prezenta procedee de diagnostic i tratament, tehnici medicale
specifice ori alte procedee i mijloace de investigare, dar nu va putea

10

folosi acest prilej pentru a-i face reclam pentru sine sau pentru
orice alt firm implicat n producia de medicamente ori dispozitive
medicale.
ART. 50
Firma
(1) Firma trebuie s aib dimensiunile maxime de 40 x 80 cm i va
fi amplasat la intrarea imobilului i/sau a spaiului ocupat n care
forma de exercitare a profesiei i are sediul profesional principal
sau secundar ori birou de lucru.
(2) Firma cuprinde urmtoarele meniuni:
a) Colegiul Medicilor din Romnia;
b) structura teritorial a Colegiului Medicilor din Romnia;
c) denumirea formei de exercitare a profesiei;
d) meniuni privind identificarea sediului (etaj, apartament);
e) meniuni privind titlurile profesionale, academice, tiinifice,
specialitile i competenele medicale;
f) meniuni privind sediul principal i sediul secundar.
ART. 51
Publicitatea prin mijloacele media
(1) Formele de exercitare a profesiei pot publica anunuri n mica
sau n marea publicitate.
(2) Anunurile publicate n anuarele profesionale privesc
activitatea formelor de exercitare a profesiei, numele i principalele
specialiti i competene n care medicii i desfoar activitatea,
precum i programul de activitate.
ART. 52
Corespondena
(1) Corespondena formei de exercitare a profesiei poate cuprinde:
a) numrul de telefon, fax, adresa de internet i adresa
electronic (e-mail);
b) indicarea sediului principal i, dup caz, a sediului secundar
i/sau a altui loc de munc;
c) specialitile i competenele medicale;
d) titlurile academice, tiinifice sau profesionale;
e) sigla formei respective de exercitare a profesiei.
(2) Crile de vizit profesionale ale medicului care i
desfoar activitatea n cadrul formei respective de exercitare a
profesiei pot cuprinde meniunile permise corespondenei, precum i
calitatea medicului n forma de exercitare a profesiei.
ART. 53
Pagina web
(1) Medicii, precum i formele de exercitare a profesiei pot avea
un website care poate cuprinde meniuni referitoare la activitatea
desfurat, precum i pe cele permise corespondenei ori publicitii.
(2) Coninutul i modul de prezentare a adresei de internet trebuie
s respecte demnitatea i onoarea profesiei, precum i secretul
profesional.
(3) Pagina web nu poate cuprinde nicio intercalare cu caracter de
reclam sau meniune publicitar pentru un produs sau serviciu diferit
de activitile pe care are dreptul s le furnizeze medicul sau
respectiva form de exercitare a profesiei.

11

(4) Pagina web nu poate conine legturi ctre alte adrese al cror
coninut ar fi contrar principiilor eseniale ale profesiei de medic.
(5) Pentru realizarea cerinelor menionate la alin. (4), medicul
sau forma de exercitare a profesiei deintoare a paginii web trebuie
s asigure n mod regulat vizitarea i evaluarea paginilor proprii i a
paginilor la care este permis accesul pe baza legturilor realizate
prin intermediul adresei proprii i trebuie s dispun fr ntrziere
eliminarea lor n cazul n care coninutul i forma acestora sunt
contrare principiilor eseniale privind exercitarea profesiei de medic.
CAP. VIII
Judecarea cauzelor deontologice
ART. 54
Celeritatea
(1) Cercetarea i analiza oricrei sesizri privind existena unei
posibile nclcri a dispoziiilor prezentului cod de deontologie
medical se fac cu celeritate de ctre persoanele desemnate cu
cercetarea faptei ori de ctre cei crora le-au fost solicitate date n
legtur cu soluionarea sesizrii, fiind obligate s acioneze cu
maxim diligen, netergiversnd sau prelungind realizarea
atribuiilor, respectiv comunicarea datelor solicitate.
(2) n adresa de solicitare a unor date i informaii necesare
soluionrii cauzei disciplinare se va indica data pn la care urmeaz
s se fac comunicarea datelor sau informaiilor solicitate.
ART. 55
Prezumia de nevinovie
(1) Cercetarea i analiza oricrei sesizri se vor face avnd n
vedere i respectnd prezumia de nevinovie a medicului.
(2) Persoanele desemnate cu cercetarea sesizrii ori membrii
comisiei de disciplin vor aciona cu tact i moderaie, fr a se
antepronuna sau a emite opinii personale n niciun mod i n niciun
sens pe timpul soluionrii sesizrii.
ART. 56
Imparialitatea
(1) Persoana desemnat cu cercetarea faptei reclamate ori membrii
comisiei de disciplin care are/au vreun interes personal n cauz, n
orice mod, ori are/au legturi de rudenie cu medicul care face obiectul
cercetrii sau cu persoana care a fcut reclamaia l va/vor informa pe
preedintele comisiei de disciplin, care va decide, dup caz,
meninerea sau nlocuirea persoanei n cauz.
(2) Dispoziiile alin. (1) se aplic i n situaia existenei unor
situaii conflictuale.
(3) Nicio persoan implicat n cercetarea sau soluionarea cauzei
disciplinare nu va putea face declaraii publice cu privire la cauza
respectiv pn la soluionarea ei definitiv.
ART. 57
Contradictorialitatea scris
(1) Comisia de disciplin va strui pentru obinerea n scris a
poziiei fiecrei pri implicate n cauza disciplinar.
(2) Contradictorialitatea oral direct se va desfura doar n
condiiile n care pentru soluionarea cauzei este strict necesar,

12

neputndu-se soluiona cauza altfel. n acest caz, preedintele


edinei va aciona cu tact i nelegere, fiind interzise adresrile
directe ntre persoanele implicate sau emiterea de ctre membrii
comisiei de disciplin a unor aprecieri ori opinii n legtur cu cauza
respectiv.
ART. 58
Expertiza
(1) n funcie de cauza supus cercetrii disciplinare, comisia de
disciplin poate solicita o expertiz de specialitate de la medici
specialiti cu reputaie n domeniu.
(2) Dispoziiile art. 55 se aplic i n ceea ce privete experii.
ART. 59
Desfurarea audierilor
(1) n cauza supus soluionrii, membrii comisiei de disciplin se
vor adresa persoanelor audiate exclusiv prin intermediul preedintelui
comisiei sau solicitndu-i acestuia permisiunea i exclusiv pentru a-i
pune persoanei n cauz ntrebri utile i relevante soluionrii
cauzei.
(2) Pe timpul audierii este interzis emiterea de ctre membrii
comisiei de disciplin a unor opinii personale sau aprecieri de orice
natur. n caz de nevoie, preedintele comisiei poate interveni i
restabili cadrul decent al audierilor, inclusiv prin suspendarea
edinei comisiei.
CAP. IX
Dispoziii finale
ART. 60
Aplicarea codului de deontologie medical n timp
Cu excepia situaiilor mai favorabile, faptele svrite pn la
intrarea n vigoare a prezentului cod de deontologie medical vor fi
supuse prevederilor vechiului cod.
ART. 61
Data intrrii n vigoare
Prezentul cod de deontologie medical intr n vigoare n termen de
30 de zile de la data publicrii lui n Monitorul Oficial al Romniei,
Partea I.
___________

13

ETICA MEDICALA. ELEMENTE DE


DEONTOLOGIE SI BIOETICA

Prof. univ. dr. George Cristian Curca


Disciplina de Medicina legala si Bioetica

NEVOIA DE MORALITATE IN PRACTICA


MEDICALA. ETICA MEDICALA
Teme ale cursului:
Ce este morala?
Ce este etica medicala?
Ce este bioetica?
Importanta eticii medicale si a invatamantului de etica
medicala.
Dualitatea medicului: umanitate-competenta; profesionalism.
Ce inseamna a fi competent? Ce inseamna a fi profesionist in
medicina?
Respectul drepturilor pacientului si responsabilitatea
profesionala
Independenta profesionala

Ce este morala?

Morala: se refera la comportamentul pe care il


manifesta un om din perspectiva alegerii dintre bine si
rau si in respectarea valorilor, normelor, standardelor,
codurilor de comportament
Moral : despre un comportament/raionament, bun,
corect, n conformitate cu valorile, factorii culturali
(istorie, traditii, educatie, credinte, etc.) si normele de
comportament ale societii, grupului, culturii,
civilizatiei, etc.

Moralitatea are un sens descriptiv, individual, care


semnifica acele valori personale, culturale,
obiceiuri proprii ori ale societatii ce sunt
considerate a fi bune, de dorit
Moralitatea are insa si un sens normativ punand in
acord valorile de referinta ale societatii sau
grupului cu actiunile si comportamentul indivizilor
ceea ce presupune un standard corespunzator
unui nivel de asteptare (norme, cod, recomandari)
reprezentand permitand analiza nu numai a ceea
ce trebuia facut dar si a ceea ce s-a facut/infaptuit

Ce este etica?
Etica este studiul filozofic, sistematic, critic (argumentativ) al moralei
(subiectul studiului este moralitatea)
Etica se refer la motivaia care st la baza gandirii, aciunilor ce au
reprezentat comportamentul agentului (moralitatea aciunii) constituind
motivatiile alegerii binelui (fie prospectiv fie retrospectiv).
Pt. ca ofera motivele gandirii, ofera si criterii raionale pentru
deciziile/alegerile morale (judicioasa alegere a binelui). Etica inlesneste o
alegere rationala a binelui.
Morala este despre ceea ce cred oamenii (societatea) c este bine, iar
etica este despre ceea ce este bine.
Etica este calea argumentativa pentru a rezolva dilemele etice (raspunde
la intrebarile care incep cu De ce?).

Etica privita ca ramura a filozofiei, are 3 domenii:

Etica analitica (metaetica) studiaza sursele, originea si intelesurile


conceptelor etice ce stau la baza comportamentului uman (binele,
raul, exista bine?, ce este binele?, etc.).
Din acest capitol se vor studia elemente ale eticii medicale.
Etica normativa (prescriptiva) studiaza normele comportamentului,
defineste si analizeaza codurile si seturile de reguli care
reglementeaza comportamentul uman in societate sau in interiorul
unui grup socio-profesional.
Din acest capitol se vor studia elemente de dentologie
Etica descriptiva studiaza, analizeaza insusi comportamentul uman
(morala si moralitatea ca obiect de studiu) in diversitatea sa
cazuistica; are un caracter aplicativ (etica medicala, bioetica).
Din acest capitol se vor studia teme ale bioeticii in practica medicala
moderna

Acum, ce este etica medicala?


Este aplicatia eticii (studiul filozofic al moralei) la domeniul practicii
medicale
A fost initiata o data cu juramantul Hipocratic care a stabilit normele
morale ale practicii medicale clinice (cca 450 iH).
Etica medicala:
genereaza un sistem de valori si principii care permit dezvoltarea
corecta a relatiei medic-pacient
reglementeaza alegerile morale si profesionale in clinica si la
patul bolnavului
Se centreaza in jurul eticii relatiei medic-pacient
Etica medicala este calea argumentativa pentru a rezolva dilemele
etice (raspunde ca si etica in general la intrebarile care incep cu De
ce?).
Etica medicala a devansat cronologic aparitia bioeticii (1970) cu peste
2000 de ani

Dar ce este bioetica?

Este un demers multidisciplinar (etic, filozofic, medical, biologic, stiintific, psihologic, social,
cultural, religios, ecologic, economic, etc.) prin care se creaza o abordare menita sa
compatibilizeze valorile umaniste, morale, ale omului si societatii cu dezvoltarea stiintei,
punand in acord actiunile omului (faptele lui) cu valorile sale morale.
Demersul bioeticii porneste de la ideea de baza dupa care
ecologie
economic
nu tot ce este tehnic (medical) posibil este si moral.

filozofie

etica

Moralitatea comportamentului
profesional in relatia medic-pacient

Etica Medicala

biologie

legislativ

religie

cultural, etc.

bioetica

Moralitatea comportamentului profesional in


practica medicala moderna, tehnologii medicale
noi, cercetarea pe subiect uman, interactiunile
umane in domeniul medical

Bioetica Medicala

Importanta eticii medicale


Medicina = stiinta care se ocupa cu mentinerea starii de sanatate,
preventia bolii, tratamentul, vindecarea, ameliorarea starii de
boala a celui bolnav
Binele pacientului si sanatatea lui sunt mereu prima grija a
medicului (Sanatatea pacientul este prima mea grija, Declaratia
Geneva, 1948)
Cautand sa faca binele medicul isi implineste datoria
profesionala
Cautand sa faca binele medicul isi confirma sensul alegerii
profesionale, scopul pregatirii sale, motivatia sacrificiului si da
masura valorii sale ca profesionist si ca om
Cautand sa faca binele medicul rezolva dilemele etice ale aflarii
binelui in practica medicala

Exista 7 prezumptii eronate cu privire la etica medicala:


1. Un bun profesional esti moral
2. Competenta este mai importanta decat moralitatea
3. Moralitatea tine de cei 7 ani de acasa. Dupa aceea constiintele
sunt formate nimic nu se mai poate schimba sau adauga
4. Discutiile despre bine si rau, despre dileme si rezolvarea lor sunt
sterile
5. Chiar daca etica medicala poate fi importanta, curricula este prea
incarcata
6. Avem legi de ce ne mai trebuie etica?
7. Bioetica moderna a inglobat etica medicala care nu mai are un
obiect de studiu: de ce sa discutam in general cand putem discuta
doar la concret?

Exista cel putin 7 motive pentru a invata etica


medicala:
1.
2.
3.
4.

5.

6.
7.

Etica medicala fundamenteaza relatia medic-pacient care constituie baza


medicinii clinice
Etica medicala cauta sa afle binele pacientului si sa rezolve dilemele etice ce
pot apare
Medicii si pacientii au deopotriva nevoie de umanitate si profesionalism
Etica medicala prin valorile sale indreapta practica medicala spre ingrijire
medicala egala, tratament egal si non-discriminare si respectul drepturilor
pacientului
Etica medicala prin valorile sale conecteaza constiinta medicului la constiinta
corpului profesional si face demn medicul de respectul colegilor sai
Ofera prin valorile sale sprijin profesional si moral tinerilor medici in exercitiul
practicii medicale
Pentru a fi mai bine informati si astfel mai critici in ce priveste functionarea
sistemului medical in care medicii isi desfasoara activitatea si care le poate
influenta atat exercitiul profesional cat si relatia cu pacientul

DUALISMUL UMANIST-PROFESIONAL AL MEDICULUI


Moralitatea se afla nu numai in actul medical ca actiune (prin care
s-a implinit binele pacientului) cat si in calitatea vointei medicului
dinainte de inceperea actului medical (prin care se intentioneaza
binele pacientului): moralitatea insoteste atat gandurile cat si
actiunile medicului
Moralitatea se afla deopotriva si in rezultatul actului medical ceea
ce sustine competenta medicului.
Cu cat actul medical este mai tehnologizat cu atat mai mare este
nevoia de moralitate in exercitiul acestuia.
Cu cat riscurile medicale sunt mai mari cu atat este mai multa
nevoie de ingrijire medicala bazata pe umanitate cat si mai multa
nevoie de a creste calitatea actului medical.
Mai multa stiinta impune mai multa moralitate spre beneficenta
celor in nevoie.
Beneficenta diferit de beneficiu

Modelari morale comportamentale:


1.
2.
3.
4.
5.

Modelarea virtutilor (caracteriala, comportamentala prin


educatie)
Modelarea dupa valorile profesionale si umane ale unui model
ales (modelarea dupa model profesional prin profesie)
Modelarea dupa valorile profesionale ale corpului profesional
(modelare dupa norme normare- prin profesie)
Modelarea dupa dupa nivelul de asteptare al societatii ca
valori societale (modelare dupa cerinte prin adaptare)
Modelarea dupa propriile valori (modelare prin constiinta si
etica). Medicul isi va realiza o proprie modelare in raport cu
valorile proprii ceea ce ii confera medicului individualitate si
permite manifestarea personalitatii ce ii va marca unicitatea.

Ce inseamna a fi competent? Ce inseamna a fi


profesionist in medicina?

A fi competent inseamna a avea capacitatea de a se achita


corespunzator de sarcina care ii revine in baza cunostiintelor,
pregatirii si abilitatilor detinute intr-un anumit domeniu in care
intruneste criteriile legale necesare practicii. Compententa
presupune autoperfectionare.
Un medic este un profesionist atunci cand:
1. este membru al corpului profesional
2. are expertiza (competenta)
3. are simtul datoriei (implineste datoria ce ii revine cu
diligenta punand implinirea datoriei deasupra avantajelor
sale directe)
4. actioneaza moral, etic (profesional) spre beneficiul celui
caruia i se adreseaza activitatea sa si respectand si
onorand dreptul de libera practica ce i-a fost conferit de
catre corpul profesional al carui membru este

Respectul drepturilor pacientului


Pacientul este un cetatean cu drepturi depline si
egale. Mai mult, este o persoana vulnerabila
datorita suferintei; poate fi dublu vulnerabila daca
in plus face parte din grupuri ce pot fi supuse
discriminarii.
Acest pacient spera (incredere) ca va primi din
partea sistemului medical si a medicului ingrijirea
medicala de care are nevoie ca pacient si la care
este indreptatit ca cetatean pacient (si ca asigurat).

Respectul fata de pacient (ca om si ca bolnav),


decurg din respectul pentru demnitatea
umana, care la randul sau decurge din:
recunoasterea valorii fiintei umane
recunoasterea unicitatii fiintei umane

Responsabilitatea profesionala
Medicul staruie sa produca bine de fiecare data desi el
nu cunoaste finalul actiunilor intreprinse.
Oricand nu poti face bine, sa nu faci rau (Hipocrat,
450 iH)
Ca medic poti face rau cu mai mare usurinta decat
bine pentru ca restabilirea binelui este mai dificila (sau
chiar imposibila) :
aceasta decurge din natura bolii
vulnerabilitatea omului bolnav
dificultatea de a-l convinge sa aiba incredere in vindecare si
in buna intentie a medicului
limitele actului medical si ale stiintei in sine
limitele profesionale ale medicului insusi

Profilul moral al medicului dupa cum il anticipeaza


pacientul (nivelul de asteptare al societatii)

1.Responsabilitate (fata de actele si deciziile


sale)
2.Independenta profesionala (in slujba celui mai
bun interes medical al pacientului)
3.Competenta
4.Disponibilitate (de a raspunde la chemarea
pacientului, de a acorda asistenta de urgenta)
5.Justitie, dreptate in actul medical: exercitiul
profesional echitabil, fara discriminare

Independenta profesionala este nu numai o


garantie a libertatii individuale a medicului dar
si o garantie a calitatii actului medical intrucat
increderea pacientului care nu este dublata de
increderea medicului in sine este cel mai
probabil fara bune rezultate.

Dilema etica. Dilema etica


medicala. Caile deciziei in dilema
etica: teoriile binelui.

George Cristian Curca MD, Ph.D.


Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea
Medicina UMFCD

Nu toi oamenii au aceeai perspectiva asupra aciunii bune, corecte,


drepte, dupa cum nu au nici asupra adevarului.
DI-LEMMA (dubla propunere, gr.). Intr-o dilema EXISTA o dubla solutie

Atentie: o dilema este o alegere intre doua solutii iar nu intre o solutie si o
non-solutie (ex. intre bine si rau): nimeni care se considera moral nu
trebuie sa aiba o dilema in a alege intre bine si rau!
Dilemele simple sunt alegeri intre doua solutii favorabile.
Dilemele complex (dilema etica) intre doua solutii egal inaceptabile.

ntr-o dilema etic (dilema morala) fiecare solutie este pe de o parte


solutie etica la dilema (prin aceea ca promoveaza valori morale ce sunt
respectate de catre unii dintre oameni), dar in egala masura, nu este o
solutie etica la dilema intrucat promoveaza si valori morale ce nu sunt
respectate acestia dar in schimb sunt acceptate de catre altii: solutiile sunt
contradictorii si divizeaza oamenii dupa valorile pe care acestia le respecta.

Desi niciuna dintre soluii nu este ntru totul morala,


corect, totui, una (doar una) trebuie s fie aplicat,
ntruct dilema necesit o rezolvare concret.
n acest fel, in dilema etica agentul in decizie trebuie sa
faca o alegere ce ii apare a fi egal defavorabila.
Alegerea ii va produce nelinite morala si ii va crea un
impas moral.
Oamenii au valori morale diferite nu pentru ca sunt rai sau
doresc sa practice raul (principial ei doresc binele) dar
pentru ca nu intrezaresc care este binele sau au convingeri
diferite despre ceea ce este binele (in general si in
particular).

Cand exista o dilema etica?

O dilema etica este o dilema despre morala (despre bine/rau, corect/incorect) si in relatie
cu viata oamenilor
Exista o dilema etica atunci cand oamenii sunt divizati in fata alegerilor/deciziilor morale pe
care le au de facut in alegerile lor dintre bine si rau; apar 2 posibilitati pt. cei ce se
considera a fi morali:
(1) fie nu recunosc care este binele si respectiv care este raul (spre a-l evita) fie
(2) au pareri impartite asupra binelui/raului intrucat recunosc valori si convingeri diferite ce apar morale
pentru unii dar imorale pentru altii.

O dilema etica divizeaza intrucat imparte oamenii prin valorile lor, prin convingerile lor: nu
exista o dilema etica in unanimitatea convingerilor.

Un agent aflat in decizia morala are de facut o alegere pentru toti cei implicati sau asupra
carora are efect decizia respectiva. El are de armonizat convingerile tuturor argumentand
solutia pentru ca sa fie acceptata de catre acestia. El se afla intr-un impas moral pentru ca
(1) poate nu stie nici el care este solutia buna/corecta sau daca stie (2) se intreaba cum va
argumenta astfel incat sa fie acceptata de catre toti oamenii asupra carora isi produce
efectul sau altfel spus sa ii convinga pe toti ca solutia sa este cea corecta cat si (3) este
preocupat ca promovand acea decizie, sa nu produca prejudicii sau injustitie.

Agentul care ia decizia se afla in decizie insa nu pentru a promova parerea sa inainte de
orice ci pentru a alege binele pentru toti (ceea ce poate corespunde sau nu cu parerea lui:
datoria de a fi factorul decizional de care depinde binele celorlalti inclusiv a lui- ii cere sa
actioneze chiar impotriva convingererilor proprii cat timp realizeaza ca acestea nu sustin
binele)

Posibile iesiri din dilema


Dintr-o dilema etica cel ce se afla in decizie are 7 iesiri posibile:
(1) sa caute binele general (viziune bazata pe justitie, echitate si
egalitate)
(2) sa caute binele celui mai slab (protejarea celui vulnerabilviziune
bazata pe justitie, drepturi, non-discriminare, prioritarism)
(3) sa cauta binele celui mai puternic (protejarea celui puternic, a
supravietuitorului viziune biologista a protejarii bagajului genetic
superior ca o alta forma de prioritarism)
(4) sa caute binele propriu (abandon al aflarii unei solutii, protejarea
propriilor interese: viziune prioritarista, egoista, egocentrista,
potential purtatoare de rau pentru altii -maleficenta)
(5) sa se recuze si sa se retraga din postura de decizie (abandon total al
deciziei lipsa de raspundere, neputinta, incalcarea datoriei de a lua o
decizie, lasitate)
(6) sa se sacrifice (fie alegand o solutie ce ii este lui personal defavorabila
fie alegand a oferi propria persoana drept solutie la dilema etica.
(7) sa ignore faptul de a fi in decizie fara a se retrage (lipsa de
raspundere, indiferenta, lipsa de responsabilitate, lipsa de respect,
egoism)

MODEL DE DECIZIE ETICA


1.

Realizati observatia moralitatii vietii sociale, profesionale, etc. (observatie)

2.

Identificarea prezentei unei dileme etice: valorile etice sunt in contradictie aducand oamenii in
dezbatere si in controversa asupra binelui (nu exista o dilema in unanimitate) (identificarea
dilemei etice) Ex. avort

3.

Identificarea valorilor morale, principiilor, imperativelor care sunt in joc in dilema etica si
separararea lor de alte valori, principii (ex. imperative morale de imperative legale,
profesionale) (identificarea valorilor morale si sortarea lor ceea ce permite separarea
dilemelor (dilemele etice de dileme legale, profesionale, deontologice): dreptul la viata, a face
bine, non-maleficenta (fat), dreptul la libertate, autonomie, a face bine, fidelitate (mama):
dilema etica si legala

4.

Constructia balantei etice si deliberarea asupra valorilor: de fiecare parte (pe fiecare taler al
balantei) se pun valorile etice/morale corespunzatoare convingerilor oamenilor.
A se evita formarea de false dileme, amestecarea valorilor de o alta natura de dilema precum
dilemele etice de dileme legale, profesionale, deontologice, etc. (false solutii). (deliberare
asupra valorilor morale): dreptul la viata (fat)/dreptul la libertate (dilema legala) si a face
bine, non-maleficenta (fat)/fidelitate, datorie

5.

Atasati fiecarei valori morale actiunea corespunzatoare (deliberare asupra


actiunilor): a face bine, non-maleficenta = a nu face avort
fidelitate, datorie = a face avort

5.

Se cantaresc valorile si actiunile asociate sub raportul binelui. Dilema este


rezolvata doar daca alegerea morala este (1) acceptata de catre toti cei asupra
carora isi face efectele (2) nu genereaza injustitie (alegerea/deliberarea alegerii
bune, corecte) Dilema etica a avortului cel mai probabil nu are solutie dar a
primit o solutie (in general acceptata) dilema legala a avortului

6.

Argumentati decizia luata: prezentati argumentele care au stat la baza deciziei


catre toti cei implicati (argumentare)

7.

Se verifica validitatea solutiei gasite prin acceptul contradictorialitatii, observarea


rezultelor daca in timp confirma, frecventa cazuisticii rezolvate si a conflictelor
posibile generate; asumati responsabilitatea pentru decizia luata (verificarea
validitatii deciziei)

8.

Continuati observatia moralitatii vietii sociale, profesionale, etc. (observatie)

MEDIC

Tip
dilema

PACIENT

Erori frecvente in analiza dilemelor etice, alegerea


solutiilor si formularea deciziei etice
1.

Falsa dilema (falsa alegere):


a) Solutii necomparabile prin folosirea in balanta etica a argumentelor
necomparabile ce apartin fiecare altui tip de dileme (ex. deontologica,
juridica/legala, profesional-stiintifica); amestecarea lor si folosirea nesortata
genereaza o falsa solutie, problemele ramanand nesolutionate de ambele
parti.
b) Solutia imorala este o falsa dilema care conduce la o solutie imposibila
intrucat dilema nu trebuia sa fie intre a alege intre bine si rau ci intre doua
solutii ale binelui dar neunanime ori contradictorii : ex. a face bine v. a nu
respecta valoarea vietii (astfel binele unuia va avea ca pret viata altuia)
c) Solutii morale intre care nu exista contradictie si astfel nu constituie o dilema:
agentul are de ales intre doua solutii etice ce respecta deopotriva valorile
morale si principiile etice
2. Falsa dihotomie (neidentificarea tuturor solutiilor)
Ex. dilema lui Euthyphro: Este cel corect bun pt. ca este corect sau pentru
ca respecta regulile?

Posibile erori de constructie a dilemei

Solutia imorala: raul inaintea binelui


Solutii necomparabile: amestec valori legale si etice, etc.
Solutii ce nu se afla in contradictie

Falsa/false solutii

Falsa dihotomie

O persoana are cancer si este cunoscuta de vecini cu aceasta boala. Nu are


copii.
La un moment dat vecinii isi dau seama ca nu au mai vazut-o de cateva zile
si speriati cheama politia: este gasita cu venele taiate, comatoasa dar inca
in viata.
Este preluata in urgenta si internata in viata dar ramane in coma prin
encefalopatie anoxica si este pusa pe ventilator pentru a i se sustine
respiratia.
Medicul curant nu intrevede o ameliorare si se intreaba daca nu ar trebui
sa intrerupa ventilatia asistata pentru a da curs dorintei initiale a pacientei
de a muri.
A INTRERUPE VENTILATIA
Dreptul la libertate, la autodeterminare
A nu face rau (non-maleficenta)*
Respectul persoanei (autonomia)

Considerand ca viata in aceasta


situatie este raul

A NU INTRERUPE VENTILATIA
Dreptul la viata
A nu face rau (non-maleficenta)**
Datoria
Fidelitate

** Considerand ca moartea este raul iar


viata este binele

Dar daca motivul intreruperii este dispozitia managerului de a


rentabiliza sectia care are costuri ce nu mai pot fi suportate de catre
spital altfel decat prin reducerea programelor de preventie? Ce se
schimba?
A INTRERUPE VENTILATIA
Dreptul la libertate, la autodeterminare
Dreptul la ingrijire medicala (al altora)
A nu face rau (non-maleficenta)*
Respectul persoanei (autonomia)

Considerand ca viata in aceasta


situatie este raul

A NU INTRERUPE VENTILATIA
Dreptul la viata
Dreptul la sanatate
A nu face rau (non-maleficenta)**
Datoria
Fidelitate
** Considerand ca moartea este raul iar
viata este binele

Cum stim ce este moral?

ABORDARE NON-RATIONALA
Dorinta
Obedienta
Obisnuinta
Imitatie
Intuitie

ABORDARE RATIONALA
Teoria virtutii: grecii antici, religia: binele se afla in excelenta de caracter, in
virtutile de caracter; facem bine cand suntem buni si suntem mai buni pe
masura ce facem mai mult bine; putem invata sa fim buni sau si mai buni prin
modelarea caracterului/virtutilor pt. a produce mai mult bine

Teoriile datoriei
Datoria in exercitiul drepturilor, J. Locke: binele se afla in respectarea
drepturilor
Datoria fata de exercitiul datoriei ca principiu unic al moralei, Imm. Kant,
(universalitatea actiunii morale devenita lege, respectul umanitatii): binele
se afla in exercitiul datoriei
Datoria maxima, prima facie, WD Ross: binele se afla in exercitiul datoriei
maxime
Datoria fata de rezultatul cel mai favorabil (consecintialismul) si spre
producerea celei mai mari cantitati de bine (de fericire) distribuita catre cat
mai multi oameni cu costurile cele mai reduse (utilitarianism, utilitarism):
binele se afla in rezultatul cel mai favorabil si buna utilitate a rezultatului
(implinirea binelui comunitar)

Teoria principlismului
Binele se afla in practica unitara a unor principii ale moralitatii: binele
regasit in reuniunea a 4 principii: beneficenta, non-maleficenta,
autonomie si justitie (principiile bioeticii)

Principlismul (principiile
bioeticii)

Valori (personale,
culturale)

Datorie
(obligatie
morala)

Comportament,
gandire, actiune

Datorie
(obligatie
morala)

Rezultate

Teorii ale datoriei (ce trebuie sa facem?)


Teorii ale virtutii (cum trebuie sa
fim?)
Teorii Deontologice ale datoriei :
-datoria suprema catre datorie
-datoria ipotetica -prima facie-

Teorii Teleologice ale datoriei :


-consecintialism,
utilitarianism

1. TEORIA BINELUI DIN PERSPECTIVA ETICA VIRTUTII. Binele se afla in


excelenta de caracter, in virtutea agentului
1.1 Etica virtutii in antichitate
Socrate
Virtutea este cunoastere si astfel slabiciunea morala este o problema de
ignoranta iar nu de caracter
Platon (cele 4 virtuti cardinale)
Prudenta, intelepciunea (capacitatea de a discerne intre bine si rau,
alegerea actiunii potrivite)
Temperanta (echilibrul, moderatia si autocontrolul, toleranta in raport cu
ceilalti)
Curajul (fizic si moral)
Justitia sau dreptatea (spiritul de dreptate, a detine/a lua pe cat merita, a
da altuia pe cat are dreptul, a lua atitudine fata de injustitie)

Pentru Aristotel omul actioneaza numai din vointa avand la baza ratiunea.
Exista 12 perechi de virtuti opuse exprimand excesul si absenta virtutii
respective (ex. lasitate-nesabuinta) dar excelenta de caracter este o alegere
rationala a mediei (doctrina mediei)
Studiem pentru ca sa devenim mai buni iar nu ca sa stim ce virtuti avem,
pentru ca altfel nu ar fi nici un castig din acest studiu (NE 2.2)
1.1 Etica virtutii religioase. Celor 4 virtuti cardinale antice li se adauga cele 3 virtuti crestine
credinta, speranta, mila/iubirea (de aproape)) intrunind cele 7 virtuti teologice crestine

2.TEORIA BINELUI DIN PERSPECTIVA RESPECTARII DREPTURILOR SI A


JUSTITIEI (JUSTETEI) ACTIUNII
Oamenii au drepturi (fundamentale -din nastere- ori dobandite ).
Apararea drepturilor unui om implica indatoriri pentru altul (corelativitate).

J. Locke, sec. 17, a identificat 4 atribute esentiale pentru drepturile naturale:


1. naturale (adica date spre administrare de catre divinitate -preexistente),
2. universale (valabile oriunde)
3. egale (pentru toti egale)
4. inalienabile (nealterabile)
Dreptul la viata, sanatate, libertate si proprietate.
Th. Jefferson, a intemeiat constitutia SUA pe
).
Din aceste trei drepturi fundamentale decurg in constitutia americana toate
celelalte drepturi: dreptul la proprietate, libera deplasare, libera exprimare,
intimitate, libertate religioasa, etc.

Pentru definirea imperativului categoric Kant a oferit 3 legi (maxime). Primele doua
legi actioneaza ca premize, a treia drept concluzie realizand astfel un silogism .
Impreuna definesc imperativul categoric, care reuseste astfel sa devina o constructie
logica, rationala a principiului unic al moralei actiunilor noastre:
Prima premiza (Prima maxima principiul universalitatii): o actiune este morala daca
intotdeauna si in orice conditii actiunea va fi considerata morala de catre toti ceilalti
oameni; actiunea devine astfel apta de a deveni o lege universala
A doua premiza (Maxima a doua- principiul respectului umanitatii si demnitatii
umane) spune ca o actiune este morala atata timp cat nu trateaza oamenii (nici pe
sine, nici pe ceilalti) mai ales ca pe simple mijloace pentru atingerea unui scop ci chiar
ca pe scopul in sine; actiunea indreptata mai ales spre beneficiul celuilalt si intr-o mai
mica masura spre propriul beneficiu
Concluzia (Maxima a treia- principiul autonomiei) actionand in conformitate cu
primele doua premize agentul devine un legislator al legilor universale (un membru
legislativ in regatul universal al scopurilor).
Respectul demnitatii umane se combina cu universabilitatea legii astfel incat agentul
este deopotriva creator al legii, subiect al legii universale care actioneaza asupra
tuturor (inclusiv asupra sa) dar si suveran administrator al legii in deplina respectare
a autonomiei si libertatii vointei sale si a celorlalti.

4. TEORIA ETICA PLURALISTA A DATORIEI (a datoriei maxime) se


intemeiaza pe existenta coexistentei mai multor indatoriri/obligatii
dintre care doar una devine prima facie (obligatie absoluta, datoria
maxima), WD Ross (1877-1971)
Ross a considerat ca intr-adevar morala se refera la exercitiul datoriei
dar dupa el nu exista numai o singura datorie (catre datoria insasi
ca la Kant) ci in fiecare caz se manifesta deopotriva mai mult
eindatoriri dintre care doar una (prima facie) devine o datorie spre
a fi implinita (datoria maxima). Aceasta se va alege de fiecare data
priin intuitionism moral.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Fidelitate
Reparatie
Gratitudine
Non-maleficenta
Beneficienta
Auto-perfectionare
Justitie (dreptate)

5. TEORII ETICE CONSECINTIALISTE. BINELE COMUNITAR. RAPORTUL


COST-BENEFICIU
TEORIILE CONSECINTIALISTE se numesc teleologice si se considera a
avea un profund caracter aplicativ fata de teoria bazata pe datorie, fata
de care se situeaza in opozitie.
O fapta cu consecinte bune este morala; o fapta cu consecinte rele este
imorala. Daca fapta poate distribui aceeasi cantitate de bine catre mai
multi oameni (preferabil cu costuri minime) este mai buna decat atucni
cand distribuie binele catre o singura persoana.
Evaluarea moralitatii comportamentului uman pe baza unei analize
cost-beneficiu a consecintelor actiunilor/inactiunilor noastre.
Astfel o actiune este morala (corecta/dreapta) atunci cand
consecintele actiunii sunt mai mult favorabile decat nefavorabile.
Analiza cost/beneficiu:
1.determinarea tuturor consecintele bune si rele ale unei actiuni
2.totalul consecintelor bune > totalul consecintelor rele

Exista 3 teorii consecintialiste:


Egoismul etic : o actiune este morala atunci cand consecintele actiunii sunt mai
mult favorabile decat nefavorabile pentru persoana care indeplineste actiunea)
Altruismul etic : o actiune este morala atunci cand consecintele actiunii sunt
mai mult favorabile decat nefavorabile pentru celelalte persoane oricare altele
decat cea care indeplineste actiunea)
Utilitarianismul: o actiune este morala atunci cand consecintele actiunii sunt
mai mult favorabile decat nefavorabile pentru toata persoanele
Filozofia utilitariana (Jeremy Bentham 1748 -1832, John Stuart Mill 1806 1873)
sustine ca actiunea dreapta/corecta/morala este actiunea care produce cea mai
mare cantitate de bine pentru cat mai multi oameni.

Jeremy Bentham
1748 -1832

John Stuart Mill


1806 1873

5. TEORIA BINELUI PRIN PERSPECTIVA RESPECTARII


PRINCIPIILOR MORALE (PRINCIPIILE BIOETICII)
1.
2.
3.
4.

Beneficenta
Nonmaleficenta
Autonomia
Justitia (dreptatea)

Conceptul largit de beneficenta al lui William Frankena, 1964


1. A nu face rau (non-maleficenta)
2. A preveni raul
3. A elimina raul cand se produce
Conceptul ingust al lui J. Childress, 1975
4. A face bine
Autonomie: capacitatea de intelegere + capacitatea de voluntariat + capacitatea de
decizie
Justitia: egalitate (catre toti la fel cat dai?) si echitate (catre toti egal, impartial,
non-discriminare ce dai, cui dai?)

CODUL DE DEONTOLOGIE MEDICAL din 30 martie 2012


al Colegiului Medicilor din Romnia
MO nr. 298 din 7 mai 2012

CAP. I Principiile fundamentale ale exercitrii profesiei de medic


1. ART. 1. Scopul i rolul profesiei medicale. ntreaga activitate profesional a medicului
este dedicat exclusiv aprrii vieii, sntii i integritii fizice i psihice a fiinei
umane.
2. ART. 2 Nediscriminarea
3. ART. 3 Respectul demnitii fiinei umane ca valoare fundamental a corpului
profesional.
4. ART. 4 Primordialitatea interesului i a binelui fiinei umane asupra societii ori tiinei
5. ART. 5 Obligativitatea normelor profesionale i a celor de conduit
6. ART. 6 Independena profesional
7. ART. 7 Caracterul relaiei medic-pacient, exclusiv profesional i se va cldi pe respectul
acestuia fa de demnitatea uman, pe nelegere i compasiune fa de suferin.
8. ART. 8 Obligaia diligenei de mijloace; decizia este corect iar pacientul beneficiaz de
maximum de garanii n raport de condiiile concrete
9. ART. 9 Principiul specializrii profesionale
10. ART. 10 Respectul fa de confrai abinndu-se s-i denigreze ori s aduc critici cu
privire la activitatea profesional a acestora.

Dileme etice

Dilema cercului de prieteni


Dilema medicului de ambulanta
Dilema societala: pestera, Heinz
Dilema informatiei interesului personal/interesul
organizatiei
Dilema interesului personal/interesul public (Tarasoff,
coreea Huntington)
Dilema concentrationala: interes propriu/interes
individ/comunitate

Dilema cercului de prieteni

A e prieten cu B si ei isi fac confidente


despre viata lor (ca orice prieten). B isi
doreste o prietena. Vine sa ii spuna lui A ca a
gasit o fata minunata cu care spera sa se
casatoreasca iar A se bucura pentru el.
A il intalneste pe B cu prietena lui care este
sotia unui alt prieten al sau, C. Ce sa faca?
1.

2.

3.

4.

Sa ii spuna lui A (ii spune adevarul si parerea


lui de prieten) pt. ca acesta sa renunte: A se va
supara si f. probabil il va evita si chiar daca nu
se va supara, cuplul nu il va mai recunoaste ca
prieten pt. ca a dorit despartirea lor
Sa ii spuna lui C: si acesta ii e prieten, poate
chiar mai indreptatit sa cunoasca adevarul si
astfel sa se produca o decizie: A nu il va mai
recunoaste ca prieten pt. ca nu i-a spus lui mai
intai (alegand intre prietenii) si pt. ca i-a
distrus legatura. Posibil nici C.
Sa nu ii spuna lui A: il inseala ca prieten
lasandu-l intr-o relatie despre care el nu stie
tot si nespunandu-i/ascunzandu-I adevarul la
care era indpretatit fiindu-i prieten (doar
prietenii isi spun adevarul)
Sa nu spuna la nimeni ca si cand nu ar sti: isi
inseala ambii prieteni prin indecizie, lasitate,
nespunerea adevarului si ii va pierde f.
probabil pe amandoi prietenii B si C intrucat ei
il vor considera egoist si nedemn de prietenia
lor pt. ca le-a ascuns adevarul.

Dilema medicului de ambulanta


A este prietena cu B. A este medic
pe salvare. B pleaca in delegatie
sau asa spune. A merge la serviciu
si are un caz in care il gaseste pe B
intr-un grav accident, grav lovit
avand nevoie urgenta de ingrijire.
Alaturi de el in fata in si mai mare
nevoie medicala, practic fara sansa
daca nu intervine urgent, o
persoana feminina, C, din masina.
Ce sa faca?
Sa il ajute pe A: este foarte posibil
ca C sa moara pt. ca are o urgenta
mai mare
Sa o ajute pe C pt. ca are nevoia cea
mai mare de ingrijire: poate va
putea sa o salveze dar cresc riscurile
pentru A care poate muri datorita
intarzierii interventiei. Cum nu
exista garantii ca va reusi sa o
salveze pe C este posibil sa moara
amandoi abordand aceasta ordine.
Sa ii abandoneze pe amandoi
pentru a se razbuna

Dilema societala: pestera

Mai multi oameni fug sa se salveze de o inundatie


urcand pe un deal. Intre ei este o gravida pe care cu totii
o ajuta pe drum pentru a trece de locurile dificile. In
urcusul lor recunosc o pestera cu o intrare crapata in
stanca foarte ingusta, si se decid sa se strecoare inauntru
pentru a se salva urgiei. Gravida se blocheaza la intrare.
O imping si o ajuta sa intre inauntru. Apa creste mai mult
decat credeau si incepe sa intre in pestera. Isi dau seama
ca a fost o alegere gresita adapostirea acolo, pentru ca
vor muri inecati. Ceea ce parea a fi salvator prin faptul
de a fi impreuna acum apare a fi defavorabil, salvarea
daca exista fiind legata de supravietuirea individuala. Se
decid sa iasa. Din nou gravida se blocheaza la iesire atata
doar ca acum nu reusesc sa o deblocheze intrucat
hainele ude impiedica alunecarea. Gravida e impinsa si
tipa de durere protejandu-si fatul. Apa creste iar unii din
cei dinauntru tipa agitati si claustrofobi ca vor muri cu
totii. Cineva are ideea sacrificarii gravidei pentru a putea
iesi si apoi a incerca o salvare individuala, Apa a ajuns
intre timp pana la brau si continua sa creasca in doar
cateva minute. Ce ati face?
Ati sacrifica gravida eliberand intrarea? Da/NU.
In interesul ei a fost ajutata pe drumul de urcus ceea ce
poate fi considerata o contributie a societatii si apare
moral
In interesul societatii poate fi sacrificata ceea ce poate fi
considerata o contributie individuala fata de contributia
societatii si astfel sa apara moral?
Ar fi moral ca dupa sacrificarea ei si dupa potop familia
ei sa beneficieze de o justitie distributiva si sa
beneficieze de o reparatie pentru sacrificiul ei? Li se
cuvin aceste reparatii (ca un drept)? Amandoua?
Niciuna?

Dilema informatiei interesului


personal/interesul organizatiei
Un operator PC al carui serviciu are ca job
sa monitorizeze email-urile (dar nu sa le
citeasca); el afla din email-uri (citindu-le) ca
un prieten si bun coleg de serviciu A are o
relatie cu un alt prieten si bun coleg de
serviciu B despre care stie sigur ca e
casatorit si care, asa cum rezulta din emailuri, nu i-a spus inca lui A acest adevar. Ce sa
faca?
1.
2.

3.
4.

Sa spuna sefilor, inseamna ca recunoaste ca a


incalcat confidentialitatea mesajelor si va fi
dat afara
Sa spuna lui A despre faptul ca B este
casatorit; este posibil ca A sa ii multumeasca
si sa renunte la B dar de asemenea cei doi
vor putea considera ca le-a zadarnicit relatia
si sa continue realtia.
Sa ii spuna lui B sa renunte pt. ca este imoral,
dar B ii va spune ca nu este treaba lui
Sa nu spuna la nimeni inseamna a nerespecta
datoria de fidelitate fata de prietenul A care
se va supara afland ca a putut sa il anunte si
nu a facut-o (in plus actiunea imorala de a
incalca intimitatea lor este deja petrecuta)

Dilema concentrationala: interes


propriu/interes individ/comunitate

Intr-un lagar de razboi se decide reducerea


cheltuielilor prin reducerea numarului de
prizonieri. Medicul din lagar, prizonier si el
este chemat pentru a I se oferi sansa de a
salva cat mai multi dintre prizonieri si pe
sine daca alege chiar el pe cei ce vor fi
sacrificati dupa un ritm hotarat de catre
administratorii lagarului. I se spune ca daca
va colabora va crea o sansa pentru cei mai
puternici sa supravietuiasca si desigur va
supravietui si el pt. ca el face alegerile
mereu. Iar daca nu alegem oricum
reducerea va fi efectuata dar aleatoriu,
probabil in final nu va supravietui nimeni,
nici chiar cei mai puternici, si desigur, nici
el
Ce ar trebui sa aleaga? Unde este binele?
Sa colaboreze protejandu-I pe cat mai
multi si sub orice mod cu putinta (dar
implicit si a decide asupra unora ce vor fi
alesi spre pieirea lor)
sa nu colaboreze (chiar daca mor toti
inclusiv el)
sa se sacrifice cerand eliminarea sa si
salvarea celorlalti

Dilema interesului
personal/interesul public (Tarasoff)
Un tanar este o persoana cu un
dezechilibru psihic cu o
personalitate cu tulburare afectiva
care considera ca a primit
suficiente dovezi de iubire din
partea unei colege dar colega
considera ca nu a transmis dovezi
de iubire. Depresiv ca este respins
solicita ajutorul medical de
specialitate spunand medicului ca
daca va fi inca o data respins o va
omora pe colega. Medicul intelege
ca ar putea sa spuna adevarul si sa
o faca.
Este medicul obligat moral sa
denunte pacientul astfel incat sa
contribuie la salvarea unei terte
persoane (tanara in cauza) sau
obligatia sa morala este de
fidelitate fata de pacient cu orice
pret?

Bertrand
Russell

Morality? The infliction of cruelty with a good


conscience.

Ernest
Hemingway

"I only know that what is moral is what you feel good after
and what is immoral is what you feel bad after.

George
Bernard Shaw

"I never resist temptation because I have found that things


that are bad for me never tempt me.

Immanuel
Kant

Morala nu este doctrina care ne invata cum sa devenim


fericiti, ci cum sa devenim demni de fericire.

Albert Einstein Cea mai importanta activitate umana este efortul de a


aduce moralitate in actiunile noastre. Echilibrul nostru si
chiar existenta noastra depind de aceasta. Numai
moralitatea in actiunile pe care le intreprindem poate
aduce frumusete si demnitate vietilor noastre.

Apreciati care este perspectiva filozofica a teoriei binelui in cazul fiecarui aforism celebru.

Dileme etice medicale


Medicul are de rezolvat multiple dileme pe care I
le prezinta pacientul precum dileme profesionale,
etice, deontologice, legale.
O dilema etica medicala este o dilema etica in
practica medicala, la patul bolnavului, in ingrijirea
medicala si/sau cercetarea stiintifica a bolnavului.
In general o dilema etica medicala este o dilema
coomplexa care asociaza aceste tipuri de dileme
care uneori poate include conditionalitati precum
alocarea resurselor limitate sau binele comunitar.

Caz 1
Doamna V de 29 ani este descoperita cu epilepsie. Se afla in evidenta
medicului de familie. Pacienta este singura cu fetita ei, se ocupa de
fetita pe car eo duce la gradinita, are o cariera profesionala de succes, sa inscris la un nou masterat pentru a se autodezvolta. Medicul este in
admiratia acestei mame care isi creste copilul singura si in acelasi timp
are succes profesional si isi exprima entuziasmul. Tanara admite ca ii
este greu dar ii spune ca nu ar putea reusi sa faca atat de multe fara
carnetul ei de conducere si masina pe care se bazeaza.
Medicul devine ingandurat afland ca are carnet pentru ca se gandeste
ca ar putea avea o criza la volan si astfel sa moara, ea, fetita si poate alte
persoane nevinovate.
Se simte dator sa anunte politiei cele aflate . Este moral sa se gandesca
la binele ei sau la binele celorlalti? Resimte o datorie fata de ea si simte
ca ar insela asteptarea si increderea ei daca ar denunta-o: viata ei s-ar
schimba si el ar fi autorul acestei schimbari ce nu ar aduce bine in viata
pacientei sale, poate chiar din punct de vedere medical legat de boala
ei.
Ce sa faca? Sa anunte? Sa nu anunte?

Domnul BU, un vaduv de 85 ani este diagnosticat de 10 ani cu Alzheimer. Acesta este lipsit de
autonomie. Starea sa clinica s-a deteriorat mult in ultima vreme si nu-si mai poate controla
miscarile gurii , astfel s-a incercat hranirea prin tub nasogastric dar acesta a smuls in repetate
randuri sonda; se indica plasarea chirurgicala a unui tub de alimentare gastric fara de care
persoana se va emacia si va deceda.
Familia sa este alcatuita din 3 copii: unul dintre ei doreste continuarea ingrijirii (si este cel care la ingrijit pe acest parinte tot acest interval); al doilea care este cel ce a sustinut financiar
ingrijirea medicala timp de 10 ani gandeste ca tatal lor nu si-ar fi dorit continuarea ingrijirii intro astfel de situatie, se gandeste si la costurile medicale dar si la lipsa demnitatii tatalui hranit
prin tubul plasat intragastric. Al treilea copil, doreste sa nu se amestece spunand ca el nici nu a
ingrijit si nici nu a sustinut financiar astfel incat nu are nici un drept sa spuna nimic dar ca e de
acord cu orice solutie se va hotara.

Ce are de facut medicul?


a. Sa asculte de primul copil, cel care a ingrijit, considerand ca acesta are dreptul de a decide
b. Sa asculte de al doilea copil, cel care a sustinut financiar, considerand ca acesta are
dreptul de a decide mai ales ca de la el va veni plata costului interventiei actuale
Sa nu asculte de nici unul dar sa efectueze interventia protejand sanatatea si viata
pacientului
So solicite rezolvarea la notar sau la tribunal a acestui diferend (pe cale juridica) si apoi se va
supune hotararii legale

Raspuns
Pacientul este lipsit de autonomie. Montarea sondei este
indicata pentru supravietuire. Medicul are datoria de a proteja
sanatatea pacientului si sa manifeste cel mai inalt respect fata
de viata umana (Decl. de la Geneva, 1948).
Are consimtamantul unuia dintre apartinatori ceea ce legal ii
este de ajuns.
Este recomandabil sa solicite familiei o decizie comuna in timpul
avut la dispozitie (nu este o urgenta in acel moment); un
consens familial este necesar pentru intrunirea unei vointe
unice a familiei, un acelasi nivel de asteptare din partea familiei,
o unitate a familiei in jurul celui bolnav astfel incat sa poata
construi o alianta terapeutica cu familia (daca nu se poate cu
pacientul lipsit de autonomie) dar si in jurul pacientului.
Daca decizia ramane separata, nearmonizata, atunci va proceda
in sensul respectarii valorilor morale profesionale, a declaratiei
de la Geneva, juramantului Hipocratic si codului deontologic
national.

Caz 3
Un om fara adapost este internat de urgenta in spital, din strada.
Este o persoana fara adapost. Se pune dg. de osteomielita
gamba, stare toxico-septica si diabet.
La internare omul pare a nu fi in deplinata autonomie: e
recalcitrant, arunca cu urina in asistente, murdareste cu fecale
totul in jur, este agitat si vorbeste foarte urat. Unii ii cer
medicului externarea considerand ca atitudinea lui este
insuportabila. Altii ii amintesc ca datoria sa este sanatatea
pacientului sau si ca daca il va externa decompensat probabil va
muri cu atat mai mult cu cat nu are resurse pentru a-si procura
antibioticele si insulina. Unii spun sa fie legat dar se teme ca ar
putea fi vazut pacientul legat si aceasta ar putea fi gresit
interpretat.
Ce sa faca?

Caz 4
Doamna V.A. de 76 ani cu diabet tip II insulino-independent este internata cu gangrena la primele 2
degete de la piciorul drept. Locuieste singura si nu i-au placut niciodata doctorii. Primeste antibioterapie
i.v fiind internata in spital de o saptamana pentru asanarea infectiei de la degete dar fara raspuns. Mai
mult chiar incepe sa prezinte ascensiune febrila si alterarea starii generale. Medicul infectionist se
consulta cu un chirurg care recomanda amputarea degetelor afectate pentru a evita socul toxico-septic.
La aflarea recomandarii medicului pacienta ii spune ca nu i-au placut niciodata medicii si ca acum cu atat
mai putin, ca nu doreste interventia pentru ca nu stie exact ce se va intampla cu degetele amputate,
soarta degetelor ei fiind pentru ea foarte importanta. I se spune ca vor fi probabil incinerate.
-Si apoi ce se va intampla cu ele, intreaba ea? Vor fi indepartate din spital.
-Adica aruncate la gunoi pe undeva, nu-i asa, intreaba pacienta? Probabil ca da, raspunde medicul.
-Atunci nu vreau sa ma operez: stiam eu ca nu pot avea incredere in voi medicii. Vreau sa plec acasa.
Refuza interventia si solicita externarea pentru a pleca la domiciliu unde doreste sa ramana cate zile mai
are.
Ce sa faca medicul?
1. Sa tina cont de decizia pacientei si sa o externeze sub semnatura dupa cum i s-a solicitat
2. Sa nu tina cont de solicitarea pacientei, sa o declare lipsita de autonomie si sa o sedeze pentru a o
opera fara consimtamant dar spre binele ei precum si spre binele medicului insusi care daca ar semna
externarea pacientei ce ar putea muri acasa ar putea fi acuzat de lipsire de ingrijirea unui bolnav ce
avea nevoie de ingrijire (poate chiar de urgenta) caz in care ar putea avea raspundere juridica
3. Sa nu ii amputeze degetele dar sa o pastreze in spital sub antibioterapie chiar daca pacienta solicita
externarea si la nevoie chiar sa o lege

Raspuns
Persoana pare sa fie lipsita de capacitatea de a intelege ce i se intampla si respectiv
ca va putea muri. Pare sa puna soarta celor 2 degete deasupra vietii sale. Nu are
nici un motiv rational pentru a dori sa aleaga neefectuarea tratamentului ori
moartea si pe care sa il fi prezentat justificand calitatea redusa a vietii, etc.
Pare sa fie lipsita de autonomie adica (1) lipsita de voluntariat, (2) fara capacitatea
sa inteleaga ce I se intampla si ce I s-a recomandat si de ce I s-a facut aceasta
recomandare dar si (3) fara capacitatea de a lua o decizie in scopul de a-si proteja
cel mai bun interes al sau (care este viata cu atat mai mult cu cat interventia nu
este mai riscanta decat noninterventia).
Medicul are datoria de a explica inca o data cu blandete pacientei aducand toate
informatiile necesare astfel incat sa-si sustina cu calm in fata pacientei
recomandarea profesionala ce are ca scop binele pacientei si va trebui sa incerce sa
o faca pe pacienta sa intelaga acest fapt. In acest sens poate apela la un psiholog
sau la un alt coleg, o alta persoana in care pacienta poate avea incredere.
Daca este lipsita de autonomie, medicul are atunci datoria sa obtina
consimtamantul actului medical de la apartinatori (daca exista). Daca nu exista
apartinatori va intruni o comisie care va sustine (1) lipsa autonomiei (daca aceasta
este reala) (2) indicatia de operatie si cu acest aviz consultativ, medicul curant (care
este in raspundere) va decide spre a proteja cel mai bun interes al pacientului, in
cazul de fata va interveni.

CURSUL 3 RELATIA MEDIC-PACIENT. MECANISMUL DECIZIEI


PROFESIONALE IN MEDICINA
3.1 Valori morale ale relatiei medic-pacient. Incredere, loialitate,
fidelitate, onorabilitate, respect, a trata egal.
3.2 Valori legale ale relatiei medic-pacient. Drepturile pacientului:
dreptul la ingrijire medicala, dreptul la informare, dreptul la adevarul
medical, dreptul la intimitate. Cele mai bune interese ale pacientului.
Autonomia pacientului.
3.3 Modele ale relatiei medic-pacient: paternalism vs. autonomie.
Decizia pentru pacientii incompetenti legal.
3.4 Mecanismul deciziei profesionale in medicina: tipuri de
rationament, rationamentul medical, riscuri in practica medicala,
calitatea vietii, evaluarea balantei riscuri-beneficii. A trata vs. a nu trata.
Documentatia medicala a pacientului (dosarul medical al pacientului).
Erori medicale.

George Cristian Curca MD, Ph.D.


Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea Medicina UMFCD

Relatia medic-pacient
Relatia medic-pacient se regaseste in centrul eticii medicale
(studiul comportamentului moral in practica medicala)
Sfere relationale: medic-pacient; medic-medic; medicsocietate
Imperative:
morale
Constiinta proprie
Valori morale sociale (etica virtutii, drepturi,
datoria, principiile bioeticii, etc.)
Valori morale profesionale (Coduri, norme)

legale

Dubla natura a medicului: umanitate si competenta


(profesionalism)

Persoana medicului.
Dualitatea persoanei medicului
Competenta, profesionalism

Umanitate
Umanitatea medicului se bazeaza pe:
1. Empatie
1. Benevolenta
2. Beneficenta
3. A nu face rau
2. Respectul fiintei umane
3. Respectul fata de viata umana
4. Sanatatea pacientului ca prima
indatorire

Competenta se refera la capacitatea pe care o


manifesta o persoana care dovedeste
cunoastere, abilitati si autoperfectionare intrun anumit domeniu in care intruneste criteriile
legale necesare practicii.
Profesionalism (de 4x4):
1.
membru al unui corp profesional
2.
expertiza (competenta)
3.
comportament profesional bazat pe
simtul datoriei (diligenta)
4.
comportament profesional etic
a) respect fata de pacient ca
persoana (respect fata de fiinta
umana, demnitatea umana, viata
umana)
b) respect fata de onoarea profesiunii
si a corpului profes.
c) Binele pacientului deasupra
oricaror consideratii (inclusiv
propriul interes)
d) Calitatea serviciului profesional
(actului medical) deasupra oricaror
consideratii si devine prin exercitiul
datoriei un scop in sine

Virtutile medicului

Empatie>>spirit de intrajutorare, beneficenta


Fidelitate>>loialitate
Benevolenta>>beneficenta
Moralitate>>comportament etic
Sacrificiu>>datorie (obligatie morala)

Autoperfectionare>>competenta,
etc.

Profesion
alism

Suferinta
fiz./psih.
Nevoia de
ingrijire

Umanitate,
competenta

etica profesionalism

Drepturi,
respect

Sistem medical

incredere

Pacient

Medic

Drepturi,
respect

ELEMENTE ALE MORALITATII RELATIEI


MEDIC-PACIENT

Lecturile recomandate:

Obligatia morala (datoria) este indusa de suferinta, greseala si promisiune. Acestea genereaza valori
morale si apelatie corespunzatoare care exprima celui in nevoie ca suntem alaturi de el

Obligatia
morala
Suferinta

Valori
morale
Empatie,
compasiune,
beneficenta

Valori
corective
Regret
Compasiune
Incurajare

Apelare

Greseala
proprie

Reparatie, a
nu face rau

Adevarul
Iertare
Recunoastere
Reparatie

Promisiune

Fidelitate

Datorie
Fidelitate,
Neabandon
Loialitate
Securizarea
increderii

Nu mi s-a mai intamplat / este


prima data cand incerc (a
spune adevarul)
Ne scuzati/ma scuzati
(iertare)
Nu va speriati/impacientati
voi chema pe altcineva
imediat (a repara)
Aveti incredere, revin
imediat (Promisiunea de
ingrijire/tratament si de
neabandon)

Ne pare rau (regret,


condoleante)
Cred ca va doare; stiu ca e
neplacut (compasiune).
Fiti curajos! Stiu ca doare, va
trece, suntem alaturi!
(incurajare)

CODUL DE DEONTOLOGIE MEDICAL din 30 martie 2012


al Colegiului Medicilor din Romnia
MO nr. 298 din 7 mai 2012
VALORI MORALE CARE NORMEAZA MORALA PROFESIONALA IN MEDICINA

CAP. I Principiile fundamentale ale exercitrii profesiei de medic


1. ART. 1. Scopul i rolul profesiei medicale. ntreaga activitate profesional a medicului
este dedicat exclusiv aprrii vieii, sntii i integritii fizice i psihice a fiinei
umane.
2. ART. 2 Nediscriminarea
3. ART. 3 Respectul demnitii fiinei umane ca valoare fundamental a corpului
profesional.
4. ART. 4 Primordialitatea interesului i a binelui fiinei umane asupra societii ori tiinei
5. ART. 5 Obligativitatea normelor profesionale i a celor de conduit
6. ART. 6 Independena profesional
7. ART. 7 Caracterul relaiei medic-pacient, exclusiv profesional i se va cldi pe respectul
acestuia fa de demnitatea uman, pe nelegere i compasiune fa de suferin.
8. ART. 8 Obligaia diligenei de mijloace; decizia este corect iar pacientul beneficiaz de
maximum de garanii n raport de condiiile concrete
9. ART. 9 Principiul specializrii profesionale
10. ART. 10 Respectul fa de confrai abinndu-se s-i denigreze ori s aduc critici cu
privire la activitatea profesional a acestora.

INCREDEREA
Oferta morala a pacientului: increderea
Contraoferta morala a medicului (benevolenta,
beneficenta, non-maleficenta, justitie in actul
medical)
Incredere>confidente>informatii>fidelitate>loi
alitate> confidentialitate>incredere

Securizarea relatiei medic-pacient

FIDELITATEA, LOIALITATEA

Fidelitate (DEX: statornicie, devotament, credinta). Fidelitatea este o virtute. Loialitatea


este forma sa de manifestare.

Fidelitatea si simtul datoriei sunt legate. Fidelitatea determina simtul datoriei si cu


aceasta ocazie fidelitatea devine loialitate. Dupa cum simtul datoriei determina loialitate.

Exista 4 niveluri ale datoriei:


1.

Datorie ca obligatie morala autoasumata obligatie morala

2.

Datorie ca raspuns la increderea primita (o contraoferta morala) ca reciprocitate

3.

Datorie ca si element constitutiv al comportamentui profesional (deontologic) -ca


norma

4.

Datoria impusa (institutie, apartinatori) ca impunere

Binele unui tert


Conflicte posibile:
Conflictul de interese: intersectarea intereselor
proprii cu cele ale pacientului
Binele public fata de binele individual al
pacientului
Beneficenta vs. maleficenta

Binele pacientului

O persoana are SIDA, dezvolta o pneumonie cu


pneumocystis si moare.
Dar inainte sa moara ea cere medicului sa nu spuna
familiei care este diagnosticul adevarat si care i-a
scurtat viata. Ii psune ca daca nu ii va repecta dorinta
il va bantui.
Ce sa faca medicul, sa spuna sau sa nu spuna?
Raspuns: da, pt. ca astfel:
a)

b)

protejeaza interesul legal al unui tert care poate fi in pericol (daca le


spune>se vor testa>daca este seropozitiv>pus in program de tratament>ceea
ce reprezinta un bine individual si social pt. ca se pot trata si contactii , etc.
cerinta imorala pt ca medicul este mijloc al implinirii interesului de a pastra
secretul (legea II Kantiana incalcata)

Fidelitatea securizeaza relatia medic-pacient (este pacientul meu;


este medicul meuuitati, am sa va spun cum sa faceti ca sa fie
bine; sa ma sunati cand aveti nevoie; ma puteti gasi la.voi face
tot ce pot pentru a va ajuta.)
Loialitatea decurge din fidelitate si presupune in raport cu pacientul:
A urmari interesul pacientului, a manifesta grija fata de el
A pune interesul pacientului deasupra oricarui alt interes precum
cel propriu, al stiintei sau societatii
A urmari ca ingrijirea medicala sa aiba ca scop sanatatea si viata
pacientului intrucat Sanatatea pacientului este prima mea
consideratie, Voi manifesta respect pentru viata umana inca de
la inceputul sau, DG, 1948)
A pastra confidentialitatea medicala
Conflictul intre datorie, loialitatea si interesul personal se rezolva
intotdeauna punand interesul pacientului in primul plan

Confidentialitatea reprezinta valoarea morala a


pastrarii valorii legale a secretului profesional in
medicina. Nu se constituie obligatie morala de
confidentialitate atunci cand:
1) Pacientul insusi cere deschiderea confidentialitatii
2) Pentru protejarea vietii, integritatii fizice sau
sanatatii persoanei pacientului
3) Cand exista un pericol iminent pentru o alta
persoana
4) Pentru protectia sanatatii publice
5) Pentru a preveni o fapta penala sau urmarile ei

DUBLA LOIALITATE
Dubla loialitate: medicul datoreaza dubla loialitate si astfel se afla in
impas moral.
Parinti vs. copil (ex. parinti care refuza transfuzia copilului minor
in pericol de moarte), gravida (mama vs. fat): primeaza copilul
cand este el pacientul aparat de drepturile sale, primeaza mama
cand este ea pacienta
Pacient vs. terti (pacient vs. institutie, guvern, alti cetateni):
primeaza pacientul
Protejarea celor vulnerabili, nondiscriminarea sunt imperative ale
practicii medicale si constituie principiul fundamental al solutiei
dilemei dublei loialitati
Binele unui tert
Binele pacientului
Binele mamei
Binele copilului

Ana are 11 ani si este tratata de osteosarcom la mana stanga care a trebuit sa-i fie amputata apoi a
urmat o cura lunga de chimioterapie. A fost in remisie pt 18 luni si s-a descurcat foarte bine in tot
acest timp revenind chiar la scoala si avand mare grija de proteza sa eficienta, dar este trista ca a
trebuit sa renunte la pisica sa.
Analizele recente insa arata revenirea masiva a bolii cu metastaze pulmonare diseminate. Indiferent
de tratamentul agresiv ce se poate aplica, sansele fetitei de vindecare sunt minime.
Intrucat este un minor emancipat si pentru ca tot timpul a creat o alianta terapeutica in vederea
insanatosirii sale i se spune Anei care este situatia si ca trebuie sa continue tratamentul pe mai
departe.
De data asta insa Ana refuza continuarea tratamentului si este mai ales este foarte suparata pe medici
si pe familia sa spunand ca deja i-au fost luate bratul si pisica si ca ce altceva vor sa-i mai ia si ca asta ii
ajunge si s-a saturat de 3 ani de cand totul este intors pe dos. Parintii insista in continuarea
tratamentului neputand sa accepte ca isi vor pierde copilul iubit fara a face tot ce se poate pentru
viata lui pana la capat.
A fost cerut sfatul unui psiholog si al unui psihiatru ajungandu-se la concluzia ca Ana este desi
emancipata este probabil incapabila sa ia decizii cu privire la administrarea tratamentului, ca foarte
probabil nu intelege moartea intrucat vorbeste tot timpul despre pisica sa si nu despre posibilitatea
disparitiei sale si ca este intr-o stare de anxietate avansata.
Personalul este reticent in a impune tratamentul cu forta stiind suferinta din trecut a copilului.
Ce sa faca medicul curant?
a. Sa dea curs solicitarii fetitei impotriva vointei familiei
b. Sa dea curs solicitarii familiei si sa trateze impotriva vointei copilului
c. Sa incerce sa convinga parintii de zadarnicia tratamentului si apoi sa dea curs impreuna solicitarii
fetitei. Se poate tine cont de Consimtamantul minorului emancipat dar nu fara autorizarea parintilor

A SPUNE ADEVARUL
A spune adevarul (veracitatea) este o tripla datorie morala:
fata de adevar (in sine): indiferent care este pozitia unora sau
altora, adevarul, in acord cu realitatea, este ca..(exprimand
realitatea, in sens medical, adevarul poate fi doar unul, dupa
cum este realitatea)
fata de pacient (imperativul de a nu minti se adauga dreptului la
informare, adevar, non-maleficenta)
fata de constiinta proprie (de a nu minti, non-maleficenta)
Datoria de a comunica eroarea medicala atunci cand se produce si
de a o corecta inclusiv consecintele sale (nu exista raspundere
juridica penala in cazul corectarii)
Spunand adevarul, informam, informand oferim posibilitatea
manifestarii autonomiei si prin aceasta sustinem dreptul la libertate
De asemenea a spune adevarul este o obligatie legala (legea drept.
pacientului)

Un medic dentist efectueza un tratament al unui canal pentru


devitalizare si apoi obturatia dintelui. Unul din acele folosite se
rupe. Incerca sa extraga varful acului dar nu reuseste. Decide sa
continue obturarea si sa nu spuna despre incident.
Se gandeste:
Daca nu spun cine ar sti? La o radiografie se poate afla si
aceasta il face vinovat pentru neinformare si ridica problema
competentei.
Daca spun ar trebui probabil sa reintervin sau sa trimit
pacientul in alta parte. Poate mi s-ar cere si as putea plati si
despagubiri, precum costul acelor tratamente.
Sa spuna sau nu spuna? Da, sa spuna adevarul decurgand din
complicatie. Pentru complicatii pacientul are consimantul
informat semnat.
Este vinovat de incident? Cel mai probabil, NU. Dar daca nu
spune devine suspect ca a ascuns complicatia.

A TRATA/A NU TRATA
A trata vs. a nu trata reprezinta a evalua riscuri/beneficii,
non-maleficenta/beneficenta
Este poate cea mai grea decizie clinica: Daca nu puteti face bine,
sa nu faceti rau (Hipocrate); daca un tratament nu are beneficii
nu exista in mod real o balanta riscuri/beneficii pt. ca exista
numai riscuri si atunci acel tratament nu trebuie facut.

Promovarea valorilor binelui individului (valorile medicului


in apararea beneficentei actului medical si a sanatatii si vietii
care deopotriva deservesc si independenta profesionala);
abordare Kantiana

Promovarea valorilor comunitatii sau a celui mai bun interes


al pacientului -adica al dorintelor lui); abordare utilitariana

Cu privire la decizia de a trata/a nu trata

Decizia de a trata se ia atunci


cand
1)
1) Se cunoaste cauza
2) Exista un tratament eficace
2)
pentru acea cauza/boala
3) Exista un beneficiu asteptat,
concret incat pacientul
pacientul beneficiaza de pe
3)
urma acelui tratament
4) Riscul tratamentului nu
depaseste riscul bolii de baza (al
4)
non-tratamentului)

Decizia de a NU trata se ia atunci


cand:
Simptomele bolii nu necesita
tratament/interventie
Chiar daca simptomele bolii
necesita tratament, nu exista un
tratament cunoscut si acceptat,
benefic
Tratamentele cunoscute sunt
riscante ; riscul tratamentului
depaseste riscul bolii de baza (al
non-tratamentului)

Nu exista un beneficiu asteptat de


pe urma tratamentului
5) Pacientul desi autonom refuza
tratamentul/interventia

O persoana vine sa solicite la cerere efectuarea unui CT. Medicul ii cere o


recomandare de la medicul de familie sau specialist. Pacientul ii spune ca
nu are si doreste sa efectueza o determinare contra cost. Medicul
radiolog o intreaba daca a mai efectuat. Pacienta admite ca a mai facut
chiar doua in acelasi an. Medicul ii cere sa obtina o trimitere. Pacienta ii
spune ca nu e problema medicului daca ea sa faca sau sa nu faca CT. E pe
lista de interventii disponibile? Are costuri? Ea are banii necesari si ca
urmare este in discuti eun serviciu care trebuie prestat. Daca nu doreste
sa ii ia banii ei va merge la altcineva.
Ce sa faca medicul sa faca sau sa nu faca examinarea?
Raspuns: sa analizeze balanta riscuri/beneficii si numai daca exista beneficii
certe comparativ cu riscurile poate da curs solicitarii. Este nerelevant daca
actul medical este platit (ex. in privat): pentru orice actiune medicala
medicul poarta responsabilitate juridica pentru mijloacele actului medical,
adica pentru actiune si intentie
Baza comerciala pentru actul medical poate genera aspecte neetice
Incalcarea independentei actului medical este defavorabila atat medicului
(incalcarea libertatii sale afectarea responsabilitatii sale juridice), cat si
pacientului (afecteaza increderea in medic si in actul medical cat timp
pacientul stie ca nu medicul la care a apelat ii conduce tratamentul) cat si
societatii (societatea sufera sa cunoasca ca membrii sai actioneaza in lipsiti
de libertate in limitarea competentei lor dar pastrand raspundere pentru
actiunile lor

O pacienta vine intr-un cabinet stomatologic solicitand


fatetarea tuturor dintilor care de altfel arata acceptabil fara
probleme de sanatate dentara. Medicul o intreaba de ce
doreste sa faca aceasta si i se raspunde ca pentru a fi
perfecti. Medicul ii explica ca exista si riscuri mai ales pe
termen lung privind deteriorarea calitatii native a
smaltului. Pacienta ii raspunde ca daca medicul nu o
serveste cu banii ei va merge la un alt coleg de-al lui.
Ce sa faca medicul sa faca sau sa nu faca tratamentul?
Criteriul profesional primeaza. Daca balanta riscuri/beneficii
este in favoarea beneficientei atunci cand analizeaza fatetarea
poate sa o faca. In caz contrar, chiar daca pierde un pacient (in
sistem privat), va alege sa nu faca actiunea care nu aduce
beneficii acelui pacient si determina riscuri nebalansate.

PRINCIPIILE BIOETICII
1.Beneficenta inseamna a face bine. Ea cere practicianului responsabilitate si
datorie. Presupune
1. sa opreasca actiunea raului (preventie)
2. Sa indeparteze raul (boala) care s-a implinit
3. Sa nu faca rau
1. Atunci cand nu poti face bine, sa nu faci rau
2. Balanta beneficii/riscuri
3. maximizarea beneficiului (a binelui) cu minimizarea riscurilor
4. Sa faca bine
1. Sanatatea pacientului este prima indatorire
2. Sa manifeste grija pentru sanatatea publica(ca bine public) si al
oricarei terte persoane ce poate fi afectata, binele celor
vulnerabili (ex. incompetenti, discriminati, fara aparare, etc.).

2.Nonmaleficenta: a nu face rau


3.Autonomia : respectul demnitatii umane
4.Justitia (dreptatea): a trata egal (egalitarian la toti egal) si
echitabil (pentru toti)

RESPECTUL FATA DE PACIENT


(RESPECTUL FATA DE FIINTA UMANA)

Respectul fata de fiinta umana presupune:


o Respectul drepturilor
o Drepturi fundamentale (viata si libertate)
o Drepturi constitutionale: dreptul la informare, dreptul la intimitate, dreptul la
ingrijire medicala, etc.
o Respectarea unicitatii fiintei umane, a valorii sale si a umanitatii sale dintr-o dubla
perspectiva a moralitatii si legalitatii (drepturile omului)
Respectul fata de pacient
o Pacientul este o fiinta umana in nevoie de ingrijire medicala, in suferinta.
o Are toate drepturile unei fiinte umane dar are si urgenta/prioritizarea exercitiului
obligatiilor de corelativitate ale celorlalti fata de sine in sensul protejarii vietii si a
inlaturarii starii de pericol
o Pacientul este o persoana vulnerabila (orice pacient este o persoana vulnerabila din
perspectiva suferintei si a starii de boala). Orice persoana este vulnerabila la un
moment dat si poate redeveni (varsta, economic, boala fizica, boala psihica,
graviditate, etc.)
o Pacientul exprima (chiar daca alege sa nu exprime) nevoia de ingrijire/asistenta din
interiorul exercitiului drepturilor sale si a obligatiilor celorlalti dar si din nevoia morala
de reparatie fata de suferinta sa

Un pacient vine cu apendicita. Se apreciaza ca este o


urgenta chirurgicala.
Este informat asupra naturii, scopului, beneficiilor,
riscurilor, evolutiei postoperatorii. Medicul curant stie sa
opereze, este competent, are mijloace.
Pacientul asculta medicul si apoi spune ca refuza operatia.
Ce este bine, moral, sa faca medicul?
1. Sa ii accepte semnarea externarii la cerere si sa fie lasat sa
plece (posibil va muri: beneficenta actului medical este
neclara dar se manifesta respect pentru dreptul la libertate,
autodeterminare, autonomie)
2. Sa ii refuze externarea si impotriva vointei sa fie operat
considerandu-se ca nu este autonom, nu este in
deplinatatea facultatilor psihice daca alege sa moara
3. Sa fie retinut in spital, nici externat, nici operat, la nevoie
restrictionat prin legare de pat pentru a fi in observatie si a i
se administra antibiotice pentru infectia apendicelui
4. O alta optiune (Care)?

Pana cand medicul se gandeste ce sa faca, pacientul face stop cardio-respirator; este
resuscitat si ramane comatos in acea zi. In ziua urmatoare repeta al doilea stop cardiorespirator care este iresuscitabil. Se constata decesul.
1. Rezultatul produs (SCR si decesul) este in conformitate cu valorile sociale? E
conform nivelului de asteptare al societatii de la medic?
2. Dar cu valorile academice? E ceea ce ne invata scoala?
3. Dar cu valorile corpului profesional? E ceea ce sustin codurile deontologice si etice
ca norme ale moralitatii (binelui) in practica profesionala?
4. Dar cu cele personale? E ceea ce corespunde cu ceea ce a considerat medicul ca
reprezinta valori fundamentale ale sale si pe care doreste sa le regaseasca prin ceea
ce face? E conform scopului si rolului profesiei asa cum s-a angajat prin respectarea
codului deontologic la intrarea in practica medicala si corpul profesional?
Dar daca moare acasa? Aceleasi intrebari. E vreo diferenta? NU

Raspuns:
Respectul pentru demnitatea umana si respectul pentru viata nu se disociaza (calea morala) altminteri omul
capata valoare instrumentala si poate servi interesului unei alte persoane.
O persoana autonoma nu poate fi supus unei operatii (sau tratament) impotriva vointei sale. Medicul este
dator sa incerce sa explice si sa ceara explicatia pt. care pacientul refuza actuli medical (pot exista motivatii
itnemeiate pe care pacientul sa nu doreasca sa le spuna medicului curant: ex neincredere, frica, etc. ceea ce nu
limiteaza dreptul sau la a doua opinie ori la tratament in alta clinica, etc. cu conditia ca sa fie transportabil)

? (incercati un raspuns)
Respectul demnitatii umane presupune implicit si
respectul fata de viata?
Dar invers, respectul pentru viata presupune implicit
si respectul demnitatii umane?
Ce este demnitatea umana?
Este posibil respectul pentru viata fara respectul
pentru demnitatea umana? (disociere)
Dar respectul pentru demnitatea umana fara
respectul pentru viata?
In cazul de mai sus in care a decedat in spital,
demnitatea umana este respectata?
Ce este mai important respectul pentru demnnitatea
umana sau respectul pentru viata umana?
Dar intre dreptul la viata si dreptul la liberate?

Demnitatea umana
Dignity is a term used in moral, ethical, legal, and political discussions to signify
that a being has an innate right to be valued and receive ethical treatment. It is an
extension of the Enlightenment-era concepts of inherent, inalienable rights
[http://en.wikipedia.org/wiki/Dignity], accesat 10.03.2014
the quality or state of being worthy, honored, or esteemed
[http://www.merriam-webster.com/dictionary/dignity] accesat 10.03.2014
Human dignity can be defined as one's self worth and it shows that a human being
has an innate right to be respected and treated ethically. Human dignity is the idea
that every human has inherent worth irrespective of distinction. Protecting other
people self esteem (lat). [http://www.ask.com/question/what-is-meant-byhuman-dignity] accesat 10.03.2014
Respectul demnitatii umane = respectul fata de fiinta umana principiu (regul) de
baz a justitiei [http://legeaz.net/dictionar-juridic/respectarea-demnitatii-umane]
accesat 10.03.2014
DEX Calitatea de a fi demn; prestigiu [http://dex.infoportal.rtv.net/~cuvantdemnitate.html]

ELEMENTE ALE LEGALITATII


RELATIEI MEDIC-PACIENT

Teoria drepturilor a fost fundamentata de J. Locke (1632-1704).


Teoria drepturilor apartine eticii normative.
Oamenii au drepturi din nastere (fundamentale) ori dobandite.
Drept fundamental
drept natural (preexistent, manifest nc de la nastere)
egal (pentru toti oamenii)
inalienabil (nu este apt de a se modifica pe durata vietii omului)
universal (exista oriunde i se manifesta la fel).
Datoria cetatenilor decurge din constituirea si respectarea drepturilor celorlalti:
omul este dator sa respecte drepturile celuilalt i astfel i respect propriile sale
drepturi.
Binele se afla in respectarea drepturilor: acolo unde drepturile omului sunt
respectate, acolo se petrece binele.
Intandirea drepturilor fiecaruia este data de incalcarea drepturilor celorlalti.
Drepturi negative (nu implica actiuni) si/sau pozitive (implica actiuni)
Datoria in exercitiul drepturilor pozitive se rasfrange si asupra actiunilor celorlalti si
aceasta defineste corelativitatea drepturilor (ex. Dreptul la viata este un drept
pozitiv care implica corelativitate in sensul ca orice om/medic are datoria apararii
vietii n-n

AUTONOMIA SI DELIBERAREA MORALA


Din dreptul la libertate si dreptul la viata (drepturi fundamentale) decurge
dreptul la autodeterminare.
Se poate autodetermina un om care se afla in deplinatatea facultatilor sale
psihice din care poate lua decizii prin care sa isi administreze singur viata si
interesele (autoguvernare) manifestandu-si plenar dreptul de a decide
asupra propriei sale persoane.
Medicul trebuie sa se asigure ca persoana (pacientul) este:

1. in masura sa se autodetermine (are capacitate psihica)


2. doreste sa se autodetermine (are voluntariat)
Daca da, medicul trebuie sa asiste exercitiul liber al autonomiei pacientului
su incat:
1.Sa lase acea persoana sa se autodetermine (datorie negativa de a nu
interfera)
2.Sa ajute acea persoana sa se autodetermine (datorie pozitiva de a
informa)

Autonomia si deliberarea morala

Din punct de vedere medical (si juridic) pacientul se poate autodetermina cat timp este
autonom.
O persoana este autonoma atunci cand are:
Capacitatea de a intelege situatia in care se afla (capacitate de intelegere)
Voluntariat (este voluntar sa se autodetermine)
Capacitate decizionala:
poate lua decizii (intelegand optiunile)
ia decizii
Deciziile sunt in interesul sau in raport cu situatia in care se afla

Cat timp pacientul este major si autonom deciziile sale trebuie respectate, respectand
astfel dreptul sau de a se autodetermina (dreptul la viata, libertate si securitate).

In cazul in care pacientul nu se poate autodetermina medicul trebuia sa ia decizii in


numele sau si in raport cu situatia medicala, mereu numai spre cel mai bun interes al
acestuia; unul dintre aceste interese este ca cei ce pot autoriza actul medical sa fie
instiintati (i.e. familia).

Autonomia este o stare a psihismului unei persoane in baza careia


aceasta isi poate exercita competenta legala de a semna documente,
a lua decizii, etc.
Avand autonomie o persoana are competenta legala si ca urmare poate
autoriza actul medical (a semna consimtamantul informat)
Autonomia unei persoane este conditionata intern si extern
Conditionalitati interne:
Capacitatea de intelegere: a intelege situatia in care se afla

Capacitatea de a se manifesta voluntar (voluntariat): a se manifesta


voluntar in sensul autoguvernarii (doreste sa se autodetermine;
autos =propriu; nomos= lege)
Capacitate decizionala:
Intelege optiunile/alegerile pe care le are a face
Alege intre optiuni prin rationament adica in interesul sau in raport
cu situatia in care se gaseste
Comunica optiunea aleasa/decizia
Conditionalitati externe:

Libertatea
Informarea

Un pacient are un cancer de colon multiplu metastazat dar inca in stadiul in care se
poate extirpa chirurgical. Operatia este dificila si cu riscuri inclusiv cel de deces 15% si
presupune anusul contra naturii.
Daca evolueaza favorabil postoperator prognosticul pe termen lung este de max 1 an
timp in care insa va purta anus contra naturii. Daca nu se opereaza prognosticul pe
termen lung este de circa 6 luni.
Pacientul cere sa afle rezultatul investigatiilor si astfel I se aduce la cunostiinta situatia
lui medicala. El intelege situatia dar nu doreste sa ia o decizie intrucat nu are cu cine sa
se consulte si in plus ii este frica. Are incredere in medic si il roaga pe acesta sa faca in
interesul sau ce considera potrivit situatiei lui. Este dispus sa semneze consimtamant
informat, CI.
Ce sa faca medicul?
a)
Sa trateze (sa opereze) considerand ca pacientul a venit pt. a fi tratat, el este
competent profesional iar binele pacientului este sa se incerce sansa pe care o are
care este legata de interventie conform indicatiei profesionale. Dar daca trateaza
implinind cu diligenta datoria asteptata dar pacientul moare la operatie sau in
postoperator? Unde este binele?
b)
Sa nu trateze (sa nu opereze) considerand ca autorizarea trebuie sa vina de la
pacient, medicul nu isi poate asuma aceasta raspundere, pacientul sa fi eexternat si
sa revina cand se va hotara? Dar daca nu trateaza iar pacientul care si-a consumat
resursele economice, de timp, etc. moare acasa fara ingrijire de specialitate sau in
abandon intr-un caz in care existau resurse terapeutice iar medicul era in controlul
actului medical? Unde este binele ingrijirii medicale?
Raspuns: sa trateze luand un CI valid si sa faca o comisie cu alti medici pt. a
verifica dg. si indicatia medicala

In cazul pacientului cu cancer de colon medicul ii spune


adevarul si ii cere sa se gandesca la operatie, urmand ca a
doua zi sa reia discutia.
Dar seara primeste un telefon care ii cere sa vina la spital
intrucat pacientul s-a aruncat de la un etaj superior al
spitalului decedand.
Era pacientul autonom?
S-a facut binele spunandu-i-se adevarul, considerand ca
pacientul este autonom? Unde este binele cat timp pacientul
este decedat nu prin cursul natural al bolii si urmare a informarii
medicale?
Raspuns: pacientul era autonom dar depresiv. Un consult de
specialitate psihologic/psihiatric ar fi putut evidentia aceasta sstare si
in acest caz se putea dispune exercitiul unui privilegiu terapeutic
asupra pacientului.

Privilegiul terapeutic este privilegiul medicului de a trata fara a obtine CI de


la un pacient autonom (care se poate autodetermina). Este un privilegiu
(numai al medicului) si pentru o situatie de exceptie.
Cand se poate lua in considerare a
aplica privilegiul terapeutic
1) Exista un dg. cert cu prognostic cert
infaust
2) Cand prin natura patologiei nu exista
sperante terapeutice
3) Cand pacientul desi autonom, este
depresiv si vulnerabil astfel incat la
aflarea adevarului ar putea abandona
ingrijirea ori sa ia o decizie autolitica
(ex. sinucidere, infometare)

Cand NU se poate lua in considerare a


aplica privilegiul terapeutic
1) Pacientul autonom solicita aflarea
adevarului
2) Pacientul autonom are o boala
contagioasa care impune declarare
obligatorie (ex. SIDA, tuberculoza, etc.)
inclusiv masuri de profilaxie din partea
pacientului
3) Pacientul autonom necesita o alta
interventie medicala / chirurgicala (ex.
citostatice, radioterapia) care succede
tratamentului actual si astfel trebuie sa
stie devarul pentru a o urma

O persoana sex feminin de 68 de ani, vaduva, sufera o afectiune


gastrointestinala de mai mult timp (dureri, constipatie-diaree). In acelasi timp
este puternic depresiva dupa pierderea sotului in urma cu 7 ani care a fost grav
bolnav si a copilului in urma cu 3 ani intr-un tragic accident; in acest sens a fost
de mai multe ori internata in spital. Are un nepot care a adus-o la spital.
Actualmente se interneaza pentru scaune diareice repetate. Se efectueaza un
tranzit baritat care indica prezenta unei formatiuni colonice. Markerii sunt
pozitivi pentru cancer colonic. Pacienta are capacitate de intelegere, are
voluntariat ca sa afle despre starea ei si manifesta capacitate de decizie.
Se indica si se efectueaza o rectoscopie care este pozitiva pentru tumora. Se
efectueaza o biopsie. Rezultatul iese pozitiv pentru adenocarcinom. Pacienta
inca nu intreaba despre analizele ei dar medicul stie ca o sa vina clipa in care sa
ii spuna pentru ca impreuna sa poata decide un plan terapeutic (in care intra si
posibilitatea unei operatii). Nepotul vine si il roaga sa nu ii spuna adevarul daca
rezultatul este defavorabil pentru ca matusa lui va decide sa moara
Medicul apreciaza insa ca pacienta este autonoma si ca atare trebuie sa ii
spuna adevarul. In plus el considera ca nu trebuie sa minta.
Ce sa faca, sa spuna sau sa nu spuna?
Raspuns: sa exercite un privilegiu terapeutic daca controlul psihologic/psihiatric
confirma starea depresiva si posibilitatea abandonului terapeutic ori a deciziei
autolitice.

DREPTUL LA INGRIJIRE MEDICALA

a.Extras din Legea Drepturilor Pacientului nr. 46/2003, MO, Partea I nr.70/03/02/2003
Art. 1. In sensul prezentei legi:
a) prin pacient se intelege persoana sanatoasa sau bolnava care utilizeaza serviciile de sanatate;
Art. 2. Pacientii au dreptul la ingrijiri medicale de cea mai inalta calitate de care societatea dispune, in
conformitate cu resursele umane, financiare si materiale.
Art. 3. Pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoana umana, fara nici o discriminare.
Art. 35 (1) Pacientul are dreptul la ingrijiri medicale continue pana la ameliorarea starii sale de
sanatate sau pana la vindecare.

Dreptul la ingrijire/asistenta medicala se bazeaza pe:


1) Valori morale precum:
Beneficenta
Justitia actului medical
2) Drepturi precum:
Dreptul la viata
Dreptul la proprietate
-dreptul la ingrijiri medicale si/sau de sanatate
3) Obligatia medicului la exercitarea datoriei sale
4) Obligatia oamenilor la ajutor
Dorinta de a fi sanatos este un motiv moral pentru a avea acces la dreptul la ingrijire medicala? NU:
dorinta nu creaza obligatii sociale, iar dreptul la ingrijire este o obligatie sociala

b.Declaratia Universala privind Bioetica si Drepturile Omului UNESCO 2005


Art. 14, al.2 Tinand cont ca bucuria de a atinge cel mai inalt standard de
sanatate este unul dintre drepturile fundamentale al fiecarei finite umane fara
deosebire de rasa, religie, credinta religioasa, economica sau conditie sociala,
progresul in stiinta si tehnologie trebuie sa continue. (s.n.)
c. Carta Drepturilor Fundamentale ale Uniunii Europene, 14.12.2007
Art. 35. Sanatatea. Fiecare are dreptul de a avea acces la ingrijiri preventive de
sanatate si dreptul de a beneficia de tratament medical in conditii stabilite de
legile si practicile nationale. (s.n.)
d. Declaratia Universala a Drepturilor Omului (ONU, 10.09.1948):
Fiecare om are dreptul la un standard de viata corespunzator pentru sanatatea
si binele sau si al familiei sale, se include mancarea, imbracamintea, casa si
ingrijirea medicala. (s.n.)
e.Constitutia OMS
Bucuria de a atinge cel mai inalt standard de sanatate la care se poate aspira
este un drept fundamental al fiecarei fiinte umane... (s.n.)
f. Constitutia Romaniei
Art. 34. Dreptul la ocrotirea sanatatii, al. 1. Dreptul la ocrotirea sanatatii este
garantat. (s.n.)

Un om fara adapost este internat de urgenta in spital, din strada acolo unde se
tavalea pe jos si gemea.
Se pune dg. de osteomielita de la o veche fractura neconsolidata, gangrena, stare
toxico-septica si diabet. Refuza orice tratament in afara celui de diabet spunand
ca el are doar o singura boala;
Cere apa, sa-si primeasca medicatia de diabet si sa plece pentru ca afara este
casa mea.
Medicul dispune analize dar pacientul arunca cu urina in asistente si murdareste
cu fecale cearceafurile facand multa galagie. F. multe persoane au venit sa il vada
si privesc doctorii cum se lupta sa il ingrijeasca. Omul pare a nu fi in deplinatatea
facultatilor sale psihice.
Este evident pentru medic ca pacientul are nevoie de investigatii si de tratament.
Pe de alta parte medicul curant se gandeste ca are de ales intre a-l da afara din
spital ori sa-l trateze cu forta.
Ce sa faca medicul?
Raspuns: pacientul are nevoie de ingrijire medicala. Lipsa de autonomie (reala
sau nu) poate fi urmarea unie intoxicatii endogene datorita unei boli
complexe. Pacientul este in nevoie de asistenta medicala iar medicul ajutat
sau nu de un consult psihoogic trebuie sa inteleaga limitarea autonomiei.
Pacientul poate suferi leziuni, vatamari sau chiar moartea. Refuzul asistentei
medicale este nelegal

DREPTUL PACIENTULUI DE A FI INFORMAT

Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003, cap. 2, MO, Partea I nr.70/03/02/2003)


Art. 6 Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de sanatate, a
interventiilor medicale propuse, a riscurilor potentiale ale fiecarei proceduri, a
alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuarii
tratamentului si nerespectarii recomandarilor medicale, precum si cu privire la date
despre diagnostic si prognostic.
Art. 7 Pacientul are dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul in care
informatiile prezentate de catre medic i-ar cauza suferinta.
Art. 8 Informatiile se aduc la cunostinta pacientului intr-un limbaj respectuos, clar, cu
minimalizarea terminologiei de specialitate;
Art. 9 Pacientul are dreptul de a cere in mod expres sa nu fie informat si de a alege o
alta persoana care sa fie informata in locul sau.
Art. 10 Rudele si prietenii pacientului pot fi informati despre evolutia investigatiilor,
diagnostic si tratament, cu acordul pacientului.
Art. 11 Pacientul are dreptul de a cere si de a obtine o alta opinie medicala.
Art. 12 Pacientul are dreptul sa solicite si sa primeasca, la externare, un rezumat scris
al investigatiilor, diagnosticului, tratamentului si ingrijirilor acordate pe perioada
spitalizarii

Cu privire la dreptul la informare al pacientului


DE CE se informeaza
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pentru ca are dreptul sa fie informat


(dreptul la informare) inclusiv asupra
adevarului
Pentru ca doar informat poate ramane
liber si are dreptul la libertate
Pentru ca starea sa de sanatate este
proprietatea sa (si are dreptul la
proprietate)
Pentru ca este un om liber si autonom
care poate decide asupra intereselor sale
Pentru ca prin informare sa poata decide
cu privire la actul medical propus (prin
consimtamant informat)
Pentru ca pacientul este un cetatean si
orice cetatean are dreptul sa fie informat
(dreptul la informatia publica) iar starea
medicala este o informatie publica

CUM se informeaza
1.
2.
3.
4.
5.

6.

In locul potrivit
(cabinet, salon)
Cu consideratie pentru
starea de vulnerabilitate
in care se afla
Cu empatie si blandete
Manifestand sustinere
psihologica si fara sa
descurajeze
Cu optimism, hotarare
si energie de o maniera
care sa mobilizeze
pacientul
Adaptat pentru fiecare
caz in parte (dupa
nivelul de intelegere si
de cultura)

CAND SE informeaza un pacient asupra


dg.?
1) Cand pacientul este autonom
2) Oricand pacientul doreste si cere
aceasta (este un drept)
3) Cand pacientul este voluntar si
doreste sa afle adevarul despre
starea sa
4) Cand cunoasterea dg. (adevarului
medical) mobilizeaza pacientul
pentru a lupta si a crea o alianta
terapeutica cu medicul

CAND NU SE informeaza un pacient


asupra dg.?
1) Cand pacientul cere sa nu afle (dar se
informeaza familia)
2) Atunci cand moartea este apropiata
ori iminenta (dar se informeaza
familia)
3) Cand pacientul nu este autonom (dar
se informeaza familia)
4) Cand desi autonom, dg. cert este letal
iar pacientul este vulnerabil, depresiv,
in masura sa-si abandoneze ingrijirea
medicala sau poate chiar sa se
sinucida
(dar se informeaza familia)

Aveti un pacient care a fost diagnosticat recent cu mielom. Aveti pe marginea


diagnosticului o discutie cu pacientul informandu-l si discutand optiunile sale de
tratament. De fel sunteti angajat intr-o policlinica privata (poate fi si din sistemul public) si
ati primit instructiuni scrise de la directiune sa nu le propuneti pacientilor cu mielom
transplantul medular, motivandu-se ca este extrem de scump si ca oricum nu vindeca boala
chiar daca poate sa prelungeasca supravietuirea (dar si aceasta se produce intr-un mod
neconcludent statistic).
La ultima sedinta de analiza cu conducerea s-a discutat ca optiune pentru acesti bolnavi
recomandarea tratamentului cu melfalan sau talidomida. De asemenea la aceeasi intalnire
s-a discutat rentabilizarea fiecarui serviciu in parte inclusiv a fiecarui medic si a rezultat ca
cei ce realizeaza costuri ridicate fara a avea un rulaj ridicat al pacientilor vor avea alocari
bugetare mai reduse: desigur, pentru acestia, despre promovare nu va mai putea fi vorba
dar chiar, din contra, se poate propune desfiintarea ori externalizarea serviciului respectiv.

Ce considerati ca este etic sa faceti?


a. Va indrumati pacientul catre un alt coleg pentru a avea aceasta discutie
b. Fara prea multe explicatii dati pacientului tratament ul recomandat cu melfalan sau
talidomida si evitati discutia despre transplant
c. Informati pacientul despre transplantul medular doar daca va intreaba
d. Transferati pacientul la o alta unitate sanitara
e. Informati complet pacientul despre riscurile si beneficiile unui transplant medular ca de
altfel a tuturor optiunilor sale de tratament

MODELE ALE RELATIEI MEDICPACIENT


Model
paternalist:
Bazat pe
atitudinea
paternalista a
medicului
(de inspiraie
european)
Principiul Beneficiena
etic care
prevaleaz asupra
prevaleaz autonomiei.
n modelul Autonomia exist
de relaie dar e minimizata
(n extrem nu
exist)

Model informativ:
Model
bazat pe
interpretativ
Modelul
autonomia
bazat pe
pacientului in
deliberativ: bazat
autonomia
relatie cu medicul
pe dezvoltarea
pacientului in
(de inspiraie
unei relaii
relatie cu medicul
american)
Autonomia
Autonomia
Beneficena se
prevaleaz asupra prevaleaz asupra mpletete cu
beneficenei (n beneficenei.
autonomia
extrem
Amndou exist,
beneficena nu
autonomia este
exist). Denumit i atenuata fa de
model tiinific, modelul
tehnic/tehnicist
informativ dar
decisiv

Model paternalist: Model informativ:


Model interpretativ
Modelul deliberativ:
Bazat pe atitudinea bazat pe autonomia
bazat pe autonomia
bazat pe
paternalista a
pacientului in relatie
pacientului in relatie
dezvoltarea unei
medicului
cu medicul (de
cu medicul
inspiraie
relaii
(de inspiraie
european)
american)
Cine decide Medicul. Medicul
n modelul de este n control.
relaie
Medicul i asum
rolul de reprezentant
al pacientului.

Pacientul. Pacientul
este n control.
Medicul este un
simplu consultant
medical: el prezint
opiunile de ngrijire
(ca pe crile de joc)
iar apoi pacientul este
cel ce decide.
Medicul poate face
recomandri la
cerere.

Pacientul.
Pacientul.
Pacientul este n
Medicul ca prieten.
control dar poate fi Pacientul este n
controlat.
control dar poate fi
Medicul ca interpret. controlat.
Medicul interpreteaz Model axat pe
valorile pacientului i dezvoltarea unei
l asista/ajuta s i le relaii (prietenie
regseasc pentru a limitat).
lua o decizie luminat Aliana terapeutic
astfel nct ngrijirile
medicale s se
potriveasc acestora
valori.

Model informativ: bazat


Model interpretativ
Model paternalist:
pe autonomia pacientului bazat pe autonomia
bazat pe atitudinea
in relatie cu medicul (de pacientului in relatie cu
paternalista a medicului
inspiraie american)
medicul
(de inspiraie european)

Modelul deliberativ:
bazat pe dezvoltarea
unei relaii

Principiul etic Beneficiena asupra


care prevaleaz autonomiei.

Autonomia asupra
beneficenei

Autonomia asupra
beneficenei.

Beneficena se mpletete
cu autonomia.

Cine decide n Medicul


modelul de
relaie.
Rolul medicului Medicul este n control.
Medicul ca reprezentant al
pacientului.

Pacientul

Pacientul

Pacientul.

Construcia
modelului de
relaie

i.

Pacientul este n control. Pacientul este n control


Medicul ca un consultant Medicul ca interpret.
medical

Medicul este
i.
depozitarul
cunoaterii
ii. Medicul staruie sa isi
pastreze
independenta
ii.
iii. Valorile medicului
sunt transferate
asupra pacientului

Prin exercitiul
i.
drepturilor sale,
informare, libertate,
pacientul se
ii.
autodetermina.
Pacientul i
administreaz singur iii.
propriile valori

Prin intuitivism
medicul anticipeaz
dorinele pacientului.
Medicul este un
consilier si un
interpret
Medicul coboara
langa pacient pentru
a-l ajuta sa isi
regaseasca propriile
sale valori nelegand
informaia

Pacientul este n control


Medicul ca prieten.
Aliana terapeutic
i.

Prin auto-dezvoltare
medicul ofera
cunoastere
ii. pacientul dobandeste
el singur informatia,
in cunostiinta de
cauza.
iii. Medicul ridica
pacientul la nivelul
intelegerii sale
iv. Alianta terapeutica
v. Medicul este
prietenul pe care l ai
pentru scurt timp
vi. Decizia decurge
dintr-o negociere

Doamna V de 29 ani este descoperita cu epilepsie. Se afla in evidenta


medicului de familie. Pacienta este singura cu fetita ei, se ocupa de
fetia, are o cariera profesionala de succes, s-a inscris la un nou masterat
pentru a se autodezvolta. Medicul este in admiratia acestei mame si isi
exprima entuziasmul. Tanara admite ca ii este greu dar ii spune ca nu ar
putea reusi sa faca atat de multe fara carnetul ei de conducere si
masina pe care se bazeaza.
Medicul devine ingandurat afland ca ea conduce masina pentru ca se
gandeste ca ar putea avea o criza epileptica la volan si astfel sa moara,
ea, fetita si poate chiar alte persoane nevinovate.
Este moral sa se gandesca la binele ei sau la binele celorlalti? Resimte o
datorie fata de ea si simte ca ar insela asteptarea si increderea ei daca
ar denunta-o: viata ei s-ar schimba si el ar fi autorul acestei schimbari
ce nu ar aduce bine in viata pacientei sale, poate chiar din punct de
vedere medical legat de boala ei.
Se simte dator sa anunte politiei cele aflate .
Ce sa faca? Sa anunte? Sa nu anunte?
R; sa anunte. Un exemplu in care dilema dublei loialitati se rezolva in
defavoarea pacientului, folosind o abordare necesar utilitariana. Pacienta
nu are in mod concret nici unprejudiciu masurabil si cu siguranta nu de
natura medicala (ceea ce este domeniul de atributie al medicului) dar
riscul pentru viata fetitei este real (o terta persoana in pericol)

RATIONAMENTUL MEDICAL

a.

RATIONAMENTUL ANALOGIC
Exista 3 forme de rationament analogic:
Prin automatism:
a.
Regula: dupa cum trebuie sa facem (normare)
b.
Unde: Unitati de Primiri Urgente, spitale de triaj
c.
Util:ajuta medicii tineri in formare, ajuta in urgente, ajuta la triaj sau unde e nevoie de decizii rapide (media cazurilor)
d.
Neutil:; se va evita pe termen lung ori in sectii in care ajung bolnavi cu dg. atipice, complicate, rare ori cu tratament
individualizat
e.
Riscuri: sablonizare, uniformizare , algoritmizare: creste eficienta in cazurile comune, pierde particularitatea

b. Prin comportament dictat:


a.
Regula: dupa cum mi se spune (sau ce mi se cere)
b.
Unde: sectiile medicale din spitale mai mici (cel mai frecvent din partea unui superior ierarhic ori profesional)
c.
Util: ajuta medicii tineri in formare, ofera experienta profesionala a altuia, modelul de formare profesionala bazata pe
model
d.
Neutil: se va evita pe termen lung pentru a permite medicului independenta profesionala
e.
Riscuri: tutela, modelul nu ofera independenta si solutie in orice caz ci doar in cazurile ce formeaza experienta altuia;
impiedica experienta proprie
c. Prin obisnuinta:
a.
Regula: dupa cum facem de obicei (regula locului sau regula scolii); sinteza celor anterioare
b.
Unde: sectiile medicale din spitale mai mici (mai frecvent), etc. sau spitale mai mari dar cu rulaj mare de pacienti
c.
Util: prin stereotipare ajuta medicul sa poata face fata unui numar mare de cazuri
d.
Neutil: obisnuintele rationamentului se schimba greu; stereotiparea determina pierderea interesului, induce plafonarea
profesionala,
e.
Riscuri: cazurile atipice, particulare, devin o problema; singura care salveaza rationamentul acestui medic este autoperfectionarea altminteri el nu se evolua (nu va depasi nivelul mediu plus)

RATIONAMENT FARMACOLOGIC SAU FIZIOPATOLOGIC

Rationamentul farmacologic.
Dg. si/sau tratamentul se bazeaza pe principiile terapeutice farmacologice, asa numita
proba terapeutica.
Se adreseaza rezultatului/efectului: are ca scop ameliorarea iar nu vindecarea. Nu cauta
etiologia. Nu vindeca dar trateaza efectul.Este adresat binelui apropiat (ex. durerea,
febra in stari inflamatorii, etc.)
Riscuri: nu se trateaza etiologia si astfel boala poate reapare ori este tratata incomplet
Rationamentul fiziopatologic.
Dg. si/sau tratamentul se bazeaza pe mecanismele bolii (fiziopatologie)
Se adreseaza mecanismului bolii in ideea in care tratand mecanismele dispar si efectele.
Nu trateaza de la inceput rezultatele, efectele ceea ce pastreaza inconfortul
pacientuliu destul de mult timp de la inceperea tratamentului. Nu trateaza etiologia
(ex. antiinflamatoare in stari inflamatorii)
Riscuri: tratamentul nu este individualizat (se trateaza o boala iar nu un pacient); se pot
manifesta riscuri iatrogene ori ineficienta terapeutica ca reactie individuala;
antimodel bio-psiho-social

RATIONAMENTUL BAZAT PE DOVEZI MEDICALE (medicina bazata pe dovezi)


Decizia medicala nu se bazeaza pe experienta personala sau experienta colectiva
(ex. opinia profesionala a unui alt coleg ori profesor) ci pe o mai buna folosire a
datelor actuale medicale pe care le pune la dispozitie stiinta medicala, referintele
de specialitate, trialuri clinice, etc.
Considera ca nu sunt necesare anume virtuti ori anume calitati pentru a deveni
un bun profesionist, un medic bun: oricine poate fi un medic bun; a fi un medic
bun nu este o problema personala de auto-dezvoltare ci o problema de suficienta
informare. Oricine citeste si stie este un medic bun.
Riscuri:

dovezi medicale inexacte > rationament gresit


dovezi medicale incomplete > cunoastere incompleta > rationament incomplete, dg.
incomplet
temeritate profesionala
riscuri deontologice privind dreptul de libera practica- prin evitarea sugestiilor/opiniilor de
cofraternitate apare riscul de a se gasi singur in fata bolnavului (fara ajutorul corpului
profesional)

EROAREA
Eroarea (de fapt) tine de natura actului medical, de natura lucrului in sine.
Eroarea de fapt este neimputabila.
Eroarea nu este urmata de reprezentarea subiectiva a consecintelor ei negative,
deoarece nu poate fi a prevazuta.
Erorile au la baza cunoasterea incompleta, falsa, determinate fiind de nivelul
cunoasterii medicale in general sau a unei reactivitati speciale a pacientului.
Un medic se afla in eroare atunci cand actioneaza similar in aceleasi
imprejurari date cu alt medic inzestrat cu aceeasi pregatire si pricepere si
acelasi nivel de practica.
Eroarea apare in ciuda bunei-credinte (calitatea vointei) si a constiinciozitatii
medicului (diligentei), fie ca materializare a unui risc nenormat fie a
cunoasterii insuficiente a stiintei medicale

GRESEALA
Eroarea de norma (ce tine de lacune profesionale sau de atitudine profesionala).
Eroarea de norma (greseala) este imputabila.
Greseala tine de domeniul constiintei profesionale si individuale: medicul are reprezentarea
riscului (usurinta, temeritate) ori nu o are (neglijenta).
Implica preluarea unor riscuri (in numele pacientului cu incalcarea autonomiei, dreptului la
libertate, sanatate, viata, etc.) care se pot materializa asupra pacientului si care nu s-ar fi
materializat daca pacientul ar fi fost pacientul altor colegi pentru ca acestia nu ar fi preluat/asumat
riscurile respective (practica medicala inferioara unui standard de competenta si pricepere acceptat)
Pot fi comisive/omisive.

Un medic se afla in greseala atunci cand prin nerespectarea standardului de pregatire si


pricepere genereaza o actiune ce se dovedeste a fi diferita de cea a unui alt medic inzestrat cu
acelasi nivel de pregatire si acelasi nivel de practica si in aceleasi imprejurari date ar fi avut o
alta actiune medicala, mai favorabila.
Greseala apare prin lipsa de constiinciozitate, de prevedere, superficialitate, neglienta, in relatie
individuala intre medic si pacient

Alea terapeutica

Alea (lat.= risc, incertitudine; vine din latina: Alea iacta est: Zarurile au fost aruncate
(Gaius Iulius Cezar, citat de Suetoniu, pornind in traversarea raului Rubincon in campania
din Italia impotriva lui Pompei, anul 49 i.H, campanie ce va deveni un lung razboi civil)

Alea terapeutica este un accident imprevizibil lipsit de vinovatie (juridic, in domeniul penal
se numeste caz fortuit) si consta in agravarea subita a starii de sanatate a unui pacient
urmare a unui tratament ori actiuni medicale din motive care tin de pacientul insusi sau
boli ale acestuia ce au fost ascunse sau nu au putut fi cunoscute in timpul util si astfel fara
a se putea stabili o greseala medicala.

Medicul care face o greseala dar care nu produce prejudicii sau cel care produce o greseala
recunoscuta dar a caror prejudicii le corecteaza, este exonerat juridic de responsabilitate.
De asemenea este fara responsabilitate cel ce comite o eroare de fapt (spre deosebire de
eroarea de norma care este imputabila).

In alea terapeutica intra:


Accidentele medicale
Afectiunile iatrogene
Infectiile nozocomiale

RISCURI
Riscurile se clasifica dupa:
Alegerea momentului
Justificare planului terapeutic (dg. si tratament)
Posibilitatea de control a actului medical

Decizia profesionala priveste diagnosticul si tratamentul cu manifestare


prin actiunea de a ingriji sau non-actiunea de a ingriji (ex. a opera sau a
nu opera).
Tratamentul este recomandat in conformitate cu ghidurile profesionale:
ghidurile tempereaza actiunea individuala vs. experienta colectiva si aduc
proba timpului asupra noutatilor profesionale)
In mod teoretic diagnosticul este singurul act medical lipsit de riscuri intrucat
el presupune doar recunoasterea si atestarea realitatii.
In mod practic poate include etape care sa conduca spre riscuri mai mari
decat boala insasi si ca atare riscul diagnosticului poate sa depaseasca
riscul abtinerii de la diagnostic.
Cat priveste tratamentul, intotdeauna acesta presupune un risc.
Intotdeauna un risc medical trebuie sa ia in calcul cele 3 elemente mai sus
mentionate.


ALEGEREA MOMENTULUI (CAND?): Oportunitatea diagnosticului si tratamentului
Riscul oportun (ca moment si ca indicatie)
vs.
Risc inoportun

JUSTIFICARE (DE CE?): Justificarea diagnosticului si tratamentului


Riscul justificat (legitim) si acceptabil (acceptat prin consimtamant informat)
vs.
Riscul nejustificat (nelegitim) si neacceptabil (neacceptat: refuzul autorizarii actului medical si a semnarii
consimtamantului informat)
Criterii de justificare a riscului:
1.
Actiunea medicala (tratamentul, etc.) salveaza de la un pericol real, important
2.
Actiunea medicala (tratamentul, etc.) salveaza de la un pericol actual, iminent ce nu poate fi evitat altfel;
3.
Valoarea bunului supus riscului depaseste valoarea prejudiciului ce s-ar produce: ex. viata vs. disfonia.
1.
In ingrijirea medicala indicatia medicala prevaleaza asupra riscurilor (ex. operatia de apendicita
pastreaza indicatia, cu toate riscurile ei, chiar daca riscul de deces este de peste 10 ori mai mare
decat uzual cat timp pacientul s-a rpezentat tardiv: se va echilibra si apoi se va opera in incercarea de
a da curs sanse la viata)
2.
In cercetarea stiintifica insa este invers, balanta riscuri/beneficii are intaietatea asupra indicatiei
profesionale
4.
Balanta riscuri/beneficii in favoarea beneficiilor. Nu se accepta tratament medical fara beneficii pentru ca in
acest caz orice risc care se manifesta apare nejustificat din pricina lipsei beneficiilor si astfel tratamentul nu
are indicatie.

POSIBILITATEA DE CONTROL (CUM?)


Riscuri supuse normarii, previzibile: susceptibile de o evolutie anticipata
vs.
Riscuri nesupuse normarii, imprevizibile: se accepta doar atunci cand rezulta din situatii de urgenta, in caz fortuit sau
in caz de forta majora

CRITERII DE APRECIERE CORECTA A RISCULUI


In aprecierea riscului se va tine seama de faptul ca:
in risc se afla pacientul iar nu medicul (respectul persoanei, demnitatea
umana)
deciziile profesionale ale medicului se rasfrang asupra unei alte persoane
(pacientul) ceea ce implica responsabilitatea actului medical
Raportarea riscului este obligatorie si ea se include in consimtamantul informat
Niciodata un risc fara un beneficiu real, cuantificabil, semnificativ mai important
decat riscul
Riscul se manifesta inerent actului benefic si nu este un risc suplimentar.
Cu cat riscul este mai mare cu atat calitatea ingrijirii trebuie sa fie mai mare:
procedura se poate opri fie din risc prea mare (mai mare ca beneficiul) fie din
lipsa posibilitatii ingrijirii adecvate
Cu cat riscul este mai mare cu atat nevoia care poarta riscul trebuie sa fie mai
mare (justificare/indicatie).
O stare de stabilitate functionala pune in indoiala oportunitatea riscurilor mari sau
a celor letale (riscuri care apar nejustificate fata de acea stare)

Riscul se accepta intotdeauna doar in interesul bolnavului rezolvand


o problema de necesitate medicala;
riscul trebuie acceptat liber si clar de catre bolnav,
riscul trebuie sa fie util si justificat;
riscul trebuie sa fie acceptat doar in lipsa unei alte alternative;
riscul trebuie sa fie fara efecte umane negative previzibile,
asteptate;
In orice procedura cu risc privind sanatatea ori viata este
obligatoriu consimtamntul informat

DOSARUL MEDICAL AL PACIENTULUI


Toate manoperele medicale, starea medicala a pacientului
se noteaza intr-un dosar (fisa).
Dosarul apartine unitatii medicale dar continutul lui
apartine ca date pacientului.
Pacientul poate oricand afla date despre sine din dosarul
sau dar numai la solicitare si numai prin prezentare de catre
medic.
Datele medicale care se consemneaza si raman in dosar
sunt in sprijinul justificarii actului medical (in sprijinul
pacientului).
Orice procedura cu risc prespune consimtamantul informat
al apcientului care astfel autorizeaza actul medical.

Un pacient vine cu apendicita. Este apreciat ca este o urgenta


chirurgicala.
Este informat asupra naturii, scopului, beneficiilor, riscurilor,
evolutiei postoperatorii. Medicul curant stie sa opereze, este
competent, are mijloace.
Pacientul asculta medicul si apoi spune ca refuza operatia
solicitand sa semneze pentru a pleca acasa, spune el.
Ce este bine, moral, sa faca medicul?
1.

2.
3.
4.

Sa i se accepte semnarea externarii la cerere si sa fie lasat sa


plece (posibil va muri: beneficenta actului medical este neclara
dar se manifesta respect pentru dreptul la libertate,
autodeterminare, autonomie)
Sa i se refuze externarea si impotriva vointei sa fie operat
considerandu-se ca nu este autonom, ca nu este in deplinatatea
facultatilor psihice
Sa fie retinut in spital, nici externat, nici operat, la nevoie
restrictionat prin legare de pat pentru a fi in observatie si a i se
administra antibiotice pentru infectia apendicelui
O alta optiune (Care)?

Pana cand medicul se gandeste ce sa faca, pacientul face un


stop cardio-respirator; este resuscitat si ramane comatos in
acea zi. In ziua urmatoare repeta al doilea stop cardiorespirator care este iresuscitabil. Se constata decesul.
Apreciati ca:
1.
2.
3.

4.

Rezultatul este in conformitate cu valorile sociale? E conform


nivelului de asteptare al societatii de la medic?
Rezultatul este in conformitate cu valorile academice? E ceea ce
ne invata scoala?
Rezultatul este in conformitate cu valorile corpului profesional? E
ceea ce sustin codurile deontologice si etice ca norme ale
moralitatii (binelui) in practica profesionala?
Rezultatul este in conformitate cu cele personale? E ceea ce
corespunde cu ceea ce a considerat medicul ca reprezinta valori
fundamentale ale sale si pe care doreste sa le regaseasca prin ceea
ce face? E conform scopului si rolului profesiei asa cum s-a angajat
prin respectarea codului deontologic la intrarea in practica
medicala si corpul profesional?

Dar daca moare acasa? Aceleasi intrebari. E vreo diferenta?

?
Respectul demnitatii umane presupune implicit si respectul
fata de viata?
Dar invers, respectul pentru viata presupune implicit si
respectul demnitatii umane?
Ce este demnitatea umana?
Este posibil respectul pentru viata fara respectul pentru
demnitatea umana? (disociere)
Dar respectul pentru demnitatea umana fara respectul
pentru viata?
Cele doua nu se disociaza (calea morala).
In cazul de mai sus in care a decedat in spital, demnitatea
umana este respectata?
Ce este mai important respectul pentru demnnitatea umana
sau respectul pentru viata umana?
Dar intre dreptul la viata si dreptul la liberate?

Ana are 11 ani si este tratata de osteosarcom la mana stanga care a trebuit sa-i fie amputata
apoi a urmat o cura lunga de chimioterapie. A fost in remisie pt 18 luni si s-a descurcat foarte
bine in tot acest timp revenind chiar la scoala si avand mare grija de proteza sa eficienta, dar
este trista ca a trebuit sa renunte la pisica sa.
Analizele recente insa arata revenirea masiva a bolii cu metastaze pulmonare diseminate.
Indiferent de tratamentul agresiv ce se poate aplica, sansele fetitei de vindecare sunt minime.
Intrucat este un minor emancipat si pentru ca tot timpul a creat o alianta terapeutica in vederea
insanatosirii sale i se spune Anei care este situatia si ca trebuie sa continue tratamentul pe mai
departe.
De data asta insa Ana refuza continuarea tratamentului si este mai ales este foarte suparata pe
medici si pe familia sa spunand ca deja i-au fost luate bratul si pisica si ca ce altceva vor sa-i mai
ia si ca asta ii ajunge si s-a saturat de 3 ani de cand totul este intors pe dos. Parintii insista in
continuarea tratamentului neputand sa accepte ca isi vor pierde copilul iubit fara a face tot ce se
poate pentru viata lui pana la capat.
A fost cerut sfatul unui psiholog si al unui psihiatru ajungandu-se la concluzia ca Ana este desi
emancipata este probabil incapabila sa ia decizii cu privire la administrarea tratamentului, ca
foarte probabil nu intelege moartea intrucat vorbeste tot timpul despre pisica sa si nu despre
posibilitatea disparitiei sale si ca este intr-o stare de anxietate avansata.
Personalul este reticent in a impune tratamentul cu forta stiind suferinta din trecut a copilului.
Ce sa faca medicul curant? Faceti o alegere si argumentati alegerea facuta
a. Sa dea curs solicitarii fetitei impotriva vointei familiei
b. Sa dea curs solicitarii familiei si sa trateze impotriva vointei copilului
c. Sa incerce sa convinga parintii de zadarnicia tratamentului si sa dea curs apoi impreuna
solicitarii fetitei

Consimtamantul informat

George Cristian Curca MD, Ph.D.


Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea
Medicina UMFCD

Consimtamantul informat, CI ca valoare morala decurge din respectul


fata de demnitatea umana si ca drept din dreptul la informare si
dreptul la libertate
Orice pacient care este autonom este indreptatit la respect (respectul fata de
fiinta umana). Respectul implica informare intrucat numai astfel persoana se
poate autodetermina si poate fi si ramane libera, informata fiind.

Pacientul are dreptul la informare decurgand din dreptul la libertate (exercitiul


libertatii necesita cunoasterea realitatii adevarul-) dar si ca drept la proprietate
(asupra starii sale de sanatate).
O persoana autonoma este competenta legal. Fiind autonom pacientul este cel ce
este indreptatit sa autorizeze actiunile medicale care se exercita asupra corpului
sau.
In scopul de a obtine autorizarea pentru a efectua actul medical medicul
informeaza pacientul care fiind autonom va decide daca autorizeaza actul medical
(transferul deciziei asupra actului medical dinspre medic spre pacient).

Autorizand actul medical pacientul consimte la efectuarea sa, adica isi da


consimtamantul pentru actiunea medicala.
Intrucat informarea precede obligatoriu consimtamantul pacientului,
consimtamantul poarta numele de consimtamant informat.
Consimtamantul informat poate fi acordat in scris sau verbal.
Consimtamantul informat exprima juridic faptul ca pacientul are capacitate legala
de a decide singur (competenta legala) pe care si-o exercita autorizand un act
medical.
O persoana competenta legal raspunde legal de actiunile si inactiunile sale (are
responsabilitate juridica) si dispune de viata sa precum si de bunurile sale.
Semnatura unei persoane competente legal are acoperire juridica adica produce
consecinte juridice (ex. poate semna acte de dispozitie ex. testamente, acte
vanzare-cumparare, etc.-) care se regasesc in drepturile subiectului.
Se prezuma ca orice persoana este autonoma, respectiv competenta psihic si
respectiv competenta legal. Contrariul se probeaza (expertiza psihiatrica).
Avand capacitate legala orice persoana are capacitate de exercitiu adica poate sa
isi exercite drepturile (ex. sa vanda, sa cumpere, sa autorizeze un act medical,
etc.)
CI este un act de dispozitie prin care pacientul dispune prin autorizare o actiune
asupra corpului sau in speta ca medicul sa efectueze asupra sa tratamente,
interventiile medicale ce i-au fost recomandate.
Dincolo de autorizarea actiunii medicale, medicul ramane in raspunderea actului
medical atat ca indicatie cat si ca realizare (raspundere fata de mijloace).

Principiile moralitatii si legalitatii care stau la baza CI au fost atestate


pentru prima data universal de catre Codul de la Nuremberg, 1948
care atesta un decalog al principiilor moralitatii in practica medicala
privind cercetarea pe fiinta umana; in art. 1 din Cod se exprima
nevoia de voluntariat a pacientului supus cercetarii (implicit CI)
Explicit nevoia de CI a fost formulata de catre raportul Belmont,
1979 care atesta respectul fata de fiinta umana subiect al cercetarii
stiintifice si obligatia informarii si autorizarii anterior includerii in
cercetare (sub forma CI).
Legea drepturilor pacientului (46/2003) discuta pe larg CI. Ea este
pusa in acord cu Declaratia privind drepturile pacientului, Lisabona,
1981 [http://www.wma.net/en/30publications/10policies/l4/]

Prevederi ale Legii drepturilor pacientului cu privire la dreptul la informare si


consimtamantul informat
LEGEA NR. 46/2003, LEGEA DREPTURILOR PACIENTULUI, CAP. 2 MONITORUL
OFICIAL, PARTEA I NR. 70 DIN 03/02/2003
Art. 4
Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale disponibile,
precum si la modul de a le utiliza.
Art. 5
(1) Pacientul are dreptul de a fi informat asupra identitatii si statutului profesional al
furnizorilor de servicii de sanatate.
(2) Pacientul internat are dreptul de a fi informat asupra regulilor si obiceiurilor pe
care trebuie sa le respecte pe durata spitalizarii.
Art. 6
Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de sanatate, a interventiilor
medicale propuse, a riscurilor potentiale ale fiecarei proceduri, a alternativelor
existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuarii tratamentului si
nerespectarii recomandarilor medicale, precum si cu privire la date despre
diagnostic si prognostic.
Art. 7
Pacientul are dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul in care
informatiile prezentate de catre medic i-ar cauza suferinta.

Art. 8
Informatiile se aduc la cunostinta pacientului intr-un limbaj
respectuos, clar, cu minimalizarea terminologiei de specialitate; in
cazul in care pacientul nu cunoaste limba romana, informatiile i se
aduc la cunostinta in limba materna ori in limba pe care o cunoaste
sau, dupa caz, se va cauta o alta forma de comunicare.
Art. 9
Pacientul are dreptul de a cere in mod expres sa nu fie informat si de
a alege o alta persoana care sa fie informata in locul sau.
Art. 10
Rudele si prietenii pacientului pot fi informati despre evolutia
investigatiilor, diagnostic si tratament, cu acordul pacientului.
Art. 11
Pacientul are dreptul de a cere si de a obtine o alta opinie medicala.
Art. 12
Pacientul are dreptul sa solicite si sa primeasca, la externare, un
rezumat scris al investigatiilor, diagnosticului, tratamentului si
ingrijirilor acordate pe perioada spitalizarii.

Art. 13
Pacientul are dreptul sa refuze sau sa opreasca o interventie medicala asumndu-si,
n scris, raspunderea pentru decizia sa; consecintele refuzului sau ale opririi actelor
medicale trebuie explicate pacientului.
Art. 14
Cnd pacientul nu si poate exprima vointa, dar este necesara o interventie
medicala de urgenta, personalul medical are dreptul sa deduca acordul pacientului
dintr-o exprimare anterioara a vointei acestuia.

Art. 15
n cazul n care pacientul necesita o interventie medicala de urgenta,
consimtamntul reprezentantului legal nu mai este necesar.
Art. 16
n cazul n care se cere consimtamntul reprezentantului legal, pacientul trebuie sa
fie implicat n procesul de luare a deciziei att ct permite capacitatea lui de
ntelegere.

Art. 17
(1)n cazul n care furnizorii de servicii medicale considera ca interventia este n
interesul pacientului, iar reprezentantul legal refuza sa si dea consimtamntul,
decizia este declinata unei comisii de arbitraj de specialitate. (2)Comisia de
arbitraj este constituita din 3 medici pentru pacientii internati n spitale si din 2
medici pentru pacientii din ambulator.
Art. 18
Consimtamntul pacientului este obligatoriu pentru recoltarea, pastrarea,
folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul sau, n vederea
stabilirii diagnosticului sau a tratamentului cu care acesta este de acord.
Art. 19
Consimtamntul pacientului este obligatoriu n cazul participarii sale n
nvatamntul medical clinic si la cercetarea stiintifica. Nu pot fi folosite pentru
cercetare stiintifica persoanele care nu sunt capabile sa si exprime vointa, cu
exceptia obtinerii consimtamntului de la reprezentantul legal si daca
cercetarea este facuta si n interesul pacientului.
Art. 20
Pacientul nu poate fi fotografiat sau filmat ntr-o unitate medicala fara
consimtamntul sau, cu exceptia cazurilor n care imaginile sunt necesare
diagnosticului sau tratamentului si evitarii suspectarii unei culpe medicale

Codul deontologic al Colegiului medicilor din Romania


CAP. II
Consimmntul
ART. 11
Acordarea i retragerea consimmntului
(1) Nicio intervenie n domeniul sntii nu se poate efectua dect dup ce persoana vizat
i-a dat consimmntul liber i n cunotin de cauz.
(2) n aceleai condiii, consimmntul se poate retrage n orice moment de persoana vizat.
(3) Dispoziiile privind retragerea consimmntului sunt valabile i n ceea ce privete
consimmntul exprimat, n condiiile legii, de alt persoan sau instituie dect persoana
respectiv.
ART. 12
Consimmntul n cazul minorilor
(1) Atunci cnd, conform legii, un minor nu are capacitatea de a consimi la o intervenie,
aceasta nu se poate efectua fr acordul reprezentantului su, autorizarea unei autoriti sau a
unei alte persoane ori instane desemnate prin lege.
(2) Medicul, n funcie de vrsta i gradul de maturitate a minorului i numai strict n interesul
acestuia, poate lua n considerare i prerea minorului.

ART. 13
Consimmntul persoanelor fr capacitatea de a consimi
Atunci cnd, conform legii, un major nu are, din cauza unui handicap mintal, a unei boli sau
dintr-un motiv similar, capacitatea de a consimi la o intervenie, aceasta nu se poate efectua
fr acordul reprezentantului su ori fr autorizarea unei autoriti sau a unei persoane ori
instane desemnate prin lege.

ART. 14
Informarea prealabil i adecvat a persoanei
(1) Medicul va solicita i va primi consimmntul numai dup ce, n prealabil, persoana
respectiv sau cea ndreptit s i dea acordul cu privire la intervenia medical a primit
informaii adecvate n privina scopului i naturii interveniei, precum i n privina consecinelor
i a riscurilor previzibile i n general acceptate de societatea medical.
(2) Pe ct posibil, medicul va urmri ca informarea s fie adecvat i raportat persoana care
urmeaz s i manifeste consimmntul.
ART. 15
Lipsa consimmntului n situaii de urgen
Atunci cnd, din cauza unei situaii de urgen, nu se poate obine consimmntul adecvat, se
va putea proceda imediat la orice intervenie indispensabil din punct de vedere medical n
folosul sntii persoanei vizate.
ART. 16
Consimmntul implicit
n interesul pacientului sunt valabile i vor fi luate n considerare autorizrile i dorinele
exprimate anterior cu privire la o intervenie medical de ctre un pacient care, n momentul noii
intervenii, nu este ntr-o stare care s i permit s i exprime voina sau dac prin natura sa
actul medical are o succesiune i o repetabilitate specific

Canterbury v. Spence, 464 F.2d 772 (D.C. Cir. 1972).


Fapte: Canterbury 18 ani se simte bolnav avand dureri lombare. Se
examineaza si se dg. o hernie de disc. Se propune operatia si acesta
(inclusiv parintii) accepta. Dr. Spence nu ii spune riscurile operatiei.
Operatia decurge bine dar in ziua 3 are nevoie sa urineze si pt. ca nu se
afla in apropiere o asistenta/infirmiera, se da singur jos din pat:
aluneca si cade, fracturand coloana si rupand montajul operator. Edem
si paralizie cu reinterventie in urgenta. S-a ameliorat dar a ramas cu
deficit neurologic.
Da in judecata medicul pentru ca nu l-a informat asupra riscurilor si
spitalul pentru ca nu a pus bare de sustinere la paturi si nu a avut
infirmiera disponibila.
Spitalul se apara spunand ca nu exista norme pentru barele la pat si
pentru a fi asistat cand merge la WC iar medicul ca Declaratia de la
Geneva , juramantul Hipocratic vorbesc despre pastrarea secretului si
nu despre incalcarea lui si obligatia de a sustine toata informatia.
Pacientul pierde ambele spete.

Intrebare: Trebuie un medic sa transmita informatii cu privire la


riscurile unei interventii?

Da (regula). Daca pacientul este autonom medicul este obligat sa ii transmita


informatia relevanta care sa ii permita sa isi exercite drepturile cu specificitate
dreptul la autodetemrinare si sa il ajute pe pacient sa ia cea mai buna decizie in
cel mai bun interes al sau.
The patients right of self decision shapes the boundaries of the duty to
reveal. That right can be effectively exercised only if the patient possesses
enough information to enable an intelligent choice. The scope of the
physicians communications to the patient, then, must be measured by the
patients need, and that need is the information material to the decision
(1972).
Cata informatie?: informatia relevanta care sa permita in circustamntele date
ca pacientul sa poata lua o decizie informata
Exceptii (se poate trece la actul medical fara CI):
(1) pacient inconstient
(2) cand raul care poate decurge din lipsa tratamentului pt. care se pune
problema CI este mai mare decat orice rau care poate surveni din tratament
(3) cand prezentarea riscurilor ameninta sanatatea ori viata pacientului ori a
altor persoane (privilegiul terapeutic)
?
Dar daca pacientul ne spune ca ne autorizeaza dar nu semneaza C?

Cazul Sidaway . Dna Sidaway consulta un


neurochirurg pentru dureri lombare. I se
recomanda o interventie pentru discopatie. I se
prezinta toate riscurile frecvente mai putin riscul
de tromboza a vv. spinale. Face aceasta tromboza.
Da in judecata medicul pe motiv ca o parte
importanta din informtiile medical i-au fost
ascunse, fiind de natura sa nu poata sa ia o alegere
informata in scopul protejarii propriilor interese.
Se respinge the degree of disclosure required to
assist a patient to make rational choice as to
whether or not to undergo a particular treatment
must primarily be a matter of clinical judgment,
1985.

Rogers v Whitaker, in Australia o doamna a suferit un traumatism ocular


in urma cu multi ani in urma caruia a ramas nevazatoare cu acel ochi cu
ochi atrofic neprotezat.
Doreste sa se reintoarca la munca si pentru aceasta face un consult
oftalmologic recent.
Cere ajutorul unui oftalmolog sa evalueze cei se poate face in
perspectiva avansurilor medicale si tehnologice in domeniu. I se spune
ca nimic decat un tratament cosmetic. I se prezinta riscurile dar nu si
riscul de oftalmie simpatica cu efect asupra ochiului congener sanatos
(1:14,000). Este operata si sufera oftalmie simpatica pierzandu-si ochiul
sanatos si ramanand oarba.
Da in judecata medicul chirurg pentru incompleta informare asupra
riscurilor sale.
Castiga pentru ca: The risk of total blindness, no matter how small, was
material to the patients decision and it was negligent not to advise her
of the risk so that she could decide whether or not to go ahead with
surgery; she wanted to see better and not to remain totally blind.
Seeking Patients Consent: The Ethical Considerations, 1998

Se transfera dinspre medic spre pacient 4 pachete cu informatii


medicale care includ obligatoriu si recomandarea profesionala :
1. STATUS-ul ACTUAL AL STARII DE SANATATE
(1)Dg., (2)Corelatii cu alte boli existente, (3)Prognosticul general al afectiunii
2. RECOMANDAREA PROFESIONALA A MEDICULUI
(1) Tratamentul recomandat (2) Scopul procedurii/tratamentului, (3) natura, (4) beneficiile (5)
riscurile posibile (6)prognosticul (cu tratamentul recomandat)
Medicul curant are obligatia sa prezinte clar bolnavului recomandarea sa profesionala la care
pacientul autonom este intru totul indreptatit.
3. EVOLUTIA BOLII DACA NU SE DA CURS RECOMANDARII
(1) Evolutia si prognosticul bolii fara tratamentul recomandat
4. CE ALTE POSIBILITATI/ALTERNATIVE VIABILE DE TRATAMENT EXISTA (daca exista) cu BENEFICII si
RISCURI
(Legea 95/2006 consolidata, art.649, al.3, Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003 si Codul
deontologic al medicilor din Romania)

Informarea familiei: nu este sarcina medicului ci a pacientului: masura acestei


informari se regaseste in libertatea acestuia din urma.
Doctrina extensiei: in timpul actului medical medicul curant are libertatea de
actiune dar numai spre binele pacientului.
Consimtamantul pacientului minor: proxi consimtamant de la apartinatori
(reprezentanti legali)
Decizia surogat: Situatia in care un pacient competent si autonom isi declina
competenta spre apartinatori (proxi) nedorind sa isi asume decizii
CI este fundamentul moralitatii si legalitatii respectului fata de persoana
umana (demnitatea umana) in actul medical

Secretul profesional in practica


medicala. Confidentialitatea la
actul medical

George Cristian Curca MD, Ph.D.


Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea
Medicina UMFCD

De ce este importanta pastrarea


secretului?
De ce credeti ca este importanta pastrarea
secretului din punct de vedere social? Ce valori
protejeaza?
De ce este din punct de vedere profesional
importanta pastrarea secretului? Ce valori
protejeaza?
De ce este in relatia medic-pacient importanta
pastrarea secretului profesional in medicina? Ce
valori protejeaza?
Secret profesional vs. Confidentialitate

Ce presupune confidentialitatea?
A pastra secretul (confidentialitatea) datelor
medicale in interiorul relatiei medic-pacient
A proteja secretul in interrelatia cu alti
furnizori de sanatate in interesul pacientului
A proteja si a administra cu atentie datele
electronice avand la baza legi protective
asupra datelor cu caracter personal

Familia pacientului poate sti?

Testul adevarului pt. justa


confidentialitate
Va intrebati daca puteti scoate informatia in afara relatiei medic-pacient?
Va intrebati chiar mai mult daca nu cumva chiar trebuie sa scoateti
informatia in afara relatiei medic-pacient cu scopul de a proteja pe altii?
Aplicati testul adevarului pentru justa confidentialitate
Puneti intrebarea: Daca pastrez secretul, adica daca nu spun, poate
cineva sa aiba vreun prejudiciu, poate cineva pati ceva, cineva care
este lipsit de aparare, vulnerabil si in pericol poate fi salvat de aflarea
acestei informatii?
Daca da, atunci inseamna ca aparatorul acelei persoane care este
vulnerabila sunteti chiar dvs., poate singurul in masura sa o apere
folosind informatia critica ce o poate salva si atunci este depotriva
moral si legal sa o faceti.

Riscul ei, datoria


voastra.
Anuntul amandoura (ca
partener).
El sa anunte

Un pacient de 36 de ani
care este testat HIV +.
Va cere sa nu informati
pe sotia sa pentru ca
inca nu e pregatit sa o
faca.
Ce obligatii morale si
legale ati avea, daca
aveti?

https://depts.washington.edu/bioethx/topics/c
onfidd2.html

Ea este vulnerabila.
Legal trebuie protejata.
Alianta terapeutica va
permite sa abordati o
discutie din perspectiva
posibilitatii de a o ajuta.

O batrana de 78 de ani
pare sa fie batuta chiar
de sotul ei cu care e
casatorita de 50 de ani. La iubit si pare
dependenta de sot: va
roaga sa nu il anuntati.
Ce aveti de facut moral si
legal. E vreo diferenta?

https://depts.washington.edu/bioethx/topics/c
onfidd2.html

Prin secret profesional se ntelege secretul a carei cunoastere a


fost dobndit in exercitiul unei activitati profesionale.
Termenul de profesie se refera la ocupatia, ndeletnicirea cu
caracter permanent pe care o exercita o persoana n baza unei
calificari corespunzatoare.
Secretul profesional se refera la pastrarea secretului in profesie
din perspectiva legii (incidenta penala ca infractiune-)
Confidentialitatea se refera la moralitatea actului de loialitate si
a fidelitatii ca trasatura de caracter si se afla la baza relatiei
medic-pacient

Secretul profesional este reglementat prin:


Norme juridice
Nationale
legislatie penala : incalcarea secretului profesional este
infractiune de drept comun (Cod penal, Cod Procedura
Penala)
legislatie organica (legea 46/2003 privind drepturile
pacientului partea I art. 21-25, legea 95/2006 a reformei
medicale, Legea nr. 306/2004 privind exercitarea
profesiei de medic sectiunea 1,4 art. 39, h)
Internationale
Declaratia Universala a Drepturilor Omului art. 8-10
Carta drepturilor fundamentale a Uniunii Europene art. 7
Respectarea vietii private si de familie, Art. 8 Protectia
datelor cu caracter personal

Prevederea penala

ART. 227
Divulgarea secretului profesional
(1) Divulgarea, fr drept, a unor date sau informaii privind viaa privat a
unei persoane, de natur s aduc un prejudiciu unei persoane, de ctre acela
care a luat cunotin despre acestea n virtutea profesiei ori funciei i care are
obligaia pstrrii confidenialitii cu privire la aceste date, se pedepsete cu
nchisoare de la 3 luni la 3 ani sau cu amend.
(2) Aciunea penal se pune n micare la plngerea prealabil a persoanei
vtmate.
Divulgarea unor secrete pe care o persoan le deine n virtutea profesiei,
ar putea aduce grave prejudicii materiale sau morale unor persoane ct i
provocarea nencrederii n exercitarea unor profesii.
n cazul nerespectrii acestei dispoziii legale, persoana care divulg fr
drept anumite date care i-au fost ncredinate sau de care a luat cunotin
n virtutea profesiei, svrete infraciunea de divulgare a secretului
profesional prevzut n art.227 alin.1 Cod penal.

Norme etice si deontologice


Nationale
Codul deontologic al medicului 2012 si al
medicului dentist 2010
Internationale
Juramantul Hipocratic, Declaraia de la
Geneva, Codul internaional al eticii medicale,
Principiile Etice Internationale pentru profesia
medicala dentara ale Federatiei Mondiale
Dentare.

JURAMANTUL HIPOCRATIC, cca 400 iH


Norme etice si deontologice
Tot ceea ce voi vedea sau auzi in timpul tratamentului sau in afara lui in legatura
cu viata aceluia si care nu trebuie vorbit in nici un fel in afara, nu voi vorbi, cu
privire la cele ce nu se pot spune.
DECLARATIA DE LA GENEVA, 1948, WMA
Voi respecta secretele care imi sunt incredintate chiar si dupa ce pacientul a murit.

CODUL INTERNATIONAL AL ETICII MEDICALE, 1949, Asociatia Medicala Mondiala,


WMA
Un doctor datoreaza pacientului completa loialitate, si toate cunostiintele sale.
Un doctor va pastra secretul absolut asupra celor ce le cunoaste despre pacientul
sau ca raspuns la increderea pe care acesta i-a aratat-o.
CODUL DEONTOLOGIC AL MEDICULUI DENTIST, 2010
Art. 2 Prezentul cod deontologic are rolul:
e) de a garanta secretul profesional.
Art. 16 Medicul dentist va respecta secretul profesional.
CODUL DEONTOLOGIC AL COLEGIULUI MEDICILOR, 2012
ART. 17 Secretul profesional
Medicul va pstra secretul profesional i va aciona n acord cu dreptul
legal al fiecrei persoane la respectul vieii sale private din punctul de
vedere al informaiilor referitoare la sntatea sa.

ART. 18
ntinderea obligaiei de pstrare a secretului profesional
(1) Obligaia medicului de a pstra secretul profesional este opozabil inclusiv fa de
membrii familiei persoanei respective.
(2) Obligaia medicului s pstreze secretul profesional persist i dup ce persoana
respectiv a ncetat s i fie pacient sau a decedat.

ART. 19
Transmiterea datelor referitoare la sntatea persoanei
Medicul, la solicitarea persoanei n cauz, o va informa pe aceasta sau pe persoana
desemnat de aceasta cu privire la orice informaie pe care o deine referitoare la starea
de sntate a persoanei n cauz.

ART. 20
Derogri de la regula pstrrii secretului profesional
Derogrile de la dreptul fiecrei persoane la respectul vieii sale private din punctul de
vedere al informaiilor referitoare la sntate sunt numai cele prevzute n mod expres de
lege.

Conflicte etice. Dubla loialitate


Se poate manifesta un conflict etic intre:
Interesul pacientului
ne cere sa respectam secretul / nu ne cere
explicit dar ne simtim obligati prin loialitate ca
raspuns la increderea sa

Interesul unui tert/public


Accesul liber la informatia de interes public
ne obliga sa aducem la cunostiinta publica ori
protejarea interesului unui tert ne obliga sa
inunostiintam acest tert ori sa il protejam
anuntand autoritatile

Medicul care datoreaza loialitate pacientului se afla in conflict etic. Conflictul dublei loialitati
decurge din conflictul etic intre loialitatea fata de pacient ca valoare morala si loialitatea fata un
tert ca valoare morala . Rezolvarea se obtine prin protejarea celui vulnerabil: tertul aflat in pericol

Cazuri legale si norme legale

Cazul Tarasoff v. Regents Univ. California (17 Cal. 3d 425, 551


P.2d 334, 131 Cal. Rptr. 14 (Cal. 1976)
In acest caz istoric, Curtea Suprema de Justitie a SUA a stabilit (ceea ce
va deveni o norma internationala de jurisprudenta de atunci) ca medicii
care se ocupa de ingrijirea psihiatrica si psihologica au o datorie sa
protejeze persoanele care sunt puse in stare de pericol de catre
pacientii instabili psihic.
Prin extensie norma internationala a vizat toti medicii care trebuie sa
apere un interes al unui tert ori un interes public sunt datori sa o faca
intrucat interesul celui vulnerabil prevaleaza asupra interesului
pacientului iar medicul are datoria sa rezolve dubla lolialitate in
interesul celui vulnerabil.
Legea si datoria (dubla loialitate), ii cer medicului sa actioneze pentru a
instiinta victima de pericolul in care se afla, fie individual fie prin
intermediul autoritatilor fie ambele sau sa ia orice alte decizii care sa
conduca spre instiintarea potentialei victime si salvarea ei.

Prosenjit Poddar a fost student la UC Berkeley. El provenea din India, Bengal. In 1968 participa la
cursuri de dans unde o intalneste pe Tatiana Tarasoff. Au urmat mai multe intalniri; la una dintre ele
Tatiana l-a sarutat pe Poddar. El a interpretat gestul ca fiind unul ce implica un angajament serios intre
ei, in timp ce Tatiana a considerat ca a fost doar un gest de curtoazie fata de Poddar intrucat mai iesea
si cu alti baieti. Nu au mai urmat intalniri dar Poddar vazand ca Tatiana il respinge si iese cu altii a
suferit o stare depresiva care a impus asistenta de specialitate.
La inceputul anului 1969 Tatiana a parasit Berkeley plecand in America de Sud. In timpul sedintelor de
psihoterapie ce au urmat Poddar marturiseste medicului curant, dr. Moore, ca doreste sa o omoare
daca nu ii va impartasi dragostea. Medicul solicita ajutorul politiei din campus opiniind ca Poddar
sufera de schizofrenie. Politia intervine si il retine dar in verificarea care s-a dispus de catre alti medici
responsabili Poddar a fost considerat neviolent, fiind eliberat. A intrerupt consultanta psihologica si
psihiatrica amenintand ca va da in judecata pe dr. care a anuntat politia.
In octombrie 1969 Tarasoff se intoarce la Berkeley si nu este anuntata de cele ce s-au intamplat. Cei
doi se intalnesc iar Tatiana a refuzat relatia. Pe 27 Octombrie 1969 in acea seara, Poddar o injunghie.
In procesul ce a urmat Poddar a fost acuzat de omucidere impreuna cu medicul curant si alti membri
ai administratiei Universitatii. Poddar a fost condamnat. Medicul curant a avut restrictie a dreptului de
libera practica.
A urmat apelul care a anulat sentinta pe motiv ca instanta a fost dezinformata. S-a dispus un al doilea
proces care nu a mai avut loc, Poddar fiind eliberat cu conditia sa paraseasca definitiv pamantul
american si sa se reintoarca in tara sa.

Politicile publice care promoveaza protectia caracterului confidential al


relatiei medic-pacient in domeniul psihoterapiei trebuie sa tina cont de
deschiderea acestei confidentialiti atunci cand se creaza pericol pentru
altii. Privilegiul protectiv asupra relatiei se termina acolo unde incepe
pericolul public (avocatul acuzarii).
Regulile pentru alte cazuri in viitor trebuie sa tina seama de predictia
concreta spre violenta a fiecarui caz in parte si nu trebuie stabilite prin
standarde profesionale obiective intrucat predictiile nu pot fi obiectiv
relevante iar politia este in masura sa exercite protectie intr-o masura
superioara fiecaruia dintre noi (avocatul apararii).
Cazul People of NY vs. Bierenbaum, un alt caz de crima, preia cazul
Tarasoff si atentioneaza insa : Nici anuntul psihiatrului care atentioneaza
ca are un caz cu potential Tarasoff si nici pacientul care spune prietenilor
ca se afla intr-un tratament de specialitate nu constituie o baza legala
suficienta pentru a deschide privilegiul protectiei relatiei medic-pacient
(NY Times).

Prevederi ale Legii drepturilor pacientului


Legea drepturilor pacientului (legea nr. 46 din 21.01.2003, MO Partea I nr. 51 din
29/01/2003).
Capitolul IV. Dreptul la confidentialitatea (s.n.) informatiilor si viata privat a
pacientului.
Art. 21 Toate informatiile privind starea pacientului, rezultatele investigatiilor,
diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confidentiale chiar si
dupa decesul acestuia.
Art. 22 Informatiile cu caracter confidential pot fi furnizate numai n cazul n
care pacientul si da consimtamntul explicit sau daca legea o cere n mod expres.
Art. 23 n cazul n care informatiile sunt necesare altor furnizori de servicii
medicale acreditati, implicati n tratamentul pacientului, acordarea consimtamntului
nu mai este obligatorie.
Art. 24 Pacientul are acces la datele medicale personale.
Art. 25 (1) Orice amestec n viata privata, familiala a pacientului este interzis,
cu exceptia cazurilor n care aceasta imixtiune influenteaza pozitiv diagnosticul,
tratamentul ori ngrijirile acordate si numai cu consimtamntul pacientului. (2) Sunt
considerate exceptii cazurile n care pacientul reprezinta pericol pentru sine sau pentru
sanatatea publica.

Valori morale si valori legale

Dreptul la informatie publica vs. dreptul la intimitate

Dreptul la sanatate
Dreptul la viata

* Valori legale in bold

Dreptul la libertate
Dreptul la proprietate
Dreptul la autodeterminare

Beneficenta vs. fidelitate

Binele individual
(al unui tert)
Binele comunitar

* Valori morale in italic

Fidelitate

Deschiderea secretului profesional este o situatie complicata, pe muchie dpdv juridic:

Secretul actului medical pentru ce nu se poate spune (Hipocrat)


Secretul actului medical ce este absolut (Codul International al Eticii medicale)
Secretul actului medical ce se pastreaza chiar si dupa moartea pacientului (Decl. Geneva,
1948)
Codul deontologic deschide confidentialitatea prin derogare in conditiile legii (la care lege
se refera?)
Dar legea penala cere imperativ pastrarea secretului profesional in numele societatii in
respectul loialitatii si fidelitatii ca fundamente morale sociale
Iar legile protectiei dreptului la informare si a dreptului la protejarea datelor cu caracter
personal enumera obligatii intre care datoria publica cere deschiderea secretului

Inlantuirea valorilor morale din relatia medic-pacient decurge astfel:


INCREDERE > INFORMATIE > CONFIDENTE> SECRET PROFESIONAL > FIDELITATE>LOIALITATE >
CONFIDENTIALITATE

Exista o dubla loialitate (dubla indatorire, pacient-societate) si un dublu conflict,


moral (al valorilor morale, dilema morala) si legal (al valorilor legale, dilema legala).
Medicul poate fi in eroare punand in balanta de o parte valori morale si de partea
cealalta valori legale ceea ce poate sa ii determine decizii gresite (fie prin lipsa de
actiune fie prin abuz).
Solutia la dilema legala: este stabilita de lege care prevede ca in interesul societatii
(se include interesul unui tert) poate fi incalcat secretul profesional (nimeni nu are
drepturi peste drepturile celorlalti)
Solutia la dilema morala: in momentul in care medicul intra in posesia informatiei
critice care legal trebuie diseminata, nu va inchide acea informatie in
confidentialitate si respectiv in secretul profesional ci, din contra, din dubla
loialitate va transmite acea informtie critica pentru a proteja binele public/tertului

Masura informarii este corespunzatoare masurii nevoii de actiune.


Informarea in interesul binelui public se refera la datele, informatiile
care privesc binele public iar nu la TOATE informatiile medicale ale
pacientului sau.
Medicul nu va uita ca datoreaza pacientului in continuare datorie de
ingrjire si respect al demnitatii deopotriva cu datoria de protejare a
celui vulnerabil (dubla loialitate).
Medicul nu trebuie sa caute iesirea din dubla loialitate servind una
sau alta dintre parti: medicul va da curs ambelor datorii/indatoriri
prin masura corecta ajutand deopotriva pe pacientul sau si pe
tertul/societatea vulnerabila (ajutand pe cel vulnerabil ajuta legal si
pacientul care de ex. ca in cazul Tarasoff nu ar mai fi comis crima si
ar fi putut ramane mai dearte sa invete medicina in SUA-)

Medicul curant, nu are voie sa dezvaluie public datele medicale ale bolnavului fara
acordul acestuia nici chiar daca sunt de interes public.
Existenta unor date de interes public se va comunica insa pe linie ierarhica catre
conducerea institutiei care va abilita purtatorul de cuvant al institutiei sa le
gestioneze in interesul public dar medicul va continua sa protejeze datele aparand
secretul profesional si evitand incalcarea legii penale.
Medicul curant si unitatea medicala NU au proprietatea informatiilor medicale pe
care le-au aflat in practica profesiunii de la pacient. Proprietatea informatiilor
apartine pacientului insusi, datele fiind in administrarea unitatii medicale si a
medicului curant care raspund de buna si legala lor prelucrare.
Secretul profesional NU se incalca (rupe) o data constituit (incalcarea secretului
profesional este o infractiune scare nu prevede exceptii in cadrul legii penale).
Secretul profesional NU se deschide o data constituit ci se pastreaza (chiar si dupa
moarte)
In schimb atunci cand sunt intrunite conditii legale sau cand sunt in joc binele unui
tert (un individ ori societatea in ansamblu) care prin pastrarea secretului ar fi pus in
pericol, ESTE ATAT MORAL CAT SI LEGAL CA SECRETUL PROFESIONAL SA NU SE
CONSTITUIE (Nu se inchide) si ca urmare anuntul starii de pericol poate fi facut
catre cei in masura sa poata interveni.
Neconstituind (neinchizand) secretul profesional asupra unor informatii critice ce
aduc atingere binelui unui tert ori a societatii medicul nu incalca datoria de
fidelitate pentru ca nu si-a constituit loialitatea fata de acele informatii.

IN CONCLUZIE
Cand are medicul obligatia sa NU constituie secretul profesional?
In 4 situatii: 2 in interesul pacientului si 2 in interesul societatii
1.
2.

CAND PACIENTUL AUTORIZEAZA


IN INTERESUL MEDICAL AL PACIENTULUI
a) Cand prelucrarea este necesara in scopuri de medicina preventiva, de stabilire a
diagnosticelor medicale, de administrare a unor ingrijiri sau tratamente medicale
pentru persoana vizata ori de gestionare a serviciilor de sanatate care actioneaza in
interesul persoanei vizate
3. PENTRU A PROTEJA INTERESUL UNUI TERT/INTERESUL PUBLIC
a) in scopul protejarii unui interes public important
b) pentru protectia sanatatii publice
c)
pentru prevenirea unui pericol iminent
d) se pune n pericol viaa, integritatea corporal, sntatea unei persoane
e) pentru prevenirea savarsirii unei fapte penale sau pentru impiedicarea producerii
rezultatului unei asemenea fapte ori pentru inlaturarea urmarilor prejudiciabile ale
unei asemenea fapte.
4. PENTRU A DA CONCURSUL DESFASURARII UNOR ANCHETE JUDICIARE ORI DISCIPLINARE
a) privind procedurile judiciare: procedural n timpul anchetei penale
b) privind anchete disciplinare

O persoana vine sa solicite la cerere efectuarea unui RMN (MRI). Medicul ii cere o recomandare de la
medicul de familie sau specialist. Paicnetul ii spune ca nu are si doreste sa efectueza o determinare
contra cost. Medicul radiolog o intreaba daca a mai efectuat. Pacienta admite ca a mai facut chiar
doua in acelasi an. Medicul ii cere sa obtina o trimitere. Pacienta ii spune ca daca nu doreste sa ii ia
banii ei va merge la altcineva.
Ce sa faca medicul sa faca sau sa nu faca examinarea?
O pacienta vine intr-un cabinet stomatologic solicitand fatetarea tuturor dintilor care de altfel arata
acceptabil fara probleme de sanatate dentara. Medicul o intreaba de ce doreste sa faca aceasta si I se
raspunde ca pentru a fi perfecti. Medicul ii explica ca exista si riscuri mai ales pe termen lung fata de
calitatea smaltului. Pacienta ii raspunde ca daca nu doreste banii ei va merge la altcineva.
Ce sa faca medicul sa faca sau sa nu faca tratamentul?
Un pacient are un cancer de colon multiplu metastazat dar inca in stadiul in care se poate extirpa
chirurgical. Operatia este dificila si cu riscuri inclusiv cel de deces 15% si presupune anusul contra
naturii.
Daca evolueaza favorabil postoperator prognosticul pe termen lung aduce statistic posibilitatea unui
an de supravietuire dar in care timp va purta anus contra naturii.
Daca nu se opereaza prognosticul pe termen lung este de circa 6 luni. Pacientul cere sa afle rezultatul
investigatiilor si astfel I se aduce la cunostiinta situatia lui medicala. Intelege situatia in care se gaseste
si il autorizeaza pe medic sa decida in baza experientei sale si in interesul sau cel mai bun. Nu are
persoane ca apartinatori.
Ce sa faca medicul? Sa trateze (sa oepreze) sau sa nu trateze (sa nu opereze)? Opereaza si pacientul
moare in postoperator in ziua 4. A fost bine?

DEONTOLOGIA MEDICALA SI ETICA NORMATIVA: datoria


medicului; normarea exercitiului datoriei in medicina si
moralitatea comportamentului profesional . Juramantul
Hipocratic si continuitatea normelor morale in practica
medicinii: corpul profesional si constiinta profesionala.
Coduri deontologice; coduri de etica. Codul de etica
universitara. Asociatia medicala Mondiala (WMA):
Declaratia de la Geneva, Codul international al eticii
medicale, Declaratii si reglementari ale WMA. Colegiul
medicilor din Romania. Codul deontologic al medicilor
din Romania comentat.
George Cristian Curca MD, Ph.D.
Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea
Medicina UMFCD

Indiferent ca ne gandim la viata sociala,


universitara (pe timpul educatiei) sau a celei
profesionale (medicale) ulterior, nevoia de
moralitate (de a face bine) este mereu
prezenta
De ce?

Principiile eticii universitare vs. nivel de asteptare


sociala in legatura cu ingrijirea medicala vs. principiile
bioeticii (cu verde lipsuri de corespondenta: explicati)
Articolul 1 Libertatea academic
Articolul 2 Autonomia personal
Articolul 3 Dreptatea i echitatea
1. Nediscriminarea i egalitatea de anse
2. Eliminarea conflictelor de interese i a
ASTEPTARILE PACIENTULUI
incompatibilitilor
1. Responsabilitate
3. Egalitatea de anse
2. Independenta
3. Competenta
Articolul 4 Meritul
4. Disponibilitate
5. Justitie
Articolul 5 Profesionalismul
Articolul 6 Onestitatea i corectitudinea intelectual
PRINCIPIILE BIOETICII
Articolul 7 Transparena
1. Beneficenta
2. Non-maleficenta
Articolul 8 Responsabilitatea
3. Autonomie
Articolul 9 Respectul i tolerana
4. Justitie

Slide-ul precedent infatisa o ce prezinta o comparatie intre valorile si sistemele de


valori academice, ale pacientului (societatii) si ale bioeticii.
Se observa suprapuneri intre valorile universitare si asteptarile pacientului.
Exista suprapuneri in principii intre moralitatea practicii medicale atestata de catre
bioetica, cea normativa exprimata de juramantul Hipocratic (cca 400 iH) si
reafirmata de catre Declaratia de la Geneva (1948) ca forma moderna a
juramantului si principiile academice. Aceasta atesta ancorarea moralitatii actului
medical in cadrul valorilor societatii corespunzator nivelului de asteptare al
pacientului.
Dar mai inseamna ceva: nevoia de invatare a moralitatii actului medical (de a face
bine beneficenta- si de a nu face rau non-maleficenta-) este un demers
educational academic care priveste etica medicala si bioetica.
Principiile binelui si raului (beneficenta, non-maleficenta) nu se regasesc in nivelul
de asteptare al societatii de la medic (!)
Posibilitati:
se considera a fi implicite nivelului de competenta
se considera a fi impuse prin nivelul de responsabilitate
se considera a fi implicite practicii cu justitie a actului medical: in realitate
aceste valori trebuie invatate si nu pot fi deduse ori implicit cunoscute intrucat
valorile binelui pot fi subiective (constituie astfel o vulnerabilitate individuala si

Societate
Facultatea de medicina
Colegiul
medicilor

ETICA
MEDICALA

A face bine
A nu face rau,
Fidelitate,
Reparatie
Gtatitudine, etc.

BIOETICA

Codul
deontologic

Beneficenta
Non-maleficenta
Autonomie
Justitie

1. Competenta
2. Independenta profes.
3. Justitie

1.Responsabilitate
2.Independenta
3.Competenta
4.Disponibilitate
5.Justitie

Asociatia Medicala Mondiala, World Medical Association, 1947


Codul International al Eticii Medicale 1949
Declaratia de la Geneva 1948

Juramantul Hipocratic, etica medicala

Organizatie socio-profesionala
Independenta
Justitie, egalitarism
Pro-viata, nu eutanasiei, avortului
Non-maleficenta
Beneficenta

Juramantul Hipocratic

Competenta, profesionalism
Egalitate
Nediscriminare
Fidelitate
Responsabilitate

Jur pe Apollo medicul, Asclepius, Hygeia si Panacea, si iau ca martori pe toti zeii si zeitele, ca voi pastra dupa
abilitatile si judecata mea urmatorul juramant si intelegere:
Sa il consider pe profesorul care m-a invatat aceasta arta egal cu parintii mei; sa impart cu el traiul meu, si atunci
cand va fi in datorie de plata, daca va fi nevoie, sa contribui pentru a-l ajuta; sa ii consider pe copii sai ca pe fratii mei
pe linie barbateasca si sa-i invat aceasta arta daca vor dori, fara taxe ori fara vreun acord scris, si invatandu-i , sa
impart cunoasterea acestei arte catre fii mei, catre fii profesorilor mei si catre discipolii care au prestat un juramant
dupa legile medicale, dar nu si catre altii.
Voi folosi prescriptii pentru a ajuta pe cel bolnav dupa abilitatile si cunostiintele mele; dar si ca sa tin departe orice
vatamare si injustitie.
De asemenea nu voi da nici o substanta letala chiar daca mi se cere si nici nu voi sfatui n aceast privin. Tot aa nu
voi da unei femei remedii pentru a induce avortul. Voi pastra in puritate si curatenie viata si arta mea.
Nu voi folosi cutitul, nici chiar pentru cei cu pietre, dar voi permite sa o faca celor care practica aceasta munca.
Si in oricate case as putea sa intru, voi intra spre binele bolnavului, tinandu-ma departe de orice injustitie din vina
mea ori prin inselaciune abtinandu-ma de la placerile iubirii cu femei sau barbati, fie ei liberi sau sclavi.
Tot ceea ce voi vedea sau auzi in timpul tratamentului sau in afara lui in legatura cu viata aceluia si care nu trebuie
vorbit in nici un fel in afara, nu voi vorbi, cu privire la cele ce nu se pot spune.
Daca va fi sa tin acest juramant cu credinta, fie sa ma bucur de viata si practica artei mele respectat de catre toti
oamenii in toate timpurile; dar daca il voi incalca sau voi jura stramb, contrariul sa mi se intample."

Cu rosu sunt denumite principii morale care isi afla fundamentul in preceptele Hipocratice.
De asemenea si invers, Juramantul este o expresie a acestor principii ale binelui care transced timpurilor

Declaratia de la Geneva, 1948,


Adoptata dupa Codul de la Nurenberg, 1947
Textul Declaratiei de la Geneva (actualizat)
Pe timpul admiterii mele ca membru al profesiei medicale:
Jur sa-mi consacru viata in serviciul umanitatii.
Voi datora profesorilor mei respect si gratitudine.
Voi practica profesiunea cu constiinta si demnitate.
Sanatatea pacientilor mei va fi prima mea grija.
Voi respecta secretele care imi sunt incredintate chiar si dupa ce pacientul a murit.
Voi mentine prin toate fortele mele onoarea si traditiile nobile ale profesiunii medicale.
Colegii mei vor fi surorile si fratii mei.
Nu voi permite consideratiilor de varsta, boala, dizabilitati, credinta, origine etnica, sex,
nationalitate, afiliere politica, rasa, orientare sexuala, statut social sau oricarui alt factor sa
intervina intre datoria mea si pacientul meu.
Voi mentine cel mai inalt respect pentru viata umana.
Nu imi voi folosi cunostiintele medicale pentru a viola drepturile omului si libertatile sale civile,
nici chiar sub amenintare.
Fac aceste promisiuni solemn, liber si pe cuvantul meu de onoare
Declaratia de la Geneva este documentul initiatic de intrare in practica medicala, noul Juramant al
medicilor in dorinta de modernizare a J. Hipocratic, ca Juramant al organizatiei profesionale mondiale
(World Medical Association) care normeaza astfel inca o data moralitatea practicii medicale la scurt timp
dupa tribunalul medicilor de la Nuremberg. Cu rosu singura modificare principiala fata de J. Hipocratic.

Deontologia
Medicii sunt pregatiti inca de pe bancile scolilor sa respecte normele
dar in egala masura sa fie liberi si sa se manifeste liberi in respectul
convietuirii normelor sociale, academice, profesionale
Vor repeta pentru restul vietii profesionale acelasi dualism: cum poti
sa fi si sa ramai liber in interiorul normelor moralitatii? Vor trai
practica independentei profesionale din interiorul moralitatii actului
profesional avand practica medicala strajuita de codul deontologic al
medicului.
Raspunsul la acest dualism a fost dat de catre Imm. Kant o data cu
nasterea deontologiei prin datoria fata de datorie (exercitiul datoriei).
Deontologia este fundamentata de etica principiului unic al moralei
(Imm. Kant) care este implinirea datoriei. Astfel o actiune este buna,
morala atunci cand este purtata de vointa buna a agentului (calitatea
vointei) si isi afla materializarea prin exercitiul datoriei acestuia.

Exercitandu-si datoria, agentul implineste binele in actiunea


pe care o efectueaza (datoria este obligatie morala pentru
medic atat prin autoasumare cat si prin impunere: dualism).
Prezumand ca agentul are intentie buna si o calitate a vointei
de a produce bine (ce devine astfel un bun fara calificare
adica aflat deasupra oricarui alt bine intrucat izvoraste din
insasi vointa si intentia agentului) si el isi implineste datoria
pe care o are (asa cum este cunoscut ca o are) dovedind
competenta pe care datoria i-o cere, atunci rezultatele nu
pot fi altele decat bune, ori mai exact, cat de bune pot fi.
Iar aceasta inseamna a face bine. Cat de bine se poate face.
Acesta este fundamentul filozofic Kantian al deontologiei
(oricare ar fi aceasta aplicatia ei, deontologia medicului,
avocatului, politistului, expertului, etc.).
Calitatea vointei de a duce la indeplinire cu sarguinta,
staruinta, dedicatie datoria ce o are de implinit o persoana
aflata in exercitarea datoriei sale reprezinta diligenta.

Moralitatea Kantiana este bazata pe constructia imperativului categoric, o


constructie rationala-logica a caii binelui ce se regaseste in implinirea datoriei,
mai exact a datoriei de a-si exercita datoria.
Prima premiza (Prima maxima principiul universalitatii): o actiune este
morala daca intotdeauna si in orice conditii actiunea va fi considerata morala
de catre toti ceilalti oameni; actiunea devine astfel apta de a deveni o lege
universala care se aplica pentru toti inclusiv pentru agentul insusi
A doua premiza (Maxima a doua- principiul demnitatii umane) spune ca o
actiune este morala atata timp cat aceasta actiune nu trateaza oamenii (nici pe
sine nici pe ceilalti) mai ales ca pe simple mijloace pentru atingerea unui scop ci
chiar ca pe scopul in sine; actiunea indreptata mai ales spre beneficiul celuilalt
si intr-o mai mica masura spre propriul beneficiu
Concluzia (Maxima a treia- principiul autonomiei). Actionand in conformitate
cu primele doua premize agentul devine deopotriva legislator, subiect al
propriilor legi si suveran administrator al legilor intr-o lume in care toti oamenii
sunt autonomi si liberi

O buna vointa este buna nu pentru ca efectele sau rezultatele ei sunt bune ci pentru ca
e buna in sine. Chiar daca nu va avea nici un rezultat bun ea va straluci ca un giuvaer,
ca o valoare in sine (Imm.Kant).
Binele nu se regaseste in rezultat ci in calitatea vointei si exercitiul datoriei spre a
atinge acel rezultatul.
Binele ca finalitate, consecintele/rezultatul (finalul) sunt irelevante intrucat sunt
necontrolabile la momentul actiunii si nu exprima calitatea vointei, diligenta actiunii
(sarguinta efortului).
Valoarea morala a actiunii nu consta in consecintele sau rezultatul pe care actiunea o
produce (care deseori nu poate fi cunoscut, anticipat ori garantat) ci in calitatea vointei
agentului (fapta buna pentru motivul bun) si diligenta pentru mijloacele corecte
(sarguinta pentru a alege mijloacele corecte) si care deopotriva conduc actiunea
agentului.

Etica binelui in deontologie este o etica a datoriei si


aceasta devine o prelungire a eticii virtutii intrucat
ea fiinteaza si este adusa spre finalitate ca o
obligatie morala (o datorie) de catre individ (agent).
Astfel comportamentul deontologic este acel
comportament fata de care se poate demonstra
implinirea binelui asa cum era cunoscut si acceptat
de catre toti ce respecta aceleasi valori.
Binele deontologic se cauta in persoana agentului si
actiunea sa realizata cu implinirea datoriei spre
deosebire de consecintialism in care binele se cauta
in forma sa de exprimare decurgand din calitatea
consecintelor/rezultatelor si a utilitatii lor comune
(binele teleologic).

Dar rezultatul actiunii provine ca rezultat nu numai din


virtutile si efortul actiunii agentului dar si prin actiunea
altor cauze si conditii (ce nu depind decat in parte de agent)
Rezultatele pot sa exceada virtutii, calitatii vointei si
implinirii datoriei asa dupa cum era cunoscuta aceasta,
adica sa se relationeze cu cauze ori conditii independente
de vointa si controlul acestuia.
Din perspectiva consecintialista agentul este atras in
raspundere cu privire la binele produs din prisma
rezultatului astfel incat poate fi facut responsabil si pentru
ceea ce nu se afla in controlul sau la momentul actiunii dar
a devenit rezultat al actiunilor sale.
Din perspectiva utilitariana medicul poate fi atras in
raspundere pentru orice nu este util si dorit pacientului sau
binelui public. Sau invers orice este util si dorit pacientului
poate deveni o obligatie morala pentru medic (ceea ce ii
limiteaza acestuia libertatea individuala).

Exista o diligenta de mijloace fata de care se situeaza raspunderea


agentului, respectiv raspunderea fata de mijloacele actului medical
(raspunderea in medicina).
Nu fiinteaza in momentul actiunii medicale o datorie fata de rezultat (cu
exceptia actului medical sub contract) intrucat medicul nu poate fi facut
raspunzator pentru ceea ce inca nu s-a intamplat (rezultatul) ori pentru
cauze ce nu se aflau sub controlul sau.
Iata de ce respectarea dentologiei, a normelor deontologice plaseaza
medicul in respectul moralitatii dar si a legalitatii actului medical.
Medicul are in activitatea sa o tripla normare: morala, profesionala si legala.
Moral este responsabil in relatie cu normele moralitatii
comportamentului- in practica (Codul deontologic/codul etic)
Profesional in relatie cu normele de buna practica (ghidurile
profesionale, cunoasterea stiintifica unanim acceptata) iar
Legal in raport cu legile tarii in care practica si fata de care are nu doar
drepturi dar si obligatii pentru ca este un cetatean al acelei tari.
Posibilele conflicte sunt complicate spre rezolvare dar Sanatatea
pacientului este principala sa grija.

Catre pacient si societate

Virtuti ale medicului

Onorabilitate

Empatie, umanitate

(profesionala, individuala)

Loialitate
Fidelitate
Confidentialitate
Catre sine

Datorie

Competenta
Profesionalism

Proprii valori

Exercitiul datoriei
Datoria este o obligatie morala. Poate fi:
asumata sau neasumata
impusa sau autoimpusa

Datoria implica loialitate si onoare (integritate):


in orice situatie de conflict interesul pacientului
primeaza si auto-interesul medicului este
secundar
Sanatatea pacientului meu este principala mea
indatorire, Declaratia de la Geneva 1948
Profesionalism

Competenta

Exprimare artistica a parabolei bunului samaritean


Vitraliu din Biserica Sf. Eutrope, Clermont-Ferrand)
[https://en.wikipedia.org/wiki/Parable_of_the_Good_Samaritan]

Mai intai oamenii au gandul si dorinta binelui pentru celalalt (benevolenta o virtute-)

si apoi dorinta de a face bine (beneficenta ca virtute in stadiul de intentie)

Obligatia morala

datoria de a face bine (beneficenta ca si calitate a vointei stadiul de intentie)

Alegerea cailor de a face bine (alegerea comportamentului moral)

datoria de a face bine (beneficenta ca exercitiu al datoriei -stadiul de actiune)

Benevolenta (bene = bun; volens = vointa, lat.) = dispozitia (dorinta) de a face bine bine (intentia buna)
Beneficenta (beneficentia/beneficentiae = bunatate; benefactum, bene = bun; facere = a face; beneficus =
beneficiu, lat.) = a face bine (actiunea buna) cu un inteles specific de bunatate, caritate.
Beneficenta constituie o virtute (calitate de caracter) dar si o datorie (obligatie morala).
Benevolenta este exclusiv o virtute
Elementele beneficentei (conceptul larg, Wiliam Frankena, 1964):
1.
a nu face rau (non-maleficenta)
2.
a preveni raul
Conceptul ingust, James Childress, 1970
3.
a indeparta raul
4.
a face bine

Valori (personale,
culturale)

Teorii ale virtutii


(CUM TREBUIE SA FIM?)

Datorie
(obligatie
morala)

Comportament,
gandire, actiune

Datorie
(obligatie
morala)

Teorii ale datoriei Deontologice :


-datoria suprema catre datorie
-datoria ipotetica -prima facie-

Teorii ale datoriei Teleologice :


-consecintialism,
utilitarianism

Teorii ale datoriei


(CE TREBUIE SA FACEM?)

Principlismul
(principiile bioeticii)

Rezultate

CAP. I Principiile fundamentale ale exercitrii


profesiei de medic

ART. 1
SCOPUL I ROLUL PROFESIEI MEDICALE
ntreaga activitate profesional a medicului este
dedicat exclusiv aprrii vieii, sntii i

integritii fizice i psihice a fiinei umane.

ART. 2
NEDISCRIMINAREA
Actul profesional i ntreaga activitate a
medicului se va exercita, respectiv desfura,
fr niciun fel de discriminare inclusiv n ceea ce
privete starea de sntate sau ansele de

vindecare ale pacientului.

ART. 3
RESPECTUL DEMNITII FIINEI UMANE
n toate situaiile actul profesional, n oricare
form sau modalitate s-ar desfura, se va face
cu respectarea strict a demnitii umane ca
valoare fundamental a corpului profesional.

ART. 4
PRIMORDIALITATEA INTERESULUI I A
BINELUI FIINEI UMANE
n toate deciziile cu caracter medical, medicul va
trebui s se asigure c interesul i binele fiinei
umane prevaleaz interesului societii ori al
tiinei.
ART. 5
OBLIGATIVITATEA NORMELOR PROFESIONALE
I A CELOR DE CONDUIT
Medicul trebuie s depun toate diligenele i s
se asigure c orice intervenie cu caracter
medical pe care o execut sau decizie
profesional pe care o ia respect normele i
obligaiile profesionale i regulile de conduit
specifice cazului respectiv.

ART. 6

INDEPENDENA PROFESIONAL
Medicul este dator s struie i s i
apere independena profesional, fiind
interzis orice determinare a actului
medical ori a deciziei profesionale de
raiuni de rentabilitate economic sau de
ordin administrativ.

ART. 7
CARACTERUL RELAIEI MEDICPACIENT
Relaia medicului cu pacientul va fi una
exclusiv profesional i se va cldi pe
respectul acestuia fa de demnitatea
uman, pe nelegere i compasiune fa
de suferin.
ART. 8
OBLIGAIA DILIGENEI DE MIJLOACE
Medicul i va dedica ntreaga tiin i
pricepere interesului pacientului su i
va depune toat diligena pentru a se
asigura c decizia luat este corect, iar
pacientul beneficiaz de maximum de
garanii n raport de condiiile concrete,
astfel nct starea sa de sntate s nu
aib de suferit.

ART. 9
PRINCIPIUL SPECIALIZRII
PROFESIONALE
Cu excepia unor cazuri de urgen
vital, medicul acioneaz potrivit
specialitii, competenelor i practicii
pe care le are.
ART. 10
RESPECTUL FA DE CONFRAI

De-a lungul ntregii sale activiti,


medicul i va respecta confraii, ferinduse i abinndu-se s-i denigreze ori s
aduc critici cu privire la activitatea
profesional a acestora.

Documente care reglementeaza moralitatea actului


medical si astfel indirect legalitatea actului medical
Asociatia Medicala Mondiala (WMA) * este organizatia mondiala a medicilor care a luat fiinta dupa al doilea Razboi
Mondial si promoveaza cunoasterea eticii medicale si moralitatea practicii profesionale.
In acest sens si-a asumat sarcina formularii si actualizarii codurilor, normelor morale si regulamentelor menite sa
indrume medicii spre a cauta si gasi binele pacientului lor, urmarind sanatatea pacientuliu ca principala indatorire.

Since it was founded in 1947, a central objective of the WMA has been to establish and promote the highest
possible standards of ethical behaviour and care by physicians. In pursuit of this goal, the WMA has adopted global
policy statements on a range of ethical issues related to medical professionalism, patient care, research on human
subjects and public health. WMA Council and its standing committees regularly review and update existing policies
and continually develop new policy on emerging ethical issues.
The WMA serves as a clearinghouse of ethics information resources for its members and cooperates with academic
institutions and global organizations concerned ethical matters, as well as individual experts in the field of medical
ethics.
The WMA has adopted numerous policies that are recognized internationally as the global ethical standard for the
topics they address. The following selection represents some of the most important ethics policies of the WMA **.
Printre actele emise de WMA se numera:
Declaratia de la Geneva, 1948
Codul de la Nuremberg, 1949
Codul International al Eticii Medicale, 1949
Declaratia de la Helsinki, 1964 cu privire la cercetarea pe subiecti umani
Declaratia de la Madrid cu privire la Eutanasie , 1987
Declaratia cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981, etc.

*http://www.wma.net/en/30publications/10policies/index.html (accesat 10.03.2014): aveti listate dupa prima litera a documentului toate
documentele care reglementeaza moralitatea practicii medicale pe teme.
** http://www.wma.net/en/20activities/10ethics/index.html (resurse de politici)

CODUL INTERNATIONAL AL ETICII MEDICALE


Datoriile medicului in general
1. Un medic va practica un rationament profesional independent si va mentine la cel mai inalt nivel
comportamentul profesional fata de bolnavi.
2. Va respecta drepturile pacientului sau competent psihic de a accepta sau refuza tratamentul
propus.
3. Nu va permite ca judecata sa sa fie influentata de profitul personal sau discriminare.
4. Medicul va fi dedicat sa ofere servicii medicale competente in deplina independenta morala si
profesionala cu compasiune si respect fata de demnitatea umana.
5. Se va comporta onest cu pacientii si colegii si va raporta autoritatilor pe acei medici care practica
profesiunea neetic sau incompetent sau care exercita actiuni de frauda sau inselatorie.
6. Nu va primi nici un beneficiu financiar sau alte avantaje numai pentru a face recomandari
pacientului sau a prescrie produse medicale specifice.
7. Va respecta drepturile pacientilor, colegilor si a altor profesionisti ce lucreaza in domeniul medical.
8. Va recunoaste rolul pe care il are in educatia publicului dar va manifesta retinere in divulgarea
descoperirilor sau a tehnicilor sau tratamentelor noi pe canale neprofesionale.
9. Va certifica numai ceea ce personal a verificat.
10. Va face tot ce poate pentru a folosi resursele medicale in spre binele pacientilor si a comunitatii.
11. Va cauta ajutor de specialitate daca sufera de boli fizice sau mentale.
12. Va respecta codurile nationale si locale ale eticii.

Datoriile medicului fata de pacient


1.
2.
3.

4.
5.

6.
7.

8.

Medicul va avea permanent in minte obligatia de a apara viata umana.


Datoreaza pacientului sau completa loialitate si totalitatea cunostiintelor
sale medicale.
Ori de cite ori o examinare sau un tratament se afla deasupra
capacitatilor sale, se va consulta cu un coleg sau va indrepta pacientul
catre un alt medic care are abilitatea necesara.
Va respecta dreptul pacientului la confidentialitate.
Este etic sa divulge informatia confidentiala atunci cand pacientul
consimte la aceasta sau atunci cand exista un pericol sau o amenintare
iminenta la adresa pacientului sau a celorlalti si aceasta amenintare
poate fi indepartata numai prin incalcarea confidentialitatii.
Va acorda activitate medicala de urgenta ca datorie umanitara, pana cand
se va convinge ca altii pot si vor sa o faca in locul sau.
Atunci cand serveste unei a treia parti sa se asigure ca pacientul sau are
deplina cunostiinta de aceasta situatie.
Nu va intra in relatii sexuale sau in alte relatii abuzive sau de exploatare
fata de pacientul sau actual.

Datoriile medicului fata de colegi

1.
2.

3.
4.

Un medic se va comporta fata de colegii sai tot asa cum si-ar dori ca
acestia sa se comporte fata de el.
Nu va submina relatia pacient-medic a colegilor in scopul de a atrage
pacientii.
Cand este medical necesar va comunica cu colegii care sunt implicati in
ingrijirea aceluiasi pacient.
Aceasta comunicare va respecta confidentialitatea si va fi limitata la
informatia necesara

Documente ale eticii normative profesionale

LECTURA OBLIGATORIE
CODUL DE DEONTOLOGIE MEDICAL din 30 martie 2012 al
Colegiului Medicilor din Romnia, EMITENT: COLEGIUL
MEDICILOR DIN ROMNIA. PUBLICAT N: MONITORUL OFICIAL nr.
298 din 7 mai 2012
[http://www.cmb.ro/legislatie/codulDeontologic/cod.pdf]
DECLARATIA DE LA GENEVA, 1948
CODUL DE LA NUREMBERG, 1949
CODUL INTERNATIONAL AL ETICII MEDICALE, 1949

http://www.wma.net/en/20activities/10ethics/index.html (resurse de politici)

LECTURI RECOMANDATE
Declaratia de la Helsinki, 1964 cu privire la cercetarea pe subiecti
umani
Declaratia de la Madrid cu privire la Eutanasie , 1987
Declaratia cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981
http://www.wma.net/en/20activities/10ethics/index.html (resurse de politici)

Istoricul bioeticii. Principiile etice care stau la


baza cercetarii stiintifice pe subiectul uman.
Principiile bioeticii: beneficenta, nonmaleficenta, autonomia, justitia. Dezvoltarea
bioeticii.
Nevoia de bioetica.
Conflicte si dileme.

Prof. GC Curca
Prof. de medicina legala si Bioetica
Discipl. Medicina legala si Bioetica,
Depart. 2 Stiinte Morfologice
Fac. de Medicina, UMFCD Bucuresti

Repere ale eticii medicale


Practica medicala clinica, la patul bolnavului, se
dezvolta in jurul scolii hipocratice. Juram.
Hipocratic, cca 450 iH, normeaza etica relatiei
medic-pacient
sustine necesitatea existentei corpului profesional
sustine declaratia de intentie (Juramantul) la
intrarea in practica medicala ca un normativ al
moralitatii profesionale ce trebuie acceptat si
implinit de catre toti
Sustine umanismul si competenta profesionala,
nevoia de solidaritate colegiala

Etapa 1
Actiunea: practica medicala neunitara la patul
bolnavului, etic si profesional
Masura: juramantul Hipocratic 450 i.H.,
Hisbah atestat in 931 d.H, juramantul
Maimonide 1170 d.H

In Etica Medicului (Adabul Tabib), anul 931, scrisa de Ishap bin Ali
Al Rahawi (854-931) in Al Raha, in nordul Siriei, se descrie
functionarea sistemului Hisbah (managementul calitatii actului
medical) imaginat in lumea araba: sistemul de licentiere al medicului,
norme cu privire la documentatia medicala, folosirea actelor si
documentelor medicale in educatia profesionala, controlul calitatii
actului medical, rezolvarea litigiilor, etc. [1,2]. Mai tarziu aceste
norme au devenit lege prin decretul din anul 931 AD al califului
abasid Al Muqtader prin care nici un medic nu avea voie sa
ingrijeasca un pacient pana cand nu va parcurge o exminare si nu va
primi un certificat care sa ateste ca a trecut acea examinare[3].

...medicului nu ii este permis sa ingrijeasca pacienti pana cand nu trece


testele mentionate mai sus si examinarile. Daca le trece ii va fi permis.
Medicul, cand va intra la pacient sa il trateze, mai intai va cere o coala alba
de hartie pe care dupa o evaluarea a pacientului va scrie numele
pacientului, prima zi a bolii apoi a doua si a treia dupa cum sunt. Am gasit
acea boala. Boala mi s-a aratat prin aspectul urinii, pulsului, sau ce alte
semne am vazut. I-am prescirs medicamente si ce medicamente i-am
prescris, ori ce dieta. [4]
Apoi va pleca si va lasa ce a scris familiei pacientului. Cand va reveni va
urmari daca sunt semne de schimbare si va inregistra la fel de fiecare data
in fiecare vizita a sa. Daca vede vreun semn de inrautatire va mentiona
aceasta. Daca inrautatirea apare dupa cum a spus va nota aceasta pana la
sfarsitul bolii cu fiecare iintalnire a pacientului. Daca pacientul
recupereaza va pastra aceste documentari pentru a-si aduce aminte in
cazul in care o boala asemanatoare apare si la alta persoana pe care o
trateaza. [4]
Daca pacientul moare si cineva ridica intrebare cu privire la calitatea
ingrijirii atunci doctorul se va intalni cu cei ce au experienta va aduce cu
sine documentarea pentru a fi examinata de cei ce au cunsotiinte
profesionale. Daca boala a decurs dupa cum a spus el si semnele bolii sunt
cele cunoscute si caracteristice iar medicamentele si ingrijirea au fost
satisfacatoare, medicului i se va multumi si el va pleca. Iar daca nu, va
primi ce merita [4]

Juram Maimonide (cca. 1170 dH) in Europa mediteraneana si Asia:


1. Sustine umanismul si competenta profesionala
2. valorizarea calitatilor medicului si nevoia lor de autodezvoltare
3. actul medical castiga in moralitate prin calitatile morale
(virtutile) medicului,
4. sustine valorile prudentiale si toleranta fata de diversitate
5. sustine nevoia de colegialitate.
6. initiaza modelul de tratament bio-psihologic

Etapa 2
Actiunea : cazul Neisser, 1897-1899
Masura: Norme cu privire la cercetarea pe
subiectul uman in Germania 1900-1931

1900 in Germania

In 1891 ministerul Prusac al interiorului a emis o directiva catre toate inchisorile ca


testul la tuberculina utlizat in tratamentul tuberculozei sa nu fie folosit in nici un caz
impotriva vointei pacientului.
Dar primele regulamente si norme despre cercetarea stiintifica in Europa au fost
emise de catre Ministerul Prusac pentru afaceri medicale, religioase si educatie in
1900. Acestea au fost ocazionate de catre cazul Neisser care a ajuns sa fie discutat
chiar si in Parlamentul Germaniei unde a intrunit consensul cu privire la introducerea
bazei legale a consimtamantului informat si a deschiderii secretului profesional:
Directorii medicali sunt atentionati ca orice interventie medicala alta decat
diagnosticul, ingrijirea, imunizarea sunt excluse cat timp subiectul uman e minor ori
lipsit de competenta din orice ratiuni sau daca subiectul nu si-a dat consimtamantul
intr-o forma lipsita de ambiguitate dupa o examinare corespunzatoare a posibilelor
consecinte negative ale interventiei. Orice cercetare ori interventie trebuie implinite
numai de catre directorul medical sau cu autorizatia lui ori a ei.

[http://web.archive.org/web/20080304153538/http://www.bmj.com/archive/7070nd1.htm]

Intr-un raport olograf, Emil von Behring argumenta in 1900 in referire la cazul Neisser
ca autoexperimentarea trebuie intotdeauna sa preceada experimentul pe pacienti.
Emil von Behring aprecia ca experimentarea pe subiectul uman este neetica daca se
efectueaza fara consimtamantul voluntar la subiectului.

Emil Adolf von Behring (n. 15


martie 1854, Hansdorf - d. 31
martie 1917, Marburg) a fost un
bacteriolog i serolog german, care
a descoperit mpreun cu japonezul
Kitasato Shibasaburo serul
antitetanic.
n anul 1890, mpreun cu Paul
Ehrlich, a descoperit antitoxina
difteric. Pentru meritele sale a
primit n anul 1901 premiul Nobel
pentru medicin.

[http://ro.wikipedia.org/wiki/Emil_Adolf_von_Behrin
g]

1931 in Germania
In 1931 Reich-ul german a emis un regulament detaliat cu privire la
Ghiduri pentru noi terapii si experimentarea umana. Ghidul
distinge clar intre cercetarea terapeutica (noi terapii) si cea nonterapeutica (experimentarea umana) si stabileste un set de
precautii stricte.
Noile terapii pot fi aplicate numai daca exista consimtamantul sau
proxi consimtamantul a fost dat in clar si indiscutabil dupa o
prealabila informare. Noi terapii pot fi introduse fara consimtamant
numai daca sunt urgent ceerute si nu pot fi amanate datorita nevoii
de a salva viata sau a preveni deteriorarea sanatatii.In aceste
cazuri un raport va documenta clar aceste preconditii.
Cercetarea non-terapeutica nu este permisa fara consimtamant.
[http://web.archive.org/web/20080304153538/http://www.bmj.com/archive/7070nd1.htm]

Germania
1934 legea privind prevenirea urmailor bolnavi genetic
1939 decretul de eutanasiere

Decretul de eutanasie al deficientilor: Reich Leader


Bouhler and Dr. Brandt are charged with the responsibility
for expanding the authority of physicians, to be designated
by name, to the end that patients considered incurable
according to the best available human judgment
[menschlichem Ermessen] of their state of health, can be
granted a mercy death [Gnadentod]. A. Hitler, 1939,
(Traducere in engleza, citat de Robert Jay Lifton, The Nazi Doctors: Medical Killing and the
Psychology of Genocide, Basic Books 1986, 64, http://en.wikipedia.org/wiki/Action_T4)

Decretul Eutanasiei devine in 1939 politica de stat


(actiunea T4)

Etapa 3
-Actiunea: Eugenia, Experimentele din cel de-al
doilea razboi mondial, 1939-1942-1945
-Masura: declaratia de la Nuremberg, 1947

Experimente desfasurate pe subiecti umani in lagare de concentrare


naziste in al doilea RM
1. gemeni (Auschwitz),
2. transplant de muschi/oase/nervi (Dachau)
3. traumatisme cranio-cerebrale (Dachau)
4. hipotermie (Dachau)
5. malarie (Dachau),
Experimente desfasurate asupra
6. altitudine inalta (Dachau)
prizonierilor, Shir Ishii, unitatea 731
7. gaze iritante
(1935-1945): arme biologice si toxice de
8. sulfonamida (in trat. Streptocociilor)
lupta
9. tetanos, gangrena gazoasa
http://en.wikipedia.org/wiki/Unit_731
10. apa de mare (exper. pe romi),
11. sterilizare (Auschwitz, Ravensbrck)
12. eugenie, igiena rasiala (Ravensbrck)
13. otravuri (Buchenwald)
14. bombe incendiare cu fosfor
http://en.wikipedia.org/wiki/Nazi_human_experimentation
Profesionisti

1939-1945
Al doilea RM

Persoane limitate in
Indezirabili, raufacatori,
cunoastere si abilitati:
neasimilati, marginalizati,
prost platiti, saraci
care franeaza dezvoltarea
sociala generand prejudicii
si cheltuieli ce depasesc
beneficiile comunitare: fara plata

Valoare sociala si genetica redusa

Clasa care munceste


si isi aduce onorabil
aportul la bunul mers
al societatii:
Echitabil platiti

Posedand cunoastere,
abilitati sporite, expertiza
ridicata, capabili
sa-I invete pe altii, etc.:
Bine platiti

independenti,
antreprenori, persoane
ce creaza locuri de
munca, capital:
foarte
bine platiti

Valoare sociala si genetica ridicata

Francis Galton, 1883: eugenie (http://en.wikipedia.org/wiki/Eugenics)

Tribunalul de la Nuremberg, 1947


In 1947 in Tribunalul de la Nuremberg au fost adusi in judecata 23 de
medici care au fost banuiti ca:
au desfasurat ori comandat experimente pe om
ori ca au condus destinele sistemului medical in perioada Germaniei naziste in
care s-au constatat atrocitati la adresa libertatii si demnitatii umane

Au fost acuzati de:


1.

Crime de razboi: experimente medicale pe om fara consimtamantul


subiectului, pe prizonieri de razboi si civi din tarile ocupate, de crime,
brutalitati, cruzimi, torturi, atrocitati si alte acte inumane. Uciderea in masa
a prizonierilor de razboi si a civililor din tarile ocupate, stigmatizarea lor pe
motive de varsta, tulburare psihica, boala incurabila, handicap fizic, si
uciderea lor prin administrarea de gaz, injectie letala si alte metode in case
de ingrijire, aziluri, sau camp concentrational.
2. Crime impotriva umanitatii
3. Participare si apartenenta de membru intr-o organizatie
criminala

http://en.wikipedia.org/wiki/Doctors'_Trial

1949 in Germania
CODUL DE LA NUREMBERG (1949)

1. Consimmntul voluntar al participanilor ntr-un experiment este esenial.


2. Rezultatele care urmeaz s fie obinute din experiment trebuie s fie benefice pentru
societate, iar aceste rezultate nu pot fi obinute prin alte mijloace.
3. Studiul trebuie s fie fundamentat pe rezultatele obinute din experimente pe animale i
cunotine privind istoria natural a bolii, astfel nct rezultatele anticipate s justifice
desfurarea experimentului.
4. Orice suferin sau lezare fizic sau psihic inutile trebuiesc evitate n timpul desfurrii
experimentului.
5. Nici un experiment nu trebuie efectuat dac exist indicii c acesta ar putea duce la decesul
sau lezarea participanilor, cu excepia situaiilor n care cercettorul particip el nsui ca subiect
n experiment.
6. Gradul de risc asupra subiecilor nu trebuie s depeasc importana umanitar a problemei
cercetate n experiment.
7.Trebuie luate msuri adecvate pentru a evita lezarea sau decesul participanilor.
8. Experimentele trebuiesc conduse numai de ctre persoane cu calificare tiinific.
9. Participanii au dreptul de a decide terminarea participrii ntr-o cercetare la orice moment
dac ei consider c participarea nu mai poate fi continuat.
10. Cercettorul care conduce experimentul trebuie s fie pregtit s-l ncheie dac el consider
c continuarea experimentului va duce la producerea de leziuni, dizabiliti sau decesul
participanilor.

Etapa 4
Actiunea: incalcari repetate ale eticii cercetarii
stiintifice pe subiect uman in multe tari, 19501964
Masura : Declaratia de la Helsinki , 1964

Dupa cel de al II-lea Razboi Mondial


1950 in Suedia
1.Experimentel Vipeholm, Suedia, 1950: zahar pentru copii handicapati mental pentru a
cerceta progresia cariei dentare

1950-1960 in SUA
Thalidomida
In ultimii ani ai decadei 1950 talidomida a fost aprobata ca sedativ in Europa dar nu si in
SUA. Cu toate acestea medicamentul a fost folosit pentru a controla greata si insomnia pe
timpul sarcinii. S-a descoperit ca produce malformatii la fetus. Cele mai multe paciente nu
stiau ca medicamentul era in uz fara a fi aprobat; de asemenea nu li s-a cerut nici un
consimtamant medical pentru ca se realiza o cercetare asupra lor.
12,000 de copii s-au nascut cu malformatii. [http://www.cgu.edu/pages/1722.asp]

1950-1972 in SUA
Willowbrook hs.(1963-1966): hep. B, Gamma-globulina
Intre anii 1950-1972 numerosi copii cu handicap mental au fost infectati intentionat cu
virusuri hepatitice in spitalul Willowbrook State School, Staten Island, New York in scopul de
a dezvolta un vaccin antihepatitic. Intre 1963 - 1966, parintilor li se spunea ca vor fi ingrijiti
in spital si vor fi vaccinati: in acest scop li se cerea sa semneze un consimtamant. In realitate
se efectuau cercetari cu privire la vaccin care le punea in pericol sanatatea: copiii erau
hraniti ori injectati cu extracte de fecale provenit din fecalele pacientilor infectati.
[http://en.wikipedia.org/wiki/Unethical_human_experimentation_in_the_United_States]

1964, Helsinki (WMA)

DECLARATIA DE LA HELSINKI
Principii etice pentru Cercetarea Medicala pe subiecti umani
(iunie 1964, amendata de 9 ori ultima oara in 2008).

In 1964, the World Medical Association established recommendations guiding


medical doctors in biomedical research involving human participants. The
Declaration governs international research ethics and defines rules for "research
combined with clinical care" and "non-therapeutic research." The Declaration of
Helsinki was revised in 1975, 1983, 1989 and 1996 and is the basis for Good Clinical
Practices used today.
Issues addressed in the Declaration of Helsinki:
Research with humans should be based on the results from laboratory and
animal experimentation
Research protocols should be reviewed by an independent committee prior to
initiation
Informed consent from research participants is necessary
Research should be conducted by medically/scientifically qualified individuals
Risks should not exceed benefits

1967
Cristiaan Barnard, 1967, Decembrie 3
Decide sa realizeze transplantul de cord pe care tehnic il stapanea
prin experiment pe animale, luand cordul din pieptul unui donor
decedat prin stop respirator iresuscitabil fara a face RCR dupa
cum cerea standardul diagnosticului de moarte la acel timp
(standardul criteriului respirator-circulator).
Dupa consimtamantul tatalui tanarului decedat pe numele
Darvall, Barnard fara a astepta oprirea cordului ori fara a resuscita
cardio-respirator a deschis toracele acestuia gasind inima batand
(heart beating donor), a injectat-o cu KCl pentru a o opri si intruni
criteriul mortii persoanei cat si tehnic apta pentru transplant.
Apoi a transplantat-o ortotopic. [McRae, D. (2007). Every Second
Counts. Berkley.]
Criteriile pentru moartea cerebrala au fost formulate dupa acest
eveniment printr-un articol pivotal in anul urmator, 1968, de catre
comitetul ad hoc de la Univ. Harvard SUA, criterii in uz si astazi.

Etapa 5 (nasterea bioeticii)


Actiunea: experimentul Tuskagee, 1932-1972
Masura: raportul Belmont, 1979

1970 in SUA
Van Rensselaer Potter, biochimist, intelege disocierea care se
produce intre stiinta medicala si etica medicala si lanseaza o
chemare oamenilor de stiinta din lume pentru ca mai multa stiinta
sa aduca mai multa moralitate si pentru asta sugereaza infiintarea
unei stiinte noi, care sa constituie o stiinta a supravietuirii care sa
pazeasca moralitatea in stiinta si pe care a denumit-o bioetica
(bios = viata, ethos = moralitate).
El defineste primul bioetica in intelesul actuli medical si al
cercetarii medicale ca pe "o nou disciplin care s combine
cunoaterea biologic cu cea a sistemului valorilor cultural
umane, o etica globala care sa lege omul de mediul din jurul sau.
Termenul de bioetica a fost creat prima data de Jahr
in 1929 in relatie cu etica cercetarii asupra plantelor si
Animalelor.

1969-1970 in SUA
Se infiinteaza de catre Daniel Callahan si Willard Gaylin in
1969 cu sediul la Hastings on Hudson (NY), Institutul de
Societate, Etica si Stiinte ale Vietii (Institute of Society,
Ethics and the Life Sciences), cunoscut sub numele de
Hastings Center ca o instituie dedicat studiului
aspectelor etice, sociale i legale ale tiinelor medicosanitare.
Se infiinteaza de catre Hellegers, Joseph and Rose Kennedy
Institute for the Study of Human Reproduction and
Bioethics denumit Kennedy Institute of Ethics la
Universitatea Georgetown in 1971.

1972 in SUA
Tuskagee, 1972, Jean Heller

In cadrul unui experiment realizat intre anii 1932 si 1972 pe 399 de barbati de culoare,
Serviciul de Sanatate Publica al Statelor Unite a studiat efectele infectiei avansate cu sifilis,
fara sa incerce sa-i vindece pe pacientii despre care se stia ca sunt bolnavi.
Subiectii alesi pentru experimentul de la Tuskegee au fost in cea mai mare parte analfabeti
din cele mai sarace regiuni ale statului Alabama lipsiti de orice suport medical.
Pe langa examinarile medicale gratuite, voluntarilor li s-au oferit mese gratuite, iar famiile
acestora si-au dat in cele din urma acordul pentru realizarea autopsiilor in schimbul unor
ajutoare banesti pentru inmormantare, se precizeaza pe site-ul Universitatii Tuskegee.
Washington Evening Star: Pacienti cu sifilis au murit fara tratament . Cu aceste cuvinte
studiul Tuskagee, unul dintre cele mai infame studii de cercetare a devenit cunoscut
publicului si astfel un subiect de presa. Pentru 40 de ani Departamentul medical de Stat al
SUA a condus un studiu in care oamenii au fost pe post de guinea pig, fara tratament
adecvat, au murit de sifilis si de efectele acestuia. Studiul a fost condus ca prin
autopsiere sa se determine care sunt efectele pe care boala aceasta le produce asupra
omului.
Desi participantii la studiu au fost examinati de medici, nici unuia dintre ei nu i s-a spus ca
fusese infectat cu sifilis. Ei nu au fost tratati dar li s-a spus in schimb ca sufereau de sange
rau (bad blood).
In cele din urma, sifilisul a determinat la cei mai multi aparitia unor tumori sau unor boli
de inima sau le-a provocat orbirea, paralizia si in final moartea.
In mai 1997, putinii supravietuitori ai experimentului au fost invitati la Casa Alba, unde
presedintele de atunci al SUA, Bill Clinton, le-a cerut iertare in numele poporului american,
pentru prima data cand o astfel de scuza publica este adusa la acest nivel propriului popor.
Catre sfarsitul anului 1972 doar 74 de subiecti mai erau in viata. Din cei 399 de subiecti, 28
au murit de sifilis, 100 de complicatii ale bolii, 40 si-au infectat sotiile iar 19 au dat nastere
unor copii cu sifilis congenital.

"What was done


cannot be undone.
But we can end the
silence.
We can stop turning
our heads away.
We can look at you in
the eye and finally
say, on behalf of the
American people:
what the United
States government
did was shameful.
And I am sorry.
Bill Clinton, 1997

1979 in SUA
1972-1979 ancheta Senatului cu privire la cercetarea
Tuskagee.
Se instituie o Comisie indreptatita de catre Senatul
american ca sa elaboreze normele de etica pentru
cercetarea stiintifica pe subiecti umani pe teritoriul
SUA care isi incheie lucrul emitand raportul de la
Belmont, document initiatic al cercetarii stiintifice si
al dezvoltarii bioeticii in SUA si in lume
Raportul Belmont (1979). Principiile cercetarii stiintifice pe
subiect uman trebuie sa cuprinda:
1. Respectul persoanei
2. Beneficenta
3. Justitie

Etica medicala si bioetica medicala sunt aplicatii ale eticii ale eticii si respectiv ale bioeticii (etica
aplicativa).
Etica provine din campul larg al filozofiei ca studiu al moralitatii. Bioetica este o abordare globalista,
multidisciplinara asupra moralitatii care creaza punti intre teologie, filozofie, medicina, biologie, stiintele
juridice, sociologie, ecologie, etc.
Efortul care a construit bioetica se axeaza pe constatarea ca nu tot ceea ce este tehnic posibil este in
acelasi timp si moral.

Filozofie

Etica

Etica

medicina

Relatia medic-pacient

Stiinte
juridice

Teologie

Etica medicala

Tehnologii medicale moderne

Teologie

Ecologie, etc

Biologie

Stiinte
juridice

Sociologie
Bioetica medicala

Economie

2003-2005 sub egida Unesco se defineste bioetica


At the request of the Director-General, the International Bioethics Committee (IBC)
therefore drafted the Report of the IBC on the Possibility of Elaborating a Universal
Instrument on Bioethics finalized on 13 June 2003.
[http://unesdoc.unesco.org/images/0013/001302/130223e.pdf]

Universal Declaration on Bioethics and Human Rights, Declaratia Universala a


Bioeticii si Drepturilor Omului, UNESCO, 2005
Bioetica in sens larg (gr. Bios = viata, ethos = comportament): Camp de studiu
stiintific sistematic, pluralistic si interdisciplinar care abordeaza teoretic si
practic problemele morale generate de medicina si stiintele vietii in raport cu
omul si relatiile omului cu biosfera.
Bioetica in sens restrans : Camp de studiu stiintific sistematic, interdisciplinar
care abordeaza teoretic si practic problemele morale generate de medicina.
BIOETICA MEDICALA (etica biomedicala) in sens si mai restrans abordeaza
teoretic si practic problemele morale generate de mijloacele moderne de
investigatie si tratament si tehnologia medicala moderna in medicina.

Principiile bioeticii
Imperative etice ale cercetarii
1.Respectul
1) Fiecare persoana este un
persoanei (respectul
agent autonom
fata de fiinta umana) 2) Recunoasterea unicitatii,
libertatii, independentei,
valorii si demnitatii
umane, egale intre toti, a
dreptului la
autodeterminare, a
dreptului de a fi informat

Aplicatibilitatea principiului
Autonomie
Consimtamantul informat: informare,
intelegerea informatiei, voluntariat, decizie
Orice persoana cu autonomie diminuata
(vulnerabila) are dreptul la protectie

2.Beneficenta

3.Justitie

1) Datoria de a face bine


izvorand din calitatea
morala
2) Subiectilor cercetarii sa
nu li se faca rau
3) Maximizarea beneficiilor
si minimizarea riscurilor
1) Nondiscriminare
2) Ingrijire medicala
egalitarian si echitabil

Evaluarea riscurilor si beneficiilor: natura si


scopul trebuie sistematic evaluate.
Spre deosebire de actul medical in care
indicatia profesionala prevaleaza asupra
analizei riscurilor, in cercetare indicatia poate fi
depasita dar prin compensatie analiza riscurilor
si beneficiilor prevaleaza
Selectia/excluderea
Beneficiile si riscurile sa fie distribuite echitabil
Protectia vulnerabili

http://www.hhs.gov/ohrp/humansubjects/guidance/belmont.htm
Modificat dupa: http://www.niehs.nih.gov/research/resources/bioethics/timeline/index.cfm

Karen Ann Quinlan (29 martie 1954 11 iunie 1985)


1975: la 21 ani, Quinlan a suferit un SCR si apoi a intrat in
SVP. Dupa ce a fost meninuta n viaa pe un ventilator timp
de cateva luni, fr ameliorare, prinii ei au solicitat
spitalului sa intrerupa ngrijirea activa pentru a-i permite sa
moara.
Conducerea spitalului a refuzat
Cazul este creditat ca debut al domeniului modern al
bioeticii.
Desi Quinlan a fost inlaturata in 1976 de la aparatele care o
tineau in viata, a mai supravietuit in stare de PVS timp de
circa 9 ani pana cand a murit de pneumonie in 1985.
Cazul Quinlan continua sa ridice ntrebri importante n
teologia moral, bioetica, eutanasie, tutore legal i drepturile
civile.
Cazul Quinlan a afectat practica medicala si juridica din
ntreaga lume.
Cazul a venit ca o confirmare a nevoii de etica in medicina
intocmai dupa cum a prefigurat van Potter in manifestul sau
pentru bioetica.
Cazul a condus spre infiintarea comisiilor de etic n spitale,
aziluri i case de ngrijire
De asemenea a condus spre dezvoltarea directivelor de
sntate in avans (living will, power of attorney, engl.)

1975 in SUA
Karen Ann
Quinlan

RESPECTUL FATA DE FIINTA UMANA


Respect: sentiment de stim, de consideraie sau de preuire deosebit fa de cineva (DEX)
Presupune recunoasterea unicitatii, libertatii, independentei, valorii si demnitatii, egale intre
toti, a dreptului la autodeterminare (a decide asupra propriei sale persoane), a dreptului de
a fi informat
Persoanele vulnerabile
Formele de implinire:
Autonomie (competenta si capacitate decizionala; persoane vulnerabile)
Consimtamant informat (competenta si voluntariat; informare corecta si completa- si
intelegere; decizie si autorizare).
Ghid CIOMS : CI este C dat de o persoana competenta care (1) primeste informatia, (2) intelege
informatia, (3) decide in interesul propriei persoane fara a fi subiectul coercitiului, intimidarii
sau aflata intr-o stare de vulnerabilitate
http://www.recerca.uab.es/ceeah/docs/CIOMS.pdf
(International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects )
Prepared by the Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) in
collaboration with the World Health Organization, Geneva 2002

BENEFICENTA: a

proteja binele fizic, psihic, social


A reduce riscul la minim
A aborda cercetarea si rezultatele stiintifice si
din perspectiva comunitara
Presupune si implica deopotriva Nonmaleficenta
Maximizarea beneficiului si minimizarea
riscurilor pt. cei inclusi in cercetare

JUSTITIE

Distributie echitabila a riscurilor si beneficiilor


Recrutare echitabila a subiectilor
Protectie speciala grupurilor vulnerabile
Este echitate in cercetarea intreprinsa?
Putem stii daca este echitate in studiul de cercetare daca:
1. Vom cauta cine are beneficiile si cine are riscurile si vom afla ca
ele se afla de aceeasi parte, cel ce risca fiind si cel ce afla
beneficiu
2. Daca cercetarea realizeaza o distributie egala si echitabila a
riscurilor si beneficiilor
3. Cum se face inrolarea (cum sunt alese persoanele care
beneficiaza ori cele ce raman in afara studiului): beneficiile catre
cei ce se afla in nevoie sii cei ce risca sa fie cei ce beneficiaza, sa
nu existe persoane care risca air altele care beneficiaza

Sunt fundamentate conceptual principiile bioeticii:


Beauchamps si Childress, 1979, Principles of Bioethics
1. Beneficenta
2. Nonmaleficenta
3. Autonomia
4. Justitia (dreptatea)

Etapa 6
Actiunea: continuarea incalcarilor normelor etice in cercetarea stiintifica pe
subiect uman, in practica medicala (eutanasia), etc.
Masura;
norme ale WMA:
Declaratia de la Madrid cu privire la Eutanasie , 1987
Declaratia cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981, etc.
Norme ale Consiliului Europei :
Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the
Human Being with regard to the Application of Biology and Medicine:
Convention on Human Rights and Biomedicine, Oviedo, 4.IV.1997
Carta Drepturilor Fundamentale a Uniunii Europene (2007/C 303/01);
Constitutia OMS (Basic Documents, Forty-fifth edition, October 2006)
UNESCO
Declaratia universala privind bioetica si drepturile omului UNESCO
2005 (Organizaia Naiunilor Unite pentru Educaie, tiin i Cult)

1996, trovafloxacina (Trovan) in Kano, Nigeria


[6]
In 1996 exista o epidemie de meningita in Nigeria, in care de altfel au murit 12.000 de persoane.
La fata locului lucrau medicii de la Medecine San Frontieres tratand cu cloramfenicol.
Pfizer a avut ideea de a testa o substanta noua, Trovafloxacina (o fluoroquinolona), comercial
Trovan, in sp. din Tudun Wada, Kano, unul dintre cele mai populate spitale din lume.
Trovan face parte din aceeasi clasa cu Ciprofloxacina care nu produce efecte adverse dar care era
o molecula mai veche
Testarea s-a facut pe 100 copii cu meningita (lot 1) din care 5 au murit, altii suferind orbire,
surditate, tulburari cognitive.
Altii 100 (lot 2) au primit ceftriaxon dar cu doze mai mici decat cele terapeutice: sase copii au
murit.
Supravietuitorii au dat in judecata Pfizer ceea ce a condus la 4 apeluri fara decizii.
In 2009 dupa 10 ani de lupta juridica Curtea de Apel a SUA a admis pe rol procesul.
Au urmat 4 incercari de aducere in faza de judecata, din care in 3 procesul a fost oprit, a 4-a este
in curs.

Pfizer a fost acuzat


Ca cercetatorul principal nigerian a falsificat avizul Comisiei de Etica Nationale pentru a avea
proiect iar consimtamantile informate nu prezentau riscurile noului medicament,
ca selectia cazurilor nu a fost condusa corect astfel incat sa fie introdus noua molecula doar la
cei care nu raspund la vechile molecule
Criterii de selectie netransparente a pacientilor care au intrat si a celor care nu au intrat in
studiu
ca Trovan a adus mortalitate in plus fata de Cloramfenicol si fata de Ciprofloxciina
ca cei care au murit au fost lipsiti de singurul tratament cu efecte cunoscute si rezultate
controlabile si pusi pe tratament cu o substanta necunoscuta, nesigura fara aviz si fara a fi
necesar
ca nu au existat CI din partea parintilor,
ca acei copii nigerieni au fost cobai,
Ca s-a exploatat disperarea pacientilor si parintilor
ca a parasit zona epidemica inainte de stingerea epidemiei atunci cand a inteles dimensiunea
incalcarii de etica
ca daca e adevarat ca epidemia era stinsa la intrarea in zona atunci cu atat mai mult folosirea
unei substante necunoscute apare ca un experiment lipsit de beneficii pentru pacient si
aceasta inseamna ca Pfizer a venit in zona cu o agenda personala alta decat tratamentul
propriu-zis si binele copiilor
Ca influenteaza justitia care nu stramuta procesul in Nigeria si care se desfasoara in SUA (chiar
si astazi)

Pfizer s-a aparat invocand :


nu a stiut ca actele au fost falsificate si astfel ca acea comisie de etica nu isi daduse
avizul.
Ca selectia cazurilor nu a fost decisa de ei ci de investigatorul principal
Ca de fapt pe alte studii Trovan scade mortalitatea la 6% pe cand cloramfenicolul la
doar 9.1%
Ca a fost solicitat sa intervina in epidemie (deci nu a intrat el de la sine) si ca de fapt
atunci cand Pfizer a ajuns in focar boala deja trecuse
ca a primit sprijin guvernamental si din partea celor de la MSF care stiau si ei despre
cercetare
Ca nu existau comisii ori comitete de etica si ca singurul aviz era considerat autentic
sau oricum singurul ce se putea obtine
Ca oamenii erau disperati, analfabeti, saraci si astfel un CI real , informat, neviciat, nu
ar fi fost posibil
Ca epidemia era f. grava, existand f. multi contacti care necesita o actiune viguroasa
Totusi unii pacienti s-au simtit mai bine dupa Trovan decat dupa cloramfenicol

2004-2009 Univ. Alabama, Univ. Stanford, Univ.


Duke, Univ. Yale: consimtamantul informat viciat [5]
Relativ de curand (2004-2009 cu publicare in 2010) s-a incheiat un proiect
de cercetare implicand 23 mari universitati medicale (Univ. Alabama,
Stanford, Duke, Yale, etc.) care a incalcat normele eticii cercetarii cu
privire la consimtamantul informat intr-o cercetare implicand nou-nascuti
[5].

Studiul a implicat 1.300 de copii prematuri nascuti intre 24 si 27


saptamani. Plamanii nedezvoltati nu pot extrage adesea suficient O2 pt. o
buna hematoza si de aceea se administreaza O2 suplimentar.
Prea mult O2 poate insa sa determine orbire sau afectare cerebrala si
moarte. Normele prevad administrarea intre 85-95 % O2 dar cercetatorii
au incercat sa afle daca nu ar putea ingusta aceasta nisa astfel incat sa
scada riscul de orbire fara sa scada riscul de deces.
Nou-nascutii au fost impartiti in 2 grupe din care in mod aleator una a
primit 85% O2 si a doua care a primit 95 % O2.

Au fost semnate CI in toate cazurile aprobate de catre Comisiile de


etica ce au fost gasite necesare.
Cu toate acestea s-a evidentiat ca in mod intentionat in CI nu s-a
specificat ca acel grup care a primit mai putin O2 a avut risc mai
mare de deces prin complicatii pulmonare fata de grupul cu risc de
orbire.
Mai mult, in CI se afirma ca intrucat ambele grupuri primesc O2 in
limitele cunoscute si acceptate ca normate si aflate in interiorul
standardului de ingrijire nu exista nici un risc predictibil pentru nici
unul dintre grupuri.
A aparut clar ca multi n-n au avut riscuri reale mai mari decat s-a
apreciat statistic ca de ex. cei care aveau nevoi crescute de O2 dar
pentru ca erau inrolati in proiect au fost alesi aleator sa primeasca
mai putin O2. Astfel balanta riscuri-beneficii a fost debalansata
intentionat, acceptat, determinand neglijare si constituirea unui CI
intentionat viciat.

Un medic de medicina generala dintr-un spital mai mic este contactat de un


reprezentant al unei organizatii medicale importante cunsocuta pentru
echipamente si aparatura dar si cercetare stiintifica.
Reprezentantul ii solicita medicului sa participe intr-un trial clinic privind un nou
medicament antiinflamator nonsteriodian. Medicul ar trebui sa prescrie noul
medicament in locul medicamentelor existente in fisele pacientilor si sa tina o
evidenta a administrarii.
I se propune participarea la un congres international cu acoperirea taxelor de
participare si transport.
I se spune ca toate etapele de verificare a studiului au fost respectate, studiul este
aprobat si are avizele etice necesare.
Medicul isi intreaba colegii despre studiu: toti ii confirma ca studiul e serios iar ei au
acceptat deja oferta; cu totii au deja planuri pentru excursia ocazionata de
participarea la congres.
Medicul se gandeste daca sa inroleze pacientii sai in studiu sau nu. Decide sa o faca
gandind la avantajele sale.
Face bine?

Codul Deontologic al Colegiului medicilor din Romania, ART. 43 Diligenta medicului.


Medicul este dator sa depuna toata diligenta si sa staruie pentru lamurirea tuturor
mprejurarilor de fapt si de drept atunci cand este implicat ntr-o activitate de cercetare
medicala. In caz de nevoie, pentru lamurirea deplina, medicul este dator sa solicite sprijinul
organismelor profesiei medicale.

[1] Al- Shaizaris book. On Supervision (Hisbah) over Physicians, Oculists,


Orthopedists and Surgeons
[http://earchiving.wordpress.com/category/medical-record-keeping-islam5th-century/]
[2]M. Zuheir Al Kawi, History of medical records and peer review, Editorial,
King Faisal Specialist Hospital, 1997
[3] Ibn Abi Osaibiaa. Uyunul Anbaa fi Tabaqatil Atibbaa (Sources of the News
in the Ranks of Physicians). Verification by Nizar Reda. Beirut: Al Haya House,
Beirut, 1992:302.
[4]Ishaq bin Ali Al Rahawi. Adabul Tabib (Ethics of the Physician). Verification
by Dr. Muraizen Saeed Assiri. Issue No. 9. Riyadh: King Faisal Center for
Research and Islamic Studies, 1992:264-5.
[5] Study on babies did not disclose risks US FInds (April 11, 2013) Andrew
Rosenthal, follow
[http://www.nytimes.com/2013/04/16/opinion/an-ethical-breakdownin-medical-research.html?_r=0] accesat /] accesat in 17.10.2014

Bioetica reproducerii.
Bioetica inceputului vietii.
Bioetica geneticii; eugenia.
Etica adoptiei
George Cristian Curca MD, Ph.D.
Prof. de med. Leg. si etica medicala
Discipl. de Medicina legala si Bioetica, UMFCD

Topicuri in discutie
1. Bioetica reproducerii
1) Drepturi reproductive
2) Avort

2. Bioetica inceputului vietii


1) Statutul embrionului si al fatului
2) Conflictul materno-fetal
3) Inceputul viabilitatii

3. Bioetica geneticii
1) Eugenia
2) Nou nascutul cu deficiente

4. Aspecte etice ale adoptiei

Aspecte istorice ale dreptului reproductiv

Conferinta internationala asupra drepturilor omului si Proclamation de la Teheran 1968 , ONU a fost primul
document recunoscand ca: parintii au ca drept de baza dreptul de a hotara liber si responsabil numarul si
intervalul dintre copii lor

[Freedman, Lynn P.; Stephen L. Isaacs (Jan. - Feb. 1993). "Human Rights and Reproductive Choice". Studies in Family Planning (Studies in
Family Planning, Vol. 24, No. 1) 24 (1): 1830. doi:10.2307/2939211. JSTOR 2939211. PMID 8475521.]

Tratatul international care atesta existenta drepturilor reproductive ale femeii este Conventia asupra Eliminarii
tuturor formelor de Discriminare impotriva Femeii (Convention on the Elimination of all forms of Discrimination
Against Women, CEDAW), 1979 (carta internationala a drepturilor femeii) semnata la Copenhaga in 1980
Conventia cu privire la Drepturile omului si protejarea si promovarea sanatatii femeii (Human rights in
protecting and promoting womens health cu ocazia Conferintei asupra Populatiei si Dezvoltarii, 1994: the
International Conference on Population and Development, Cairo 1994) care recunoaste demnitatea si
drepturile omului cu privire la dreptul de a-si planifica propria familie.

[http://www.unfpa.org/icpd#sthash.LswmXeP3.dpuf].

Dreptul femeii asupra sexualitatii si sanatatii reproductive, la a 4-a Conferinta Mondiala a femeii Beijing 1995
(Fourth World Conference on Women) sustine Egalitatea in drepturi inerenta demnitatii umane a femeii si
barbatului precum si caDrepturile femeii se extind asupra expresiei sexualitatii si sanatatii sale reproductive.
WHO: Drepturile reproductive recunosc drepturile de baza a cuplului de a decide liber si responsabil asupra
numarului, intervalului dintre copii lor si de a avea informarea si mijloacele sa o faca, cat si dreptul de a
beneficia de cel mai inalt standard al sanatatii reproductive si sexuale. Sunt incluse si dreptul de a lua decizii
reproductive fara discriminare, coercitie si violenta.
[http://www.who.int/topics/reproductive_health/en/]

Drepturile reproductive enumera libertatea de a decide daca, , apoi cand si apoi cati copii poate sa aiba un om;
dreptul la planificare sarcinii si dreptul la propria sexualitate
[http://www.gfmer.ch/Endo/Lectures_09/ethical_aspects_of_reproductive_health.htm]

Continutul drepturilor reproductive

Drepturi reproductive = drepturi si libertati legale cu privire la reproducere si sanatate reproductiva.


Sunt incluse:
1. Dreptul la reproducere - dreptul prinilor de a decide liber i responsabil numrul, frecvena i
momentul n care doresc s aib copii, precum i dreptul de a avea acces la informaii, educaie i
mijloace pentru a lua o asemenea decizie;
2. Liberul arbitru cu privire la intretinerea relatiilor sexuale si de a decide cu privire la sarcina
3. Dreptul la controlul sarcinii
4. Avort in siguranta
5. Dreptul la liberul acces catre ingrijiri medicale reproductive (drepturi procreative): Tehnologii
Asistate reproductive (ART) sau procreatie asistata medical (PAM) in cazuri de sub
fertilitate/infertilitate
LEGE privind reproducerea uman asistat medical cu ter donator, Ro, Art. 6. (1) Pot recurge la reproducerea uman
asistat medical cu ter donator prinii, aa cum sunt definii n art. 441 alin. (3) din Legea 287/2009 republicat.(2)
Pot recurge la reproducerea uman asistat medical cu ter donator, prinii care ndeplinesc cumulativ urmtoarele
condiii:
a) s fie vii, inseminarea artificial a femeii, cu sperma unui ter donator decedat, fiind interzis;
b) s indeplineasc criteriile medicale privind starea de sntate fizic i mintal, stabilite prin ordin al ministrului
sntii.

6. Dreptul la testare genetica prenatala (prenatal screening)


7. Dreptul de a fi informata, educata si liber acces spre a putea face alegeri reproductive proprii
inclusiv cu privire la bolile transmisibile.
8. Dreptul la auto-determinare si autonomia persoanei
9. Dreptul de a fi nu fi victima coercitiei cu privire la sterilizare, avort, contraceptie si protectia fata de
practici care discrimineaza pe criterii de gen precum mutilarea genitala a femeii

CAZURI

S.H si altii v. Austria, (Applications nos. 57813/00). Judecat la 15 Noiembrie 2007 cu privire la lipsa de legislatie
privind anumite tehnici reproductive moderne: respins
Plangerea vine din partea a doua cupluri: S.H si D.H, precum si H.E-G si M.G.
S.H sufera de infertilitate tubara; D.H este de asemenea infertila; H.E-G sufera de agonadism (nu produce ovule); M.G.
poate produce sperma.
Pe 4 Mai 1998 S. H si H. E.-G. cere acces la TRM (tehnici reproductive moderne) pe baza legislatiei existente care
permite celor ce traiesc intr-o relatie asemanatoare cu casatoria sa aiba acces. Legea prevede insa ca sperma tertului
sa fie folosita numai prin introducerea in organele reproductive ale femeii. Astfel donorul de sperma pentru IVF este
interzis in Austria.
S.H. a cerut acces catre embriotransfer heterolog adica implantarea in uterul ei a a embrionului conceput cu ovulul ei si
sperma unui donor ceea ce legea nu permite.
14 Oct. 1999 Curtea Constitut. respinge plangerea pe motivul nevoii de a evita crearea de relatii personale nenaturale
precum copilul cu mai mult de 1 mama biologica si pentru a evita riscul de exploatare umana.

Evans v. UK, no. 6339/05, judecat in 10 Aprilie 2007. Imposibilitatea pentru aplicant de a beneficia de IVF (in vitro
fertilization) datorita retragerii consimtamantului ex-partenerului de a crea embrioni impreuna: respins
Partenerii accepta IVF si solicita recoltarea celulelor sexuale si fertilizarea ceea ce se produce pentru toate ovulele
recoltate. Cei doi insa se despart. Femeia face cancer si intra in tratament si solicita implantarea embrionilor in baza CI
initial. Fostul partener refuza insa. Femeia actioneaza in judecata care ajunge la Curtea Drepturilor Omului.
Exista o obligatie legala in orice institutie medicala in care se desfasoara IVF de a explica nevoia de consimtamant ia
celor ce se supun acestei proceduri si de obtinerea lui in scris (dupa 10 ani dreptul de a dispune de embrioni se decade
si ses transmite institutiei)
Ea stia atunci cand a consimtit ca toate ovulele ei sa fie fertilizate cu sperma partenerului ca nu vor mai ramane
ovule nefertilizate si ca partenerul poate oricand sa isi retraga consimtamantul cu privire la implantare in orice moment.
Curtea nu considera ca dreptul aplicantei de a fi parinte in sens genetic este mai mare decat dreptul partenerului de a
nu fi parinte in sens genetic si de a concepe impreuna cu aplicanta un copil al lor (non-discriminare, egalitate in
drepturi).
http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf

MAMA SUROGAT (SUBSTITUT, INLOCUITOR)


Forme:
genetica (partiala) numita si traditionala: mama surogat ofera ovulul si
uterul, tatal biologic ofera spermatozoizii ; mama surogat poarta embrionul
si fatul (embrionul inrudit genetic cu tatal: tatal biologic)
Totala: mama surogat ofera ovulul si uterul, spermatozoizii provin de la un
tert donor; mama surogat poarta embrionul si fatul (embrionul nu este
inrudit genetic cu nici unul dintre parinti: parinti nebiologici)
gestationala (completa): mama biologica ofera ovulul, tatal biologic ofera
spermatozoizii iar mama surogat uterul.
Intelegerea dintre parti poate fi:
Altruista: mama surogat nu e platita pentru inchirierea uterului (dar poate
primi compensatii non-financiare).
Comerciala : in cele mai multe tari si legislatii este ilegala
Utilitate pentru cuplu infertil cu 1 partener infertil sau amandoi, femeie fertila
dar bolnava (ex. histerectomizata pt. cancer, diverse tratamente cu risc
malformativ, etc.), cupluri gay
Costuri medie intre 25.000-100.000 USD/2009 din care uzual 5.000 USD sunt in
medie taxele agentiei

Pro
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Dreptul la reproducere (partenerul ce poate sa se reproduca)


Dreptul de a constitui o familie (ambii parteneri) fara interferente
Dreptul de a avea un mostenitor
Se naste un copil
Adoptia este dificila si lunga (ani de zile)
Mamele surogat inteleg si accepta starea lor (suferinta acestora este
cunoscuta si determina simpatie dar este rasplatita si nu este gratuita ori
nesustinuta)

Dupa Anton van Niekerk and Liezl van Zyl .The ethics of surrogacy: women's reproductive labour, Journal of medical ethics, 1995; 21: 345-349
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1376831/pdf/jmedeth00299-0027.pdf

Contra
1) Pentru femeia care inchiriaza uterul sau este o forma de servitute asemanator
prostitutiei (o forma de vanzare/inchiriere contracost sau contra compensatie a
propriului corp a partilor sale intime)*, folosirea corpului sau pentru interesul altora
2) Este o forma de munca alienata in care produsul muncii este separat de producator
(Hegel) si cedat societatii la cererea societatii: se degradeaza respectul fata de
capacitatea umana de a dispune de roadele muncii sale prin care fiinta umana este
indreptatita la respect (Ameson si Anderson)
3) Munca dezumanizata (specific uman este constiinta sarcinii, a relatiei cu fatul, a
asteptarii nasterii si a legaturii psihologice si biologice). Pierderea atasamentului
moral fata de copil (cu atat mai mult cu cat este si donatoarea ovulului).
4) Pierderea procesului social al nasterii (care se considera a fi specific uman): copilul
este asteptat in familie si societate: nu doar corpul mamei se modifica pentru nasterea
lui cat si familia si societatea in asteptarea lui
5) Contractul de S conduce la munca reproductiva si lipsa participatiei maternale specific
umane. Copilul care trebuia sa fie scopul in sine devine doar un mijloc de sustinere
economica prin care mama beneficiaza de el ca de un bun (vinderea unui copil este
infractiune in fapt). Contractul poate fi folosit impotriva mamei biologice ca act pentru
vanzarea copilului (daca la un moment dat copilul va cere sa afle date despre
descendenta sa biologica)
*[M] otherhood is becoming a new branch of female prostitution with the help of scientists who want access to the womb for experimentation and power .... Women can sell reproductive capacities the same way old-time prostitutes sold sexual ones but without the stigma of
whoring because there is no penile intrusion. It is the womb, not the vagina, that is being bought (Andrea Dworkin, well-known American
feminist)

6)

Reducerea sanselor reale ale unui copil orfan de a fi adoptat , problema


copiilor orfani/abandonati ramanand aceeasi (datorie morala)
7) S ca factor de discriminare: accesibila celor bogati sau celor cu mijloace
econ. superioare care folosesc pe cei saraci sau pe cei cu mijloace
financiare inferioare; adanceste discriminarea existenta ori diferentele
sociale
8) Se accentueaza vulnerabilitatea femeilor din lumea a 3-a si exploatarea
lor dar fara a oferi o solutie reala situatiei lor materiale dar in schimb
generand abandon si infidelitate si remuscare
9) Proceduri invazive asupra mamei surogat
10) Plata creaza aspecte nelegale fie prin lipsa ei (altruism sugerat, nereal,
sugestibilitate marcata, santaj etc.), fie prin prezenta ei (ilegala) fie prin
compensarea ei (compensarea ca forma mascata de plata, ilegala)
11) Lipsa de informare completa cu incalcarea dreptului la informare: ex.
asupra riscurilor medicale (inselaciune, promisiune, incurajare fara
obiect, consimtamant informat invalid, contract vicios)
12) Intermedierea aduce castiguri nemeritate tertilor, imbogatire
nemeritata acestui segment de intreprinzatori

2. Avortul

Balanta etica: de o parte loialitatea si fidelitatea medicului catre mama (ca pacient) de
cealalta parte non-maleficenta (a nu face rau) catre cel nenascut
Balanta legala: de o parte dreptul la libertate si autonomia mamei iar de cealalta parte
dreptul la viata a celui nenascut (sunt in balanta doua drepturi fundamentale): medicul
este obligat sa respecte autonomia mamei si are optiunea sa respecte dreptul la viata al
celui nenascut ca optiune de constiinta
Intrebari posibile:
1. Este cel nenascut o persoana? Religios Da, legal (aprecieri incomplete ale legilor),
etic religios da, etic laic nu.
2. Are cel nenascut drepturi ori interese? Daca nu e o persoana are doar interese
3. Sunt interesele fatului aparate in actul medical? Ar trebui sa fie incluse in interiorul
intereselor materne fara a intra in conflict cu drepturile mamei care prevaleaza
(adica mama sa le apere: mama poate intra insa in conflict cu fatul cat si cu
medicul cat si cu societatea familia-).
4. Sunt interesele fatului diferite de ale mamei lui? Natural, nu.
5. Trebuie sa fie interesele legale ale mamei respectate in actul medical? Da, este
obligatoriu: respectul lor insa nu obliga medicul la actiuni contrare propriilor lui
optiuni de constiinta.
6. Are mama dreptul asupra corpului sau (habeas corpus)? Da, si este autonoma
7. Are medicul o dubla loialitate sau o unica loialitate fata de mama? O dubla
loialitate
8. Are medicul dreptul de a-si apara libertatea constiintei? Da, ca orice om liber

Legislatia avortului in Europa (2012)

Tari care interzic avortul: Malta


Tari care permit avortul in conditii restrictive:
Irlanda (un risc substantial si real maternal inclusiv suicidar)
Nordul Irlandei, Polonia (pentru a salva viata mamei, incest, viol, malformatii ale
fatului)
Tari care permit avortul in conditii mai putin restrictive: Cipru, Faroe, Finlanda,
Luxemburg, Spania, Portugalia, UK
Tari care permit avortul dar solicita anumite conditii:
Perioada de gandire de 7 zile in Italia, Olanda
Obiectia de constiinta (Ro)
Parinti care consimt pentru copii minori (Italia, Grecia, Portugalia, Slovenia,
Suedia)
Numarul avorturilor (< 2/6 luni): Cehia, Slovenia
Consultare obligatorie inainte: Germania, Ungaria, Belgia
Varsta maxima a sarcinii pana la care se efectueaza legal avortul:
Slovenia 10, Romania 14, Suedia 18, majoritatea 12, Cipru 28 , Irlanda la orice
varsta
http://www.thefreelibrary.com/_/print/PrintArticle.aspx?id=105915323

CAZURI
D. v Ireland, no. 26499/02, decizie 27 Junie 2006,
Absenta serviciilor medicale de intreruperea a sarcinii in Irlanda in cazul unei sarcini cu fat
malformat: declarat inadmisibil (reclamantul pierde)
In late 2001, D. who already had two children, became pregnant with twins. In early 2002 an
amniocentesis indicated that one fetus had died in the womb and that the second foetus had a
chromosomal abnormality known as Trisomy 18 or Edwards Syndrome. A second amniocentesis
confirmed those findings.
D. was given to understand that Edwards Syndrome was fatal and that the median survival age
for children with the syndrome was six days. She therefore decided that she could not carry the
pregnancy to term.
D. went to the United Kingdom for an abortion. She did not seek legal advice as to her eligibility
for an abortion in Ireland. At that time, the only recognised exception to the constitutional
prohibition of abortion was a real and substantial risk to the life of the mother including one of
suicide: this exception was established in the case Attorney General v. X (1992) where a 14-yearold pregnant girl who had been raped threatened to commit suicide if denied an abortion.
The abortion was performed in the United Kingdom.
D. could not remain in the United Kingdom thereafter and could not therefore take advantage of
counselling on, amongst other things, the genetic implications for future pregnancies although she
was given some statistical information about the recurrence of the abnormality. The applicant
required some follow-up medical treatment in Ireland but she explained to the hospital and to her
own family doctor that she had a miscarriage. The applicant complained about the lack of
abortion services in Ireland in the case of lethal fetal abnormality.
http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf

Tysic v. Poland, no. 5410/03, [Sectiunea 4], judecata 20 Martie 2007.


Limitarea avortului legal si prejudiciul important al sanatatii mamei
dupa nasterea copilului. Reclamantul pierde.
The failure of the State to make a legal abortion possible in circumstances
which threatened the applicants health, and to put in place the procedural
mechanism necessary to allow her to have this right realised, meant that
the applicant was forced to continue with a pregnancy for six months
knowing that she would be nearly blind by the time she gave birth. The
resultant anguish and distress and the subsequent devastating effect of the
loss of her sight on her life and that of her family could not be overstated.
She had been seeking to have an abortion in the face of a risk to her health.
The refusal to terminate the pregnancy had exposed her to a serious health
risk and amounted to a violation of her right to respect for her private life.
What has to be determined is whether, having regard to the particular
circumstances of the case and notably the nature of the decisions to be
taken, an individual has been involved in the decision-making process, seen
as a whole, to a degree sufficient to provide her or him with the requisite
protection of their interests .

http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf

Z. v. Poland no. 46132/08, [4th Section], 19 June 2009. Lipsa ingrijirii


medicale corespunzatoare in scopul de a proteja copilul nenascut
(fatul). Medicul pierde.
Applicants daughter developed ulcerative colitis early during her
pregnancy. The daughter was admitted to a number of hospitals before
diagnosis of her condition. Certain examinations (including a second
endoscopy and a colonoscopy) which would have made it possible to
gather more information on the location and extent of the problem
were not performed on the applicants daughter.
One doctor refused to perform a full endoscopy stating my conscience
does not allow me. The applicants daughter lost the fetus and then
died herself two weeks later of septic shock caused by sepsis. Under
section 39 of the Medical Profession Act, a doctor may refuse to carry
out a medical service, invoking his or her objections on the ground of
conscience.
Applicant complaints, inter alia, under Article 2 that the State failed to
adopt a legal framework that would have prevented the death of her
daughter, specifically challenging the manner in which the law
governing conscientious objection is regulated and overseen. She also
submits, under Article 14 in conjunction with Articles 2, 3 and 8 that her
daughter was discriminated against on the ground of her pregnancy.

http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_caselaw_of_the_Court.pdf

A, B, and C v. Ireland (Application no. 25579/05) 7 May 2008, hearing before the Grand Chamber on 9
December 2009. Lipsa ingrijirii medicale corespunzatoare unei sarcini cu risc si lipsa accesului la
intreruperea sarcinii. Plangere privind restrictia asupra avortului, lipsa regulilor in care o femeie
poate cere avort pentru a-si salva viata, avort incomplet cu sangereare si infectie care a pus in pericol
viata pacientei. In curs.

The applicants are two female Irish nationals and one female Lithuanian national, resident in Ireland.

The first applicant was unmarried, unemployed and living in poverty at the time of the events in
question. She became pregnant unintentionally and believing that her partner was infertile. She had
four young children, all at that time in foster care as a result of problems the applicant had experienced
as an alcoholic.
During the year preceding her fifth pregnancy the applicant had remained sober and had been in
constant contact with social workers with a view to regaining custody of her children. She considered
that a further child at this critical moment in her life would jeopardize the successful reunification of her
existing family.
She decided to travel to England to have an abortion.
The United Kingdom National Health Service refused to carry out the operation at public expense and
she had to borrow the money for treatment in a private clinic from a money lender.
Her difficulty in raising the money delayed the abortion by three weeks. She had to travel to England
alone, in secrecy and with no money to spare, without alerting the social workers and without missing a
contact visit with her children.
On her return to Ireland she experienced pain, nausea and bleeding for eight to nine weeks, but was
afraid to seek medical advice because of the prohibition on abortion.

http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf

The second applicant was single when she became pregnant unintentionally. She had taken
emergency contraception (the morning-after pill) the day after the unprotected intercourse, but she
was advised by two different doctors that this had not only failed to prevent the pregnancy but also
given rise to a substantial risk that it would be an ectopic pregnancy, where the fetus develops outside
the uterus. The applicant was not prepared either to become a single parent or to run the risks
associated with an ectopic pregnancy. She travelled to England for an abortion. On her return to
Ireland she started passing blood clots and, since she was unsure whether or not this was normal and
could not seek medical advice in Ireland, she returned to the clinic in England two weeks after the
abortion for a check-up.
The impossibility for her to have an abortion in Ireland made the procedure unnecessarily expensive,
complicated and traumatic.
The third applicant was treated for three years with chemotherapy for cancer. Before commencing
the treatment, she asked her doctor about the implications of her illness as regards her desire to have
children and was advised that it was not possible to predict the effect of pregnancy on the cancer but,
if she did become pregnant, it would be dangerous for the fetus if she underwent chemotherapy
during the first trimester. The cancer went into remission and the applicant unintentionally became
pregnant. She was unaware of this fact when she underwent a series of tests, contraindicated during
pregnancy, to determine her current state of health. When she discovered she was pregnant she was
unable to find a doctor willing to make a determination as to whether her life would be at risk if she
continued to term or to give her clear advice as to how the fetus might have been affected by the tests
she had undergone. Given the uncertainty about the risks involved, the applicant decided to have an
abortion in the United Kingdom.
Although her pregnancy was at a very early stage she could not have a medical abortion (where drugs
are used to induce miscarriage) because she could not find a clinic which would provide this treatment
to a non-resident because of the need for follow-up. Instead she had to wait for eight weeks until a
surgical abortion was possible, which caused her emotional distress and fear for her health.

2. Bioetica inceputului vietii


1) Statutul legal si moral al embrionului si fatului
Starea de fapt:
Cu privire la acest subiect 60% din populatie se declara a accepta
cercetarea pe celule stem provenind din embrioni iar 40% nu.
Activismul european si al bisericii cere instituiilor central europene
s apere prin lege embrionul uman i s opreasc finanarea
activitilor care presupun distrugerea sa.

http://www.catholica.ro/2013/11/13/unul-dintre-noi-solicita-comisiei-europene-sa-finanteze-viata-si-nu-moartea/

Doua intrebari centrale:


1) Cand incepe viata? Este o intrebare care din perspectiva valorilor religioase are o clara
limpezime dar din afara acestora pare complexa si cu multe necunoscute; apta de a
genera tensiuni sociale si confesionale.
2) Care este statutul moral al embrionului si apoi al fatului? In functie de raspunsul la prima
intrebare, daca raspunsul este ulterior conceptiei raspunsul la cea de-a doua este
ambiguu. Daca raspunsul este o data cu momentul conceptiei, raspunsul si la a doua este
limpede.
[http://stemcellbioethics.wikischolars.columbia.edu/Module+2+-+Intro+to+Stem+Cell+Bioethics]

Intrebari colaterale:
1)
Cand survine statutul de persoana?
2)
Ar trebui embrionii protejati de legi asemanatoare ori identice cu cele ce protejeaza subiectii umani
in cadrul cercetarii stiintifice?
3)
Fondurile cercetarii in acest subiect ar trebui sa fie publice sau private?
4)
Clinicile private ar trebui supravegheate de catre guvern cu privire la cercetarea pe celulele
embrionice umane?
5)
Unei paciente disperate I se poate administra o anumita terapie inca insuficient testata?
6)
Ce animale pot fi folosite pentru a testa eficacitatea terapiei cu celule stem (i.e. soarece ori
primate)?

O persoana este un om (fiinta umana) care poseda starea de a fi o persoana (personhood).

Cand devine un om o persoana?


O persoana este o fiinta umana cu capacitatea de a fi constienta si de a avea constiinta ce
este inzestrata cu:
1. libera-vointa
2. ratiune
3. responsabilitate
4. capacitate morala (Engelhardt 1996, Baker 2000)

Prin aceste 4 atribute:


Poate sa isi identifice o valoare de sine
Poate sa interactioneze cu mediul social si sa manifeste preferinte asupra vietii sale

Cand se dobadeste?
La momentul nasterii. Ca urmare intrauterin embrionul are premize pentru a deveni o
persoana dar este considerata laic o semipersoana.
Dar la nastere sau o data cu nasterea atunci cand dobandim drepturile legale nu
dobandim si atributele de a fi o persoana. Atunci cand le dobandim? Atunci mai
putem fi o persoana la nastere?

Cand inceteaza o persoana sa fie o persoana? Suntem fiinte cu ratiune si murim cand
pierdem ratiunea: minded beings dying when losing their minds (McMahan 2002)

Cand capata fetusul statut moral? Cand devine o persoana?

Biserica crestina: viata incepe la conceptie si cu aceeasi ocazie embrionul capata si statutul
moral si sufletul.Da celulelor stem adulte, nu celulelor embrionice. Este moral gresit sa
distrugi un embrion indiferent ce beneficiu de tratament poate rezulta (Papa Benedict
XVI, Nov. 2011 ).
Distrugerea unei vieti umane nu poate fi niciodata justificata din perspectiva beneficiului
pe care il poate aduce pentru alta. The destruction of even one human life can never be
justified in terms of the benefit that it might conceivably bring to another.(Papa Benedict
XVI, Nov. 2011 ).
Protestantismul conservativ interzice avortul. Protestantismul liberal il ingaduie ca pe un
drept al omului.
Sfntul Sinod iunie 2004 cu ocazia Comisiei Naionale de Bioetic a Bisericii
Ortodoxe Romne. nu are o exprimare oficiala
[http://provitabucuresti.ro/docs/bioetica/bioetica.BOR.pdf]
Pentru altii momentul dobandirii statutului moral este acela al embrionului de 8 celule
(ziua 3) pentru ca incepand cu aceasta zi se dobandeste competenta dezvoltarii
embrionice (embryonic developmental competence).
Pentru altii ziua 14 pentru ca dincolo de aceasta data gemenii nu se mai pot forma
(momentul identitatii persoanei)
Pentru altii atunci cand incepe sa bata inima: 21 zile
In traditia evreiasca ortodoxa, starea de persoana (statutul moral) implica obligatoriu
implantarea naturala si se dobandeste in ziua a 40 de gestatie.
Pentru altii atunci cand se dezvolta creierul: 8 saptamani (56 zile)
Atunci cand bataile inimii se pot obiectiva ecografic: 8 saptamani (56 zile)
In traditia islamica in ziua 120 (4 luni)
Laic, o data cu nasterea unui fat viu, la 40 de saptamani

ETAPE ALE DEZVOLTARII EMBRIONARE


Ziua 3: IVF prin transferul embrionului de ziua 3 format din 8 celule totipotente; Embrioni sunt selectati pentru
transfer bazandu-se pe trasaturi ale calitatii lor: gradul 1 sau gradul 2 din zigoti gradul 1 sau 2. In acest moment este
important a se realiza dg. pre-implantational (PGD) care presupune indepartarea unei singure celule din totalul de 8
celule totipotente si screening-ul acesteia pentru bolile congenitale ce pot fi testate. In mod surprinzator (si de
neinteles pana in prezent) prin retragerea unei celule totipotente dezvoltarea embrionului nu este afectata ea
continuand normal cu 7 celule totipotente.
In acest stadiu de ziua 3, embrionul trece in tuba Fallopio unde dobandeste competenta dezvoltarii embrionice
(aspect neclar, neprecizat) moment din care doar 20% se vor mai implanta (nu se cunoaste care dintre embrioni si pe
ce criterii). Developmentally we know that not all eggs are created equal, Smith.
In aceeasi zi apare morula (16 celule) in care apoi apar cavitatea care defineste blastocistul si liniile celulare cu 100 de
celule care sunt randuite intr-un strat extern (50) ce va forma placenta si intr-un strat intern (50) cu celule
pluripotente ce vor forma organismul fetal (celulele au pierdut totipotenta).
Ziua 5: IVF prin transferul embrionului de ziua 5, blastocistul; daca pacientul/medicul au solicitat un transfer al
blastocistului, embrionii in cultura sunt evaluati ziua 5 si 6 pentru dezvoltarea blastocistului.
[http://fertilitycenter-uconn.org/how-do-we-choose-embryos-for-transfer/]
Ziua 6-7 are loc implantarea uterina
Ziua 10 embrionul este atasat de endometrium si incepe circulatia placentala
Day 12 embrionul incepe sa secrete hormoni proprii care se regasesc in urina mamei determinand pozitivarea testelor
de sarcina si incepe gastrulatia (dezvoltarea unistratificata celulalara se transforma in tristratificata)
Day 14 apare linia primitiva o foarte fina linie alba care se indreapta spre cauda (coada) discului embrionar ceea ce
imprima o axa embrionica longitudinala a discului embrionar si care se va dezvolta ulterior sub forma sistemului
nervos central. Se diferentiaza cele 3 straturi endodermul, mezodermul si ectodermul.
Day 21, gastrularea este completa si embrionul este de 1/12 inch moment in care inima incepe sa bata (0,2 mm)
5 saptamani dezolta muguri care vor deveni membre http://www.uniqueultrasound.com/embryo-become-a-fetus
6 saptamani ( inch -1,2 cm): isi dezvolta ochii
8 saptamani: creierul reptilian care simte durerea
8 -12 saptamani embrionul devine fetus
A, B: blastocist. C: transfer ziua 3 metoda Hughes

EXISTA 5 SURSE DE CELULELE STEM (2012) [http://stemcellbioethics.wikischolars.columbia.edu/Module+2+-+Intro+to+Stem+Cell+Bioethics]:


1) Din EMBRIONI PROVENITI DIN DONARE DE OVULE DE LA FEMEIE- (stimulare hormonala, recoltare). Mai mult de 400.000 embrioni
se afla inghetati in clinici de fertilizare.
Este etic sa ceri unei femei sa doneze ovule desi aceasta este periculos pentru ea?
Care este statutul moral al unui blastocist?
Care este statutul moral al celor 400,000 de embrioni inghetati in azot lichid in majoritatea clinicilor de fertilitate?
Acesti embrioni pot fi mai departe pastrati in frig sau pot fi distrusi intr-un mod demn? (intretinerea costa 1200 USD/an)
Acesti embrioni pot fi donati pentru adoptie?
Acesti embrioni pot fi donati pentru cercetare?
Soarta acestor embrioni este optiunea individului, a statului sau a clinicii de fertilizare unde exista banca de tesuturi?
2) Din CELULE GERMINALE MULTIPOTENTE ALE FETUSILOR AVORTATI (putini sunt recuperati)
3) Din CELULELE STEM MULTIPOTENTE ALE TESUTULUI DE ADULT precum maduva, testutul adipos si sangele cordunului ombilical
(refacerea grupului populational de celule al sangelui, pielii ori intestinului).
De ce nu se folosesc numai celulele stem multipotente ale tesutului de adult pe care de altfel le permite spre cercetare si
biserica?
Pentru ca nu sunt in numar mare
Pentru ca sunt greu de izolat si mentinut in cultura de celule
Pentru ca prolifereaza la rata redusa
Pentru ca sunt mai putin diverse si mai putin apte de a se schimba intr-un alt tip de celula
Pentru ca pot contine anormalitati/mutatii ADN ca urmare a expunerii prelungite (celule de adult) la contaminanti
ori poluanti
4) TRANSFER CELULAR NUCLEAR SOMATIC, somatic cell nuclear transfer (SCNT), respectiv clonarea:
clonarea in scop de cercetare sau terapeutic (clonarea presupune distrugerea blastocistului pentru invelis si recolta de ovule
de la donatoare prin superstimulare; pana acum nu exista o terapie evidentiata asa ca este cumva improprie folosirea
termenului)
clonarea reproductiva (interzisa)
5) CELULE STEM INDUS PLURIPOTENTE (INGINERIE GENETICA), induced pluripotent stem cells (iPS): Nu implica folosirea unor embrioni
pre-implantati ori distructia blastocistului: prin anumiti factori de transcriptie se determina orientarea celulelor inapoi in celule stem
pluripotente fara a mai fi nevoie de prezenta unui ovul.
Daca iPS vor permite crearea de embrioni umani, atunci care va fi diferenta biologica
(capacitatea procreativa) intre cei naturali si cei creati prin inginerie?
Dar moral?
Societatea are libertatea sa lase liber aceasta dezvoltare tehnologica?
Societatea are dreptul sa lase liber aceasta dezvoltare a stiintei?
Societatea are dreptul sa restrictioneze aceasta dezvoltare tehnologica?
Societatea are dreptul sa opreasca aceasta dezvoltare tehnologica?
Societatea are dreptul sa reglementeze aceasta dezvoltare tehnologica?
Hochedlinger and Jaenisch (2003) New England Journal of Medicine

Diagnosticul pre-implantational, PGD


(pre-implantation genetic diagnosis)

Se poate sustine ca PDG este eugenie ori noua eugenie (new eugenics) ceea ce pe fond
chiar este. Ea implica costuri financiare deloc de neglijat, o problema a stabilirii fondurilor
financiare si a prioritatilor si implicatii psihologice.
De asemenea creaza posibilitatea dezvoltarii copiilor construiti ( designer babies)
prin selectia genului, anumitor trasaturi genetice ori fenotipice (par blond, ochi albastri,
inteligenta, indemanare, etc.) ori a fiintelor umane ca piese de schimb (copii
medicament).
PGD a fost creat initial pentru a realiza un screening al acestei populatii cu privire la bolile
genetice ce se pot testa si a evita o sarcina cu probleme si asa costisitoare si dificila care
finalmente sa conduca la aparitia unei generatii cu deficiente genetice
ulterior a fost folosita pentru selectia de gen. Dar, mai mult, permite dezvoltarea unor
optiuni cu privire la trasaturi fizice sau de caracter.

Daca PGD este un lucru posibil de ce sa nu fie permis?


Este un lucru bun PGD?
Daca este cerut PGD de ce sa nu fie acordat de catre medic?
Are medicul obligatia sa lucreze pe o baza de cerere-serviciu? Nu. De ce?
Medicina este mai intai un act profesional sau un act comercial?
Medicina implica mai intai umanism sau mai intai competenta si profesionalism?
Dezvoltarea tehnicilor de inginerie genetica constituie o forma de eugenie? Da. De ce?
Dezvoltand tehnicilor de inginerie genetica se creaza premiza discriminarii? Da. De ce? (A.
Caplan, Early Show co-anchor Maggie Rodriguez )
Embrionii deficienti (ex. cu diferite mutatii, boli congenitale, etc.) pot fi folositi pentru studiul
unor deficiente? Nu. De ce?
De fapt oamenii sunt egali? Da. De ce?

Riscul medical si psihologic de donare a oocitelor in functie de stadiul procesului de donare


[ nih.gov Updated: 2/10/2010. Accessed February 24, 2011; Institute of Medicine, 2007; (Girolami, Scandellari et al. 2007;
Kramer, Schneider et al. 2009; Zivi, Simon et al. 2010) cited in
[http://stemcellbioethics.wikischolars.columbia.edu/Ethical+Considerations+of+Egg+Donation]
Toate clinicile de fertilitate se afla intr-un
conflict de interese:
Ele nu au fonduri suficiente pentru a
studia in follow-up ceea ce se intampla cu
donatoarele dupa cum nici nu au
interesul sa o faca pentru ca avand
cunostiintele respective sunt obligate sa
le includa in consimtamantul informat
ceea ce va scadea numarul de donatoare.
Pe de alta parte cele mai multe donatoare
sunt reticente sa fie incluse in registru de
control pentru un follow-up care le poate
afecta cursul viitor al vietii.
Acesta este motivul pentru care statul ar
trebui sa intreprinda aceste studii.
Donatoarele pot decide asupra
oocitelor lor sau dupa un interval de timp
decizia revine clinicii ori statului?
Daca doneaza ovulele pot fi
compensate? Ce inseamna legal banii
primiti?
Consimtamantul este adesea
subinformat. Este acceptabil? Dar legal?
Cat de des poate dona ovule o femeie?

Alte intrebari si ingrijorari:


1)
Conceptul de comodificare a vietii umane: vinderea unor parti ale corpului pentru a realiza surse de
venit ori modalitati de trai. Este acceptabila?
Comodificarea este o transformare a bunurilor, serviciilor, ideilor care in mod normal sunt
considerate proprietati ale fiecaruia si nu sunt destinate vanzarii in bunuri, etc. ce capata valoare de
intrebuintare (comoditati) prin procesul de comodificare (sensul original al teoriei politice dat de K.
Marx; se deosebeste de comoditizare care este folosit in sensul teoriei afacerii si de marketing si
inseamna ca un produs cu valoare si unicitate sfarseste prin depersonalizare in piata devenind o
simpla comoditate (ceea ce este nevandabil devine vandabil).
2) Este acceptabil ca ovulele sa devina o piata comerciala? Dar spermatozoizii? Este o diferenta intre
celulele germinale din acest punct de vedere?
3) Conceptul de identitate: Donarea ovulelor poate implica alterari ale personalitatii si identitatii precum
si de natura psihologica mai ales daca din motive variate propria sanatate ori potentialul
reproductiv propriu se modifica ori se altereaza.
Pre-consimtamantul pentru procedura de screening si screening-ul pentru donori este o metoda de
a reduce impactul asupra donoarei. Pe de alta parte decalificarea din calitatea potentiala de donori
poate genera aceleasi probleme psihologice. Femeile care nu sunt selectate si se decalifica pentru
donare pot avea probleme psihologice cu propria imagine si ar trebui urmarite in studii fallow-up
pentru a fi ajutate (Zweifel, Biaggio et al. 2009).
4) Pot femeile donatoare decide donarea embrionilor conceputi in clinici de fertilizare pornind de la
ovulele lor ori aceasta decizie apartine clinicii care a condus formarea embrionului? Pot ele din
contra decide eliminarea lor? Au aceste femei vreun drept asupra embrionilor creati in scopuri
reproductive?
5) Au donatoarele vreun drept asupra blastocistului creat in mod asemanator in clilnica de fertilizare? Pot
ele decide comercializarea lui? Dar donarea lui?

6)

Donarea ovulelor este cu mult mai dificila si mai complicata decat donarea de spermatozoizi. De

asemenea costurile implicate sunt mai mari. De asemenea beneficiile sunt mai mari.
Prin tehnicile de FIV care dezvolta embrioni din celule stem adulte nu este nevoie de
spermatozoizi. Iar prin tehnica de iPS nu este nevoie de ovul. Care sunt in aceste conditii rolurile

sociale ale barbatului si femeii intr-o astfel de societate viitoare? Care este valoarea si rolul
comparativ al femeii si al barbatului intr-o astfel de societate a viitorului?
6)

Barbatul este expus unui risc mai mic decat femeia prin donare. Mai mult el este apt de donare

repetata chiar si la varste inaintate. Desi beneficiul/compensatia este mai mica numarul
donarilor poate aduce un castig mediu de 1200 USD/luna sau 24.000 USD/an. Este un castig
meritat? Nu este o comodificare? Acest castig este superior fata de cel ce poate fi realizat de o

femeie care accepta riscuri important mai mari pentru un castig asemanator: poate aceasta sa
constituie un model de discriminare al femeii?
7)

Daca un partener dintr-un cuplu afla ca celalat partener a fost donator de ovule/sperma poate

avea prejudecati ori reactii de respingere? E normal da? E normal nu? De ce da/nu?
8)

Aceste reactii se pot indrepta numai spre partenerul femeie sau numai spre cel barbat sau spre
oricare dintre ei? Care ar fi diferenta?

Mr. and Mrs. Doe are both carriers for the recessive disorder Fanconi anemia.
Mrs. Doe gave birth to their first child, Molly, who has this serious disorder that includes fused joints,
missing thumbs, and an incomplete gut. The long-term prognosis is grim as those with this disorder
develop leukemias and cancers and have a shortened life expectancy. Given this, the Does were desperate
to identify a donor who could provide a matching hematopoietic stem cell (HSC) transplant that would be
an HLA match to Mollys tissue.
Not able to locate such a match, they ultimately resorted to utilizing pre-implantation genetic diagnosis
(PGD) technology. Here, an embryo, among several that were created using IVF technology, that was a
genetic match to Molly and was free of the gene causing Fanconi anemia, was implanted into Mrs. Does
uterus.
Mrs. Doe subsequently gave birth to Adam, whose umbilical cord blood stem-cells were removed and used
for a stem cell transplant to cure Molly of the disorder (engl orig.)
(Case adapted from: What are the medical and ethical considerations of this actual case? Sankoorikal 2001; Verlinsky, Rechitsky et al.
2001)

Intrebari posibile legate de caz:


1)
Care pot fi implicatiile etice ale unui copil medicament? Ce ar putea fi bine? Ce ar putea fi rau?
2)
Este Adam exploatat sau el trebuie sa fie fericit si recunoscator pentru ca traieste?
3)
Este viata lui Adam un mijloc spre realizarea unui scop iar nu scopul in sine? Care filozof a
folosit pentru prima data aceasta sintagma?
4)
Daca Molly ar avea nevoie de mai multe administrari de celule, atunci cand Adam ar implini 14
ani sau 16 ani, ar putea el sa refuze procedurile de recoltare si astfel sa lipseasca prin proprie
vointa pe sora sa de celulele necesare ei pentru viata sau el ii este dator ei sau parintilor lui pana
la sfarsitul vietii ei sau a lui?
5)
Daca ea moare prin boala, care ar fi in familie statutul lui moral? Ar fi un copil adevarat sau
familia ar face un alt copil iar Adam ar fi din nou folosit ca un substitut sau o sursa de tesuturi?
6)
In ce conditii ar putea fi acceptabil ca sa devina si o sursa de organe pentru Molly sau un alt copil
al familiei?

[http://stemcellbioethics.wikischolars.columbia.edu/Module+2+-+Intro+to+Stem+Cell+Bioethics]

In cercetare si medicina, actiunile noastre trebuie sa fie ghidate de imperative etice iar
acestea nu se fundamenteaza pe ce putem face ci pe ce trebuie sa facem.

2) Conflictul materno-fetal

Este o alta sursa de dileme ample. Trebuie spus ca in mod natural intre mama si fat nu exista conflicte. Conflicte
pot apare insa atunci cand interesele celor doi ori drepturile celor doi diverg sau cand mama poarta decizii ce ii
sunt fatului defavorabile solicitand ajutorul medical (in baza dreptului la ingrijire) din partea medicului.
In anumite cazuri se poate discuta despre conflicte de natura legala si etica. Dilemele etice si cele legale nu trebuie
confundate, valorile care stau la baza lor fiind de natura diferita.
Etic: medicul are o dubla fidelitate sustinuta de etica traditionala hipocratica cu valoare normativa dar si din etica
virtutii bazata pe valorile religioase de fond ale familiei si societatii: fidelitatea fata de mama (ca pacient) si fata de
fat (ca o fiinta umana in viata). Un dublu pacient: mama si copilul nenascut.
Dilema etica se construieste de o parte intre loialitatea si fidelitatea fata de mama ca raspuns al medicului fata de
increderea aratata de aceasta din debutul relatiei medic - pacient si de cealalta parte pe non-maleficenta (a nu face
rau) fatului.
Dilema legala se construieste intre drepturile mamei la autodeterminare, libretate, autonomie si dreptul fatului la
viata sau interesul lui la ingrijire medicala si peocupare (grija) privind sanatatea sa.
INTREBARI:
Are fatul drepturi ori interese? (drepturile sunt legal superioare intereselor).
Mama are drepturi care prevaleaza asupra drepturilor/intereselor fatului?
In mama se regasesc doua persoane: mama si fatul sau numai una intrucat numai o persoana poate exista intrun singur om?
Fatul este o persoana?
Are el valoare morala si de cand din timpul sarcinii?
Are doctorul o datorie de fidelitate catre fat sau numai catre mama?
Are vreo semnificatie faptul ca fatul este/nu este o persoana privind datoria de fidelitate a medicului fata de el?
Are medicul dreptul la propria manifestare, optiune a constiintei sale cu privire la tratamentul medical sau are
doar datorie (obligatie morala) de exercitat (un prizonier in interiorul datoriei)?
Poate fi dispusa operatia cezariana impotriva vointei mamei cu scopul de salva viata copilului?
Se poate decide embrioreductia numarului suplimentar de embrioni prin vointa mamei sau ea trebuie sa nasca
toti embrionii care s-au implantat prin tehnici de FIV (mama este prizoniera drepturilor fatului)
Are ea dreptul de a face avort selectiv pe criterii dinainte stabilite astfel incat sa indrume prin optiunile ei
patrimoniul genetic al viitorului ei copil sau nu are acest drept? (ex. criterii de sex, anumite gene, anumite trasaturi
fenotipice, etc.)

Alte intrebari:
1)
Care sunt consideratiile care stau la baza recunoasterii si materializarii conflictului materno-fetal?

Inainte medicina considera mama insarcinata a un singur pacient complex. Astazi ea considera
mama insarcinata ca fiind formata din doi pacienti intre care natural nu exista conflicte
transgresand conceptul de unitate spre cel de dualitate. Medicul trebuie sa decida ceea ce este
medical cel mai bine (beneficenta si non-maleficenta) pentru fiecare dintre ei.
2)

Ce se poate intampla cand terapia este indicata pentru unul si este contraindicata pentru celalalt?

In acest caz exista un conflict etic intre beneficenta si non-maleficenta.

Daca fatul are o problema de sanatate care nu creaza risc pentru mama, ingrijirea si indreptarea
acestei probleme va conduce firesc spre constituirea unui risc pentru mama (oricat de mic),
mama neavand un beneficiu direct din acest tratament.

Desigur orice mama va gasi un beneficiu psihologic si o datorie morala spre a trata conditia sau
problema de sanatate a fatului chiar daca aceasta nu este in beneficiul ei direct si astfel ea isi va
asuma riscul (oricat de mic).

Totusi ar fi neetic ca medicul sa recomande un tratament pentru fat ca si cand ar fi indicat pentru
fat si mama deopotriva cat timp el nu este indicat si pentru mama. Daca totusi mama se disociaza
de interesul fatului ei si refuza ingrijirea medicala a acestuia, medicul trebuie sa nu uite ca mama
este autonoma si indreptatita sa decida daca doreste ca tratamentul sa aiba loc si asupra sa.
Medicul va cauta sa explice pentru a face intelegerea situatiei cat mai clara de catre mama.

[http://depts.washington.edu/bioethx/topics/matern.html]

3)

Cand devine embrionul/fatul o persoana?

Persoana este o fiinta umana care are urmatoarele atribute: constiinta de sine (identitate), libera-vointa,
ratiune si morala (alegerea intre bine si rau). Purtand aceste atribute, o persoana isi sustine statutul de a
fi o persoana (personhood, engl.) prin faptul ca isi valorizeaza calitatile (identitate), interactioneaza cu
mediul, are preferinte asupra calitatii vietii sale si manifesta responsabilitate pentru ceea ce face.

Viabilitatea este capacitatea fizica de a trai independent fara suportul maternal. Unii eticieni considera
ca din momentul in care devine viabil un fat poate fi considerat a se afla in starea de persoana morala
("moral personhood).

Altii eticieni considera ca daca fatul este o persoana atunci mama care il adaposteste nu poate fi altfel
decat mai putin de o persoana intrucat intr-un singura fiinta umana nu poate exista decat o singura
persoana.

4)

Oamenii au drepturi. Are si fatul drepturi?

Statutul legal al fatului este subordonat statutului legal al maemei in toate legislatiile in care avortul este
permis (astazi majoritatea).

Viabilitatea schimba statutul legal al fatului de la absenta statutului de persoana la statutul potential de
persoana dar atata timp cat fatul este conectat la organismul matern, dependent de acesta, el nu este o
persoana cu toate drepturile legale constituite si astfel el are interese in interiorul intereselor mamei si
nu are drepturi comparativ cu mama care are drepturi legitime, naturale ce se afla deasupra intereselor
fatului. Aceasta este situatia legala a fatului in tarile care sustin autonomia femeii si a dreptului ei la
libertate, autoguvernare precum si drepturile sale procreative.

Fatul este o viata in interiorul alteia, o dubla viata in interiorul organismului matern: viata este cea care
ii alimenteaza interesele si drepturile sale pe care le dobandeste o data cu nasterea (precum dreptul la
viata ca drept pozitiv drept care are la baza obligatia de corelativitate). IN SUA este specificat legal
faptul ca fatul/copilul nenascut are dreptul legal de a incepe viata cu un corp si o minte sanatoasa si
aceasta creaza o obligatie morala si legala pentru mama.

[http://depts.washington.edu/bioethx/topics/matern.html]

5)

Ce se intampla daca deciziile materne se bazeaza pe obiceiuri neobisnuite? Trebuie ele respectate?
1)
Parintii au garantata intimitatea vietii personale cu privire la viata lor (dreptul la intimitate) si la viata copiilor lor (viata
lor de familie). Cu toate acestea exista limite in exercitarea acestui drept care atunci cand pune in pericol viata copilului
obliga la interventia medicala si protejarea copilului nenascut/nascut (cu atat mai mult).
2)
Aspecte trans-culturale (cross-cultural issues ):
1)
De ce este important ca medicul sa respecte aceste aspecte? Datorita importantei pastrarii relatiei medicpacient.
2)
Care este obligatia pe care o are un doctor atunci cand un pacient isi pune in pericol viata (sa si a copilului
nenascut) prin refuzul unui tratament necesar? Informare, sa se asigure ca a fost clar (diligenta de claritate),
sustinere psihologica, ajutor
3)
Pot parintii sa refuze tratamentul copiilor lor nascuti bazandu-se pe convingerile lor (de orice natura)?
Parintilor nu le este permis a lua decizii care lipsind de asistenta medicala copilul vor putea determina moartea
lui. Medicul va informa si ii va face sa inteleaga ca ei nu slujesc cel mai bun interes medical al copilului (de
principiu orice parinte doreste binele copilului sau si este de asemenea indpretatit sa sustina legal ca
reprezentant al copilului , cel mai bun interes al acestuia cat si drepturile sale. Daca este necesar medicul va apela
la ajutor pentru a proteja drepturile sau interesele copilului solicitand interventia autoritatilor care instituie
protectia asupra celui vulnerabil si lipsit de aparare. Pe de alta parte medicul va manifesta grija si respect pentru
valorile si convingerile familiei si nu va fi brutal dar va fi ferm in sustinerea intereselor copilului.
1)
Ce fel de tratament pot parintii refuza pentru copilul lor? Tratamentul care ei considera in intelegerea lor de
reprezentanti legali ai copilului si aparatori ai drepturilor lui legale, ca ii pot aduce copilului riscuri si suferinte.
2)
Poate un pacient sa ceara si sa oblige pe medicul sau sa ii dea o anumita forma de tratament pe care medicul
nu o considera profesional indicata si potrivita? Un medic nu este obligat moral sa acorde tratament dincolo de
convingerile sale profesionale, dincolo de competenta sa ori de convingerile ce formeaza optiunea sa de
constiinta cu exceptia situatiilor in care viata bolnavului este in pericol, situatii in care salvarea vietii pacientului
devine principala sa indatorire.
Pe de alta parte medicul trebuie sa constituie si sa propuna pacientului un plan terapeutic pe care acesta sa il
accepte si pe care sa il autorizeze prin consimtamantul sau informat: cooperarea pacientului si complianta la actul
terapeutic sunt foarte importante pentru reusita actului medical si a stabilitatii relatiei medic-pacient.
Legal situatia este mai complicata cu privire la dreptul la asistenta medicala.

6)

Se poate cere unei instante sa oblige mama la tratament spre binele fatului ei? Medicii se vor obtine de la a desfasura
proceduri ori acte medicale impotriva vointei femeii insarcinate si autonoma iar pentru cazuril e in care aceasta este lipsita de
autonomie vor proceda la autorizarea actului medical prin consimtamantul apartinatorilor (proxi consimtamant).
dupa [http://depts.washington.edu/bioethx/topics/cross.html]

CAZURI
1. A 29-year-old woman had an obstetrical ultrasound at 33 weeks to follow-up a previous
finding of a low-lying placenta. Although the placental location was now acceptable, the
amniotic fluid index (AFI) was noted to be 8.9 cm.
Subsequent monitoring remained reassuring until 38.5 weeks, when the AFI was 6 cm. The
patient declined the recommendation to induce labor, and also refused to present for any
further monitoring.
She stated that she did not believe in medical interventions. Nevertheless, she continued with
her prenatal visits.
At 41 weeks, she submitted to a further AFI, which was found to be 1.8 cm. She and her
husband continued to decline the recommendation for induced labor. Which ethical duty
takes precedence, the duty to respect the patient's autonomous decision, or the duty to
benefit a viable fetus? Is induction of labor a harmful intervention, subject to the principle of
nonmaleficence? (engl. original). Da in acest caz, abtinere de la inducerea nasterii impotriva
vointei mamei si acursului ei natural.

http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc1.html

2. A 22-year-old woman in her first pregnancy with an unremarkable prenatal course presents with preterm labor
at 28 weeks gestation.
Her contractions were successfully stopped with terbutaline. Discharge planning was reviewed with her, and
she was instructed to follow a regimen of bed rest and oral terbutaline.
She reported that she did not intend to comply with these instructions. She believed that God would not allow
her to labor unless it was time for the baby to deliver, and she indicated that He had communicated this to her.
How can the physician ensure non-maleficence towards the mother and still promote beneficence towards her
fetus? Is the mother competent? Should maternal autonomy prevail over other ethical concerns?. Informare,
consult, sustinere psihologica, supraveghere, ajutor atunci cand necesita interventie de urgenta. Mama este
autonoma. Autonomia (daca exista) prevaleaza asupra moralitatii sau ingrijorarii cu privire la moralitate (bine si
rau): autonomia daca exista inseamna dreptul la libertate si impune datoria pozitiva de a il apara; dreptul la
libertate este un drept fundamental care protejeaza pacientii de a fi tratati impotriva vointei lor in respectul
fata de persoana lor si fata de umanitatea lor (Kant).

http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc2.html


CAZURI
3. A mother brings her 18-month-old daughter to your office for a routine physical examination. The child has had no
immunizations. Her mother says that they believe that vaccines weaken the immune system and have heard that
vaccination can cause autism.

What is your role in this situation? Can parents refuse to immunize their children?

Este vaccinarea obligatorie? Daca da se pot lua masuri legale dar chiar si asa medicul nu are voie sa restrictioneze ori
sa dispuna tratamente cu forta (se anunta autoritate de control pe acest domeniu). Daca nu, nu se pot lua masuri
legale, dar medicul are datoria sa infomrze, sa convinga si sa sustina valoarea vaccinarii si a schemei de imunizare
explicand inclusiv efectele prejudecatilor ori lipsei de vaccinare si incercand sa faca pe parinte (reprezentant legal al
copilului) sa vada care este cel mai bun interes al copilului lui.
dupa http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc2.html
4. A 3-year-old child is brought to your clinic with a fever and stiff neck. You are quite certain the child has meningitis.
When you discuss the need for a spinal tap and antibiotic treatment, the parents refuse permission, saying, "We'd
prefer to take him home and have our minister pray over him.

Can the parents refuse treatment in this case? How should you handle this?

Medicul are datoria sa respecte autonomia si dreptul de reprezentare al parintilor privind protejarea binelui copilului
cat si sa manifeste respect pentru convingerile acestora. Atunci cand viata copilului este in pericol medicul are
datoria sa faca pe parinti sa inteleaga care este binele copilului si cel mai bun interes al sau pe care ei sunt
indreptatiti (si obligati) sa il apere.

Daca medicul intelege ca starea de sanatate a copilului impune tratamente ori diagnostice pe care parintii nu le
autorizeaza intentionat ori neintentionat incalcand datoria lor de reprezentare a celor mai bune interese ale copilului
si de protejarea a vietii si sanatatii acestuia, atunci el este indreptatit legal sa actioneze spre protectia vietii copilului
minor instituind deopotriva masurile medicale de urgenta care se afl ain competenta lui cat si solicitand ajutorul
reprezentantilor statului care sunt indreptatiti sa apere oricarei persoane lipsite de aparare a drepturilor sale
(dreptul la viata in acest caz) si care pentru un copil monor sunt autoritatea de protectie a copilului.

Dupa http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc2.html

3) Inceputul/Debutul viabilitatii
22 sapt(400g)

23-24 sapt

25 sapt

Dupa standardele actuale:


1) Justificabil peste 25 sapt.
2) Compasionat sub 22 sapt
3) De la caz la caz intre 23-24 sapt in raport cu posibilitatile medicale,
dorintele parintilor si conditiile de sanatate ale copilului la nastere
Este important de spus ca sub 25 saptamani exista o morbiditate si un
risc de dizabilitate crescuta incat decizia este complicata, o decizie care
se apreciaza ca trebuie sa fie comuna a personalului medical, a familiei,
a societatii cat si incarcata de aspecte etice (ce este mai bine?)
[Pignotti MS, Donzelli G. Perinatal care at the threshold of viability: an international comparison of
practical guidelines for the treatment of extremely preterm births. Pediatrics. 2008 Jan;121(1):e193-8.
doi: 10.1542/peds.2007-0513].

3. Bioetica geneticii
1)EUGENIA

Eugenie: Definiie = NATERE BUN (eu bun" +


genes natere)
= selecia/imbunatatirea trasaturilor genetice
(ereditare) umane n scopul mbuntirii
populaiilor viitoare (referire cu predilecie la
oameni) (E. Britannica)

Eugenie clasica
Eugenie negativa prin informare
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Educatie sexuala in scoli


Contraceptivele
Contraceptia de urgenta (pastila de dimineata)
Cercetarea pentru noi contraceptive
Sterilizare
Avort

Eugenie negativa prin incurajare, coercitie


1.
2.
3.
4.

Stimularea sterilizarii inclusiv prin plata


Avantaje pentru folosirea contraceptivelor
Sterilizarea celor cu deficiente psihice
Sterilizarea criminalilor

Licenta pentru a fi parinte

Planurile LaFollette/Westman. Hugh LaFollette a sustinut ca parintii pot avea copii doar daca fac dovada ca
pot sa ii cresca pentru a deveni buni cetateni

Eugenia pozitiva
1.
2.
3.
4.

Incurajari financiare pentru a avea copii, pentru a purta copii


Taxarea lipsei de copii
Obligatia etica indreptata catre elite
Imigrarea eugenica

Noua eugenie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Inseminare artificiala cu donor


Donarea de ovul
Dg. prenatal al anomaliilor genetice si incheierea sarcini deficiente
Selectia embrionara
Inginerie genetica
Terapie genica
Clonare

Clasificri
Poate fi:
Pozitiv: ncurajarea reproducerii persoanelor cu un fond
genetic superior; se produce i natural
Negativ: eliminarea de la reproducere a persoanelor cu un
fond genetic inferior
Poate fi:
Instituionalizat (susinut financiar de stat)
Promovat de stat dar susinut doar de organizaii private
Interzis de stat dar acceptat n formele care nu aduc
atingere libertii unui cetean (de exemplu eugenia
voluntar, eugenia pozitiv)

Istoric
Sparta (900 IH 192 IH): stat militarist n care copii
nedemni de a tri erau aruncai de pe muntele
Taygetos (Apothetae)
Platon (Republica, 368 IH): reproducerea uman ar
trebui controlat de ctre stat; calificarea oamenilor n
funcie de valoarea acestora
Roma (Cele 12 tabule, tabula IV, 451 IH): CITO NECATVS
INSIGNIS AD DEFORMITATEM PVER ESTO (Orice copil
nscut cu diformiti trebuie ucis) Seneca l privete
ca pe un act raional, util i nu unul de furie
Grecia, Roma antic: uciderea copiilor nedorii prin
abandonarea acestora

Francis Galton
1859: The Origin of Species, Ch.
Darwin
1869: Hereditary Genius, F. Galton
Eugenia este stiinta imbunatatirii
stocului genetic mostenit, nu
numai prin reproducere judicioasa
dar si prin alte mijloace
1910: Eugenie: Stiinta
imbunatatirii umane printr-o
reproducere mai buna, Ch.
Davenport:
Oamenii nu ar trebui sa se
reproduca daca stiu sigur ca vor
produce descendenti psihic
inferiori

Congresele
Internaionale de
Eugenie
(1912, 1922, 1932
Londra, New York)

Exemple eugenice
SUA :
int: cei cu retard i bolnavi psihic, dar i surzi, orbi, epileptici, i
diformi fizic (eugenic), deinui criminali (punitiv i eugenic, mai
rar), pedofilie (curativ i eugenic)
Sterilizarea presupunea vasectomie sau castrare
Se interzice cstoria interrasial (27 de state n 1927)
1900 1914: circa 1 milion de oameni/an imigreaz n SUA
Primele state:Indiana(1907), California i Washington(1909)
Dup WW II sterilizrile forate au fost mai reduse i doar n scop
eugenic
U.S. Immigration Restriction Act of 1924 a favorizat imigraia
dinspre nordul Europei i a restrns pe cei din alte zone considerai
inferiori biologic
SUA: sterilizare pn n 1970 a circa 65000 oameni n 33 de state

Germania:
1896: Igiena Rasial, Alfred Ploetz
1925: Mein Kampf: permisiunea de
a distruge viaa care nu merit trit
1934: Legea pentru prevenirea
urmailor bolnavi genetic prin
sterilizarea chirurgical a celor care
sufer de urmtoarele patologii
ereditare:

Deficit mintal congenital,


Schizofrenie
Boala maniaco-depresiv
Epilepsia ereditar
Corea Huntington ereditar
Orbirea ereditar
Surzirea ereditar
Orice diformitate ereditar
Alcoolism

n total 400 000 persoane sterilizate


n perioada 1934 1945
200 de instituii care se ocupau cu
decizia impunerii sterilizrii forate
Prin utilizarea argumentelor
medicale, i eutanasia (T4 Aktion)
poate fi inclus n cadrul unor tehnici
de eugenie: oficial uciderea a circa
70000 de persoane cu dizabiliti
pn n 1941 i neoficial pn la
250000 persoane pn n 1945*

Japonia i Coreea (aplicat): sterilizarea celor cu dizabiliti, mbuntirea


populaiei celor considerai inferiori (coreeni)
Suedia, Norvegia, Danemarca, Finlanda (aplicat 1923 -1970): sterilizarea
celor cu deficiene: 170.000 in rile scandinave
Canada, Elveia (aplicat)
Brazilia (ideologic, 1900 - 1950): mbuntirea rasei prin albirea negrilor
(considerat ras inferioar, neadaptabil la o societate modern)
Australia (aplicat 1909 - 1970): ndeprtarea din cadrul comunitilor a
copiilor micti aborigeni albi
Romnia, Marea Britanie (ideologic, pn n 1945): susinut de foruri
tiinifice
URSS: pn n anii 1960 respingere complet a teoriilor genetice i implicit a
oricrei baze ideologice pentru eugenie (Lisenko-Michurinism)

Argumente CONTRA
Relaia dintre trsturi precum infracionalitatea/inteligena i
caracteristicile genetice nu este de tip cauza-efect
Nu toate bolile genetice sunt defavorabile pentru individ sau societate
(ex.: anemia falciform n zonele afectate de malarie)
Reducerea diversitii genetice prin restrngerea grupului celor care se
reproduc
Actual numrul bolilor genetice identificabile este mic, limitndu-se mult
la cele homozigote
n forma extrem se ncalc dreptul la libertate, via i sntate
(autonomia, beneficena, non-maleficena, justiia)
Folosit pentru a susine idei politice : extrapolri - pseudotiin cu scop
ideologic
Inevitabil conduce spre masuri neetice (rasism, discriminare, genocid,
nclcarea drepturilor omului)
R. L. Hayman argued Miscarea eugenica este un anacronsim al carei
implicatii politice au fost expuse de Holocaust

Eugenia (concept extins) argumente


PRO
Selecia oamenilor care posed gene favorabile are un
caracter social i cultural, fr intervenia tiinelor
medicale
Stigmatizarea celor cu defecte perceptibile aciune
psihosocial
Interzicerea incestului, aplicat n majoritatea culturilor
pe parcursul istoriei
Eliminarea genetic a celor care prezint
boli/malformaii incurabile nainte de vrsta
reproductiv se produce natural
Nimeni nu i dorete un copil malformat mai mult
dect un copil sntos

Implicaii n practica curent


Diagnosticul prenatal (ecografie, amniocentez) cu distrugerea ulterioar
produsului de concepie (cu potenial) malformat
Screening-ul genetic preimplantare (pre-implantation genetic diagnosis
(PGD))
Diagnosticul genetic al adultului cu consilierea n vederea reproducerii;
confidenialitatea acestor date, accesul la asigurri de sntate
Incestul fapt penal
Lipsa accesului la ngrijire medical a categoriilor defavorizate cu o rat
crescut a decesului neonatal i maternal; cu toate acestea clasele sociale
defavorizate economic au o natalitate global mai mare
Actual se permite castrarea chimic temporar pentru cei care abuzeaz
sexual copii, n scop terapeutic n unele state precum Polonia, Estonia,
Moldova, Coreea de Sud, California
Programe de planning familial n scopul reducerii frecvenei naterilor
(India, China);
Control pre-maritale oblogatoriu pentru boli genetice in China: n caz
pozitiv sunt obligai la sterilizare

Norme deontologice si legale impotriva eugeniei


CD al CMR (2012)
ART. 22 Fapte i acte nedeontologice: Sunt contrare principiilor fundamentale ale exercitrii profesiei de medic,
n special, urmtoarele acte:
a) practicarea eutanasiei i eugeniei;
ART. 47 Limitri ale cercetrii medicale. Sunt contrare scopului i rolului profesiei de medic urmtoarele
activiti n domeniul cercetrii medicale:
a) orice intervenie medical asupra caracterelor genetice prin care se urmrete modificarea descendenei unei
persoane. Excepie fac situaiile care privesc prevenirea i tratamentul unor maladii genetice, situaie n care se vor
obine toate autorizrile adecvate;
b) orice intervenie prin care se urmrete crearea unei fiine umane genetic identic cu alt fiin uman vie sau
moart;
c) crearea de embrioni umani n scopuri de cercetare;
d) orice intervenie de natur a determina sexul viitorului copil.Excepie fac situaiile n care n mod obiectiv este
necesar determinarea sexului n scopul evitrii unei boli ereditare grave legate de sexul viitorului copil;
e) examinarea caracteristicilor genetice ale unei persoane n alt scop dect medical i strict n condiiile i
procedurile legale;
f) orice intervenie prin care s-ar urmri sau s-ar determina selecia persoanelor ori s-ar aduce atingere speciei
umane;
g) participarea sau implicarea ntr-o activitate de identificare a unei persoane pe baza amprentelor sale genetice
altfel dect n cadrul unei proceduri judiciare penale ori civile sau n scopuri strict
medicale ori de cercetare tiinific, ambele efectuate strict n condiiile legii;
h) participarea la orice fel de acte care au ca obiect conferirea unei valori patrimoniale corpului uman, elementelor
sau produselor sale, cu excepia cazurilor expres prevzute de lege.

WMA, Declaratia asupra proiectului genomului uman


(Spain, 1998, Santiago 2005)
Pericolul eugeniei si folosirea genelor in scopuri nemedicale.
Eugenia se bazeaza pe faptul ca genele au o importanta decisiva
si modul in care se poate realiza distributia lor in populatie pot
duce la modificari ale comportamentului reproductiv. Dupa acest
concept binele general justifica limitarile asupra libertatii
individuale.
Puterea informatiei creste ingrijorarea despre cum anume va fi
folosita.
Exista inca temeri cu privire la posibilitatea unor programe
guvernamentale eugenice pentru a imbunatati rasa si la
folosirea tehnologiei medicale pentru scopuri nemedicale.

Statut legal n Romnia


Noul cod civil (2011), art. 62: Interzicerea practicii eugenice
(1) Nimeni nu poate aduce atingere speciei umane.
(2) Este interzis orice practic eugenic prin care se tinde la
organizarea seleciei persoanelor.

2) Nou nascutul cu deficiente

Medicul are datoria sa acorde ingrijire medicala oricarui nou-nascut. Este nu numai
etic dar si legal pentru ca dreptul la viata este un drept fundamental si un drept
pozitiv in acelasi timp adica din categoria celor care implica actiuni spre implinire
(datorie de corelativitate).

Legal se poate vorbi de:


O nastere ce nu trebuia sa aiba loc (Wrongful birth) I ncazul unor boli congenitale care puteau fi
diagnosticate prin screening prenatal dar nu au fsst si au conduse spre nasterea unui copil
deficient

Este screening-ul prenatal obligatoriu? Nu. Nu se poate testa o mama fara


consimtamantul acesteia.
O viata ce nu trebuia traita (Wrongful life): in discutie non existenta ca fiind mai bine decat
existenta cu deficiente: instantele nu accepta admisibila cauz ain care a nu fi viu este mai bine
decat a fi viu.

Posibile erori medicale:


Lipsa diagnosticului prenatal atunci cand el se impunea.
Actiuni medicale care vatameaza copilul nenascut (tratamente in lipsa cunoasterii existentei
sarcinii iin evolutie, etc.)
Lipsa de informare a mamie gravide cu privire la actiun imedicale ori tratamente care pot
induce riscuri fatului (ex. istoric administrarea talidomidei)

Argumente in favoarea diferentei


inter a omora si a lasa fara
tratament
(Campbell, Downie, Modern

pediatrics practice 1989)


Este o diferenta uriasa
psihologica intre a permite
moartea sau a ucide, diferenta

care este foarte importanta


pentru personalul unitatilor de
terapie intensiva [18].

De asemenea, Este o mare


diferenta intre a nu folosi un
incubator pentru a tine in viata
un copil de 600 gr. si a face o
injectie ucigasa, indiferent de
faptul ca rezultatul este
similar.

Argumente in favoarea lipsei


diferentei intre a omora si a lasa
fara tratament (James Rachels)
In prima [varianta], Smith asteapta sa obtina o
mare mostenire in cazul in care ceva s-ar intampla
cu varul sau de 6 ani. Intr-o seara, in timp ce copilul
se spala, Smith se furiseaza in baie si ineaca copilul,
dupa care aranjeaza lucrurile ca totul sa para ca un
accident.
In a doua, Jones asteapta de asemenea sa obtina
mostenirea in cazul in care ceva s-ar putea intampla
cu varul lui de 6 ani. La fel ca Smith, Jones se
furiseaza in baie cu gandul de a omori copilul in
cada. Oricum, imediat ce el intra in baie, Jones
vede copilul cum aluneca si se loveste la cap, si apoi
cade cu fata in jos in apa, si Jones este incantat;
asteapta aproape langa, gata sa impinga capul
copilului sub apa in cazul in care necesar, dar nu
este necesar pana la urma. Fara nici o bataie de
cap, copilul se ineaca de unul singur, accidental,
in timp ce Jones se uita si nu face nimic. Jones
considera ca este perfect iar el nu are nici o
implicare.

[http://www.qcc.cuny.edu/socialSciences/ppecorino/DeathandDying_TEXT/Active%20and%20Passive%20Euthanasia.pdf]

Teste curente cu privire la boli congenitale ce au la baza erori de metabolism:


Hipotiroidism congenital
Hiperplazia adrenala congenitala
Galactozemia
Fenilcetonuria
Homocystinuria
Deficienya Glucose-6-phosphate dehidrogenase

Aspecte in disputa:
Costuri si eficienta
Costul anual al testarii pentru 56,000 nou-nascuti pentru 5 tulburari inascute de
metabolism (Hiperplazia adrenala congenitala, deficienta medium-chain acyl-CoA
dehydrogenase [MCADD], deficienta long chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase [LCHADD],
fenilcetonuria [PKU] and glutaric aciduria type 1 [GA 1]) este de 2.5 milioane euro, 45 E/n-n.
(Autti-Rm I et. al , Expanding screening for rare metabolic disease in the newborn: an
analysis of costs, effect and ethical consequences for decision-making in Finland, Acta
Paediatr. 2005 Aug;94(8):1126-36)
Resursele: de unde se iau banii: din surse private sau publice (in cazul surselor publice se
prioritizeaza printre alte programe cu sustinere publica: cancer, vaccinare, medicamente
compensate, preventia glaucom, etc.)
Daca este din surse publice : echitatea este obligatorie adica trebuie testata TOATA populatia
feminina cu sarcina. Daca este din surse private echitatea actului medical continua sa fie obligatorie
pentru ca sa fie just dar nu se creaza o obligatie publica (adica o sustinere de la bugetul public de
sanatate pentru a testa toate populatia in cauza), dar medicul terbuie sa lupte pentru justetea
actului sau medical.
Aspecte etice (consimtamantul obligatoriu -autorizarea mamei care nu este obligata-, o forma de
eugenie)

4. Adoptia

Posibile conflicte etice intre cel adoptat, familia adoptiva si parintii biologici

Pentru parintii biologici:


de o parte
dreptul la intimitate si confidentialitate

Pentru parintii adoptivi (familia):


de o parte
Dreptul de al constitui o familie
fara interferente sau terte interese

Pentru copil
de o parte
Autonomia, dreptul la informare si adevar

iar de cealalta (copilul)


dreptul copilului de a-si
cunoaste parintii biologici,
identitatea parintilor si a sa,
propria identitate culturala,
ereditara, etc.
iar de cealalta (copilul)
dreptul copilului de a-si
cunoaste parintii biologici,
identitatea parintilor si a sa,
propria identitate culturala,
ereditara, etc.
iar de cealalta (parintii biologici)
anonimitate (protectia datelor personale)
parintii adoptivi
loialitate, fidelitate, confidentialitate

Bioetica sfarsitului vietii: eutanasia,


sinuciderea asistata, ingrijiri paliative

George Cristian Curca MD, Ph.D.


Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica,
Facultatea Medicina UMFCD

Definitii
Etimologic in limba greac veche cuvantul eutanasie este un derivat al adjectivului
euthanatos, care nsemna cel care moare uor, fericit ( eu nseamn bun i thanatos
nseamn moarte ).
Prin moarte usoara/buna se poate intelege o moarte linistita, fara durere, lucida si avandu-i
alaturi pe cei dragi

EUTANASIA reprezinta actul deliberat de a incheia viata pacientului la:


(1) CEREREA EXPLICITA, SERIOASA, VOLUNTARA
(2) REPETATA A PACIENTULUI
(3) COMPETENT
(4) care sufera de o BOALA INCURABILA SAU DE O INFIRMITATE GRAVA
(5) aflata in STADIUL TERMINAL
(6) ce ii cauzeaza SUFERINTE FIZICE si/sau PSIHICE PERMANENTE SI GREU
DE SUPORTAT
(7) prin actiunea/inactiunea MEDICULUI
(8) care se afla MOTIVAT DE COMPASIUNEA fata de suferinta pacientului.

Potrivit articolului 188 CP, Uciderea savarsita la cerere, este "Uciderea savarsita la
cererea explicita, serioasa, constienta si repetata a victimei care suferea de o boala
incurabila sau de o infirmitate grava atestate medical, cauzatoare de suferinte
permanente si greu de suportat se pedepseste cu inchisoare de la 1 la 5 ani".

Clasificarea E
1.Sub raportul voluntariatului pacientului se clasifica in:
E. Voluntara: (cu consimtamantul direct al persoanei-juridic omor ca eutanasie sau
eutanasie ce nu este omor in tari cu eutanasie permisa)
E. Non-voluntara: (fara consimtamantul direct al persoanei dar cu consimtamantul
indirect al apartinatorilor persoane incompetente, etc.-juridic omor)
E. Involuntara: (impotriva vointei persoanei-juridic omor: ex. pedeapsa capitala)
2.Sub raportul asistentei medicale (din partea medicului):
Asistata/neasistata (de catre medic)
3. Sub raportul modalitatii de actiune se clasifica in:

Activa (prin actiune/interventie medicala)


Agresiva (administrarea activa de medicatie letala)

Eutanasie cu dublu efect (dublul scop: administrarea unei medicatii analgetice cu potential letal in
doza letala: disparitia durerii si cu aceeasi ocazie decesul)

Non-agresiva (oprirea suportului vital)


Pasiva (inactiune/non-interventie medicala prin care s-ar putea salva viata: nepunerea in
suportul vital, neadministrarea medicatiei esentiale)

EAPC (European Association for Palliative Care) considera ca aceste clasificari sunt nepotrivite.
In intelegerea EAPC precum inclusiv a legislatiei tarilor europene care au legalizat E, E nu poate fi
altfel decat activa intrucat rezultatul este unul real, concret, ce survine in afara evolutiei naturale a
bolii si in relatie directa cu decizia de a incheia viata pacientului (metodele fiind doar diferite).
De asemenea E nu poate fi altfel decat voluntara (altfel este omor calificat) si ca urmare conceptul
de E voluntara trebuie abandonat fiind un pleonasm.
Eutanasia, actul deliberat de incheiere a vietii unui pacient, chiar si la cererea acestuia sau a rudelor

apropiate, este lipsit de etica. Acest lucru nu impiedica medicul sa respecte dorinta pacientului de
a lasa procesul natural al mortii sa-si urmeze cursul in faza terminala a bolii. preluat din WMA,
2002
Codul deontologic al Colegiului Medicilor, ART. 22
Fapte i acte nedeontologice. Sunt contrare principiilor fundamentale ale exercitrii profesiei de
medic, n special, urmtoarele acte: a) practicarea eutanasiei i eugeniei;

Istorie

Hippocratic juram (cca.400 ICh): Nici daca mi se cere nu voi administra vreun toxic otravitor care ar putea
produce moartea si nici nu voi sfatui pe altii sa o faca.

Fr. Bacon
English Common Law din 1300 dezaproba E si suicidul asistat
1828 E scoasa in afara legii in SUA
1900 sustinerea E creste in unele cercuri intelectuale
1935 Anglia este prima tara care sustine conceptual E
1937 Suicidul asistat devine legal in Elvetia (one way tickets to Zurich)
1938 SUA este a doua tara care sustine conceptual E
1939 Action T4 Germania Nazista
1948 procesul de la Nuremberg
1972- experimentele Tuskegee: netratarea sifilisului si urmarirea efectelor bolii la persoane vulnerabile, de
culoare
1977 living will cazul Quinlan
1990 Dr. Jack Kevorkian (Michigan, USA) a incurajat si efectuat suicid asistat pe persoane in varsta sau
cu dizabilitati: a fost condamnat in 1999 pentru o transmisie televizata in direct: a iesit dupa 7 ani, a murit
de cancer fara drept de libera practica
1990 Cazul Nancy Cruzan
1993 Olanda decriminalizarea eutanasiei (suicidul asistat admis)
1994 Oregon (USA) Death with Dignity Act (US Supreme Court decision 1997)
1995 Northern Territory (Australia): euthanasia bill; respinsa in 1997
1999 Texas (USA) Futile Care Law admis
2002 Legea eutanasiei in Olanda si Belgia: E admisa (capabil si constient, voluntar, fara presiune
exterioara, aflat in situatie fiz/psih ce nu poate fi usurata cu medicul voluntar)

2002-Curtea Europeana a drepturilor omului: nu poate coexista un drept la moarte ca drept negativ.
Nu poate exista dreptul la autodeterminare in dreptul la moarte intrucat aceasta (autodeterminarea)
ar exercita obligatii asupra celorlalti
2005 Cazul Terri Schiavo
2005 Groningen Protocol (euthanasia la copii)
2005 legea Leoneti (E partiala) in Franta
2006- Compassionate Choices Act, California, respins
2006- E Cehia, Franta, Anglia respins
2008-SUA referendum in Washington DC: E permisa in faza terminala
2009-Luxemburg: E si sinuciderea asistata sunt legale
2011 legea eutanasiei in Franta (la momentul verii 2011 respinsa)
2014 Eutanasia minorilor in Belgia (boala incurabila, in afara oricaror resurse terapeutice, cu suferinte
fizice, cerere voluntara, evaluare a capacitatii psihice, minor emancipat si cu acordul reprezentantului
legal)
Situatia recenta:
Luxemburg 2008-2009 cu schimbare constitutionala.
Italia nu este aprobata dar este aprobat dreptul de a refuza un tratament.
Elvetia sinuciderea asistata dar nu E.
Franta dreptul de refuza un tratament.
Spania e divizata dar majoritatea populatiei voteaza nu iar ordinul medicilor si justitia acuza
medicii de sedare terminala ori de cate ori se intampla.
Suedia E pasiva si dreptul de a refuza un tratament.
Germania nu a legalizat E sub nici o forma a sa.
Anglia E activa este crima E pasiva nu este ilegala dar exista dezbateri cu privire la continut.
Polonia este contra E.

Karen Ann Quinlan (29 martie 1954 11 iunie 1985) a fost o


persoanaimportanta in istoria controversata a dreptului de a muri afirmat
in numele persoanelor care nu se pot exprima nefiind contitnte.
La varsta de 21 ani, in 1975, Quinlan a devenit inconstienta dupa ce s-a
intors acasa de la o petrecere si, a intrat intr-o stare vegetativa persistenta.
Dupa ce a fost meninuta n viaa pe un ventilator timp de cateva
luni, fr ameliorare, prinii ei au solicitat spitalului sa intrerupa
ngrijirea activa i, pentru a-i permite sa moara. Conducerea
spitalului a refuzat, i urmatoarele lupte n justiie au ajuns pe prima
pagina a ziarelor, stabilind precedente seminificative
Cazul a fost important din punct de vedere legal cat si prin atacul
principiile religioase. Pentru ca ea i familia ei erau de religie
catolica, mai multe principii tinand de moralul Teologiei Catolice au
fost criticate in finalizarea acestui caz i, cu o influena asupra
dezvoltarii legislatiei americane, o influen reprodusa in ntreaga
lume. Cazul este, de asemenea, creditat prin dezvoltarea
domeniului modern al bioeticii.
Desi Quinlan a fost inlaturata in 1976 de la aparatele care o tineau in viata,
a mai supravietuit in stare de coma timp de circa 9 ani pana cand a murit
de pneumonie in 1985.
Cazul Quinlan continua sa ridice ntrebri importante n teologia
moral, bioetica, eutanasie, tutore legal i drepturile civile. Cazul
ei a afectat practica de medicina i de drept n ntreaga lume. Dou
rezultate semnificative ale cazului au fost formarea comisiilor de
etic formala n spitale, aziluri i case de ngrijire, precum i
dezvoltarea directivelor de sntate in avans.

Karen Ann Quinlan

PVS (stare vegetativa persistenta)


Sindrom descris in 1940 de Ernst Kretschmer care l-a numit sd. apallic
Termenul este insa definitivat in 1972 de catre neurochirurgul scotian Bryan Jennett si neurologul american Fred
Plum pt. a descrie un sindrom prin care corpul uman poate fi mentinut artificial in viata.

Semne si simptome
De obicei pacientii sunt inconstienti, neresponsivi la stimuli externi cu exceptia durerii. Spre deosebire de
coma in care ochii sunt inchisi, in sd. Apallic pacientul mentine ochii deschisi , poate clipi, lacrima, urmari
obiectele, fixa, sau misca disconjugat (nesincronizat). Pot prezenta cicluri veghe-somn sau a fi in stare de
veghe. Pot mormai, prezenta bruxism, surade, inghiti, tipa fara aparent stimul extern.
Diagnostic
Majoritatea pot iesi din aceasta stare in circa 30 zile, dar cei ce nu o fac intra in asa numita stare
vegetativa persistenta. Sansele ulterioare scad progresiv cu durata. Cei tineri pastreaza sanse mai mari
de revenire. Circa 50% adulti si 60% copii isi revin in primele 6 luni. Dupa 1 an sansele sunt f. mici sau
se produce cu grave sechele neurologice. Cu cat durata PVS creste sansele de sechele cresc direct
proportional.
Juridic
Persoanele in stare vegetativa sunt vii. Intreruperea, limitarea, restrangerea tratamentelor curative ori
suportive vor conduce la deces si prin aceasta constituie eutanasie.

Nancy Cruzan a devenit personaj public dupa ce a


intrat in stare vegetativa persistenta. Un accident
de masina din 1983 a lasat-o pe Cruzan in stare de
inconstienta permanenta si, fara vreo functie mai
importanta a creierului activa, tinuta in viata numai
prin alimentare cu ajutorul tubului nazogastric si
ingrijire medicala permanenta.
Rudele apropiate au purtat o lupta juridica pentru a
obtine decizia de inlaturare a tubului de alimentare;
cazul a ajuns tocmai pana la Curtea Suprema a
Statelor Unite, care a decis ca membrii familiei
Cruzan nu au furnizat probe clare si convingatoare
in cazul dorintei lui Nancy Cruzan de a nu avea viata
mentinuta in mod artificial.
Familia Cruzan a prezentat ulterior elementele de
proba in fata instantelor din Missouri, care au decis
in favoarea lor la sfarsitul anului 1990.
Familia Cruzan a oprit procesul de alimentare prin tub
in Decembrie 1990, Nancy murind mai tarziu in
aceeasi luna.

Nancy Cruzan
sau dreptul de a muri

Theresa (Terri) Marie Schindler Schiavo este cel mai cunoscut caz din secolul
21. Se naste in 1963. La 27 ani aparent in urma unui dezechilibru in
metabolismului K intra in stop cardiorespirator. In anoxie ramane cu afectare
cerebrala si este declarata in PVS in 25 feb. 1990
Este externata si transferata catre College Park Hosp.
18 iunie 1990: Michael Schiavo este desemnat tutore. Parintii ei nu
obiecteaza.
septembrie 1990 este adusa acasa, dar la scurt timp (23 sapt.) este readusa in
spital intrucat familia este depasita de necesitatile bolnavei.
noiembrie 1990 transferata pt. montarea unui stimulator cerebral (implant
stimulator thalamic)
Ianuarie 1991: transferata in alt spital
Iulie 1991: transferata in alt spital pt. terapie ocupationala si verbala.
mai1992: parintii lui Terri se separa de sotul ei
august 1992: Michael da in judecata medicii care au ingrijit-o pe Terri obtinand
250.000 USD in proces de malpraxis
noiembrie 1992: Michael da in judecata inca un medic al lui Terri pt. malpraxis
si obtine peste 1 milion USD din care dupa cheltuielile avocatiale ramane cu
300.000 USD, restul de 700.000 USD fiind pusi intr-un fond de incredere pt.
ingrijirea lui Terri.

Theresa Marie
Schindler

Feb. 1993: ruptura inseparabila intre parintii fetei si sotul ei: parintii
il acuza ca vrea sa o omoare, sotul ii acuza ca doresc sa imparta cu
el banii fetei.
Iulie 1993: prima incercare a lui Michael sa obtina un ordin
judecatoresc de a intrerupe alimentarea artificiala.
Martie 1994: primul tutore ad litem care sustine in raportul sau ca
sotul a facut tot ce este necesar si corespunzator pt. Terri
Mai 1998: apeluri repetate ale sotului pentru intreruperea PEG. Se
aproba al doilea tutore ad litem care in raport scrie ca sotul doreste
sa-si insuseasca restul de bani pusi deoparte pt. intretinerea lui
Terri.
Feb. 2000 jud. Greer considera ca Terri ar fi ales sa i se intrerupa alimentatia artificala si ordona
intreruperea
18 martie 2005 se incearca trecerea unei legi care sa interzica intreruperea alimentatiei acestor
bolnavi. Se respinge.
18 martie 2005 dupa a 3-a incercare de intrerupere blocata juridic, se intrerupe (in total 5 procese
federale si 4 respingeri la CS).

31 martie 2005: este declarata decedata la varsta de 41.


Aprilie 2005: se efectueaza o ancheta privind reclamatul abuz anterior lui 2005 asupra lui Terri
din partea sotului. 89 de referate concluzioneaza absenta oricarui abuz. Alte 30 sunt adaugate
dar judec. decide absenta abuzului.
15 iunie 2005: autopsia care releva un creier din greutatea normala cu leziuni in toate regiunile
inclusiv in regiunile occipitale ale centrului vederii.

Intrebari generate de cazul Schindler


Pentru public: care a fost adevarul: era sau nu moarta? Rolul real al
media? Media are o pozitie etica sau partizana, informand corect sau
dezinformand si manipuland constiintele colective?
Pentru familie: incertitudine asupra justitiei; incertitudine asupra stiintei
medicale; este o persoana cu PVS vie sau moarta/ constienta sau
inconstienta? Traieste in interiorul sau sa nu? Este cu adevarat o
persoana? Ce este o persoana? Absenta caracteristicilor persoanei
poate defini moartea unui om? In PVS creierul este mort? PVS are sanse
de revenire pe termen lung?
Pentru toata lumea: incertitudine asupra a ceea ce si-ar fi dorit Terri. Se
intrevede importanta directivelor de viata power of attorney
(imputernicire) sau living will (testament de viata) cat si a discutiilor in
familie. De asemenea rolul comisiilor de bioetica.
Pentru toata lumea: intreruperea alimentatiei si hidratarii s-a facut
pentru a nu o mai chinui: dar cat chin si durere produce intreruperea
alimentatiei si a hidratarii? Se intrevede importanta programelor de
ingrijiri paliative.

Argumente contra E
Argument religios: Am primit viata o data cu sufletul. Este un dar care ne-a fost dat. Este o manifestare
a Dumnezeirii. Este vointa divina.
2.
Argument filozofic: Valoarea vietii umane: viata umana fara pret. Unicitatea ei. Respectul pentru
umanitatea omului (ratiunea sa) si viata umana (valoarea ei) -Imm. Kant
3.
Valoare culturala: penitenta: Suferinta este o valoare culturala.
4.
Valoare etica: actul medical este ingrijire medicala. Ce este un act medical? Medicul este dator ca
medic, de a implini acte medicale. Medicul asista viata si lupta pentru sanatatea si viata pacientului
sau ca prima indatorire
5.
Argumente legale (legalism):
1.
Dreptul la viata este un drept fundamental (preexista nasterii). Nu exista un drept la moarte
intrucat legal nu pot coexista simultan doua drepturi antitetice.
2.
Autodeterminarea nu se poate exprima in dreptul la moarte pentru ca in acest caz aduce
posibilitatea incalcarii autodeterminarii altora in exercitul drepturilor lor, de exemplul dreptul la
libertate (ex. optiunea de constiinta de a nu practica E ca medic)
3.
Orice drept pozitiv precum dreptul la viata ori dreptul la viata creaza o obligatie prin corelativitate
(spre actiune): dreptul la moarte prin eutanasie poate pune in exercitiu dreptul de a fi eutanasiat
dar aceasta induce o obligatie de a efectua eutanasie pentru un medic: astfel printr-o obligatie
sociala se creaza posiblitatea unei incalcari a libertatii de constiinta: dreptul la libera optiune de
constiinta a pacientului poate intra in conflict cu dreptul la libera optiune de constiinta a
medicului.
6.
Riscuri: Dreptul la moarte poate fi abuzat (abuzuri criminale). S-au petrecut abuzuri ca fapt istoric
(actiunea T4 din perioada nazista 1939-1942)
Autori relevanti: Scrieri ale Bisericii (ex. Testamentul Papei Pius XII,1957), Nat Hentoff, Leon R. Kass, Ronald
Dworkin
1.

Panta alunecoasa (slippery slope)


Persoanele vulnerabile predispuse la abuzuri:
Varstnici
Minoritati
Persoane cu dizabilitati (deficiente psihice de ex.)
Grupuri tipic discriminate (etnic, social, economic, etc.)
(ex. experimentele Tuskegee)

Argumente pro E
1. Societatea este datoare s manifeste sentimente de mil si compasiune fa de agonia
semenului suferindului si durerea lui (respectul pentru viata umana perspectiva utilitariana). De
ce sunt acestea indreptate catre medic? De ce medicul alege sa le aleaga? (doua posibilitati:
medicul discuta despre E pacientului, societatea discuta despre E cetatenilor/membrilor ei)
2. Solidaritatea medicului: medicul nu este dator solidaritate ci ingrijire medicala.
3. Respectarea dreptului bolnavului la autodeterminare care include dreptul de a hotr autonom
daca mai traieste sau nu, dreptul la viata este un drept iar nu o obligatie: este viata o obligatie pe
care o impune societatea omului mai inainte de a fi un drept? Dreptul la autodeterminare al
pacientului nu poate impune limitari ale drepturilor la autodeterminare ale celorlalti.
4. Dreptul la o moarte demna (demnitate inseamna a valoriza viata si a da valoare omului: dar
atunci valoarea vietii lui este autodevalorizata). Dreptul la viata aduce dupa sine si dreptul la
moarte ca un drept sinergic iar nu antitetic. Cat timp are dreptul sa traiasca cum poate fi lipsit de
dreptul de a muri? Poate fi obligat omul la un contract cu societatea pana la moartea naturala?
Teoria contractului social spune ca da.
5.Aspecte economice. In ingrijirea medicala este interzis a lua in considerare aspecte economice
6.Garantie a implinirii actului (lipsa de mijloace, lipsa de curaj, etc.): medicul este executorul
actiunii, cel ce duce la implinire actul fiind desemnat de catre societate. Din ce motiv este
desemnat el si nu cineva din anturaj sau oricine inclusiv medicul?
Autori relevanti: Timothy Quill ("Death and Dignity," 1991), Richard Selzer, Betty Rollin, Sidney
Hook

Modele filozofice
Modelul utilitarian

Modelul Kantian

Se bazeaza pe autonomie, drepturi,


Se bazeaza pe consecinte,
respect.
finalitate utila pentru toti in mod
Cine hotaraste? Pt. Kant pacientul care
egal.
este autonom si suveran
Cine hotaraste? Pt. utilitarieni
societatea

Autonomie: are o tripla manifestare (tripla conceptualitate)


1. Morala: Este un principiu moral: Kantian, bioetic
2. Biologia: Este o caracteristica individuala a capacitatii psihice care se manifesta
prin existenta unei triple capacitati: de intelegere, de voluntariat, decizionala
(intelegere, ratiune alegere intre optiuni- si decizie in cel mai bun interes,
comunicare)
3. Legala: Valoare legala: materializarea competentei legale (capacitatii de exercitiu);
expresie a dreptului la autodeterminare

Modelul utilitarian

Cat costa intretinerea batranetii si


suferintei? 40% pentru ultima luna.
1/3 din asigurati cheltuiesc aproape
tot pe cheltuieli neasigurate (finale)
Inutilitate medicala (medical futility)
Bani care nu mai revin; bani cheltuiti
inutil (familie, societate)
Imbogatirea altora

Jeremy Bentham
Moarte buna este
o moarte nedureroasa

John Stuart Mill


Moarte buna este
o moarte fericita

80% din americani mor in diverse


facilitati institutionale. Din acestia
70% (aprox. 60% din total populatie
alege sa opreasca unul dintre
mijjloacele de prelungire a vietii

Moralitatea devine un calcul aritmetic

Aspecte legale privind E si IT (IP)

In codul penal actual (2014) E nu mai exista. Aceasta nu inseamna ca nu mai este
criminalizata, din contra, aceasta inseamna ca devenita infractiune de drept comun nu
mai beneficiaza de circumstante antenuante. Uciderea la cerere prevazuta in codul penal
2014 se adreseaza oricarui cetatean: codul penal 2014 considera ca medicul nu trebuie sa
fie executorul social al manifestarii compasiunii. Codul penal nou inceteaza discriminarea
corpului medical incarcand cu responsabilitate sociala societatea (familia).

E este deopotriva interzisa ca norma morala imperativa in codurile de norme morale


profesionale (ex. codul deontologic al medicilor din R) dupa cum si in morala religioasa.

INGRIJIRI TERMINALE (ingrijiri paliative)


LEGEA drepturilor pacientului nr. 46 din 21 ianuarie 2003, CAPITOLUL I: Dispoziii generale, Art. 1.
n sensul prezentei legi
e)prin ngrijiri terminale se nteleg ngrijirile acordate unui pacient cu mijloacele de tratament
disponibile, atunci cnd nu mai este posibila mbunttirea prognozei fatale a strii de boala, precum i
ngrijirile acordate n apropierea decesului.

Sinucidere asistata
Juramantul Hipocratic (400 iHr) prevede refuzul eutanasiei: Nu voi
da o substanta care produce moartea la nimeni chiar daca voi fi
rugat si nici nu voi face vreo sugestie cu privire la acest efect.
Tot astfel Decl. de la Geneva, 1948: Sanatatea pacientului va fi
principala mea preocupare. Voi mentine cel mai inalt respect
pentru viata umana
Etica religioasa sustine imperativul sa nu ucizi.
Intrebare: sinuciderea asistata este acelasi lucru cu eutanasia?
Daca da, este astfel interzisa etic/moral dupa cum este in general E?
Daca nu, este astfel admisibila intr-o masura mai mare decat E?

Unii sustin ca SA se afla in afara domeniului moralei practicii


medicale pentru ca implica oameni care nu sunt profesionisti in
domeniul medical si astfel nu ar mai fi o problema a moralei
medicale (aflata sub imperiul codului deontologic): adica ar putea fi
practicata de catre functionari ai statutului dar nu de catre medici
Altii sustin pluralitatea viziunilor in practica medicala si diversitatea
de opinii. Se invoca faptul ca practica medicala tolereaza opiniii
diferite asupra avortului, atunci de ce nu ar tolera si asupra SA?
Unii propun pt. termenul de SA termenul de E sau pe cel de
asistenta a medicului la moartea pacientului
In fapt in SA este asistat pacientul care implineste el insusi omorul
(sinuciderea). Nu este real o ingrijire medicala.

Actiunea medicului in SA poate fi considerata in urmatoarele 4 forme:


a) activa, involuntara: medicul ucide cu intentie pacientul (in fapt omor)
b) activa, voluntara: medicul ucide cu intentie pacientul dar la cererea acestuia (in
fapt ucidere la cerere, eutanasie)
c) pasiva, involuntara: medicul lasa pacientul sa moara fara interventie medicala
impotriva vointei acestuia
d) pasiva, voluntara: medicul lasa pacientul sa moara la cererea acestuia

d) este considerata ca fiind morala (compasiune) cat timp pacientul cere/roaga sa nu


mai fie tratat (dar nu ucis) pe criteriul ca nu medicul ci boala este cea care ucide
pacientul

Este d) SA? De fapt forma pasiva , voluntara NU este SA. De ce nu este sinucidere? Dar
este asistata? De ce?
a), b) si c) sunt ilegale (inclusiv in SUA, AMA, American Medical Association) :
. . .A permite medicului sa se angajeze in E va produce in final mai mult rau decat bine.
E este fundamental incompatibila cu rolul medicului de a vindeca, ar fi greu de
controlat si ar aduce riscuri societale importante (permitting physicians to engage
in euthanasia would ultimately case more harm than good. Euthanasia is
fundamentally incompatible with the physicians role as healer, would be difficult to
control, and would pose serious societal risks.Code of Ethics, 2.21, engl. Orig.)
In statul Oregon: se pune la dispozitie metoda fara implicare medicala.

Argumente impotriva SA:


1. Suicidul nu este un act bun in sine si pentru cel bolnav
2. SA este incompatibil cu ingrijirea medicala
3. Cu ingrijire paliativa nu este o necesitate
4. Solicitarea pentru a muri vine pe fondul lipsei de ingrjiiri medicale adecvate sau
nerecunoastere a aspectelor psihologice
5. Practica SA desensiblizeaza medicul la nevoile umane
6. Poate conduce pe panta alunecoasa a uciderii celor in nevoie, bolnavi, deficienti, slabi in
general spre discriminare in medicina
Argumente in favoarea SA:
1. Protejeaza oamnii care nu doresc sa isi prelungeasca suferinta de alte suferinte sau o
moarte chinuitoare
2. Aduc respectul autonomiei
3. Respecta diversitatea sociala
4. Protejeaza impotriva paternalismului mediculiu si tratamentului nedorit
5. Protejeaza impotriva extinderii situatiilor in care persoana umana este slaba si debilitata
6. Vine intimpinarea nevoilor statutuliu de a nu prelungi viata unui cetatean aflat in durere
si suferinta
http://www.uic.edu/depts/mcam/ethics/suicide.htm

Ingrijirile paliative
IP sunt ingrijiri medicale care
dincolo de tratamentul curativ (ce
continua in paralele sau se opresc)
sunt adresate problemelor fizice,
psihologice si spirituale pe care le
traiesc pacientii cu boli letale
alaturi de familiile lor in scopul
imbunatatirii calitatii vietii (preluat
dupa OMS, 2002).
Probleme ale bolnavului: durere,
suferinta fizica, nesiguranta,
singuratate, marginalizare, lipsa de
speranta, etc.

Astfel IP reprezinta imbunatatirea


calitatii vietii pacientilor si a
familiilor acestora in fata
problemelor de sanatate pe care
le asociaza bolile letale prin
preventia si usurarea suferintei
prin identificarea precoce,
evaluarea si tratamentul durerii
precum si a altor probleme fizice,
psihologice si spirituale (OMS).

Numarul de varstnici creste,


dupa cum creste si varsta celor
ce ii ingrijesc, in conditiile
scaderii continue a numarului
celor activi si a scaderii nivelului
economic.
Etica medicinii varstnicului este
nu doar o problema de morala1
dar devine o problema de
sanatate publica dupa cum este
si ingrijirea unei persoane
varstnice.
WHO, Better Palliative Care for Older People, ed.
Elizabeth Davies and Irene J Higginson, Floriani
Foundation, 2004

1.

Moral este ceea ce credem ca este

bine. Etic este ceea ce este bine.

Prejudecati despre varstnici


1. A fi varstnic = a fi bolnav
2. A fi varstnic = a fi incapatanat (You Can't Teach an Old Dog New Tricks)
3. A fi varstnic = a fi intolerant (The Horse is Out of the Barn)

4. A fi varstnic = a fi prea putin util (The Lights May Be on, But the Voltage is Low)
5. A fi varstnic = a fi o povara (They dont pull Their Own Weight)
6. A fi varstnic = psihism alterat si organicitate cerebrala (batranetea ca boala)

7.Imbatranesti atat cat iti permit parintii decedati (alege-ti parintii cu atentie daca
vrei sa ai o viata lunga)
(John W. Rowe, Robert L. Kahn, Successful Aging, Dell books, 1999).
Realitate: varstnicii sunt o populatie vulnerabila, din ce in ce mai numerosi,
socialmente subutilizati, a caror nevoi sunt subestimate prin prejudecati ce ii
discrimineaza.

Canal de comunicare : 18 secunde


Comunicarea

increderea

Confidentialitate

confidente

informatia

Empatie, profesionalism: empatia invinge prejudecatile si


discriminarea, protejeaza vulnerabilii

Profesionalismul completeaza personalitatea medicului

Pachetul de ingrijiri medicale continand ingrijiri paliative disponibile


atat in unitatile medicale curative si de asistenta, trebuie sa fie
disponibil o data cu tratamentul curativ (conceptul de ingrijire
centrata pe pacient in care autonomia este cheia de bolta aflata la
baza valorilor si preferintelor pacientului).

WHO, Better Palliative Care for Older People, ed. Elizabeth Davies and Irene J Higginson, Floriani Foundation, 2004)

Nu este E ci constituie ingrijire paliativa avand ca scop imbunatatirea calitatii vietii


iar nu moartea:
(1) nenceperea unui tratament considerat zadarnic
(2) oprirea, ntreruperea sau renuntarea la un tratament considerat zadarnic
(3) sedarea terminala cu scopul alinarii simptomatice a bolnavului
(1) nenceperea tratamentului considerat zadarnic (Atentie: NU inutil ci zadarnic:
orice tratament poate avea utilitate dar nu orice tratament care poate avea
utlitate mai poate folosi ameliorarii sau vindecarii)
(2) oprirea, ntreruperea, renuntarea la tratamentul considerat zadarnic.
Zadarnicia nu priveste calitatea viatii sau valoarea vietii ci eficienta
tratamentului)
(3) sedarea terminala cu scopul alinarii simptomatice a bolnavului (oprirea durerii
iar nu a vietii). Paliatia terapeutica se refera la imbunatatirea calitatii vietii
pacientului, a confortului lui medical, a respectului pentru demnitatea umana.
reprezinta folosirea medicatiei sedative pentru a
face suportabila o suferinta intolerabila in ultima perioada a vietii si nu consta in
suprimarea terminala a vietii ajunsa la sfarsit.

Ingrijiri paliative vs. eutanasie


M
unei persoane pentru a muri (
cu
consimtamantul acesteia direct sau indirect, cu simplu efect sau cu dublu
efect, este uciderea la cerere.
Medicalizarea unei persoane pentru a muri (
fara
consimtamantul nonvoluntar sau involuntar este omor calificat.

IN SEDAREA TERMINALA (PALIATIE):

IN EUTANASIE:

Intentia: a usura suferinta intolerabila

Intentia: a suprima viata pacientului

Procedura: a folosi un drog intr-o


concentratie adresata controlului durerii

Procedura: a folosi un drog intr-o


concentratie adresata decesului
(controlul decesului)

Finalitatea (scopul): indepartarea


imediata a suferintei
Verificarea reusitei: lipsa durerii, calitatea
sporita a vietii

Finalitatea (scopul): moartea imediata


Verificarea reusitei: constatarea
decesului

https://www.youtube.com/watch?v=y
Pfe3rCcUeQ