Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
INTREBARE 5
In codul de Deontologie Medicala al Colegiului Medicilor din Romania la Art.6.
Independena profesional Medicul este dator s struie i s-i apere
independena sa profesional, fiind interzis orice determinare a actului medical
ori a deciziei profesionale, de raiuni de rentabilitate economic sau de ordin
administrativ .
Intrebari:
1. Incercati sa explicati care este nivelul de asteptare al codului deontologic
de la fiecare medic atunci cand se staruie pentru ca medicul sa isi apere
indepepndenta profesionala in actul medical. Folositi pentru aceasta
principiile bioeticii si valorile morale ale actului medical.
2. Dati un exemplu in care o actiune medicala ar putea incalca imperativul de
mai sus al codului deontologic si aratati care ar fi fost conduita corecta in
acel exemplu.
INTREBARE 6
In codul de Deontologie Medicala al Colegiului Medicilor din Romania la
Art.7. Caracterul relaiei medic pacient se exprima ca
Relaia medicului cu pacientul va fi una exclusiv profesional i se va cldi pe
respectul acestuia fa de demnitatea uman, pe nelegere i compasiune fa
de suferin.
The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and
Behavioral Research
April 18, 1979
SUMMARY: On July 12, 1974, the National Research Act (Pub. L. 93-348) was signed into
law, there-by creating the National Commission for the Protection of Human Subjects of
Biomedical and Behavioral Research. One of the charges to the Commission was to identify
the basic ethical principles that should underlie the conduct of biomedical and behavioral
research involving human subjects and to develop guidelines which should be followed to
assure that such research is conducted in accordance with those principles. In carrying out
the above, the Commission was directed to consider: (i) the boundaries between biomedical
and behavioral research and the accepted and routine practice of medicine, (ii) the role of
assessment of risk-benefit criteria in the determination of the appropriateness of research
involving human subjects, (iii) appropriate guidelines for the selection of human subjects for
participation in such research and (iv) the nature and definition of informed consent in
various research settings.
The Belmont Report attempts to summarize the basic ethical principles identified by the
Commission in the course of its deliberations. It is the outgrowth of an intensive four-day
period of discussions that were held in February 1976 at the Smithsonian Institution's
Belmont Conference Center supplemented by the monthly deliberations of the Commission
that were held over a period of nearly four years. It is a statement of basic ethical principles
and guidelines that should assist in resolving the ethical problems that surround the conduct
of research with human subjects. By publishing the Report in the Federal Register, and
providing reprints upon request, the Secretary intends that it may be made readily available
to scientists, members of Institutional Review Boards, and Federal employees. The twovolume Appendix, containing the lengthy reports of experts and specialists who assisted the
Commission in fulfillingthis part of its charge, is available as DHEW Publication No. (OS) 780013 and No. (OS) 78-0014, for sale by the Superintendent of Documents, U.S. Government
Printing Office, Washington, D.C. 20402.
Unlike most other reports of the Commission, the Belmont Report does not make specific
recommendations for administrative action by the Secretary of Health, Education, and
Welfare. Rather, the Commission recommended that the Belmont Report be adopted in its
entirety, as a statement of the Department's policy.
TABLE OF CONTENTS
Ethical Principles and Guidelines for Research Involving Human Subjects
A. Boundaries Between Practice and Research
B. Basic Ethical Principles
1. Respect for Persons
2. Beneficence
3. Justice
C. Applications
1. Informed Consent
2. Assessment of Risk and Benefits
3. Selection of Subjects
The codes consist of rules, some general, others specific, that guide the investigators or the
reviewers of research in their work. Such rules often are inadequate to cover complex
situations; at times they come into conflict, and they are frequently difficult to interpret or
apply. Broader ethical principles will provide a basis on which specific rules may be
formulated, criticized and interpreted.
Three principles, or general prescriptive judgments, that are relevant to research involving
human subjects are identified in this statement. Other principles may also be relevant. These
three are comprehensive, however, and are stated at a level of generalization that should
assist scientists, subjects, reviewers and interested citizens to understand the ethical issues
inherent in research involving human subjects. These principles cannot always be applied so
as to resolve beyond dispute particular ethical problems. The objective is to provide an
analytical framework that will guide the resolution of ethical problems arising from research
involving human subjects.
This statement consists of a distinction between research and practice, a discussion of the
three basic ethical principles, and remarks about the application of these principles.
often understood to cover acts of kindness or charity that go beyond strict obligation. In this
document, beneficence is understood in a stronger sense, as an obligation. Two general
rules have been formulated as complementary expressions of beneficent actions in this
sense: (1) do not harm and (2) maximize possible benefits and minimize possible harms.
The Hippocratic maxim "do no harm" has long been a fundamental principle of medical
ethics. Claude Bernard extended it to the realm of research, saying that one should not injure
one person regardless of the benefits that might come to others. However, even avoiding
harm requires learning what is harmful; and, in the process of obtaining this information,
persons may be exposed to risk of harm. Further, the Hippocratic Oath requires physicians to
benefit their patients "according to their best judgment." Learning what will in fact benefit may
require exposing persons to risk. The problem posed by these imperatives is to decide when
it is justifiable to seek certain benefits despite the risks involved, and when the benefits
should be foregone because of the risks.
The obligations of beneficence affect both individual investigators and society at large,
because they extend both to particular research projects and to the entire enterprise of
research. In the case of particular projects, investigators and members of their institutions are
obliged to give forethought to the maximization of benefits and the reduction of risk that might
occur from the research investigation. In the case of scientific research in general, members
of the larger society are obliged to recognize the longer term benefits and risks that may
result from the improvement of knowledge and from the development of novel medical,
psychotherapeutic, and social procedures.
The principle of beneficence often occupies a well-defined justifying role in many areas of
research involving human subjects. An example is found in research involving children.
Effective ways of treating childhood diseases and fostering healthy development are benefits
that serve to justify research involving children -- even when individual research subjects are
not direct beneficiaries. Research also makes it possible to avoid the harm that may result
from the application of previously accepted routine practices that on closer investigation turn
out to be dangerous. But the role of the principle of beneficence is not always so
unambiguous. A difficult ethical problem remains, for example, about research that presents
more than minimal risk without immediate prospect of direct benefit to the children involved.
Some have argued that such research is inadmissible, while others have pointed out that this
limit would rule out much research promising great benefit to children in the future. Here
again, as with all hard cases, the different claims covered by the principle of beneficence may
come into conflict and force difficult choices.
3. Justice. -- Who ought to receive the benefits of research and bear its burdens? This is a
question of justice, in the sense of "fairness in distribution" or "what is deserved." An injustice
occurs when some benefit to which a person is entitled is denied without good reason or
when some burden is imposed unduly. Another way of conceiving the principle of justice is
that equals ought to be treated equally. However, this statement requires explication. Who is
equal and who is unequal? What considerations justify departure from equal distribution?
Almost all commentators allow that distinctions based on experience, age, deprivation,
competence, merit and position do sometimes constitute criteria justifying differential
treatment for certain purposes. It is necessary, then, to explain in what respects people
should be treated equally. There are several widely accepted formulations of just ways to
distribute burdens and benefits. Each formulation mentions some relevant property on the
basis of which burdens and benefits should be distributed. These formulations are (1) to each
person an equal share, (2) to each person according to individual need, (3) to each person
according to individual effort, (4) to each person according to societal contribution, and (5) to
each person according to merit.
Questions of justice have long been associated with social practices such as punishment,
taxation and political representation. Until recently these questions have not generally been
associated with scientific research. However, they are foreshadowed even in the earliest
reflections on the ethics of research involving human subjects. For example, during the 19th
and early 20th centuries the burdens of serving as research subjects fell largely upon poor
ward patients, while the benefits of improved medical care flowed primarily to private
patients. Subsequently, the exploitation of unwilling prisoners as research subjects in Nazi
concentration camps was condemned as a particularly flagrant injustice. In this country, in
the 1940's, the Tuskegee syphilis study used disadvantaged, rural black men to study the
untreated course of a disease that is by no means confined to that population. These
subjects were deprived of demonstrably effective treatment in order not to interrupt the
project, long after such treatment became generally available.
Against this historical background, it can be seen how conceptions of justice are relevant to
research involving human subjects. For example, the selection of research subjects needs to
be scrutinized in order to determine whether some classes (e.g., welfare patients, particular
racial and ethnic minorities, or persons confined to institutions) are being systematically
selected simply because of their easy availability, their compromised position, or their
manipulability, rather than for reasons directly related to the problem being studied. Finally,
whenever research supported by public funds leads to the development of therapeutic
devices and procedures, justice demands both that these not provide advantages only to
those who can afford them and that such research should not unduly involve persons from
groups unlikely to be among the beneficiaries of subsequent applications of the research.
PART C: APPLICATIONS
C. APPLICATIONS
Applications of the general principles to the conduct of research leads to consideration of the
following requirements: informed consent, risk/benefit assessment, and the selection of
subjects of research.
1. Informed Consent. -- Respect for persons requires that subjects, to the degree that they
are capable, be given the opportunity to choose what shall or shall not happen to them. This
opportunity is provided when adequate standards for informed consent are satisfied.
While the importance of informed consent is unquestioned, controversy prevails over the
nature and possibility of an informed consent. Nonetheless, there is widespread agreement
that the consent process can be analyzed as containing three elements: information,
comprehension and voluntariness.
Information. Most codes of research establish specific items for disclosure intended to
assure that subjects are given sufficient information. These items generally include: the
research procedure, their purposes, risks and anticipated benefits, alternative procedures
(where therapy is involved), and a statement offering the subject the opportunity to ask
questions and to withdraw at any time from the research. Additional items have been
proposed, including how subjects are selected, the person responsible for the research, etc.
However, a simple listing of items does not answer the question of what the standard should
be for judging how much and what sort of information should be provided. One standard
frequently invoked in medical practice, namely the information commonly provided by
practitioners in the field or in the locale, is inadequate since research takes place precisely
when a common understanding does not exist. Another standard, currently popular in
malpractice law, requires the practitioner to reveal the information that reasonable persons
would wish to know in order to make a decision regarding their care. This, too, seems
insufficient since the research subject, being in essence a volunteer, may wish to know
considerably more about risks gratuitously undertaken than do patients who deliver
themselves into the hand of a clinician for needed care. It may be that a standard of "the
reasonable volunteer" should be proposed: the extent and nature of information should be
such that persons, knowing that the procedure is neither necessary for their care nor perhaps
fully understood, can decide whether they wish to participate in the furthering of knowledge.
Even when some direct benefit to them is anticipated, the subjects should understand clearly
the range of risk and the voluntary nature of participation.
A special problem of consent arises where informing subjects of some pertinent aspect of the
research is likely to impair the validity of the research. In many cases, it is sufficient to
indicate to subjects that they are being invited to participate in research of which some
features will not be revealed until the research is concluded. In all cases of research involving
incomplete disclosure, such research is justified only if it is clear that (1) incomplete
disclosure is truly necessary to accomplish the goals of the research, (2) there are no
undisclosed risks to subjects that are more than minimal, and (3) there is an adequate plan
for debriefing subjects, when appropriate, and for dissemination of research results to them.
Information about risks should never be withheld for the purpose of eliciting the cooperation
of subjects, and truthful answers should always be given to direct questions about the
research. Care should be taken to distinguish cases in which disclosure would destroy or
invalidate the research from cases in which disclosure would simply inconvenience the
investigator.
Comprehension. The manner and context in which information is conveyed is as important
as the information itself. For example, presenting information in a disorganized and rapid
fashion, allowing too little time for consideration or curtailing opportunities for questioning, all
may adversely affect a subject's ability to make an informed choice.
Because the subject's ability to understand is a function of intelligence, rationality, maturity
and language, it is necessary to adapt the presentation of the information to the subject's
capacities. Investigators are responsible for ascertaining that the subject has comprehended
the information. While there is always an obligation to ascertain that the information about
risk to subjects is complete and adequately comprehended, when the risks are more serious,
that obligation increases. On occasion, it may be suitable to give some oral or written tests of
comprehension.
Special provision may need to be made when comprehension is severely limited -- for
example, by conditions of immaturity or mental disability. Each class of subjects that one
might consider as incompetent (e.g., infants and young children, mentally disable patients,
the terminally ill and the comatose) should be considered on its own terms. Even for these
persons, however, respect requires giving them the opportunity to choose to the extent they
are able, whether or not to participate in research. The objections of these subjects to
involvement should be honored, unless the research entails providing them a therapy
unavailable elsewhere. Respect for persons also requires seeking the permission of other
parties in order to protect the subjects from harm. Such persons are thus respected both by
acknowledging their own wishes and by the use of third parties to protect them from harm.
The third parties chosen should be those who are most likely to understand the incompetent
subject's situation and to act in that person's best interest. The person authorized to act on
behalf of the subject should be given an opportunity to observe the research as it proceeds in
order to be able to withdraw the subject from the research, if such action appears in the
subject's best interest.
Voluntariness. An agreement to participate in research constitutes a valid consent only if
voluntarily given. This element of informed consent requires conditions free of coercion and
undue influence. Coercion occurs when an overt threat of harm is intentionally presented by
one person to another in order to obtain compliance. Undue influence, by contrast, occurs
through an offer of an excessive, unwarranted, inappropriate or improper reward or other
overture in order to obtain compliance. Also, inducements that would ordinarily be acceptable
may become undue influences if the subject is especially vulnerable.
Unjustifiable pressures usually occur when persons in positions of authority or commanding
influence -- especially where possible sanctions are involved -- urge a course of action for a
subject. A continuum of such influencing factors exists, however, and it is impossible to state
precisely where justifiable persuasion ends and undue influence begins. But undue influence
would include actions such as manipulating a person's choice through the controlling
influence of a close relative and threatening to withdraw health services to which an
individual would otherwise be entitle.
2. Assessment of Risks and Benefits. -- The assessment of risks and benefits requires a
careful arrayal of relevant data, including, in some cases, alternative ways of obtaining the
benefits sought in the research. Thus, the assessment presents both an opportunity and a
responsibility to gather systematic and comprehensive information about proposed research.
For the investigator, it is a means to examine whether the proposed research is properly
designed. For a review committee, it is a method for determining whether the risks that will be
presented to subjects are justified. For prospective subjects, the assessment will assist the
determination whether or not to participate.
The Nature and Scope of Risks and Benefits. The requirement that research be justified
on the basis of a favorable risk/benefit assessment bears a close relation to the principle of
beneficence, just as the moral requirement that informed consent be obtained is derived
primarily from the principle of respect for persons. The term "risk" refers to a possibility that
harm may occur. However, when expressions such as "small risk" or "high risk" are used,
they usually refer (often ambiguously) both to the chance (probability) of experiencing a harm
and the severity (magnitude) of the envisioned harm.
The term "benefit" is used in the research context to refer to something of positive value
related to health or welfare. Unlike, "risk," "benefit" is not a term that expresses probabilities.
Risk is properly contrasted to probability of benefits, and benefits are properly contrasted with
harms rather than risks of harm. Accordingly, so-called risk/benefit assessments are
concerned with the probabilities and magnitudes of possible harm and anticipated benefits.
Many kinds of possible harms and benefits need to be taken into account. There are, for
example, risks of psychological harm, physical harm, legal harm, social harm and economic
harm and the corresponding benefits. While the most likely types of harms to research
subjects are those of psychological or physical pain or injury, other possible kinds should not
be overlooked.
Risks and benefits of research may affect the individual subjects, the families of the individual
subjects, and society at large (or special groups of subjects in society). Previous codes and
Federal regulations have required that risks to subjects be outweighed by the sum of both the
anticipated benefit to the subject, if any, and the anticipated benefit to society in the form of
knowledge to be gained from the research. In balancing these different elements, the risks
and benefits affecting the immediate research subject will normally carry special weight. On
the other hand, interests other than those of the subject may on some occasions be sufficient
by themselves to justify the risks involved in the research, so long as the subjects' rights have
been protected. Beneficence thus requires that we protect against risk of harm to subjects
and also that we be concerned about the loss of the substantial benefits that might be gained
from research.
The Systematic Assessment of Risks and Benefits. It is commonly said that benefits and
risks must be "balanced" and shown to be "in a favorable ratio." The metaphorical character
of these terms draws attention to the difficulty of making precise judgments. Only on rare
occasions will quantitative techniques be available for the scrutiny of research protocols.
However, the idea of systematic, nonarbitrary analysis of risks and benefits should be
emulated insofar as possible. This ideal requires those making decisions about the
justifiability of research to be thorough in the accumulation and assessment of information
about all aspects of the research, and to consider alternatives systematically. This procedure
renders the assessment of research more rigorous and precise, while making communication
between review board members and investigators less subject to misinterpretation,
misinformation and conflicting judgments. Thus, there should first be a determination of the
validity of the presuppositions of the research; then the nature, probability and magnitude of
risk should be distinguished with as much clarity as possible. The method of ascertaining
risks should be explicit, especially where there is no alternative to the use of such vague
categories as small or slight risk. It should also be determined whether an investigator's
estimates of the probability of harm or benefits are reasonable, as judged by known facts or
other available studies.
Finally, assessment of the justifiability of research should reflect at least the following
considerations: (i) Brutal or inhumane treatment of human subjects is never morally justified.
(ii) Risks should be reduced to those necessary to achieve the research objective. It should
be determined whether it is in fact necessary to use human subjects at all. Risk can perhaps
never be entirely eliminated, but it can often be reduced by careful attention to alternative
procedures. (iii) When research involves significant risk of serious impairment, review
committees should be extraordinarily insistent on the justification of the risk (looking usually
to the likelihood of benefit to the subject -- or, in some rare cases, to the manifest
voluntariness of the participation). (iv) When vulnerable populations are involved in research,
the appropriateness of involving them should itself be demonstrated. A number of variables
go into such judgments, including the nature and degree of risk, the condition of the particular
population involved, and the nature and level of the anticipated benefits. (v) Relevant risks
and benefits must be thoroughly arrayed in documents and procedures used in the informed
consent process.
3. Selection of Subjects. -- Just as the principle of respect for persons finds expression in
the requirements for consent, and the principle of beneficence in risk/benefit assessment, the
principle of justice gives rise to moral requirements that there be fair procedures and
outcomes in the selection of research subjects.
Justice is relevant to the selection of subjects of research at two levels: the social and the
individual. Individual justice in the selection of subjects would require that researchers exhibit
fairness: thus, they should not offer potentially beneficial research only to some patients who
are in their favor or select only "undesirable" persons for risky research. Social justice
requires that distinction be drawn between classes of subjects that ought, and ought not, to
participate in any particular kind of research, based on the ability of members of that class to
bear burdens and on the appropriateness of placing further burdens on already burdened
persons. Thus, it can be considered a matter of social justice that there is an order of
preference in the selection of classes of subjects (e.g., adults before children) and that some
classes of potential subjects (e.g., the institutionalized mentally infirm or prisoners) may be
involved as research subjects, if at all, only on certain conditions.
Injustice may appear in the selection of subjects, even if individual subjects are selected fairly
by investigators and treated fairly in the course of research. Thus injustice arises from social,
racial, sexual and cultural biases institutionalized in society. Thus, even if individual
researchers are treating their research subjects fairly, and even if IRBs are taking care to
assure that subjects are selected fairly within a particular institution, unjust social patterns
may nevertheless appear in the overall distribution of the burdens and benefits of research.
Although individual institutions or investigators may not be able to resolve a problem that is
pervasive in their social setting, they can consider distributive justice in selecting research
subjects.
Some populations, especially institutionalized ones, are already burdened in many ways by
their infirmities and environments. When research is proposed that involves risks and does
not include a therapeutic component, other less burdened classes of persons should be
called upon first to accept these risks of research, except where the research is directly
related to the specific conditions of the class involved. Also, even though public funds for
research may often flow in the same directions as public funds for health care, it seems unfair
that populations dependent on public health care constitute a pool of preferred research
subjects if more advantaged populations are likely to be the recipients of the benefits.
One special instance of injustice results from the involvement of vulnerable subjects. Certain
groups, such as racial minorities, the economically disadvantaged, the very sick, and the
institutionalized may continually be sought as research subjects, owing to their ready
availability in settings where research is conducted. Given their dependent status and their
frequently compromised capacity for free consent, they should be protected against the
danger of being involved in research solely for administrative convenience, or because they
are easy to manipulate as a result of their illness or socioeconomic condition.
(1) Since 1945, various codes for the proper and responsible conduct of human experimentation
in medical research have been adopted by different organizations. The best known of these
codes are the Nuremberg Code of 1947, the Helsinki Declaration of 1964 (revised in 1975), and
the 1971 Guidelines (codified into Federal Regulations in 1974) issued by the U.S. Department of
Health, Education, and Welfare Codes for the conduct of social and behavioral research have
also been adopted, the best known being that of the American Psychological Association,
published in 1973.
(2) Although practice usually involves interventions designed solely to enhance the well-being of
a particular individual, interventions are sometimes applied to one individual for the enhancement
of the well-being of another (e.g., blood donation, skin grafts, organ transplants) or an intervention
may have the dual purpose of enhancing the well-being of a particular individual, and, at the
same time, providing some benefit to others (e.g., vaccination, which protects both the person
who is vaccinated and society generally). The fact that some forms of practice have elements
other than immediate benefit to the individual receiving an intervention, however, should not
confuse the general distinction between research and practice. Even when a procedure applied in
practice may benefit some other person, it remains an intervention designed to enhance the wellbeing of a particular individual or groups of individuals; thus, it is practice and need not be
reviewed as research.
(3) Because the problems related to social experimentation may differ substantially from those of
biomedical and behavioral research, the Commission specifically declines to make any policy
determination regarding such research at this time. Rather, the Commission believes that the
problem ought to be addressed by one of its successor bodies.
10
CAP. I
Principiile fundamentale ale exercitrii profesiei de medic
ART. 1
Scopul i rolul profesiei medicale
ntreaga activitate profesional a medicului este dedicat exclusiv
aprrii vieii, sntii i integritii fizice i psihice a fiinei
umane.
ART. 2
Nediscriminarea
Actul profesional i ntreaga activitate a medicului se va
exercita, respectiv desfura, fr niciun fel de discriminare inclusiv
n ceea ce privete starea de sntate sau ansele de vindecare ale
pacientului.
ART. 3
Respectul demnitii fiinei umane
n toate situaiile actul profesional, n oricare form sau
modalitate s-ar desfura, se va face cu respectarea strict a
demnitii umane ca valoare fundamental a corpului profesional.
ART. 4
Primordialitatea interesului i a binelui fiinei umane
n toate deciziile cu caracter medical, medicul va trebui s se
asigure c interesul i binele fiinei umane prevaleaz interesului
societii ori al tiinei.
ART. 5
Obligativitatea normelor profesionale i a celor de conduit
Medicul trebuie s depun toate diligenele i s se asigure c
orice intervenie cu caracter medical pe care o execut sau decizie
profesional pe care o ia respect normele i obligaiile profesionale
i regulile de conduit specifice cazului respectiv.
ART. 6
Independena profesional
Medicul este dator s struie i s i apere independena
profesional, fiind interzis orice determinare a actului medical ori a
deciziei profesionale de raiuni de rentabilitate economic sau de
ordin administrativ.
ART. 7
Caracterul relaiei medic-pacient
Relaia medicului cu pacientul va fi una exclusiv profesional i
se va cldi pe respectul acestuia fa de demnitatea uman, pe
nelegere i compasiune fa de suferin.
ART. 8
Obligaia diligenei de mijloace
Medicul i va dedica ntreaga tiin i pricepere interesului
pacientului su i va depune toat diligena pentru a se asigura c
decizia luat este corect, iar pacientul beneficiaz de maximum de
garanii n raport de condiiile concrete, astfel nct starea sa de
sntate s nu aib de suferit.
ART. 9
Principiul specializrii profesionale
Cu excepia unor cazuri de urgen vital, medicul acioneaz
potrivit specialitii, competenelor i practicii pe care le are.
ART. 10
Respectul fa de confrai
De-a lungul ntregii sale activiti, medicul i va respecta
confraii, ferindu-se i abinndu-se s-i denigreze ori s aduc
critici cu privire la activitatea profesional a acestora.
CAP. II
Consimmntul
ART. 11
Acordarea i retragerea consimmntului
(1) Nicio intervenie n domeniul sntii nu se poate efectua
dect dup ce persoana vizat i-a dat consimmntul liber i n
cunotin de cauz.
(2) n aceleai condiii, consimmntul se poate retrage n orice
moment de persoana vizat.
(3) Dispoziiile privind retragerea consimmntului sunt valabile
i n ceea ce privete consimmntul exprimat, n condiiile legii, de
alt persoan sau instituie dect persoana respectiv.
ART. 12
Consimmntul n cazul minorilor
(1) Atunci cnd, conform legii, un minor nu are capacitatea de a
consimi la o intervenie, aceasta nu se poate efectua fr acordul
reprezentantului su, autorizarea unei autoriti sau a unei alte
persoane ori instane desemnate prin lege.
(2) Medicul, n funcie de vrsta i gradul de maturitate a
minorului i numai strict n interesul acestuia, poate lua n
considerare i prerea minorului.
ART. 13
Consimmntul persoanelor fr capacitatea de a consimi
Atunci cnd, conform legii, un major nu are, din cauza unui
handicap mintal, a unei boli sau dintr-un motiv similar, capacitatea de
a consimi la o intervenie, aceasta nu se poate efectua fr acordul
reprezentantului su ori fr autorizarea unei autoriti sau a unei
persoane ori instane desemnate prin lege.
ART. 14
Informarea prealabil i adecvat a persoanei
(1) Medicul va solicita i va primi consimmntul numai dup ce,
n prealabil, persoana respectiv sau cea ndreptit s i dea
acordul cu privire la intervenia medical a primit informaii adecvate
CAP. IV
Reguli generale de comportament n activitatea medical
ART. 21
Comportamentul profesional i etic
(1) Medicul trebuie s fie un model de comportament profesional i
etic, fiind n permanen preocupat de creterea nivelului su
profesional i moral, a autoritii i prestigiului profesiunii
medicale.
(2) Comportamentul profesional implic, fr a se limita la,
preocuparea constant i permanent a medicului pentru aflarea, pe
orice cale, inclusiv prin intermediul formelor de educaie medical
continu, a celor mai noi descoperiri, procedee i tehnici medicale
asimilate i agreate de comunitatea medical.
ART. 22
Fapte i acte nedeontologice
Sunt contrare principiilor fundamentale ale exercitrii profesiei
de medic, n special, urmtoarele acte:
a) practicarea eutanasiei i eugeniei;
b) cu excepia situaiilor prevzute de lege sau de normele
profesiei, refuzul acordrii serviciilor medicale;
c) abandonarea unui pacient fr asigurarea c acesta a fost
preluat de o alt unitate medical sau de un alt medic ori c
beneficiaz de condiii adecvate situaiei n care se afl i strii
sale de sntate;
d) folosirea unor metode de diagnostic sau tratament nefundamentate
tiinific sau neacceptate de comunitatea medical, cu risc pentru
pacient;
e) cu excepia urgenelor vitale, exercitarea profesiei medicale n
condiii care ar putea compromite actul profesional sau ar putea afecta
calitatea actului medical;
f) emiterea unui document medical de complezen sau pentru
obinerea unui folos nelegal sau imoral;
g) emiterea unui document medical pentru care nu exist competen
profesional;
h) atragerea clientelei profitnd de funcia ocupat sau prin
intermediul unor promisiuni oneroase i neconforme cu normele
publicitii activitilor medicale;
i) folosirea, invocarea sau lsarea impresiei deinerii unor
titluri profesionale, specialiti ori competene profesionale
neconforme cu realitatea;
j) nclcarea principiilor fundamentale ale exercitrii profesiei
de medic.
ART. 23
Atingeri ale independenei profesionale
Constituie o atingere grav adus caracterului independent al
profesiei medicale urmtoarele acte:
a) cu excepia situaiilor prevzute de lege i cu anunarea
prealabil a organelor profesiei, asocierea sau colaborarea, sub orice
form i orice modalitate, direct ori indirect, dintre un medic i o
persoan care produce sau distribuie medicamente;
ART. 29
Luarea deciziei i comunicarea ei
(1) n cazul unui consult organizat de ctre medicul curant n
condiiile art. 27, luarea i comunicarea deciziei finale aparine
medicului care l-a organizat.
(2) Dac opinia majoritii medicilor participani la un consult
organizat n condiiile art. 27 difer de a medicului care a organizat
consultul, pacientul ori, dup caz, instituia sau persoana abilitat
vor fi informai.
ART. 30
Dreptul la o a doua opinie medical
n toate situaiile medicul va respecta dreptul pacientului de a
obine o a doua opinie medical.
ART. 31
Actul medical de la distan
Investigaia ori intervenia medical la distan, n oricare
dintre formele i modalitile existente, este permis numai n
situaia n care pacientul este asistat nemijlocit de ctre medicul
su, iar scopul investigaiei i procedurilor la care este supus
pacientul este acela de a ajuta medicul s determine diagnosticul, s
stabileasc tratamentul sau s ntreprind orice alt msur medical
necesar finalizrii actului medical sau interveniei medicale n cazul
operailor. Excepie fac situaiile de urgen.
ART. 32
Finalizarea obligaiei asumate
(1) Medicul se va asigura c pacientul a neles natura i
ntinderea relaiei medic-pacient, c are o ateptare corect cu
privire la rezultatele actului medical i la serviciile medicale pe
care acesta urmeaz s le primeasc.
(2) Odat ncheiat nelegerea medic-pacient, medicul este inut
s duc la ndeplinire toate obligaiile asumate, aa cum rezult ele
din nelegerea prilor sau din obiceiurile i cutumele profesiei
medicale.
ART. 33
Refuzul acordrii serviciilor medicale
(1) Refuzul acordrii asistenei medicale poate avea loc strict n
condiiile legii sau dac prin solicitarea formulat persoana n cauz
i cere medicului acte de natur a-i tirbi independena profesional,
a-i afecta imaginea sau valorile morale ori solicitarea nu este
conform cu principiile fundamentale ale exercitrii profesiei de
medic, cu scopul i rolul social al profesiei medicale.
(2) n toate cazurile, medicul i va explica persoanei respective
motivele care au stat la baza refuzului su, se va asigura c prin
refuzul acordrii serviciilor medicale viaa sau sntatea persoanei n
cauz nu sunt puse n pericol i, n msura n care refuzul este bazat
pe nclcarea convingerilor sale morale, va ndruma persoana n cauz
spre un alt coleg sau o alt unitate medical.
CAP. V
Activitile conexe actului medical
ART. 34
Legalitatea i realitatea coninutului documentelor medicale
Medicul va elibera persoanelor ndreptite numai documentele
permise de lege i care atest realitatea medical aa cum rezult
aceasta din datele i informaiile pe care medicul le deine n mod
legal ori aa cum a rezultat ea n urma exercitrii profesiei cu
privire la persoana respectiv.
ART. 35
Conformitatea documentului medical cu specialitatea medical
(1) Documente medicale referitoare la starea de sntate a
pacientului, ntocmite de medic n urma exercitrii personale a
profesiei, vor fi n limita specialitii i competenelor profesionale
ale medicului respectiv.
(2) Orice activitate medical se va consemna n documente adecvate
nregistrrii activitii respective.
ART. 36
Obligaii referitoare la sntatea public
(1) Medicul are obligaia profesional i legal s se ngrijeasc
de respectarea regulilor de igien i de profilaxie. n acest scop, ori
de cte ori are ocazia i este cazul, el va semnala persoanelor
respective responsabilitatea ce le revine acestora fa de ei nii,
dar i fa de comunitate i colectivitate.
(2) Medicul are obligaia moral de a aduce la cunotin organelor
competente orice situaie de care afl i care reprezint un pericol
pentru sntatea public.
ART. 37
Semnalarea erorilor profesionale
(1) Medicul care ia cunotin despre fapte care, n opinia lui, ar
putea constitui erori profesionale va informa prin scrisoare medical
medicul autor al faptei.
(2) Dac eroarea nu este corectat ori apreciaz c nu s-au
ntreprins toate msurile adecvate situaiei, medicul va informa n mod
ct mai detaliat organismele corpului profesional i, cu excepia
situaiilor prevzute de lege, nu va face publice datele dect dup ce
corpul profesional s-a pronunat.
ART. 38
Primordialitatea concilierii
n orice situaie litigioas ori divergen profesional, naintea
oricrui demers public este obligatorie procedura de conciliere din
cadrul corpului profesional.
ART. 39
Obligaia de sprijin reciproc i de loialitate
n toate situaiile i mprejurrile legate de exercitarea
obligaiilor profesionale, medicii i vor acorda sprijin reciproc i
vor aciona cu loialitate unul fa de cellalt. Obligaia de sprijin
i loialitate subzist i fa de corpul profesional i organismele
sale.
CAP. VI
Cercetarea medical
ART. 40
Principiul legalitii i eticii cercetrii medicale
Orice activitate de cercetare medical va fi efectuat cu
respectarea strict a principiilor fundamentale ale exercitrii
profesiei de medic, n respect deplin fa de fiina i de specia uman
i cu respectarea strict a condiiilor prevzute de lege i normele
profesiei.
ART. 41
Cercetarea pe fiina uman
Cercetarea pe fiina uman are caracter de excepie i poate fi
fcut numai dac, n mod cumulativ, sunt ntrunite urmtoarele
condiii:
a) nu exist nicio metod alternativ la cercetarea pe fiine
umane, de eficacitate comparabil;
b) riscurile la care se poate expune persoana nu sunt
disproporionate n comparaie cu beneficiile poteniale ale
cercetrii;
c) proiectul de cercetare a fost aprobat de instana sau
autoritatea competent dup ce a fcut obiectul unei examinri
independente asupra pertinenei sale tiinifice, inclusiv al unei
evaluri a importanei obiectivului cercetrii, precum i al unei
examinri pluridisciplinare a acceptabilitii sale pe plan etic;
d) persoana pe care se fac cercetri este informat asupra
drepturilor sale i asupra garaniilor prevzute prin lege pentru
protecia sa;
e) consimmntul a fost dat n mod expres, specific i a fost
consemnat n scris. Acest consimmnt poate fi retras n orice moment,
n mod liber.
ART. 42
Cercetarea pe persoana fr capacitatea de a consimi
Nu poate fi desfurat activitate de cercetare tiinific
medical pe o persoan care nu are capacitatea de a consimi dect dac
sunt ntrunite cumulativ condiiile urmtoare:
a) sunt ndeplinite condiiile prevzute la art. 41 lit. a)-d);
b) rezultatele cercetrii au potenialul de a produce beneficii
reale i directe pentru sntatea sa;
c) cercetarea nu se poate efectua cu o eficacitate comparabil pe
subieci capabili s i dea consimmntul;
d) autorizarea necesar prevzut la art. 41 lit. c) a fost dat
specific i n scris;
e) persoana n cauz nu are obiecii.
ART. 43
Diligena medicului
Medicul este dator s depun toat diligena i s struie pentru
lmurirea tuturor mprejurrilor de fapt i de drept atunci cnd este
implicat ntr-o activitate de cercetare medical. n caz de nevoie,
pentru lmurirea deplin, medicul este dator s solicite sprijinul
organismelor profesiei medicale.
ART. 44
Intervenia asupra persoanei
Nicio persoan nu va putea fi supus experienelor, testelor,
prelevrilor, tratamentelor sau altor intervenii n scop de cercetare
dect n condiiile expres i limitativ prevzute de lege.
ART. 45
Prelevarea i transplantul de organe, esuturi i celule de origine
uman de la donatori n via
(1) Prelevarea i transplantul de organe, esuturi i celule de
origine uman de la donatori n via se fac exclusiv n cazurile i
condiiile prevzute de lege, cu acordul scris, liber, prealabil i
expres al acestora i numai dup ce persoana respectiv a fost
informat, n prealabil, asupra riscurilor interveniei. n toate
cazurile, pn n momentul prelevrii, donatorul poate reveni asupra
consimmntului dat.
(2) n afara cazurilor expres prevzute de lege, este interzis
prelevarea de organe, esuturi i celule de origine uman de la minori,
precum i de la persoane aflate n via, dar lipsite de discernmnt
din cauza unui handicap mintal, unei tulburri mintale grave sau dintrun alt motiv similar.
ART. 46
Prelevarea de organe, esuturi i celule umane de la persoane
decedate
Prelevarea de organe, esuturi i celule umane, n scop terapeutic
sau tiinific, de la persoane decedate se efectueaz numai n
condiiile prevzute de lege, cu acordul scris, exprimat n timpul
vieii, al persoanei decedate sau, n lipsa acestuia, cu acordul scris,
liber, prealabil i expres dat, n ordine, de soul supravieuitor, de
prini, de descendeni ori, n sfrit, de rudele n linie colateral
pn la gradul al patrulea inclusiv.
ART. 47
Limitri ale cercetrii medicale
Sunt contrare scopului i rolului profesiei de medic urmtoarele
activiti n domeniul cercetrii medicale:
a) orice intervenie medical asupra caracterelor genetice prin
care se urmrete modificarea descendenei unei persoane. Excepie fac
situaiile care privesc prevenirea i tratamentul unor maladii
genetice, situaie n care se vor obine toate autorizrile adecvate;
b) orice intervenie prin care se urmrete crearea unei fiine
umane genetic identic cu alt fiin uman vie sau moart;
c) crearea de embrioni umani n scopuri de cercetare;
d) orice intervenie de natur a determina sexul viitorului copil.
Excepie fac situaiile n care n mod obiectiv este necesar
determinarea sexului n scopul evitrii unei boli ereditare grave
legate de sexul viitorului copil;
e) examinarea caracteristicilor genetice ale unei persoane n alt
scop dect medical i strict n condiiile i procedurile legale;
f) orice intervenie prin care s-ar urmri sau s-ar determina
selecia persoanelor ori s-ar aduce atingere speciei umane;
g) participarea sau implicarea ntr-o activitate de identificare a
unei persoane pe baza amprentelor sale genetice altfel dect n cadrul
10
folosi acest prilej pentru a-i face reclam pentru sine sau pentru
orice alt firm implicat n producia de medicamente ori dispozitive
medicale.
ART. 50
Firma
(1) Firma trebuie s aib dimensiunile maxime de 40 x 80 cm i va
fi amplasat la intrarea imobilului i/sau a spaiului ocupat n care
forma de exercitare a profesiei i are sediul profesional principal
sau secundar ori birou de lucru.
(2) Firma cuprinde urmtoarele meniuni:
a) Colegiul Medicilor din Romnia;
b) structura teritorial a Colegiului Medicilor din Romnia;
c) denumirea formei de exercitare a profesiei;
d) meniuni privind identificarea sediului (etaj, apartament);
e) meniuni privind titlurile profesionale, academice, tiinifice,
specialitile i competenele medicale;
f) meniuni privind sediul principal i sediul secundar.
ART. 51
Publicitatea prin mijloacele media
(1) Formele de exercitare a profesiei pot publica anunuri n mica
sau n marea publicitate.
(2) Anunurile publicate n anuarele profesionale privesc
activitatea formelor de exercitare a profesiei, numele i principalele
specialiti i competene n care medicii i desfoar activitatea,
precum i programul de activitate.
ART. 52
Corespondena
(1) Corespondena formei de exercitare a profesiei poate cuprinde:
a) numrul de telefon, fax, adresa de internet i adresa
electronic (e-mail);
b) indicarea sediului principal i, dup caz, a sediului secundar
i/sau a altui loc de munc;
c) specialitile i competenele medicale;
d) titlurile academice, tiinifice sau profesionale;
e) sigla formei respective de exercitare a profesiei.
(2) Crile de vizit profesionale ale medicului care i
desfoar activitatea n cadrul formei respective de exercitare a
profesiei pot cuprinde meniunile permise corespondenei, precum i
calitatea medicului n forma de exercitare a profesiei.
ART. 53
Pagina web
(1) Medicii, precum i formele de exercitare a profesiei pot avea
un website care poate cuprinde meniuni referitoare la activitatea
desfurat, precum i pe cele permise corespondenei ori publicitii.
(2) Coninutul i modul de prezentare a adresei de internet trebuie
s respecte demnitatea i onoarea profesiei, precum i secretul
profesional.
(3) Pagina web nu poate cuprinde nicio intercalare cu caracter de
reclam sau meniune publicitar pentru un produs sau serviciu diferit
de activitile pe care are dreptul s le furnizeze medicul sau
respectiva form de exercitare a profesiei.
11
(4) Pagina web nu poate conine legturi ctre alte adrese al cror
coninut ar fi contrar principiilor eseniale ale profesiei de medic.
(5) Pentru realizarea cerinelor menionate la alin. (4), medicul
sau forma de exercitare a profesiei deintoare a paginii web trebuie
s asigure n mod regulat vizitarea i evaluarea paginilor proprii i a
paginilor la care este permis accesul pe baza legturilor realizate
prin intermediul adresei proprii i trebuie s dispun fr ntrziere
eliminarea lor n cazul n care coninutul i forma acestora sunt
contrare principiilor eseniale privind exercitarea profesiei de medic.
CAP. VIII
Judecarea cauzelor deontologice
ART. 54
Celeritatea
(1) Cercetarea i analiza oricrei sesizri privind existena unei
posibile nclcri a dispoziiilor prezentului cod de deontologie
medical se fac cu celeritate de ctre persoanele desemnate cu
cercetarea faptei ori de ctre cei crora le-au fost solicitate date n
legtur cu soluionarea sesizrii, fiind obligate s acioneze cu
maxim diligen, netergiversnd sau prelungind realizarea
atribuiilor, respectiv comunicarea datelor solicitate.
(2) n adresa de solicitare a unor date i informaii necesare
soluionrii cauzei disciplinare se va indica data pn la care urmeaz
s se fac comunicarea datelor sau informaiilor solicitate.
ART. 55
Prezumia de nevinovie
(1) Cercetarea i analiza oricrei sesizri se vor face avnd n
vedere i respectnd prezumia de nevinovie a medicului.
(2) Persoanele desemnate cu cercetarea sesizrii ori membrii
comisiei de disciplin vor aciona cu tact i moderaie, fr a se
antepronuna sau a emite opinii personale n niciun mod i n niciun
sens pe timpul soluionrii sesizrii.
ART. 56
Imparialitatea
(1) Persoana desemnat cu cercetarea faptei reclamate ori membrii
comisiei de disciplin care are/au vreun interes personal n cauz, n
orice mod, ori are/au legturi de rudenie cu medicul care face obiectul
cercetrii sau cu persoana care a fcut reclamaia l va/vor informa pe
preedintele comisiei de disciplin, care va decide, dup caz,
meninerea sau nlocuirea persoanei n cauz.
(2) Dispoziiile alin. (1) se aplic i n situaia existenei unor
situaii conflictuale.
(3) Nicio persoan implicat n cercetarea sau soluionarea cauzei
disciplinare nu va putea face declaraii publice cu privire la cauza
respectiv pn la soluionarea ei definitiv.
ART. 57
Contradictorialitatea scris
(1) Comisia de disciplin va strui pentru obinerea n scris a
poziiei fiecrei pri implicate n cauza disciplinar.
(2) Contradictorialitatea oral direct se va desfura doar n
condiiile n care pentru soluionarea cauzei este strict necesar,
12
13
Ce este morala?
Ce este etica?
Etica este studiul filozofic, sistematic, critic (argumentativ) al moralei
(subiectul studiului este moralitatea)
Etica se refer la motivaia care st la baza gandirii, aciunilor ce au
reprezentat comportamentul agentului (moralitatea aciunii) constituind
motivatiile alegerii binelui (fie prospectiv fie retrospectiv).
Pt. ca ofera motivele gandirii, ofera si criterii raionale pentru
deciziile/alegerile morale (judicioasa alegere a binelui). Etica inlesneste o
alegere rationala a binelui.
Morala este despre ceea ce cred oamenii (societatea) c este bine, iar
etica este despre ceea ce este bine.
Etica este calea argumentativa pentru a rezolva dilemele etice (raspunde
la intrebarile care incep cu De ce?).
Este un demers multidisciplinar (etic, filozofic, medical, biologic, stiintific, psihologic, social,
cultural, religios, ecologic, economic, etc.) prin care se creaza o abordare menita sa
compatibilizeze valorile umaniste, morale, ale omului si societatii cu dezvoltarea stiintei,
punand in acord actiunile omului (faptele lui) cu valorile sale morale.
Demersul bioeticii porneste de la ideea de baza dupa care
ecologie
economic
nu tot ce este tehnic (medical) posibil este si moral.
filozofie
etica
Moralitatea comportamentului
profesional in relatia medic-pacient
Etica Medicala
biologie
legislativ
religie
cultural, etc.
bioetica
Bioetica Medicala
5.
6.
7.
Responsabilitatea profesionala
Medicul staruie sa produca bine de fiecare data desi el
nu cunoaste finalul actiunilor intreprinse.
Oricand nu poti face bine, sa nu faci rau (Hipocrat,
450 iH)
Ca medic poti face rau cu mai mare usurinta decat
bine pentru ca restabilirea binelui este mai dificila (sau
chiar imposibila) :
aceasta decurge din natura bolii
vulnerabilitatea omului bolnav
dificultatea de a-l convinge sa aiba incredere in vindecare si
in buna intentie a medicului
limitele actului medical si ale stiintei in sine
limitele profesionale ale medicului insusi
Atentie: o dilema este o alegere intre doua solutii iar nu intre o solutie si o
non-solutie (ex. intre bine si rau): nimeni care se considera moral nu
trebuie sa aiba o dilema in a alege intre bine si rau!
Dilemele simple sunt alegeri intre doua solutii favorabile.
Dilemele complex (dilema etica) intre doua solutii egal inaceptabile.
O dilema etica este o dilema despre morala (despre bine/rau, corect/incorect) si in relatie
cu viata oamenilor
Exista o dilema etica atunci cand oamenii sunt divizati in fata alegerilor/deciziilor morale pe
care le au de facut in alegerile lor dintre bine si rau; apar 2 posibilitati pt. cei ce se
considera a fi morali:
(1) fie nu recunosc care este binele si respectiv care este raul (spre a-l evita) fie
(2) au pareri impartite asupra binelui/raului intrucat recunosc valori si convingeri diferite ce apar morale
pentru unii dar imorale pentru altii.
O dilema etica divizeaza intrucat imparte oamenii prin valorile lor, prin convingerile lor: nu
exista o dilema etica in unanimitatea convingerilor.
Un agent aflat in decizia morala are de facut o alegere pentru toti cei implicati sau asupra
carora are efect decizia respectiva. El are de armonizat convingerile tuturor argumentand
solutia pentru ca sa fie acceptata de catre acestia. El se afla intr-un impas moral pentru ca
(1) poate nu stie nici el care este solutia buna/corecta sau daca stie (2) se intreaba cum va
argumenta astfel incat sa fie acceptata de catre toti oamenii asupra carora isi produce
efectul sau altfel spus sa ii convinga pe toti ca solutia sa este cea corecta cat si (3) este
preocupat ca promovand acea decizie, sa nu produca prejudicii sau injustitie.
Agentul care ia decizia se afla in decizie insa nu pentru a promova parerea sa inainte de
orice ci pentru a alege binele pentru toti (ceea ce poate corespunde sau nu cu parerea lui:
datoria de a fi factorul decizional de care depinde binele celorlalti inclusiv a lui- ii cere sa
actioneze chiar impotriva convingererilor proprii cat timp realizeaza ca acestea nu sustin
binele)
2.
Identificarea prezentei unei dileme etice: valorile etice sunt in contradictie aducand oamenii in
dezbatere si in controversa asupra binelui (nu exista o dilema in unanimitate) (identificarea
dilemei etice) Ex. avort
3.
Identificarea valorilor morale, principiilor, imperativelor care sunt in joc in dilema etica si
separararea lor de alte valori, principii (ex. imperative morale de imperative legale,
profesionale) (identificarea valorilor morale si sortarea lor ceea ce permite separarea
dilemelor (dilemele etice de dileme legale, profesionale, deontologice): dreptul la viata, a face
bine, non-maleficenta (fat), dreptul la libertate, autonomie, a face bine, fidelitate (mama):
dilema etica si legala
4.
Constructia balantei etice si deliberarea asupra valorilor: de fiecare parte (pe fiecare taler al
balantei) se pun valorile etice/morale corespunzatoare convingerilor oamenilor.
A se evita formarea de false dileme, amestecarea valorilor de o alta natura de dilema precum
dilemele etice de dileme legale, profesionale, deontologice, etc. (false solutii). (deliberare
asupra valorilor morale): dreptul la viata (fat)/dreptul la libertate (dilema legala) si a face
bine, non-maleficenta (fat)/fidelitate, datorie
5.
5.
6.
7.
8.
MEDIC
Tip
dilema
PACIENT
Falsa/false solutii
Falsa dihotomie
A NU INTRERUPE VENTILATIA
Dreptul la viata
A nu face rau (non-maleficenta)**
Datoria
Fidelitate
A NU INTRERUPE VENTILATIA
Dreptul la viata
Dreptul la sanatate
A nu face rau (non-maleficenta)**
Datoria
Fidelitate
** Considerand ca moartea este raul iar
viata este binele
ABORDARE NON-RATIONALA
Dorinta
Obedienta
Obisnuinta
Imitatie
Intuitie
ABORDARE RATIONALA
Teoria virtutii: grecii antici, religia: binele se afla in excelenta de caracter, in
virtutile de caracter; facem bine cand suntem buni si suntem mai buni pe
masura ce facem mai mult bine; putem invata sa fim buni sau si mai buni prin
modelarea caracterului/virtutilor pt. a produce mai mult bine
Teoriile datoriei
Datoria in exercitiul drepturilor, J. Locke: binele se afla in respectarea
drepturilor
Datoria fata de exercitiul datoriei ca principiu unic al moralei, Imm. Kant,
(universalitatea actiunii morale devenita lege, respectul umanitatii): binele
se afla in exercitiul datoriei
Datoria maxima, prima facie, WD Ross: binele se afla in exercitiul datoriei
maxime
Datoria fata de rezultatul cel mai favorabil (consecintialismul) si spre
producerea celei mai mari cantitati de bine (de fericire) distribuita catre cat
mai multi oameni cu costurile cele mai reduse (utilitarianism, utilitarism):
binele se afla in rezultatul cel mai favorabil si buna utilitate a rezultatului
(implinirea binelui comunitar)
Teoria principlismului
Binele se afla in practica unitara a unor principii ale moralitatii: binele
regasit in reuniunea a 4 principii: beneficenta, non-maleficenta,
autonomie si justitie (principiile bioeticii)
Principlismul (principiile
bioeticii)
Valori (personale,
culturale)
Datorie
(obligatie
morala)
Comportament,
gandire, actiune
Datorie
(obligatie
morala)
Rezultate
Pentru Aristotel omul actioneaza numai din vointa avand la baza ratiunea.
Exista 12 perechi de virtuti opuse exprimand excesul si absenta virtutii
respective (ex. lasitate-nesabuinta) dar excelenta de caracter este o alegere
rationala a mediei (doctrina mediei)
Studiem pentru ca sa devenim mai buni iar nu ca sa stim ce virtuti avem,
pentru ca altfel nu ar fi nici un castig din acest studiu (NE 2.2)
1.1 Etica virtutii religioase. Celor 4 virtuti cardinale antice li se adauga cele 3 virtuti crestine
credinta, speranta, mila/iubirea (de aproape)) intrunind cele 7 virtuti teologice crestine
Pentru definirea imperativului categoric Kant a oferit 3 legi (maxime). Primele doua
legi actioneaza ca premize, a treia drept concluzie realizand astfel un silogism .
Impreuna definesc imperativul categoric, care reuseste astfel sa devina o constructie
logica, rationala a principiului unic al moralei actiunilor noastre:
Prima premiza (Prima maxima principiul universalitatii): o actiune este morala daca
intotdeauna si in orice conditii actiunea va fi considerata morala de catre toti ceilalti
oameni; actiunea devine astfel apta de a deveni o lege universala
A doua premiza (Maxima a doua- principiul respectului umanitatii si demnitatii
umane) spune ca o actiune este morala atata timp cat nu trateaza oamenii (nici pe
sine, nici pe ceilalti) mai ales ca pe simple mijloace pentru atingerea unui scop ci chiar
ca pe scopul in sine; actiunea indreptata mai ales spre beneficiul celuilalt si intr-o mai
mica masura spre propriul beneficiu
Concluzia (Maxima a treia- principiul autonomiei) actionand in conformitate cu
primele doua premize agentul devine un legislator al legilor universale (un membru
legislativ in regatul universal al scopurilor).
Respectul demnitatii umane se combina cu universabilitatea legii astfel incat agentul
este deopotriva creator al legii, subiect al legii universale care actioneaza asupra
tuturor (inclusiv asupra sa) dar si suveran administrator al legii in deplina respectare
a autonomiei si libertatii vointei sale si a celorlalti.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Fidelitate
Reparatie
Gratitudine
Non-maleficenta
Beneficienta
Auto-perfectionare
Justitie (dreptate)
Jeremy Bentham
1748 -1832
Beneficenta
Nonmaleficenta
Autonomia
Justitia (dreptatea)
Dileme etice
2.
3.
4.
3.
4.
Dilema interesului
personal/interesul public (Tarasoff)
Un tanar este o persoana cu un
dezechilibru psihic cu o
personalitate cu tulburare afectiva
care considera ca a primit
suficiente dovezi de iubire din
partea unei colege dar colega
considera ca nu a transmis dovezi
de iubire. Depresiv ca este respins
solicita ajutorul medical de
specialitate spunand medicului ca
daca va fi inca o data respins o va
omora pe colega. Medicul intelege
ca ar putea sa spuna adevarul si sa
o faca.
Este medicul obligat moral sa
denunte pacientul astfel incat sa
contribuie la salvarea unei terte
persoane (tanara in cauza) sau
obligatia sa morala este de
fidelitate fata de pacient cu orice
pret?
Bertrand
Russell
Ernest
Hemingway
"I only know that what is moral is what you feel good after
and what is immoral is what you feel bad after.
George
Bernard Shaw
Immanuel
Kant
Apreciati care este perspectiva filozofica a teoriei binelui in cazul fiecarui aforism celebru.
Caz 1
Doamna V de 29 ani este descoperita cu epilepsie. Se afla in evidenta
medicului de familie. Pacienta este singura cu fetita ei, se ocupa de
fetita pe car eo duce la gradinita, are o cariera profesionala de succes, sa inscris la un nou masterat pentru a se autodezvolta. Medicul este in
admiratia acestei mame care isi creste copilul singura si in acelasi timp
are succes profesional si isi exprima entuziasmul. Tanara admite ca ii
este greu dar ii spune ca nu ar putea reusi sa faca atat de multe fara
carnetul ei de conducere si masina pe care se bazeaza.
Medicul devine ingandurat afland ca are carnet pentru ca se gandeste
ca ar putea avea o criza la volan si astfel sa moara, ea, fetita si poate alte
persoane nevinovate.
Se simte dator sa anunte politiei cele aflate . Este moral sa se gandesca
la binele ei sau la binele celorlalti? Resimte o datorie fata de ea si simte
ca ar insela asteptarea si increderea ei daca ar denunta-o: viata ei s-ar
schimba si el ar fi autorul acestei schimbari ce nu ar aduce bine in viata
pacientei sale, poate chiar din punct de vedere medical legat de boala
ei.
Ce sa faca? Sa anunte? Sa nu anunte?
Domnul BU, un vaduv de 85 ani este diagnosticat de 10 ani cu Alzheimer. Acesta este lipsit de
autonomie. Starea sa clinica s-a deteriorat mult in ultima vreme si nu-si mai poate controla
miscarile gurii , astfel s-a incercat hranirea prin tub nasogastric dar acesta a smuls in repetate
randuri sonda; se indica plasarea chirurgicala a unui tub de alimentare gastric fara de care
persoana se va emacia si va deceda.
Familia sa este alcatuita din 3 copii: unul dintre ei doreste continuarea ingrijirii (si este cel care la ingrijit pe acest parinte tot acest interval); al doilea care este cel ce a sustinut financiar
ingrijirea medicala timp de 10 ani gandeste ca tatal lor nu si-ar fi dorit continuarea ingrijirii intro astfel de situatie, se gandeste si la costurile medicale dar si la lipsa demnitatii tatalui hranit
prin tubul plasat intragastric. Al treilea copil, doreste sa nu se amestece spunand ca el nici nu a
ingrijit si nici nu a sustinut financiar astfel incat nu are nici un drept sa spuna nimic dar ca e de
acord cu orice solutie se va hotara.
Raspuns
Pacientul este lipsit de autonomie. Montarea sondei este
indicata pentru supravietuire. Medicul are datoria de a proteja
sanatatea pacientului si sa manifeste cel mai inalt respect fata
de viata umana (Decl. de la Geneva, 1948).
Are consimtamantul unuia dintre apartinatori ceea ce legal ii
este de ajuns.
Este recomandabil sa solicite familiei o decizie comuna in timpul
avut la dispozitie (nu este o urgenta in acel moment); un
consens familial este necesar pentru intrunirea unei vointe
unice a familiei, un acelasi nivel de asteptare din partea familiei,
o unitate a familiei in jurul celui bolnav astfel incat sa poata
construi o alianta terapeutica cu familia (daca nu se poate cu
pacientul lipsit de autonomie) dar si in jurul pacientului.
Daca decizia ramane separata, nearmonizata, atunci va proceda
in sensul respectarii valorilor morale profesionale, a declaratiei
de la Geneva, juramantului Hipocratic si codului deontologic
national.
Caz 3
Un om fara adapost este internat de urgenta in spital, din strada.
Este o persoana fara adapost. Se pune dg. de osteomielita
gamba, stare toxico-septica si diabet.
La internare omul pare a nu fi in deplinata autonomie: e
recalcitrant, arunca cu urina in asistente, murdareste cu fecale
totul in jur, este agitat si vorbeste foarte urat. Unii ii cer
medicului externarea considerand ca atitudinea lui este
insuportabila. Altii ii amintesc ca datoria sa este sanatatea
pacientului sau si ca daca il va externa decompensat probabil va
muri cu atat mai mult cu cat nu are resurse pentru a-si procura
antibioticele si insulina. Unii spun sa fie legat dar se teme ca ar
putea fi vazut pacientul legat si aceasta ar putea fi gresit
interpretat.
Ce sa faca?
Caz 4
Doamna V.A. de 76 ani cu diabet tip II insulino-independent este internata cu gangrena la primele 2
degete de la piciorul drept. Locuieste singura si nu i-au placut niciodata doctorii. Primeste antibioterapie
i.v fiind internata in spital de o saptamana pentru asanarea infectiei de la degete dar fara raspuns. Mai
mult chiar incepe sa prezinte ascensiune febrila si alterarea starii generale. Medicul infectionist se
consulta cu un chirurg care recomanda amputarea degetelor afectate pentru a evita socul toxico-septic.
La aflarea recomandarii medicului pacienta ii spune ca nu i-au placut niciodata medicii si ca acum cu atat
mai putin, ca nu doreste interventia pentru ca nu stie exact ce se va intampla cu degetele amputate,
soarta degetelor ei fiind pentru ea foarte importanta. I se spune ca vor fi probabil incinerate.
-Si apoi ce se va intampla cu ele, intreaba ea? Vor fi indepartate din spital.
-Adica aruncate la gunoi pe undeva, nu-i asa, intreaba pacienta? Probabil ca da, raspunde medicul.
-Atunci nu vreau sa ma operez: stiam eu ca nu pot avea incredere in voi medicii. Vreau sa plec acasa.
Refuza interventia si solicita externarea pentru a pleca la domiciliu unde doreste sa ramana cate zile mai
are.
Ce sa faca medicul?
1. Sa tina cont de decizia pacientei si sa o externeze sub semnatura dupa cum i s-a solicitat
2. Sa nu tina cont de solicitarea pacientei, sa o declare lipsita de autonomie si sa o sedeze pentru a o
opera fara consimtamant dar spre binele ei precum si spre binele medicului insusi care daca ar semna
externarea pacientei ce ar putea muri acasa ar putea fi acuzat de lipsire de ingrijirea unui bolnav ce
avea nevoie de ingrijire (poate chiar de urgenta) caz in care ar putea avea raspundere juridica
3. Sa nu ii amputeze degetele dar sa o pastreze in spital sub antibioterapie chiar daca pacienta solicita
externarea si la nevoie chiar sa o lege
Raspuns
Persoana pare sa fie lipsita de capacitatea de a intelege ce i se intampla si respectiv
ca va putea muri. Pare sa puna soarta celor 2 degete deasupra vietii sale. Nu are
nici un motiv rational pentru a dori sa aleaga neefectuarea tratamentului ori
moartea si pe care sa il fi prezentat justificand calitatea redusa a vietii, etc.
Pare sa fie lipsita de autonomie adica (1) lipsita de voluntariat, (2) fara capacitatea
sa inteleaga ce I se intampla si ce I s-a recomandat si de ce I s-a facut aceasta
recomandare dar si (3) fara capacitatea de a lua o decizie in scopul de a-si proteja
cel mai bun interes al sau (care este viata cu atat mai mult cu cat interventia nu
este mai riscanta decat noninterventia).
Medicul are datoria de a explica inca o data cu blandete pacientei aducand toate
informatiile necesare astfel incat sa-si sustina cu calm in fata pacientei
recomandarea profesionala ce are ca scop binele pacientei si va trebui sa incerce sa
o faca pe pacienta sa intelaga acest fapt. In acest sens poate apela la un psiholog
sau la un alt coleg, o alta persoana in care pacienta poate avea incredere.
Daca este lipsita de autonomie, medicul are atunci datoria sa obtina
consimtamantul actului medical de la apartinatori (daca exista). Daca nu exista
apartinatori va intruni o comisie care va sustine (1) lipsa autonomiei (daca aceasta
este reala) (2) indicatia de operatie si cu acest aviz consultativ, medicul curant (care
este in raspundere) va decide spre a proteja cel mai bun interes al pacientului, in
cazul de fata va interveni.
Relatia medic-pacient
Relatia medic-pacient se regaseste in centrul eticii medicale
(studiul comportamentului moral in practica medicala)
Sfere relationale: medic-pacient; medic-medic; medicsocietate
Imperative:
morale
Constiinta proprie
Valori morale sociale (etica virtutii, drepturi,
datoria, principiile bioeticii, etc.)
Valori morale profesionale (Coduri, norme)
legale
Persoana medicului.
Dualitatea persoanei medicului
Competenta, profesionalism
Umanitate
Umanitatea medicului se bazeaza pe:
1. Empatie
1. Benevolenta
2. Beneficenta
3. A nu face rau
2. Respectul fiintei umane
3. Respectul fata de viata umana
4. Sanatatea pacientului ca prima
indatorire
Virtutile medicului
Autoperfectionare>>competenta,
etc.
Profesion
alism
Suferinta
fiz./psih.
Nevoia de
ingrijire
Umanitate,
competenta
etica profesionalism
Drepturi,
respect
Sistem medical
incredere
Pacient
Medic
Drepturi,
respect
Lecturile recomandate:
Obligatia morala (datoria) este indusa de suferinta, greseala si promisiune. Acestea genereaza valori
morale si apelatie corespunzatoare care exprima celui in nevoie ca suntem alaturi de el
Obligatia
morala
Suferinta
Valori
morale
Empatie,
compasiune,
beneficenta
Valori
corective
Regret
Compasiune
Incurajare
Apelare
Greseala
proprie
Reparatie, a
nu face rau
Adevarul
Iertare
Recunoastere
Reparatie
Promisiune
Fidelitate
Datorie
Fidelitate,
Neabandon
Loialitate
Securizarea
increderii
INCREDEREA
Oferta morala a pacientului: increderea
Contraoferta morala a medicului (benevolenta,
beneficenta, non-maleficenta, justitie in actul
medical)
Incredere>confidente>informatii>fidelitate>loi
alitate> confidentialitate>incredere
FIDELITATEA, LOIALITATEA
2.
3.
4.
Binele pacientului
b)
DUBLA LOIALITATE
Dubla loialitate: medicul datoreaza dubla loialitate si astfel se afla in
impas moral.
Parinti vs. copil (ex. parinti care refuza transfuzia copilului minor
in pericol de moarte), gravida (mama vs. fat): primeaza copilul
cand este el pacientul aparat de drepturile sale, primeaza mama
cand este ea pacienta
Pacient vs. terti (pacient vs. institutie, guvern, alti cetateni):
primeaza pacientul
Protejarea celor vulnerabili, nondiscriminarea sunt imperative ale
practicii medicale si constituie principiul fundamental al solutiei
dilemei dublei loialitati
Binele unui tert
Binele pacientului
Binele mamei
Binele copilului
Ana are 11 ani si este tratata de osteosarcom la mana stanga care a trebuit sa-i fie amputata apoi a
urmat o cura lunga de chimioterapie. A fost in remisie pt 18 luni si s-a descurcat foarte bine in tot
acest timp revenind chiar la scoala si avand mare grija de proteza sa eficienta, dar este trista ca a
trebuit sa renunte la pisica sa.
Analizele recente insa arata revenirea masiva a bolii cu metastaze pulmonare diseminate. Indiferent
de tratamentul agresiv ce se poate aplica, sansele fetitei de vindecare sunt minime.
Intrucat este un minor emancipat si pentru ca tot timpul a creat o alianta terapeutica in vederea
insanatosirii sale i se spune Anei care este situatia si ca trebuie sa continue tratamentul pe mai
departe.
De data asta insa Ana refuza continuarea tratamentului si este mai ales este foarte suparata pe medici
si pe familia sa spunand ca deja i-au fost luate bratul si pisica si ca ce altceva vor sa-i mai ia si ca asta ii
ajunge si s-a saturat de 3 ani de cand totul este intors pe dos. Parintii insista in continuarea
tratamentului neputand sa accepte ca isi vor pierde copilul iubit fara a face tot ce se poate pentru
viata lui pana la capat.
A fost cerut sfatul unui psiholog si al unui psihiatru ajungandu-se la concluzia ca Ana este desi
emancipata este probabil incapabila sa ia decizii cu privire la administrarea tratamentului, ca foarte
probabil nu intelege moartea intrucat vorbeste tot timpul despre pisica sa si nu despre posibilitatea
disparitiei sale si ca este intr-o stare de anxietate avansata.
Personalul este reticent in a impune tratamentul cu forta stiind suferinta din trecut a copilului.
Ce sa faca medicul curant?
a. Sa dea curs solicitarii fetitei impotriva vointei familiei
b. Sa dea curs solicitarii familiei si sa trateze impotriva vointei copilului
c. Sa incerce sa convinga parintii de zadarnicia tratamentului si apoi sa dea curs impreuna solicitarii
fetitei. Se poate tine cont de Consimtamantul minorului emancipat dar nu fara autorizarea parintilor
A SPUNE ADEVARUL
A spune adevarul (veracitatea) este o tripla datorie morala:
fata de adevar (in sine): indiferent care este pozitia unora sau
altora, adevarul, in acord cu realitatea, este ca..(exprimand
realitatea, in sens medical, adevarul poate fi doar unul, dupa
cum este realitatea)
fata de pacient (imperativul de a nu minti se adauga dreptului la
informare, adevar, non-maleficenta)
fata de constiinta proprie (de a nu minti, non-maleficenta)
Datoria de a comunica eroarea medicala atunci cand se produce si
de a o corecta inclusiv consecintele sale (nu exista raspundere
juridica penala in cazul corectarii)
Spunand adevarul, informam, informand oferim posibilitatea
manifestarii autonomiei si prin aceasta sustinem dreptul la libertate
De asemenea a spune adevarul este o obligatie legala (legea drept.
pacientului)
A TRATA/A NU TRATA
A trata vs. a nu trata reprezinta a evalua riscuri/beneficii,
non-maleficenta/beneficenta
Este poate cea mai grea decizie clinica: Daca nu puteti face bine,
sa nu faceti rau (Hipocrate); daca un tratament nu are beneficii
nu exista in mod real o balanta riscuri/beneficii pt. ca exista
numai riscuri si atunci acel tratament nu trebuie facut.
PRINCIPIILE BIOETICII
1.Beneficenta inseamna a face bine. Ea cere practicianului responsabilitate si
datorie. Presupune
1. sa opreasca actiunea raului (preventie)
2. Sa indeparteze raul (boala) care s-a implinit
3. Sa nu faca rau
1. Atunci cand nu poti face bine, sa nu faci rau
2. Balanta beneficii/riscuri
3. maximizarea beneficiului (a binelui) cu minimizarea riscurilor
4. Sa faca bine
1. Sanatatea pacientului este prima indatorire
2. Sa manifeste grija pentru sanatatea publica(ca bine public) si al
oricarei terte persoane ce poate fi afectata, binele celor
vulnerabili (ex. incompetenti, discriminati, fara aparare, etc.).
Pana cand medicul se gandeste ce sa faca, pacientul face stop cardio-respirator; este
resuscitat si ramane comatos in acea zi. In ziua urmatoare repeta al doilea stop cardiorespirator care este iresuscitabil. Se constata decesul.
1. Rezultatul produs (SCR si decesul) este in conformitate cu valorile sociale? E
conform nivelului de asteptare al societatii de la medic?
2. Dar cu valorile academice? E ceea ce ne invata scoala?
3. Dar cu valorile corpului profesional? E ceea ce sustin codurile deontologice si etice
ca norme ale moralitatii (binelui) in practica profesionala?
4. Dar cu cele personale? E ceea ce corespunde cu ceea ce a considerat medicul ca
reprezinta valori fundamentale ale sale si pe care doreste sa le regaseasca prin ceea
ce face? E conform scopului si rolului profesiei asa cum s-a angajat prin respectarea
codului deontologic la intrarea in practica medicala si corpul profesional?
Dar daca moare acasa? Aceleasi intrebari. E vreo diferenta? NU
Raspuns:
Respectul pentru demnitatea umana si respectul pentru viata nu se disociaza (calea morala) altminteri omul
capata valoare instrumentala si poate servi interesului unei alte persoane.
O persoana autonoma nu poate fi supus unei operatii (sau tratament) impotriva vointei sale. Medicul este
dator sa incerce sa explice si sa ceara explicatia pt. care pacientul refuza actuli medical (pot exista motivatii
itnemeiate pe care pacientul sa nu doreasca sa le spuna medicului curant: ex neincredere, frica, etc. ceea ce nu
limiteaza dreptul sau la a doua opinie ori la tratament in alta clinica, etc. cu conditia ca sa fie transportabil)
? (incercati un raspuns)
Respectul demnitatii umane presupune implicit si
respectul fata de viata?
Dar invers, respectul pentru viata presupune implicit
si respectul demnitatii umane?
Ce este demnitatea umana?
Este posibil respectul pentru viata fara respectul
pentru demnitatea umana? (disociere)
Dar respectul pentru demnitatea umana fara
respectul pentru viata?
In cazul de mai sus in care a decedat in spital,
demnitatea umana este respectata?
Ce este mai important respectul pentru demnnitatea
umana sau respectul pentru viata umana?
Dar intre dreptul la viata si dreptul la liberate?
Demnitatea umana
Dignity is a term used in moral, ethical, legal, and political discussions to signify
that a being has an innate right to be valued and receive ethical treatment. It is an
extension of the Enlightenment-era concepts of inherent, inalienable rights
[http://en.wikipedia.org/wiki/Dignity], accesat 10.03.2014
the quality or state of being worthy, honored, or esteemed
[http://www.merriam-webster.com/dictionary/dignity] accesat 10.03.2014
Human dignity can be defined as one's self worth and it shows that a human being
has an innate right to be respected and treated ethically. Human dignity is the idea
that every human has inherent worth irrespective of distinction. Protecting other
people self esteem (lat). [http://www.ask.com/question/what-is-meant-byhuman-dignity] accesat 10.03.2014
Respectul demnitatii umane = respectul fata de fiinta umana principiu (regul) de
baz a justitiei [http://legeaz.net/dictionar-juridic/respectarea-demnitatii-umane]
accesat 10.03.2014
DEX Calitatea de a fi demn; prestigiu [http://dex.infoportal.rtv.net/~cuvantdemnitate.html]
Din punct de vedere medical (si juridic) pacientul se poate autodetermina cat timp este
autonom.
O persoana este autonoma atunci cand are:
Capacitatea de a intelege situatia in care se afla (capacitate de intelegere)
Voluntariat (este voluntar sa se autodetermine)
Capacitate decizionala:
poate lua decizii (intelegand optiunile)
ia decizii
Deciziile sunt in interesul sau in raport cu situatia in care se afla
Cat timp pacientul este major si autonom deciziile sale trebuie respectate, respectand
astfel dreptul sau de a se autodetermina (dreptul la viata, libertate si securitate).
Libertatea
Informarea
Un pacient are un cancer de colon multiplu metastazat dar inca in stadiul in care se
poate extirpa chirurgical. Operatia este dificila si cu riscuri inclusiv cel de deces 15% si
presupune anusul contra naturii.
Daca evolueaza favorabil postoperator prognosticul pe termen lung este de max 1 an
timp in care insa va purta anus contra naturii. Daca nu se opereaza prognosticul pe
termen lung este de circa 6 luni.
Pacientul cere sa afle rezultatul investigatiilor si astfel I se aduce la cunostiinta situatia
lui medicala. El intelege situatia dar nu doreste sa ia o decizie intrucat nu are cu cine sa
se consulte si in plus ii este frica. Are incredere in medic si il roaga pe acesta sa faca in
interesul sau ce considera potrivit situatiei lui. Este dispus sa semneze consimtamant
informat, CI.
Ce sa faca medicul?
a)
Sa trateze (sa opereze) considerand ca pacientul a venit pt. a fi tratat, el este
competent profesional iar binele pacientului este sa se incerce sansa pe care o are
care este legata de interventie conform indicatiei profesionale. Dar daca trateaza
implinind cu diligenta datoria asteptata dar pacientul moare la operatie sau in
postoperator? Unde este binele?
b)
Sa nu trateze (sa nu opereze) considerand ca autorizarea trebuie sa vina de la
pacient, medicul nu isi poate asuma aceasta raspundere, pacientul sa fi eexternat si
sa revina cand se va hotara? Dar daca nu trateaza iar pacientul care si-a consumat
resursele economice, de timp, etc. moare acasa fara ingrijire de specialitate sau in
abandon intr-un caz in care existau resurse terapeutice iar medicul era in controlul
actului medical? Unde este binele ingrijirii medicale?
Raspuns: sa trateze luand un CI valid si sa faca o comisie cu alti medici pt. a
verifica dg. si indicatia medicala
a.Extras din Legea Drepturilor Pacientului nr. 46/2003, MO, Partea I nr.70/03/02/2003
Art. 1. In sensul prezentei legi:
a) prin pacient se intelege persoana sanatoasa sau bolnava care utilizeaza serviciile de sanatate;
Art. 2. Pacientii au dreptul la ingrijiri medicale de cea mai inalta calitate de care societatea dispune, in
conformitate cu resursele umane, financiare si materiale.
Art. 3. Pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoana umana, fara nici o discriminare.
Art. 35 (1) Pacientul are dreptul la ingrijiri medicale continue pana la ameliorarea starii sale de
sanatate sau pana la vindecare.
Un om fara adapost este internat de urgenta in spital, din strada acolo unde se
tavalea pe jos si gemea.
Se pune dg. de osteomielita de la o veche fractura neconsolidata, gangrena, stare
toxico-septica si diabet. Refuza orice tratament in afara celui de diabet spunand
ca el are doar o singura boala;
Cere apa, sa-si primeasca medicatia de diabet si sa plece pentru ca afara este
casa mea.
Medicul dispune analize dar pacientul arunca cu urina in asistente si murdareste
cu fecale cearceafurile facand multa galagie. F. multe persoane au venit sa il vada
si privesc doctorii cum se lupta sa il ingrijeasca. Omul pare a nu fi in deplinatatea
facultatilor sale psihice.
Este evident pentru medic ca pacientul are nevoie de investigatii si de tratament.
Pe de alta parte medicul curant se gandeste ca are de ales intre a-l da afara din
spital ori sa-l trateze cu forta.
Ce sa faca medicul?
Raspuns: pacientul are nevoie de ingrijire medicala. Lipsa de autonomie (reala
sau nu) poate fi urmarea unie intoxicatii endogene datorita unei boli
complexe. Pacientul este in nevoie de asistenta medicala iar medicul ajutat
sau nu de un consult psihoogic trebuie sa inteleaga limitarea autonomiei.
Pacientul poate suferi leziuni, vatamari sau chiar moartea. Refuzul asistentei
medicale este nelegal
CUM se informeaza
1.
2.
3.
4.
5.
6.
In locul potrivit
(cabinet, salon)
Cu consideratie pentru
starea de vulnerabilitate
in care se afla
Cu empatie si blandete
Manifestand sustinere
psihologica si fara sa
descurajeze
Cu optimism, hotarare
si energie de o maniera
care sa mobilizeze
pacientul
Adaptat pentru fiecare
caz in parte (dupa
nivelul de intelegere si
de cultura)
Model informativ:
Model
bazat pe
interpretativ
Modelul
autonomia
bazat pe
pacientului in
deliberativ: bazat
autonomia
relatie cu medicul
pe dezvoltarea
pacientului in
(de inspiraie
unei relaii
relatie cu medicul
american)
Autonomia
Autonomia
Beneficena se
prevaleaz asupra prevaleaz asupra mpletete cu
beneficenei (n beneficenei.
autonomia
extrem
Amndou exist,
beneficena nu
autonomia este
exist). Denumit i atenuata fa de
model tiinific, modelul
tehnic/tehnicist
informativ dar
decisiv
Pacientul. Pacientul
este n control.
Medicul este un
simplu consultant
medical: el prezint
opiunile de ngrijire
(ca pe crile de joc)
iar apoi pacientul este
cel ce decide.
Medicul poate face
recomandri la
cerere.
Pacientul.
Pacientul.
Pacientul este n
Medicul ca prieten.
control dar poate fi Pacientul este n
controlat.
control dar poate fi
Medicul ca interpret. controlat.
Medicul interpreteaz Model axat pe
valorile pacientului i dezvoltarea unei
l asista/ajuta s i le relaii (prietenie
regseasc pentru a limitat).
lua o decizie luminat Aliana terapeutic
astfel nct ngrijirile
medicale s se
potriveasc acestora
valori.
Modelul deliberativ:
bazat pe dezvoltarea
unei relaii
Autonomia asupra
beneficenei
Autonomia asupra
beneficenei.
Beneficena se mpletete
cu autonomia.
Pacientul
Pacientul
Pacientul.
Construcia
modelului de
relaie
i.
Medicul este
i.
depozitarul
cunoaterii
ii. Medicul staruie sa isi
pastreze
independenta
ii.
iii. Valorile medicului
sunt transferate
asupra pacientului
Prin exercitiul
i.
drepturilor sale,
informare, libertate,
pacientul se
ii.
autodetermina.
Pacientul i
administreaz singur iii.
propriile valori
Prin intuitivism
medicul anticipeaz
dorinele pacientului.
Medicul este un
consilier si un
interpret
Medicul coboara
langa pacient pentru
a-l ajuta sa isi
regaseasca propriile
sale valori nelegand
informaia
Prin auto-dezvoltare
medicul ofera
cunoastere
ii. pacientul dobandeste
el singur informatia,
in cunostiinta de
cauza.
iii. Medicul ridica
pacientul la nivelul
intelegerii sale
iv. Alianta terapeutica
v. Medicul este
prietenul pe care l ai
pentru scurt timp
vi. Decizia decurge
dintr-o negociere
RATIONAMENTUL MEDICAL
a.
RATIONAMENTUL ANALOGIC
Exista 3 forme de rationament analogic:
Prin automatism:
a.
Regula: dupa cum trebuie sa facem (normare)
b.
Unde: Unitati de Primiri Urgente, spitale de triaj
c.
Util:ajuta medicii tineri in formare, ajuta in urgente, ajuta la triaj sau unde e nevoie de decizii rapide (media cazurilor)
d.
Neutil:; se va evita pe termen lung ori in sectii in care ajung bolnavi cu dg. atipice, complicate, rare ori cu tratament
individualizat
e.
Riscuri: sablonizare, uniformizare , algoritmizare: creste eficienta in cazurile comune, pierde particularitatea
Rationamentul farmacologic.
Dg. si/sau tratamentul se bazeaza pe principiile terapeutice farmacologice, asa numita
proba terapeutica.
Se adreseaza rezultatului/efectului: are ca scop ameliorarea iar nu vindecarea. Nu cauta
etiologia. Nu vindeca dar trateaza efectul.Este adresat binelui apropiat (ex. durerea,
febra in stari inflamatorii, etc.)
Riscuri: nu se trateaza etiologia si astfel boala poate reapare ori este tratata incomplet
Rationamentul fiziopatologic.
Dg. si/sau tratamentul se bazeaza pe mecanismele bolii (fiziopatologie)
Se adreseaza mecanismului bolii in ideea in care tratand mecanismele dispar si efectele.
Nu trateaza de la inceput rezultatele, efectele ceea ce pastreaza inconfortul
pacientuliu destul de mult timp de la inceperea tratamentului. Nu trateaza etiologia
(ex. antiinflamatoare in stari inflamatorii)
Riscuri: tratamentul nu este individualizat (se trateaza o boala iar nu un pacient); se pot
manifesta riscuri iatrogene ori ineficienta terapeutica ca reactie individuala;
antimodel bio-psiho-social
EROAREA
Eroarea (de fapt) tine de natura actului medical, de natura lucrului in sine.
Eroarea de fapt este neimputabila.
Eroarea nu este urmata de reprezentarea subiectiva a consecintelor ei negative,
deoarece nu poate fi a prevazuta.
Erorile au la baza cunoasterea incompleta, falsa, determinate fiind de nivelul
cunoasterii medicale in general sau a unei reactivitati speciale a pacientului.
Un medic se afla in eroare atunci cand actioneaza similar in aceleasi
imprejurari date cu alt medic inzestrat cu aceeasi pregatire si pricepere si
acelasi nivel de practica.
Eroarea apare in ciuda bunei-credinte (calitatea vointei) si a constiinciozitatii
medicului (diligentei), fie ca materializare a unui risc nenormat fie a
cunoasterii insuficiente a stiintei medicale
GRESEALA
Eroarea de norma (ce tine de lacune profesionale sau de atitudine profesionala).
Eroarea de norma (greseala) este imputabila.
Greseala tine de domeniul constiintei profesionale si individuale: medicul are reprezentarea
riscului (usurinta, temeritate) ori nu o are (neglijenta).
Implica preluarea unor riscuri (in numele pacientului cu incalcarea autonomiei, dreptului la
libertate, sanatate, viata, etc.) care se pot materializa asupra pacientului si care nu s-ar fi
materializat daca pacientul ar fi fost pacientul altor colegi pentru ca acestia nu ar fi preluat/asumat
riscurile respective (practica medicala inferioara unui standard de competenta si pricepere acceptat)
Pot fi comisive/omisive.
Alea terapeutica
Alea (lat.= risc, incertitudine; vine din latina: Alea iacta est: Zarurile au fost aruncate
(Gaius Iulius Cezar, citat de Suetoniu, pornind in traversarea raului Rubincon in campania
din Italia impotriva lui Pompei, anul 49 i.H, campanie ce va deveni un lung razboi civil)
Alea terapeutica este un accident imprevizibil lipsit de vinovatie (juridic, in domeniul penal
se numeste caz fortuit) si consta in agravarea subita a starii de sanatate a unui pacient
urmare a unui tratament ori actiuni medicale din motive care tin de pacientul insusi sau
boli ale acestuia ce au fost ascunse sau nu au putut fi cunoscute in timpul util si astfel fara
a se putea stabili o greseala medicala.
Medicul care face o greseala dar care nu produce prejudicii sau cel care produce o greseala
recunoscuta dar a caror prejudicii le corecteaza, este exonerat juridic de responsabilitate.
De asemenea este fara responsabilitate cel ce comite o eroare de fapt (spre deosebire de
eroarea de norma care este imputabila).
RISCURI
Riscurile se clasifica dupa:
Alegerea momentului
Justificare planului terapeutic (dg. si tratament)
Posibilitatea de control a actului medical
ALEGEREA MOMENTULUI (CAND?): Oportunitatea diagnosticului si tratamentului
Riscul oportun (ca moment si ca indicatie)
vs.
Risc inoportun
2.
3.
4.
4.
?
Respectul demnitatii umane presupune implicit si respectul
fata de viata?
Dar invers, respectul pentru viata presupune implicit si
respectul demnitatii umane?
Ce este demnitatea umana?
Este posibil respectul pentru viata fara respectul pentru
demnitatea umana? (disociere)
Dar respectul pentru demnitatea umana fara respectul
pentru viata?
Cele doua nu se disociaza (calea morala).
In cazul de mai sus in care a decedat in spital, demnitatea
umana este respectata?
Ce este mai important respectul pentru demnnitatea umana
sau respectul pentru viata umana?
Dar intre dreptul la viata si dreptul la liberate?
Ana are 11 ani si este tratata de osteosarcom la mana stanga care a trebuit sa-i fie amputata
apoi a urmat o cura lunga de chimioterapie. A fost in remisie pt 18 luni si s-a descurcat foarte
bine in tot acest timp revenind chiar la scoala si avand mare grija de proteza sa eficienta, dar
este trista ca a trebuit sa renunte la pisica sa.
Analizele recente insa arata revenirea masiva a bolii cu metastaze pulmonare diseminate.
Indiferent de tratamentul agresiv ce se poate aplica, sansele fetitei de vindecare sunt minime.
Intrucat este un minor emancipat si pentru ca tot timpul a creat o alianta terapeutica in vederea
insanatosirii sale i se spune Anei care este situatia si ca trebuie sa continue tratamentul pe mai
departe.
De data asta insa Ana refuza continuarea tratamentului si este mai ales este foarte suparata pe
medici si pe familia sa spunand ca deja i-au fost luate bratul si pisica si ca ce altceva vor sa-i mai
ia si ca asta ii ajunge si s-a saturat de 3 ani de cand totul este intors pe dos. Parintii insista in
continuarea tratamentului neputand sa accepte ca isi vor pierde copilul iubit fara a face tot ce se
poate pentru viata lui pana la capat.
A fost cerut sfatul unui psiholog si al unui psihiatru ajungandu-se la concluzia ca Ana este desi
emancipata este probabil incapabila sa ia decizii cu privire la administrarea tratamentului, ca
foarte probabil nu intelege moartea intrucat vorbeste tot timpul despre pisica sa si nu despre
posibilitatea disparitiei sale si ca este intr-o stare de anxietate avansata.
Personalul este reticent in a impune tratamentul cu forta stiind suferinta din trecut a copilului.
Ce sa faca medicul curant? Faceti o alegere si argumentati alegerea facuta
a. Sa dea curs solicitarii fetitei impotriva vointei familiei
b. Sa dea curs solicitarii familiei si sa trateze impotriva vointei copilului
c. Sa incerce sa convinga parintii de zadarnicia tratamentului si sa dea curs apoi impreuna
solicitarii fetitei
Consimtamantul informat
Art. 8
Informatiile se aduc la cunostinta pacientului intr-un limbaj
respectuos, clar, cu minimalizarea terminologiei de specialitate; in
cazul in care pacientul nu cunoaste limba romana, informatiile i se
aduc la cunostinta in limba materna ori in limba pe care o cunoaste
sau, dupa caz, se va cauta o alta forma de comunicare.
Art. 9
Pacientul are dreptul de a cere in mod expres sa nu fie informat si de
a alege o alta persoana care sa fie informata in locul sau.
Art. 10
Rudele si prietenii pacientului pot fi informati despre evolutia
investigatiilor, diagnostic si tratament, cu acordul pacientului.
Art. 11
Pacientul are dreptul de a cere si de a obtine o alta opinie medicala.
Art. 12
Pacientul are dreptul sa solicite si sa primeasca, la externare, un
rezumat scris al investigatiilor, diagnosticului, tratamentului si
ingrijirilor acordate pe perioada spitalizarii.
Art. 13
Pacientul are dreptul sa refuze sau sa opreasca o interventie medicala asumndu-si,
n scris, raspunderea pentru decizia sa; consecintele refuzului sau ale opririi actelor
medicale trebuie explicate pacientului.
Art. 14
Cnd pacientul nu si poate exprima vointa, dar este necesara o interventie
medicala de urgenta, personalul medical are dreptul sa deduca acordul pacientului
dintr-o exprimare anterioara a vointei acestuia.
Art. 15
n cazul n care pacientul necesita o interventie medicala de urgenta,
consimtamntul reprezentantului legal nu mai este necesar.
Art. 16
n cazul n care se cere consimtamntul reprezentantului legal, pacientul trebuie sa
fie implicat n procesul de luare a deciziei att ct permite capacitatea lui de
ntelegere.
Art. 17
(1)n cazul n care furnizorii de servicii medicale considera ca interventia este n
interesul pacientului, iar reprezentantul legal refuza sa si dea consimtamntul,
decizia este declinata unei comisii de arbitraj de specialitate. (2)Comisia de
arbitraj este constituita din 3 medici pentru pacientii internati n spitale si din 2
medici pentru pacientii din ambulator.
Art. 18
Consimtamntul pacientului este obligatoriu pentru recoltarea, pastrarea,
folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul sau, n vederea
stabilirii diagnosticului sau a tratamentului cu care acesta este de acord.
Art. 19
Consimtamntul pacientului este obligatoriu n cazul participarii sale n
nvatamntul medical clinic si la cercetarea stiintifica. Nu pot fi folosite pentru
cercetare stiintifica persoanele care nu sunt capabile sa si exprime vointa, cu
exceptia obtinerii consimtamntului de la reprezentantul legal si daca
cercetarea este facuta si n interesul pacientului.
Art. 20
Pacientul nu poate fi fotografiat sau filmat ntr-o unitate medicala fara
consimtamntul sau, cu exceptia cazurilor n care imaginile sunt necesare
diagnosticului sau tratamentului si evitarii suspectarii unei culpe medicale
ART. 13
Consimmntul persoanelor fr capacitatea de a consimi
Atunci cnd, conform legii, un major nu are, din cauza unui handicap mintal, a unei boli sau
dintr-un motiv similar, capacitatea de a consimi la o intervenie, aceasta nu se poate efectua
fr acordul reprezentantului su ori fr autorizarea unei autoriti sau a unei persoane ori
instane desemnate prin lege.
ART. 14
Informarea prealabil i adecvat a persoanei
(1) Medicul va solicita i va primi consimmntul numai dup ce, n prealabil, persoana
respectiv sau cea ndreptit s i dea acordul cu privire la intervenia medical a primit
informaii adecvate n privina scopului i naturii interveniei, precum i n privina consecinelor
i a riscurilor previzibile i n general acceptate de societatea medical.
(2) Pe ct posibil, medicul va urmri ca informarea s fie adecvat i raportat persoana care
urmeaz s i manifeste consimmntul.
ART. 15
Lipsa consimmntului n situaii de urgen
Atunci cnd, din cauza unei situaii de urgen, nu se poate obine consimmntul adecvat, se
va putea proceda imediat la orice intervenie indispensabil din punct de vedere medical n
folosul sntii persoanei vizate.
ART. 16
Consimmntul implicit
n interesul pacientului sunt valabile i vor fi luate n considerare autorizrile i dorinele
exprimate anterior cu privire la o intervenie medical de ctre un pacient care, n momentul noii
intervenii, nu este ntr-o stare care s i permit s i exprime voina sau dac prin natura sa
actul medical are o succesiune i o repetabilitate specific
Ce presupune confidentialitatea?
A pastra secretul (confidentialitatea) datelor
medicale in interiorul relatiei medic-pacient
A proteja secretul in interrelatia cu alti
furnizori de sanatate in interesul pacientului
A proteja si a administra cu atentie datele
electronice avand la baza legi protective
asupra datelor cu caracter personal
Un pacient de 36 de ani
care este testat HIV +.
Va cere sa nu informati
pe sotia sa pentru ca
inca nu e pregatit sa o
faca.
Ce obligatii morale si
legale ati avea, daca
aveti?
https://depts.washington.edu/bioethx/topics/c
onfidd2.html
Ea este vulnerabila.
Legal trebuie protejata.
Alianta terapeutica va
permite sa abordati o
discutie din perspectiva
posibilitatii de a o ajuta.
O batrana de 78 de ani
pare sa fie batuta chiar
de sotul ei cu care e
casatorita de 50 de ani. La iubit si pare
dependenta de sot: va
roaga sa nu il anuntati.
Ce aveti de facut moral si
legal. E vreo diferenta?
https://depts.washington.edu/bioethx/topics/c
onfidd2.html
Prevederea penala
ART. 227
Divulgarea secretului profesional
(1) Divulgarea, fr drept, a unor date sau informaii privind viaa privat a
unei persoane, de natur s aduc un prejudiciu unei persoane, de ctre acela
care a luat cunotin despre acestea n virtutea profesiei ori funciei i care are
obligaia pstrrii confidenialitii cu privire la aceste date, se pedepsete cu
nchisoare de la 3 luni la 3 ani sau cu amend.
(2) Aciunea penal se pune n micare la plngerea prealabil a persoanei
vtmate.
Divulgarea unor secrete pe care o persoan le deine n virtutea profesiei,
ar putea aduce grave prejudicii materiale sau morale unor persoane ct i
provocarea nencrederii n exercitarea unor profesii.
n cazul nerespectrii acestei dispoziii legale, persoana care divulg fr
drept anumite date care i-au fost ncredinate sau de care a luat cunotin
n virtutea profesiei, svrete infraciunea de divulgare a secretului
profesional prevzut n art.227 alin.1 Cod penal.
ART. 18
ntinderea obligaiei de pstrare a secretului profesional
(1) Obligaia medicului de a pstra secretul profesional este opozabil inclusiv fa de
membrii familiei persoanei respective.
(2) Obligaia medicului s pstreze secretul profesional persist i dup ce persoana
respectiv a ncetat s i fie pacient sau a decedat.
ART. 19
Transmiterea datelor referitoare la sntatea persoanei
Medicul, la solicitarea persoanei n cauz, o va informa pe aceasta sau pe persoana
desemnat de aceasta cu privire la orice informaie pe care o deine referitoare la starea
de sntate a persoanei n cauz.
ART. 20
Derogri de la regula pstrrii secretului profesional
Derogrile de la dreptul fiecrei persoane la respectul vieii sale private din punctul de
vedere al informaiilor referitoare la sntate sunt numai cele prevzute n mod expres de
lege.
Medicul care datoreaza loialitate pacientului se afla in conflict etic. Conflictul dublei loialitati
decurge din conflictul etic intre loialitatea fata de pacient ca valoare morala si loialitatea fata un
tert ca valoare morala . Rezolvarea se obtine prin protejarea celui vulnerabil: tertul aflat in pericol
Prosenjit Poddar a fost student la UC Berkeley. El provenea din India, Bengal. In 1968 participa la
cursuri de dans unde o intalneste pe Tatiana Tarasoff. Au urmat mai multe intalniri; la una dintre ele
Tatiana l-a sarutat pe Poddar. El a interpretat gestul ca fiind unul ce implica un angajament serios intre
ei, in timp ce Tatiana a considerat ca a fost doar un gest de curtoazie fata de Poddar intrucat mai iesea
si cu alti baieti. Nu au mai urmat intalniri dar Poddar vazand ca Tatiana il respinge si iese cu altii a
suferit o stare depresiva care a impus asistenta de specialitate.
La inceputul anului 1969 Tatiana a parasit Berkeley plecand in America de Sud. In timpul sedintelor de
psihoterapie ce au urmat Poddar marturiseste medicului curant, dr. Moore, ca doreste sa o omoare
daca nu ii va impartasi dragostea. Medicul solicita ajutorul politiei din campus opiniind ca Poddar
sufera de schizofrenie. Politia intervine si il retine dar in verificarea care s-a dispus de catre alti medici
responsabili Poddar a fost considerat neviolent, fiind eliberat. A intrerupt consultanta psihologica si
psihiatrica amenintand ca va da in judecata pe dr. care a anuntat politia.
In octombrie 1969 Tarasoff se intoarce la Berkeley si nu este anuntata de cele ce s-au intamplat. Cei
doi se intalnesc iar Tatiana a refuzat relatia. Pe 27 Octombrie 1969 in acea seara, Poddar o injunghie.
In procesul ce a urmat Poddar a fost acuzat de omucidere impreuna cu medicul curant si alti membri
ai administratiei Universitatii. Poddar a fost condamnat. Medicul curant a avut restrictie a dreptului de
libera practica.
A urmat apelul care a anulat sentinta pe motiv ca instanta a fost dezinformata. S-a dispus un al doilea
proces care nu a mai avut loc, Poddar fiind eliberat cu conditia sa paraseasca definitiv pamantul
american si sa se reintoarca in tara sa.
Dreptul la sanatate
Dreptul la viata
Dreptul la libertate
Dreptul la proprietate
Dreptul la autodeterminare
Binele individual
(al unui tert)
Binele comunitar
Fidelitate
Medicul curant, nu are voie sa dezvaluie public datele medicale ale bolnavului fara
acordul acestuia nici chiar daca sunt de interes public.
Existenta unor date de interes public se va comunica insa pe linie ierarhica catre
conducerea institutiei care va abilita purtatorul de cuvant al institutiei sa le
gestioneze in interesul public dar medicul va continua sa protejeze datele aparand
secretul profesional si evitand incalcarea legii penale.
Medicul curant si unitatea medicala NU au proprietatea informatiilor medicale pe
care le-au aflat in practica profesiunii de la pacient. Proprietatea informatiilor
apartine pacientului insusi, datele fiind in administrarea unitatii medicale si a
medicului curant care raspund de buna si legala lor prelucrare.
Secretul profesional NU se incalca (rupe) o data constituit (incalcarea secretului
profesional este o infractiune scare nu prevede exceptii in cadrul legii penale).
Secretul profesional NU se deschide o data constituit ci se pastreaza (chiar si dupa
moarte)
In schimb atunci cand sunt intrunite conditii legale sau cand sunt in joc binele unui
tert (un individ ori societatea in ansamblu) care prin pastrarea secretului ar fi pus in
pericol, ESTE ATAT MORAL CAT SI LEGAL CA SECRETUL PROFESIONAL SA NU SE
CONSTITUIE (Nu se inchide) si ca urmare anuntul starii de pericol poate fi facut
catre cei in masura sa poata interveni.
Neconstituind (neinchizand) secretul profesional asupra unor informatii critice ce
aduc atingere binelui unui tert ori a societatii medicul nu incalca datoria de
fidelitate pentru ca nu si-a constituit loialitatea fata de acele informatii.
IN CONCLUZIE
Cand are medicul obligatia sa NU constituie secretul profesional?
In 4 situatii: 2 in interesul pacientului si 2 in interesul societatii
1.
2.
O persoana vine sa solicite la cerere efectuarea unui RMN (MRI). Medicul ii cere o recomandare de la
medicul de familie sau specialist. Paicnetul ii spune ca nu are si doreste sa efectueza o determinare
contra cost. Medicul radiolog o intreaba daca a mai efectuat. Pacienta admite ca a mai facut chiar
doua in acelasi an. Medicul ii cere sa obtina o trimitere. Pacienta ii spune ca daca nu doreste sa ii ia
banii ei va merge la altcineva.
Ce sa faca medicul sa faca sau sa nu faca examinarea?
O pacienta vine intr-un cabinet stomatologic solicitand fatetarea tuturor dintilor care de altfel arata
acceptabil fara probleme de sanatate dentara. Medicul o intreaba de ce doreste sa faca aceasta si I se
raspunde ca pentru a fi perfecti. Medicul ii explica ca exista si riscuri mai ales pe termen lung fata de
calitatea smaltului. Pacienta ii raspunde ca daca nu doreste banii ei va merge la altcineva.
Ce sa faca medicul sa faca sau sa nu faca tratamentul?
Un pacient are un cancer de colon multiplu metastazat dar inca in stadiul in care se poate extirpa
chirurgical. Operatia este dificila si cu riscuri inclusiv cel de deces 15% si presupune anusul contra
naturii.
Daca evolueaza favorabil postoperator prognosticul pe termen lung aduce statistic posibilitatea unui
an de supravietuire dar in care timp va purta anus contra naturii.
Daca nu se opereaza prognosticul pe termen lung este de circa 6 luni. Pacientul cere sa afle rezultatul
investigatiilor si astfel I se aduce la cunostiinta situatia lui medicala. Intelege situatia in care se gaseste
si il autorizeaza pe medic sa decida in baza experientei sale si in interesul sau cel mai bun. Nu are
persoane ca apartinatori.
Ce sa faca medicul? Sa trateze (sa oepreze) sau sa nu trateze (sa nu opereze)? Opereaza si pacientul
moare in postoperator in ziua 4. A fost bine?
Societate
Facultatea de medicina
Colegiul
medicilor
ETICA
MEDICALA
A face bine
A nu face rau,
Fidelitate,
Reparatie
Gtatitudine, etc.
BIOETICA
Codul
deontologic
Beneficenta
Non-maleficenta
Autonomie
Justitie
1. Competenta
2. Independenta profes.
3. Justitie
1.Responsabilitate
2.Independenta
3.Competenta
4.Disponibilitate
5.Justitie
Organizatie socio-profesionala
Independenta
Justitie, egalitarism
Pro-viata, nu eutanasiei, avortului
Non-maleficenta
Beneficenta
Juramantul Hipocratic
Competenta, profesionalism
Egalitate
Nediscriminare
Fidelitate
Responsabilitate
Jur pe Apollo medicul, Asclepius, Hygeia si Panacea, si iau ca martori pe toti zeii si zeitele, ca voi pastra dupa
abilitatile si judecata mea urmatorul juramant si intelegere:
Sa il consider pe profesorul care m-a invatat aceasta arta egal cu parintii mei; sa impart cu el traiul meu, si atunci
cand va fi in datorie de plata, daca va fi nevoie, sa contribui pentru a-l ajuta; sa ii consider pe copii sai ca pe fratii mei
pe linie barbateasca si sa-i invat aceasta arta daca vor dori, fara taxe ori fara vreun acord scris, si invatandu-i , sa
impart cunoasterea acestei arte catre fii mei, catre fii profesorilor mei si catre discipolii care au prestat un juramant
dupa legile medicale, dar nu si catre altii.
Voi folosi prescriptii pentru a ajuta pe cel bolnav dupa abilitatile si cunostiintele mele; dar si ca sa tin departe orice
vatamare si injustitie.
De asemenea nu voi da nici o substanta letala chiar daca mi se cere si nici nu voi sfatui n aceast privin. Tot aa nu
voi da unei femei remedii pentru a induce avortul. Voi pastra in puritate si curatenie viata si arta mea.
Nu voi folosi cutitul, nici chiar pentru cei cu pietre, dar voi permite sa o faca celor care practica aceasta munca.
Si in oricate case as putea sa intru, voi intra spre binele bolnavului, tinandu-ma departe de orice injustitie din vina
mea ori prin inselaciune abtinandu-ma de la placerile iubirii cu femei sau barbati, fie ei liberi sau sclavi.
Tot ceea ce voi vedea sau auzi in timpul tratamentului sau in afara lui in legatura cu viata aceluia si care nu trebuie
vorbit in nici un fel in afara, nu voi vorbi, cu privire la cele ce nu se pot spune.
Daca va fi sa tin acest juramant cu credinta, fie sa ma bucur de viata si practica artei mele respectat de catre toti
oamenii in toate timpurile; dar daca il voi incalca sau voi jura stramb, contrariul sa mi se intample."
Cu rosu sunt denumite principii morale care isi afla fundamentul in preceptele Hipocratice.
De asemenea si invers, Juramantul este o expresie a acestor principii ale binelui care transced timpurilor
Deontologia
Medicii sunt pregatiti inca de pe bancile scolilor sa respecte normele
dar in egala masura sa fie liberi si sa se manifeste liberi in respectul
convietuirii normelor sociale, academice, profesionale
Vor repeta pentru restul vietii profesionale acelasi dualism: cum poti
sa fi si sa ramai liber in interiorul normelor moralitatii? Vor trai
practica independentei profesionale din interiorul moralitatii actului
profesional avand practica medicala strajuita de codul deontologic al
medicului.
Raspunsul la acest dualism a fost dat de catre Imm. Kant o data cu
nasterea deontologiei prin datoria fata de datorie (exercitiul datoriei).
Deontologia este fundamentata de etica principiului unic al moralei
(Imm. Kant) care este implinirea datoriei. Astfel o actiune este buna,
morala atunci cand este purtata de vointa buna a agentului (calitatea
vointei) si isi afla materializarea prin exercitiul datoriei acestuia.
O buna vointa este buna nu pentru ca efectele sau rezultatele ei sunt bune ci pentru ca
e buna in sine. Chiar daca nu va avea nici un rezultat bun ea va straluci ca un giuvaer,
ca o valoare in sine (Imm.Kant).
Binele nu se regaseste in rezultat ci in calitatea vointei si exercitiul datoriei spre a
atinge acel rezultatul.
Binele ca finalitate, consecintele/rezultatul (finalul) sunt irelevante intrucat sunt
necontrolabile la momentul actiunii si nu exprima calitatea vointei, diligenta actiunii
(sarguinta efortului).
Valoarea morala a actiunii nu consta in consecintele sau rezultatul pe care actiunea o
produce (care deseori nu poate fi cunoscut, anticipat ori garantat) ci in calitatea vointei
agentului (fapta buna pentru motivul bun) si diligenta pentru mijloacele corecte
(sarguinta pentru a alege mijloacele corecte) si care deopotriva conduc actiunea
agentului.
Onorabilitate
Empatie, umanitate
(profesionala, individuala)
Loialitate
Fidelitate
Confidentialitate
Catre sine
Datorie
Competenta
Profesionalism
Proprii valori
Exercitiul datoriei
Datoria este o obligatie morala. Poate fi:
asumata sau neasumata
impusa sau autoimpusa
Competenta
Mai intai oamenii au gandul si dorinta binelui pentru celalalt (benevolenta o virtute-)
Obligatia morala
Benevolenta (bene = bun; volens = vointa, lat.) = dispozitia (dorinta) de a face bine bine (intentia buna)
Beneficenta (beneficentia/beneficentiae = bunatate; benefactum, bene = bun; facere = a face; beneficus =
beneficiu, lat.) = a face bine (actiunea buna) cu un inteles specific de bunatate, caritate.
Beneficenta constituie o virtute (calitate de caracter) dar si o datorie (obligatie morala).
Benevolenta este exclusiv o virtute
Elementele beneficentei (conceptul larg, Wiliam Frankena, 1964):
1.
a nu face rau (non-maleficenta)
2.
a preveni raul
Conceptul ingust, James Childress, 1970
3.
a indeparta raul
4.
a face bine
Valori (personale,
culturale)
Datorie
(obligatie
morala)
Comportament,
gandire, actiune
Datorie
(obligatie
morala)
Principlismul
(principiile bioeticii)
Rezultate
ART. 1
SCOPUL I ROLUL PROFESIEI MEDICALE
ntreaga activitate profesional a medicului este
dedicat exclusiv aprrii vieii, sntii i
ART. 2
NEDISCRIMINAREA
Actul profesional i ntreaga activitate a
medicului se va exercita, respectiv desfura,
fr niciun fel de discriminare inclusiv n ceea ce
privete starea de sntate sau ansele de
ART. 3
RESPECTUL DEMNITII FIINEI UMANE
n toate situaiile actul profesional, n oricare
form sau modalitate s-ar desfura, se va face
cu respectarea strict a demnitii umane ca
valoare fundamental a corpului profesional.
ART. 4
PRIMORDIALITATEA INTERESULUI I A
BINELUI FIINEI UMANE
n toate deciziile cu caracter medical, medicul va
trebui s se asigure c interesul i binele fiinei
umane prevaleaz interesului societii ori al
tiinei.
ART. 5
OBLIGATIVITATEA NORMELOR PROFESIONALE
I A CELOR DE CONDUIT
Medicul trebuie s depun toate diligenele i s
se asigure c orice intervenie cu caracter
medical pe care o execut sau decizie
profesional pe care o ia respect normele i
obligaiile profesionale i regulile de conduit
specifice cazului respectiv.
ART. 6
INDEPENDENA PROFESIONAL
Medicul este dator s struie i s i
apere independena profesional, fiind
interzis orice determinare a actului
medical ori a deciziei profesionale de
raiuni de rentabilitate economic sau de
ordin administrativ.
ART. 7
CARACTERUL RELAIEI MEDICPACIENT
Relaia medicului cu pacientul va fi una
exclusiv profesional i se va cldi pe
respectul acestuia fa de demnitatea
uman, pe nelegere i compasiune fa
de suferin.
ART. 8
OBLIGAIA DILIGENEI DE MIJLOACE
Medicul i va dedica ntreaga tiin i
pricepere interesului pacientului su i
va depune toat diligena pentru a se
asigura c decizia luat este corect, iar
pacientul beneficiaz de maximum de
garanii n raport de condiiile concrete,
astfel nct starea sa de sntate s nu
aib de suferit.
ART. 9
PRINCIPIUL SPECIALIZRII
PROFESIONALE
Cu excepia unor cazuri de urgen
vital, medicul acioneaz potrivit
specialitii, competenelor i practicii
pe care le are.
ART. 10
RESPECTUL FA DE CONFRAI
Since it was founded in 1947, a central objective of the WMA has been to establish and promote the highest
possible standards of ethical behaviour and care by physicians. In pursuit of this goal, the WMA has adopted global
policy statements on a range of ethical issues related to medical professionalism, patient care, research on human
subjects and public health. WMA Council and its standing committees regularly review and update existing policies
and continually develop new policy on emerging ethical issues.
The WMA serves as a clearinghouse of ethics information resources for its members and cooperates with academic
institutions and global organizations concerned ethical matters, as well as individual experts in the field of medical
ethics.
The WMA has adopted numerous policies that are recognized internationally as the global ethical standard for the
topics they address. The following selection represents some of the most important ethics policies of the WMA **.
Printre actele emise de WMA se numera:
Declaratia de la Geneva, 1948
Codul de la Nuremberg, 1949
Codul International al Eticii Medicale, 1949
Declaratia de la Helsinki, 1964 cu privire la cercetarea pe subiecti umani
Declaratia de la Madrid cu privire la Eutanasie , 1987
Declaratia cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981, etc.
*http://www.wma.net/en/30publications/10policies/index.html (accesat 10.03.2014): aveti listate dupa prima litera a documentului toate
documentele care reglementeaza moralitatea practicii medicale pe teme.
** http://www.wma.net/en/20activities/10ethics/index.html (resurse de politici)
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
Un medic se va comporta fata de colegii sai tot asa cum si-ar dori ca
acestia sa se comporte fata de el.
Nu va submina relatia pacient-medic a colegilor in scopul de a atrage
pacientii.
Cand este medical necesar va comunica cu colegii care sunt implicati in
ingrijirea aceluiasi pacient.
Aceasta comunicare va respecta confidentialitatea si va fi limitata la
informatia necesara
LECTURA OBLIGATORIE
CODUL DE DEONTOLOGIE MEDICAL din 30 martie 2012 al
Colegiului Medicilor din Romnia, EMITENT: COLEGIUL
MEDICILOR DIN ROMNIA. PUBLICAT N: MONITORUL OFICIAL nr.
298 din 7 mai 2012
[http://www.cmb.ro/legislatie/codulDeontologic/cod.pdf]
DECLARATIA DE LA GENEVA, 1948
CODUL DE LA NUREMBERG, 1949
CODUL INTERNATIONAL AL ETICII MEDICALE, 1949
LECTURI RECOMANDATE
Declaratia de la Helsinki, 1964 cu privire la cercetarea pe subiecti
umani
Declaratia de la Madrid cu privire la Eutanasie , 1987
Declaratia cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981
http://www.wma.net/en/20activities/10ethics/index.html (resurse de politici)
Prof. GC Curca
Prof. de medicina legala si Bioetica
Discipl. Medicina legala si Bioetica,
Depart. 2 Stiinte Morfologice
Fac. de Medicina, UMFCD Bucuresti
Etapa 1
Actiunea: practica medicala neunitara la patul
bolnavului, etic si profesional
Masura: juramantul Hipocratic 450 i.H.,
Hisbah atestat in 931 d.H, juramantul
Maimonide 1170 d.H
In Etica Medicului (Adabul Tabib), anul 931, scrisa de Ishap bin Ali
Al Rahawi (854-931) in Al Raha, in nordul Siriei, se descrie
functionarea sistemului Hisbah (managementul calitatii actului
medical) imaginat in lumea araba: sistemul de licentiere al medicului,
norme cu privire la documentatia medicala, folosirea actelor si
documentelor medicale in educatia profesionala, controlul calitatii
actului medical, rezolvarea litigiilor, etc. [1,2]. Mai tarziu aceste
norme au devenit lege prin decretul din anul 931 AD al califului
abasid Al Muqtader prin care nici un medic nu avea voie sa
ingrijeasca un pacient pana cand nu va parcurge o exminare si nu va
primi un certificat care sa ateste ca a trecut acea examinare[3].
Etapa 2
Actiunea : cazul Neisser, 1897-1899
Masura: Norme cu privire la cercetarea pe
subiectul uman in Germania 1900-1931
1900 in Germania
[http://web.archive.org/web/20080304153538/http://www.bmj.com/archive/7070nd1.htm]
Intr-un raport olograf, Emil von Behring argumenta in 1900 in referire la cazul Neisser
ca autoexperimentarea trebuie intotdeauna sa preceada experimentul pe pacienti.
Emil von Behring aprecia ca experimentarea pe subiectul uman este neetica daca se
efectueaza fara consimtamantul voluntar la subiectului.
[http://ro.wikipedia.org/wiki/Emil_Adolf_von_Behrin
g]
1931 in Germania
In 1931 Reich-ul german a emis un regulament detaliat cu privire la
Ghiduri pentru noi terapii si experimentarea umana. Ghidul
distinge clar intre cercetarea terapeutica (noi terapii) si cea nonterapeutica (experimentarea umana) si stabileste un set de
precautii stricte.
Noile terapii pot fi aplicate numai daca exista consimtamantul sau
proxi consimtamantul a fost dat in clar si indiscutabil dupa o
prealabila informare. Noi terapii pot fi introduse fara consimtamant
numai daca sunt urgent ceerute si nu pot fi amanate datorita nevoii
de a salva viata sau a preveni deteriorarea sanatatii.In aceste
cazuri un raport va documenta clar aceste preconditii.
Cercetarea non-terapeutica nu este permisa fara consimtamant.
[http://web.archive.org/web/20080304153538/http://www.bmj.com/archive/7070nd1.htm]
Germania
1934 legea privind prevenirea urmailor bolnavi genetic
1939 decretul de eutanasiere
Etapa 3
-Actiunea: Eugenia, Experimentele din cel de-al
doilea razboi mondial, 1939-1942-1945
-Masura: declaratia de la Nuremberg, 1947
1939-1945
Al doilea RM
Persoane limitate in
Indezirabili, raufacatori,
cunoastere si abilitati:
neasimilati, marginalizati,
prost platiti, saraci
care franeaza dezvoltarea
sociala generand prejudicii
si cheltuieli ce depasesc
beneficiile comunitare: fara plata
Posedand cunoastere,
abilitati sporite, expertiza
ridicata, capabili
sa-I invete pe altii, etc.:
Bine platiti
independenti,
antreprenori, persoane
ce creaza locuri de
munca, capital:
foarte
bine platiti
http://en.wikipedia.org/wiki/Doctors'_Trial
1949 in Germania
CODUL DE LA NUREMBERG (1949)
Etapa 4
Actiunea: incalcari repetate ale eticii cercetarii
stiintifice pe subiect uman in multe tari, 19501964
Masura : Declaratia de la Helsinki , 1964
1950-1960 in SUA
Thalidomida
In ultimii ani ai decadei 1950 talidomida a fost aprobata ca sedativ in Europa dar nu si in
SUA. Cu toate acestea medicamentul a fost folosit pentru a controla greata si insomnia pe
timpul sarcinii. S-a descoperit ca produce malformatii la fetus. Cele mai multe paciente nu
stiau ca medicamentul era in uz fara a fi aprobat; de asemenea nu li s-a cerut nici un
consimtamant medical pentru ca se realiza o cercetare asupra lor.
12,000 de copii s-au nascut cu malformatii. [http://www.cgu.edu/pages/1722.asp]
1950-1972 in SUA
Willowbrook hs.(1963-1966): hep. B, Gamma-globulina
Intre anii 1950-1972 numerosi copii cu handicap mental au fost infectati intentionat cu
virusuri hepatitice in spitalul Willowbrook State School, Staten Island, New York in scopul de
a dezvolta un vaccin antihepatitic. Intre 1963 - 1966, parintilor li se spunea ca vor fi ingrijiti
in spital si vor fi vaccinati: in acest scop li se cerea sa semneze un consimtamant. In realitate
se efectuau cercetari cu privire la vaccin care le punea in pericol sanatatea: copiii erau
hraniti ori injectati cu extracte de fecale provenit din fecalele pacientilor infectati.
[http://en.wikipedia.org/wiki/Unethical_human_experimentation_in_the_United_States]
DECLARATIA DE LA HELSINKI
Principii etice pentru Cercetarea Medicala pe subiecti umani
(iunie 1964, amendata de 9 ori ultima oara in 2008).
1967
Cristiaan Barnard, 1967, Decembrie 3
Decide sa realizeze transplantul de cord pe care tehnic il stapanea
prin experiment pe animale, luand cordul din pieptul unui donor
decedat prin stop respirator iresuscitabil fara a face RCR dupa
cum cerea standardul diagnosticului de moarte la acel timp
(standardul criteriului respirator-circulator).
Dupa consimtamantul tatalui tanarului decedat pe numele
Darvall, Barnard fara a astepta oprirea cordului ori fara a resuscita
cardio-respirator a deschis toracele acestuia gasind inima batand
(heart beating donor), a injectat-o cu KCl pentru a o opri si intruni
criteriul mortii persoanei cat si tehnic apta pentru transplant.
Apoi a transplantat-o ortotopic. [McRae, D. (2007). Every Second
Counts. Berkley.]
Criteriile pentru moartea cerebrala au fost formulate dupa acest
eveniment printr-un articol pivotal in anul urmator, 1968, de catre
comitetul ad hoc de la Univ. Harvard SUA, criterii in uz si astazi.
1970 in SUA
Van Rensselaer Potter, biochimist, intelege disocierea care se
produce intre stiinta medicala si etica medicala si lanseaza o
chemare oamenilor de stiinta din lume pentru ca mai multa stiinta
sa aduca mai multa moralitate si pentru asta sugereaza infiintarea
unei stiinte noi, care sa constituie o stiinta a supravietuirii care sa
pazeasca moralitatea in stiinta si pe care a denumit-o bioetica
(bios = viata, ethos = moralitate).
El defineste primul bioetica in intelesul actuli medical si al
cercetarii medicale ca pe "o nou disciplin care s combine
cunoaterea biologic cu cea a sistemului valorilor cultural
umane, o etica globala care sa lege omul de mediul din jurul sau.
Termenul de bioetica a fost creat prima data de Jahr
in 1929 in relatie cu etica cercetarii asupra plantelor si
Animalelor.
1969-1970 in SUA
Se infiinteaza de catre Daniel Callahan si Willard Gaylin in
1969 cu sediul la Hastings on Hudson (NY), Institutul de
Societate, Etica si Stiinte ale Vietii (Institute of Society,
Ethics and the Life Sciences), cunoscut sub numele de
Hastings Center ca o instituie dedicat studiului
aspectelor etice, sociale i legale ale tiinelor medicosanitare.
Se infiinteaza de catre Hellegers, Joseph and Rose Kennedy
Institute for the Study of Human Reproduction and
Bioethics denumit Kennedy Institute of Ethics la
Universitatea Georgetown in 1971.
1972 in SUA
Tuskagee, 1972, Jean Heller
In cadrul unui experiment realizat intre anii 1932 si 1972 pe 399 de barbati de culoare,
Serviciul de Sanatate Publica al Statelor Unite a studiat efectele infectiei avansate cu sifilis,
fara sa incerce sa-i vindece pe pacientii despre care se stia ca sunt bolnavi.
Subiectii alesi pentru experimentul de la Tuskegee au fost in cea mai mare parte analfabeti
din cele mai sarace regiuni ale statului Alabama lipsiti de orice suport medical.
Pe langa examinarile medicale gratuite, voluntarilor li s-au oferit mese gratuite, iar famiile
acestora si-au dat in cele din urma acordul pentru realizarea autopsiilor in schimbul unor
ajutoare banesti pentru inmormantare, se precizeaza pe site-ul Universitatii Tuskegee.
Washington Evening Star: Pacienti cu sifilis au murit fara tratament . Cu aceste cuvinte
studiul Tuskagee, unul dintre cele mai infame studii de cercetare a devenit cunoscut
publicului si astfel un subiect de presa. Pentru 40 de ani Departamentul medical de Stat al
SUA a condus un studiu in care oamenii au fost pe post de guinea pig, fara tratament
adecvat, au murit de sifilis si de efectele acestuia. Studiul a fost condus ca prin
autopsiere sa se determine care sunt efectele pe care boala aceasta le produce asupra
omului.
Desi participantii la studiu au fost examinati de medici, nici unuia dintre ei nu i s-a spus ca
fusese infectat cu sifilis. Ei nu au fost tratati dar li s-a spus in schimb ca sufereau de sange
rau (bad blood).
In cele din urma, sifilisul a determinat la cei mai multi aparitia unor tumori sau unor boli
de inima sau le-a provocat orbirea, paralizia si in final moartea.
In mai 1997, putinii supravietuitori ai experimentului au fost invitati la Casa Alba, unde
presedintele de atunci al SUA, Bill Clinton, le-a cerut iertare in numele poporului american,
pentru prima data cand o astfel de scuza publica este adusa la acest nivel propriului popor.
Catre sfarsitul anului 1972 doar 74 de subiecti mai erau in viata. Din cei 399 de subiecti, 28
au murit de sifilis, 100 de complicatii ale bolii, 40 si-au infectat sotiile iar 19 au dat nastere
unor copii cu sifilis congenital.
1979 in SUA
1972-1979 ancheta Senatului cu privire la cercetarea
Tuskagee.
Se instituie o Comisie indreptatita de catre Senatul
american ca sa elaboreze normele de etica pentru
cercetarea stiintifica pe subiecti umani pe teritoriul
SUA care isi incheie lucrul emitand raportul de la
Belmont, document initiatic al cercetarii stiintifice si
al dezvoltarii bioeticii in SUA si in lume
Raportul Belmont (1979). Principiile cercetarii stiintifice pe
subiect uman trebuie sa cuprinda:
1. Respectul persoanei
2. Beneficenta
3. Justitie
Etica medicala si bioetica medicala sunt aplicatii ale eticii ale eticii si respectiv ale bioeticii (etica
aplicativa).
Etica provine din campul larg al filozofiei ca studiu al moralitatii. Bioetica este o abordare globalista,
multidisciplinara asupra moralitatii care creaza punti intre teologie, filozofie, medicina, biologie, stiintele
juridice, sociologie, ecologie, etc.
Efortul care a construit bioetica se axeaza pe constatarea ca nu tot ceea ce este tehnic posibil este in
acelasi timp si moral.
Filozofie
Etica
Etica
medicina
Relatia medic-pacient
Stiinte
juridice
Teologie
Etica medicala
Teologie
Ecologie, etc
Biologie
Stiinte
juridice
Sociologie
Bioetica medicala
Economie
Principiile bioeticii
Imperative etice ale cercetarii
1.Respectul
1) Fiecare persoana este un
persoanei (respectul
agent autonom
fata de fiinta umana) 2) Recunoasterea unicitatii,
libertatii, independentei,
valorii si demnitatii
umane, egale intre toti, a
dreptului la
autodeterminare, a
dreptului de a fi informat
Aplicatibilitatea principiului
Autonomie
Consimtamantul informat: informare,
intelegerea informatiei, voluntariat, decizie
Orice persoana cu autonomie diminuata
(vulnerabila) are dreptul la protectie
2.Beneficenta
3.Justitie
http://www.hhs.gov/ohrp/humansubjects/guidance/belmont.htm
Modificat dupa: http://www.niehs.nih.gov/research/resources/bioethics/timeline/index.cfm
1975 in SUA
Karen Ann
Quinlan
BENEFICENTA: a
JUSTITIE
Etapa 6
Actiunea: continuarea incalcarilor normelor etice in cercetarea stiintifica pe
subiect uman, in practica medicala (eutanasia), etc.
Masura;
norme ale WMA:
Declaratia de la Madrid cu privire la Eutanasie , 1987
Declaratia cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981, etc.
Norme ale Consiliului Europei :
Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the
Human Being with regard to the Application of Biology and Medicine:
Convention on Human Rights and Biomedicine, Oviedo, 4.IV.1997
Carta Drepturilor Fundamentale a Uniunii Europene (2007/C 303/01);
Constitutia OMS (Basic Documents, Forty-fifth edition, October 2006)
UNESCO
Declaratia universala privind bioetica si drepturile omului UNESCO
2005 (Organizaia Naiunilor Unite pentru Educaie, tiin i Cult)
Bioetica reproducerii.
Bioetica inceputului vietii.
Bioetica geneticii; eugenia.
Etica adoptiei
George Cristian Curca MD, Ph.D.
Prof. de med. Leg. si etica medicala
Discipl. de Medicina legala si Bioetica, UMFCD
Topicuri in discutie
1. Bioetica reproducerii
1) Drepturi reproductive
2) Avort
3. Bioetica geneticii
1) Eugenia
2) Nou nascutul cu deficiente
Conferinta internationala asupra drepturilor omului si Proclamation de la Teheran 1968 , ONU a fost primul
document recunoscand ca: parintii au ca drept de baza dreptul de a hotara liber si responsabil numarul si
intervalul dintre copii lor
[Freedman, Lynn P.; Stephen L. Isaacs (Jan. - Feb. 1993). "Human Rights and Reproductive Choice". Studies in Family Planning (Studies in
Family Planning, Vol. 24, No. 1) 24 (1): 1830. doi:10.2307/2939211. JSTOR 2939211. PMID 8475521.]
Tratatul international care atesta existenta drepturilor reproductive ale femeii este Conventia asupra Eliminarii
tuturor formelor de Discriminare impotriva Femeii (Convention on the Elimination of all forms of Discrimination
Against Women, CEDAW), 1979 (carta internationala a drepturilor femeii) semnata la Copenhaga in 1980
Conventia cu privire la Drepturile omului si protejarea si promovarea sanatatii femeii (Human rights in
protecting and promoting womens health cu ocazia Conferintei asupra Populatiei si Dezvoltarii, 1994: the
International Conference on Population and Development, Cairo 1994) care recunoaste demnitatea si
drepturile omului cu privire la dreptul de a-si planifica propria familie.
[http://www.unfpa.org/icpd#sthash.LswmXeP3.dpuf].
Dreptul femeii asupra sexualitatii si sanatatii reproductive, la a 4-a Conferinta Mondiala a femeii Beijing 1995
(Fourth World Conference on Women) sustine Egalitatea in drepturi inerenta demnitatii umane a femeii si
barbatului precum si caDrepturile femeii se extind asupra expresiei sexualitatii si sanatatii sale reproductive.
WHO: Drepturile reproductive recunosc drepturile de baza a cuplului de a decide liber si responsabil asupra
numarului, intervalului dintre copii lor si de a avea informarea si mijloacele sa o faca, cat si dreptul de a
beneficia de cel mai inalt standard al sanatatii reproductive si sexuale. Sunt incluse si dreptul de a lua decizii
reproductive fara discriminare, coercitie si violenta.
[http://www.who.int/topics/reproductive_health/en/]
Drepturile reproductive enumera libertatea de a decide daca, , apoi cand si apoi cati copii poate sa aiba un om;
dreptul la planificare sarcinii si dreptul la propria sexualitate
[http://www.gfmer.ch/Endo/Lectures_09/ethical_aspects_of_reproductive_health.htm]
CAZURI
S.H si altii v. Austria, (Applications nos. 57813/00). Judecat la 15 Noiembrie 2007 cu privire la lipsa de legislatie
privind anumite tehnici reproductive moderne: respins
Plangerea vine din partea a doua cupluri: S.H si D.H, precum si H.E-G si M.G.
S.H sufera de infertilitate tubara; D.H este de asemenea infertila; H.E-G sufera de agonadism (nu produce ovule); M.G.
poate produce sperma.
Pe 4 Mai 1998 S. H si H. E.-G. cere acces la TRM (tehnici reproductive moderne) pe baza legislatiei existente care
permite celor ce traiesc intr-o relatie asemanatoare cu casatoria sa aiba acces. Legea prevede insa ca sperma tertului
sa fie folosita numai prin introducerea in organele reproductive ale femeii. Astfel donorul de sperma pentru IVF este
interzis in Austria.
S.H. a cerut acces catre embriotransfer heterolog adica implantarea in uterul ei a a embrionului conceput cu ovulul ei si
sperma unui donor ceea ce legea nu permite.
14 Oct. 1999 Curtea Constitut. respinge plangerea pe motivul nevoii de a evita crearea de relatii personale nenaturale
precum copilul cu mai mult de 1 mama biologica si pentru a evita riscul de exploatare umana.
Evans v. UK, no. 6339/05, judecat in 10 Aprilie 2007. Imposibilitatea pentru aplicant de a beneficia de IVF (in vitro
fertilization) datorita retragerii consimtamantului ex-partenerului de a crea embrioni impreuna: respins
Partenerii accepta IVF si solicita recoltarea celulelor sexuale si fertilizarea ceea ce se produce pentru toate ovulele
recoltate. Cei doi insa se despart. Femeia face cancer si intra in tratament si solicita implantarea embrionilor in baza CI
initial. Fostul partener refuza insa. Femeia actioneaza in judecata care ajunge la Curtea Drepturilor Omului.
Exista o obligatie legala in orice institutie medicala in care se desfasoara IVF de a explica nevoia de consimtamant ia
celor ce se supun acestei proceduri si de obtinerea lui in scris (dupa 10 ani dreptul de a dispune de embrioni se decade
si ses transmite institutiei)
Ea stia atunci cand a consimtit ca toate ovulele ei sa fie fertilizate cu sperma partenerului ca nu vor mai ramane
ovule nefertilizate si ca partenerul poate oricand sa isi retraga consimtamantul cu privire la implantare in orice moment.
Curtea nu considera ca dreptul aplicantei de a fi parinte in sens genetic este mai mare decat dreptul partenerului de a
nu fi parinte in sens genetic si de a concepe impreuna cu aplicanta un copil al lor (non-discriminare, egalitate in
drepturi).
http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf
Pro
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Dupa Anton van Niekerk and Liezl van Zyl .The ethics of surrogacy: women's reproductive labour, Journal of medical ethics, 1995; 21: 345-349
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1376831/pdf/jmedeth00299-0027.pdf
Contra
1) Pentru femeia care inchiriaza uterul sau este o forma de servitute asemanator
prostitutiei (o forma de vanzare/inchiriere contracost sau contra compensatie a
propriului corp a partilor sale intime)*, folosirea corpului sau pentru interesul altora
2) Este o forma de munca alienata in care produsul muncii este separat de producator
(Hegel) si cedat societatii la cererea societatii: se degradeaza respectul fata de
capacitatea umana de a dispune de roadele muncii sale prin care fiinta umana este
indreptatita la respect (Ameson si Anderson)
3) Munca dezumanizata (specific uman este constiinta sarcinii, a relatiei cu fatul, a
asteptarii nasterii si a legaturii psihologice si biologice). Pierderea atasamentului
moral fata de copil (cu atat mai mult cu cat este si donatoarea ovulului).
4) Pierderea procesului social al nasterii (care se considera a fi specific uman): copilul
este asteptat in familie si societate: nu doar corpul mamei se modifica pentru nasterea
lui cat si familia si societatea in asteptarea lui
5) Contractul de S conduce la munca reproductiva si lipsa participatiei maternale specific
umane. Copilul care trebuia sa fie scopul in sine devine doar un mijloc de sustinere
economica prin care mama beneficiaza de el ca de un bun (vinderea unui copil este
infractiune in fapt). Contractul poate fi folosit impotriva mamei biologice ca act pentru
vanzarea copilului (daca la un moment dat copilul va cere sa afle date despre
descendenta sa biologica)
*[M] otherhood is becoming a new branch of female prostitution with the help of scientists who want access to the womb for experimentation and power .... Women can sell reproductive capacities the same way old-time prostitutes sold sexual ones but without the stigma of
whoring because there is no penile intrusion. It is the womb, not the vagina, that is being bought (Andrea Dworkin, well-known American
feminist)
6)
2. Avortul
Balanta etica: de o parte loialitatea si fidelitatea medicului catre mama (ca pacient) de
cealalta parte non-maleficenta (a nu face rau) catre cel nenascut
Balanta legala: de o parte dreptul la libertate si autonomia mamei iar de cealalta parte
dreptul la viata a celui nenascut (sunt in balanta doua drepturi fundamentale): medicul
este obligat sa respecte autonomia mamei si are optiunea sa respecte dreptul la viata al
celui nenascut ca optiune de constiinta
Intrebari posibile:
1. Este cel nenascut o persoana? Religios Da, legal (aprecieri incomplete ale legilor),
etic religios da, etic laic nu.
2. Are cel nenascut drepturi ori interese? Daca nu e o persoana are doar interese
3. Sunt interesele fatului aparate in actul medical? Ar trebui sa fie incluse in interiorul
intereselor materne fara a intra in conflict cu drepturile mamei care prevaleaza
(adica mama sa le apere: mama poate intra insa in conflict cu fatul cat si cu
medicul cat si cu societatea familia-).
4. Sunt interesele fatului diferite de ale mamei lui? Natural, nu.
5. Trebuie sa fie interesele legale ale mamei respectate in actul medical? Da, este
obligatoriu: respectul lor insa nu obliga medicul la actiuni contrare propriilor lui
optiuni de constiinta.
6. Are mama dreptul asupra corpului sau (habeas corpus)? Da, si este autonoma
7. Are medicul o dubla loialitate sau o unica loialitate fata de mama? O dubla
loialitate
8. Are medicul dreptul de a-si apara libertatea constiintei? Da, ca orice om liber
CAZURI
D. v Ireland, no. 26499/02, decizie 27 Junie 2006,
Absenta serviciilor medicale de intreruperea a sarcinii in Irlanda in cazul unei sarcini cu fat
malformat: declarat inadmisibil (reclamantul pierde)
In late 2001, D. who already had two children, became pregnant with twins. In early 2002 an
amniocentesis indicated that one fetus had died in the womb and that the second foetus had a
chromosomal abnormality known as Trisomy 18 or Edwards Syndrome. A second amniocentesis
confirmed those findings.
D. was given to understand that Edwards Syndrome was fatal and that the median survival age
for children with the syndrome was six days. She therefore decided that she could not carry the
pregnancy to term.
D. went to the United Kingdom for an abortion. She did not seek legal advice as to her eligibility
for an abortion in Ireland. At that time, the only recognised exception to the constitutional
prohibition of abortion was a real and substantial risk to the life of the mother including one of
suicide: this exception was established in the case Attorney General v. X (1992) where a 14-yearold pregnant girl who had been raped threatened to commit suicide if denied an abortion.
The abortion was performed in the United Kingdom.
D. could not remain in the United Kingdom thereafter and could not therefore take advantage of
counselling on, amongst other things, the genetic implications for future pregnancies although she
was given some statistical information about the recurrence of the abnormality. The applicant
required some follow-up medical treatment in Ireland but she explained to the hospital and to her
own family doctor that she had a miscarriage. The applicant complained about the lack of
abortion services in Ireland in the case of lethal fetal abnormality.
http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf
http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf
http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_caselaw_of_the_Court.pdf
A, B, and C v. Ireland (Application no. 25579/05) 7 May 2008, hearing before the Grand Chamber on 9
December 2009. Lipsa ingrijirii medicale corespunzatoare unei sarcini cu risc si lipsa accesului la
intreruperea sarcinii. Plangere privind restrictia asupra avortului, lipsa regulilor in care o femeie
poate cere avort pentru a-si salva viata, avort incomplet cu sangereare si infectie care a pus in pericol
viata pacientei. In curs.
The applicants are two female Irish nationals and one female Lithuanian national, resident in Ireland.
The first applicant was unmarried, unemployed and living in poverty at the time of the events in
question. She became pregnant unintentionally and believing that her partner was infertile. She had
four young children, all at that time in foster care as a result of problems the applicant had experienced
as an alcoholic.
During the year preceding her fifth pregnancy the applicant had remained sober and had been in
constant contact with social workers with a view to regaining custody of her children. She considered
that a further child at this critical moment in her life would jeopardize the successful reunification of her
existing family.
She decided to travel to England to have an abortion.
The United Kingdom National Health Service refused to carry out the operation at public expense and
she had to borrow the money for treatment in a private clinic from a money lender.
Her difficulty in raising the money delayed the abortion by three weeks. She had to travel to England
alone, in secrecy and with no money to spare, without alerting the social workers and without missing a
contact visit with her children.
On her return to Ireland she experienced pain, nausea and bleeding for eight to nine weeks, but was
afraid to seek medical advice because of the prohibition on abortion.
http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf
The second applicant was single when she became pregnant unintentionally. She had taken
emergency contraception (the morning-after pill) the day after the unprotected intercourse, but she
was advised by two different doctors that this had not only failed to prevent the pregnancy but also
given rise to a substantial risk that it would be an ectopic pregnancy, where the fetus develops outside
the uterus. The applicant was not prepared either to become a single parent or to run the risks
associated with an ectopic pregnancy. She travelled to England for an abortion. On her return to
Ireland she started passing blood clots and, since she was unsure whether or not this was normal and
could not seek medical advice in Ireland, she returned to the clinic in England two weeks after the
abortion for a check-up.
The impossibility for her to have an abortion in Ireland made the procedure unnecessarily expensive,
complicated and traumatic.
The third applicant was treated for three years with chemotherapy for cancer. Before commencing
the treatment, she asked her doctor about the implications of her illness as regards her desire to have
children and was advised that it was not possible to predict the effect of pregnancy on the cancer but,
if she did become pregnant, it would be dangerous for the fetus if she underwent chemotherapy
during the first trimester. The cancer went into remission and the applicant unintentionally became
pregnant. She was unaware of this fact when she underwent a series of tests, contraindicated during
pregnancy, to determine her current state of health. When she discovered she was pregnant she was
unable to find a doctor willing to make a determination as to whether her life would be at risk if she
continued to term or to give her clear advice as to how the fetus might have been affected by the tests
she had undergone. Given the uncertainty about the risks involved, the applicant decided to have an
abortion in the United Kingdom.
Although her pregnancy was at a very early stage she could not have a medical abortion (where drugs
are used to induce miscarriage) because she could not find a clinic which would provide this treatment
to a non-resident because of the need for follow-up. Instead she had to wait for eight weeks until a
surgical abortion was possible, which caused her emotional distress and fear for her health.
http://www.catholica.ro/2013/11/13/unul-dintre-noi-solicita-comisiei-europene-sa-finanteze-viata-si-nu-moartea/
Intrebari colaterale:
1)
Cand survine statutul de persoana?
2)
Ar trebui embrionii protejati de legi asemanatoare ori identice cu cele ce protejeaza subiectii umani
in cadrul cercetarii stiintifice?
3)
Fondurile cercetarii in acest subiect ar trebui sa fie publice sau private?
4)
Clinicile private ar trebui supravegheate de catre guvern cu privire la cercetarea pe celulele
embrionice umane?
5)
Unei paciente disperate I se poate administra o anumita terapie inca insuficient testata?
6)
Ce animale pot fi folosite pentru a testa eficacitatea terapiei cu celule stem (i.e. soarece ori
primate)?
Cand se dobadeste?
La momentul nasterii. Ca urmare intrauterin embrionul are premize pentru a deveni o
persoana dar este considerata laic o semipersoana.
Dar la nastere sau o data cu nasterea atunci cand dobandim drepturile legale nu
dobandim si atributele de a fi o persoana. Atunci cand le dobandim? Atunci mai
putem fi o persoana la nastere?
Cand inceteaza o persoana sa fie o persoana? Suntem fiinte cu ratiune si murim cand
pierdem ratiunea: minded beings dying when losing their minds (McMahan 2002)
Biserica crestina: viata incepe la conceptie si cu aceeasi ocazie embrionul capata si statutul
moral si sufletul.Da celulelor stem adulte, nu celulelor embrionice. Este moral gresit sa
distrugi un embrion indiferent ce beneficiu de tratament poate rezulta (Papa Benedict
XVI, Nov. 2011 ).
Distrugerea unei vieti umane nu poate fi niciodata justificata din perspectiva beneficiului
pe care il poate aduce pentru alta. The destruction of even one human life can never be
justified in terms of the benefit that it might conceivably bring to another.(Papa Benedict
XVI, Nov. 2011 ).
Protestantismul conservativ interzice avortul. Protestantismul liberal il ingaduie ca pe un
drept al omului.
Sfntul Sinod iunie 2004 cu ocazia Comisiei Naionale de Bioetic a Bisericii
Ortodoxe Romne. nu are o exprimare oficiala
[http://provitabucuresti.ro/docs/bioetica/bioetica.BOR.pdf]
Pentru altii momentul dobandirii statutului moral este acela al embrionului de 8 celule
(ziua 3) pentru ca incepand cu aceasta zi se dobandeste competenta dezvoltarii
embrionice (embryonic developmental competence).
Pentru altii ziua 14 pentru ca dincolo de aceasta data gemenii nu se mai pot forma
(momentul identitatii persoanei)
Pentru altii atunci cand incepe sa bata inima: 21 zile
In traditia evreiasca ortodoxa, starea de persoana (statutul moral) implica obligatoriu
implantarea naturala si se dobandeste in ziua a 40 de gestatie.
Pentru altii atunci cand se dezvolta creierul: 8 saptamani (56 zile)
Atunci cand bataile inimii se pot obiectiva ecografic: 8 saptamani (56 zile)
In traditia islamica in ziua 120 (4 luni)
Laic, o data cu nasterea unui fat viu, la 40 de saptamani
Se poate sustine ca PDG este eugenie ori noua eugenie (new eugenics) ceea ce pe fond
chiar este. Ea implica costuri financiare deloc de neglijat, o problema a stabilirii fondurilor
financiare si a prioritatilor si implicatii psihologice.
De asemenea creaza posibilitatea dezvoltarii copiilor construiti ( designer babies)
prin selectia genului, anumitor trasaturi genetice ori fenotipice (par blond, ochi albastri,
inteligenta, indemanare, etc.) ori a fiintelor umane ca piese de schimb (copii
medicament).
PGD a fost creat initial pentru a realiza un screening al acestei populatii cu privire la bolile
genetice ce se pot testa si a evita o sarcina cu probleme si asa costisitoare si dificila care
finalmente sa conduca la aparitia unei generatii cu deficiente genetice
ulterior a fost folosita pentru selectia de gen. Dar, mai mult, permite dezvoltarea unor
optiuni cu privire la trasaturi fizice sau de caracter.
6)
Donarea ovulelor este cu mult mai dificila si mai complicata decat donarea de spermatozoizi. De
asemenea costurile implicate sunt mai mari. De asemenea beneficiile sunt mai mari.
Prin tehnicile de FIV care dezvolta embrioni din celule stem adulte nu este nevoie de
spermatozoizi. Iar prin tehnica de iPS nu este nevoie de ovul. Care sunt in aceste conditii rolurile
sociale ale barbatului si femeii intr-o astfel de societate viitoare? Care este valoarea si rolul
comparativ al femeii si al barbatului intr-o astfel de societate a viitorului?
6)
Barbatul este expus unui risc mai mic decat femeia prin donare. Mai mult el este apt de donare
repetata chiar si la varste inaintate. Desi beneficiul/compensatia este mai mica numarul
donarilor poate aduce un castig mediu de 1200 USD/luna sau 24.000 USD/an. Este un castig
meritat? Nu este o comodificare? Acest castig este superior fata de cel ce poate fi realizat de o
femeie care accepta riscuri important mai mari pentru un castig asemanator: poate aceasta sa
constituie un model de discriminare al femeii?
7)
Daca un partener dintr-un cuplu afla ca celalat partener a fost donator de ovule/sperma poate
avea prejudecati ori reactii de respingere? E normal da? E normal nu? De ce da/nu?
8)
Aceste reactii se pot indrepta numai spre partenerul femeie sau numai spre cel barbat sau spre
oricare dintre ei? Care ar fi diferenta?
Mr. and Mrs. Doe are both carriers for the recessive disorder Fanconi anemia.
Mrs. Doe gave birth to their first child, Molly, who has this serious disorder that includes fused joints,
missing thumbs, and an incomplete gut. The long-term prognosis is grim as those with this disorder
develop leukemias and cancers and have a shortened life expectancy. Given this, the Does were desperate
to identify a donor who could provide a matching hematopoietic stem cell (HSC) transplant that would be
an HLA match to Mollys tissue.
Not able to locate such a match, they ultimately resorted to utilizing pre-implantation genetic diagnosis
(PGD) technology. Here, an embryo, among several that were created using IVF technology, that was a
genetic match to Molly and was free of the gene causing Fanconi anemia, was implanted into Mrs. Does
uterus.
Mrs. Doe subsequently gave birth to Adam, whose umbilical cord blood stem-cells were removed and used
for a stem cell transplant to cure Molly of the disorder (engl orig.)
(Case adapted from: What are the medical and ethical considerations of this actual case? Sankoorikal 2001; Verlinsky, Rechitsky et al.
2001)
[http://stemcellbioethics.wikischolars.columbia.edu/Module+2+-+Intro+to+Stem+Cell+Bioethics]
In cercetare si medicina, actiunile noastre trebuie sa fie ghidate de imperative etice iar
acestea nu se fundamenteaza pe ce putem face ci pe ce trebuie sa facem.
2) Conflictul materno-fetal
Este o alta sursa de dileme ample. Trebuie spus ca in mod natural intre mama si fat nu exista conflicte. Conflicte
pot apare insa atunci cand interesele celor doi ori drepturile celor doi diverg sau cand mama poarta decizii ce ii
sunt fatului defavorabile solicitand ajutorul medical (in baza dreptului la ingrijire) din partea medicului.
In anumite cazuri se poate discuta despre conflicte de natura legala si etica. Dilemele etice si cele legale nu trebuie
confundate, valorile care stau la baza lor fiind de natura diferita.
Etic: medicul are o dubla fidelitate sustinuta de etica traditionala hipocratica cu valoare normativa dar si din etica
virtutii bazata pe valorile religioase de fond ale familiei si societatii: fidelitatea fata de mama (ca pacient) si fata de
fat (ca o fiinta umana in viata). Un dublu pacient: mama si copilul nenascut.
Dilema etica se construieste de o parte intre loialitatea si fidelitatea fata de mama ca raspuns al medicului fata de
increderea aratata de aceasta din debutul relatiei medic - pacient si de cealalta parte pe non-maleficenta (a nu face
rau) fatului.
Dilema legala se construieste intre drepturile mamei la autodeterminare, libretate, autonomie si dreptul fatului la
viata sau interesul lui la ingrijire medicala si peocupare (grija) privind sanatatea sa.
INTREBARI:
Are fatul drepturi ori interese? (drepturile sunt legal superioare intereselor).
Mama are drepturi care prevaleaza asupra drepturilor/intereselor fatului?
In mama se regasesc doua persoane: mama si fatul sau numai una intrucat numai o persoana poate exista intrun singur om?
Fatul este o persoana?
Are el valoare morala si de cand din timpul sarcinii?
Are doctorul o datorie de fidelitate catre fat sau numai catre mama?
Are vreo semnificatie faptul ca fatul este/nu este o persoana privind datoria de fidelitate a medicului fata de el?
Are medicul dreptul la propria manifestare, optiune a constiintei sale cu privire la tratamentul medical sau are
doar datorie (obligatie morala) de exercitat (un prizonier in interiorul datoriei)?
Poate fi dispusa operatia cezariana impotriva vointei mamei cu scopul de salva viata copilului?
Se poate decide embrioreductia numarului suplimentar de embrioni prin vointa mamei sau ea trebuie sa nasca
toti embrionii care s-au implantat prin tehnici de FIV (mama este prizoniera drepturilor fatului)
Are ea dreptul de a face avort selectiv pe criterii dinainte stabilite astfel incat sa indrume prin optiunile ei
patrimoniul genetic al viitorului ei copil sau nu are acest drept? (ex. criterii de sex, anumite gene, anumite trasaturi
fenotipice, etc.)
Alte intrebari:
1)
Care sunt consideratiile care stau la baza recunoasterii si materializarii conflictului materno-fetal?
Inainte medicina considera mama insarcinata a un singur pacient complex. Astazi ea considera
mama insarcinata ca fiind formata din doi pacienti intre care natural nu exista conflicte
transgresand conceptul de unitate spre cel de dualitate. Medicul trebuie sa decida ceea ce este
medical cel mai bine (beneficenta si non-maleficenta) pentru fiecare dintre ei.
2)
Ce se poate intampla cand terapia este indicata pentru unul si este contraindicata pentru celalalt?
Daca fatul are o problema de sanatate care nu creaza risc pentru mama, ingrijirea si indreptarea
acestei probleme va conduce firesc spre constituirea unui risc pentru mama (oricat de mic),
mama neavand un beneficiu direct din acest tratament.
Desigur orice mama va gasi un beneficiu psihologic si o datorie morala spre a trata conditia sau
problema de sanatate a fatului chiar daca aceasta nu este in beneficiul ei direct si astfel ea isi va
asuma riscul (oricat de mic).
Totusi ar fi neetic ca medicul sa recomande un tratament pentru fat ca si cand ar fi indicat pentru
fat si mama deopotriva cat timp el nu este indicat si pentru mama. Daca totusi mama se disociaza
de interesul fatului ei si refuza ingrijirea medicala a acestuia, medicul trebuie sa nu uite ca mama
este autonoma si indreptatita sa decida daca doreste ca tratamentul sa aiba loc si asupra sa.
Medicul va cauta sa explice pentru a face intelegerea situatiei cat mai clara de catre mama.
[http://depts.washington.edu/bioethx/topics/matern.html]
3)
Persoana este o fiinta umana care are urmatoarele atribute: constiinta de sine (identitate), libera-vointa,
ratiune si morala (alegerea intre bine si rau). Purtand aceste atribute, o persoana isi sustine statutul de a
fi o persoana (personhood, engl.) prin faptul ca isi valorizeaza calitatile (identitate), interactioneaza cu
mediul, are preferinte asupra calitatii vietii sale si manifesta responsabilitate pentru ceea ce face.
Viabilitatea este capacitatea fizica de a trai independent fara suportul maternal. Unii eticieni considera
ca din momentul in care devine viabil un fat poate fi considerat a se afla in starea de persoana morala
("moral personhood).
Altii eticieni considera ca daca fatul este o persoana atunci mama care il adaposteste nu poate fi altfel
decat mai putin de o persoana intrucat intr-un singura fiinta umana nu poate exista decat o singura
persoana.
4)
Statutul legal al fatului este subordonat statutului legal al maemei in toate legislatiile in care avortul este
permis (astazi majoritatea).
Viabilitatea schimba statutul legal al fatului de la absenta statutului de persoana la statutul potential de
persoana dar atata timp cat fatul este conectat la organismul matern, dependent de acesta, el nu este o
persoana cu toate drepturile legale constituite si astfel el are interese in interiorul intereselor mamei si
nu are drepturi comparativ cu mama care are drepturi legitime, naturale ce se afla deasupra intereselor
fatului. Aceasta este situatia legala a fatului in tarile care sustin autonomia femeii si a dreptului ei la
libertate, autoguvernare precum si drepturile sale procreative.
Fatul este o viata in interiorul alteia, o dubla viata in interiorul organismului matern: viata este cea care
ii alimenteaza interesele si drepturile sale pe care le dobandeste o data cu nasterea (precum dreptul la
viata ca drept pozitiv drept care are la baza obligatia de corelativitate). IN SUA este specificat legal
faptul ca fatul/copilul nenascut are dreptul legal de a incepe viata cu un corp si o minte sanatoasa si
aceasta creaza o obligatie morala si legala pentru mama.
[http://depts.washington.edu/bioethx/topics/matern.html]
5)
Ce se intampla daca deciziile materne se bazeaza pe obiceiuri neobisnuite? Trebuie ele respectate?
1)
Parintii au garantata intimitatea vietii personale cu privire la viata lor (dreptul la intimitate) si la viata copiilor lor (viata
lor de familie). Cu toate acestea exista limite in exercitarea acestui drept care atunci cand pune in pericol viata copilului
obliga la interventia medicala si protejarea copilului nenascut/nascut (cu atat mai mult).
2)
Aspecte trans-culturale (cross-cultural issues ):
1)
De ce este important ca medicul sa respecte aceste aspecte? Datorita importantei pastrarii relatiei medicpacient.
2)
Care este obligatia pe care o are un doctor atunci cand un pacient isi pune in pericol viata (sa si a copilului
nenascut) prin refuzul unui tratament necesar? Informare, sa se asigure ca a fost clar (diligenta de claritate),
sustinere psihologica, ajutor
3)
Pot parintii sa refuze tratamentul copiilor lor nascuti bazandu-se pe convingerile lor (de orice natura)?
Parintilor nu le este permis a lua decizii care lipsind de asistenta medicala copilul vor putea determina moartea
lui. Medicul va informa si ii va face sa inteleaga ca ei nu slujesc cel mai bun interes medical al copilului (de
principiu orice parinte doreste binele copilului sau si este de asemenea indpretatit sa sustina legal ca
reprezentant al copilului , cel mai bun interes al acestuia cat si drepturile sale. Daca este necesar medicul va apela
la ajutor pentru a proteja drepturile sau interesele copilului solicitand interventia autoritatilor care instituie
protectia asupra celui vulnerabil si lipsit de aparare. Pe de alta parte medicul va manifesta grija si respect pentru
valorile si convingerile familiei si nu va fi brutal dar va fi ferm in sustinerea intereselor copilului.
1)
Ce fel de tratament pot parintii refuza pentru copilul lor? Tratamentul care ei considera in intelegerea lor de
reprezentanti legali ai copilului si aparatori ai drepturilor lui legale, ca ii pot aduce copilului riscuri si suferinte.
2)
Poate un pacient sa ceara si sa oblige pe medicul sau sa ii dea o anumita forma de tratament pe care medicul
nu o considera profesional indicata si potrivita? Un medic nu este obligat moral sa acorde tratament dincolo de
convingerile sale profesionale, dincolo de competenta sa ori de convingerile ce formeaza optiunea sa de
constiinta cu exceptia situatiilor in care viata bolnavului este in pericol, situatii in care salvarea vietii pacientului
devine principala sa indatorire.
Pe de alta parte medicul trebuie sa constituie si sa propuna pacientului un plan terapeutic pe care acesta sa il
accepte si pe care sa il autorizeze prin consimtamantul sau informat: cooperarea pacientului si complianta la actul
terapeutic sunt foarte importante pentru reusita actului medical si a stabilitatii relatiei medic-pacient.
Legal situatia este mai complicata cu privire la dreptul la asistenta medicala.
6)
Se poate cere unei instante sa oblige mama la tratament spre binele fatului ei? Medicii se vor obtine de la a desfasura
proceduri ori acte medicale impotriva vointei femeii insarcinate si autonoma iar pentru cazuril e in care aceasta este lipsita de
autonomie vor proceda la autorizarea actului medical prin consimtamantul apartinatorilor (proxi consimtamant).
dupa [http://depts.washington.edu/bioethx/topics/cross.html]
CAZURI
1. A 29-year-old woman had an obstetrical ultrasound at 33 weeks to follow-up a previous
finding of a low-lying placenta. Although the placental location was now acceptable, the
amniotic fluid index (AFI) was noted to be 8.9 cm.
Subsequent monitoring remained reassuring until 38.5 weeks, when the AFI was 6 cm. The
patient declined the recommendation to induce labor, and also refused to present for any
further monitoring.
She stated that she did not believe in medical interventions. Nevertheless, she continued with
her prenatal visits.
At 41 weeks, she submitted to a further AFI, which was found to be 1.8 cm. She and her
husband continued to decline the recommendation for induced labor. Which ethical duty
takes precedence, the duty to respect the patient's autonomous decision, or the duty to
benefit a viable fetus? Is induction of labor a harmful intervention, subject to the principle of
nonmaleficence? (engl. original). Da in acest caz, abtinere de la inducerea nasterii impotriva
vointei mamei si acursului ei natural.
http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc1.html
2. A 22-year-old woman in her first pregnancy with an unremarkable prenatal course presents with preterm labor
at 28 weeks gestation.
Her contractions were successfully stopped with terbutaline. Discharge planning was reviewed with her, and
she was instructed to follow a regimen of bed rest and oral terbutaline.
She reported that she did not intend to comply with these instructions. She believed that God would not allow
her to labor unless it was time for the baby to deliver, and she indicated that He had communicated this to her.
How can the physician ensure non-maleficence towards the mother and still promote beneficence towards her
fetus? Is the mother competent? Should maternal autonomy prevail over other ethical concerns?. Informare,
consult, sustinere psihologica, supraveghere, ajutor atunci cand necesita interventie de urgenta. Mama este
autonoma. Autonomia (daca exista) prevaleaza asupra moralitatii sau ingrijorarii cu privire la moralitate (bine si
rau): autonomia daca exista inseamna dreptul la libertate si impune datoria pozitiva de a il apara; dreptul la
libertate este un drept fundamental care protejeaza pacientii de a fi tratati impotriva vointei lor in respectul
fata de persoana lor si fata de umanitatea lor (Kant).
http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc2.html
CAZURI
3. A mother brings her 18-month-old daughter to your office for a routine physical examination. The child has had no
immunizations. Her mother says that they believe that vaccines weaken the immune system and have heard that
vaccination can cause autism.
What is your role in this situation? Can parents refuse to immunize their children?
Este vaccinarea obligatorie? Daca da se pot lua masuri legale dar chiar si asa medicul nu are voie sa restrictioneze ori
sa dispuna tratamente cu forta (se anunta autoritate de control pe acest domeniu). Daca nu, nu se pot lua masuri
legale, dar medicul are datoria sa infomrze, sa convinga si sa sustina valoarea vaccinarii si a schemei de imunizare
explicand inclusiv efectele prejudecatilor ori lipsei de vaccinare si incercand sa faca pe parinte (reprezentant legal al
copilului) sa vada care este cel mai bun interes al copilului lui.
dupa http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc2.html
4. A 3-year-old child is brought to your clinic with a fever and stiff neck. You are quite certain the child has meningitis.
When you discuss the need for a spinal tap and antibiotic treatment, the parents refuse permission, saying, "We'd
prefer to take him home and have our minister pray over him.
Can the parents refuse treatment in this case? How should you handle this?
Medicul are datoria sa respecte autonomia si dreptul de reprezentare al parintilor privind protejarea binelui copilului
cat si sa manifeste respect pentru convingerile acestora. Atunci cand viata copilului este in pericol medicul are
datoria sa faca pe parinti sa inteleaga care este binele copilului si cel mai bun interes al sau pe care ei sunt
indreptatiti (si obligati) sa il apere.
Daca medicul intelege ca starea de sanatate a copilului impune tratamente ori diagnostice pe care parintii nu le
autorizeaza intentionat ori neintentionat incalcand datoria lor de reprezentare a celor mai bune interese ale copilului
si de protejarea a vietii si sanatatii acestuia, atunci el este indreptatit legal sa actioneze spre protectia vietii copilului
minor instituind deopotriva masurile medicale de urgenta care se afl ain competenta lui cat si solicitand ajutorul
reprezentantilor statului care sunt indreptatiti sa apere oricarei persoane lipsite de aparare a drepturilor sale
(dreptul la viata in acest caz) si care pentru un copil monor sunt autoritatea de protectie a copilului.
Dupa http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc2.html
3) Inceputul/Debutul viabilitatii
22 sapt(400g)
23-24 sapt
25 sapt
3. Bioetica geneticii
1)EUGENIA
Eugenie clasica
Eugenie negativa prin informare
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Planurile LaFollette/Westman. Hugh LaFollette a sustinut ca parintii pot avea copii doar daca fac dovada ca
pot sa ii cresca pentru a deveni buni cetateni
Eugenia pozitiva
1.
2.
3.
4.
Noua eugenie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Clasificri
Poate fi:
Pozitiv: ncurajarea reproducerii persoanelor cu un fond
genetic superior; se produce i natural
Negativ: eliminarea de la reproducere a persoanelor cu un
fond genetic inferior
Poate fi:
Instituionalizat (susinut financiar de stat)
Promovat de stat dar susinut doar de organizaii private
Interzis de stat dar acceptat n formele care nu aduc
atingere libertii unui cetean (de exemplu eugenia
voluntar, eugenia pozitiv)
Istoric
Sparta (900 IH 192 IH): stat militarist n care copii
nedemni de a tri erau aruncai de pe muntele
Taygetos (Apothetae)
Platon (Republica, 368 IH): reproducerea uman ar
trebui controlat de ctre stat; calificarea oamenilor n
funcie de valoarea acestora
Roma (Cele 12 tabule, tabula IV, 451 IH): CITO NECATVS
INSIGNIS AD DEFORMITATEM PVER ESTO (Orice copil
nscut cu diformiti trebuie ucis) Seneca l privete
ca pe un act raional, util i nu unul de furie
Grecia, Roma antic: uciderea copiilor nedorii prin
abandonarea acestora
Francis Galton
1859: The Origin of Species, Ch.
Darwin
1869: Hereditary Genius, F. Galton
Eugenia este stiinta imbunatatirii
stocului genetic mostenit, nu
numai prin reproducere judicioasa
dar si prin alte mijloace
1910: Eugenie: Stiinta
imbunatatirii umane printr-o
reproducere mai buna, Ch.
Davenport:
Oamenii nu ar trebui sa se
reproduca daca stiu sigur ca vor
produce descendenti psihic
inferiori
Congresele
Internaionale de
Eugenie
(1912, 1922, 1932
Londra, New York)
Exemple eugenice
SUA :
int: cei cu retard i bolnavi psihic, dar i surzi, orbi, epileptici, i
diformi fizic (eugenic), deinui criminali (punitiv i eugenic, mai
rar), pedofilie (curativ i eugenic)
Sterilizarea presupunea vasectomie sau castrare
Se interzice cstoria interrasial (27 de state n 1927)
1900 1914: circa 1 milion de oameni/an imigreaz n SUA
Primele state:Indiana(1907), California i Washington(1909)
Dup WW II sterilizrile forate au fost mai reduse i doar n scop
eugenic
U.S. Immigration Restriction Act of 1924 a favorizat imigraia
dinspre nordul Europei i a restrns pe cei din alte zone considerai
inferiori biologic
SUA: sterilizare pn n 1970 a circa 65000 oameni n 33 de state
Germania:
1896: Igiena Rasial, Alfred Ploetz
1925: Mein Kampf: permisiunea de
a distruge viaa care nu merit trit
1934: Legea pentru prevenirea
urmailor bolnavi genetic prin
sterilizarea chirurgical a celor care
sufer de urmtoarele patologii
ereditare:
Argumente CONTRA
Relaia dintre trsturi precum infracionalitatea/inteligena i
caracteristicile genetice nu este de tip cauza-efect
Nu toate bolile genetice sunt defavorabile pentru individ sau societate
(ex.: anemia falciform n zonele afectate de malarie)
Reducerea diversitii genetice prin restrngerea grupului celor care se
reproduc
Actual numrul bolilor genetice identificabile este mic, limitndu-se mult
la cele homozigote
n forma extrem se ncalc dreptul la libertate, via i sntate
(autonomia, beneficena, non-maleficena, justiia)
Folosit pentru a susine idei politice : extrapolri - pseudotiin cu scop
ideologic
Inevitabil conduce spre masuri neetice (rasism, discriminare, genocid,
nclcarea drepturilor omului)
R. L. Hayman argued Miscarea eugenica este un anacronsim al carei
implicatii politice au fost expuse de Holocaust
Medicul are datoria sa acorde ingrijire medicala oricarui nou-nascut. Este nu numai
etic dar si legal pentru ca dreptul la viata este un drept fundamental si un drept
pozitiv in acelasi timp adica din categoria celor care implica actiuni spre implinire
(datorie de corelativitate).
[http://www.qcc.cuny.edu/socialSciences/ppecorino/DeathandDying_TEXT/Active%20and%20Passive%20Euthanasia.pdf]
Aspecte in disputa:
Costuri si eficienta
Costul anual al testarii pentru 56,000 nou-nascuti pentru 5 tulburari inascute de
metabolism (Hiperplazia adrenala congenitala, deficienta medium-chain acyl-CoA
dehydrogenase [MCADD], deficienta long chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase [LCHADD],
fenilcetonuria [PKU] and glutaric aciduria type 1 [GA 1]) este de 2.5 milioane euro, 45 E/n-n.
(Autti-Rm I et. al , Expanding screening for rare metabolic disease in the newborn: an
analysis of costs, effect and ethical consequences for decision-making in Finland, Acta
Paediatr. 2005 Aug;94(8):1126-36)
Resursele: de unde se iau banii: din surse private sau publice (in cazul surselor publice se
prioritizeaza printre alte programe cu sustinere publica: cancer, vaccinare, medicamente
compensate, preventia glaucom, etc.)
Daca este din surse publice : echitatea este obligatorie adica trebuie testata TOATA populatia
feminina cu sarcina. Daca este din surse private echitatea actului medical continua sa fie obligatorie
pentru ca sa fie just dar nu se creaza o obligatie publica (adica o sustinere de la bugetul public de
sanatate pentru a testa toate populatia in cauza), dar medicul terbuie sa lupte pentru justetea
actului sau medical.
Aspecte etice (consimtamantul obligatoriu -autorizarea mamei care nu este obligata-, o forma de
eugenie)
4. Adoptia
Posibile conflicte etice intre cel adoptat, familia adoptiva si parintii biologici
Pentru copil
de o parte
Autonomia, dreptul la informare si adevar
Definitii
Etimologic in limba greac veche cuvantul eutanasie este un derivat al adjectivului
euthanatos, care nsemna cel care moare uor, fericit ( eu nseamn bun i thanatos
nseamn moarte ).
Prin moarte usoara/buna se poate intelege o moarte linistita, fara durere, lucida si avandu-i
alaturi pe cei dragi
Potrivit articolului 188 CP, Uciderea savarsita la cerere, este "Uciderea savarsita la
cererea explicita, serioasa, constienta si repetata a victimei care suferea de o boala
incurabila sau de o infirmitate grava atestate medical, cauzatoare de suferinte
permanente si greu de suportat se pedepseste cu inchisoare de la 1 la 5 ani".
Clasificarea E
1.Sub raportul voluntariatului pacientului se clasifica in:
E. Voluntara: (cu consimtamantul direct al persoanei-juridic omor ca eutanasie sau
eutanasie ce nu este omor in tari cu eutanasie permisa)
E. Non-voluntara: (fara consimtamantul direct al persoanei dar cu consimtamantul
indirect al apartinatorilor persoane incompetente, etc.-juridic omor)
E. Involuntara: (impotriva vointei persoanei-juridic omor: ex. pedeapsa capitala)
2.Sub raportul asistentei medicale (din partea medicului):
Asistata/neasistata (de catre medic)
3. Sub raportul modalitatii de actiune se clasifica in:
Eutanasie cu dublu efect (dublul scop: administrarea unei medicatii analgetice cu potential letal in
doza letala: disparitia durerii si cu aceeasi ocazie decesul)
EAPC (European Association for Palliative Care) considera ca aceste clasificari sunt nepotrivite.
In intelegerea EAPC precum inclusiv a legislatiei tarilor europene care au legalizat E, E nu poate fi
altfel decat activa intrucat rezultatul este unul real, concret, ce survine in afara evolutiei naturale a
bolii si in relatie directa cu decizia de a incheia viata pacientului (metodele fiind doar diferite).
De asemenea E nu poate fi altfel decat voluntara (altfel este omor calificat) si ca urmare conceptul
de E voluntara trebuie abandonat fiind un pleonasm.
Eutanasia, actul deliberat de incheiere a vietii unui pacient, chiar si la cererea acestuia sau a rudelor
apropiate, este lipsit de etica. Acest lucru nu impiedica medicul sa respecte dorinta pacientului de
a lasa procesul natural al mortii sa-si urmeze cursul in faza terminala a bolii. preluat din WMA,
2002
Codul deontologic al Colegiului Medicilor, ART. 22
Fapte i acte nedeontologice. Sunt contrare principiilor fundamentale ale exercitrii profesiei de
medic, n special, urmtoarele acte: a) practicarea eutanasiei i eugeniei;
Istorie
Hippocratic juram (cca.400 ICh): Nici daca mi se cere nu voi administra vreun toxic otravitor care ar putea
produce moartea si nici nu voi sfatui pe altii sa o faca.
Fr. Bacon
English Common Law din 1300 dezaproba E si suicidul asistat
1828 E scoasa in afara legii in SUA
1900 sustinerea E creste in unele cercuri intelectuale
1935 Anglia este prima tara care sustine conceptual E
1937 Suicidul asistat devine legal in Elvetia (one way tickets to Zurich)
1938 SUA este a doua tara care sustine conceptual E
1939 Action T4 Germania Nazista
1948 procesul de la Nuremberg
1972- experimentele Tuskegee: netratarea sifilisului si urmarirea efectelor bolii la persoane vulnerabile, de
culoare
1977 living will cazul Quinlan
1990 Dr. Jack Kevorkian (Michigan, USA) a incurajat si efectuat suicid asistat pe persoane in varsta sau
cu dizabilitati: a fost condamnat in 1999 pentru o transmisie televizata in direct: a iesit dupa 7 ani, a murit
de cancer fara drept de libera practica
1990 Cazul Nancy Cruzan
1993 Olanda decriminalizarea eutanasiei (suicidul asistat admis)
1994 Oregon (USA) Death with Dignity Act (US Supreme Court decision 1997)
1995 Northern Territory (Australia): euthanasia bill; respinsa in 1997
1999 Texas (USA) Futile Care Law admis
2002 Legea eutanasiei in Olanda si Belgia: E admisa (capabil si constient, voluntar, fara presiune
exterioara, aflat in situatie fiz/psih ce nu poate fi usurata cu medicul voluntar)
2002-Curtea Europeana a drepturilor omului: nu poate coexista un drept la moarte ca drept negativ.
Nu poate exista dreptul la autodeterminare in dreptul la moarte intrucat aceasta (autodeterminarea)
ar exercita obligatii asupra celorlalti
2005 Cazul Terri Schiavo
2005 Groningen Protocol (euthanasia la copii)
2005 legea Leoneti (E partiala) in Franta
2006- Compassionate Choices Act, California, respins
2006- E Cehia, Franta, Anglia respins
2008-SUA referendum in Washington DC: E permisa in faza terminala
2009-Luxemburg: E si sinuciderea asistata sunt legale
2011 legea eutanasiei in Franta (la momentul verii 2011 respinsa)
2014 Eutanasia minorilor in Belgia (boala incurabila, in afara oricaror resurse terapeutice, cu suferinte
fizice, cerere voluntara, evaluare a capacitatii psihice, minor emancipat si cu acordul reprezentantului
legal)
Situatia recenta:
Luxemburg 2008-2009 cu schimbare constitutionala.
Italia nu este aprobata dar este aprobat dreptul de a refuza un tratament.
Elvetia sinuciderea asistata dar nu E.
Franta dreptul de refuza un tratament.
Spania e divizata dar majoritatea populatiei voteaza nu iar ordinul medicilor si justitia acuza
medicii de sedare terminala ori de cate ori se intampla.
Suedia E pasiva si dreptul de a refuza un tratament.
Germania nu a legalizat E sub nici o forma a sa.
Anglia E activa este crima E pasiva nu este ilegala dar exista dezbateri cu privire la continut.
Polonia este contra E.
Semne si simptome
De obicei pacientii sunt inconstienti, neresponsivi la stimuli externi cu exceptia durerii. Spre deosebire de
coma in care ochii sunt inchisi, in sd. Apallic pacientul mentine ochii deschisi , poate clipi, lacrima, urmari
obiectele, fixa, sau misca disconjugat (nesincronizat). Pot prezenta cicluri veghe-somn sau a fi in stare de
veghe. Pot mormai, prezenta bruxism, surade, inghiti, tipa fara aparent stimul extern.
Diagnostic
Majoritatea pot iesi din aceasta stare in circa 30 zile, dar cei ce nu o fac intra in asa numita stare
vegetativa persistenta. Sansele ulterioare scad progresiv cu durata. Cei tineri pastreaza sanse mai mari
de revenire. Circa 50% adulti si 60% copii isi revin in primele 6 luni. Dupa 1 an sansele sunt f. mici sau
se produce cu grave sechele neurologice. Cu cat durata PVS creste sansele de sechele cresc direct
proportional.
Juridic
Persoanele in stare vegetativa sunt vii. Intreruperea, limitarea, restrangerea tratamentelor curative ori
suportive vor conduce la deces si prin aceasta constituie eutanasie.
Nancy Cruzan
sau dreptul de a muri
Theresa (Terri) Marie Schindler Schiavo este cel mai cunoscut caz din secolul
21. Se naste in 1963. La 27 ani aparent in urma unui dezechilibru in
metabolismului K intra in stop cardiorespirator. In anoxie ramane cu afectare
cerebrala si este declarata in PVS in 25 feb. 1990
Este externata si transferata catre College Park Hosp.
18 iunie 1990: Michael Schiavo este desemnat tutore. Parintii ei nu
obiecteaza.
septembrie 1990 este adusa acasa, dar la scurt timp (23 sapt.) este readusa in
spital intrucat familia este depasita de necesitatile bolnavei.
noiembrie 1990 transferata pt. montarea unui stimulator cerebral (implant
stimulator thalamic)
Ianuarie 1991: transferata in alt spital
Iulie 1991: transferata in alt spital pt. terapie ocupationala si verbala.
mai1992: parintii lui Terri se separa de sotul ei
august 1992: Michael da in judecata medicii care au ingrijit-o pe Terri obtinand
250.000 USD in proces de malpraxis
noiembrie 1992: Michael da in judecata inca un medic al lui Terri pt. malpraxis
si obtine peste 1 milion USD din care dupa cheltuielile avocatiale ramane cu
300.000 USD, restul de 700.000 USD fiind pusi intr-un fond de incredere pt.
ingrijirea lui Terri.
Theresa Marie
Schindler
Feb. 1993: ruptura inseparabila intre parintii fetei si sotul ei: parintii
il acuza ca vrea sa o omoare, sotul ii acuza ca doresc sa imparta cu
el banii fetei.
Iulie 1993: prima incercare a lui Michael sa obtina un ordin
judecatoresc de a intrerupe alimentarea artificiala.
Martie 1994: primul tutore ad litem care sustine in raportul sau ca
sotul a facut tot ce este necesar si corespunzator pt. Terri
Mai 1998: apeluri repetate ale sotului pentru intreruperea PEG. Se
aproba al doilea tutore ad litem care in raport scrie ca sotul doreste
sa-si insuseasca restul de bani pusi deoparte pt. intretinerea lui
Terri.
Feb. 2000 jud. Greer considera ca Terri ar fi ales sa i se intrerupa alimentatia artificala si ordona
intreruperea
18 martie 2005 se incearca trecerea unei legi care sa interzica intreruperea alimentatiei acestor
bolnavi. Se respinge.
18 martie 2005 dupa a 3-a incercare de intrerupere blocata juridic, se intrerupe (in total 5 procese
federale si 4 respingeri la CS).
Argumente contra E
Argument religios: Am primit viata o data cu sufletul. Este un dar care ne-a fost dat. Este o manifestare
a Dumnezeirii. Este vointa divina.
2.
Argument filozofic: Valoarea vietii umane: viata umana fara pret. Unicitatea ei. Respectul pentru
umanitatea omului (ratiunea sa) si viata umana (valoarea ei) -Imm. Kant
3.
Valoare culturala: penitenta: Suferinta este o valoare culturala.
4.
Valoare etica: actul medical este ingrijire medicala. Ce este un act medical? Medicul este dator ca
medic, de a implini acte medicale. Medicul asista viata si lupta pentru sanatatea si viata pacientului
sau ca prima indatorire
5.
Argumente legale (legalism):
1.
Dreptul la viata este un drept fundamental (preexista nasterii). Nu exista un drept la moarte
intrucat legal nu pot coexista simultan doua drepturi antitetice.
2.
Autodeterminarea nu se poate exprima in dreptul la moarte pentru ca in acest caz aduce
posibilitatea incalcarii autodeterminarii altora in exercitul drepturilor lor, de exemplul dreptul la
libertate (ex. optiunea de constiinta de a nu practica E ca medic)
3.
Orice drept pozitiv precum dreptul la viata ori dreptul la viata creaza o obligatie prin corelativitate
(spre actiune): dreptul la moarte prin eutanasie poate pune in exercitiu dreptul de a fi eutanasiat
dar aceasta induce o obligatie de a efectua eutanasie pentru un medic: astfel printr-o obligatie
sociala se creaza posiblitatea unei incalcari a libertatii de constiinta: dreptul la libera optiune de
constiinta a pacientului poate intra in conflict cu dreptul la libera optiune de constiinta a
medicului.
6.
Riscuri: Dreptul la moarte poate fi abuzat (abuzuri criminale). S-au petrecut abuzuri ca fapt istoric
(actiunea T4 din perioada nazista 1939-1942)
Autori relevanti: Scrieri ale Bisericii (ex. Testamentul Papei Pius XII,1957), Nat Hentoff, Leon R. Kass, Ronald
Dworkin
1.
Argumente pro E
1. Societatea este datoare s manifeste sentimente de mil si compasiune fa de agonia
semenului suferindului si durerea lui (respectul pentru viata umana perspectiva utilitariana). De
ce sunt acestea indreptate catre medic? De ce medicul alege sa le aleaga? (doua posibilitati:
medicul discuta despre E pacientului, societatea discuta despre E cetatenilor/membrilor ei)
2. Solidaritatea medicului: medicul nu este dator solidaritate ci ingrijire medicala.
3. Respectarea dreptului bolnavului la autodeterminare care include dreptul de a hotr autonom
daca mai traieste sau nu, dreptul la viata este un drept iar nu o obligatie: este viata o obligatie pe
care o impune societatea omului mai inainte de a fi un drept? Dreptul la autodeterminare al
pacientului nu poate impune limitari ale drepturilor la autodeterminare ale celorlalti.
4. Dreptul la o moarte demna (demnitate inseamna a valoriza viata si a da valoare omului: dar
atunci valoarea vietii lui este autodevalorizata). Dreptul la viata aduce dupa sine si dreptul la
moarte ca un drept sinergic iar nu antitetic. Cat timp are dreptul sa traiasca cum poate fi lipsit de
dreptul de a muri? Poate fi obligat omul la un contract cu societatea pana la moartea naturala?
Teoria contractului social spune ca da.
5.Aspecte economice. In ingrijirea medicala este interzis a lua in considerare aspecte economice
6.Garantie a implinirii actului (lipsa de mijloace, lipsa de curaj, etc.): medicul este executorul
actiunii, cel ce duce la implinire actul fiind desemnat de catre societate. Din ce motiv este
desemnat el si nu cineva din anturaj sau oricine inclusiv medicul?
Autori relevanti: Timothy Quill ("Death and Dignity," 1991), Richard Selzer, Betty Rollin, Sidney
Hook
Modele filozofice
Modelul utilitarian
Modelul Kantian
Modelul utilitarian
Jeremy Bentham
Moarte buna este
o moarte nedureroasa
In codul penal actual (2014) E nu mai exista. Aceasta nu inseamna ca nu mai este
criminalizata, din contra, aceasta inseamna ca devenita infractiune de drept comun nu
mai beneficiaza de circumstante antenuante. Uciderea la cerere prevazuta in codul penal
2014 se adreseaza oricarui cetatean: codul penal 2014 considera ca medicul nu trebuie sa
fie executorul social al manifestarii compasiunii. Codul penal nou inceteaza discriminarea
corpului medical incarcand cu responsabilitate sociala societatea (familia).
Sinucidere asistata
Juramantul Hipocratic (400 iHr) prevede refuzul eutanasiei: Nu voi
da o substanta care produce moartea la nimeni chiar daca voi fi
rugat si nici nu voi face vreo sugestie cu privire la acest efect.
Tot astfel Decl. de la Geneva, 1948: Sanatatea pacientului va fi
principala mea preocupare. Voi mentine cel mai inalt respect
pentru viata umana
Etica religioasa sustine imperativul sa nu ucizi.
Intrebare: sinuciderea asistata este acelasi lucru cu eutanasia?
Daca da, este astfel interzisa etic/moral dupa cum este in general E?
Daca nu, este astfel admisibila intr-o masura mai mare decat E?
Este d) SA? De fapt forma pasiva , voluntara NU este SA. De ce nu este sinucidere? Dar
este asistata? De ce?
a), b) si c) sunt ilegale (inclusiv in SUA, AMA, American Medical Association) :
. . .A permite medicului sa se angajeze in E va produce in final mai mult rau decat bine.
E este fundamental incompatibila cu rolul medicului de a vindeca, ar fi greu de
controlat si ar aduce riscuri societale importante (permitting physicians to engage
in euthanasia would ultimately case more harm than good. Euthanasia is
fundamentally incompatible with the physicians role as healer, would be difficult to
control, and would pose serious societal risks.Code of Ethics, 2.21, engl. Orig.)
In statul Oregon: se pune la dispozitie metoda fara implicare medicala.
Ingrijirile paliative
IP sunt ingrijiri medicale care
dincolo de tratamentul curativ (ce
continua in paralele sau se opresc)
sunt adresate problemelor fizice,
psihologice si spirituale pe care le
traiesc pacientii cu boli letale
alaturi de familiile lor in scopul
imbunatatirii calitatii vietii (preluat
dupa OMS, 2002).
Probleme ale bolnavului: durere,
suferinta fizica, nesiguranta,
singuratate, marginalizare, lipsa de
speranta, etc.
1.
4. A fi varstnic = a fi prea putin util (The Lights May Be on, But the Voltage is Low)
5. A fi varstnic = a fi o povara (They dont pull Their Own Weight)
6. A fi varstnic = psihism alterat si organicitate cerebrala (batranetea ca boala)
7.Imbatranesti atat cat iti permit parintii decedati (alege-ti parintii cu atentie daca
vrei sa ai o viata lunga)
(John W. Rowe, Robert L. Kahn, Successful Aging, Dell books, 1999).
Realitate: varstnicii sunt o populatie vulnerabila, din ce in ce mai numerosi,
socialmente subutilizati, a caror nevoi sunt subestimate prin prejudecati ce ii
discrimineaza.
increderea
Confidentialitate
confidente
informatia
WHO, Better Palliative Care for Older People, ed. Elizabeth Davies and Irene J Higginson, Floriani Foundation, 2004)
IN EUTANASIE:
https://www.youtube.com/watch?v=y
Pfe3rCcUeQ