Sunteți pe pagina 1din 1

CM Formular pentru solicitarea

MB vizei anuale a certificatului de membru CMR

Subsemnatul(a),

nume ......................................................., iniiala tatlui .........., prenume ......................................................................

posesor(oare) al(a) certicatului de membru al Colegiului Medicilor din Romnia seria B __ __ - __ __ __ __ / __ __ | | | | | | | | | || |

din data __ __ - __ __ - __ __ __ __ , trimit ataat copie dup polia de asigurare civil pentru greeli n activitatea
profesional n vederea obinerii vizei anuale pentru Certicatul de membru.
| | | | | | | | | | |

Doresc
[ ] s ridic personal viza anual de la sediul CMMB
[ ] s primesc prin pot viza anual la adresa:

str. ....................................................................................................., nr. .........., bl. ..............., sc. .........., et. ..........,

ap. .......... sector .........., cod potal __ __ __ __ __ __


[ ] reinerea n baza CMMB, pentru corespondena ulterioar, a adresei specicate mai sus
| | | | | | |

Declar pe propria rspundere c am achitat cotizaia datorat Colegiului Medicilor din Municipiul Bucureti

pn la data __ __ - __ __ - __ __ __ __ .
| | | | | | | | | | |

Anexez documente doveditoare pentru completarea punctajul EMC, pe care le declar conforme cu originalul.

Pentru detalii pot contactat la:

telefon x __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ / mobil __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ /
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

email ............................................................................................................................................................................

Data Semntura

.................................................. ........................................................

Doar pentru medicii care au depit vrsta pensionrii:


Declar pe propria rspundere c activitatea cu caracter medical urmeaz s se desfoare exclusiv n uniti
medicale private, i anexez copia certicatul de sntate.

Semntura

........................................................
AT E N T I E !

Formularul completat, mpreun cu documentele anexe poate depus personal la sediul CMMB sau poate trimis:
- prin fax, la numrul 021 3151226
- prin pot, la adresa Avram Iancu nr. 1, sector 2, Bucureti, cod potal 024014
- prin e-mail, la adresa vize@cmb.ro

Pentru medicii rezideni nu este necesar copie dup polia de asigurare civil pentru greeli n activitatea profesional.

Medicii care au depit vrsta pensionrii vor trimite i copie dup certicatul de sntate cu viza medicului psihiatru
cu meniunea "apt sa lucreze n domeniul sanitar" i viza medicului de medicina muncii cu meniunea "apt s lucreze
n specialitatea..." (n conformitate cu Decizia CMR 1 din 21.02.2014).

Informaii suplimentare pot obinute la telefoanele 021 3102126 sau pe www.cmb.ro

Colegiul Medicilor din Municipiul Bucureti este nscris la poziia 16089 n registrul prelucrrilor de date cu caracter personal. cerere-viza.anuala d
2016, Colegiul Medicilor din Municipiul Bucureti 2016.08.26 v