Versiune Formular: V9

Anexa
Către
AGENŢIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI
………………………..………../MUNICIPIULUI
BIHOR BUCUREȘTI

CERERE

Subsemnatul .....................................................................................................................
LET CORNUTIU OANA în calitate de
...................................................................................................................................................................
Alte detalii/situatii…………………………………………………………………………………………….
Medic specialist psihiatrie conform OMS 1/2015
(se va înscrie calitatea solicitantului, conform prevederilor Codului civil, nr. si data autorizației de funcționare sau
tip, nr. si data documentului care atesta profesia sau a documentului /contractului în baza căruia își desfășoară
activitatea), în cadrul (denumirea completă)………………………………………………………………………………………………….
Cabinete Cornutiu SRL
CUI/CIF...............cu
12635570 domiciliul/sediul în localitatea ORADEA
.........................................….., str..............…...................,
Nicolae Jiga
nr...........județul............................................../municipiul
50 BIHOR BUCUREȘTI, sectorul ............,
0 identificat cu CI/BI
seria………,
XH nr…………...,
963850 CNP…………………….………….,
2850904055136 telefon ………………………………..,
(074) 109-2037
e-mail cornutzel@gmail.com
..........…………………………………… , vă solicit acordarea indemnizației pentru
perioada……-…………………
18 31 Mai ca urmare a întreruperii activității, determinată de efectele epidemiei de
coronavirus SARS-CoV-2, pe perioada stării de urgenţă / alertă.
Solicit plata în contul :
………………………………....…...,
RO79INGB0000999905069388 al cărui titular sunt, deschis la banca ING BANK

Atașez:

✔ copie după actul de identitate

✔ copie după extrasul de cont

✔ declarația pe propria răspundere

Data …………………………………
06.06.2020
Numele și prenumele (în clar) …………………………………..
LET CORNUTIU OANA
Semnătura …………………………….
Către
AGENŢIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI
………………………..………../MUNICIPIULUI
BIHOR BUCUREȘTI

DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

Adu adresa din cerere

Subsemnatul .....................................................................................................................
LET CORNUTIU OANA
cu domiciliul/sediul în localitatea ORADEA
.........................................….., str.........…..,
Al. Vaida Voievod nr.................,
2

județul............................................../
BIHOR municipiul BUCUREȘTI, sectorul ............,
0 identificat cu CI/BI
seria………,
XH nr…………...,
963850 CNP…………………….………….,
2850904055136 telefon ………………………………..,
(074) 109-2037 e-
mail ……………………………………
cornutzel@gmail.com
Cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, declar pe propria răspundere
că urmare efectelor epidemiei de coronavirus SARS-CoV-2, pe perioada stării de urgenţă / alertă,
activitatea desfășurată a fost întreruptă începând cu data de 18.05.2020
…………………………….(introduceti data in
format zz.ll.aaaa) .

Data …………………………………
06.06.2020

Numele și prenumele (în clar) …………………………………..

LET CORNUTIU OANA

Semnătura …………………………….

Validare FORMULARE
 Dati click pentru a
atasa poza buletin ------>

Click aici --->

pentru atasare
extras de cont
Click mai jos pentru atasare poza Cerere semnata (dacă nu ati semnat electronic prima pagina)
Click mai jos pentru atasare poza Declaratia semnata (dacă nu ati semnat electronic a doua pagina)