Versiune Formular: V8

Anexa
Către
AGENŢIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI
………………………..………../MUNICIPIULUI
VALCEA BUCUREȘTI

CERERE

Subsemnatul .....................................................................................................................
RUS MARIA în calitate de
Titular Profesie liberală
...................................................................................................................................................................
Alte detalii/situatii…………………………………………………………………………………………….
AVOCAT, 77/19.10.2003

(se va înscrie calitatea solicitantului, conform prevederilor Codului civil, nr. si data autorizației de funcționare sau
tip, nr. si data documentului care atesta profesia sau a documentului /contractului în baza căruia își desfășoară
activitatea), în cadrul (denumirea completă)………………………………………………………………………………………………….
activitatea BAROUL VALCEA
CUI/CIF...............cu
24861768 domiciliul/sediul în localitatea RM.
.........................................…..,
VALCEA str..............…...................,
Independentei
nr...........județul............................................../municipiul
5 VALCEA BUCUREȘTI, sectorul ............,
0 identificat cu CI/BI
seria………,
VX nr…………...,
569955 CNP…………………….………….,
2511127384198 telefon ………………………………..,
(072) 912-5553
e-mail avrusmaria@yahoo.com
..........…………………………………… , vă solicit acordarea indemnizației pentru
perioada……-…………………
16 31 Martie ca urmare a întreruperii activității, determinată de efectele epidemiei de
coronavirus SARS-CoV-2, pe perioada stării de urgenţă decretate prin Decretul Președintelui României nr.195/2020
privind instituirea stării de urgenţă pe teritoriul României. Solicit plata în contul :
………………………………....…...,
RO39RZBR0000060013721408 al cărui titular sunt, deschis la banca RAIFFEISEN RM. VALCEA

Atașez:

✔ copie după actul de identitate

✔ copie după extrasul de cont

✔ declarația pe propria răspundere

Data …………………………………
07.05.2020
Numele și prenumele (în clar) …………………………………..
RUS MARIA
Semnătura …………………………….
Către
AGENŢIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI
………………………..………../MUNICIPIULUI
VALCEA BUCUREȘTI

DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

Adu adresa din cerere

Subsemnatul .....................................................................................................................
RUS MARIA
cu domiciliul/sediul în localitatea RM.
.........................................…..,
VALCEA str.........…..,
Independentei nr.................,
5
județul............................................../
VALCEA municipiul BUCUREȘTI, sectorul ............,
0 identificat cu CI/BI
seria………,
VX nr…………...,
569955 CNP…………………….………….,
2511127384198 telefon ………………………………..,
(072) 912-5553 e-
mail ……………………………………
avrusmaria@yahoo.com
Cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, declar pe propria răspundere
că urmare efectelor epidemiei de coronavirus SARS-CoV-2, pe perioada stării de urgenţă instituite prin
Decretul nr. 195/2020 privind instituirea stării de urgenţă pe teritoriul României, activitatea desfășurată a
fost întreruptă începând cu data de 01.04.2020
…………………………….(introduceti data in format zz.ll.aaaa)

Data …………………………………
07.05.2020
Numele și prenumele (în clar) …………………………………..
RUS MARIA

Semnătura …………………………….

Validare FORMULARE
 Dati click pentru a
atasa poza buletin ------>

Click aici --->

pentru atasare
extras de cont

0729125553
Click mai jos pentru atasare poza Cerere semnata (dacă nu ati semnat electronic prima pagina)
Click mai jos pentru atasare poza Declaratia semnata (dacă nu ati semnat electronic a doua pagina)