ACADEMIA ROMÂNĂ – Institutul de Chimie Macromoleculară „Petru Poni”.

Aleea Grigore Ghica Voda 41 A, 700487 Iasi, Romania

Telefon: 0232 217454. Fax: 0232 211299. E-mai: mail@icmpp.ro

Cerere de rambursare (nr. și data)

……………………………. …………………………... (Autoritate)

ORDIN DE DEPLASARE

Nume:
Poziţie:
este direcționat să călătorească la:
…………………………………………………………………………………………………………………
Motivul calatoriei:
Activitate de cercetare în cadrul proiectului STREAM:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………….

Datele călătoriei:
Carte de identitate:

Data………………….. Ştampila
autorităţii Semnătura

ITINERARU

Din*)……………………… Din*)………………………
La*……………………… La*………………………
Cu (fără) cazare Cu (fără) cazare

Ştampila autorităţii Ştampila autorităţii

Semnătură Semnătură

Din*)……………………… Din*)………………………
La*……………………… La*………………………
Cu (fără) cazare Cu (fără) cazare

Ştampila autorităţii Ştampila autorităţii

Semnătură Semnătură

*) Completați ziua, luna, anul, ora.

Ziua, ora plecării………………………… Avans:

 ACADEMIA ROMÂNĂ – Institutul de Chimie Macromoleculară „Petru Poni”.
Aleea Grigore Ghica Voda 41 A, 700487 Iasi, Romania
Telefon: 0232 217454. Fax: 0232 211299. E-mai: mail@icmpp.ro

Ziua, ora întoarcerii ……………………………

Data cererii de rambursare ………………… -Primit inainte de plecare ......... lei
Penalități ………………………………………… -Primit în timpul călătoriei ………………...
lei
Total………………………………………lei
Cheltuieli conform documentelor anexate

Tipul documentului și autoritatea emitentă Nr. și data Cantitate

CHELTUIELI TOTALE

Diferența de returnare a fost primită de către Diferența de a primi…………..……lei

Biroul de plată conform ordinului de încasare a returna
nr……………..data…………….. ………………………………………lei

Oficial de Verificare financiară Cerere de supraveghetor/ Reclamant

aprobare preliminară rambursare Oficial
revizuită de recomandat