Nr./..

AUTORIZATIE PENTRU LUCRUL IN ZONE POTENTIAL EXPLOZIVE

1.NUMARUL COMENZII DE LUCRU ASOCIATE:

Data / ora de incepere:

Data / ora de finalizare:

Seful de lucrare..avand Autorizatie INSEMEX nr din.... impreuna cu echipa formata

din membri:
Numele si Prenumele:
1).. Semnatura
2)...Semnatura
3)...Semnatura
4) ..Semnatura
5)......Semnatura
6)..Semnatura
7)..Semnatura
8)..Semnatura
2. ESTE AUTORIZAT SA EXECUTE:
In instalatiile:
3.CU RESPECTAREA URMATOARELOR CONDITII
Zona protejata va fi semnalizata vizibil prin:
Zona protejata va contine:..zona de lucru si anume:
Masuri suplimentare necesare:

Masurile dispuse se asigura de catre:

Lucrarile vor incepe dupa primele aprobari de la Coordonator santier / Responsabil zona de lucru:
4.ADMITEREA LA LUCRU
Subsemnatul ...avand Autorizatie
INSEMEX nr sef de lucrare, declar urmatoarele:
Subsemnatul, ..
a)Cunosc continutul lucrarii de executat si conditiile prevazute
Confirm ca in vederea executarii lucrarilor prevazute in prezenta autorizatie:
in autorizatia de lucru, au fost luate toate masurile de b)am fost instruit si cunosc normele privind securitatea si
Securitate ce privesc zona potential exploziva, de
sanatatea in munca si instructiunile specific, pe care le voi
catre:
respecta in totalitate la executarea lucrarilor;
---------------------------------------------------------------------- c)masurile tehnice si organizatorice complete de protective in
---------------------------------------------------------------------- zona de lucru se vor lua prin grija exclusiva a subsemnatului;
--------------------------------------------------------------------d)am primit buletinul de analiza al continutului de gaze/vapori
Aprobarea de incepere a lucrarii s-a dat sefului de
inflamabili/explozivi in atmosfera zonei de lucru;
lucrare. e)aprobarea de incepere a lucrarii am primit-o la
La ora.data. ora.data.
Incredintand-se autorizatia, buletinul de analiza al
de la.
continutului de gaze /vapori inflamabili/explozivi in
f)echipa este formata din membri, care au fost instruiti si
atmosfera si dupa caz schemele tehnologice.
cunosc normele privind securitatea si sanatatea in munca si
instructiunile specific, pe care le vor respecta intocmai.
Semnatura:
Semnatura: .
5. LUCRAREA A FOST FINALIZATA
DA
NU
Coordonator santier /Responsabil zona de lucru,

Executant,