Prin prezenta subsemnatul/Subsemnata …………..……………………….. declar
pe propria raspundere ca sunt de acord ca suma in cuantum de ……………………lei achitata din contul bancar………………………………………..in contul societatii SC MEDPLAZA SRL, sa fie realocata in contul………………….…………, avand CUI ……………………, inregistrata la Oficiul Registrului Comertului cu nr …………………...