ALLIANZ IRIAC ASIGURRI S.A.

SUCURSALA ..........................
Nr. nregistrare: / ...

Formular privind efectuarea inspeciei de risc

Marca / Model
VEHICUL ASIGURAT * An fabricatie / Nr. nmatriculare
Serie sasiu
Nr. Kilometri
Denumire
ASIGURAT *
Adresa, tel / fax
Denumire
UTILIZATOR *
Adresa, tel / fax
Nr. contract de leasing
Nr../..
POLIA DE
Valabilitate
de la.
la..
ASIGURARE *
* Datele vor fi completate de ctre societatea de leasing sau intermediar n momentul nmnrii poliei de asigurare

Raport de inspecie
Stare vehicul
Prezint avarii la ext.
caroseriei
Prezint avarii ale
semnalizatoarelor
Nr de chei cu care a fost livrat bunul

Prezint zone cu rugina pronuntata

sau extinsa
Prezint avarii la parbriz, luneta sau
geamuri laterale
da

Prezint avarii ale farurilor

Csuele haurate de mai sus se vor completa cu DA sau NU conform realitii.

Data: .
Utilizator,
..

ASIGURTOR,
ALLIANZ IRIAC ASIGURRI S.A.
SUCURSALA ..........................

(nume si prenume/denumire, s emnatura si s tampila)

(nume si prenume/denumire, semnatura si stampila)

ALLIANZ IRIAC ASIGURRI S.A.

SUCURSALA ..........................
Nr. nregistrare: / ...

Formular privind efectuarea inspeciei de risc

Marca / Model
An fabricatie / Nr. nmatriculare
Serie sasiu
Nr. Kilometri
Denumire
ASIGURAT *
Adresa, tel / fax
Denumire
UTILIZATOR *
Adresa, tel / fax
Nr. contract de leasing
Nr../ ..
POLIA DE
Valabilitate
de la.
la..
ASIGURARE *
* Datele vor fi c ompletate de ctre societatea de leasing sau intermediar n momentul nmnrii poliei de asigurare
VEHICUL ASIGURAT *

Raport de inspecie
Stare vehicul
Prezint avarii la ext.
caroseriei
Prezint avarii ale
semnalizatoarelor
Nr de chei cu care a fost livrat bunul

Prezint zone cu rugina pronuntata

sau extinsa
Prezint avarii la parbriz, luneta sau
geamuri laterale
da

Prezint avarii ale farurilor

Csuele haurate de mai sus se vor completa cu DA sau NU conform realitii.

Data:

Utilizator,
..

ASIGURTOR,
ALLIANZ IRIAC ASIGURRI S.A.
SUCURSALA ..........................

(nume si prenume/denumire, s emnatura si s tampila)

(nume si prenume/de numire, semnatura si stampila)