Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FACULTATEA DE MEDICINĂ
Recuperare (Reabilitare),
Medicină Fizică şi
BalneoClimatologie (RMFB)
Condiţia şi
capacităţile/performanţele
fizice
QOL
performanţele cognitive,
relaţiile interpersonale)
Statusul economic.
Adaptat după: Guelfi JD - [Measuring quality of life - Abstract - Article in French] - Ann Med Psychol (Paris). (9):671-676; discussion 676-677, 1992
Acest termen/ concept a fost menționat pentru prima oară într-o carte
de economie (Pigou, 1920) și lansat, în relație cu starea de sănătate
și efectele terapiei, de către Elkington (”Medicine and quality
of life” - Elkington, 1966 - MasteroppgaveHealthrelatedqualityoflifeinpatients2.pdf ), bazat însă,
în principal pe abordările preliminare ale lui Karnofski (1949 -
un adevărat pionier în domeniul evaluărilor clinico-funcţionale care
au conceptualizat evaluarea stării de performanţă în intricare
cu cea de sănătate/ infirmitate/ boală (http://www.hospicepatients.org/karnofsky.html).
SPECIALITATEA
MEDICALĂ
CARE
AMELIOREAZĂ
CALITATEA VIEŢII
“De mai multe decenii, calitatea vieţii
reprezintă scopul principal al specialităţii de
recuperare, medicină fizică şi balneologie.
• asistenţă de recuperare:
• prescripții de proceduri fizioterapice/ recuperatorii
• prescripții de exerciţii fizice terapeutice (kinetoterapie)
• infiltraţii în scop diagnostic şi terapeutic
• indicații de cură sau/și prescripții balneo-/creno-terapice
(terapie cu factori fizici/ chimici terapeutici naturali -
FF/CTN)
• prescripții de ortezare/ protezare și de alte dispozitive
asistive pt. ”aparatul” NMAK sau/și pt.vezică neurogenă
CALITATEA VIEȚII (QOL) prin RMFB:
MOD -2008
"bolii de adaptare" (H. Selye), stresul psihic, prin intermediul axei (hipota-
Prefrontal and Thalamic Gray Matter Density - The Journal of Neuroscience 24(46):10410-10415, 2004 )
asociată cu fenomene inflamatorii distructive):
…
Substanțele neuropeptidice: ”P” - neurotransmițător și
neuromodulator eliberat din rădăcini și terminații nervoase
senzitive lezate dar care se găsește și în creier și măduva
spinală - și neurokinina A, sunt înrudite geno-molecular și
strâns legate funcțional în cadrul proceselor algice și infla-
matorii (inclusiv articulare sau/și cronice, cu componentă
imuno-inflamatorie; exp.: lombo-sacralgia/ sciatalgia, fibro-
mialgia, artralgia) dar și de stres, anxietate, tulburări de
dispoziție - http://en.wikipedia.org/wiki/Substance_P ; http://arthritis.about.com/od/arthqa/f/substanceP.htm),
astfel încât confirmări ale profundelor/ fundamenta-
lelor inter-relaţii morfo-funcţionale imuno-neuro-en-
docrine (Besedovski,1985) sunt/ devin tot mai numeroase
… (Di)stresul generat de durerea cronica lombară intensă, poate
diminua, într-un an, volumul creierului cu 11%, mai precis, cu 1,3 cm3, de
substanta cenusie - echivalent cu 10-20 ani de imbatranire normala -
putându-se (și) astfel constata legatura psiho-organica -“mind-body
connection”- in cadrul (atat eu- cat is di-)stresului;
Acesta din urmă, mai ales prelungit/ cronic, afectează inclusiv
nivele de maxima complexitate, ca organizare, ale structurilor vii:
cele geno-moleculare, distresul cronic, spre exemplu, aparând ca
accelerator al scurtarii telomerilor - markeri intimi ai inaintarii in
varsta, aceștia fiind strans legați dar in sensuri contrare, deopotri-
... ”… psychological stress - both perceived stress and
chronicity of stress - is significantly associated with hi-
gher: oxidative stress, lower telomerase activity, and
shorter telomere length, which are known determinants
of cell senescence and longevity (in peripheral blood mo-
nonuclear cells from healthy premenopausal women.
Women with the highest levels of perceived stress
have telomeres shorter on average by the
equivalent of at least one decade of additional aging
compared to low stress women.
These findings have implications for understanding
how, at the cellular level, stress may promote earlier
onset of age-related diseases.” (Epel ES, Blackburn EH et al. - Accelerated telomere
shortening in response to life stress - Proc Natl Acad Sci U S A, 7;101(49):17312-17315, 2004 )
Mai mult, mai recent au început să apară confirmări ale deosebitei
importanţe pe care o are combaterea/ diminuarea nivelului de
stres, provenind şi dintr-o perspectivă „inversă“: pe bază de
biomarkeri contributivi şi prin studii fiabile metodologic s-a probat
faptul că starea de bine, „de afect pozitiv“ se asociază cu
activitate diminuată de tip inflamator şi respectiv
neuro-endocrin şi cardiovascular, patogen.
profilactice
Un exemplu edificator pentru importanţa în continuă creştere a
curelor balneoclimatice - profilactice, terapeutice sau/şi de
recuperare - şi a aşa-numitului „Turism de sanătate“ (Health
Tourism - HT) – inclusiv pentru OMS – este alegerea anului 2000,
al marelui jubileu creştin şi al cumpenei dintre milenii, ca şi an al
„World Spa Millenium“.
lului trecut. România este una dintre ţările care au adoptat fără re-
Totuşi, într-o serie de ţări, unele chiar cu tradiţie din punct de vedere
terapeutice,
recuperare,
- ÎR/ NR
În privinţa includerii în cadrul RMFB a dimensiunii de
D e f in it ii O M S N ivele
H a n d ic a p Societate
Așa cum am arătat, deşi datează de peste trei decenii, IC-IDH îşi
păstrează actualitatea, deşi, aşa cum se va vedea mai departe,
începe să fie înlocuită de un nou set de termeni, subsumat
unei noi viziuni a OMS: „International Classification of
Functioning, Disability and Health” (ICF-DH) - publicată în
(Popa Daiana, Mihailov Mariana, Cevei Mariana – Noua clasificare ICF a organizaţiei mondiale a sănătăţii –
o terminologie standardizată în domeniul disabilităţii. Revista de Recuperare, Medicina Fizică şi Balneologie, 4, 2003)
- deces (Death)
Se impun, în legătură cu D-urile, următoarele precizări:
Dismorfismul înseamnă alterarea morfologică a unei structuri, în
special locomotorii (de exemplu după rahitism - deformarea tibiei
în iatagan); în această categorie pot fi încadrate şi dis(hipo)trofiile.
December, 2011
II. Sintetice:
a. cu adresabilitate funcţională specializată
II. a. cu adresabilitate funcţională specializată (exemple):
• Pain Analogic Visual Scale (PAVS) (Brevik H et al., 2008)
• Pain score on the Western Ontario and Mc Master Universities OA Index (WOMAC -
http://www.google.ro/search?hl=ro&source=hp&q=Bellamy+N.+Pain+assessment+in+osteoarthritis%3A+Experience+with+the+WOMAC+osteoarthritis+index.
+Semin+Arthritis+Rhe
a. cu
adresabilitate
funcţională ”Commonly used one-
specializată dimensional pain intensity
(exemple): scales: the 11-point
numeric rating scale (NRS),
the visual analogical scale
(VAS) from no pain (=0) to
worst pain imaginable [=10
(or 100)] and the four-point
categorical verbal rating
scale (VRS)”
(Breivik H et al. - Assessment of
pain - Br. J. Anaesth.101(1):17-24,
2008; doi: 10.1093/bja/aen103)
Scală de evaluare complexă, inclusiv pentru durerea neuropată (PAIN
DETECT - chestionar cu privire la durere)
Consemnare figurativă a tulburărilor de sensibilitate
(Ashworth B. Preliminary trial of carisoprodol in multiple sclerosis. Practitioner; 192: 540, 1964 and
http://www.neurosurvival.ca/ClinicalAssistant/scales/ashworth.html)
GRADAREA FRECVENŢEI SPASMELOR
(conform Penn’s Spasm Frequency Scale):
• 0 - fără spasme
• 1 - 1 spasm pe zi sau mai rar
• 2 - 1 – 5 spasme pe zi
• 3 - 6 – 9 spasme pe zi
• 4 - 10 sau mai multe spasme pe zi
(Penn RD. Intrathecal baclofen for severe spasticity. Ann N Y Acad Sci;153:157, 1988)
Post spinal cord lesions’ micturition (dis)control, assessed
on an own five stages scale - including interviewing patients based:
I. Micturition fully controlled: no or minimal retention (post voidance residuum - PVR/ day) *
and/or respectively, incontinence (LOSS) ** - between voidances/ catheterizations (b v./c.) - issues
(b.v./
II. Micturition acceptably controlled: intermittent catheterization is needed (but only once, ma
ximum twice/ day - morning and evening - to keep a slight value of PVR and/or of LOSS)
MICTURITION CONTROL/
CONTROL/ DISCONTROL FUNCTIONAL THERSHOLD
III. Micturition partially/ low controlled: mandatory intermittent catheterization (3 times/ day,
to keep a slight/ moderate PVR and/or LOSS) - on medium/long term: only if available periodical
urodynamic assays
IV. Micturition control practically abolished but (at limit) medical/social convenient: mandatory in
termittent catheterizations (4-6 times/ day, to avoid bladder-ureteral outflow and respectively, pas-
sive/ by over-fullness, voidances, with severe PVR and keep a slight/ moderate level of LOSS)
V. Micturition control abolished: severe or massive (including transient insipidus diabetes)
PVR and/or LOSS (needing more than 6 catheterizations/ day - medically and socially
inconvenient: indwelling catheter or respectively, condom/ pampers)
* On five degrees:
degrees: ** On five degrees:
degrees:
R. 1. Normal: without PVR (or with PVR):
PVR): I. 1. Normal: without (or LOSS of):of):
- maximum 50 ml (about)
about) 10% of bladder’
bladder’s usual capacity;
capacity; maximum 25 ml, ml, respectively - needed/ possible
R. 2. Slight: up to100 ml I. 2. Slight: up to 50 ml - use of “physiological ”devices”
devices”
DEPENDENŢĂ MODIFICATĂ
5 Supraveghere (Subiectul = 100% din efort)
4 Asistenţă minimă (Subiectul = 75%+)
3 Asistenţă moderată (Subiectul = 50%+)
DEPENDENŢĂ COMPLETĂ
2 Asistenţă maximală (Subiectul = 25%+)
1 Asistenţă totală (Subiectul = mai puţin de 25%)
Endorsed by the USA Department of Veterans Affairs, since 2003
Guide for the Uniform Data Set for Medical Rehabilitation, Version 5.1 Buffalo, State University of New York at Buffalo - from
Uniform Data System for Medical Rehabilitation, UBFA – cited în Braddom R. L. et al. – Physical Medicine & Rehabililitation (3rd
http://www.google.ro/#hl=ro&gs_
nf=1&cp=39&gs_id=2&xhr=t&q=
MEASUREMENT+SCALES+US
ED+IN+ELDERLY+CARE&pf=p
&output=search&sclient=psy-
ab&oq=MEASUREMENT+SCAL
ES+USED+IN+ELDERLY+CAR
E&gs_l=&pbx=1&bav=on.2,or.r_
gc.r_pw.r_qf.&fp=7a5d87c28fc4
09&biw=998&bih=665 - (pdf)
The Functional Independence
measure
…
…
Indicele Barthel cuprinde şi un ghid de utilizare, în care se regăsesc şi unele
elemente de tip cheie de scor. Prezentăm mai jos respectivul ghid de
utilizare:
• 1. Indicele trebuie folosit pentru a consemna ceea ce pacientul, la
momentul examinării (n. n.), poate (efectiv) să facă şi nu ceea ce ar putea
să facă.
• 2. Scopul principal al testului este acela de a stabili nivelul de
independenţă în raport cu orice ajutor (din partea altei persoane - n. n.), fizic
sau verbal, oricât de neînsemnat ar fi şi pentru orice motiv l-ar primi.
• 3. Nevoia de supraveghere decade bolnavul din starea de independenţă.
• 4. Capacităţile fizice ale pacientului ar trebui stabilite pe baza celor mai
bune dovezi disponibile. Sursele obişnuite sunt reprezentate de
chestionarea bolnavului, prietenilor/rudelor acestuia şi asistentelor care îl au
în îngrijire, dar observaţia directă şi simţul realităţii sunt de asemenea
importante.
• 5. De regulă, funcţionarea bolnavului în ultimele 24-48 de ore este
importantă, dar ocazional perioadele mai lungi pot fi cele relevante.
• 6. Utilizarea dispozitivelor asistive pentru a fi independent este permisă
Scala Rankin (modificată)
Grad Descriere
0 Asimptomatic
1 Fără dizabilităţi semnificative, în ciuda simptomatologiei:
capabil să-şi îndeplinească toate activităţile şi sarcinile uzuale
2 Dizabilitate uşoară: incapabil să desfăşoare toate activităíle
efectuate anterior îmbolnăvirii dar capabil să-şi poarte singur de
grijă, fără a necesita asistenţă
3 Dizabilitate moderată: necesită oarecare asistenţă/
sprijin, dar capabil să meargă fără ajutor
4 Dizabilitate moderat severă: incapabil să meargă fără
ajutor şi să se autoservească
5 Dizabilitate severă: imobilizat la pat, incontinent,
necesită îngrijiri şi atenţie permanente
6 Decedat
Scala De Vore (inclusiv) pentru evaluare
computerizată în asistenţa primară
Testarea orientativă/ globală a deteriorării
funcţionale
1. Atingerea creştetului capului cu prima articulaţie metacarpo-falangiană*
2. Atingerea spatelui la talie.
3. Plasarea vârfurilor degetelor pe podul palmei.
4. Plasarea palmei pe trochanterul contralateral.
5. Atingerea vârfului arătătorului cu vârful indexului.
6. Atingerea pantofului sau halucelui din poziţie şezândă.
7. Poziţie ortostatică neasistată; păşirea peste un obstacol de aprox. 18 cm înălţime.
*Cheie de scor:
• A - îndeplinire cu uşurinţă
• B - îndeplinire cu oarecare dificultate
• C - incapabil de îndeplinire
(De Vore P.A. A computerized geriatric assessment designed for use in primary care physicians offices. Md. Med
J, 1994;
Scala internaţională - acceptată şi validată FAC (Functional Ambulation
Categories)
Definirea, prezentarea şi comentarea - în
continuare - a unor
elemente (concepte, noţiuni, termeni)
specifice RMFB
Grupajul metodologic reprezintă un ansamblu de mijloace procedurale
care folosesc în principal acelaşi vector fizic (eventual cu unele asocieri/ intricări.
Astfel: …
…
• grupajele metodologice din Electromedicină folosesc predominant vectorul
curent electric (continuu, întrerupt/ impulsuri, alternativ, de: joasă, medie
sau înaltă/ ultraînaltă frecvenţă); un alt vector fizic aparţinând aceluiaşi
grupaj metodologic - generat de curentul electric alternativ - este vectorul
câmp magnetic;
…
… Vectorii fizici, pentru a putea exercita efecte bio-fiziologice, valorificabile
în profilaxie, terapie sau/şi recuperare, în cadrul secvenţelor procedurale/ procedurilor
specifice, trebuie să poată ajunge să interacţioneze cu organismul uman.
În limbajul de specialitate sunt folosiţi frecvent şi termenii de factor sau agent fizic.
largi în vocabularul de profil este dată de faptul că reunesc un anumit tip predominant
unei relaţii simple, liniare, între acţiunea unui anumit factor/ agent fizic
http://www.bloomberg.com/news/2012-10-08/nobel-winner-s-stem-cells-to-be-tested-in-eye-disease-next-year.html
Baza concretă a noii revoluţii în Medicină - „puntea” de
legătură dintre dezideratele de tip S-F evocate şi realitatea
palpabilă a rezultatelor scontate - o constituie apariţia şi
structurarea/ dezvoltarea tot mai accelerată a două subdomenii
bio-medicale noi, inter-/multi-disciplinare şi totodată
complementare: Medicina regenerativă şi Ingineria tisulară.
7. Patologia geriatrică (gero-profilaxie, prin mijl.balneofiziatrice – health turism balneogeriatric; gero-recuperare); îngrijiri recuperatorii/
nursing de reabilitare la vârstnici)
8. Patologia pediatrică (cu importante conotaţii profilactice; afecţ. genetice,congenitale, infecto-alergice, distrofice şi tulb. de creştere/dezvolt.)
9. Patologia psihiatrică (stres/surmenaj; sindroame nevrotice/neurastenii; inclusiv conotaţii profilactice)
10. Patologia digestivă (gastro-intestinală şi bilio-hepatică; terapie şi profilaxie secundară prin mijl.balneofiziatrice, predominant creno-terapice)
11. Patologia reno-urinară (terapie şi profilaxie secundară prin mijloace balneofiziatrice, predominant creno-terapice)
12. Patologia metabolică (terapie şi profilaxie secundară prin mijloace balneofiziatrice, predominant creno- dar și kineto-terapice)
13. Domeniul obstetrical – NMAK - (pre- şi post-partum, cu importante conotaţii profilactice) şi patologia ginecologică (terapie şi profilaxie
secundară prin mijloace balneofiziatrice)
14. Patologia dermatologica şi cosmetologie (terapie şi profilaxie secundară prin mijloace balneofiziatrice)
15. Patologia postcombustională (terapie şi profilaxie secundară dar și recuperare, prin mijloace balneofiziatrice – NMAK)
16. Patologia ORL (terapie şi profilaxie secundară prin mijloace balneofiziatrice)
17. Patologia profesional-ocupaţională (cu variate afectări posibile la nivelul a numeroase aparate şi sisteme – inclusiv NMAK: terapie, profilaxie
primară – mise en forme/ reperformarea capacităţii de muncă -, secundară: prevenţia recidivelor, inclusiv ergonomie sau reorientare
vocaţional-ocupaţională; terţiară - recuperarea capacităţii de muncă – toate prin mijloace balneo-fiziatrice - Govora, Călimăneşti-Căciulata,
Slănic Moldova)
18. Patologia oncologică (terapie şi recuperare – NMAK)
19. Durerea
(după Brocklehurst et al., 1992 -
Brocklehurst J. C., Tallis R.C., Fillit H. M. - Textbook of Geriatric Medicine (4th edition). Churchill,
Livingstone, 1992)
(după Brocklehurst et al., 1992 -
Brocklehurst J. C., Tallis R.C., Fillit H. M. - Textbook of
Geriatric Medicine (4th edition). Churchill, Livingstone, 1992)
114% frecvența bolilor de inimă + HTA
în lotul polonez (1999)
119,3% frecvența (inclusiv prevalența / frecvența
”incertă”) a patologiei locomotorii și neuro-mio-
artro-kinetice - ce necesită tratament specific,
inclusiv recuperator
(date prezentate în cadrul sesiunii desfășurate în oct.,
1999, la sediul din Otopeni al INGG-AA a grupului
internațional de lucru - incluzând specialiști din
cadrul INGG-AA - al proiectului):
În G-G (mai ales, dar nu exclusiv) există o secvenţialitate destul
de larg acceptată în privinţa ierarhizării palierelor de asistenţă/
îngrijiri acordabile individului/pacientului vârstnic, în sens descen-
dent, în funcţie de evaluarea globală şi analitică a stării/statusului
sau/şi, consecutiv, a prognosticelor ad functionem şi ad vitam.
Această ierarhie secvenţială cuprinde: asistenţa gero-profilactică
(cure/turism de sănătate/anti-ageing) asistenţa terapeutică sau/şi
recuperatorie (în special la „tinerii“ bătrâni, adresându-se unei poli-
patologii cvasi-complet compensabile, cu perspective de ameliorare/
remisiune durabile şi, respectiv, de recuperare/compensare funcţio-
nale eficiente, compatibile cu o stare convenabilă de funcţionare,
conform ICF - pe fondul unor resurse biologice încă suficiente)
îngrijiri recuperatorii/nursing (geriatric) de reabilitare (conform definirii
de mai sus) îngrijiri paliative (în stările terminale, în care - în baza
conceptelor moral-strategice ce guvernează mentalităţile în societă-
ţile civilizate şi dezvoltate: QOL, respectarea demnităţii umane şi ...
... promovarea stimei de sine, toate până în ultimele clipe ale vieţii
unui individ -, echipa care acordă astfel de îngrijiri, - cu marcat con-
ţinut psiho-spiritual - asistă persoana aflată în ultimele stadii de
existenţă, pentru ca trecerea sa în nefiinţă să se facă în mod demn
şi cu cât mai puţină suferinţă posibil).
În privinţa locuinţelor protejate terapeutic, există în literatura de profil
-cu aplicabilitate în special în ţări aflate încă în curs de dezvoltare
(cum este şi cazul nostru) - o serie de comentarii, chiar rezerve, le-
gate de faptul că uneori amenajarea domiciliului unui pacient vârstnic
şi deficient/dependent, conţinând multiple dotări/facilităţi - unele pre-
supunând modificări şi modernizări ample la nivelul infrastructurii
locative -, dispozitive asistive adaptate (unele sofisticate) etc. este
posibil ca, în mod aparent paradoxal, să-i accentueze vârstnicului
beneficiar atât starea de neputinţă, cât şi stresul consecutiv, prin in-
capacitatea acestuia de a-şi însusi instrucţiunile de utilizare, uneori
prea complicate şi mai grav, existând riscul unor accidente consecu-
... tive utilizărilor neadecvate; toate acestea fără a mai menţiona
costurile unor astfel de amenajări - insuportabile în astfel de ţări
atât de către indivizii-ţintă, cât şi de către sistemele de asigurări
de sănătate sau/şi de asistenţă socială.
Un alt simptom frecvent întâlnit şi în oncologie este durerea cronică, cel mai adesea cu
caracter neuropat.
Aceasta este, din punctul de vedere al RMFB, un obiectiv abordabil electroterapic sau
într-o manieră mixtă, electroterapic/ neurochirurgical.
...
Cea de-a doua modalitate terapeutică o constituie cea mixtă: electroterapică/
neurochirurgicală. Aceasta presupune montarea, la nivel epidural, supraiacent a
cordoanelor dorsale medulare - ce conţin căile algo-conductoare - a unor electrozi
de stimulare/ neuromodulare mielică directă, electrozi ce descarcă impulsuri de
curent provenite de la o unitate generatoare de electrostimuli situată subcutanat.
O astfel de metodă este, în cazuri selecţionate, practicată de către neurochirurgi.
Dispozitiv de neuromodulare a cordoanelor dorsale medulare, cu amplasare
subcutanată a unităţii generatoare de electrostimuli şi respectiv, cu electrozii
fixați la nivelul spaţiului epidural
În încheierea noțiunilor dedicate domeniilor de patologie cu
♦ Boala cardiacă ischemică dureroasă (mai ales angorul de repaus); infarctul miocardic recent (în
primele 6 luni - cu excepţia Spitalului de Recuperare pentru Boli Cardio-vasculare Covasna);
tulburările de ritm cardiac (cu excepţia, eventual, a fubrilaţiei atriale cronice, cu ritm mediu, bine
tolerată); HTA - forme severe, necontrolabile/ greu controlabile terapeutic
♦ Stările grabatare
După cum se observă, sunt practic aceleaşi contraindicaţii cu cele pentru adulţi, cu principala dife-
renţă că, în principiu, între 70-80 de ani - şi mai ales peste 75-80 de ani - trebuie cântărită cu deo-
sebită atenţie, de către medicul ce trimite la cură, balanţa beneficii-riscuri, balanţă care se încli-
nă semnificativ mai mult spre riscuri către vârsta de 80 de ani şi încă şi mai mult peste această vîrstă.
În plus, accesul la beneficiile unor astfel de cure poate fi limitat, uneori sever, prin deficite de
continenţă sfincteriană sau/şi senzoriale - vizuale, auditive sau/şi de echilibru -, destul de frecvent
întâlnite la bătrâni (mai ales la peste 75 de ani) şi consecutiv, de faptul că asemenea pacienţi
necesită, de regulă, să fie însotiţi: apare astfel şi o limitare de ordin pecuniar
Îngrijiri recuperatorii/ nursing de reabilitare (ÎR/ NR). Echipa de RMFB şi
demersuri de asistenţă complexă specifică
La subpunctul referitor la patologia geriatrică, din subcapitolul precedent, am amintit, în-
tr-un enunţ preliminar, despre conceptul modern al îngrijirilor recuperatorii/ nursing de
reabilitare (ÎR/ NR).
Actualitatea acestui concept şi utilitatea demersurilor practice aferente se bazează pe
creşterea speranţei medii a vieţii la naştere şi a duratei medii de viaţă, în contextul pro-
cesului de îmbătrânire demografică, în ritm alert, la nivel global şi în condiţiile opţiunilor
moral-strategice ce caracterizează societatea contemporană avansată - iterativ evocate
anterior.
Obiectivul principal al acestora îl reprezintă, în acut, prevenirea apariţiei de complicaţii - unele
dintre ele punând în pericol viaţa - iar începând din postacut, menţinerea QOL, inclusiv, pe cât
posibil, a autonomiei, fie şi limitată, cu ajutorul învăţării unor mişcări trucate/schimbate ca execuţie
în schema corporală – efectuate cu alte segmente sau chiar cu celălalt membru – sau/şi al utilizării,
inclusiv la domiciliu, a unor dispozitive asistive, toate permisive pentru realizarea unei game
minimale de Activities of Daily Living (ADL)/ Instrumental Activities of Daily Living (IADL), în scop de
autoservire. ÎR/ NR cuprind o serie de demersuri cu caracter profilactico-terapeutico-recuperator, din
care enumerăm aici doar câteva exemple: schimbarea poziţiei în pat, pentru prevenirea escarelor,
asociată cu posturări antideclive sau/şi anticipative (împotriva unor fenomene de stază circulatorie
loco-regională şi a posibilelor lor complicaţii sau/şi a unor deposturări previzibile - în contextul unor
afecţiuni neurologice sau suferinţe entezo-articulare evolutive) sau,eventual, aplicarea, conform
unui program stabilit şi reevaluat periodic de către specialistul de RMFB, de orteze.
ÎR/NR conţin elemente de nursing general,
intricate cu unele de tip fizical-kinetic-recuperator;
acestea, în majoritatea lor - având în vedere cât
de indispensabil necesare şi ca atare, cât de frec-
vent folosite sunt - ar trebui să fie cunoscute şi să
poată fi aplicate, la nevoie, practic de către orica-
re dintre membrii - cel puţin cei de bază - ai unei e-
chipe de RMFB/NR/G-G (în spital) respectiv de ICD
În pat
Independenţa în întoarcere Independenţa
Întoarcerea în pat
Independenţa la ridicarea în şezut bolnavului la
Ridicarea în şezut
Prevenirea contracurilor şi a deposturărilor mişcările în pat
• Poziţionarea corectă şi Obţinerea controlului voluntar - mai întâi la şi
mobilizarea articulaţiilor
grupele musculare mai puţin afectate independenţă
Transferul în pat
sau/şi autonomie de deplasare în poziţia
Reeducarea musculară
Independenţă în transferul din pat în aşezat
scaunul cu rotile (cărucior)
...
... Principalele metode deelectro-diagnostic:
- testul galvanic al excitabilităţii
- testul faradic al excitabilităţii
- cronaximetria (metoda Lapique şi Bourguignon)
- metoda curbei „intensitate/ timp“ (i/ t - Honweg-Weiss)
- electromiografia (EMG); bio-feed back EMG; brain motor control
assessment (BMCA) -
culegerea de potențiale evocate (Rădulescu A - Electroterapie - Ed. Medicală, București, 2004; Daia
Chendreanu, Lupescu și col. - Metode paraclinice de diagnostic utilizate în asistenţa de neuroreabilitare - Capitol în Compendiu de
neuroreabilitare la adulți copii și vârstnici - Onose , Pădure (Editori coordonatori), Ed. Univ. ”C. Davila”, București, 2008) .
O serie de date legate de metoda curbei i/t - inclusiv calcularea co-
eficientului de acomodare alfa (ɑ) - vor fi prezentate ceva mai de-
parte, abordarea electrobiologiei/terapiei aferente impulsurilor de cu-
rent electric de joasă frecvență, modulate pe frontul ascendent după
curbe de tip exponenţial, nefiind posibilă decât în tangenţă cu
...
...
Concret, ”După inserţia acului, pe ecranul monitorului se înregis-
trează activitatea electrică reactivă a muşchiului: activitatea de
inserţie şi ulterior, starea de „relaxare” este cuantificată de
activitatea spontană” (Daia Chendreanu, Lupescu și col. - Metode paraclinice de diagnostic utilizate în asistenţa
de neuroreabilitare - Capitol în Compendiu de neuroreabilitare la adulți copii și vârstnici - Onose , Pădure (Editori coordonatori), Ed.
...
- o variantă conceptual-metodologică ceva mai nouă de EMG, de o
(re)-învăţarea motorie.
-Onose , Pădure (Editori coordonatori), Ed. Univ. ”C. Davila”, București, 2008) ..
neurochirurgie, vol. 2 - autor princip. și ed. coord. Ciurea AV - Ed. Med., Buc., 2011 ...
...
În fine, noul unghi de abordare – integrativ – expus, reprezintă totodată şi o viziune contributivă a
autorului în sensul consolidării înţelegerii şi implementării conceptului de bază al ICF(DH): explorările
electrofiziologice/de electrodiagnostic expuse pot identifica şi totodată discrimina activităţile bioelectrice
normale/non-problematice de cele patologice/problematice, respectiv de absenţa lor. Astfel, viziunea
integrativă asupra lor corespunde principiului de bază al ICF de a privi holistic, într-un tot unitar,
funcţionarea individului, adică prin continuitate între aspectele non-problematice/funcţionale şi cele
problematice – patologice sau doar disfuncţionale.
Cele câteva succinte generalităţi expuse mai sus, în legătură cu explorarea
EMG şi cu biofeedback-ul EMG, deschid o conexiune conceptuatuală ce
faciliteză înţelegerea unor viziuni şi modalităţi noi şi mai deosebite, în ceea
ce priveşte sistematizarea noţiunilor de electrodiagnostic şi electrofiziolo-
gie: EMG, ca şi potenţialele evocate, sunt exemple concrete de explorări
electrodiagnostice desfăşurate procedural în contextul mai larg al noţiunii
de investigaţie electrofiziologică, cele două tipuri de explorare putând deo-
potrivă să culeagă şi să investigheze biopotențíaţiale emise spontan de di-
verse STPE cât şi respectiv să inducă, prin electrostimulare la nivelul aces-
tora, biosemnale de răspuns - de asemenea captabile, analizabile şi valorif.
Cele de mai sus pot fi explicate suplimetar prin două exemple de investi-
gaţii bine cunoscute: electroencefalograma (EEG) - care se cuplează in-
clusiv cu panelul explorator al potenţialelor evocate - şi electrocardio-
grama (ECG): aparatele de pace-maker cardiac sunt dotate cu funcţii com-
plexe (subsumate în fond, principiului de biofeedback), atât de „sensing“ -
inclusiv pentru biopotenţialele emise de sistemul cardionector - cât şi de
reglare a frecvenţei de emisie a electrostimulilor modulatori/ terapeutici.
Fauuci AS, Braunwald ., Isselbacher KJ, et al. - Harrison’s Principles of internal medicine, vol. I & II (14th edition), McGraw Hill lnc., 2001)
Un exemplu în acest sens îl constituie studiul efectuat de Clinica de Recuperare
neuro-musculară - în colaborare cu cliniclie de Cardiologie și Neurochirurgie -, ale
Spitalului Clinic de Urgenţă „Bagdasar Arseni“ - împreună cu Institutul Fraunhofer
din Berlin, Germania, pe cea mai mare cazuistică, la nivel internațional, de pacienți
tetraplegici cronici și totdată primul studiu, pe plan mondial, privind utilizarea în a-
cest context, a unui actuator mecatronic/robotic, pentru a realiza mișcări funcționa-
le (aducerea spre gura pacientului și apoi punerea la loc, a unui pahar) comandate
exclusiv prin ”puterea gândului” - adică pe baza culegerii neinvazive (extragere din
EEG - folosind softuri și proceduri de training extrem de complexe - a potențialelor
motorii voluntare cerebrale și descifrarea/transducerea lor în limbajul digital al
actuatorului mecatronic, în timp real – vezi slide-urile următoare).
De precizat faptul că atât EMG de stimulo-detecţie cât şi - indirect - unele potenţia-
le evocate ca şi respectiv, dimensiunile electrodiagnostice din cadrul unor demer-
suri neurochirurgicale (precum ”Deep Brain Stimiulation”) folosesc practic aceleaşi
forme/parametri de electrostimuli ca în cazul primelor patru tipuri de metode elec-
trodiagnostice enumerate mai înainte; nici nu ar fi posibil altfel, întrucât reactivita-
tea STPE este condiţionată implacabil de legităţi/constrângeri fiziologice de răs-
puns, precise, care sunt aceleaşi, indiferent de particularităţile aparatuale ale
diverselor forme procedurale de electrostimulare.
Electromedicină: Electro-biologie/ terapie
Structura membranei celulare este, după cum se cunoşte, lipo-proteică, trilaminară, cuprinzând un
strat extern, unul intermediar şi altul intern; cel intermediar, la rândul său, este alcătuit din două substraturi.
Repartiţia ionilor, de o parte şi de alta a membranei, este diferită membrana celulară fiind, din punct de
vedere morfo-funcţional, semipermeabilă. Astfel, pe faţa externă sunt distribuiţi predominant ionii de sodiu
(Na+), electropozitivi, în număr de circa.10 ori mai mare decât în interior, iar pe faţa internă a membranei,
predomină ionii de potasiu (K+), de aproximativ 20 de ori mai numeroşi decât la exteriorul celulei. Cu toate
acestea, mediul intracelular este în ansamblu, electronegativ, datorită prezenţei la acest nivel, în număr
mare, a radicalior (spre exemplu, carboxilici: COO -) aparţinând acizilor organici şi în cantitate mai mică, şi a
ionilor de clor Cl-, astfel încât diferenţa de repartiţie a sarcinilor electrice (= potenţialul electric) de o parte şi
de alta a membranei celulare, are în repaus valoarea de (-) 70-90 mV: electropozitiv pe faţa externă şi
electronegativ pe cea internă; membrana celulară este deci, polarizată asemenea unui condensator, adică în
mod diferit pe cele două feţe.
Conform legităţii gradienţilor, acest dezechilibru de sarcini ar trebui să tindă spre anulare, fapt care
însă, nu se întâmplă. Dezechilibrul de sarcini mentionat, ce constituie profilul bioelectric de repaus al
membranei celulare, este o consecinţă preformată a procesului complex metabolic al celulei. El reprezintă un
echilibru dinamic al concentraţiei ionilor de K + de pe faţa membranară internă şi din mediul intracelular;
echilibrul este menţinut între acţiunea exercitată de proteinele negative ce tapetează/formează canalele
ionice transmembranare (şi care sunt profilate pentru atracţia electrostatică a ionilor de K + dinspre exteriorul
celulei către/la nivelul acestora) şi nivelul concentraţiei intracelulare al respectivei categorii de ioni; aceasta
concentraţie, când atinge un anumit nivel, limitează prin saturaţie, creşteri suplimentare ale numărului ionilor
de K+ atraşi electrostatic. Ecuaţia care descrie matematic echilibrul dinamic dintre gradientul de concentraţie
ionică şi gradientul/potenţialul electro(chimic), de repaus, al membranei, aparţine lui Nernst.
În stare de repaus deci, permeabilitatea membranară faţă de cele două tipuri
principale de ioni menţionate este – ca şi repartiţia lor, de o parte şi de alta a
acesteia – diferită: mult mai mare pentru K+ decât pentru Na+; raportul de
permeabilitate membranară K+/Na+ = 1/0,04, iar fluxul transmembranar înspre
interiorul celulei, pentru Na+ este de doar 4% din valoarea celui de K+. Din acest
motiv, susţinut de date experimentale şi avand în vedere totodata, confirmarea fizico-
matematică oferită, în acest sens, de ecuatia GHK, se consideră că biopotenţialul
electric de repaus al membranei celulare este, în principal, un potenţial de K+.
- legarea Na+ (probabil exclusiv fizic/atracţie polară – deoarece în procesele de depolarizare nu s-a constat
că ar rezulta NaOH) de grupările hidroxil (HO -) ale apei, cu potenţarea consecutivă a migrarii/„absorbţiei“
acestor ioni spre interiorul celulei. Totodată, scindarea apei în grupări HO - şi ioni de H+, pare să aducă
elemente gradientale de concentratie, suplimentare; asociat cu:
> modificarea stării de organizare structurală a apei şi anume, din stare cristalină în stare „fluidă“.
Spre sfârşitul perioadei de overshoot apar unele mecanisme care încep să se opună contiuării
procesului de depolarizare, pregătind astfel revenirea membranei la profilul ionic specific stării de repaus:
influxul intracelular de Na+ începe să scadă, atât prin diminuarea legării acestui ion de grupările HO - ale apei
cât şi prin scăderea permeabilităţii porilor membranari pentru Na +, toate concomitent cu diminuarea
progresivă („frenarea“?), preformată a eficienţei mecanismelor de transport activ, în sensul de funcţionare al
acestora, favorabil overshoot-ului. Pe de altă parte însă, efluxul K + pe suprafaţa externă a membranei
celulare realizează, pentru scurt timp, o anumită opoziţie faţă de începerea revenirii la profilul bioelectric de
repaus. Acestă întârziere „reziduală“ a stării de depolarizare membranară, constituie aşa numitul post-
potenţial negativ – fenomen fiziologic ce însoţeşte (succedându-i pentru scurt timp şi fiind propensiv
propagării sale) potenţialul de acţiune.
Astfel, la sfârşitul depolarizării începe fenomenul invers – ca semne de încărcare electrică la nivelul
membranei – numit repolarizare; mai precis, este vorba (adesea) despre latura,
consensuală/complementară, sub raport fiziologic, a acestui fenomen, latură ce vizează de fapt,
„desăvarşirea“ depolarizării, ca substrat bioelectric al excitaţiei: polarizarea, dar în profil de acţiune, a
membranei STPE. Pentru ca această latură a repolarizarii să poată realiza finalitatea, din punct de vedere
funcţional, a procesului de excitaţie, trebuie ca potenţialul de acţiune să atingă circa. (+) 30-40 mV: numai
astfel – aşa cum se va arăta la un subpunct ulterior – devine posibilă propagarea respectivului potenţial de
acţiune, conform aceluiaşi principiu „tot sau nimic“. În valoare absolută, mărimea potenţialului de acţiune
propagabil este deci, de 100-120 mV.
În cadrul procesului de repolarizare, ce are o durată
aproximativ egală cu cea a depolarizării, are lor recreşterea
permeabilităţii membranare pentru K+. Acesta reintă în celulă
iar Na+ va fi scos în afara acesteia, refăcându-se astfel profilul
de repartiţie ionică pe ambii versanţi ai membranei celulare,
caracteristic potenţialului bioelectric de repaus; această latură a
repolarizării reprezintă, în mod riguros, fenomenul de „restituţie“
(vom reveni).