Sunteți pe pagina 1din 241

UMF ”CAROL DAVILA”

FACULTATEA DE MEDICINĂ

Recuperare (Reabilitare),
Medicină Fizică şi
BalneoClimatologie (RMFB)

PROF. DR. GELU ONOSE


CURS I
Universitatea de Medicină și
Farmacie ”Carol Davila”, București
Facultatea de Medicnă

The Teaching Emergency


Hospital ”Bagdasar-Arseni”,
Bucharest
Onose, Popescu et al., 2010

10th floor: The


The Physical
Physical and
and ((neural
neural--muscular
muscular))
Rehabilitation
Rehabilitation Medicine
Medicine ((PRn
PRn--mM
mM)) Clinic
Clinic Division
Division
The Romanian Spinal Cord Society
(RoSCoS) has just been appointed by the
International Spinal Cord Society (ISCoS) to
organize, in 2017, the ISCoS Annual
Scientific Meeting in Bucharest, Romania
Definiţia OMS a stării de sănătate

(Preamble to the Constitution of the World


Health Organization as adopted by the
International Health Conference, New York, 19-
22 June, 1946; signed on 22 July 1946 by the
representatives of 61 States (Official Records of
the World Health Organization, no. 2, p. 100)
and entered into force on 7 April 1948
-http://www.who.int/about/definition/en/print.html)
Dizabilitate reprezintă lipsa - congenitală, prin
nedezvoltare sau dobândită - a unei funcții/ abilități, după
cum o arată calificativul "diz-").
Dizabilitatea poate fi, la oameni, de tip:
fizic, senzitiv, senzorial, mental/cognitiv/intelectual sau/și
emoțional, (legată) de dezvoltare sau combinații ale lor.
Un individ poate fi, de asemenea, considerat ca fiind ”diza-
bilitat”/”invalid”/”cu handicap” dacă suferă de una sau mai
multe boli cronice, care i-au provocat dizabilitate(ăți) - tip
”D”-uri (n.n.) - sau/și prezintă tulburări de ordin psiho-
socio-comportamental - mental illness/ disorders).
Unii consideră că autismul nu ar trebui considerate
"dizabilități", susținând că ar fi mai adecvat să fie
privite ca ”diferențe de dezvoltare” (”developmental diffe-
rences” - ? - n.n.) - pe nedrept stigmatizate de societate
Tipuri de dizabilitate
Dizabilitate fizică - orice deficit ce perturbă semnificativ funcționarea -
grosieră
sau/și respectiv, abilitatea - la nivelul unuia sau al mai multor segmente somatice
(”aparatul neuro-mio-artro-kinetic” la nivel axial sau/și mai ales, apendicular);
tot la acest tip pot fi încadrate anormalit. ce limitează ADL/IADL și QOL
(exp.:am-
putații, stome terap., apneea în somn sau insuf. card. sau/și respir., marcate).

Dizabilitate somatosenzitivă - deficit semnificativ în percepția stimulilor de:


atingere, termici, dureroși sau/și respectiv, proprioceptivi; astfel de perturbare(ări
însoțește(sc) adesea suferințe/ dizabilități fizice la nivel neuro-mio-artro-kinetic
(NMAK), adică deficite neuro-/ loco-motorii: paralizii - de diverse tipuri, etiologii.

Dizabilitate senzorială (sensory) - se referă în principal la deficite


semnificative de vedere sau/și de auz.
Deficitele semnificative de miros (mergând până la anosmie; sau respectiv,
hiperosmie) sau de gust (până la aguezie) - relativ mai rare, nu sunt conside-
rate întotdeauna dizabilități:
nu constituie obiective de abordare terapeutico-recuperatorie, atât datorită poten-
țialului lor dizabilitant semnificativ mai redus decât, spre exemplu, al unei paralizii
Dizabilitate prin tulburarea echilibrului (balance disorder) - perturbare a
funcționării aparatului NMAK: echilibrul este o funcție complexă, ca rezultat
al conlucrării ample a structurilor NMAK: neurale (periferice și centrale,
somatosenzitive/ kinestezice, senzoriale - inclusiv vestibulare - și respectiv,
motorii - cu căile de transmisie corespondente) și musculo-scheletale.
Dizabilitate ”intelectuală”(Intellectual disability) - concept mai larg, ce ar
cuprinde tulburări de la retard mental - termen care, mai recent, în special în
literatura anglofonă, tinde a fi înlocuit cu mai menajantul eufemism:”intellectual
disability” - până la deficite cognitive (prea ușoare însă sau respectiv, prea
specifice/ limitate ca sferă funcțională, precum:”dizabilitatea - specifică - de
învâțare”; ”specific learning disability”)
Dizabilități (legate de tulburări) ale sănătății mintale sau/și emoționale
(Mental health and/or emotional disabilities) - abateri de ordin psihologic
sau/și comportamental, asociate cu manifestări mentale subiective, neadec-
vate în raport cu standardele ”culturale” și de conviețuire - actualmente larg
acceptate (de subliniat că inclusiv astfel de standarde sunt supuse unei dina-
mici evolutive istorice !); în plus: cele de tip psihopatoid/ psihotic, psiho-organic
Dizabilitate de dezvoltare (developmental disability) - orice deficit semni-
ficativ produs în legătură cu perioada de creștere sau/și dezvoltare somato-/
psiho-/endocrină (aici sunt incluse însă și o serie de entități nosologice congeni-
tale - spre exemplu: spina bifida (cu mielomeningocel și hidrocefalie sec.)
În conceptul/ noțiunea de dizabilitate fizică se includ, așadar,
tulburări/ disfuncții/ invalidități - congenitale sau/și dobândite - de
natură:
ortopedică (displazii, amputații, statusuri post-traumatice sau/și
post operatorii specifice, tumori/ metastaze, infecții, etc.),
neuro-musculară (statusuri post-traumatice - inclusiv peri/ post na-
tale sau din copilăria mică, precum paraliziile spastice cerebrale -
sau/și post operatorii specifice, accidente/ atacuri vasculare, tumori/
metastaze, infecții, afecțiuni degenearative - scleroză multiplă,
scleroză laterală amiotrofică, distrofii musculare - precum și unele
considerate în mod curent nonvizible clinic/”ascunse”- exp.:
epilepsia - etc.),
reumatologică (scolioze, discopatii vertebrale - inclus. cu radiculo-
patii paretice sau/și operate, boli cronice auto-imuno-/ inflamatorii -
forme sever evolutive - sau și degenerative în stadii invalidante
… cardio-vasculară (BCI - angor de ef. și mai ales de rep. -,
valvulopatii, insuficiență cardiacă congestivă, statusuri post-
operatorii, vasculopatii periferice în stadii avansate, etc.)
sau/și pulmonară (dispnee dizabilitantă/ insufuciență
respiratorie, prin: BPOC - forme severe, inclusiv
mucoviscidoză -, statusuri post-traumatice sau/și post
operatorii specifice, TBC sau/și sd. post TBC, tumori/
metastaze, statusuri post infecții nespecifice severe
sau/și micotice/ parazitare, etc.),
urologică/ neuro-urologică (prin afecțiuni: uretrale,
prostatice, ureterale sau/și vezico-ureterale, renale - toate:
malformative, post-traumatice sau/și post-operatorii
specifice, neurogene, tumorale)
Persoanele cu dizabilități necesită
adesea utilizarea unor dispozitive asistive,
precum: fotolii rulante, cârje, bastoane, sau/și
respectiv, orteze/ proteze somatice sau/și auditive,
concentratoare de oxigen, nebulizatoare,
aspiratoare de secreții, catetere vezicale, pungi
colectoare (urinare sau/și pentru colostomă),
sau dispozitive tip peace maker etc. -
pentru a obține, compensator, o capacitate
funcțională - inclusiv vitală (vezi ”Îngrijiri
recuperatorii/ Nursing de Reabilitare”) - sau/și un
anumit grad de mobilitate/ autonomie/ QOL
Deci:
DIZ-ABILITATEA, CA NOȚIUNE GENERALĂ,
POATE FI CONSIDERATĂ CA FIIND, DE FAPT,
OBIECTIVUL CEL MAI CUPRINZĂTOR – DE
ACEEA MAI VAG DAR EMBLEMATIC –
PENTRU DEMRSUL(RILE) DE
RE-ABILITARE
. http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789240685215_eng.pdf- (PDF): World Report on Disability -
2011
libodoc.who.int - World Health Organization, ; ISBN 978 92 4 156418 2 (NLM classification: HV 1553)
ISBN 978 92 4 068521 5 - PDF)
Chronic Conditions Management
Draft CPME Policy
Prof. Gelu Onose, MD, PhD
CPME expert, Romania
Stefaan Poriau, MD
CPME Board member, Blegium
Prof. Jacques van der Vliet, MD, PhD
CPME CPME Board member, Holland
Comité Univ. Ass. Monica Haras, Postgrad
CPME expert, Romania
Permanent des 23rd Nov. 2012
Médecins
Européens
Standing
Committee of
European Doctors
www.cpme.eu
Începand mai ales cu ultimul sfert al secolului
trecut, în țările dezvoltate, aspectele de
asistență medicală au început să se întrepatrundă
tot mai puternic cu cele de solidaritate socială,
rezultand conceptul de maximă actualitate al
constituirii, ca prioritate medico-socială, pentru
lumea civilizată, a susținerii și asigurării calității
vieții (QOL), practic pentru toți membrii societății.
Primul deceniu al actualului mileniu, a fost
dedicat de catre OMS:
QOL, populației vârstnice și bolilor osului și
articulației
Deceniul 2001 - 2010 a fost triplu dedicat de
către OMS:
- calității vieții
- persoanelor vârstnice
- bolilor ”osului și articulației”

Anul 2003 a fost declarat de către Comisia


Europeană (CE) anul internațional al persoanelor cu
handicap  propunere de înființare în cadrul CE a
unui Minister / Comisariat (Marc Merger ?)
Reprezentare schematică a principalelor dimensiuni QOL

Condiţia şi
capacităţile/performanţele
fizice

Starea de bine psihologic


(inclusiv stima de sine,
părerea despre propria înfăţişare,

QOL
performanţele cognitive,
relaţiile interpersonale)

Poziţionarea şi relaţiile sociale

Statusul economic.

Adaptat după: Guelfi JD - [Measuring quality of life - Abstract - Article in French] - Ann Med Psychol (Paris). (9):671-676; discussion 676-677, 1992
Acest termen/ concept a fost menționat pentru prima oară într-o carte
de economie (Pigou, 1920) și lansat, în relație cu starea de sănătate
și efectele terapiei, de către Elkington (”Medicine and quality
of life” - Elkington, 1966 - MasteroppgaveHealthrelatedqualityoflifeinpatients2.pdf ), bazat însă,
în principal pe abordările preliminare ale lui Karnofski (1949 -
un adevărat pionier în domeniul evaluărilor clinico-funcţionale care
au conceptualizat evaluarea stării de performanţă în intricare
cu cea de sănătate/ infirmitate/ boală (http://www.hospicepatients.org/karnofsky.html).

Cheia succesului în recuperare este reprezentată de asigurarea,


cât de mult posibil a independenţei/ autonomiei individului şi
implicit/ inclusiv, a QOL acestuia.

Aceste două stări și totdată concepte reprezintă deopotrivă


deziderate intrinseci ale fiinţei umane şi ţinte globale ale RMFB
Restabilirea/ameliorarea funcţionalităţii şi performanţei

(implicit: familială, ocupaţională, socială, economică -

deci inclusiv ameliorarea QOL) a indivizilor ce urmează

programe recuperatorii (cu un caracter predominant

terapeutic sau/şi profilactic) nu se poate realiza decât

prin utilizarea optimă a tuturor domeniilor


componente ale acestei specialităţi.

Astfel, RMFB se compune din 3 mari domenii, solidare

conceptual şi funcţional: Recuperare (Medicală - RM),


Medicină Fizică (MF) şi BalneoClimatologie (BC)
RECUPERARE,
MEDICINĂ FIZICĂ
ŞI
BALNEOLOGIE
(PHYSICAL MEDICINE & REHABILITATION
PHYSICAL AND REHABILITATION MEDICINE - PRM)
- PHYSIATRY -

SPECIALITATEA
MEDICALĂ
CARE
AMELIOREAZĂ

CALITATEA VIEŢII
“De mai multe decenii, calitatea vieţii
reprezintă scopul principal al specialităţii de
recuperare, medicină fizică şi balneologie.

Noi medicii de recuperare, ne străduim să


realizăm acest lucru pentru a restabili sau
ameliora funcţionalitatea şi performanţa
pacienţilor noştri“ (şi implicit, capacitatea de
muncă şi participarea socială).

(Societatea Română de Medicină Fizică şi Recuperare - 2000)


Recuperarea (medicală - RM) se ocupă cu diagnosticul, evaluarea
clinico-funcțională, tratamentul şi profilaxia (secundară și mai
ales terțiară) a pacienţilor cu boli cronice - inclusiv afecțiuni
congenitale - sau stări/ statusuri după accidente, ce au drept
consecinţe deficienţe, dizabilităţi sau/și handicapuri (IC-IDH -
vezi mai departe; la fel - definiția RM).

Accent deosebit se pune pe refacerea performanţelor fizice,


psiho-cognitive şi sociale ale individului şi pe prevenirea pe cât
posibil a dizabilităţilor ireversibile și a complicaţiilor acestora.

Întrucât tot mai multe persoane supravieţuiesc unor afecţiuni sau


accidente care cu câtva timp în urmă le-ar fi fost fatale, întrucât
populaţia, inclusiv a României, înaintează în vârstă şi fiindcă se a-
cordă o importanţă crescândă calităţii vieţii, domeniul Recuperării
(Reabilitării) medicale capătă o pondere din ce în ce mai mare
Medicina fizică (MF) - domeniul RMFB ce utilizează factori fizici
în diagnosticul și tratamentul unor afecţiuni acute şi cronice precum
şi în profiaxie/ recuperare.
Subdomeniile/ grupajele sale metodologice sunt:
- electro-terapia
}
- magnetoterapia
- foto-terapia
}
- LASER-terapia
- hidro-termo-/ crio-terapia
- kinetoterapia
}
- masoterapia
Tratamentul durerii cu dimensiunile sale: fizică şi psihologică
constituie, de asemenea, o preocupare importantă a RMFB
BalneoClimatologia (BC) este domeniul RMFB ca-
re se ocupă cu studierea și aplicarea de factori tera-
peutici naturali - ape minerale, nămoluri, mofete, cli-
mat - pt. consolidarea stării de sănătate (profilaxie
primară) și în scop terapeutico-recup.; de precizat,
legat de BC dar nu numai, că reducerea sau evita-
rea apariţiei de recidive în afecţiunile cronice (profi-
laxie secundară) sau/și combaterea - cu eliminarea/
diminuarea - disfuncțiilor/ dizabilităților cronice
(profilaxie terțiară - recuperare/ reabilitare) repre-
zintă, de altfel, succesiunea crono-intervențională
”clasică” în dinamica demersurilor medicale
Pregătirea profesională pentru specialitate și a
specialiştilor :

• 6 ani Facultatea de Medicină Generală;

• 5 (/4) ani rezidenţiat de specialitate într-o clinică


universitară;

• examene de medic specialist şi apoi de medic


primar;

• anual se organizează cursuri de perfecţionare


postuniversitară;

• manifestări ştiinţifice de specialitate (congrese,


conferinţe, simpozioane, workshop-u ri)
Medicul de Recuperare (Reabilitare) are
pregătire specială în următoarele domenii:
• tratamentul şi recuperarea afecţiunilor neurologice
centrale şi periferice;
• tratamentul şi recuperarea afecţiunilor ortopedico-
traumatice, inclusiv de tip sportiv;
• tratamentul şi recuperarea afecţiunilor reumatismale;
• tratamentul şi recuperarea afecţiunilor cardio-vasculare
sau/și respiratorii;
• tratamentul şi recuperarea persoanelor vârstnice;
• tratamentul şi recuperarea în unele afecţiuni pediatrice;
• tratamentul şi recuperarea în unele afecţiuni oncologice;
• profilaxia, tratamentul şi recuperarea în afecțiuni ”de
civilizație” - predominant legate de sedentarism și stres
Evaluarea rprezintă un demers prioritar în
această specialitate şi se realizează prin:

• teste funcţionale clinice;

• (inclusiv bazate pe) scale de evaluare clinico-


funcțională;

• evaluări instrumentale: electro(neuro)miografie,


teste uncționale respiratorii, cardio-vasculare
sau/și - moderne, efectuate încă predominant în
condiții de cercetare științifică - analiză video 3D,
fRMN, NIRS)
Ce fel de tratamente oferă medicii de recuperare ?
Pe lângă medicație şi dietă:

• asistenţă de recuperare:
• prescripții de proceduri fizioterapice/ recuperatorii
• prescripții de exerciţii fizice terapeutice (kinetoterapie)
• infiltraţii în scop diagnostic şi terapeutic
• indicații de cură sau/și prescripții balneo-/creno-terapice
(terapie cu factori fizici/ chimici terapeutici naturali -
FF/CTN)
• prescripții de ortezare/ protezare și de alte dispozitive
asistive pt. ”aparatul” NMAK sau/și pt.vezică neurogenă
CALITATEA VIEȚII (QOL) prin RMFB:

- BalneoClimatologie/ Balneo-Geriatrie - Turism


de Sănătate/ Health Tourism

- Reabilitare/ MF/ Fizică Medicală/ Tehnologii


Asistiv-Recuperatorii Medicale

- Îngrijiri Recuperatorii/ Nursing de Reabilitare


(ÎR/ NR)
Onose, Popescu et al., 2010

MOD -2008

Brevet cu Nr. 123160,


eliberat si publicat in
data de 28. 01. 2011,
de catre OSIM, pentru
”Dispozitiv ortetic
mecatronic”/
”Mechatonic orthotic
device”
... Consistently rated in the top three UK university

institutions, Imperial College London is a world leading


science-based university whose reputation for excellence in
teaching and research attracts students (11,000) and staff
(6,000) of the highest international quality.

Innovative research at the College explores the interface


between science, medicine, engineering and management
and delivers practical solutions that enhance the quality of
life and the environment - underpinned by a dinamic
enterprise culture (2005)
Cele mai reprezentative situaţii în care fiziologicul/ funcţionalul se
întrepătrunde cu patologicul sunt legate de profilul şi capacităţile
duale a 6 fenomene biologice majore (în ordine alfabetică):

• durerea (reacţională: nocicepţie bio-protectivă, de alarmă/ proces


neuropatic)
• hipertermia (reacţională: febra / patogenă: arsuri sau insolaţie/
terapeutică)/ hipotermia (adaptativă - la unele mamifere: hibernarea -
/ patogenă: expuneri accidentale / terapeutică)
• inf1amaţia (reacţională sau patologică/ patogenă)
• îmbătrânirea (prin program genetic/ factor de risc major pentru
polipatologia - ce reprezintă caracteristica morbidităţii la vârstnici)
• neuroplasticitatea (învățarea/ reorganizarea morfo-funcționale)
• stresul ca eu-(solicitare vitală: metabolism/ comportament antientropic)/
di-(patogen)-stres
Din punct de vedere medico-biologic, ca mecanism neuro-endocrin al

"bolii de adaptare" (H. Selye), stresul psihic, prin intermediul axei (hipota-

lamo)-hipofizo-cortico-suprarenale (dupa conectarea, pe care o realizeaza

respectivul stres, a acestei axe, cu centrii hipotalamici si supra-hipotalamici

inclusiv corticali), influentează, in sensul eliberarii, un mare numar de

secretii endocrine: CRH; ACTH, GH/STH; PRL, ADH, catecolamine,

cortizol, insulina; neuro-transmitatori (serotonina, GABA), neuromo-

dulatori (endorfine, encefaline) si consecutiv, o serie de parametri

umorali sau/si de functii viscerale


Rezulta astfel, factori de risc majori pentru sindroame sau boli
psiho-somatice, debutate, in genere, ca "nevroza de organ“

(Alexander, Brinzei): maladie ulceroasa gastro-duodenala, colon


iritabil, HTA, unele BCI sau AVC, DZ, amenoree, etc.

Astfel de maladii se adauga - largind-o si agravand-o - listei


tulburarilor, cauzate tot de stres/ surmenaj, ce altereaza, de
asemenea, calitatea vietii sau/si capacitatea de munca/ randa -
mentul profesional: distonii neuro-vegetative diverse (inclusiv
fenomene de tip spasmofoilic, disfunctii de termoreglare, alterari
ale ritmului somn-veghe - si in cerc vicios - si ale bio-ritmurilor
secretorii hormonale circadiene), sindroame neurastenice/ nevro-
tice, de deconditionare igieno-comportamentala, etc.
Pe baza extrem de strânselor si de complexelor interrelatii/feedback-uri morfo-
functionale imuno-neuro-endocrine (Besedovsky, 1985) majoritatea substantelor
hormonale eliberate in stres. modifica, in maniere si cu intensitati variate,
functionalitatea imuna.
Un exemplu concret este serotonina, care pare sa actioneze, in acest sens, direct
pe limfocite, producand la nivelul acestora, efecte represive pe unele verigi
morfo-functionale anterioare transformarii blastice (Rozman).
In plus, se admite, la ora actuala, ca stresul psihic, prezent in mod repetat in via-
ta cotidiana, ar mai produce in timp, atat in conditii experimentale cat si clinice:
scaderea functionalitatii limfocitelor T tip NK a sintezei de interferon si a
titrului de IgA. cu diminuarea, astfel. a supravegherii antineoplazice endo-
gene ca si a posibilitatii organismului de a lupta adecvat contra infectiilor -
exemple, in acest sens: tuberculoza - ca boala psiho-somatica - si mai recent, "sin-
dromul de oboseala cronica“ precum și inclusiv, se pare, scăderea masei de
substanță cenușie cerebrală, în durerea cronică/ neuropată, di-stresul cronic fiind
adesea descris în asociere şi cu mortalitatea prematură, iar prin depresia asociată -
element important de alterare a QOL - şi ca un factor chiar cu potenţial invalidant

Di-stresul psihic - inclusiv cel indus de durerea
cronica/ neuropata - determina scaderea masei
de substanța cenușie cortico-talamică (sau/și
apoptoza neuronilor medulari - observată la
șobolani cu dureri neuropate) prin mecanism
excitotoxic, exprimat prin atrofie de
suprasolicitare functionala/ transductionala -
”overuse atrophy” - (Apkarian et al. - Chronic Back Pain Is Associated with Decreased

Prefrontal and Thalamic Gray Matter Density - The Journal of Neuroscience 24(46):10410-10415, 2004 )
asociată cu fenomene inflamatorii distructive):

Substanțele neuropeptidice: ”P” - neurotransmițător și
neuromodulator eliberat din rădăcini și terminații nervoase
senzitive lezate dar care se găsește și în creier și măduva
spinală - și neurokinina A, sunt înrudite geno-molecular și
strâns legate funcțional în cadrul proceselor algice și infla-
matorii (inclusiv articulare sau/și cronice, cu componentă
imuno-inflamatorie; exp.: lombo-sacralgia/ sciatalgia, fibro-
mialgia, artralgia) dar și de stres, anxietate, tulburări de
dispoziție - http://en.wikipedia.org/wiki/Substance_P ; http://arthritis.about.com/od/arthqa/f/substanceP.htm),
astfel încât confirmări ale profundelor/ fundamenta-
lelor inter-relaţii morfo-funcţionale imuno-neuro-en-
docrine (Besedovski,1985) sunt/ devin tot mai numeroase
… (Di)stresul generat de durerea cronica lombară intensă, poate
diminua, într-un an, volumul creierului cu 11%, mai precis, cu 1,3 cm3, de
substanta cenusie - echivalent cu 10-20 ani de imbatranire normala -
putându-se (și) astfel constata legatura psiho-organica -“mind-body
connection”- in cadrul (atat eu- cat is di-)stresului;
Acesta din urmă, mai ales prelungit/ cronic, afectează inclusiv
nivele de maxima complexitate, ca organizare, ale structurilor vii:
cele geno-moleculare, distresul cronic, spre exemplu, aparând ca
accelerator al scurtarii telomerilor - markeri intimi ai inaintarii in
varsta, aceștia fiind strans legați dar in sensuri contrare, deopotri-
... ”… psychological stress - both perceived stress and
chronicity of stress - is significantly associated with hi-
gher: oxidative stress, lower telomerase activity, and
shorter telomere length, which are known determinants
of cell senescence and longevity (in peripheral blood mo-
nonuclear cells from healthy premenopausal women.
Women with the highest levels of perceived stress
have telomeres shorter on average by the
equivalent of at least one decade of additional aging
compared to low stress women.
These findings have implications for understanding
how, at the cellular level, stress may promote earlier
onset of age-related diseases.” (Epel ES, Blackburn EH et al. - Accelerated telomere
shortening in response to life stress - Proc Natl Acad Sci U S A, 7;101(49):17312-17315, 2004 )
Mai mult, mai recent au început să apară confirmări ale deosebitei
importanţe pe care o are combaterea/ diminuarea nivelului de
stres, provenind şi dintr-o perspectivă „inversă“: pe bază de
biomarkeri contributivi şi prin studii fiabile metodologic s-a probat
faptul că starea de bine, „de afect pozitiv“ se asociază cu
activitate diminuată de tip inflamator şi respectiv
neuro-endocrin şi cardiovascular, patogen.

Mai exact, starea de afect pozitiv se corelează în mod invers


cu secreţia de cortizol, cu titruri plasmatice - mai reduse -
de fibrinogen, precum şi cu frecvenţa cardiacă - mai scăzută
(Steptoe și col., 2005).
Rezultă cu pregnanţă și din cele de mai sus, deosebita importanţă,
actualitate şi utilitate a curelor profilactice active antistres/ surme-
naj, de odihnă/ reconfortare/ fitness (Sbenghe, 2000), mise en forme,
refacerea capacităţii de muncă, wellness sau/și anti-aging
Happiness is Good Biological Functioning Markers of
health linked with positive well-being. Happiness, appa-
rently,is good biological functioning.So suggests a study by

researchers from University College London, who found


that happier people have several markers of a healthy body,
such as those relating to the cardiovascular system and
those controlling hormone levels.

Published online before print Aprilie 19, 2005.


Proc. Notl. Acad Sci. USA, lO.1073/pnas.0409174102
Psychology –Biological Sciences
Positive affeet and health-related neuroendocrine, cardiovascular, and inflammatory
processes. Kei sistem (cortisol / well-being / fibrinogen / heart rate)
Andrew Steptoe *, Jane Wardle, and Michael Marmot

International Centre for Health and Society, Department of Epidemiology and


Public Health, University College London, London WCIE 6BT. United Kingdom
Edited by Bruce S. McEwen, The Rockefeller University, NewYork, NY, and
approved
Rezulta cu pregnanta, deosebita importanta si

actualitate a curelor antistres/ antisurmenaj,

profilactice active/ de odihna, reconfortare, fitness/

"mise en forme", de mentinere/ reperformare a

capacitatii de munca, de intinerire (antiaging)/ gero-

profilactice
Un exemplu edificator pentru importanţa în continuă creştere a
curelor balneoclimatice - profilactice, terapeutice sau/şi de
recuperare - şi a aşa-numitului „Turism de sanătate“ (Health
Tourism - HT) – inclusiv pentru OMS – este alegerea anului 2000,
al marelui jubileu creştin şi al cumpenei dintre milenii, ca şi an al
„World Spa Millenium“.

Alegerea nu a fost întâmplătoare, la nivelul specialiştilor OMS


conturându-se ca strategie de priorităţi, pentru primul deceniu al

celui de al III-lea mileniu, o triplă dedicare (ce se leagă esenţial de

specialitatea noastră, adresându-i-se nemijlocit) din partea acestei

principale organizaţii sanitare a lumii - deceniul: calităţii vieţii, al


vârstnicilor şi respectiv, al bolilor osteo-articulare
Spre sfârșitul mileniului trecut s-a conturat conceptul deosebit de
modern si actual al curelor profilactice active de odihnă /
reconfortare, anti-stress / anti-surmenaj reperformare a capacitătii
de muncă ("cure balneare de odihnă, reconfortare si fitness"- Sbenghe,
2000), cu valente inclusiv "gero - profilactice" (de "întinerire").

De mentionat contributiile - sub aspect conceptual metodologie, tehnico-


organizatorie şi managerial - la dezvoltarea acelei noi directii de
valorificare a potențialului stațiunilor balneoclimatice (cu factori
sanogeni naturali şi amenajările medico-sanitare şi auxiliare aferente de
cură) ale şcolii româneşti de specialitate (Sbenghe,Teleki,
Munteanu, Baican, Hoancă, Onose, Ionescu, ş.a.)
Astfel, (ex) Institutul de Medicină Fizică, BalneoClimatologie și

Recuperare Medicală (IMFBRM), Institutul Naţional de Geron-

tologie şi Geriatrie (INGG) "Ana Aslan“, Ministerul Sănătății şi

respectiv, Ministerul Turismului, timp de cca. 3 decenii au avut

relativ numeroase solicitări de implementare a unor astfel de

tipuri de cure, de către specialişti români într-o serie de ţări,

precum: Venezuela, Costa Rica, Malta, Egipt, Thailanda,

Turcia, Qatar, Arabia Saudită etc.


Mai trebuie subliniat, în legătură cu situaţia şi
perspectivele contemporane ale curelor balneoclimatice -
al căror principal ”target” populațional sunt
presenescenții și vârstnicii -
că acestea au devenit deja un fenomen demografic de
importanţă internaţională: prin numărul extrem de
mare - de ordinul zecilor de milioane sau poate chiar
mai mult - al indivizilor care cel puţin o dată pe an se
deplasează din localităţile lor de reşedinţă în diverse
staţiuni, acest fenomen a devenit perceptibil la
nivelul OMS, ca unul dintre procesele de migraţie
populaţională de dimensiuni sesizabile la scară planetară,
cu ample implicaţii sociale şi economice, conexe
”În septembrie 1998, Unitatea de Recuperare (Rehabilitation
Unit - RHB) a OMS (n.n.) si-a schimbat numele în Echipa de
Invaliditate și Recuperare (Disability and Rehabilitation Team -
DAR), considerându-se ca această denumire exprimă mai bine
mandatul echipei: acoperirea de către aceasta a unui dome-
niu mai larg decât componenta strict medicală a recuperării.
Această modificare (conceptuală - n.n.) este clar exprimată și în
obiectivul strategic al echipei: de a spori calitatea vieții și de a
stimula acordarea de șanse egale tuturor persoanelor cu invalidități de-a
lungul existenței acestora, prin susținerea statelor membre în realizarea de
politici menite să dezvolte servicii adecvate acestui scop și prin întărirea
participării comunității la realizarea acestora.” (The World Health Organizanor,
Headquarters Offlce in Geneva (HQ) Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27, Switzerland,
Telephone(+0041 22)7912111 Facsimile (fax): (+0041 22)791 3111,Telex: 415 416,Telegraph:
UNISANTE GENEVA)
În cadrul noii structuri a OMS, DAR face parte din
Departamentul de Prevenire și Recuperare a Invalidității/
Traumei.
Acest departament face parte din Grupul pentru Schimbări
Sociale și Sănătate Mentală.

În cadrul acestui grup mai există încă două subgrupuri


transversale:

* Îmbătrânirea și Sănătatea (Ageing and Health - AHE)


* Evaluare, Clasificare și Epidemiologie (ACE)
Grupul pune accentul pe angajamentul
OMS de a sprijini statele membre pentru a
face față provocărilor critice cu care se
confruntă datorită schimbărilor/ mutațiilor
sociale și demografice.

Programul DAR (Disability and Rehabilitation


Team) se adresează consecințelor pe care
schimbările sociale le au asupra stării de
sănătate, în principal prin:
”susținerea inițiativelor bazate pe sprijinul comunității (spre exemplu,
- îngrijirile din asistența medicală primară - Primary Health Care);
- recuperarea bazată pe sprijinul comunității (Community - Based
Rehabilitation - CBR), capabile să promoveze o viață independentă,
cu participarea deplină la ea, a persoanelor cu invalidități”
Conotații concluzive de ordin practic:

Extrem de importante - practic la fel de importante ca


activitatea medicală însăși - pentru eficiența și re-
zultatele activităților medicale (asistență, cercetare,
învățământ, progres tehnologic specific etc.), sunt:
* management/ resurse umane
* implicare/ asistență și feed-back social
* implicare/ lobby politic, legislativ și financiar
* militantism (advocacy)/ educație
* formare opinie/ modelare mentalitatăți
Conceptul de „Recuperare medicală“ (RM) este relativ nou în
practica asistenţei clinice, datând de la începutul perioadei
postbelice - deci de aproape trei sferturi de secol.
Utilizarea însă a diverşilor factori fizici şi/sau chimici terapeutici natu-
rali - elemente de Balneoclimatologie - şi chiar, într-o oarecare măsură
a unora artificiali - elemente de Medicină Fizică (spre exemplu: băi
locale, parţiale sau generale cu apă încălzită sau chiar unele proce-
duri inhaloterapice precum „aburelile” sau fumigaţiile etc.) în scopul
ameliorării diverselor afecţiuni, este și ea cunoscută din vechime,
unele astfel de demersuri - chiar din timpuri practic imemoriale.
La grecii antici, spre exemplu, erau cunoscute efectele apelor ter-
male naturale din zona Peloponez, sub denumirea de Termele lui As-
clepios, care erau folosite, în general, în tratarea afecţiunilor aparatu-
lui locomotor. La Herculane, virtuţile terapeutice ale apelor termo-
minerale sulfuroase alinau suferinţele - adesea sechele post trauma-
tice consecutive războaielor - ale soldaților din legiunile romane
Veacul al XIX-lea a fost denumit - pe bună dreptate, din acest
punct de vedere - ”Secolul de aur al stațiunilor balneare”.

În a doua jumătate a secolului trecut, ca urmare a creşterii


marcate a duratei medii de viaţă a populaţiei, a crescut şi
frecvenţa bolilor vasculare, cu numeroşi sechelari post acci-
dente vasculare cerebrale (AVC) şi infarcte miocardice (IM),
respectiv a cazurilor de patologie degenerativă osteoarticulară.

Creşterea numărului de accidente rutiere - puternice „producătoare“


de sechelari posttraumatici - precum şi a interesului pentru sport -
cu dezvoltarea consecutivă a Medicinei Sportive (inclusiv a
traumatologiei sportive) - au reprezentat alte cauze importante ale
amplei dezvoltări contemporane pe care a cunoscut-o şi continuă
să o cunoască RMFB
„Întâlnirea“ fericită dintre Medicina Fizică (MF) şi Balneologie(BC),

pe de o parte - domenii medicale ce s-au dezvoltat sub denumirile

respective şi mai ales sub denumirea de Balneofizioterapie (BFT)

încă de acum mai bine de un secol - şi conceptul modern de RM (ca-

re presupune folosirea factorilor fizici sanogeni în tratarea anumitor

maladii - dar pe bază de obiective terapeutice rezultate din evalua-

re clinico-funcţională specifică), s-a produs către jumătatea seco-

lului trecut. România este una dintre ţările care au adoptat fără re-

zerve această unificare într-o singură specialitate medicală; iniţial :

Medicină Fizică, Balneologie şi Recuperare Medicală iar începând cu

anul 1999, Recuperare (R) Medicină Fizică şi Balneologie (RMFB)


Deoarece Recuperarea (Reabilitarea) foloseşte în cadrul mijloace-

lor sale terapeutice şi diagnostice instrumentele Medicinei Fizice

şi ale Balneoclimatologiei - adică diverşi vectori fizici - asocierea


respectivelor domenii medicale este pe deplin justificată.

Totuşi, într-o serie de ţări, unele chiar cu tradiţie din punct de vedere

balnear (în special Franţa şi într-o oarecare măsură Germania) con-


ţinutul specialităţii RMFB este împărţit în Recuperare (Readapta-

tion) şi Medicină Fizică - medicii ce-şi desfăşoară predominant

activitatea în centre urbane - şi respectiv, Balneologie/ Termalism

(medicii, care practică în staţiuni balneoclimatice - spre exemplu,

în Franţa, medicina balneară este denumită Termalism).


În lumea anglofonă, efectele terapeutice ale factorilor

fizici sau/și chimici naturali au început să fie acceptate

de-abia în ultimele decade şi într-o manieră rezervată.

În principal din acest motiv, în ţări ca SUA sau Anglia,

noţiunea de Balneoclimatologie este practic inexistentă,

specialitatea fiind denumită MF şi R (Physical Medicine &

Rehabilitation; mai recent, fără a reprezenta o modificare

semnificativă, este tot mai utilizată pe plan internaţional,

denumirea de Physical & Rehabilitation Medicine - PRM)


Merită menţionată, în acest context, denumirea
alternativă, propusă în ultimele 2-3 decenii de şcoala
americană de profil şi anume ”FIZIATRIE” (denumire
pentru care optăm şi noi, deoarece este absolut
echivalentă termenului de MF - și nu numai, a se vedea
mai jos), realizând însă o bună prescurtare şi deci
facilitare de ordin nosonimic.
De precizat însă, după cum se poate vedea şi din
imaginea uneia dintre paginile web ale Universităţii de
Medicină Thomas Jefferson că termenul de Fiziatrie
este considerat a include (a subsuma) chiar şi
denumirea - şi implicit şi conţinutul - Recuperării
Medicale (!)
Pagina web a Universităţii de Medicină Thomas Jefferson, SUA
Overview of Rehabilitation

Jefferson Health System


Physical Medicine and Rehabilitation
Physical Medicine Overview of Physical Medicine and
and Rehabilitation
Jefferson Health Rehabilitation
System

Programs and Physical Medicine and


Services at Jefferson Rehabilitation (PM&R), also
Health System called physiatry, is the branch
of medicine emphasizing the
prevention, diagnosis and
Find a Doctor! treatment of disorders that may
produce temporary or
In the news permanent impairment. The
physician who specializes in physical medicine and
rehabilitation is called a physiatrist.
About Physical
Medicine and Physiatry provides integrated care in the treatment of all
Rehabilitation neurological and musculoskeletal disabilities. The speciality
focuses on the restoration of function to people with problems
Side index ranging from simple physical mobility issues to those with
complex cognitive involvement. Physiatrist treat patients in all
age groups and trat problems that touch upon all the major
Overview of Physical
Medicine and system in the body. That specialists focus on restoring
Rehabilitation function to people.

Physiatrists practice in major rehabilitation centers, acute care


Conditions Treated hospitals, and outpatient settings. Their approach to patients
requires listening and observing, but also employs state-of-
Statistics of the- art technological support to assist in the healing process.
Disability Physiatrists coordinate the long-term reahabilitation process for
patients with spinal cord injuries, cancer, stroke or other
neurological disorders, brain injuries, amputation and
Physical Medicine multiple sclerosis.
and Rehabilitation
Tratment Team After completing medical school, physicians must succesfully
Glossary complete four years of residency followed by four additional
years of postdoctoral residency training. Residency includes
Online Resouces one year spent developing fundamental clinical skills and three
additional years of training in the full scope of the specialty.
After completing training, physicians are eligible to take the
tests of the American Board of Physical Medicine and
Rehabilitation to become a board-certified physiatrist.
4/9/1999 Http://www.jeffersonhealth.org/diseases/rehab/overview.htm
”Overview of Physical Medicine and Rehabilitation
Other specialists on the rehabilitation team play an important role in the re-education
and re-training process for patients who have disabilities.
Included in this group are healthcare professionals who specianze în:
• audiology
• chaplaincy (consiliere spirituală / duhovnicească)
• driver's training
• nutritional care
• occupational therapy
• patient/ family education
• physical therapy
• psychiatry/ psychology
• recreational therapy - mai ales în Recuperare pediatrică
• rehabilitation counseling
• rehabilitation nursing (ÎR/ NR)
• speech-language pathology
• social work}
• advocacy
• support groups}
• vocational evaluation
• other programs to improve physical and emotional stamina so the patient can go
back to work and also may be part of a rehabilitation program”
Definirea, prezentarea şi comentarea - în
continuare - a unor
elemente (concepte, noţiuni, termeni)
specifice RMFB

Se impune a deschide acest subcapitol cu o


definiţie ce datează deja de peste 40 de ani dar
care se caracterizează în continuare printr-o
remarcabilă actualitate şi capacitate de acoperire a
domeniului la care se referă:
„Recuperarea este un domeniu complex de
activitate, medical, educaţional, social şi
profesional prin care se urmăreşte restabilirea cât
mai deplină a capacităţii funcţionale pierdute
(sau nedezvoltate - n.n.) de către (la) un individ
(adult sau copil) în urma unei boli sau a unui
traumatism precum şi dezvoltarea unor
mecanisme compensatorii care să-i asigure în
viitor posibilitatea de muncă sau autoservire,
respectiv o viaţă independentă economic sau/și
social“ (Academia de Ştiinţe Medicale, 1971)
La o distanţă de peste două decenii faţă de definiţia prezentată
se constată, inclusiv în repere bibliografice prestigioase, definiţii cu
tendința extensivă dar ceva mai puţin sintetice şi
sistematizate: „Recuperarea este procesul dea ajuta o persoană
să atingă cel mai deplin potenţial:fizic, psihologic, social,
vocaţional, advocaţional şi educaţional, raportat la deficitul
fiziologic sau anatomic, la limitările ambientale, la dorinţe şi la pla-
nurile de viaţă ale unei anumite persoane … pacienţii, familiile lor
şi echipele de recuperare acţionează împreună pentru a determina
obiective, a concepe şi îndeplini programe în scopul obţinerii
unui nivel funcţional optim în raport cu infirmitatea restantă, chiar
dacă disfuncţia respectivă este cauzată de un proces patologic ire-
versibil (disfuncție cronică) - Haas citat de De Lisa și col., 1998 - …
… recuperarea este un concept care ar trebui
să pătrundă în întreg sistemul de sănătate.

Ar trebui să fie comprehensivă şi să includă şi


profilaxia şi diagnosticul precoce, atât la
pacienții ambulatori cât şi la cei spitalizaţi precum
şi programe ample de asistenţă medicală şi îngrijiri”
(ÎR/ NR - n.n.)
Se observă în cele de mai sus apariţia a 4 noţiuni noi

faţă de definiţia din anii ’70, noţiuni ce completează şi

aprofundează conţinutul RM, şi anume:

- intricarea acesteia cu profilaxia şi diagnosticul,

- fundamentarea activităţii de RM pe obiective (ţinte)

terapeutice,

- pacienții și familiile lor - parte a echpei de

recuperare,

- ÎR/ NR
În privinţa includerii în cadrul RMFB a dimensiunii de

profilaxie, este de menţionat faptul că această achiziţie

conceptuală relativ recentă poate fi aplicată concret,

practic cu ajutorul aceloraşi grupaje metodologice,

respectiv secvenţe proceduale fiziatrice, folosite în scop

curativ sau/şi recuperator: acestea trebuie doar modulate

parametrial sau/şi amplasate în puzzle-uri diferite, în

functie de obiectivele urmărite, rezultând astfel

programe (predominant) recuperatorii, terapeutice sau/şi


profilactice
În privinţa faptului că, în viziunea modernă despre RM, aceasta se

bazează principial, în conceperea programelor de profil, pe obiecti-

ve specifice rezultate din evaluare/ bilanţare (eventual reevaluări

în dinamică - toate, pe cât posibil, cantitative sau semicantitative)

clinico-funcţională, sunt deja bine cunoscute definiţiile Organiza-


ţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), elaborate în urmă cu peste 3 de-

cenii, cu privire la Disfuncţie, Invaliditatate şi Handicap: „Interna-

tional Classification of Impairments, Dizabilities & Handicaps”

(IC-IDH) - OMS, 1980 (http://ebookbrowse.com/dda-mnc-c03-pdf-d15437583) .

Acestea sunt obiectivele generice, cărora în măsuri variabile


li se adresează orice program recuperator
• Deteriorare/ Disfuncție (Impairment) reprezintă
orice deficit sau anormalitate de structură sau
funcţie: psihologică, fiziologică sau/și anatomică.
• Invaliditate (Disability) reprezintă orice reducere
parţială sau totală - datorată deteriorării - a capacităţii
de a desfăşura o activitate, de o manieră sau între
limitele considerate normale, pentru o fiinţă umană.
• Handicap (Handicap) reprezintă prejudiciul adus vieții
unei anumite persoane - ca rezultat al unei deteriorări
sau invalidităţi - ce limitează sau chiar împiedică
îndeplinirea unui rol/ aspirații, normale, pentru individul
respectiv.
Există situații care handicapează un individ, nelegate
neapărat de boală (spre exemplu existenţa unui
hemangiom al feţei care împiedică o dezvoltare socio-
profesională sau/și familială deplină a unei persoane)
De menţionat faptul că, deşi datează de peste trei decenii,
IC-IDH îşi păstrează încă actualitatea (deşi, aşa cum se va
vedea mai departe, începe să fie înlocuită de un nou set de
termeni, subsumat unei noi viziuni a OMS).

Oarecum în pregatirea abordării și ulterior, a Implementării acestei


noi viziuni, s-a încearcat, relativ mai recent (1998), realizarea
unui raport între fiecare dintre cele trei noţiuni definite de
OMS şi nivelul de organizare biologică sau bio-socială,
corespondent:
Raportul dintre termenii IC-IDH şi nivelul de organizare
biologică sau bio-socială corespondent - obiective
generice şi niveluri corespondente (după De Lisa, Gans şi col., 1998):

D e f in it ii O M S N ivele

H a n d ic a p Societate

I n v a lid ita t e Intregul individ

D is f u n c t ie Tisular sau de organ

Așa cum am arătat, deşi datează de peste trei decenii, IC-IDH îşi
păstrează actualitatea, deşi, aşa cum se va vedea mai departe,
începe să fie înlocuită de un nou set de termeni, subsumat
unei noi viziuni a OMS: „International Classification of
Functioning, Disability and Health” (ICF-DH) - publicată în
(Popa Daiana, Mihailov Mariana, Cevei Mariana – Noua clasificare ICF a organizaţiei mondiale a sănătăţii –
o terminologie standardizată în domeniul disabilităţii. Revista de Recuperare, Medicina Fizică şi Balneologie, 4, 2003)

 la nivelul participării sociale, co-


respunzând interacţiunii individului
cu mediul înconjurătorîndepărtat/
extins - implicare pe plan: profesio-
nal, economic, relaţional-inter per-
sonal, comunitar/ politic, spiritual,
cultural - denumit P (Participation)
Structurile şi Activitate Participare Factori
funcţiile (A) (P) contextuali*
organismului
(B)
Organism Individ Societate Factori de
(părţile (persoana ca (situaţii de mediu
corpului) întreg) viaţă) (influenţe
Nivele de externe în
funcționare funcţionare)
Funcţiile şi Performare Implicarea în Caracteristici
structurile de activităţi situaţii de viaţă ale mediului
corpului individuale fizic şi social +
Caracteristici atribute ale
persoanei
Aspecte Integritate Activitate Participare Factori
pozitive de funcţională şi facilitatori
funcționare structurală
Aspecte Infirmitate/ Limitare de Restricţie de Bariere/
negative/ disabilitate activitate participare Obstrucţionare
problematice
* Factorii contextuali reprezintă componente esenţiale ale clasificării ce interacţionează cu toate cele 3 dimensiuni/paliere
(WHO: ICF
International
Classification of
Functioning Disability
and Health.
Geneva, World
Health Organization,
2001 -
http://www.handicapi
ncifre.it/documenti/icf
_18.pdf)
Factorii contextuali reprezintă ansamblul cadrului de viața al unui
individ, formând mediul fizic, social și atitudinal în care se desfășoară
viața individului și pot avea impact pozitiv sau negativ asupra staării de
sănătate a individului.

Factorii de mediu sunt organizați pe 2 nivele:


1. Individual - din imediata apropiere a individului
2. Social - ce cuprinde structuri și servicii din societate și comunitate
care au impact asupra indivizilor.

Factorii personali cuprind: vârstă, se, educație, profesie, stil de viață,


obi-ceiuri, eperiență; datorită marii lor variabilități, nu sunt clasificați în
ICF.

În materie de factori contextuali, se apreciază și se cuantifică efectul


lor facilitator sau restrictiv asupra capacității de a performa activități
sau/și asupra participării la viața socială.
Această nouă şi foarte umană viziune a OMS - pe
măsura nivelului şi aşteptărilor faţă de o societate
dezvoltată şi civilizată - consideră că ansamblul
situaţional problematic reprezentat de handicapul
unei persoane dizabilitate este în primul rând
rezultat al incapacităţii (de moment) a societăţii/
comunităţii de a-i compensa individului invalidita-
tea astfel încât activitatea şi spectiv, participarea
sa socio-economică să fie (aproape) nemodificate
Pentru a putea valoriza (structurare, interpretare, clasificare etc.) datele
colectate, aspectele de funcţionare sau dizabilitate identificate sunt
măsurate/ comparate cu ajutorul a doi parametri generici: capacitatea şi
performanţa.

Capacitatea se referă la posibilitatea/ abilitatea maximală a unui individ de


a
realiza o anumită activitate, într-un domeniu, moment şi într-un context, date.

Performanţa reprezintă posibilitatea reală a unui individ/pacient de a-şi


rezolva situaţiile de viaţă la nivelul oricăruia dintre cele trei paliere.

Având în vedere tocmai una dintre caracteristicile esenţiale ale ICF


(DH) şi anume că nu clasifică indivizi, ci descrie/ analizează modalităţi de
răspuns ale acestora (non-problematice sau problematice), în funcţie de
starea lor de sănătate sau/şi de interelaţia cu factorii contextuali, evaluarea
cuantificată a acestor doi parametri necesită niveluri şi medii de testare
standardizate, la care respectivii parametri să poată fi riguros raportaţi.
Rezultatele obţinute trebuie comparate cu normele general
acceptate pentru o anumită categorie de populaţie standard (de
vârstă, sex, rasă, greutate corporală, tip de patologie, nivel
educaţional etc).
Diferenţele dintre performanţă şi capacitate la nivelul fiecăruia
dintre paliere (respectiv: dizabilitate/infirmitate, limitare de
activitate, restricţie de participare) pot fi cuantificate prin mijloace
de testare specifice, reprezentate de variate modalităţi (grile,
scale, seturi) de evaluare standardizată.
Un algoritm orientativ în acest sens este următorul:
◊ fără probleme (0-4%)
◊ deficit uşor (5-24%)
◊ deficit moderat (25-49%)
◊ deficit sever (50-90%)
◊ deficit complet (96-100%)
◊ nespecificat
◊ neaplicabil
Viziunea modernă în RM, inclusiv în NeuroReabilitare -
dar și în G-G precum și în acordarea ICD - se bazează
principial - ”TRANSVERSALITATE” - în fundamentarea
programelor de profil, pe obiective/ ținte terapeutico-
recuperatorii, rezultate din evaluare/ bilanţare
(eventual reevaluări în dinamică - toate, pe cât posibil
cantitative sau semicantitative) clinico-/ para-clinică-
funcţională.
Astfel, sunt bine cunoscute definiţiile Organizaţiei Mon-
diale a Sănătăţii (OMS) - expuse anterior - elaborate în
1980, cu privire la Disfuncţie, Invaliditate şi Handicap:
„International Classification of Impairments,
Disabilities & Handicaps” (IC-IDH OMS,1980); acestea
sunt obiective generice (Onose, 2008) și lor, în măsuri
variabile li se adresează practic orice program de RM, G-G
TIPURI DE OBIECTIVE ÎN RMFB
I. OBIECTIVE ”GENERICE” - Impairment/ Disability/
Handicap - sunt totodată cele 3 tipuri conceptuale sincretice,
majore, de status clinico-functional/ social = noțiuni operaționale,
esențiale pentru evaluarea și recuperarea, medicale, sintetizate
și definite de OMS încă din 1980.
a) Impairment (disfuncție / dificultate / deteriorare) = niv. de organ = orice
deficit sau anormalitate de structură sau/și funcție psihologică, fiziologică sau anatomică .
b) Disability (invaliditate / incapacitate) = niv. de organism = orice reducere,
parțială sau totală, datorată deteriorării, a capacității de a desfășura o activitate de o
manieră sau între limite considerate normale pentru ființa umană.
c) Handicap - niv. social = prejudiciul, în plan psiho-socio-profesional sau /și
familial, al unei anumite persoane, ca rezulatat al unei deteriorări sau/și invalidități și
care limitează sau împiedică îndeplinirea unui rol normal pentru persoana respectivă
(îndeplinirea planurilor sale de viață) = subconcept/ obiectiv predominant
socio-profesional sau /și familial
În afara celor 3 obiective generice menționate, există -
mai restrânse dar mai nuanțate pe diverse tipuri de
deficite/ incapacități - o serie de II. OBIECTITIVE
”SPECIFICE” (Onose, 2008); multe dintre acestea sunt de
fapt, rezultatul acțiunii asupra diverselor structuri
funcționale ale organismului, a(ale) unei (or) suferințe
cronice. În literarura internațională, obiectivele specifi-
ce sunt grupate mnemotehnic sub denumirea de ”D”-uri
:
(adaptat după Dougados, citat de Calin și resp., Van der Linden, 1996)

1.Durere/ Disconfort, Depresie (Distress)


2.Dezavantaje/ Inconveniente/ Prejudicii - inclusiv
efectele secundare ale unor medicamente adminis-
trate timp îndelungat - spre exemplu într-o sufe-
rinţă cronică (Disadvantages)
3.Deperformare/ Disfuncţionalitate/ Deficit - inclusiv și
mai ales senzitiv sau/și motor (Disfunction/ Impairment);
Invaliditate/ Infirmitate/ Disabilitate (Disability)
4.Deposturare/ Distonie (inclusiv: contractură/
spasticitate/ rigiditate)/ Distrofie - inclusiv, spre exemplu:
hipotrofii musculare - Dismorfism/ Dis(in)estetic
(Disharmony)
5.Dependență/ Dependence/ Dis(in)satisfacţie
(Dissatisfaction)
6.Deprecierea calităţii (inclusiv economice) a vieţii (Depen-
denţă/ Dollar cost)
Numărul D-urilor s-ar putea modifica în viitor. Corolarul D-
urilor considerăm a fi: Disfunction și Dissatisfaction - inclusiv
din motive socio-economice. Combaterea obiectivelor spe-
cifice prin mijloace fiziatrice - și nu numai - reprezintă demer-
suri intrinseci, caracteristice multor programe recuperatorii
Obiectivele”SPECIFICE” - sunt deci, primii 6 dintre cei 7 ”D”, de fapt
principalele categorii de efecte/ ”rezultate” ale acțiunii asupra organismului
a unei boli sau/și disfuncții cronice):
- durere/ disconfort, depresie (Distress);
- dezavantaje/ inconveniente/ prejudicii (inclusiv efectele secundare ale
medicației administrate timp îndelungat într-o suferință cronică
(Disadvantages);
- deperformare/ redoare/ disfunctionalitate/ deficit/ infirmitate - inclusiv
și mai ales motor sau/și senzitiv (Disfunction/ Impairment/ Disability);
- deposturare/ distonie (inclusiv: contractură/ spasticitate/ rigiditate)/
Distrofie - inclusiv, spre exemplu: hipotrofii musculare - Dismorfism/
Dis(in)estetic/ dis(in)estetic (Disharmony);
- dependența/ dis(in)satisfactie (Dissatisfaction);
- deprecierea calității - inclusiv economice - a vieții (Dollar cost);
_______________________________________________

- deces (Death)
Se impun, în legătură cu D-urile, următoarele precizări:
Dismorfismul înseamnă alterarea morfologică a unei structuri, în
special locomotorii (de exemplu după rahitism - deformarea tibiei
în iatagan); în această categorie pot fi încadrate şi dis(hipo)trofiile.

Deposturarea înseamnă o modificare de postură


reversibilă care, atunci când cauza acesteia este înlăturată, se
revine la atitudinea (postura) fiziologică (de exemplu: atitudinea
scoliotică din hernia de disc, când după remiterea conflictului
disco-radicular ce o generează, se revine la statistica şi
funcţionalitatea normale ale rahisului - spre deosebire scolioza
structurală)
În plus, tot, ca obiective specifice, mai sunt şi alte
modificări fiziopatologice/ lezionale, precum: inflamaţia,
ischemia sau/şi staza - loco/ regionale -, decondiţiona-
rea la efort fizic sau/și intelectual (cardio-circulatorie,
ventilatorie - respectiv, neurastenică) precum și
mănunchiul de obiective specifice NeuroReabilitării,
legate de statusul neuro-psiho-cognitiv intricate nu de
puţine ori cu tulburări de comunicare.
Acest din urmă grup de obiective specifice (pentru a
folosi aceeaşi formulare nosonimică mnemotehnică, a
“D”-urilor din literatura anglofonă - Onose, 2008) este
reprezentat de: dis(a)fazii, dis(a)taxii, dis(an)estezii,
dis(a)praxii, disfagii, disreflexii, diskinezii somatice,
statusuri psiho-cognitive organice, dis(a)prosexii, dis-
forii/ distres psihogen (subliniate - cele abordabile ICD)
Pe lângă obiective specifice, orice program de recupe-
rare, inclusiv geriatrică/ pediatrică dar și respectiv, de
ICD - adresat(e) unui caz clinic concret - mai poate conți-
ne şi alte (III.) OBIECTIVE: SPECIALE/ PARTICULARE/
DE ETAPĂ - rezultate din particularităţile cazului respectiv.

Încercarea de a sistematiza/ diferenția cât mai riguros


obiectivele terapeutico-recuperatorii
(generice, specifice, de etapă) poate avea însă şi un
efect invers, de tip depliere relativă de realitate şi de
didacticism, în sensul că: pot exista obiective care să
cuprindă, inevitabil sincretic și elemente din
celelalte tipuri de obiective
În situațiile complexe de patologie pe care o abordează
RMFB, de regulă obiective specifice de combătut terapeutic,
de tipul celor 6 "D", pot apare și sincretic, sub forma celor 3
tipuri de status clinico- functional/ social în care se pot afla
pacienții: deteriorare, invaliditate si handicap.

Aceste 3 noțiuni, chiar dinaintea sistematizării "D"-urilor


reprezintă sub-concepte operaționale, cheie larg folosite în
vocabularul medicilor recuperatori
Instrumente de evaluare - sistematizare
Instrumentele (scale/ grile) de evaluare clinico-
funcţională se clasifică (Onose G., RMFB, 2008) în:
I. Analitice (cu caracter general/ sectorial):
bilanţurile
- articular (Range Of Motion - ROM -
http://www.continuing-ed.cc/hsgoniometry/goniometrystandards.pdf )

- muscular (scala MRC elaborată de Medical Research


Council - Vanhoutte EK, Faber CG, van Nes SI et al. - Modifying the Medical
Research Council grading system through Rasch Analyses - Brain, doi:10.1093/brain/awr318; pp. :10-11,

December, 2011

II. Sintetice:
a. cu adresabilitate funcţională specializată
II. a. cu adresabilitate funcţională specializată (exemple):
• Pain Analogic Visual Scale (PAVS) (Brevik H et al., 2008)
• Pain score on the Western Ontario and Mc Master Universities OA Index (WOMAC -
http://www.google.ro/search?hl=ro&source=hp&q=Bellamy+N.+Pain+assessment+in+osteoarthritis%3A+Experience+with+the+WOMAC+osteoarthritis+index.
+Semin+Arthritis+Rhe

umatism.+1989%3B+18+%28supplement+2%29%3A+14-17.&btnG=C%C4%83utare+Google&aq=f&aqi=&aql=&oq; Bellamy N., 1989)) (Baron G, 2007,


Bellamy N, 1988, 1989, 2002)
• Scala ASIA/ AIS/ Frankel (http://www.asia-
spinalinjury.org/publications/59544_sc_Exam_Sheet_r4.pdf;
http://www.scribd.com/doc/37064936/2006-Classif-Worksheet; Fawcet și col., 2007)
• Scala de gradare a reflexelor osteo-tendinoase (Wexler’s Scale -
(http://www.usneurologicals.com/hammers.html)
• Glasgow Outcome Scale/ Score (GOS) (Jennett B, Bond M, 1975)
• Bath Ankylosng Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI -Garrett, Calin et al.,1994)
• Mini Mental State Examination (MMSE - Folstein) (Nourhashemi F şi col., 1997)
• Scala de evaluare a echilibrului static şi dinamic (Tinetti ME, 1993; Nourhashemi F
şi col., 1997)
• Scala de evaluare (modificată) a spasticităţii (Ashworth -
http://ptjournal.apta.org/content/67/2/206)
• Scala (Penn) de gradare a frecvenţei spasmelor (Penn RD - Intrathecal baclofen for
severe spasticity. Ann N Y Acad Sci;153:157, 1988)
• Scala de evaluare a dexterităţii digitale (Jebsen-Taylor Hand Function Test)
(http://www.csp.org.uk/director/effectivepractice/outcomemeasures/; McLaurin CA şi col., 1991)
II. b. cu adresabilitate funcţională globală (exemple):
• B/ADL (consultgerirn.org/uploads/File/trythis/try_this_2.pdf), I/ADL
(www.abramsoncenter.org/pri/documents/iadl.pdf)
• Health Assesment Questionnaire (HAQ) (Fries JF, 1980)
• Arthritis Impact Measurement Scale (AIMS - Meenan)(Anderson JJ et al., 1989)
• Testele KRAUS-WEBER (Fitness Test)
(http://www.fitnesstipsforlife.com/kraus-weber-fitness-test.html)
• Teste pentru evaluarea QOL (Flanagan - qol.pdf - Instructions for Scoring the
Quality of Life Scale - Burckhardt CS;
http://qol.thoracic.org/sections/instruments/fj/pages/flan.html -
Burckhardt CS, 1998)
• Scala FIM, Index-ul Barthel, Scala Rankin
(http://www.strokecenter.org/trials/scales/rankin.html)
• Scala De Vore - pentru evaluare computerizată geriatrică -
utilizabilă în medicina primară (De Vore PA, 1994)
• Scala internaţională - acceptată şi validată - FAC (Functional Ambulation
Categories) - pentru dizabilităţi de ambulație, utilizată în cadrul PNS III. 10, al
MS și CNAS/ 2010)
• Grila naţională de evaluare a nevoilor persoanelor vârstnice
(H.G. 886/2000, HGR 886/5 oct., 2000);
• etc.
Scala vizuala (de evaluare) a durerii

a. cu
adresabilitate
funcţională ”Commonly used one-
specializată dimensional pain intensity
(exemple): scales: the 11-point
numeric rating scale (NRS),
the visual analogical scale
(VAS) from no pain (=0) to
worst pain imaginable [=10
(or 100)] and the four-point
categorical verbal rating
scale (VRS)”
(Breivik H et al. - Assessment of
pain - Br. J. Anaesth.101(1):17-24,
2008; doi: 10.1093/bja/aen103)
Scală de evaluare complexă, inclusiv pentru durerea neuropată (PAIN
DETECT - chestionar cu privire la durere)
Consemnare figurativă a tulburărilor de sensibilitate

Sensibilitate superficială protopatică - tactilă Sensibilitate profundă/proprioceptivă


Sensibilitate protopatică – termo-algică
SCALA WOMAC (WESTERN ONTARIO MACMASTER UNIVERSITY)

• Scala a fost elaborată în 1982, pentru evaluarea şi


monitorizarea pacienţilor cu afecţiuni degenerative localizate la
nivelul articulaţiilor portante majore (şoldul şi genunchiul).
Cuprinde elemente pentru aprecierea durerii, a redorii şi a
reducerii mobilităţii articulare.
• Este alcătuită din 24 de întrebări (5 legate de durere, 2 legate
de redoare şi 17 corelate cu funcţia fizică). Formularul poate fi
completat de pacientul însuşi.
• Cotaţia fiecărui element se face numeric de la 0 la 4 (cotaţia
Likert), astfel:
• 0 – fără durere/redoare articulară
• 1 – minimă durere/redoare articulară
• 2 – durere/redoare articulară de intensitate moderată
• 3 – durere/redoare articulară severă
• 4 – durere/redoare articulară extremă
A. Intensitatea medie, în cursul ultimei luni pentru:
1. durerea la mersul pe teren accidentat/denivelat
2. durerea la urcatul şi coborâtul scărilor
3. durerea în cursul repausului nocturn
4. durerea la ridicarea din scaun după o şedere prelungită
5. durerea la statul în picioare prelungit
6. senzaţia de înţepeneală în articulaţia dureroasă cand te scoli dimineaţa
7. senzaţia de înţepeneală în articulaţia dureroasă când te mobilizezi, în cursul zilei, după ce ai
păstrat mai mult timp o poziţie de repaus
B. Nivelul de dificultate pentru efectuarea următoarelor activităţi:
8. urcatul scărilor
9. coborâtul scărilor
10. ridicatul din poziţia şezând
11. statul în picioare
12. aplecarea pentru a ridica ceva de pe podea
13. mersul pe teren plat
14. intratul/ieşitul din automobil
15. mersul la cumpărături
16. îmbrăcarea şosetelor
17. ridicarea din pat
18. scoaterea şosetelor
19. întinsul în pat
20. intrarea/ieşirea din cada de baie
21. aşezarea
22. aşezarea/ridicarea de pe toaletă
23. activităţile gospodăreşti grele/dificile/solicitante
24. activităţile gospodăreşti uşoare/facile/puţin solicitante
(IHAST2 Update, April 2001 - Volume 2, No 1) *

* To be noticed that in literature it is frequently found also


a - not different, as content, but - conversely structured
form of the GOS, i.e.: GOS 5 means ”Good recovery” and
GOS 1 mens ”Dead”(Jennett B, Bond M. “Assessment of outcome after severe brain damage”. Lancet, 1975
1;1(7905):480-4)
(basdai.pdf - (pdf)
basdai; Garrett S,
Jenkinson T, Kennedy
LG, Whitelock H,
Gaisford P, Calin A - A
new approach to
defining disease status
in ankylosing
spondylitis: the Bath
Ankylosing Spondylitis
Disease Activity Index.
J Rheumatol.
21(12):2286-91, 1994)
EVALUAREA SPASTICITĂŢII

SCALA ASHWORTH MODIFICATĂ (cu unele modificări, completări):

• 0 = fără spasticitate (reflex de întindere absent - fără creşterea tonusului


muscular)
• 1 = spasticitate discretă (creşterea uşoara a tonusului muscular cu simpla
senzaţie de "acroşaj" sau minimă senzaţie de rezistenţă la mobilizarea
segmentului respectiv în flexie/ extensie, adducţie/ abducţie, etc., pe un
parcurs mai mic decât jumătatea rămasă din excursie.)
• 1+ = spasticitate uşoară (creşterea uşoară a tonusului muscular, manifestată
prin senzaţie de acroşaj, urmată de rezistenţă minimă la mobilizarea,
segmentului respectiv în flexie/ extensie, adducţie/ abducţie, etc. )
• 2 = spasticitate moderată (creşterea mai importantă a tonusului muscular în
cea mai mare parte a parcursului de mişcare, dar segmentul rămâne uşor
mobilizabil)
• 3 = spasticitate marcată severă (creşterea considerabilă a tonusului muscular
- mişcarea pasivă e dificilă)
• 4 = spasticitate severă (rigiditate segmentară în flexie, extensie, adducţie sau
abducţie - mişcarea pasivă e cvasi/ imposibilă)

(Ashworth B. Preliminary trial of carisoprodol in multiple sclerosis. Practitioner; 192: 540, 1964 and
http://www.neurosurvival.ca/ClinicalAssistant/scales/ashworth.html)
GRADAREA FRECVENŢEI SPASMELOR
(conform Penn’s Spasm Frequency Scale):

• 0 - fără spasme
• 1 - 1 spasm pe zi sau mai rar
• 2 - 1 – 5 spasme pe zi
• 3 - 6 – 9 spasme pe zi
• 4 - 10 sau mai multe spasme pe zi
(Penn RD. Intrathecal baclofen for severe spasticity. Ann N Y Acad Sci;153:157, 1988)
Post spinal cord lesions’ micturition (dis)control, assessed
on an own five stages scale - including interviewing patients based:
I. Micturition fully controlled: no or minimal retention (post voidance residuum - PVR/ day) *
and/or respectively, incontinence (LOSS) ** - between voidances/ catheterizations (b v./c.) - issues
(b.v./
II. Micturition acceptably controlled: intermittent catheterization is needed (but only once, ma
ximum twice/ day - morning and evening - to keep a slight value of PVR and/or of LOSS)
MICTURITION CONTROL/
CONTROL/ DISCONTROL FUNCTIONAL THERSHOLD
III. Micturition partially/ low controlled: mandatory intermittent catheterization (3 times/ day,
to keep a slight/ moderate PVR and/or LOSS) - on medium/long term: only if available periodical
urodynamic assays
IV. Micturition control practically abolished but (at limit) medical/social convenient: mandatory in
termittent catheterizations (4-6 times/ day, to avoid bladder-ureteral outflow and respectively, pas-
sive/ by over-fullness, voidances, with severe PVR and keep a slight/ moderate level of LOSS)
V. Micturition control abolished: severe or massive (including transient insipidus diabetes)
PVR and/or LOSS (needing more than 6 catheterizations/ day - medically and socially
inconvenient: indwelling catheter or respectively, condom/ pampers)
* On five degrees:
degrees: ** On five degrees:
degrees:
R. 1. Normal: without PVR (or with PVR):
PVR): I. 1. Normal: without (or LOSS of):of):
- maximum 50 ml (about)
about) 10% of bladder’
bladder’s usual capacity;
capacity; maximum 25 ml, ml, respectively - needed/ possible
R. 2. Slight: up to100 ml I. 2. Slight: up to 50 ml - use of “physiological ”devices”
devices”

R. 3. Moderate: up to 200 ml I. 3. Moderate: up to 100 ml - idem


R. 4. Severe: up to 400 ml (more than 6 ca- I. 4. Severe: up to 250 ml - needed, at least, pampers ±)
theterizations/ day or indwelling catheter)
R. 5. Massive: over 400 ml (indwelling catheter)
catheter) I. 5. Massive: over 250 ml (b.v./
b.v./c - condom,
condom, if applicable)
Onose G. et al.- SCI assessment and education: Standards in neurological diagnosis and scoring. Current endeavors towards an
Onose, Daia etsystem
international al., 2012
of training and specific accreditation in SCI competencies - Scientific Workshop, WCNR, Vienna, March, 2010
b. cu adresabilitate funcţională globală (exemple):
www.clinexprheumatol.org/article.asp?a - pdf - The ” Creation of the HAQ was based on
studies of patient-centered health values
Health Assessment Questionnaire (HAQ) that have tended to yield five generic
”P a t i e n t - re p o rted outcomes (PROs) pro - outcome dimensions. Patients report
vide intrinsic knowledge about a pa - that they want: 1) to avoid disability;
tient’s health, functional status, symp - 2) to be free of pain and discomfort;
toms, treatment pre f e rences, satisfac - 3) to avoid adverse effects of treatment;
tion, and quality of life. They have be - 4) to keep medical costs low; 5)
come an established approach for as - and to postpone death (4-7). Altogether,
sessing health outcomes. The Health these five dimensions along with
Assessment Questionnaire (HAQ), introduced more specific sub-categories form the
in 1980, is among the first PRO instruments HAQ’s hierarchial structure
designed to re p resent a mo -
del of patient-oriented outcome assess -
ment. The HAQ is based on five patient
centered dimensions: disability, pain,
medication effects, costs of care, and
m o rtality. It has been validated by mail,
in the office, by telephone, and by com -
parison with paraprofessional and phy -
sician judgments as a reliable instru -
ment, and has been significantly cor re -
lated with other PRO instruments. Typ -
ically, one of two HAQ versions is used:
the Full HAQ, which assesses all five
dimensions, and the Short or 2-page
H A Q , which contains only the HAQ dis -
ability index (HAQ-DI) and the HAQ’s
patient global and pain visual analog
scales (VAS).”
(Clin Exp Rheumatol 2005; 23 (Suppl. 39):
S14-S18) The hierarchy of patient outcome”
”Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS/AIMS2) -
WHO ICF COMPONENTS Activity limitation, Participation
( restriction ADMINISTRATION Method: Self-administered and
http://www.rheumatology.org/practice/clinical/clinicianresearchers/ relatively easy to complete.Training: None required.
outcomes-instrumentation/AIMS.asp
Time to administer/complete: AIMS 15 minutes, Shortened
)
AIMS 6-8 minutes, AIMS2 20-30 minutes, AIMS2-SF 10 minutes.
GENERAL DESCRIPTION
Equipment needed: None Availability/cost: Available with user
Purpose
manual from Dr. Meenan (contact information above). Also availa-
Disease-specific measure of physical, social, and emotional
ble at http://www.qolid.org. (Click on free access/disease-specific
well-being designed as a measure of outcome in arthritis 1.
measures/rheumatology/ AIMS2/public domain access/copy of
Content
original AIMS2 question/ copy of the user's manual. Dutch and
There are 9 scales: mobility, physical activity (walking, bending,
Italian translations available at same website.
lifting), dexterity, household activity (managing money and
SCORING Responses: Guttman Scale.Score range: Range is 0
medications, housekeeping), social activities, activities of daily
10 for each section. Total health score 0-60.
living, pain, depression, and anxiety. AIMS2 includes arm function,
Interpretation of scores: Zero represents good health
social support, and work.
status, 10 and 60 represent poor health status.
Developer/contact information
Method of scoring: Each section contains a Guttman Scale (a
AIMS was developed by Robert F. Meenan, Dean, Boston
series of questions/statements that are graded so that endorse-
University School of Public Health, 715 Albany St., T-C-306,
ment of one level of disability automatically indicates disability on
Boston, MA 02118. E-mail: rmwwnan@bu.edu.
all levels below it). In AIMS the number of response options with-
Versions There is an original version, shortened version, an
in the Guttman scales varies across sections. In AIMS2, the res-
expanded version (AIMS2), a short-form of the AIMS2 (AIMS2-
ponse format has been standardized across sections to 5-point
SF), a child version, and a version for the elderly (Geri-AIMS).
scales. For scoring, the Guttman scaling is ignored and each item
AIMS has been translated into many languages including
is scored separately without weights. Higher scores indicate
Portuguese, Canadian French, Italian, Spanish, French, Dutch,
greater disability. The score for each section is standar-dized to
Swedish, Turkish, and Norwegian.
a 0-10 scale using a standardization formula. The total health score
Number of items in scale AIMS 45, Shortened AIMS 18, AIMS2
is calculated by summing the standardized scores for mobility,
101, and AIMS2-SF 26.
physical and household activities, dexterity, pain, and depression.
Subscales
Time to score: Scoring by hand takes around 10 minutes.
AIMS 9 (listed above); shortened AIMS 9; AIMS2 12.
Computerized scoring can be completed in seconds. Training to
Populations
score: Minimal training is required for scoring. Users' guides are
Developmental/target. Developed in patients with rheumatoid
available. Training to interpret: No specific training is required
arthritis and osteoarthritis to assess the outcome of health care.
for interpretation of scores but familiarity with the range and
Other uses
direction of scoring is helpful.Norms available: None. The AIMS
AIMS has been used in other conditions including: psoriatic
is a widely used disease-specific measure that has a broad scope
arthritis, ankylosing spondylitis, fibromyalgia, carpal tunnel
measuring many aspects of health status. It is more responsive in
syndrome, colles fracture, hemophilia and in patients undergoing
patients with arthritis than any of the generic measures.” …
joint replacement surgery. A 1-page summary of results has been
(Original) Meenan RF, Gertman PM, Mason JH. Measuring health status in Arthritis: the Arthritis Impact Measurement Scales. Arthritis Rheumatism 1980; 23:146-52
Testul Kraus-Weber (K-W) nr. 1 - T1 - propriu-zis se execută din ortostatism
și constă in anteflexia trunchiului cu ducerea degetelor mâinilor spre/ la nivelul
solului (indicele degete-sol fiind in mod normal de 0 cm). Recomandăm însă ca
pacientului să i se ceară mai întâi să stea în ortostatism, în sprijin bipodal, apoi
unipodal, apoi să efectueze genuflexie bilaterală simultană, urmată de revenire la
poziţia iniţială; pornind apoi din această poziţie, cu mâinile în şold, bolnavului să i se
solicite rotirea trunchiului spre dreapta şi spre stînga, cu câte cel puţin 60°. Tot din
ortostatism, este oportun a se evalua rapid (inevitabil, relativ sumar dar suficient
pentru orientare) câteva elemente-cheie ale abilităţii membrelor superioare -
spre exemplu, descheierea/încheierea unui nasture - cu înterogarea
concomitentă
a pacientului privind ADL/ IADL și respectiv, observarea (element foarte sugestiv)
modul în care acesta se dezbracă/ îmbracă, descalță/ încalță.
Testele K-W, numerele: 2, 3 şi 4 - T2, T3, T4 - se executa din decubit dorsal şi
testează global, pe lângă mobilitate/supleţe (eventual durere), forţa de
ansamblu pentru musculatura predominant anterioară a trunchiului.
Concret, in cadrul T2, pacientul se află în decubit dorsal, cu mâinile pe abdomen
şi cu membrele inferioare in rectitudine, fixate prin apăsare pe glezne, de către
examinator; din această poziţie i se cere pacientului să facă anteflexia trunchiului
trunchiulu
până la verticală (la un unghi drept cu planul patului - ca pentru testarea semnului
„echerului”).
Testul K-W nr. 3 - T3 - diferă de T2 din punctul de vedere al poziţiei, atât a
membrelor pacientului (mâinile sunt plasate sub ceafă, respectiv coapsele
flectate pe bazin la cca. 70◦, cu flexia corespondentă a genunchilor pe coapse ) cât
şi a celor ale examinatorului: acesta poate fixa cu mâinile sale feţele dorsale
ale picioarelor bolnavului (sau nu - ceea ce reprezintă un element de ingreunare
Testul K-W nr. 4 - T4 - are poziţia iniţială identică cu T2 (dar membrele superioare
sunt plasate de-a lungul trunchiului). Din această poziţie, pacientul trebuie să
ridice membrele inferioare cu genunchii în extensie, până la un unghi de 30-40 ° la
nivelul şoldurilor şi să le menţină în această poziţie, in principal in funcţie de vârstă
(bătrân sau tânăr/adult), timp de 6-10 secunde (apoi se poate solicita continuarea
flexiei membrelor inferioare până la 90°). T4 explorează astfel, rapid, deopotrivă
forţa, predominant a musculaturii abdominale şi flexoare a şoldurilor - pe
primul parcurs al flexiei, solicitarea muşchilor respectivi fiind maximă tocmai
la nivelul unghiului unde se face oprirea timp de câteva secunde – şi supleţea
ischio-gambierilor pe cel de-al doilea parcurs al mişcării de flexie, până la
unghi drept.
Testele K-W, numerele 5 şi 6 - T5 si T6 - se efectuează din decubit ventral.
In cadrul T5, pacientul ţine mâinile la spate şi are membrele inferioare intinse. Ca
element de îngreunare, i se plasează o pernă sub abdomen, ceea ce reduce
din lordoza lombară fiziologică. Din această poziţie, bolnavul trebuie să-şi ridice
trunchiul de la planul patului, desprinzând de acesta inclusiv zona
mamelonară (pentru bărbaţi) şi să menţină această poziţie in aceleaşi condiţii
(durată/ vârstă) ca cele de la T4. In principal, T5 testează musculatura exten-
soare cervico-dorsală, respectiv interscapulo-vertebrală şi scapulo-costală,
cu roluri bio-mecanice erectoare vertebrale şi fixatoare ale omoplatului.
Testul K-W nr. 6 - T6 diferă de T5 prin faptul că pacientului i se solicită ca, din
aceeaşi poziţie iniţială, să-şi ridice ambele membre inferioare întinse de la
planul patului (fie şi intr-o desprindere minimă, ca unghi şi durată). Testul
explorează funcţionalitatea musculo-scheletului trenului inferior (pătrat
lombar, fesieri, ischio-gambieri, cvadriceps) dar mai ales capacitatea de a
coordona/ sincroniza respectivele mișcări contracţiile agoniştilor, sinergiştilor şi
FUNCTIONAL INDEPENDENCE MEASURE (FIMTM)

FĂRĂ AJUTOR - INDEPENDENȚĂ


7 Independenţă completă
6 Independenţă modificată (dispozitiv/e asistiv/e)

DEPENDENŢĂ MODIFICATĂ
5 Supraveghere (Subiectul = 100% din efort)
4 Asistenţă minimă (Subiectul = 75%+)
3 Asistenţă moderată (Subiectul = 50%+)

DEPENDENŢĂ COMPLETĂ
2 Asistenţă maximală (Subiectul = 25%+)
1 Asistenţă totală (Subiectul = mai puţin de 25%)
Endorsed by the USA Department of Veterans Affairs, since 2003
Guide for the Uniform Data Set for Medical Rehabilitation, Version 5.1 Buffalo, State University of New York at Buffalo - from
Uniform Data System for Medical Rehabilitation, UBFA – cited în Braddom R. L. et al. – Physical Medicine & Rehabililitation (3rd
http://www.google.ro/#hl=ro&gs_
nf=1&cp=39&gs_id=2&xhr=t&q=
MEASUREMENT+SCALES+US
ED+IN+ELDERLY+CARE&pf=p
&output=search&sclient=psy-
ab&oq=MEASUREMENT+SCAL
ES+USED+IN+ELDERLY+CAR
E&gs_l=&pbx=1&bav=on.2,or.r_
gc.r_pw.r_qf.&fp=7a5d87c28fc4
09&biw=998&bih=665 - (pdf)
The Functional Independence
measure


Indicele Barthel cuprinde şi un ghid de utilizare, în care se regăsesc şi unele
elemente de tip cheie de scor. Prezentăm mai jos respectivul ghid de
utilizare:
• 1. Indicele trebuie folosit pentru a consemna ceea ce pacientul, la
momentul examinării (n. n.), poate (efectiv) să facă şi nu ceea ce ar putea
să facă.
• 2. Scopul principal al testului este acela de a stabili nivelul de
independenţă în raport cu orice ajutor (din partea altei persoane - n. n.), fizic
sau verbal, oricât de neînsemnat ar fi şi pentru orice motiv l-ar primi.
• 3. Nevoia de supraveghere decade bolnavul din starea de independenţă.
• 4. Capacităţile fizice ale pacientului ar trebui stabilite pe baza celor mai
bune dovezi disponibile. Sursele obişnuite sunt reprezentate de
chestionarea bolnavului, prietenilor/rudelor acestuia şi asistentelor care îl au
în îngrijire, dar observaţia directă şi simţul realităţii sunt de asemenea
importante.
• 5. De regulă, funcţionarea bolnavului în ultimele 24-48 de ore este
importantă, dar ocazional perioadele mai lungi pot fi cele relevante.
• 6. Utilizarea dispozitivelor asistive pentru a fi independent este permisă
Scala Rankin (modificată)
Grad Descriere

0 Asimptomatic
1 Fără dizabilităţi semnificative, în ciuda simptomatologiei:
capabil să-şi îndeplinească toate activităţile şi sarcinile uzuale
2 Dizabilitate uşoară: incapabil să desfăşoare toate activităíle
efectuate anterior îmbolnăvirii dar capabil să-şi poarte singur de
grijă, fără a necesita asistenţă
3 Dizabilitate moderată: necesită oarecare asistenţă/
sprijin, dar capabil să meargă fără ajutor
4 Dizabilitate moderat severă: incapabil să meargă fără
ajutor şi să se autoservească
5 Dizabilitate severă: imobilizat la pat, incontinent,
necesită îngrijiri şi atenţie permanente
6 Decedat
Scala De Vore (inclusiv) pentru evaluare
computerizată în asistenţa primară
Testarea orientativă/ globală a deteriorării
funcţionale
1. Atingerea creştetului capului cu prima articulaţie metacarpo-falangiană*
2. Atingerea spatelui la talie.
3. Plasarea vârfurilor degetelor pe podul palmei.
4. Plasarea palmei pe trochanterul contralateral.
5. Atingerea vârfului arătătorului cu vârful indexului.
6. Atingerea pantofului sau halucelui din poziţie şezândă.
7. Poziţie ortostatică neasistată; păşirea peste un obstacol de aprox. 18 cm înălţime.

*Cheie de scor:
• A - îndeplinire cu uşurinţă
• B - îndeplinire cu oarecare dificultate
• C - incapabil de îndeplinire

(De Vore P.A. A computerized geriatric assessment designed for use in primary care physicians offices. Md. Med
J, 1994;
Scala internaţională - acceptată şi validată FAC (Functional Ambulation
Categories)
Definirea, prezentarea şi comentarea - în
continuare - a unor
elemente (concepte, noţiuni, termeni)
specifice RMFB
Grupajul metodologic reprezintă un ansamblu de mijloace procedurale
care folosesc în principal acelaşi vector fizic (eventual cu unele asocieri/ intricări.

Grupajele/ subgrupajele metodologice ale RMFB conţin, la rândul lor, secvenţe


procedurale: în total, la nivelul reţelei de specialitate din ţara noastră,
există 81 de proceduri.

Vectorul fizic reprezintă elementul energetic ce acţionează asupra


organismului uman. După cum se va putea observa mai departe, grupajele
metodologice ale fiecărui subdomeniu exprimă vectorul fizic principal
pe care-l utilizează în înseşi denumirile lor.

Astfel: …

• grupajele metodologice din Electromedicină folosesc predominant vectorul
curent electric (continuu, întrerupt/ impulsuri, alternativ, de: joasă, medie
sau înaltă/ ultraînaltă frecvenţă); un alt vector fizic aparţinând aceluiaşi
grupaj metodologic - generat de curentul electric alternativ - este vectorul
câmp magnetic;

• (sub)grupajele metodologice din foto-biologie şi terapie folosesc


predominant vectorul electromagnetic/ radiant;

• (sub)grupajele metodologice din hidro-/termo-biologie şi terapie folosesc


predominant vectorul termic (cald sau/şi rece);

• (sub)grupajele metodologice din Kinetoterapie şi Masoterapie folosesc


predominant vectorul mecanic (inclusiv balanţa repaus/ mişcare)


… Vectorii fizici, pentru a putea exercita efecte bio-fiziologice, valorificabile
în profilaxie, terapie sau/şi recuperare, în cadrul secvenţelor procedurale/ procedurilor
specifice, trebuie să poată ajunge să interacţioneze cu organismul uman.

Interacțiunea vectorilor fizici cu organismul este realizată printr-o


serie de suporturi fizice sau vehiculi - de asemenea caracteristici
diverselor grupaje metodologice.

În limbajul de specialitate sunt folosiţi frecvent şi termenii de factor sau agent fizic.

Considerăm că acoperirea semantic-funcţională a acestora şi deci validarea utilizării lor

largi în vocabularul de profil este dată de faptul că reunesc un anumit tip predominant

de vector fizic cu suportul/ vehiculul aferent ; cum în bazele de tratament fizical-

kinetic sau respectiv, balneo-fizio-kinetic - eventual în context bioclimatic, în staţiuni -

în cadrul secvenţelor procedurale, subiecţilor beneficiari li se administrează împreună,

vectori şi suporturi/ vehiculi, utilizarea respectivilor termeni, este valabilă.


Vectorul curent electric - în funcţie de caracteristici şi
parametri - ce vor fi detaliaţi într-un capitol special - poate
ajunge să acţioneze la suprafaţa sau/şi în interiorul
organismului, fie prin contact direct, intermediat de
electrozi (înveliţi în suporturi hidrofile), fie de la distanţă,
indirect, prin aer sau apă; tot fără a necesita contact
direct, vectorul câmp magnetic este indus în interiorul
(unor părţi ale) organismului.

Pentru vectorul termic suporturile fizice sunt reprezentate


printr-o paletă de vehiculi destul de variată şi heterogenă:


– apa (simplă sau cu adaosuri - predominant minerale; lichidă sau în stare
solidă sau gazoasă - vapori/aburi)
– aer (phönn)
– radiaţii electro-magnetice (predominant infraroşii, dar şi celelalte două
categorii din cadrul „cocktailului“ radiativ solar - vizibile şi ultraviolete -
LASER)
– substanţe cu proprietăţi termopexice (nămoluri, parafină, amestecul lor
- parafango -, geluri siliconate, nisip, pungi cu sare)
– Ultrasunete
– curent electric de înaltă/ ultraînaltă frecvenţă (diatermie cu unde scurte/
ultrascurte) sau valorificat în acest sens prin rezistenţe: perna electrică
– texturi compozite conţinând substanţe care, în condiţiile decapsulării
ambalajului, amorsează o reacţie chimică intens exergonică, generând
o căldură locală de minimum 400C cu remanenţă de 12 ore; astfel de
texturi - „plasturi termici adezivi“ - se fixează pe haine în zonele corpului ce
necesită termoterapie: deci fără contact direct cu pielea (care este chiar
contraindicat, inducând riscul de arsuri) …
… Pentru vectorul mecanic, suporturile fizice sunt reprezentate de:
- condiţiile de realizare - prin variate tehnici/ exerciţii/ metode, cu sau fără
asistenţă instrumentală (diverse dispozitive asistive compensatorii sau/şirecupe-
ratorii - proteze, orteze, aparatură) sau a unui kinetoterapeut - a lucrului mecanic
de deplasare, de către diversele segmente ale corpului, implicând inclusiv
valorificarea, în diverse moduri, a gravitaţiei; în acest context, sunt de menţionat şi
electrozii purtători de electrostimuli în cadrul secvenţelor procedurale de
electromeca-noterapie/ stimulare electrică funcţională (Functional Electrical
Stimulation - FES), ca şi dispozitivele asisitiv-recuperatorii complexe, ultra-
moderne, cu elemente robotice sau multiplu asociative (FES + orteze + unele
facilități mecatronice - tip „all în one“)
- apa (ca atenuator gravitaţional sau/şi ca element rezistiv - mecanic - la
mobilizări segmentare sau/şi ca substrat material presional - augumentabil
chimic - hidrostatic sau de jet);
- condiţiile (manuale sau/şi instrumentale) prin care asupra diverselor porţiuni ale
corpului, pornind de la tegument, se exercită, presiuni/ depresiuni/
deplasări tisulare; astfel de efecte mecanice, în forme şi la niveluri (macro/
micro) diferite ale corpului pot fi produse prin variate forme de masaj sau de către
transductorii aparatelor de ultrasonoterapie, respectiv dispozitive de vid/
aspiraţie sau chiar de aparate de respiraţie în presiune pozitivă intermitentă);
- aerul ca suport material de jet presional (aplicat ca phönn)
BC este domeniul RMFB care utilizează, în aceleaşi scopuri mai sus
menţionate - şi de multe ori în intricare cu diverşi vectori şi variate
suporturi din MF - o serie de factori fizici (sau chimici) terapeutici naturali
(FFTN), împărţiţi în următoarele secţiuni:

• ape minerale (inclusiv lacuri/ mări)


• nămoluri
• gaze (mofete, sulfatarii)
• elemente (fizico-chimice: agenţi complecși bioclimatici) ale unor bioclimate
sanogene sau/şi terapeutice: durata de strălucire a soarelui/ gradul de
însorire, nebulozitatea, umiditatea şi presiunea atmosferică, presiunile
parţiale ale oxigenului şi dioxidului de carbon, aeroionizarea, prezenţa şi
concentraţia aerosolilor, curenţii de aer, vânturile, regimul precipitaţiilor şi
eventual magnetismul şi radioactivitatea atmosferice sau/şi terestre.

Ca atare, suporturile fizice prin care procedurile din acest


domeniu îşi exercită efectele profilactice, terapeutice sau/şi recuperatorii
sunt în esenţă vehiculii naturali descrişi mai sus
.
În încheierea prezentării şi a comentariilor legate de vectorii şi vehiculii fizici

trebuie arătat că între acţiunile iniţiale ale acestora asupra organismului şi

efectele lor bio-fiziologice eventual psihologice valorificabile profilactic,

terapeutic sau/şi recuperator se interpune reactivitatea sectorială

şi de ansamblu a organismului, ceea ce face imposibilă existenţa

unei relaţii simple, liniare, între acţiunea unui anumit factor/ agent fizic

sanogen şi rezultatul pe care acesta îl produce.


În continuare vom face o succintă trecere în revistă a unor tendinţe
evolutive pe cât de actuale, pe atât de interesante. Astfel, o serie
de vectori fizici şi de suporturi aferente - deci provenind din patrimoniul
RMFB - îşi arată tot mai mult utilitatea, inclusiv în slujba altor
specialităţi, precum şi în cadrul unor progrese legate de procese
biologice fundamentale.
Un prim pas într-un asemenea domeniu (care sperăm totuşi - dacă va
conduce la rezultatele deosebite, ce se prefigurează - să fie asumat ca
aparţinând specialităţii noastre) îl constituie medicina regenerativă.
În acest sens, se află în faza de testare clinică de faza I pe voluntari cu
leziuni medulare acute (până în 18 zile de la apariţia leziunii), aplicarea
intrarahidiană a unui dispozitiv generator de curenţi electrici de joasă
frecvenţă şi intensitate, care, prin intermediul câmpurilor electrice
alternative aferente, par să exercite efecte pe cât de complexe, pe atât
de importante în recreşterea axonală de-a lungul zonei de întrerupere
mielică. În cadrul aceluiaşi nou domeniu al medicinii regenerative şi tot
în legătură cu tratamentul leziunilor medulare, există în ultimii cca.7 an
o serie de raportări de rezultate benefice, prin utilizarea fasciculelor de
radiaţii LASER, în special la lungimea de undă de 810 nm.
O altă direcţie de utilizare a curenţilor electrici - de data
.
aceasta de înaltă frecvenţă - o constituie diatermo-
coagularea prin radio-frecvenţă a herniilor de disc (un
procedeu neurochirurgical modern şi destul de promiţător).
În plus, tot cu ajutorul curenţilor de radio-frecvenţă, se realizează
principalele demersuri terapeutice în cadrul aritmologiei
intervenţionale. Totodată, curenţii de radio-frecvenţă tind să-
şi extindă utilitatea mai nou şi în oncologie: la ablaţia
tumorilor solide.
În sfarşit, aparţinând tot vectorului electric este şi o
aplicaţie a curenţilor de joasă frecvenţă într-un domeniu pe
cât de revoluţionar pe atât de - deocamdată - controversat:
transferul somatic celular nuclear (Somatic Cell Nuclear
Transfer - SCNT), alias clonare terapeutică: este vorba
despre electrofuziunea dintre materialul nuclear alogen şi
celula gazdă (ovul), curentul electric având rol declanşator
al procesului anafazic.
The first Nobel Prizes for studies on stem cells -
revolutionary field of Biology and Medicine:
EMBRYONIC STEM CELLS (ESC)
Nobel Prize, 2007

“for their discoveries of principles for introducing specific


gene modifications in mice, by the use of ESC”

Mario R. Capecchi Sir Martin J. Evans Oliver Smithies


2012
"for the discovery
that mature cells can
be reprogrammed to
become pluripotent"
Shinya
Sir John Yamanaka -
Bertrand Kyoto
Gurdon - University,
Cambridge, Kyoto, Japan,
UK Gladstone
Institutes, San
Francisco, CA,
USA

http://www.bloomberg.com/news/2012-10-08/nobel-winner-s-stem-cells-to-be-tested-in-eye-disease-next-year.html
Baza concretă a noii revoluţii în Medicină - „puntea” de
legătură dintre dezideratele de tip S-F evocate şi realitatea
palpabilă a rezultatelor scontate - o constituie apariţia şi
structurarea/ dezvoltarea tot mai accelerată a două subdomenii
bio-medicale noi, inter-/multi-disciplinare şi totodată
complementare: Medicina regenerativă şi Ingineria tisulară.

Acestea, la rândul lor, se sprijină pe acumulările din ultimii ani în


celelalte subdomenii mai sus menţionate precum şi pe
importantele progrese din genetică, imuno-histo-chimie
informatică, nano-/ bio-tehnologii şi robotică.
Astfel:
1. LASEROPUNCTURA * (λ = 810 nm) efecte neuroregenerative
2. CÂMPURILE ELECTRICE de joasă frecvență și intensitate, cu inversare ritmică
de polaritate - ptentru regenerarea SNC: susținerea energetică și orientarea, aferente
re-creșterii axonale
3. TERMOABLAȚIA PRIN RADIOFRECVENȚĂ (curenți alternativi de înaltă
/ ultra frecvență) a discurilor intervertebrale rupte - HDL
4. DIATERMOCOAGULAREA, prin radiofrecvență a focarelor cardiace excitatorii
ectopice (aritmologie intervenționelă)
5. ELECTROFUZIUNEA în transferul nuclear somatic celular/ nuclear
6. CRIO-ABLAȚIA (înghețarea, urmată de dezghețarea celulelor tumorale - cu
variații de volum + ”lichefiere” celulară = mortală pentru celulele neoplazice,
7. (dar și) prin hipertermie generală iat mai modern - experimental - prin iradiere cu
RIR a nanotubilor de carbon - ca adevărate „bombe energetice/ calorice“ capabile
să elibereze în mod exploziv energia termică acumulată post-iradiere legați de mole-
cule de folat pentru ghidaj/ selctivitate către celulele canceroase - distrucție termică
8. ESWT - tendinite calcare/ epicondilite/ spasticitate
9. Stimularea kinetologică a Pattern-ului central generator de mișcare - de la nivel
medular (PCGM) - gene Hox: sinaptsna 1 și BDNF
Very recent: the use of 188Re-labeled folate (folic acid
ligand) conjugated human serum albumin magnetic
cisplatin nanoparticles (188Re-folate-CDDP/HSA – MNPs
the triple-killing effect of targeted thermotherapy,
chemo-therapy, and radiotherapy;
synergism of various therapeutic methods is a trend in
tumor treatment (Qiu-ShaTang et al. - Jiangsu, China –
”Preparation and bio-distribution of 188Re-labeled folate
conjugated human serum albumin magnetic cisplatin
nanoparticles -188Re-folate-CDDP/HAS - MNPs, in vivo”.
International Journal of Nanomedicine, 6:3077-3085, Nov.
2011)
Nanotubi(uli) de carbon
Domeniile de utilitate/ implicare bio-medicală ale RMFB
1. Patologia neurologică (centrală/periferică) - NMAK
2. Patologia reumatismală (articulară/abarticulară; axială/periferică; degenerativă/inflamatorie; acută/subac./subcr./cr.) - NMAK
3. Patologia posttraumatică (ortopedică/ortopedico-chirurgicală; sportivă) – NMAK
4. Patologia cardiovasculară (centrală-cardiacă; periferică-arterială/venoasă/ veno-limfatică)
5. Patologia respiratorie (de tip restrictiv; obstructiv; mixt)
6. Patologia de civilizaţie (sedendentarism; stres/surmenaj – cu importante conotaţii profilactice)

7. Patologia geriatrică (gero-profilaxie, prin mijl.balneofiziatrice – health turism balneogeriatric; gero-recuperare); îngrijiri recuperatorii/
nursing de reabilitare la vârstnici)
8. Patologia pediatrică (cu importante conotaţii profilactice; afecţ. genetice,congenitale, infecto-alergice, distrofice şi tulb. de creştere/dezvolt.)
9. Patologia psihiatrică (stres/surmenaj; sindroame nevrotice/neurastenii; inclusiv conotaţii profilactice)
10. Patologia digestivă (gastro-intestinală şi bilio-hepatică; terapie şi profilaxie secundară prin mijl.balneofiziatrice, predominant creno-terapice)
11. Patologia reno-urinară (terapie şi profilaxie secundară prin mijloace balneofiziatrice, predominant creno-terapice)
12. Patologia metabolică (terapie şi profilaxie secundară prin mijloace balneofiziatrice, predominant creno- dar și kineto-terapice)
13. Domeniul obstetrical – NMAK - (pre- şi post-partum, cu importante conotaţii profilactice) şi patologia ginecologică (terapie şi profilaxie
secundară prin mijloace balneofiziatrice)
14. Patologia dermatologica şi cosmetologie (terapie şi profilaxie secundară prin mijloace balneofiziatrice)
15. Patologia postcombustională (terapie şi profilaxie secundară dar și recuperare, prin mijloace balneofiziatrice – NMAK)
16. Patologia ORL (terapie şi profilaxie secundară prin mijloace balneofiziatrice)
17. Patologia profesional-ocupaţională (cu variate afectări posibile la nivelul a numeroase aparate şi sisteme – inclusiv NMAK: terapie, profilaxie
primară – mise en forme/ reperformarea capacităţii de muncă -, secundară: prevenţia recidivelor, inclusiv ergonomie sau reorientare
vocaţional-ocupaţională; terţiară - recuperarea capacităţii de muncă – toate prin mijloace balneo-fiziatrice - Govora, Călimăneşti-Căciulata,
Slănic Moldova)
18. Patologia oncologică (terapie şi recuperare – NMAK)
19. Durerea
(după Brocklehurst et al., 1992 -

Brocklehurst J. C., Tallis R.C., Fillit H. M. - Textbook of Geriatric Medicine (4th edition). Churchill,
Livingstone, 1992)
(după Brocklehurst et al., 1992 -
Brocklehurst J. C., Tallis R.C., Fillit H. M. - Textbook of
Geriatric Medicine (4th edition). Churchill, Livingstone, 1992)
114% frecvența bolilor de inimă + HTA
în lotul polonez (1999)
119,3% frecvența (inclusiv prevalența / frecvența
”incertă”) a patologiei locomotorii și neuro-mio-
artro-kinetice - ce necesită tratament specific,
inclusiv recuperator
(date prezentate în cadrul sesiunii desfășurate în oct.,
1999, la sediul din Otopeni al INGG-AA a grupului
internațional de lucru - incluzând specialiști din
cadrul INGG-AA - al proiectului):
În G-G (mai ales, dar nu exclusiv) există o secvenţialitate destul
de larg acceptată în privinţa ierarhizării palierelor de asistenţă/
îngrijiri acordabile individului/pacientului vârstnic, în sens descen-
dent, în funcţie de evaluarea globală şi analitică a stării/statusului
sau/şi, consecutiv, a prognosticelor ad functionem şi ad vitam.
Această ierarhie secvenţială cuprinde: asistenţa gero-profilactică
(cure/turism de sănătate/anti-ageing)  asistenţa terapeutică sau/şi
recuperatorie (în special la „tinerii“ bătrâni, adresându-se unei poli-
patologii cvasi-complet compensabile, cu perspective de ameliorare/
remisiune durabile şi, respectiv, de recuperare/compensare funcţio-
nale eficiente, compatibile cu o stare convenabilă de funcţionare,
conform ICF - pe fondul unor resurse biologice încă suficiente) 
îngrijiri recuperatorii/nursing (geriatric) de reabilitare (conform definirii
de mai sus)  îngrijiri paliative (în stările terminale, în care - în baza
conceptelor moral-strategice ce guvernează mentalităţile în societă-
ţile civilizate şi dezvoltate: QOL, respectarea demnităţii umane şi ...
... promovarea stimei de sine, toate până în ultimele clipe ale vieţii
unui individ -, echipa care acordă astfel de îngrijiri, - cu marcat con-
ţinut psiho-spiritual - asistă persoana aflată în ultimele stadii de
existenţă, pentru ca trecerea sa în nefiinţă să se facă în mod demn
şi cu cât mai puţină suferinţă posibil).
În privinţa locuinţelor protejate terapeutic, există în literatura de profil
-cu aplicabilitate în special în ţări aflate încă în curs de dezvoltare
(cum este şi cazul nostru) - o serie de comentarii, chiar rezerve, le-
gate de faptul că uneori amenajarea domiciliului unui pacient vârstnic
şi deficient/dependent, conţinând multiple dotări/facilităţi - unele pre-
supunând modificări şi modernizări ample la nivelul infrastructurii
locative -, dispozitive asistive adaptate (unele sofisticate) etc. este
posibil ca, în mod aparent paradoxal, să-i accentueze vârstnicului
beneficiar atât starea de neputinţă, cât şi stresul consecutiv, prin in-
capacitatea acestuia de a-şi însusi instrucţiunile de utilizare, uneori
prea complicate şi mai grav, existând riscul unor accidente consecu-
... tive utilizărilor neadecvate; toate acestea fără a mai menţiona
costurile unor astfel de amenajări - insuportabile în astfel de ţări
atât de către indivizii-ţintă, cât şi de către sistemele de asigurări
de sănătate sau/şi de asistenţă socială.

Echipei mixte, incluzând cadre de RMFB, ce furnizează îngrijiri


recuperatorii/ nursing de reabilitare îi revine, pe lîngă rolul im-
portant în promovarea unui nivel minim de autonomie - ca funda-
ment al QOL şi stimei de sine -, cu creşterea sentimentului de secu-
ritate al vârstnicului dependent, totodată şi misiunea complexă de
consiliere expertă privind amenajarea locuinţei (eventual şi
ambientului extern: rampe/ ascensoare la intrarea în alee/curte/
bloc etc.) în concordanţă cu noile nevoi
Sechelele sunt reprezentate de instalarea unei insuficienţe veno-limfatice majore,
uneori a întregului membru superior omolog, cu edem de tip elefantiazic ce cre-
ează permanennte disconfort şi disfuncţii segmentare - consecutive în principal impor-
tantelor ablaţii musculare, generatoare inclusiv de dezechilibre funcţionale între agonişti/
antagonişti şi sinergişti/ stabilizatori - precum şi redori la nivelul articulaţiilor respectivu-
lui membru superior, în special la nivelul umărului.

Un alt simptom frecvent întâlnit şi în oncologie este durerea cronică, cel mai adesea cu
caracter neuropat.
Aceasta este, din punctul de vedere al RMFB, un obiectiv abordabil electroterapic sau
într-o manieră mixtă, electroterapic/ neurochirurgical.

Abordarea exclusiv electroterapică este neinvazivă/percutantă, de unde şi denumirea


larg răspândită de „Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation“ (TENS), poate fi fur-
nizată de aparate foarte mici, uşor portabile şi vizează utilizarea modalităţii bine cunos-
cute de diversiune a durerii prin trimiterea, pe durate relativ îndelungate, de la nivelul
zonei cutanate supraiacente teritoriului dureros, a unor electrostimuli, cel mai adesea
vibratori, care datorită vitezei superioare de conducere prin fibrele aferente specifice, în
raport cu cele ce transmit durerea, depolarizează protronic deutoneuronii căii algo-con-
ductoare, blocând astfel „poarta uscată“ (Melzack şi Wall) de control al durerii.

...
Cea de-a doua modalitate terapeutică o constituie cea mixtă: electroterapică/
neurochirurgicală. Aceasta presupune montarea, la nivel epidural, supraiacent a
cordoanelor dorsale medulare - ce conţin căile algo-conductoare - a unor electrozi
de stimulare/ neuromodulare mielică directă, electrozi ce descarcă impulsuri de
curent provenite de la o unitate generatoare de electrostimuli situată subcutanat.
O astfel de metodă este, în cazuri selecţionate, practicată de către neurochirurgi.
Dispozitiv de neuromodulare a cordoanelor dorsale medulare, cu amplasare
subcutanată a unităţii generatoare de electrostimuli şi respectiv, cu electrozii
fixați la nivelul spaţiului epidural
În încheierea noțiunilor dedicate domeniilor de patologie cu

indicaţii pentru asistenţa de RMFB, este firesc să prezentăm şi

principalele limite şi contraindicaţii pe care diversele secvenţe

procedurale ale specialităţii noastre le au, ţinând cont de: anumite

sensibilităţi, situaţii conjuncturale (inclusiv socio-economice sau/şi

psihologice), dar şi de eventuala existenţă a unei (poli)patologii

asociate şi, nu în ultimul rând, de vârstă.

Schematic, acestea sunt:


Contraindicaţii generale pentru curele balneoclimatice la adulţi (după Ileana
Baican, modificat şi completat - Cura balneoclimatică, Ministerul Sănătăţii, 1986):
♦ Afecţiuni acute febrile şi cronice în perioada de exacerbare (acutizare)
♦ Bolile infecţioase, în perioadele de contagiozitate - inclusiv până la terminarea izolării obligatorii -,
cuprinzând şi bolile venerice (sifilis, gonoree, SIDA, hepatite acute tip B, C etc.); tuberculoza - cu excepţia
cazurilor cu vindecare confirmată de specialistul ftiziolog; purtătorii sănătoşi de germeni patogeni - inclusiv
agenţi parazitari
♦ Stările caşectice, indiferent de etiologie
♦ Neoplaziile de orice tip, sediu sau stadiu evolutiv
♦ Stările hemoragice de orice natură, în special sângerarile abundente
♦ Bolile hematologice/ de sistem în pusee evolutive, cu alterarea stării generale sau/și potenţial de complicare
♦ Boli la limita decompensării de organ, aparat (insuficienţa cardiacă, renală, hepatică - manifeste) sau/şi
metabolism (D.Z. dezechilibrat şi greu controlabil terapeutic; tetanii); HTA oscilantă sau/şi cu valori mari -
greu controlabile
♦ Purtătorii de peace-maker cardiac
♦ Epilepsia, psihopatiile şi psihozele cu tulburări de comportament social, inclusiv etilism cr. şi alte toxicomanii
♦ Tulburări de sensibilitate (hipersensibilitate specifică la curent, cu conotaţie psihogenă/ hipo-anestezii
cutanate pe zone relativ întinse)
♦ Leziuni sau/și boli dermatologice, cu risc de agravare prin F.F.T.N. sau/şi leziuni mari, inestetice*; zonele
cutanate cu iritaţii, soluţii de continuitate sau/şi venectazii marcate
♦ Hipersensibilitatea la curent eletric; zone cutanate cu hipo-/anestezie, relativ întinse
♦ Bolnavi care nu se pot autoservi*
♦ Convalescenţe foarte timpurii după boli grave, consumptive
♦ Sarcină patologică în orice lună şi cea normală peste trei luni
*Bolnavii cu leziuni mari, inestetice şi cei care nu se pot autoservi vor putea fi trimişi pentru cure balneo-climatice
în sanatorii speciale
Contraindicaţii sau/şi limite pentru curele balneo-climatice la vârstnici (60-65 de ani
şi peste):

♦ Boala cardiacă ischemică dureroasă (mai ales angorul de repaus); infarctul miocardic recent (în
primele 6 luni - cu excepţia Spitalului de Recuperare pentru Boli Cardio-vasculare Covasna);
tulburările de ritm cardiac (cu excepţia, eventual, a fubrilaţiei atriale cronice, cu ritm mediu, bine
tolerată); HTA - forme severe, necontrolabile/ greu controlabile terapeutic

♦ Ateroscleroza cerebrală cu manifestări clinice; sindroamele dementțiale

♦ Incontinenţele sfincteriene (vezicale sau/şi anale)

♦ Stările grabatare

După cum se observă, sunt practic aceleaşi contraindicaţii cu cele pentru adulţi, cu principala dife-
renţă că, în principiu, între 70-80 de ani - şi mai ales peste 75-80 de ani - trebuie cântărită cu deo-
sebită atenţie, de către medicul ce trimite la cură, balanţa beneficii-riscuri, balanţă care se încli-
nă semnificativ mai mult spre riscuri către vârsta de 80 de ani şi încă şi mai mult peste această vîrstă.

În plus, accesul la beneficiile unor astfel de cure poate fi limitat, uneori sever, prin deficite de
continenţă sfincteriană sau/şi senzoriale - vizuale, auditive sau/şi de echilibru -, destul de frecvent
întâlnite la bătrâni (mai ales la peste 75 de ani) şi consecutiv, de faptul că asemenea pacienţi
necesită, de regulă, să fie însotiţi: apare astfel şi o limitare de ordin pecuniar
Îngrijiri recuperatorii/ nursing de reabilitare (ÎR/ NR). Echipa de RMFB şi
demersuri de asistenţă complexă specifică
La subpunctul referitor la patologia geriatrică, din subcapitolul precedent, am amintit, în-
tr-un enunţ preliminar, despre conceptul modern al îngrijirilor recuperatorii/ nursing de
reabilitare (ÎR/ NR).
Actualitatea acestui concept şi utilitatea demersurilor practice aferente se bazează pe
creşterea speranţei medii a vieţii la naştere şi a duratei medii de viaţă, în contextul pro-
cesului de îmbătrânire demografică, în ritm alert, la nivel global şi în condiţiile opţiunilor
moral-strategice ce caracterizează societatea contemporană avansată - iterativ evocate
anterior.
Obiectivul principal al acestora îl reprezintă, în acut, prevenirea apariţiei de complicaţii - unele
dintre ele punând în pericol viaţa - iar începând din postacut, menţinerea QOL, inclusiv, pe cât
posibil, a autonomiei, fie şi limitată, cu ajutorul învăţării unor mişcări trucate/schimbate ca execuţie
în schema corporală – efectuate cu alte segmente sau chiar cu celălalt membru – sau/şi al utilizării,
inclusiv la domiciliu, a unor dispozitive asistive, toate permisive pentru realizarea unei game
minimale de Activities of Daily Living (ADL)/ Instrumental Activities of Daily Living (IADL), în scop de
autoservire. ÎR/ NR cuprind o serie de demersuri cu caracter profilactico-terapeutico-recuperator, din
care enumerăm aici doar câteva exemple: schimbarea poziţiei în pat, pentru prevenirea escarelor,
asociată cu posturări antideclive sau/şi anticipative (împotriva unor fenomene de stază circulatorie
loco-regională şi a posibilelor lor complicaţii sau/şi a unor deposturări previzibile - în contextul unor
afecţiuni neurologice sau suferinţe entezo-articulare evolutive) sau,eventual, aplicarea, conform
unui program stabilit şi reevaluat periodic de către specialistul de RMFB, de orteze.
ÎR/NR conţin elemente de nursing general,
intricate cu unele de tip fizical-kinetic-recuperator;
acestea, în majoritatea lor - având în vedere cât
de indispensabil necesare şi ca atare, cât de frec-
vent folosite sunt - ar trebui să fie cunoscute şi să
poată fi aplicate, la nevoie, practic de către orica-
re dintre membrii - cel puţin cei de bază - ai unei e-
chipe de RMFB/NR/G-G (în spital) respectiv de ICD

Totodată, o parte cât mai mare posibil dintre ÎR/NR


necesare unui caz dat, trebuie deprinse de către
pacientul în cauză sau/şi eventual, de către apar-
ţinători ai acestuia - principalii instructori: membrii
echipei de RMFB/NR/G-G sau/și respectiv, de ICD
ÎR/ NR conţin deci, elemente de nursing general, intricate cu unele
de tip fizical-kinetic-recuperator; acestea, în majoritatea lor - având
în vedere cât de indispensabil necesare şi ca atare, cât de frecvent
folosite sunt - ar trebui să fie cunoscute şi să poată fi aplicate, la ne-
voie, practic de către oricare dintre membrii - cel puţin cei de bază -
ai unei echipe de RMFB; totodată, o parte cât mai mare posibil dintre
ÎR/ NR necesare unui caz dat, trebuie deprinse de către pacientul în
cauză sau/şi eventual, de către aparţinători ai acestuia; principalii
instructori: membrii echipei de RMFB.
Concret, bazat pe acumulări teoretice sedimentate în timp dar mai a-
les pe experienţa personală - inclusiv în cadrul unei clinici ce este
totodată Centrul Naţional de Referinţă pentru NeuroReabilitare - pre-
zentăm mai departe, relativ schematic, principalele tipuri/ secvenţe
de ÎR/ NR, luând ca prototip (datorită complexităţii emblematice a
respectivului domeniu de patologie) bolnavul cu leziuni acute 
subacute  subcronice la nivelul SNC (hemi- sau tetra-/para-plegic)
ÎR/ NR - Concept modern, de mare actualitate

Obiectivul principal al acestora îl reprezintă, în acut, pre-


venirea apariţiei de complicaţii - unele dintre ele punând în
pericol viaţa - iar începând din postacut, profilaxia com-
plicațiilor tardive - inclusiv a sindromului de imobilizare - și
menţinerea QOL, inclusiv, pe cât posibil, a autonomiei, fie
și limitată, cu ajutorul învăţării unor mişcări trucate/ schim-
bate ca execuţie în schema cinetică - efectuate cu alte
segmente sau/și cu celălalt membru - sau/şi al utilizării,
inclusiv la domiciliu, a unor dispozitive asistive - toate
permisive pentru realizarea unei game minimale de
ADL/ IADL, în scop de autoservire
Concret, bazat pe acumulări teoretice sedimentate în
timp dar mai ales pe experienţa personală - inclusiv în
cadrul unei clinici ce este totodată Centrul Naţional de
Referinţă pentru NeuroReabilitare - prezentăm mai
departe, relativ schematic, principalele tipuri/
secvenţede ÎR/ NR, luând ca prototip (datorită
complexităţii emblematice a respectivului domeniu de
patologie) bolnavul cu leziuni acute  subacute 
subcronice la nivelul SNC (hemi- sau tetra-/para-plegic)
ÎR/ NR cuprind o serie de manevre cu caracter profilactico-tera-
peutico-recuperator, din care enumerăm aici doar câteva
exemple:
- schimbarea poziţiei în pat, pentru prevenirea escarelor, asociată
cu posturări antideclive sau/şi anticipative (împotriva unor fenome-
ne de stază circulatorie loco-regională şi a posibilelor lor complica-
ţii sau/şi a unor deposturări previzibile - în contextul unor afecţiuni
neurologice sau/și suferinţe entezo-articulare evolutive)
- aplicarea - conform unui program stabilit şi reevaluat periodic de
către specialistul de RMFB - de orteze
- cateterism vezical (cu sondă fixă sau intermitent)
- montarea de sondă naso-gastrică și alimentarea pe această cale
- manevre/ proceduri de drenaj bronşic - intricate/ incluse în an-
samblul măsurilor de tip postural dar şi cu un caracter fizical-kinetic
(tapotamente, inhaloterapie - inclusiv oxigenoterapie şi training ven-
tilator pentru menţinerea/ refacerea capacităţii respiratorii) sau/şi
(dacă este cazul) aspirarea secreţiilor de la nivelul canulei
Odată cu depăşirea fazei acute (cel mai adesea cu durata de ordinul
zilelor) şi reluarea, dacă este cazul, a stării de conştienţă - situaţie ca-
care, de obicei coincide cu ameliorarea/reechilibrarea biologică gene-
rală a pacientului - în cadrul asistenţei complexe a acestuia, începe
să crească, atât calitativ, cât şi cantitativ, ponderea demersurilor cu
caracter mai pronunţat recuperator; în ansamblu însă, măsurile
profilactico-terapeutico-recuperatorii rămân intricate.
Astfel, atât timp cât bolnavul rămâne în repaus la pat, măsurile de
mai sus (în totalitate sau doar unele dintre ele) se menţin. La aces-
tea însă, în faza subacută (de obicei cu durata de ordinul săptămâ-
nilor), încep să se adauge:
- asistarea, facilitarea sau (re)instruirea mişcărilor active - după caz şi
a abilităţilor la nivelul membrelor indemne - sau/şi deprinderea unor
gestualităţi trucate, propensive pentru autoservire (vezi mai înainte)
- verticalizarea progresivă: demers intricat, kinetologic dar şi de
nursing, ce trebuie foarte riguros dozat, atât pentru a preveni ...
...
fenomenele de hipotensiune ortostatică - sau/şi de disreflexie
autonomă, la bolnavii cu leziuni mielice cervico-toracale - cât şi
pentru a preveni destabilizarea coloanei vertebrale în săptămânile
consecutive unei intervenţii operatorii la acest nivel sau/şi respec-
tiv, pentru a evita posibile fenomene brutale de hipotensiune orto-
statică, asociate sau nu cu tulburări de echilibru şi risc de căderi -
toate cu posibile consecinţe deosebit de grave - probleme ce pot
fi întâlnite la categoriile de bolnavi mai sus enunţaţi, plus cei cu
statusuri neuromotorii (cel mai adesea hemipareze) post AVC sau
post traumatism caranio-cerebral (TCC)
...
...
În principiu, se utilizează masa de verticalizare la cazurile mai se-
vere - sau aparent paradoxal - la cele cu prognostic recuperator
pentru ortostatism și mers mai bun iar cadrul de verticalizare, la
cele mai puţin grave din punct de vedere biologic general sau - de
asemenea aparent paradoxal - la cele cu prognostic de recupera-
re motorie nefavorabil la trenul inferior.
Integrarea aspectelor concrete - practic, orice bolnav are particu-
larităţi clinico-funcţionale şi nu numai şi cu atât mai mult cei gravi,
ce necesită (re)verticalizare - la fiecare caz în parte, revine echi-
pei de recuperare, reprezentând în cadrul specialităţii una dintre
nenumăratele probe de măiestrie profesională, inclusiv sub as-
pectul bunei colaborări, indispensabil necesare, dintre medicul de
RMFB şi kinetoterapeut.
De aceea, încercarea de sistematizare de mai departe are un
caracter orientativ ...
... Astfel, în principiu, masa de verticalizare se recomandă în:
- tetraplegii complete (AIS-A)
- paraplegii „inalte“, complete (AIS/ Frankel-A), cu leziunea
mielică situată deasupra nivelului T8, cu stabilitate/ control ale
trunchiului, profund deficitare, mai ales la începutul programului de
recuperare dar și tetra-/ para-plegii/ pareze incomplete (AIS/
Frankel-C) - în stadii precoce ale procesului de neuroreabilitare,
pentru încărcare gravitațională progresivă și re-antrenare a
mișcărilor alterne din cadrul pattern-ului fiziologic al mersului biped
- hemiplegii severe, cu deficit motor complet - cel puțin inițial - la
membrele afectate, ce nu permite folosirea altor dispozitive pentru
asistarea verticalizării/ ortostatismului
- stări vegetative - atunci când (re)devine posibilă realizarea/
antrenarea mișcărilor active alterne la membrele inferioare, din
încărcare gravitațională (doar) parțială ...
Masă de verticalizare (Tilt table - cazuistica SCUBA)
...
Cadrul de verticalizare, de principiu, se recomandă în:

- hemiplegii incomplete/ hemipareze, fară comorbidităţi


semnificative sau active

- paraplegii ”joase”, cu leziunea mielică situată sub nivelul T8,


incomplete (AIS/ Frankel-B,C) dar mai ales complete
(AIS/ Frankel-A) - la pacienți fără comorbidităţi semnificative sau
active și în condiţiile unor coloane vertebrale bine stabilizate, post-
TVM, din punct de vedere osos/ chirurgical
...
 
Cadru de verticalizare (Standing frame -
cazuistica SCUBA)
...
- învăţarea/asistarea pacientului în realizarea transferurilor (din pat
în fotoliu rulant, din cărucior la toaletă - şi invers), demers ce nu poa-
te fi apanajul exclusiv al kinetoterapeutului, tehnica transferurilor
trebuind să fie cunoscută şi de medic, de asistenta de îngrijiri, de in-
firmieră, de aparţinători şi bineînţeles, de pacient, dacă este posibil.
În succesiunea demersurilor de asistenţă complexă, adaptate evo-
luţiei pacientului - în cazul în care aceasta se desfăşoară favorabil
- am ajuns cu prezentarea la „graniţa“ relativă, unde, cel puțin for-
mal, se poate considera că se încheie domeniul ÎR/ NR şi începe
cel ce aparţine predominant recuperării.
Mai departe urmează reeducarea/ recuperarea ortostatismului şi
mersului şi, respectiv, continuarea la nivel predominant de sală de
kinetoterapie, a recuperării funcţionale analitice - inclusiv, după caz,
şi la nivelul membrelor superioare, cu demararea, în acest scop,
eventual (și) a exerciţiilor de terapie ocupaţională/ ergoterapie ...
...
Aferent, prezentăm în continuare un tabel sinoptic în care
punctăm distinct, d.p.d.v. grafic, demersurile de tip ÎR/ NR
faţă de cele de tip predominant recuperator:
”Programul de recuperare a vârstnicului” (după Coleman
- citat de Degeratu, în Dumitru şi col., 1982 - completat/
adaptat): exemplu de întrepătrundere/ evoluţie graduală
intricată, între ÎR/ NR şi demersuri/ programe propriu-
zis recuperatorii, specializate. Legendă:
 ÎR/ NR
 Demersuri/ programe propriu-
zis recuperatorii, specializate
...
Activitatea Obiective Obiectiv final

În pat
Independenţa în întoarcere Independenţa
 Întoarcerea în pat
Independenţa la ridicarea în şezut bolnavului la
 Ridicarea în şezut
Prevenirea contracurilor şi a deposturărilor mişcările în pat
• Poziţionarea corectă şi Obţinerea controlului voluntar - mai întâi la şi
mobilizarea articulaţiilor
grupele musculare mai puţin afectate independenţă
 Transferul în pat
sau/şi autonomie de deplasare în poziţia
 Reeducarea musculară
Independenţă în transferul din pat în aşezat
scaunul cu rotile (cărucior)

În secţia de fizioterapie Independenţă


Independenţă în toate activităţile de
• Antrenament în transferuri în toate
transfer
diverse (scaun, masă etc.) activităţile vieţii
Mersul independent între bare paralele,
cotidiene
• Activitatea de îmbrăcare-dezbrăcare progresiv mersul cu cadru sau/și cârje

 Reeducarea mersului Obţinerea controlului motor voluntar (Coleman- citat de


Degeratu, în Dumitru
 Reeducarea musculară Creşterea forţei în musculatura M. (sub red.) şi col.

 Exerciţii de forţă, eventual şi de neafectată -Geriatrie. Ed.


Medicală, Bucureşti,
abilitate Îmbrăcatul şi dezbrăcatul - independente
1982)
MF este domeniul RMFB ce utilizează o serie de vectori fizici, a-
duşi în contact cu organismul uman prin suporturi/ vehiculi - fizice(i)

- artificiale(i); cuprinde 1 subdomeniu și 3 grupaje metodologice:

1. Electromedicina - cu două grupaje metodologice:


Elecrodiagnostic şi Electroterapie

2. Foto-biologia/terapia - cu subgrupajele metodologice:


Fototerapie şi Helioterapie

3. Hidro-termo-biologia/terapia - cu subgrupajele metodologice:


Hidoterapie şi Termo/-crio-terapie

4. Kinetologia/terapia şi masajul - cu subgrupajele metodologice:

Kinetoterapie şi Masoterapie (anexată kinetoterapiei dar ne-inclusă


în aceasta)
DOMENIUL: MEDICINĂ FIZICĂ
SUBDOMENIUL: ELECTROMEDICINĂ
Electromedicina reprezintă un subdomeniu al domeniului MF, care
studiază și utilizează curentul electric în scop diagnostic, respectiv
profilactic, terapeutic sau/şi recuperator. Acest subdomeniu cuprinde
două grupaje metodologice: Electrodiagnosticul și Electroterapia.
Grupajul metodologic al ELECTRODIAGNOSTICULUI
Electrodiagnosticul reprezintă o sumă de tehnici de examinare a
structurilor biologice/ tisulare preformat excitabile (STPE) cu ajutorul
curentului electric, în scopul evidențierii/ depistării și chiar a
cuantificării parțiale a unor eventuale disfuncții sau/ și leziuni la
nivelul acestor structuri.
Structurile tisulare preformat excitabile (STPE) sunt acele entități
morfologice pentru care curentul electric reprezintă un stimul speci-
fic, fiziologic: curentul electric ”vorbește pe limba” acestor structuri
Din punct de vedere histologic STPE sunt reprezentate de:
- celulele nervoase (inclusiv prelungirile acestora) şi unele tipuri/
derivate ale lor, aşa cum sunt: celulele specializate receptorial, celu-
lele ganglionare nervoase şi celulele secretorii neuro-epiteliale (spre
exemplu celulele Schwann ce secretă mielina sau celule hipotalami-
ce ce secretă occitocina şi vasopresina - neurosecreţii/ hormoni ce
migrează de-a lungul tractului hipotalamo-hipofizar în hipofiza post.)
- celulele musculare (striate şi netede) şi unele tipuri/ derivate ale
lor, aşa cum sunt cele din ţesutul nodal (cardionector) şi celulele
secretorii mioepiteliale de la nivel glandular.
Pentru toate tipurile de STPE influxul nervos - care de fapt, este o
formă de curent electric - reprezintă biosemnalul fiziologic la care aces-
tea generează răspunsuri (percepţii senzitive/ proprioceptive, con-
tracţii musculare, reacţii reflexe, comenzi/ reglaje vegetative, acte
motorii voluntare complexe, procese psiho-cognitive şi de comunica -
care) specifice, adecvate
În cadrul electromedicinei acţionează două categorii de curent electric:
- cea care conţine acele forme/ parametri faţă de care STPE pot
reacţiona specific şi care, astfel, pentru aceste structuri reprezintă
stimuli excitatori. De aceea, respectivele forme/ parametri de curent
poartă numele de electrostimuli iar rezultatul interacţiei lor cu STPE -
de excitoterapie specifică prin electrostimuli
- cea care conţine forme/ parametri de curent ce nu pot induce răspunsuri
fiziologice/specifice dar care pot produce la nivel de: ţesuturi, segmente,
organe/ aparate sau chiar la nivel sistemic, diverse efecte: biofizice
sau/şi biochimice, biologice (spre exemplu efecte termice sau unele
modulări metabolice) sau chiar - extrem de recent şi de subtil, la nivel
infracelular - amorsări ale unor procese geno-moleculare citoformatoare,
prin „electrofuziune“: primum movens în fenomenul de maximă
performanţă ştiinţifică constituit de tranferul celular nuclear somatic
(Somatic Cell Nuclear Transfer - SCNT - proces biotehnologic care însă
nu aparţine specialităţii noastre).
Spre deosebire de excitoterapia specifică, prin electrostimuli inductori de
răspunsuri fiziologice, formele/ parametrii aparţinând acestei a doua
categorii, sunt generatori de „alte“ efecte - nespecifice - dar care, cel
putin unele dintre ele, pot fi valorificate terapeutic (vom reveni) ...
...
Electrofuziunea reprezintă o etapă metodologică in-
dispensabilă în ultramodernele procese de SCNT;
mai concret: (și) cu ajutorul ei s-au putut realiza
reproducerea artificială, prin care a fost creată, în
urmă cu 1 deceniu și jumătate, celebra
oaie Dolly - primul mamifer clonat din istorie
...
Un alt interesant exemplu de ”alte efecte” îl
reprezintă ghidajul mixt, matriceal-informațional
și energetico-metabolic dar și chimic)
al (re)creșterii axonale:
axonii (re)cresc înspre catod :
ghidajul respectiv se face și în funcție de ph;
în plus - modulare energetică celulară neurală
propensivă în acest sens la nivelul metabolismului
hidraților de carbon .
(M. Schachner, citată de W. Young, 2004)

Mai mult, se ...


Noţiuni mininale de Electro-diagnostic
 Constrângerile legate de volumul noțional alocabil nivelului de
curs pentru studenți, permite doar câteva definiri de termeni şi
enunţuri absolut necesare pentru a putea dezvolta în continuare
grupajul metodologic al Electro-biologie/terapiei, având în vedere
că în abordarea noţiunilor aferente acestuia vor exista, inevitabil,
referiri/ raportări la date despre de Electrodiagnostic.

Electrodiagnosticul reprezintă o sumă de tehnici de examinare a


structurilor biologice (preformat) excitabile (STPE) cu ajutorul
curentului electric, în scopul evidenţierii/ depistării şi în anumite
situaţii, chiar a cuantificării, unor eventuale disfuncţii sau/şi leziuni
la nivelul acestor structuri.

...
... Principalele metode deelectro-diagnostic:
- testul galvanic al excitabilităţii
- testul faradic al excitabilităţii
- cronaximetria (metoda Lapique şi Bourguignon)
- metoda curbei „intensitate/ timp“ (i/ t - Honweg-Weiss)
- electromiografia (EMG); bio-feed back EMG; brain motor control
assessment (BMCA) -
culegerea de potențiale evocate (Rădulescu A - Electroterapie - Ed. Medicală, București, 2004; Daia
Chendreanu, Lupescu și col. - Metode paraclinice de diagnostic utilizate în asistenţa de neuroreabilitare - Capitol în Compendiu de

neuroreabilitare la adulți copii și vârstnici - Onose , Pădure (Editori coordonatori), Ed. Univ. ”C. Davila”, București, 2008) .
O serie de date legate de metoda curbei i/t - inclusiv calcularea co-
eficientului de acomodare alfa (ɑ) - vor fi prezentate ceva mai de-
parte, abordarea electrobiologiei/terapiei aferente impulsurilor de cu-
rent electric de joasă frecvență, modulate pe frontul ascendent după
curbe de tip exponenţial, nefiind posibilă decât în tangenţă cu

noţiuni referitoare la acestă metodă de electro-diagnostic ...


...
- electromiografia (ca termen generic - încă foarte larg folosit) cuprinde
două modalităţi distincte de culegere a datelor sale primare de explorare,
reprezentate de potenţialele unitaţilor neurale: invazivă (culegere cu ac) şi
neinvazivă (culegere cu electrozi de suprafaţă, numită și electroneurografie
sau studiu al conducerii nervoase - SCN - respectiv: studiu al conducerii
nervoase motorii - SCM - şi al conducerii nervoase senzitive - SCS).
Modalitatea invazivă - electromiografia (EMG) - permite
captarea bio-potenţialelor, inclusiv spontane (detecţie simplă),
chiar de la nivelul unei singure unităţi neurale periferice.
Mai precis, prin EMG se poate înregistrăra și analiza activitătatea
bio-electrică la nivelul următoarelor STPE: muşchi, nerv, joncţiune
neuro-musculară.

...
...
Concret, ”După inserţia acului, pe ecranul monitorului se înregis-
trează activitatea electrică reactivă a muşchiului: activitatea de
inserţie şi ulterior, starea de „relaxare” este cuantificată de
activitatea spontană” (Daia Chendreanu, Lupescu și col. - Metode paraclinice de diagnostic utilizate în asistenţa
de neuroreabilitare - Capitol în Compendiu de neuroreabilitare la adulți copii și vârstnici - Onose , Pădure (Editori coordonatori), Ed.

Univ. ”C. Davila”, București, 2008) .

Astfel, la modul cel mai simplu, se poate înregistra o activitate


spontană ne-patologică (”zgomot de placă”) sau una patologică
(un exemplu, de asemenea simplu: ”potenţialul de fibrilaţie,
caracteristic denervării propriu-zise in leziuni acute ale nervilor
periferici respectiv în miopatii prin procesul de „denervare
funcţională” (Lupescu, 2006, Panea, 2006, Weiss, 2004)

...
- o variantă conceptual-metodologică ceva mai nouă de EMG, de o

deosebită importanţă în Electromedicină, pentru specialitatea noas-

tră, o constituie biofeed-back-ul EMG – metodă utilizată pentru

(re)-învăţarea motorie.

”Scopul metodei este creşterea controlul voluntar al pacientului prin


activarea repetitivă a unor patternuri proprii (fiziologice sau
preformate) de răspuns la diverşi excitanţi”(Daia Chendreanu, Lupescu și col. - Metode
paraclinice de diagnostic utilizate în asistenţa de neuroreabilitare - Capitol în Compendiu de neuroreabilitare la adulți copii și vârstnici

-Onose , Pădure (Editori coordonatori), Ed. Univ. ”C. Davila”, București, 2008) ..

Această tehnică a fost definită de N. Wiener în 1948,

ca fiind o metodă de a controla un sistem prin reinformarea sa

asupra propriilor performanţe, din trecut


Brain Motor Control Assessment (BMCA)
”Această evaluare asociază cuantificarea senzitivă
(somatosenzory cuantification) şi motorie, de fineţe -
bazate pe culegerea de potenţiale evocate somato-
senzitive şi motorii, (somatosenzory/ motor evoked
potentials) şi pe determinări poli-electromiografice (poli-
EMG) - în scopul evaluării (complexe) a controlului
motor cerebral (Brain Motor Control
Assessment - BMCA)”.
...
”BMCA reprezintă o metodă modernă şi mai ales în
vogă, prin care se pot în principal obiectiva, dacă există,
conexiuni cerebro-spinale restante sau consecutive
regenerării la nivel sublezional”. (Onose G - autor
princip. și editor - Cap.: Recuperarea în suferințe după traumatisme vertebro-medulare - în: Tratat de

neurochirurgie, vol. 2 - autor princip. și ed. coord. Ciurea AV - Ed. Med., Buc., 2011 ...
...

Reprezentare figurată a relaţiei dintre mişcările active segmentare şi expresia poli-


electromiografică (BMCA): A) sarcină motorie a unei singure articulaţii (activare
subclinică); B) sarcină motorie a multiple articulaţii; C) stimulare plantară (după Dimitrijevic
M - Clinical practice of restorative neurology of spinal cord injury -. Summer School for the Biological
Treatment of Chronic Spinal Cord Injury. Vienna, Austria, Oct. 2008)
Detectarea şi analizarea (trans)cerebrală, spinală sau/şi la nivel de
nervi periferici, non-invazivă a activităţii electrice provocate prin stimu-
lare externă poartă numele de (culegere de) potenţiale evocate.
Ca principiu, ”din punct de vedere biofizic, potenţialele evocate repre-
zintă echivalentul neuroelectric al unei modificări electrice induse în
sistemul nervos printr-o modalitate de stimulare externă”, fiind dife-
rite - cu amplitudini/ voltaje mult mai mici - decât cele aferente ECG și
EMG - obţinute prin aplicarea de stimuli specifici reproductibili.
Acestea pot fi:
- senzoriale: vizuale, auditive, somato-senzitive
și respectiv,
- motorii (acestea obţinute prin stimulare magnetică transcraniană
(Daia Chendreanu, Lupescu și col. , 2008).

Potenţialele evocate senzoriale pot fi folosite (şi) în monitorizarea


intraoperatorie sau în asistenţa de terapie intensivă, deoarece
nu sunt influenţate de nivelul de conștienţă al pacientului
...
”Potenţiale evocate motorii - stimulare magnetică
transcraniană
Stimularea magnetică transcraniană este o modalitate modernă
de investigaţie neurofiziologică a sistemului nervos, utilă în
diagnosticul şi monitorizarea evoluţiei multor afecţiuni neurologice
dar și un mijloc terapeutic în unele afecţiuni psihiatrice şi în
recuperare.
Alte aplicaţii,mai recente, constau în studierea excitabilităţii
circuitelor neuronale excitatorii şi inhibitorii din cortexul motor,
cartografierea funcţională („mapping”) a cortexului, evaluarea
fenomenului de neuroplasticitate.
Potenţialele evocate motorii sunt potenţiale înregistrate la nivelul
muşchiului, al nervuluiperiferic sau a măduvei spinării, ca răspuns
la stimularea cortexului motor sau a căilor motorii centrale dar şi a
structurilor nervoase periferice” .
(Daia Chendreanu, Lupescu și col. , 2008).
Adoptând o astfel de viziune, integrativă, se observă cum delimita-
rea de fond dintre noţiunea de electrodiagnostic - asociată clasic, în
specialitatea noastră, cu demersuri de electrostimulare - devine mai
puţin strictă, între diversele tipuri de explorări electrofiziologice şi
electrodiagnostice existând un biosubstrat comun şi în consecinţă -
aşa cum o arată şi unele dezvoltări tehnologice recente - o tendinţă
evolutivă intricată.
În acest sens, semnalăm aici un domeniu pe cât de modern, pe atât
de promiţător: cel al neuroprotezelor, între care, de un interes
crucial pentru specialitatea noastră, sunt, pe lângă protezele mio-
electrice - deja mai bine cunoscute - dispozitivele ortetice de mare
complexitate. Acestea, culegând fie influxuri motorii sau/şi senzitive
periferice, fie potenţiale provenite de la motoneuronii encefalici, vor
putea permite acţionări ale unor actuatori inteligenţi, în scopul scurt-
circuitării/ suplinirii, astfel, a lipsei de activitate motorie voluntară în
diverse segmente ale corpului

În fine, noul unghi de abordare – integrativ – expus, reprezintă totodată şi o viziune contributivă a
autorului în sensul consolidării înţelegerii şi implementării conceptului de bază al ICF(DH): explorările
electrofiziologice/de electrodiagnostic expuse pot identifica şi totodată discrimina activităţile bioelectrice
normale/non-problematice de cele patologice/problematice, respectiv de absenţa lor. Astfel, viziunea
integrativă asupra lor corespunde principiului de bază al ICF de a privi holistic, într-un tot unitar,
funcţionarea individului, adică prin continuitate între aspectele non-problematice/funcţionale şi cele
problematice – patologice sau doar disfuncţionale.
Cele câteva succinte generalităţi expuse mai sus, în legătură cu explorarea
EMG şi cu biofeedback-ul EMG, deschid o conexiune conceptuatuală ce
faciliteză înţelegerea unor viziuni şi modalităţi noi şi mai deosebite, în ceea
ce priveşte sistematizarea noţiunilor de electrodiagnostic şi electrofiziolo-
gie: EMG, ca şi potenţialele evocate, sunt exemple concrete de explorări
electrodiagnostice desfăşurate procedural în contextul mai larg al noţiunii
de investigaţie electrofiziologică, cele două tipuri de explorare putând deo-
potrivă să culeagă şi să investigheze biopotențíaţiale emise spontan de di-
verse STPE cât şi respectiv să inducă, prin electrostimulare la nivelul aces-
tora, biosemnale de răspuns - de asemenea captabile, analizabile şi valorif.
Cele de mai sus pot fi explicate suplimetar prin două exemple de investi-
gaţii bine cunoscute: electroencefalograma (EEG) - care se cuplează in-
clusiv cu panelul explorator al potenţialelor evocate - şi electrocardio-
grama (ECG): aparatele de pace-maker cardiac sunt dotate cu funcţii com-
plexe (subsumate în fond, principiului de biofeedback), atât de „sensing“ -
inclusiv pentru biopotenţialele emise de sistemul cardionector - cât şi de
reglare a frecvenţei de emisie a electrostimulilor modulatori/ terapeutici.
Fauuci AS, Braunwald ., Isselbacher KJ, et al. - Harrison’s Principles of internal medicine, vol. I & II (14th edition), McGraw Hill lnc., 2001)
Un exemplu în acest sens îl constituie studiul efectuat de Clinica de Recuperare
neuro-musculară - în colaborare cu cliniclie de Cardiologie și Neurochirurgie -, ale
Spitalului Clinic de Urgenţă „Bagdasar Arseni“ - împreună cu Institutul Fraunhofer
din Berlin, Germania, pe cea mai mare cazuistică, la nivel internațional, de pacienți
tetraplegici cronici și totdată primul studiu, pe plan mondial, privind utilizarea în a-
cest context, a unui actuator mecatronic/robotic, pentru a realiza mișcări funcționa-
le (aducerea spre gura pacientului și apoi punerea la loc, a unui pahar) comandate
exclusiv prin ”puterea gândului” - adică pe baza culegerii neinvazive (extragere din
EEG - folosind softuri și proceduri de training extrem de complexe - a potențialelor
motorii voluntare cerebrale și descifrarea/transducerea lor în limbajul digital al
actuatorului mecatronic, în timp real – vezi slide-urile următoare).
De precizat faptul că atât EMG de stimulo-detecţie cât şi - indirect - unele potenţia-
le evocate ca şi respectiv, dimensiunile electrodiagnostice din cadrul unor demer-
suri neurochirurgicale (precum ”Deep Brain Stimiulation”) folosesc practic aceleaşi
forme/parametri de electrostimuli ca în cazul primelor patru tipuri de metode elec-
trodiagnostice enumerate mai înainte; nici nu ar fi posibil altfel, întrucât reactivita-
tea STPE este condiţionată implacabil de legităţi/constrângeri fiziologice de răs-
puns, precise, care sunt aceleaşi, indiferent de particularităţile aparatuale ale
diverselor forme procedurale de electrostimulare.
Electromedicină: Electro-biologie/ terapie

Curentul electric este o mişcare ordonată de sarcini pozitive şi


negative, sub acţiunea unei diferenţe de potenţial.

Entitatea fizică specifică din jurul sarcinilor electrice este reprezenta-


tă de câmpul electric, iar forţa electromotoare ce transformă din
dezordonată în ordonată mişcarea respectivelor sarcini, este
diferenţa de potenţial, numită tensiune electrică (U).

Conform binecunoscutei legi a lui Ohm, intensitatea curentului (I)


poate fi calculată, pentru o anumită tensiune, în funcţie de
rezistenţa electrică (R) a corpului străbătut, după formula: I=U/R
Convenţional, se admite că sensul de curgere al curentului
electric este dinspre polul pozitiv spre cel negativ, însă, cel puţin
în conductorii electronici, propagarea curentului se face
prin/ pornind de la deplasarea electronilor; aceştia însă, după cum
bine se cunoaşte, sunt particule încărcate negativ.

Propagarea şi efectele, inclusiv cele bio-fiziologice, ale


diverselor tipuri de curent electric, depind de mediul material prin
care se realizează deplasarea sarcinilor; un astfel de mediu este
generic denumit: conductor
Din punct de vedere fizic, al modului în care diferite medii materiale
interacţionează cu – permiţând, în grade variabile, să treacă prin ele –
curentul electric, se deosebesc
trei tipuri de conductori:
Tipul I: metalici – prin care curentul electric trece cu uşurinţă, sub
forma unui flux de electroni, fără a produce reacţii chimice
Tipul II: electrolitici – reprezentaţi de apă şi de diverse soluţii de acizi,
baze sau săruri, medii în care trecerea curentului se face producând
procese de electroliză/ electrolitic; particulele încărcate pozitiv sau
negativ, rezultate în urma proceselor electrochimice (şi nu numai), prin
scindarea unor substanţe disociabile electric, poartă numele de ioni
Tipul III: gazoşi – prin care propagarea curentului electric se face tot
prin deplasarea de sarcini ionice (spre exemplu, descărcări electrice
produse în medii gazoase pot induce, în anumite conditii, reacţii de
ionizare la nivelul mediilor respective, rezultând inclusiv creşteri
consecutive de conductanţă electrică)

În plus, în anumite medii şi condiţii, propagarea curentului electric se


poate face (şi) prin deplasare de sarcini protonice.
În mediile biologice, propagarea curentului electric se face tot prin
„conductori“ dar datorită complexităţii structurale a marii majorităti a
organismelor vii, clasificarea de mai sus nu poate fi aplicata ca atare.
De aceea, s-au elaborat clasificări, pe grade, ale conductorilor
biologici. Prezentăm mai jos după Krîlova şi Simanko, o astfel de
clasificare, destul de larg acceptată:
- gradul I, foarte buni conducători de electricitate; sunt în special structuri
biologice cu conţinut bogat în apă – mediu material foarte bun conducător de
electricitate. Exemple: sânge, limfă, lichid cefalo-rahidian, umoare
apoasă, corp vitros;
- gradul II, buni conducători de electricitate; au un conţinut mai redus de apă
faţă de conductorii de gradul I. Exemple: glande sudoripare, muşchi,
viscere;
- gradul III, rău conductori de electricitate (predominant dielectri-ci).
Exemple: ţesut nervos, osos, adipos, glande sebacee;
- gradul IV, foarte rău conductori de electricitate. Exemple: piele, fanere

- gradul IV, foarte rău conductori de electricitate/dielectrici. Exemple: piele,


fanere.
Din punctul de vedere al gradului de conductibilitate electrică (res-
pectiv, invers ca sens calitativ: rezistivitate/impedanţă) corpul ome-
nesc este considerat, în ansamblu, un conductor de gradul II, fiind în
mod global privit ca un electrolit: mediul nostru intern, atat la nivel in-
tra- cât şi extra- celular este unul lichidian, cu caracter de soluţie
complexă, ce are în compoziţie apă (circa. 70% din greutatea corpo-
rală) şi substanţe disociabile ionic (în primul rând săruri minerale di-
zolvate) dar şi nedisociabile (cum sunt, spre exemplu, macromolecu-
lele proteice). Datorită elementelor fizico-chimice şi bio-structurilor,
diverse - inclusiv cu grade de conductibilitate (respectiv rezistivitate/
impedanţă) electrică diferite - din care este alcatuit, organismul uman
nu are o compoziţie omogenă, neputând astfel, să fie străbătut
în mod uniform de către curentul electric
La baza comportamentului specific al STPE stă proprietatea de
excitabilitate şi consecutiv acesteia, fenomenele fiziologice
fundamentale, succesive, de excitaţie – aceasta însă, este
„talontă“ şi „tamponată“, într-o manieră dialectică emblematică, de
către un fenomen, de asemenea fiziologic fundamental: cel de
acomodare (vom reveni) – şi de repaus.

Toate celulele vii reacţionează la diverşi stimuli; activitatea


metabolică (adica schimbul permanent, cu mediul extern – dar şi
cu cel intern, pentru organismele pluricelulare – de energie,
substanţă şi informaţie) este în fond, una dintre trăsăturile

definitorii ale vieţii – practic cea principală ...


...
În consecinţă, nu numai celulele din cadrul STPE au proprietatea de
a reacţiona la stimuli; deosebirea constă în faptul că pentru STPE,
influxul nervos (= stimul electric, cu anumite caracteristici/proprietăţi)
poate genera o modificare atât de amplă - până aproape de inversa-
re - a profilelor de repartiţie ionică para- şi trans-membranară şi con-
secutiv, de (mico-morfo)funcţionalitate ale acestora, încât permite a-
pariţia unor diferenţe de potenţial locale, propensive fizic pentru
a fi (re)generate sau propagate, în continuare, inclusiv la
distanţă şi fără alterări parametriale necontrolate
În plus, mai trebuie semnalate încă două proprietăţi intrinseci – tot
definitorii – ale STPE, ce completează comportamentul lor specific,
de reactivitate fiziologică faţă de curentul electric: existenţa unui me-
canism preformat (micro)morfo-funcţional de declanşare a procesulu
de excitaţie - cu secvenţialitate programată şi derulare automată, ca-
litativ dar diferenţială cantitativ (vom reveni) - şi respectiv, posibilita-
tea aparent paradoxală, de a favoriza, la nivelul unora dintre STPE,
viteze de conducere superioare ale curentului electric/ influxului ner-
vos, inclusiv cu ajutorul modului de organizare şi repartizare a unui
dielectric: mielina
Legat de calitatea dielectrică a mielinei, este de subliniat faptul că,
datorită acesteia (în bună măsură dar nu exclusiv) există o
marcată diferenţă cantitativă între intensitatea electrostimulilor
utilizaţi în electromedicina experimentală şi cea din electroterapia
clinică:

pentru a se obţine aproximativ acelaşi efect excitator,


intensitatea curenţilor aplicaţi la suprafaţa tegumentului trebuie să
fie de circa 1000 de ori mai mare decât cea a impulsurilor
electrice transmise prin bizoul unui electrod/ ac, în imediata
vecinătate sau direct pe suprafaţa membranei unei STPE
Teoria ionică a excitaţiei (Pflűgger-Chavault, Lorente de No)
 
Membranele STPE sunt caracterizate, din punct de vedere electric,
prin existenţa pe ambele lor feţe (extra- şi intracelulară) în permanenţă, a
unor potenţiale electrice (biopotenţiale de membrană): de repaus, respectiv
de acţiune – cu profile, evident, diferite.

Din punct de vedere bio-electric, generarea de către o STPE a unui


răspuns fiziologic, înseamnă înlocuirea poteţialului de repaus al membranei
sale cu un potenţial de acţiune, adică apariţia excitaţiei celulare propagabile
specific. Aşadar, excitaţia celulară este un fenomen de membrană, ce se
realizează în interiorul şi la interfeţele acesteia cu mediile extra şi
intracelular.
Potenţialul de repaus

Structura membranei celulare este, după cum se cunoşte, lipo-proteică, trilaminară, cuprinzând un
strat extern, unul intermediar şi altul intern; cel intermediar, la rândul său, este alcătuit din două substraturi.
Repartiţia ionilor, de o parte şi de alta a membranei, este diferită membrana celulară fiind, din punct de
vedere morfo-funcţional, semipermeabilă. Astfel, pe faţa externă sunt distribuiţi predominant ionii de sodiu
(Na+), electropozitivi, în număr de circa.10 ori mai mare decât în interior, iar pe faţa internă a membranei,
predomină ionii de potasiu (K+), de aproximativ 20 de ori mai numeroşi decât la exteriorul celulei. Cu toate
acestea, mediul intracelular este în ansamblu, electronegativ, datorită prezenţei la acest nivel, în număr
mare, a radicalior (spre exemplu, carboxilici: COO -) aparţinând acizilor organici şi în cantitate mai mică, şi a
ionilor de clor Cl-, astfel încât diferenţa de repartiţie a sarcinilor electrice (= potenţialul electric) de o parte şi
de alta a membranei celulare, are în repaus valoarea de (-) 70-90 mV: electropozitiv pe faţa externă şi
electronegativ pe cea internă; membrana celulară este deci, polarizată asemenea unui condensator, adică în
mod diferit pe cele două feţe.

Conform legităţii gradienţilor, acest dezechilibru de sarcini ar trebui să tindă spre anulare, fapt care
însă, nu se întâmplă. Dezechilibrul de sarcini mentionat, ce constituie profilul bioelectric de repaus al
membranei celulare, este o consecinţă preformată a procesului complex metabolic al celulei. El reprezintă un
echilibru dinamic al concentraţiei ionilor de K + de pe faţa membranară internă şi din mediul intracelular;
echilibrul este menţinut între acţiunea exercitată de proteinele negative ce tapetează/formează canalele
ionice transmembranare (şi care sunt profilate pentru atracţia electrostatică a ionilor de K + dinspre exteriorul
celulei către/la nivelul acestora) şi nivelul concentraţiei intracelulare al respectivei categorii de ioni; aceasta
concentraţie, când atinge un anumit nivel, limitează prin saturaţie, creşteri suplimentare ale numărului ionilor
de K+ atraşi electrostatic. Ecuaţia care descrie matematic echilibrul dinamic dintre gradientul de concentraţie
ionică şi gradientul/potenţialul electro(chimic), de repaus, al membranei, aparţine lui Nernst.
În stare de repaus deci, permeabilitatea membranară faţă de cele două tipuri
principale de ioni menţionate este – ca şi repartiţia lor, de o parte şi de alta a
acesteia – diferită: mult mai mare pentru K+ decât pentru Na+; raportul de
permeabilitate membranară K+/Na+ = 1/0,04, iar fluxul transmembranar înspre
interiorul celulei, pentru Na+ este de doar 4% din valoarea celui de K+. Din acest
motiv, susţinut de date experimentale şi avand în vedere totodata, confirmarea fizico-
matematică oferită, în acest sens, de ecuatia GHK, se consideră că biopotenţialul
electric de repaus al membranei celulare este, în principal, un potenţial de K+.

Pentru „consolidarea“ stabilităţii echilibrului dinamic al potenţialului de repaus


mai există şi mecanisme proteice preformate de tranport activ – „pompe ionice“ –
asemnătoare celor pentru K+ dar cu sens invers de acţiune: care scot permanent Na+
în afara celulei. Raportul de flux ionic transmembranar continuu K+/Na+ este, în
repaus, următorul: pentru fiecare trei ioni de K+ introduşi în celulă sunt eliminaţi
exteacelular câte doi ioni de Na+, „pompa de Na+/K+“ contibuind astfel şi ea, chiar
decisiv, la menţinerea stabilităţii echilibrului dinamic al potenţialului electrochimic de
repaus.
Se observă, în încheierea acestui subpunct, că oarecum
paradoxal, starea de repaus a membranei celulare se menţine cu
consum energetic.

Căi şi mecanisme principale de transport prin membrana celulară


(Guyton):
Depolarizarea. Constituirea potenţialului de acţiune

În momentul sosirii la suprafaţa membranei unei STPE a unui electrostimul: endogen


(impuls/influx nervos – adică o formă de curent electric, cu parametri adecvaţi) sau exogen (un
electrostimul cu polaritate negativă – electrod catodic), în funcţie de tensiunea/diferenţa de
potenţial aplicată – şi indirect, de intensitatea curentului respectiv – sarcinile pozitive de pe faţa
membranară externă vor diminua cantitativ, într-o manieră descriptibilă prin sumaţia algebrică.
Astfel, pentru STPE este suficient ca potenţialul de repaus să scadă, faţă de valoarea normală
menţionată anterior, cu 15-20 mV, ajungând la circa. (-) 60-65 mV. În jurul valorii, diminuate la
acest nivel, a potenţialului de repaus, există în mod preformat „un prag critic“ ce, în momentul în
care este atins, declanşează un complex şi subtil lanţ de evenimente, a căror derulare este, de
asemenea preprogramată (având în vedere principiul de funcţionare al STPE, în bună masură
de tip „tot sau nimic“, dacă parametrii respectivului stimul – în special cei patru, menţionaţi
anterior, responsabili tocmai de întrunirea „criteriilor de prag“ – nu permit reducerea
electropozitivităţii suprafeţei externe a membranei celulare cu cei circa. 15-20 mV, nu se poate
declanşa depolarizarea/excitaţia). După atingerea pragului critic, pentru o scurtă perioadă de
timp, de aproximativ o milisecundă (ms), permeabilitatea membranei creşte, în mod brusc şi
foarte mult pentru Na+, în raport cu K+.
Mecanismele intime principale şi totodată cel mai larg acceptate , care stau la baza acestei
modificări de comportament membranar sunt:

- inversarea sensului de deplasare a principalilor ioni, Na + şi K+ şi respectiv, a permeabilităţii canalelor


transmembranare pentru aceştia. Implicit se inversează: sensul, adresa de funcţionare şi nivelul cantitativ,
ale mecanismelor de pompaj ionic activ;

- legarea Na+ (probabil exclusiv fizic/atracţie polară – deoarece în procesele de depolarizare nu s-a constat
că ar rezulta NaOH) de grupările hidroxil (HO -) ale apei, cu potenţarea consecutivă a migrarii/„absorbţiei“
acestor ioni spre interiorul celulei. Totodată, scindarea apei în grupări HO - şi ioni de H+, pare să aducă
elemente gradientale de concentratie, suplimentare; asociat cu:
> modificarea stării de organizare structurală a apei şi anume, din stare cristalină în stare „fluidă“.
 

Datorită creşterii de permeabilitate membranară pentru Na +, în condiţiile menţionate, se produce


invazia masivă, itracelular a Na+; acest fenomen denumit „overshoot“ durează circa. 1 ms, în cursul său
viteza de migrare transmembranară a Na+ fiind de circa. 7 ori mai mare decât cea a K +. Totodată, deşi
permeabilitatea membranară pentru cel de al doilea ion este în această perioadă mult redusă, depolarizarea
se însoţeşte şi de un eflux din celulă al K +. În acest interval de timp, polaritatea/polarizarea membranară ce
caracteriza starea de repaus, se anulează, proces numit depolarizare: celula trece de la starea sa de repaus
la cea de acţiune, adică la excitaţie. Profilul bioelectric radical diferit faţă de starea de repaus al repartiţiei
sarcinilor electrice de o parte şi de alta ale membranei celulare, poartă numele de „potenţial de acţiune“.
Repolarizarea

Spre sfârşitul perioadei de overshoot apar unele mecanisme care încep să se opună contiuării
procesului de depolarizare, pregătind astfel revenirea membranei la profilul ionic specific stării de repaus:
influxul intracelular de Na+ începe să scadă, atât prin diminuarea legării acestui ion de grupările HO - ale apei
cât şi prin scăderea permeabilităţii porilor membranari pentru Na +, toate concomitent cu diminuarea
progresivă („frenarea“?), preformată a eficienţei mecanismelor de transport activ, în sensul de funcţionare al
acestora, favorabil overshoot-ului. Pe de altă parte însă, efluxul K + pe suprafaţa externă a membranei
celulare realizează, pentru scurt timp, o anumită opoziţie faţă de începerea revenirii la profilul bioelectric de
repaus. Acestă întârziere „reziduală“ a stării de depolarizare membranară, constituie aşa numitul post-
potenţial negativ – fenomen fiziologic ce însoţeşte (succedându-i pentru scurt timp şi fiind propensiv
propagării sale) potenţialul de acţiune.

Astfel, la sfârşitul depolarizării începe fenomenul invers – ca semne de încărcare electrică la nivelul
membranei – numit repolarizare; mai precis, este vorba (adesea) despre latura,
consensuală/complementară, sub raport fiziologic, a acestui fenomen, latură ce vizează de fapt,
„desăvarşirea“ depolarizării, ca substrat bioelectric al excitaţiei: polarizarea, dar în profil de acţiune, a
membranei STPE. Pentru ca această latură a repolarizarii să poată realiza finalitatea, din punct de vedere
funcţional, a procesului de excitaţie, trebuie ca potenţialul de acţiune să atingă circa. (+) 30-40 mV: numai
astfel – aşa cum se va arăta la un subpunct ulterior – devine posibilă propagarea respectivului potenţial de
acţiune, conform aceluiaşi principiu „tot sau nimic“. În valoare absolută, mărimea potenţialului de acţiune
propagabil este deci, de 100-120 mV.
În cadrul procesului de repolarizare, ce are o durată
aproximativ egală cu cea a depolarizării, are lor recreşterea
permeabilităţii membranare pentru K+. Acesta reintă în celulă
iar Na+ va fi scos în afara acesteia, refăcându-se astfel profilul
de repartiţie ionică pe ambii versanţi ai membranei celulare,
caracteristic potenţialului bioelectric de repaus; această latură a
repolarizării reprezintă, în mod riguros, fenomenul de „restituţie“
(vom reveni).

În afară de excitaţie, mai există un fenomen celular, de


asemenea fiziologic/specific şi intrinsec, în special pentru
STPE, fenomen care conduce la revenirea în stare de repaus
fiind, în mod dialectic, antagonic excitaţiei: acomodarea
(fenomenul Nernst/efect „mascat“).
Acomodarea limitează receptivitatea STPE la
electrostimuli, creând astfel colateral, probleme eficienţei
procedurilor electroterapice de stimulare (de aceea majoritatea
aparatelor destinate acestui scop sunt prevăzute cu dispozitive
electronice care, prin modulări/supramodulări parametriale – vom
reveni – oferă posibilitatea atenuării efectului mascat, „întreţinând“
astfel receptivitatea STPE la electrostimulii terapeutici).
În electrofiziologie/electroterapie, perioada de 1 ms,
corespunzătoare overshoot-ului, mai este denumită şi „perioadă
refractară absolută“: pe durata sa, indiferent de parametrii stimului
electric/influxului nervos, celula nu mai poate răspunde/nu mai
poate fi excitată deoarece, tocmai din motivele aparţinând teoriei
ionice a excitaţiei, în overshoot nu există condiţiile fizico-biologice
necesare pentru realizarea potenţialului de acţiune: după cum s-a
arătat, ionii de Na+ şi K+, fiind deja repartizaţi de o parte şi de alta
a membranei celulare, în profilul potenţialului de acţiune – net
diferit faţă de cel de repaus – nu mai există suportul ionic pentru
(o nouă) excitaţie.
Etapa, cu o durată tot de aproximativ 1 ms, ce
urmează overshoot-ului: repolarizarea – cu conotaţiile
expuse – se mai numeşte şi „perioadă refractară
relativă“, întrucât acum începe să redevină posibilă
excitaţia; în această perioadă, prin procese – tot
preformate/preprogramate şi în parte, active – de
migrare ionică transmembranară, începe, în funcţie de
parametrii stimulului (endo- sau exo-gen) fie să se
constituie, mai întâi, profilul bioelectric necesar pentru
generarea potenţialului de acţiune „propagat“, fie (doar,
direct) să se refacă potenţialul de repaus şi astfel,
suportul intim pentru (re)activarea celulară.
Restituţia
Aceasta, aşa cum am arătat, fie se suprapune
repolarizării (dacă excitaţia nu a condus la un potenţial
de acţiune propagat) fie succede, într-o formulare
pedantă – ce nu este uzitată în mod curent re(de)polari-
zării, adică acelei faze a fenomenului de repolarizare în
care, de la o polaritate aproape complet inversată –
(+)30-40 mV – se revine, mai întâi la potentialul electric
membranar de 0 mV şi apoi, în continuare, la profilul
bioelectric de repaus.
Constituirea potenţialului de acţiune propagat. Conducerea
excitaţiei
După neutralizarea potenţialului membranar de repaus, ptr.
ca excitaţia unei STPE să fie funcţională, aşa cum am arătat, tre-
buie ca potenţialul de acţiune rezultat să se poată şi propaga,de-a
lungul prelungirilor celulare sau/şi la structuri tot de tip STPE înve-
cinate (spre exemplu la nivelul joncţiunilor mio-neurale).Ptr.propa-
garea potenţialulului de acţiune nu este suficientă depolarizarea
potenţialului bioelectric de repaus ci,în urma excitaţiei,treb. ca pro-
filul de repartiţie a ionilor de o parte şi de alta a membranei STPE,
să se inverseze într-o manieră cam simetrică în plan cantitativ;
concret pentru ca un potenţial de acţ. să se poată propaga treb.ca
la sfârşitul overshoot-ului, potenţialul de membrană să ajungă la
(+) 30-40 mV; această (nouă) valoare a potenţialului de acţiune
este necesară şi suficientă pentru a determina propagarea sa =
potenţial de acţiune propagat.După atingerea de către potenţialul
de acţiune a nivelului cantitativ menţionat, indispensabil
propagării, aceasta se poate face prin două modalităţi:
1. propagarea din aproape în aproape, prin aşa numitul „efect
al forţei electromotoare al pilei electrice de contact“; altfel spus
electropozitivitatea de circa. 30-40 mV a membranei STPE, în
contact cu faţa externă a unei alte membrane/porţiuni de membra-
nă aflată în repaus, poate determina scăderea potenţialului bio-
electric al acesteia din urmă, de la valoarea de repaus la pragul
critic, apărând astfel excitaţia. În acest mod, propagarea se face
din apropape în aproape, pe spaţii mici, prin aşa numiţii curenţi
„locali“Hermann.Având în vedere principiul de funcţion. al STPE,
în bună masură de tip „tot sau nimic“, atingerea pragului critic în
vecinătăţi membranare succesive, permite ca însumat, excitaţia
să se propage astfel, la distanţă şi cu amplitudine nemodificată,
procesul de depolarizare generându-se, nediminuat ca amploare,
atât timp cât fenomenele de pilă electrică reuşesc, prin sumaţie
algebrică de potenţiale învecinate diferite, să conducă la pragul
critic membranele aflate în repaus. Acest tip de propagare, prin
curenţi locali,este caracteristic dendritelor,cilindraxilor subţiri,amie-
linici şi segmentelor neuronale din vecinătatea fantelor sinaptice.
Propagarea potenţialului de acţiune – posibilă în ambele direcţii
(ortodromic dar şi antidromic) din aproape în aproape, prin curenţi
locali (după Guyton)
2. fibrele mielinice prezintă pe lungimea lor, la distanţe de
1-3 mm, întreruperi ale tecii de mielină. Este bine cunoscut
faptul că mielina este o substanţă grasoasă complexă, al cărei
rol principal este cel de izolare a prelungirilor axonale. Acestă
izolare vizează trei aspecte: protecţia mecanică, izolarea
electrică a transmisiei de influx nervos – strict controlată în
cadrul lanţurilor neuronale – şi optimizări funcţional-energetice
ale acestei transmisii. Izolarea, de tip dielectric, pe care o
asigură mielina, este esenţială pentru funcţionalitatea normală
a sistemului nervos, respectiv a întregii activităţi neuro-motorii
coordonate, fazice, armonioase. Întreruperile menţionate, de la
nivelul tecii de mielină, sunt bine cunoscutele strangulaţii
descrise de Ranvier. Rolul lor este de a permite
conducerea/transmisia „saltatorie“ a potenţialului de acţiune
propagat, din strangulaţie în strangulaţie, adică „sărind“ de la
un nod Ranvier la altul. Acest mod de propagare este cunoscut
sub denumirea de „curenţi internodali“, descrişi de Tasaki.
Teaca de mielină–Axoplasma Strangulaţie
Ranvier

Propagarea saltatorie a potenţialului de acţiune/influxului nervos –


posibilă, după caz, atât orto- cât şi antidromic, conform săgeţilor –
din nod în nod (după Guyton)
Transmisia potenţialului de acţiune propagat prin curenţi internodali,
permite viteze ale influxului nervos considerabil mai mari – de 5
până la 50 de ori – decât propagarea prin curenţii locali Hermann.
Totodată, pentru fibrele mielinice, se descrie o legitate relativă a
vitezei de propagare a influxului nervos (măsurată în metri pe
secundă – m/s) şi anume proporţionalitatea acesteia cu mărimea
somei neuronale şi mai ales cu diametrul fibrei respective (măsurat
în microni – μ): viteza, de circa. 6 ori mai mare decât diametrul.
Transmisia saltatorie prezintă, pe lângă propensitatea pentru viteze
superioare de propagare a influxului nervos şi avantajul unei
semnificative economicităţi sub raport energetic: întrucât pentru o
astfel de transmisie se produc depolarizări numai la nivelul
nodurilor Ranvier, consumul ionic aferent ar fi de cca. 100 ori mai
mic decât dacă s-ar depolariza respectiva fibră în ansamblul ei fiind
astfel, implicit mai reduse şi costurile metabolice necesare
restabilirii concentraţiilor, în principal de Na+ şi de K+.
O altă lege ce guvernează propagarea (în sens „ortodromic“ =
principalul sens de propagare) a influxului nervos este cea a
„polarizării dinamice a neuronului“: în dendrite acesta se propagă
celulipet, iar în cilindracşi, celulifug. Acestă lege explică principiul
de funcţionare – ce cuprinde şi sensul de propagare a electro-
stimulilor – în lanţurile neuronale, inclusiv în funcţie de poziţia
neuronilor şi a organelor efectoare şi are la bază fenomen.de„ven-
til“ sau „valvă“ sinaptică: sinapsele sunt filtre moleculare situate la
joncţiunile interneuronale, cu roluri subtile în ce priveşte comuni-
carea informaţională la aceste nivele, prin mecanisme de „baraj“,
generatoare de efecte, după caz, facilitatorii sau inhibitorii – ca şi
condiţionări independente de activitatea neuronală. O structură
intraneuronală importantă, inclusiv în privinţa corespondenţei
funcţionale dintre celulă şi sinapse, este reprezentată de
intumescenţa axonală: aceasta integrează toate potenţialele
excitatorii şi inhibitorii dintr-un neuron, realizându-se, în funcţie de
predominanţa unora sau a celorlate, intrarea în activtate sau
menţinrea/revenirea la starea de repaus, a respectivei STPE.
Reprezentare integrativă a neuronului şi
diverselor forme de biopotenţiale electrice, raportate la structrile sale
componente (după Schuenke, Schulte şi Schumacher)
Electrotonusul
Electrotonusul, descris de E. Du Bois Raymond încă de la sfârşitul
secolului al XIX-lea, este un efect biofizic cu conotaţii fiziologice, ce se
constituie la nivelul STPE, ca urmare a acţiunii asupra lor a unui curent
electric continuu, de JF sau eventual, în anumite condiţii, de MFr şi constă
în polarizarea tisulară a regiunilor de sub electrozi. Caracteristicile
electrotonusului sunt diferite (inclusiv denumirea sa diferă) sub cei doi poli –
catodul şi anodul.
La catod se constituie catelectrotonusul. Astfel, sub catod – electrodul
negativ, purtător al excitaţiei – pentru că prin contactul cu STPE îi reduce
acesteia electropozitivitatea de repaus a feţei externe membranare, se
produce (sau doar se favorizează astfel) atingerea pragului critic. Se impune
aici o paranteză ce conţine o explicaţie utilă pentru înţelegerea noţiunilor de
creştere sau respectiv, de scădere a excitabilităţii nervoase, noţiune cu care
se operează – şi pe care se contează mult – în electroterapie dar şi în
kinetologie: variabilitatea excitabilităţii nervoase şi modularea acesteia prin
diverşi vectori şi modalităţi procedurale (nu numai electroterapice) constituie
una dintre pârghiile importante de acţiune terapeutico-recuperatorie ale
specialităţii noastre şi nu numai.
Astfel, există posibilitatea ca electrostimuli – endogeni,
reprezentaţi de impulsuri nervoase sau exogeni, inclusiv
electroterapici – să aibă parametri excitatori subliminari sau să
gasească STPE în diverse grade de refractaritate. În acest cadru,
sumarea lor poate, în anumite condiţii (vom reveni) să ducă sau
nu, în final, la atigerea pragului critic, cu declanşarea excitaţiei.
Oricum, în cea de a doua situaţie evocată, se realizează măcar
reduceri, sub catod, ale potenţialului de repaus, care devine astfel
inferior valorii caracteristice, de (-) 70-90 mV. Un potenţial de
repaus cu valori mai reduse, deci mai aproape de pragul critic,
este propensiv pentru realizarea excitaţiei, aceasta putând, în
condiţii de sumaţie temporală (vom reveni), să fie declanşată şi de
stimuli ai căror parametri sunt, în condiţii obişnuite, subliminari.
Acesta este un exemplu de posibilitate de creştere a excitabilităţii
STPE.
Totdată, se explică astfel, cu argumente electrofiziologice, de ce atunci
când se urmăresc efecte excitatorii asupra STPE, electrodul ce
trebuie aplicat pe zona vizată este catodul. Aici se impune încă o
precizare: în diverse lucrări de profil, îndeobşte mai vechi dar şi în
unele contexte de transfer „prin viu grai“ de cunoştinţe, către cei ce se
formează în specialitatea nostră, am întâlnit vehiculat termenul de pol
sau electrod „activ“. În situaţiile de tipul celei mai sus descrise, polul
activ este într-adevăr cel negativ.
Noţiunea de pol activ însă, trebuie înţeleasă clar şi intr-un contex
electrofiziologic mai larg şi anume că polul activ poate fi în alte
condiţii, la fel de bine şi electrodul pozitiv: depinde ce răspunsuri
fiziologice/efecte terapeutice se urmăresc a fi obţinute. Acest aparent
paradox va putea fi mai bine înţeles prin explicaţiile suplimentare ce
vor fi furnizate ceva mai jos, când se va vorbi de anelectrotonus.
În cazul unui catelectrotonus foarte intens sau/şi prelungit se produc
procese de excitaţie celulară pe măsură, ale căror expresie electrofiziologică
sunt răspunsurile contractile subintrante sau chiar aproape neîntrerupte,
rezultând tetanizări la nivelul efectorilor contractili. La nivel intim însa, se
produce spolierea suportului ionic de activare de la nivelul STPE, mai exact o
insuficienţă a electronegativităţii feţei interne membranare şi interiorului celular,
bazată în special pe persistenţa la acest nivel, a unei cantităţi de ioni de Na+ ce
nu mai ajunge să fie scoasă din celulă, în cadrul procesului fiziologic de
repolarizare/restituţie. Este o formă de distres indus prin exces de electrostimuli
excitatori, care se manifestă la nivelul STPE ca „oboseală“ şi consecutiv,
deperformare sau chiar insuficienţă fucţională. Fenomenul are la bază,
concomitent cu spolierea suportului ionic pentru excitaţie, menţinerea totodată,
consensual, a unei stări de depolarizare parţială reziduală, (subsumată
elementelor de depolarizare reziduală existente fiziologic ce stau la baza post-
potenţialului negativ, de K+) căreia îi corespunde o refractaritate excitatorie
importantă, mergând până la abolirea temporară a excitabilităţii.
Catelectrotonusul foarte intens sau/şi prelungit duce astfel, la apariţia
fenomenului denumit clasic „oboseală catodică“, „blocaj de depolarizare“ sau
„blocaj catodic“.
Anelectrotonusul este fenomenul prin care sub electrodul
pozitiv se aduc, la nivelul feţei externe a membranei STPE, sarcini
pozitive care,sumânduse electropozitivităţii membranare de
repaus, consolidează acest profil.
Algebric vorbind, creşterea valorii voltajului biopotenţialului
de repaus, face ca nr. de sarcini negative necesar ptr.a-l reduce şi
aduce astfel la pragul critic, să fie mai mare decât în mod obişnuit.
Cu alte cuvinte, respectiva STPE devine mai greu excitabilă, îi
„creşte pragul de excitabilitate“ trebuind, pentru a fi activată, ca
electrostimulii să aibă intensităţi mai mari. La baza fenomenului
stă deci, hiperpolarizarea pozitivă a feţei externe membranare,
ceea ce consolidează potenţialul bioelectric şi implicit starea de
repaus, celulare.
Revenind la explicaţiile colaterale, de mai sus, privind
conceptul de pol activ, aratăm aici faptul că (şi) reducerea
excitabilităţii unei STPE poate fi în sine un obiectiv electro-
terapeutic şi încă unul important: spre exemplu,analgezia. Astfel,
diminuarea excitabilităţii membranelor STPE ce transduc/conduc
excitaţiile algogene, şi consecutiv, percepţia dureroasă, se poate
face aplicând suprajacent electrodul pozitiv (cu condiţia,
bineînţeles, ca formele/parametrii de curent electric utilizate să fie
corespunzătoare – vom reveni).

Anelectrotonusul foarte intens sau/şi prelungit duce şi el la blocaj


în funcţionarea STPE şi anume la „blocaj anodic“; acesta are ca
substrat, nu epuizarea suportului ionic de activare, ca urmare a
depolarizărilor excesive ci dimpotrivă, este un Blocaj de
hiperpolarizare care, consolidând intens potenţialul electric de
repaus, face STPE mai refractare la elctrostimulii excitatori.
Recapitulând, se poate concluziona sintetic
şi pragmatic, că atunci când se urmareşte creş-
terea, electroterapeutică, a excitabilităţii neuro-
musculare, electrodul activ, de amplasat supraja-
cent segmentului respectiv, este cel negativ iar
atunci când combaterea electroterapeutică a
durerii este obiectivul urmărit, electrodul pozitiv
este cel activ, de amplasat deasupra zonei algo-
gene (de semnalat doar, aici, faptul că totuşi, în
anumite condiţii parametriale – ce vor fi precizate
în subcapitolul dedicat curenţilor/impulsurilor de
curent de JF – catodul poate genera şi efecte
analgetice).
Reprezentare schematică a condiţiilor bioelectrice/fenomenelor de:
potenţial de repaus/hiperpolarizare,
depolarizare, repolarizare pozitivă, constituire a potenţialului de acţiune
(propagabil), re/(de)polarizare, pospotenţial negativ, restituție