Neuroreabilitarea

USMF N.
Testemianu

MORARU GALINA
DR.PROFESOR

Neuroreabilitare - neuroleziunile
Neuroleziunile

periferice au ca rezultat funcional

perturbrile
temporare
sau
definizive
ale
generrii/propagrii potenialelor de aciune, senzitive
sau/i motorii.
n SNP regenerarea/reinervarea, n anumite limite este
posibil, astfel i pronosticul leziunilor la acest nivel este,
la acest nivel mai favorabil dect al celor din SNC
Consecinele traumatismul sistemului nervos, n special,
celui central se datoreaz att lezrii primare (din
primele ore,sptmni,luni)ct i proceselor multifactoriale
de lezare secundar

Neuroreabilitare - neuroleziunile
Mecanismele i efectele neuroleziunilor primare n

TCC i TVM nu sunt complet studiate.

n TCC cel mai frecvent se ntlnete:
- sngerarea,
- ischemia,
- distensia tisular endogen,
- cmpresia, traciunea
n TVM cel mai frecvent se ntlnete:
- contuzia

Neuroreabilitare - neuroleziunile

1.
2.
3.
4.

Efectele/evenimentele leziuni secundare care

se desfoar n zona lezat i proximal de
acesta:
Eliberarea de produi toxici de moleculesemnale din celulele de mielin distruse
Activarea microgliei i eliberarea de citochine,
inclusv pro-inflamatorii
Dezechilibru imun/inflamaie
Perturbare a microcirculaiei locale i a
integriti barierii hemato-encefalice (cu
ischemie,edem regionale etc.)

Neuroreabilitare - neuroleziunile
5. Dezechilibre electrolitice
6.Exces de neurotransmitori excitatori
7. Creterea metabolismului esutului nervos
lezat nsoit de creterea de consum oxigen (n
cerc vicios) urmat de creterea sensibilitii lui
la hipoxie
8.Declanarea mecanismelor morii celulare
apoptoza (moarte celular programat)

Neuroreabilitare - neuroleziunile
n cursul proceselor secundare descrise

se elibereaz n
spaiul extracelular produi toxsici care ativeaz celulile
gliale n special astrocitelor.
n norm acestea asigur nutriia neuronilor, distrug excesul
de substane i toxine.
n condiiile lezrii esutului nervos astrocitele devin
distructive: prolifereaz, determin glioza urmat de
formarea cicatriciilor fibroase.
Glioza/procesele cicatriciale dezorganizeaz ireversibil
arhitectura esutului nervos, formnd bariere fizice i
biochimice pentru neuroplaticitate i neuroregenerare (cea
ce pune mare semn de ntrebare pentru eficiena celulelor
miraculoase sua/stem).

Neuroreabilitare - neuroleziunile
Tesutul nervos al SNC, ca materie, este forma cea nalt

organizat: materie-energie - informaie din Univers

cu nivel suprem de interdependen i relaie binevoc
dinamic: structur funcie
Celulele sua/stem nu au toate caracteriticile morfofuncionale i reacionale, de mare complexitate ale
nevraxului, de aceea ntroduse n organismul cu leziuni
ale SNC nu pot fi suficient eficace terapeutic Astfel nu
se poate spune cu siguran despre rolul lor hotrtor
n procesul de neuroregenerare ,neuroprotecie sau
neuro-plasticitate

Particularitile complicaiilor
traumatismului
:

I. Cranio - Cerebral
II.Vertebro - Medular

Deficite aparute in urma leziunilor

cerebrale dobndite -TCC
Fizice
Comunicare
Comunicare
Cognitive
Comportamental /

emotional

Fizice
Deficit motor(paraliyie cu topografie

nevraxiala) Sindroame distonice.

Ataxie/deficit de coordonare
Deficite senzitive
Deficite sensoriale: scaderea acuitatii vizuale
auditive
Simptome generale (cefalee, astenie, durere)
Disfagie
Crize convulsive(focale, cu/fara generalizare
secundara)

Comunicare
Deficit de limbaj (afazie expresiv sau/ si afazie

receptiva)
Dizartrie
Dislexie
Disgrafie

Cognitive
Deprecierea funciilor executive i cognitive:
Memorie,
Atenie,
Percepie,
Intelect,
Discernmnt (contientizare)
Autocontrol, (cu implicaii sociale)

Comportamental/emotional
Labilitate emoional
Dezinhibiie pulsional i/sau instinctiv-afectiv
Impulsivitate agresiv
Intoleran la frustrare
Dificulti n a se confrunta cu o situaie

imprevizibila Initiativ sczut

Motivaie sczuta,
Hipoprosexie,
Tulburri de comportament sexual
Tulburri de intensitate psihotic

TVM
In stadiul post acut, precoce
I SNC coma politraumatic, tetra/ paraplegie, anxietate,
depresie, durere local acut
II Aparatele cardio-vascular i respirator (oc/
insuficien acut, hipotensiune arterial, tromboz
venoas profund, embolie pulmonar, pneumonie)
febr/ hipertermie
III Tractul gastro-intestinal (parez intestinal - impunnd
interdicia pentru hrnirea pe cale oral n primele 2472 de ore, ulcer de stres, constipaie, anorexie)
IV Aparatul urinar: vezic urinar neurogen (VUN)/
retenie, cu necesitatea de cateterizare; infecie joas)

TVM
n stadiul cronic, complicaiile cele mai
frecvente n cadrul palierului B pot
afecta:
I.. aparatele cardio-vascular i respirator: hipotensiune
arterial ortostatic, tromboz venoas profund,
embolism pulmonar (de obicei, mai puine tulburri
respiratorii), infecii
II. aparatul urinar: retenie/incontinen, infecii,
hematurie, litiaz; afectrile aparatului urinar pot
declana - ca i cele digestive, pulmonare sau de la
alte nivele somatice - fenomene de disreflexie
autonom (hipertensiune arterial acut, cefalee,
posibil chiar accidente vasculare cerebrale)

III. pielea i esutul subcutanat - escare

IV. durerea neurpata cronic, sub nivelul
leziunii medulare
V. spasticitatea invalidant (inclusiv
dureroas) la mini, trunchi i membrele
inferioare
VI. sistemul osteo-mio-articular - dureri prin
supra-solicitare,
deformri/
deposturri,
dificulti de mobilitate; osteoporoz; paraosteoartropatie neurogen

VII. sistemul endocrin - sindrom metabolic, inclusiv

n principal, obezitatea (agraveaz tulburrile de
mobilitate i predispune la diabet zaharat);
VIII. aparatul reproductor - deteriorarea
activitii sexuale i a fertilitii
IX. tractul gastro-intestinal - constipaie, diaree,
hemoroizi, ulcer gastro-duodenal
X. psihologice/ psihiatrice: insomnie, depresie
reactiv, scderea stimei de sine, cu posibil
dependen de droguri sau/i de alcool; suicid
Limitrile de "Activitate" (palierul A) asociate cu
TVM

Stadiile evoluiei i reabilitrii post

TCC,TVM
STADIUL NEUROCHIRURGICAL/ARTI-COM
=agravare
REVENIREA STRII DE CONTIEN

STADIUL (SUBACUT) - CLINIC/SECIE DE REABILITARE

STADIUL (CRONIC) DISPENSARIZARE

COMUNITARE

Principiile reabilitrii
precocitii tratamentului recuperator
contientizrii i participrii active

pacient/specialist (complian)
individualizrii programului de recuperare
complexitii tratamentului recuperator
respectrii etapelor de recuperare

 continuitii, succesivitii i progresivitii

tratamentului complex pn la recuperare

integral sau optimal posibil
cooperrii interdisciplinare
evaluarea eficacitii programului de reabilitare la
diverse etape i rezultatele reabilitrii finale
(activitii, participrii)

Neuroreabilitare
Asistena de neuroreabilitare ca

act terapeutic
specific, individualizat, caracteristic patologiei posttraumatice cerebro-medulare necesit o abordare
metodologic i managerial complex multidisciplinar i interdisciplinar
Multitudinea de tulburri neurologice i func ionale
aprute imediat (primar) i dup traum pe parcursul
evoluiei acestea (secundar) manifestate prin
disfucionaliti severe ale
organelor vitale
(respiraie, circulaie etc.) necesit implicarea unei
echipe specializare de profesioniti n diverse
domenii de reabilitare

Asistena de neuroreabilitare n TCC,TVM i

politraumatism cerebro-medular include echipa
interdisciplinar
Neurochirurgie
Chirurgie general
Ortopedie
Medicin de urgen
Chirurgie toracic
Medicin intern/cardiolog et el.
Urologie
Neurologie
Ginecologie
Psihiatrte et al..

Echipa de neuroreabilitare
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Medic reabiltolog
Fizio-kinetoterapeut
Psiholog/psihiatru
Sociolog/asistent social
Asistent medical BFT
Logoped
Terapeut ocupaional, reacreaional, ergoterapeut
Asistent medical pentru ngrigire/nursing
Asistent medical nutriionist
Consilier spiritual, duhovnic, preot
Fizician/ inginer
Ortezist
Familie
Comunitate etc.

Echipa medical realizeaz:

selectarea pacienilor care vor urma programul

complex de reabilitare;
evaluarea iniial complet a statusului clinicofuncional complet al pacientului, care precizeaz
aspectele semiologice, funcionale, eseniale
pentru programul de recuperare gestualitatea
cotidian, prehensiunea, mersul, adaptarea
cardio-respiratorie la diferite categorii de eforturi;

 stabilirea obiectivelor programului de reabilitare

medical;
asigurarea unui program recuperator progresiv,
adaptat fiecrui stadiu al bolii;
evaluarea
rezultatelor
programului
de
recuperare performant, n diferite etape de
evaluare intermediar i final;
derularea i monitorizarea pe termen lung a
programului de recuperare.

Cerine ale programelor de neuroreabilitare

Programele de reabilitare trebuie s fie:
Individualizate
Adaptate statusului neurologic, vrstei,
comorbiditii i rezistenei fizice a pacientului
Progresive n complexitate i intensitate
Pot s fie efectuate zilnic (stadiu post-acut
precoce) sau de 2-3 ori pe sptmn (stadiu cronic
post acut tardiv 1-2 anj), toat viaa ( stadiu
sechelar)

Evalurea. Definiie.
Evaluarea este modalitatea de apreciere ct mai
corect a unei situaii att din punct de vedere
calitativ ct i cantitativ.
Tratamentul recuperator funcional ncepe cu
evaluarea , se continu pe parcursul programului cu
evaluarea i se termin cu evaluarea n momentul
ncheierii Programului kinetofizioterapeutic, terapiei
ocupaionale etc.

Evalurea/aprecierea
n medicin precizeaz:
1.
2.

3.
4.
5.
6.

starea de sntate sau de boal, restantul

funcional
gradul n care un organ sau o funcie se
abate de la normal, cuantificnd prin teste
specifice aceast abatere
modul n care evoluiaz n timp o stare
patologic
modul la care rspunde la un tratament o
disfuncie
capacitatea de munc sau de autongrijire
capacitile vocaionale

Evaluarea stabilete:
obiectivele

programului
tehnicile i metodele ce vor fi utilizate
prioritile de lucru
durata programelor
eficiena programului aplicat
necesitatea modificrilor n programul
kinetic sau fizicterapeutic etc.

Etapele reabilitrii
Staionar
Ambulator
Sanatorial
Dispensar
Comunitar

Particulariti de neuroreabilitare NR n TCC

Reabilitarea ncepe n faza acut, n sec ia de
terapie intensiv Etapa I.
I. Obiectivele NR n faza acut/com urmresc:
1. Limitarea deprecierilor nevraxului prin leziuni
secundare
2. Profilaxia complicaiilor:
- atrofia i contracturilor mio-tendinoase
- malnutriia
- escarele

- bronhopneumonia
- trombembolia pulmonar
- tromboze venoase profunde
- exitusul
II. Revenirea strii de contien i stabilizarea
funciilor vitale (faza post-acut) marcheaz
momentul iniierii transferului n serviciul
specializat de NR, unde pacientul poate urma un
program individualizat i complex de recuperare,
adaptat statusului neurologic funcional.

Obiectivele NR n faza post-acut vizeaz:

Etapa II
- redobndirea mobilitii i coordonrii;
- redobndirea anduranei la efort
- redobndirea statusului psiho-cognitiv
- redobndirea sau mbuntirea independen ei
n autongrijire i a activitilor zilnice ADL i
I=ADL
Programul de NR are ca scop facilitarea
transferului din spital n comunitate (domiciliu) cu
continuarea tratamentului ambulator

Etapa III. De NR (ambulatoriu/comunitate)

Obiectivele de baz vizeaz:
- Meninerea i ntrirea strii fizico-funcionale a
aparatului NMAK
- Creterea capacitii pacientului de a func iona n
mediu familial i comunitar
NR la domiciliu predominant se axeaz pe
antrenarea ct mai complex a deprinderilor
cotidiene (auto-ngrigire i activiti casnice),
integrare social, reluarea actvitii educa ionale
i/sau profesionale

Scopul NR n etapa III urmrete:

1. Sporirea capacitii de activitate i

participare a pacientului
2. mbuntirea calitii vieii
3. Suportul psihologic i reducerea stresului
ngrijitorilor

Not.
Pacienii cu consecine severe ale TCC n
diferite momente pot fi spitalizai n serviciile
medicale
specializate
pentru
reluarea
intensiv a tratamentului de reabilitare, sau
pentru
reevaluarea
programului
de
recuperare la domiciliu.
Pacienii dup leziuni cerebrale dobndite
necesit reabilitare neurologic n decursul
mai multor luni sau ani de zile

Traumatismul
VM
Nici o alta patologie nu este

atat de dependenta etiopatogenic si evolutiv de corectitudinea ajutorului medicosanitar si/sau paramedical,

ncepnd cu locul accidentului i pe parcursul evoluiei traumatismul coloanei
vertebrale, care intercepteaz maduva spinrii.

Reabilitarea traumatologica vertebromedulara

abordeaza o cazuistica la care nivelul deficientelor se

evalueaz de la "moderat" la "sever" i se manifest

printr-o afectare functional cu deficit motor si senzitiv
asociat
cu componente psihosociale in diverse
faze/stadii de readaptare funcional si reintegrare.
Ca patologie complexa necesit masuri complexe cu
programe de reabilitare difereniate, bazate pe
cunoasterea aprofundat a suportului fizicopatogenic
al manifestarilor clinice rezultate din traumatismul
vertebral cu interesare de maduva spinala si radacini
nervoase

Trauma TVM
Complicaiile TVM

depind de nivelul
leziunii:
cervical,
Toracal,
lombar
Se deoosebesc dou
categorii de complicaii:
I.n stadiul post-acut
precoce
II.n stadiul cronic

Organizarea programei de reabilitare i

kinetoterapie
reabilitare
funcionare i dizabilitate

evaluarea clinic
funcional
evaluarea activitii
(ADL) i participrii

factorii contextuali

evaluarea factorilor de
mediu
evaluarea factorilor
personali

kinetoterapie
parametri generali

tipul i specificul
bolii/deficienei
durata bolii i recuperrii
vrsta, sexul, profesia
capacitatea fizic general

parametri locali

Evaluarea eficacitii reabilitrii

evaluarea analitic: bilanul

articular, muscular a
funciilor specifice
sistemelor i aparatelor CV,
respirator etc.
evaluarea funciilor globale:
mersul, ADL, teste
funcionale, psihomotorii etc.

Kinetoterapia n cadrul reabilitrii fizice

ca

proces
bio-psiho-social
complex
kinetoterapia reprezint un mijloc tera- peutic
de baz care intr n aciune concomitent cu
celelalte mijloace incluse n planul terapeutic
general unitar.

Kinetoterapia n cadrul reabilitrii fizice

se indic:
pe

toat perioada de evoluie a bolii/

leziunii;
n leziuni minore, afeciuni necom-plicate
se aplic pn la vindecarea n complet;
boli cronice/leziuni majore soldate cu
infirmiti definitive se aplic pe toat
durata vieii.

Scopurile kinetoterapiei:
1.
2.
3.
4.
5.

Ameliorarea capacitii generale de micare i

a marelor funcii
Ameliorarea funciei segmentului / segmentelor / organelor interesate direct n
afeciune
Prevenirea
instalrii
deprinderilor
compensatorii defectuoase
Stimularea strii psihice
Dezvotarea funciilor compensatorii ale
sistemului
neuro-mio-osteo-artrokinetic
i
organelor interne

Obiective specifice se refer la edinele curente de

kinetoterapie sau la o anumit etap:

Relaxarea;
Corectarea posturii i aliniamentului corpului;
Recuperarea i creterea mobilitii articulare;
Recuperarea i creterea forei musculare;
Recuperarea i creterea rezistenei musculare;
Recuperarea i creterea coordonrii, controlului i
echilibrului;

Reantrenarea i antrenarea la efort;

Reeducarea respiratorie;
Reeducarea sensibilitii;
Reeducarea aparatului cardio-vascular;
Reeducarea abilitii manuale;
Reeducarea neuromotorie;
Reeducarea psihomotricitii.

Prin realizarea obiectivelor specifice ale

kinetoteraiei se :
amelioreaz/combate durerea;
mbuntete/normalizeaz activitatea neuro-

locomotorie independena, ADl-lurile;

amelioreaz/normalizeaz starea psihologicsperana de via crete;
menine calitatea vieii-scad costurile pentru
tratament,asigur participarea/activitatea socioprofesional.

Mijloacele kinetoterapiei n reabilitarea fizic

1.

Mijloace fundamentale ale kinetoterapiei

2.

Mijloace ajuttoare kinetoterapiei

3.

Exerciiul fizic (micarea sub diverse forme)

Masajul
Termoterapia
Electroterapia
Hidroterapia
Terapia ocupaional,ergoterapia
Activiti fizice adaptate

.Mijloace asociate kinetoterapiei

Factorii naturali: apa, aerul ,soarele

Factorii igienici si alimentaia