Prezentare de caz-fractura trohanteriana operata cu DHS

Am examinat pacientul P.T ,in varsta de 56 ani, pensionar, fost fumator pana in urma cu
1 an,domiciliat in mediu urban,care se prezinta pentru redoare,dureri la mobilizarea soldului
drept si impotenta functionala la mers.

AHC: mama DZ II, decedata prin IM

sora AVC

APP: HTAE stadiul III

AVC hemoragic 2000
DZ tip II 2005
AVC ischemice lacunare
Fractura trohanteriana dreapta operata 1.10.2011

I.B: Pacient obez, diabetic in tratament cu ADO, cunoscut cu AVC hemoragic in 2000 si cu
numeroase AVC ischemice lacunare, cu deficit motor remis in totalitate, dar cu persistenta unor
tulburari de echilibru prezinta in data de 1.10 cadere de la acelasi nivel soldata cu fractura
trohanteriana dreapta.Pacientul s-a prezentat in Clinica de Ortopedie a Spitalului Bagdasar-
Arseni unde s-a practicat reducerea fracturii si osteosinteza cu sistem DHS.Evolutia
postoperatorie a fost favorabila iar pe data de 6.10 a fost transferat in clinica noatra in vederea
recuperarii deficitului functional.

Diagnostic de sindrom:
1.Sindrom algodisfunctional sold drept
2.HTAE std III anamnestic
3.DZ tip II anamnestic
4.AVC hemoragic in antecedente anamnestic
5.Lacunarism cerebral

Examen obiectiv: Pacient dificil cooperant,somnolent, partial OTS,obez cu IMC=31 kg/m2,

echimoza pe fata mediala a coapsei drepte,TA=150/80 mmHg,AV=88/min ritmic

Ex MAK:cicatrice postoperatorie supla de aproximativ 10 cm la nivelul soldului drept, MI dr

posturat in RE,edematiat (circumferinta coapsei dr cu 7 cm mai mare decat a celei stangi)
MI dr: F sold 20 grade activ FM=3-
60 grade pasiv
Abd 0 grade activ FM=1
20 grade pasiv
Add FM=3-
F gen 80 grade activ FM=4
 90 grade pasiv
E gen completa FM=3-
Fdorsala/Fplantara FM=4
MI stg: amplitudini de mobilitate normale cu F sold –FM=3+
Abd-FM=3
Add-FM=4
Fgen-FM=4
Egen-FM=4
Fdorsali/Fplantari-FM=4
Ex neurologic: ROT diminuate la nivelul MI, Rf Marinescu-Radovici +pe stanga,Babinski + pe
stanga
Tulburari de limbaj: bradilalie
Tulburari sfincteriene: de tip retentie de urina
Tulburari de deglutitie pentru lichide si solide
Tulburari de echilibru :Romberg negativ
Functional : realizeaza transferurile in pat cu ajutor, mentine pozitia sezand ,ortostatismul se
realizeaza cu sprijin bilateral, nu s-a initiat mersul.

Pe baza anamnezei si a examenului clinic formulez urmatorul diagnostic de etapa:

1.Status post fractura trohanteriana dreapta operata cu DHS

2.HTAE stadiul III grup de risc foarte inalt
3.DZ tip II
4.AVC hemoragic in antecedente
5.Lacunarism cerebral
6.Tulburare cognitiva
7.Obezitate grd I
8. Disfunctie de locomotie si autoingrijire severa

Paraclinic: afebril,TA a avut valori crescute intre 160-180 mmHg pentru Tas,valori ce au fost
normalizate cu ajutorul tratamentului instituit in clinica noastra, AV a variat in limite
normale,tranzit intestinal fiziologic,sonda urinara permanenta.
CT cerebral 11.05.2010 multiple imagini lacunare si microlacunare spontan hipodense infra si
supra tentorial, santuri corticale,spatii lichidiene pericerebrale largite difuz,modificari de
leucoaraioza.
Pentru precizarea diagnosticului consider necesare urmatoarele explorari complementare: analize
uzuale, sumar de urina,urocultura,lipidograma,probe de coagulare,EKG, Rg bazin,Ex Doppler
transcranian,test de efort(cicloergometru pentru brate) necesar in vederea antrenamentului la
efort,consult psihologic datorita compliantei scazute la tratament,consult urologic pentru
investigarea tulburarilor mictionale.
Pe baza datelor anamnestice, clinice si paraclinice formulez urmatorul diagnostic pozitiv:

1.Status post fractura trohanteriana dreapta operata cu DHS

2.HTAE stadiul III grup de risc foarte inalt
3.DZ tip II
4.AVC hemoragic in antecedente
5.Lacunarism cerebral
6.Tulburare cognitiva
7.Obezitate grd I
8.Disfunctie de locomotie si autoingrijire severa

Diagnostic diferential al durerii de sold:

-durere neuropata-tinand cont ca pacientul are in antecedente multiple AVC insa se exclude
deoarece durerea pacientului nu are caracterele durerii neuropate cu senzatie de arsura,intepatura
-durere iradiata de la coloana lombara –se exclude pacientul neavand istoric de durere lombara si
pe baza examenului clinic
-infectia pe material de osteosinteza se exclude pe baza radiografiei de bazin si probelor
inflamatoriie
-durerea de suprasolicitare
-celelalte cauze de durere de sold:ONACF,tumora osoasa,coxartroza ies din discutie
Dg diferential al edemului:……..
Tratament:

Obiective:-corectarea pozitiilor vicioase

-refacerea mobilitatii articulare
-cresterea fortei musculare urmarindu-se cresterea stabilitatii MI
-ameliorarea echilibrului
-antrenamentul mersului
-cresterea tolerantei la efort
-preventia secundara :combaterea factorilor de risc :obezitate,HTA,DZ
-cresterea compliantei la tratament si implicarea familiei in programul de recuperare
-preventia complicatiilor bolii

1. Igieno-dietetic: scadere ponderala, regim alimentar hipolipidic,hipoglucidic,hiposodat

2. Medicamentos: hipotensor :candesartan 16 mg 1 cp/zi , indapamid 1 cp/zi ,diltiazem
60mg 3cp/zi
ADO: metformina 1000mg 3cp/zi
antiparkinsoniene:piribedil 2cp/zi
vasodilatator cerebral:gingko biloba 3 cp/zi
anticoagulant cu enoxaparina 0,6 ml 1 fiola/zi urmand sa fie trecut pe
terapie anticoagulanta orala
 3.Consiliere psihologica
4. Educatia pacientului si a familiei prin informare continua ,incurajarea autoingrijirii si
responsabilizarea fata de propria sanatate
5.Tratament de recuperare:
ET cu efect antialgic la nivelul soldului drept :Laser 1,2 J/cm2 3 puncte
Diapulse frecventa 400,penetratie 4 ,15 minute
precedat de aplicatie pe hipocondrul drept, frecventa 200,penetratie 2,10 minute
Masaj cu efect sedativ ,vasculotrofic,antiedematos la nivelul MI dr
KT cu urmatoarele obiective:-corectarea pozitiilor vicioase
-refacerea mobilitatii articulare
-cresterea fortei musculare urmarindu-se refacerea stabilitatii MI
-antrenarea transferurilor
-reeducarea echilibrului si coordonarii dinamice
-antrenamentul mersului
-cresterea tolerantei la efort
Metode:
1.posturare- pentru corectarea RE a Midr cu perna lateral cu MI in extensie
-antidecliva pentru combaterea edemului
2.pompaj de picior
3.exercitii pasivo-active,active,active cu rezistenta cu evitarea exercitiilor care cresc presiunea
intraarticulara pana la imbunatatirea fortei la nivelul abductorilor(abductie antigravitationala si
flexia MI cu genunchiul extins).
4. tehnici de neurofacilitare:- pentru mobilitate :initiere ritmica,relaxare-opunere,stabilizare
ritmica
-pentru stabilitate:izometrie alternata,stabilizare ritmica
5.exercitii respiratorii-exercitii de respiratie abdomino-toracica inferioara care cresc intoarcerea
venoasa la membrele inferioare.Toate exercitiile vor fi ritmate pe timpii respiratori
6.antrenament aerob:bicicleta ergometrica cu monitorizarea TA si AV.In absenta testului la efort
se va incepe antrenamentul cu 35% din frecventa cardiaca maxima (frecventa de rezerva
=frecventa max-frecventa de repaus, frecventa max =220-varsta pacientului) si se va creste
progresiv antrenamentul.
7. tonifierea trenului superior in vederea utilizarii cadrului-exercitii active cu rezistenta.
8. dezechilibrari usoare din sezut
9.reeducarea ortostatismului si initierea mersului. Se incepe mersul cu sprijin in cadru cu
incarcare progresiva la toleranta urmarindu-se refacerea schemei de mers,balansul
bazinului,trunchiului,membrelor superioare
10.hidrokinetoterapie-pentru efectul antialgic,decontracturant si pentru stimularea tonusului
psihic
-se aplica in bazin de tip trefla cu apa la 36,5-37 grade iar apoi in bazin
mare nivelul apei fiind sub ombilic.Se executa exercitii de tip pasiv,pasivo-activ si activ pana la
limita de toleranta si durere.
9.mijloace tehnice ajutatoare:cadru de mers.

Evolutie si prognostic:
Pe parcursul internarii s-a tentat scoaterea sondei urinare ,pacientul nereusind sa aiba mictiuni
timp de 12 ore a prezentat glob vezical necesitand transport in serviciul de urologie unde s-a
repus sonda urinara necesitand in continuare investigatii urologice.

Evolutia pe termen scurt este favorabila prin ameliorarea durerilor si cresterea nivelului de
independenta
Prognosticul este rezervat pe termen lung in ceea ce priveste prognosticul ad vitam datorita
prezentei factorilor de risc si anume: greutate in exces, DZ, HTA, fiind posibil sa instituie un alt
AVC daca nu respecta regulile de profilaxie secundara mentionate .
Prognosticul ad functionem este de asemenea rezervat datorita compliantei scazute,tulburarilor
cognitive si tulburarilor de echilibru.
Prognosticul ad laboreum:pacientul este pensionar,fiind limitat la activitatile de autoingrijire si la
activitatile uzuale zilnice pe care le va putea desfasura in conditiile cresterii compliantei

Complicatii:

1.Complicatiile bolii: -legate de imobilizare:tromboflebita,leziuni de decubit,deconditionare

cardio-vasculara, accentuarea tulburarilor cognitive,osificari heterotope,afectare pulmonara cu
pneumonie de staza
-calus vicios in coxa vara fie datorita unei reduceri insuficiente fie din
cauza unei sinteze instabile ce permite redeplasarea secundara
2.Complicatiile bolilor asociate:-repetarea AVC
-repetarea caderii cu risc de fractura la alt nivel
-dementa vasculara
-IM
-neuropatie,arteriopatie,retinopatie
-ale sondajului:infectii urinare,litiaza renala
3.Complicatiile medicatiei: enoxaparina:hemoragie
Metformina: hipoglicemie,trombocitopenie
Candesartan:insuficienta renala ,angioedem
Indapamid:diselectrolitemii
Diltiazem:aritmii,bloc cardiac,insuficienta renala acuta
4.Complicatiile KT-demontajul daca nu se respecta anumite precautii
-caderea
-deteriorarea statusului cardiovascular
-mers in Trendelenburg
Particularitatea cazului:- varsta tanara si sexul masculin stiindu-se ca fractura trohanteriana
este mai frecventa la femei peste 65 ani
- fractura survine la un pacient cu mai multe AVC in antecedente ceea ce face ca disfunctia
locomotorie sa fie mixta ,atat datorata suferintei ortopedice cat si tulburarilor de echilibru
sechelare AVC
-pacientul prezinta comorbiditati care influenteza tratamentul,evolutia , prognosticul functional si
vital
-complianta redusa la tratament

Recomandari la externare:

1.Regim igieno-dietetic: regim alimentar hiposodat,hipolipidic,hipoglucidic,scadere

ponderala.Va respecta regulile de igiena a soldului operat.
2.Medicamentos: Candesartan 16 mg 1cp/zi,Diltiazem 60 mg 3cp/zi,Indapamid
1cp/zi,Metformina 1000mg 3cp/zi, Piribedil 2cp/zi,Gingko Biloba 3cp/zi, Sintrom cf schemei
inca 2 saptamani.
3.Va continua tratamentul de KT invatat in clinica
4. Mers cu sprijin in cadru de mers iar progresiv pe masura incarcarii va trece la sprijin in
baston ,care va fi mentinut toata viata.
5.Dispensarizare prin medicul de familie cu monitorizarea TA
6.Control neurologic,cardiologic,diabetologic periodic
7.Consiliere psihologica
8.Consult urologic
9.Modificarea mediului la domiciliu : indepartarea covoraselor si pragurilor,,iluminare
corespunzatoare inaltarea scaunului de toaleta,sca une inalte
10.Tratament balnear cu climat sedativ, ape sulfuroase care au efect favorabil atat asupra
factorilor de risc cardio-vasculari cat si asupra afectiunii ortopedice .Statiuni recomandate
:,Calimanesti,Caciulata,Pucioasa,Herculane