Prezentare de caz

Motivele internarii / prezentarii:

Am examinat pacientul P.R., de sex masculin, in varsta de 44 de ani, activ
profesional (operator calculator), fumator, domiciliat in mediul urban, care s-a
prezentat in clinica noastra pentru:
 scadere a fortei musculare la nivelul membrelor inferioare bilateral in
special la nivelul gambei si piciorului,asimetric, predominant pe partea
stanga
 durere la nivelul art. genunchiului bilateral
 tulburari de echilibru
 impotenta functionala la mers
AHC: mama-patologie cardiaca
APP: DZ tip II in tratament cu ADO dg in 2005; HTA netratata

Anamneza:
Din istoricul bolii retinem ca suferinta actuala a debutat in urma cu aproximativ 3
saptamani, afirmativ brusc in timpul mersului producandu-se si precipitare de la
acelasi nivel in acest context afirmativ nesoldata cu traumatisme semnificative.
De asemenea, neaga traumatisme sau alte evenimente deosebite anterior
debutului simptomatologiei. In ziua in care a debutat simptomatologia a fost
transportat de urgenta la Spitalul Bagdasar Arseni unde afirma ca i s-au efectuat
investigatii radiologice (nu are acte medicale asupra sa care sa confirme aceste
afirmatii) si ulterior a primit recomandari de tratament antiinflamator la domiciliu
(Arcoxia) timp de 10 zile, tratament afirmativ respectat fara a se modifica
simptomatologia in aceasta perioada. Dupa cele 10 zile a beneficiat de consult
de specialitate ortopedie, diagnosticul formulat de medicul ortoped fiind de
polineuropatie diabetica, si a primit recomandare de consult de specialitate
recuperare medicala respectiv de efectuare de kinetoterapie si electroterapie,
precum si recomandare de tratament medicamentos ambulatoriu AINS si
miorelaxant. S-a prezentat in clinica noastra in vederea efectuarii consultului
recomandat de medicul ortoped si a primit recomandare de consult de
specialitate neurologie anterior internarii si aplicarii metodelor de tratament
specifice in clinica noastra. In urma consultului neurologic a primit recomandarea
de a efectua in ambulatoriu RMN col vertebrala lombara, eventual CT cerebral si
ex EMG urmand a fi reevaluat cu rezultatele acestor investigatii, pe care insa nu
le-a efectuat.
S-a prezentat din nou la Clinica de Recuperare in vederea internarii, prezentand
deficit motor paraparetic predominant stg, tulburari de echilibru, gonalgii
bilaterale cu caracter mecanic si impotenta functionala la mers in acest context.

Examenul obiectiv la internare evidentiaza:

Examen obiectiv general:
-pacient obez I:167cm, G:87kg, IMC=31;
-stare generala buna;
- tegumente normal colorate, leziuni petesiale la nivelul ambelor gambe
- TA=180/100mmHg, AV=100/min ritmic, fara sufluri decelabile auscultatoriu
- abdomen marit de volum - tesut adipos excesiv reprezentat la acest nivel,
suplu, nedureros spontan si la palpare, mictiuni si tranzit intestinal fiziologice.

Examen ap.neuromioartrokinetic:
Coloana dorsolombara:
SVS - stergerea lordozei fiziologice lombare;
SVD - limitare a anteflexiei datorata scaderii fortei musculare la nivelul
membrelor inferioare, distanta index-sol=30 cm, fara limitare a extensiei sau a
inflexiunilor laterale
Sdr.neuroradicular absent, fara tulburari de sensibilitate superficiala, inclusiv
in zona ano-genitala, fara tulburari de sensibilitate profunda, ROT semnificativ
diminuate, aproape abolite la nivelul ambelor membre inferioare, forta musculara
diminuata global bilateral predominant pe partea stanga, test Lasegue negativ.
Sdr. dural absent.
Sdr.miofascial - contractura musculara paravertebrala lombara
Sdr.psiho-emotional prezent
MI inf.- forta musculara - stabilizatori ai pelvisului stg=4, dr=5
- cvadriceps stg=3, dr=4
- ischiogambieri stg=4, dr=5
- flexorii dorsali ai piciorului respectiv plantari stg 3, dr
4
Genunchi bilateral: aspect normal, fara semne inflamatorii locale, fara cracmente
la mobilizare, fara semne de instabilitate antero-posterioara sau latero-laterala,
reflex rotulian absent bilateral.
Din punct de vedere functional efectueaza transferul din pozitie sezand la
marginea patului in ortostatism cu ajutor, mers posibil fara sprijin, cu baza larga
de sustinere, cu tulburari de echilibru in timpul mersului, cu ambii genunchi in
hiperextensie.

Diagnostic de etapa:
In urma anamnezei si examenului clinic formulez urmatorul diagnostic de etapa:
1. Parapareza asimetrica, predominant stg. in observatie etilogica
2. HTA std III
3. Diabet zaharat tip II in tratament cu ADO
4. Obezitate gr I
5. Sindrom anxios

Investigatii paraclinice:
Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv al pacientului am solicitat urmatoarele
investigatii paraclinice:
 Curbele fiziologice: TA, puls, t°, diureza, tranzit intestinal. HTA la
internare cu normalizarea valorilor tensionale pe parcursul spitalizarii sub
tratament antihipertensiv (diuretic si IECA), respectiv tahicardie sinusala
la internare cu normalizarea valorilor AV pe parcursul spitalizarii
administrandu-se tratament betablocant
  Probe biologice uzuale: VSH=32mm/1h, glicemie a jeun=111mg/dl,
colesterol total=216mg/dl, in rest valori in limite normale
 EKG: tahicardie sinusala,100/min, ax QRS in limite normale, fara
modificari semnificative de faza terminala
Pentru sustinerea dg pozitiv consider ca ar mai fi necesare urmatoarele
investigatii:
- RMN col vertebrala dorso-lombara
- EMG
- Eventual CT cerebral in cazul in care nu este elucidata etiologia
deficitului motor in urma efectuarii primelor doua investigatii mentionate

Diagnostic pozitiv:
In urma anamnezei, examenului clinic si a investigatiilor efectuate, formulez
urmatorul diagnosticul pozitiv:
1. Parapareza asimetrica in observatie etiologica
2. DZ tip II in tratament cu ADO
3. HTA std. III JNC7 risc aditional inalt
4. Dislipidemie cu hipercolesterolemie
5. Obezitate gr I
6.Sindrom anxios

Diagnosticul diferential:
1) Polineuropatia diabetica - apare cel mai frecvent distal la nivelul
membrelor,simetric,predominant ca neuropatie senzoriala,pacientul cu aceasta
patologie descrie amorteli si parestezii ale extremitatilor rar asociate cu durere
profunda,severa si hiperestezie. Reflexele acestor pacienti in special cel achilean
sunt mult diminuate sau abolite. Polineuropatiile datorate tulburarilor metabolice
(ex. DZ sau insuficienta renala) se dezvolta de obicei lent, in luni sau ani iar in
majoritatea cazurilor simptomatologia debuteaza cu tulburari de sensibilitate la
nivelul membrelor inferioare mai accentuate distal. In cazurile severe exista
semne obiective ale pierderii sensibilitatii tipic cu distributie in ”ciorap si manusa”.
ROT sunt diminuate sau abolite. Deficitele sensibilitatii proprioceptive pot
determina tulburari de mers iar afectarea motorie determina scaderea fortei
musculare distale si atrofie.
Avand in vedere asimetria deficitului motor, lipsa tulburarilor de
sensibilitate superficiala sau profunda si debutul brusc al simptomatologiei
in cazul acestui pacient consider necesara luarea in discutie si a altor
posibile etiologii a simptomatologiei chiar daca retinem din APP DZ tip II
diagnosticat in urma cu 7 ani.
2) Mononevrita multiplex - neuropatie periferica senzitiva si motorie asimetrica,
asincrona, dureroasa ce implica afectarea a cel putin 2 teritorii nervoase
distincte.
„Mononevrita multiplex”defineste un grup de sindroame, nu o entitate patologica
distincta. Tipic acest tip de neuropatie periferica se asociaza cu urmatoarele boli:
DZ, vasculitele, amiloidoza, patologie tumorala, poliarterita nodoasa, artrita
reumatoida, LES, sindr. paraneoplazice.
Se mai poate asocia cu boala Lyme, granulomatoza Wegener, sindr. Sjogren,
crioglobulinemia, arterita temporala, sarcoidoza, purpura trombocitopenica
idiopatica,SIDA.
Totusi, cel mai frecvent se asociaza cu DZ si cu compresiuni nervoase iar
simptomatologia se agraveaza in timp. Pacientii diabetici cu aceasta patologie
acuza de obicei durere la nivelul coapsei unilateral, cu debut brusc urmata rapid
de scaderea fortei musculare, atrofie la nivelul cvadricepsului si abolirea
reflexului rotulian. Alte simptome asociate mai pot fi parestezii, disestezie si
scaderea controlului motor asupra membrului afectat. Mai pot fi prezente
manifestari asociate la nivel cardiac sau al vaselor sangvine.
In cazul pacientului in discutie, in contextul lipsei simptomatologiei algice
si a tulburarilor de sensibilitate consider ca incadrarea in tabloul descris nu
poate fi facuta cu certitudine.
3) Plexopatia lombosacrata diabetica - neuropatie proximala - durere intensa
sau senzatie de arsura la nivelul soldului si coapsei urmata de scaderea fortei
musculare si atrofie musculara la niv musc. coapsei; poate exista si afectare la
nivel distal predominant senzoriala. In majoritatea cazurilor afectarea este
asimetrica.
Atipic pentru acest diagnostic la pacientul descris este lipsa afectarii
semnificative a MI la nivel proximal precum si lipsa tulburarilor senzitive.
4) Neuropatii asociate unor patologii de tip tumoral (paraneoplazice) - de
obicei se asociaza cu carcinom bronsic, limfoame, neoplasm gastric-pacient
insuficient investigat in acest sens pana la momentul actual
5) Poliradiculonevritele - Sindromul Guillan-Barre - poliradiculopatie
demielinizanta, inflamatorie, acuta manifestata prin scaderea fortei musculare si
diminuarea reflexelor. In isoricul medical recent al acestor pacienti se regaseste
patologie de tip infectios. Pacientul aflat in discutie neaga orice simptomatologie
care sa sugereze o patologie infectioasa in antecedentele recente iar examenul
clinic si investigatiile paraclinice efectuate pana la momentul actual nu ridica o
astfel de suspiciune. In plus deficitul motor nu s-a agravat progresiv fiind
stationar din momentul debutului pana in prezent, pacientul nu prezinta tulburari
de sensibilitate superficiala sau profunda si nu prezinta simptomatologie algica.
In acest context, am considerat improbabil acest diagnostic, pentru
excluderea cu certitudine a acestei posibile etiologii ar mai trebui efectuat
un ex. al LCR (caracteristic hiperproteinorahie), EMG.
6) Neuropatiile toxice (etanolica, saturnina, medicamente)
N. etanolica - diagnostic improbabil, pacientul neaga vehement consumul de
etanol,nu prezinta tulburari senzitive, biologic - transaminaze in limite normale.
- in privinta celorlalte 2 enumerate nu reies din anamneza elemente care sa
ridice suspiciuni asupra acestor posibile etiologii
7) Sindrom de con medular si „cauda equina”- cauze posibile - hernii de disc
lombare, arahnoidite, hemoragii, traumatisme, neoplasme primare sau
metastatice. Un pacient tipic cu aceasta patologie ar trebui sa prezinte durere
lombara joasa, sciatalgie, hipoestezie sau anestezie in regiunea ano-genitala,
tulburari sfincteriene, reflexe rotuliene si achileene abolite si un grad variabil de
scadere a fortei musculare la nivel distal - mb. inferioare.
Astfel, lipsa traumatismelor in antecedentele recente, lipsa manifestarilor
senzitive inclusiv in regiunea ano-genitala precum si a tulburarilor sfincteriene
face ca tabloul pacientului sa nu se incadreze in cel tipic acestei patologii dar
aceasta etiologie va putea fi infirmata cu certitudine doar in urma efectuarii
investigatiilor imagistice.

Tratament:
Obiective:
 Ameliorarea deficitului motor
 Ameliorarea tulburarilor de echilibru si coordonare dinamice
 Ameliorarea tulburarilor de statica si dinamica vertebrala;
 Ameliorarea simptomatologiei algice de la nivelul genunchilor
 Imbunatatirea schemei de mers
 Prevenirea eventualelor complicatii;
 Ameliorare sindromului anxios-depresiv; educarea pacientului si
incurajarea intoarcerii la un stil de viata normal
Mijloacele atingerii acestor obiective sunt:
 regim igieno-dietetic hiposodat, hipoglucidic, hipolipidic
 tratament medicamentos antihipertensiv (diuretic, IECA), betablocant,
hipolipemiant, anxiolitic, ADO
 Program de kinetoterapie cu stricta urmarire a valorilor tensionale si a
frecventei cardiace pe parcursul efectuarii exercitiilor, cu urmatoarele
obiective:
- ameliorarea deficitului motor
- reeducarea echilibrului si coordonarii dinamice
- imbunatatirea schemei de mers
- cresterea tolerantei la efort
- ameliorarea tulburarilor de statica si dinamica vertebrala
Metodele programului kinetic:
- ex.active si active cu rezistenta
- tehnici de neurofacilitare proprioceptiva: izometrie alternanta, contractii
repetate si stabilizare ritmica
- antrenament aerob: bicicleta, covor rulant cu monitorizarea TA si ⱱ
- echilibru si coordonare: dezechilibrari succesive, antrenament pe placa
de echilibru, ex. Frankel, mers incrucisat, exercitii cu ochii inchisi
- antrenamentul mersului - mers pe teren plat/accidentat, cu obstacole, pe
covor rulant, urcatul si coboratul treptelor
- tonifierea trenului superior si ex. de asuplizare a col. vert. dorso-lombare
- mijloace ajutatoare - cadru sau carje canadiene
- hidrokinetoterapie - ex. pentru echilibru, coordonare si mers
 masaj tonifiant la nivelul membrelor inferioare
 electroterapie - ES c. exponent cvadriceps bilat si flexori dorsali picior bilat
Pacientul mai poate beneficia de:
- psihoterapie (terapie cognitiv-comportamentala) pentru incurajarea
mentinerii unui stil de viata normal
Complicatii:
-ale bolii: caderi in contextul tulburarilor de echilibru si fortei musculare scazute
-> Fracturi-> imobilizari-> agravarea deficitului functional
-ale bolilor asociate: HTA, DZ
-ale KT: risc de cadere in timpul efectuarii exercitiilor -> traumatisme
Evolutie si prognostic:
Evolutia este de presupus ca va fi grevata de etiologia deficitului motor si de
patologia asociata a pacientului respectiv DZ, HTA, raspunsul imediat la
tratamentul complex aplicat a fost lent favorabil, complianta pacientului la
tratament fiind buna.
Totusi, cat timp nu este elucidata etiologia evolutia pe termen lung nu poate fi
estimata, existand un potential ridicat de cronicizare si lipsa de raspuns la
tratament.
Particularitatea cazului:
Pacient de varsta adulta, cu activitate fizica moderata, fumator, diabetic de
aproximativ 7 ani si hipertensiv neglijat terapeutic pana la momentul internarii, cu
debut brusc al scaderii fortei musculare la nivelul membrelor inferioare, asimetric,
fara deficite senzitive, insuficient investigat, cu sdr. psihoemotional prezent.

Recomandari la externare:
- regim igieno-dietetic hiposodat si hipoglucidic, hipolipidic cu monitorizare
periodica a valorilor TA si a glicemiei
- tratament medicamentos:
- Indapamid 1,5 mg 1cp/zi
- Enalapril 10mg 2cp/zi
- Metoprolol 50 mg 2cp/zi
- Crestor 10mg 1cp/zi
- Metformin 1000mg 2cp/zi
- Alprazolam 0.5 mg 1cp/zi
- efectuarea RMN col. lombara si EMG, respectiv consult de specialitate
neurologie cu rezultatele acestor investigatii
- va continua tratamentul de KT invatat in clinica; va fi reevaluat periodic, pentru
a preveni lipsa de complianta la programul KT si cronicizarea suferintei
- va evita pozitiile fixe prelungite, expunerea la curenti de aer rece, umezeala,
trepidatiile excesive, miscarile bruste, suprasolicitarile fizice;
- revenirea la locul de munca unde sa dispuna de masa de lucru si scaun
potrivite, cu mentinerea posturii adecvate a col. vertebrale; isi va relua, treptat,
programul si stilul de viata anterior declansarii suferintei;
- statiuni balneare cu profil de recuperare a bolilor aparatului locomotor:
Mangalia, Eforie Nord, Techirghiol;
- reevaluare periodica de catre diabetologul curant
- dispensarizare teritoriala din punct de vedere cardiologic, cu monitorizarea
valorilor TA si efectuarea unui test de efort
- dispensarizare prin MF;
- psihoterapie.