Am examinat pacientul S.M.

in varsta de 13 ani, de sex masculin, elev, domiciliat in mediu rural

care s-a internat in clinica noastra pentru evaluare clinico-functionala si continuarea programului de
recuperare al deficitului motor de tip tetraparetic cu predominanta paraparezei spastice si al deficitului de
autoingrijire moderat, in prezent pacientul neprezentand acuze subiective.

Din AHC retinem: bunica cu cardiopatie ischemica cr. dureroasa.

Din APP: amintim o criza convulsiva tonica cu relaxare sfincteriana in 23.feb 2009 fiind in prezent
sub tratament anticonvulsivant (Neurotop 300 mg x 3/zi).

Din istoricul bolii retinem: Pacient nascut prematur (7luni) cu suferinta perinatala, externat sanatos
(la 2 luni) din maternitate (date obtinute anamnestic de la mama) este diagnosticat la 3 ani cu tetrapareza
spastica infantila la Sp Marie Curie Bucuresti (mama acuzand deficit important in dezvoltarea neuro-
motorie), moment din care incepe si programul de recuperare cu internari periodice in sectii de specialitate.
La 7 ani intrerupe programul pentru 5 ani (avand drept motivatie inceperea scolii) reluandu-l in 2009. De
mentionat, in antecedente 3 crize convulsive tonico-clonice initial fara pierdere de constienta si fara relaxare
sfincteriana, ultima in 23.februarie.2009 cu pierdere de constienta si relaxare sfincteriana. Se hotareste
introducerea tratamentul anticonvulsivant cu Neurotop 300mgx3/zi pe care il urmeaza si in prezent.

Examenul obiectiv la internare evidentiaza: Pacient constient, cooperant, orientat temporo-spatial

si echilibrat cardio-respirator. Examenul neuro-musculo-artro-kinetic evidentiaza: deficit motor tetraparetic
cu predominanta paraparezie.
La nivelul MS bilateral am constatat:
1. control motor proximal, intermediar si distal bun cu un deficit usor spre mediu de forta
musculara la nivelul umerilor si articulatiei SH astfel:
 F3 MRC (Medical Research Counci) pe mm ridicatori ai umarului stg si F3+ pe cei drp
(trapaez; levator scapulae)
 F4 + pe mm coboratori ai umarului stg si F4+ pe cei drp (trapez inf; pectoral mic)
 F3 pe mm abductori ai scapulei stg si F4 pe cei drp (dintat ant)
 F2 pe mm. adductori ai scapulei stg si F4 pe cei drp (trapez mijl; romboizi)
 Abductori brat stg F4 si F4+ pe dr (deltoid; supraspinos)
 Adductori brat stg F4 si F4+ pe dr (pectorali, rotund mare, latissimus)
2. spasticitate grd II Ashworth
3. fara tulburari de sensibilitate superficiala sau profunda
4. insa, cu tulburari de abilitate si coordonare; la proba index-nas dismetrie; proba de pareza
pozitiva (stg>drp)
5. ROT prezente normal bilateral
La nivelul MI bilateral am constatat:
1. control motor proximal si intermediar bun, moderat distal cu un deficit important de forta
musculara la acelasi nivel astfel:
 F4 pe m. cvadricepsul stg si F5 pe cel drp
 F3+ pe m. adductori ai coapsei stg si F4 pe cei dr
 F4 pe m. abductori ai coapsei stg si F4+ pe cei dr
 F4+ pe m.extensori ai genunchilui stg si F5 pe cei dr
 F4+ pe m. Flexori genunchi stg si F5 pe dr
 F5 pe m. flexori plantari stg si dr
  F3- pe m.flexori dorsali picior stg si F4 pe cei dr
 F0 pe flexori degete picior stg si F1 pe cei dr
 F1 pe m. Extensori degete pe stg si F2 pe dr
2. spasticitate gr II-III Ashworth
3. probele de pareza Mingazinni si Vasilescu pozitive stg>dr
4. fara tulburari de sensibilitate superficiala sau profunda
5. ROT prez bilateral mai vii (?)
6. Babinski prezent bilateral spontan; Rossolimo prezent bilateral
7. flexum de genunchi bilateral reductibil pe partea dr si partial reductibil pe stg cu deficit de
extensie de ~15º
8. retractura de tendon Achilean bilateral stg>drp
Fara tulburari de deglutitie sau sfincteriene. Realizeaza toate transferurile fara ajutor.
Mersul este posibil cu sprijin unilateral din partea altei persoane cu coapsele in RI, genunchii flectati si
atac digitigrad al solului.
Indicele Barthel la momentul examinarii: 85/100; RMI (Rivermead mobility index): 10/15; Scorul FAC
(Functional Ambulation Categories):2/ 3 – pacientul necesita supraveghere verbala sau ajutor potential din
partea altei persoane fara contact fizic

Pe baza anamnezei si examenului clinic formulez urmatorul diagnostic de etapa:

1. Tetrapareza spastica infantila
2. Epilepsie grand mal
3. Disfunctie moderata de locomotie si autoingrijire

Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea statusului biologic actual al pacientului sunt necesare
urmatoarele investigatii paraclinice:
 Curbele fiziologice: TA, puls, diureza, temperatura, scaun – in limite normale
 Probe biologice: in limite normale cu exceptia VSH=15mm/h
 EKG: in limitele fiziologice corespunzatoare varstei

Pe baza datelor clinice si paraclinice formulez urmatorul diagnostic pozitiv:

1. Tetrapareza spastica infantila
2. Epilepsie grand mal
3. Disfunctie moderata de locomotie si autoingrijire

As mai fi avut nevoie pentru precizarea statusului articular de Rx genunchi stg (F+P); pentru o mai
buna orientare in ceeace priveste diagnosticul etiologic de un RMN cerebral si de o EEG pentru
eventuala localizare a focarului epileptic si, daca exista, precizarea modificarilor electrice cerebrale.

Sustin diagnosticul de tetrapareza spastica infantila pe baza anamnezei si examenului clinic, de

epilepsie grand mal pe baza anamnezei si cel de disfunctie moderata de locomotie si autoingrijire pe
baza anamnezei si examenului clinic.

Diagnostic diferential:
Al tetraparezei spastice cu: alte cauze de neuron motor central ca AVC (este rar la in copilarie iar
diagnosticul e infirmat de existenta unei suferinte perinatale si de intarzierea neuro-motorie
ulterioara), TCC (nu exista date care sa ateste in antecedente existenta unui TCC), prezenta unei
tumori cerebrale de asemenea infirmata de istoricul bolii; cu leziune de n.motor periferic sunt
absente hipotonia mm, fasciculatiile, areflexia si atrofia mm;
Dg. diferential al etiologiei tetraparezei spastice: avand in vedere existenta istoricului de suferinta
perinatala (prematuritatea, greutate mica la nastere (respectiv 1800g), travaliu prelungit 48 ore)
cauza cea mai probabila a tetraparezei spastice este hipoxia (de asemenea, anamnestic- necesitand
resuscitare) dar mai pot fi luate in discutie cauze prenatale (infectii congenitale- complexul TORCH
toxoplasmoza, oreion,rubeola,CMV, herpes simplex; factori teratogeni; infectii virale, bacteriene
saumicoplasmatice in timpul sarcinii; varsta sub 20 ani a mamei etc) dar au fost infirmate
anamnestic si postnatale (meningoencefalite, anomalii vasculare cu AVC,coagulopatii) infirmate
anamnestic si prin testele de laborator.

Dg. diferential al epiliepsiei de tip grand mal cu alte forme de convulsii generalizate spre
exemplu: crizele epileptice detip petit mal, crizele mioclonice sau atone dar acestea nu asociaza
relaxarea sfincteriana; cu alte cauze de pierdere temporara a starii de constienta ca sincopa,
tulburarile de somn (somnambulismul), si alte afectiuni care pot mima ocriza convulsiva ca atacurile
de panica, migrena, AIT infirmate de tabloul clinic al crizei convulsive.

Tratament:
Obiective:
1. Imbunatatirea schemei de mers
2. Ameliorarea abilitatilor de autoingrijire cu cresterea gradului de independenta
functionala a pacientului
3. prevenirea unor noi crize epileptice

Mijloacele atingerii acestor obiective:

1. Regim igieno-dietetic: se recomanda un regim lacto-vegetarian find interzise alimentele
neuro-excitatorii ca: ciocolata, cacoa, bauturile energizante sau cele ce contin cofeina (coca
cola etc) ,alcoolul; se va evita stress-ul, privarea de somn, folosirea indelungata a
calculatorului sau TV-lui, expunerea intempestiva la soare. Sporturile permise vor tine
seama de riscul de accidentare atat datorita deficitului motor cat si de o eventuala criza
convulsiva.
2. Tratament medicamentos: antiepileptic: Neurotop cp 300mg 1 cpx3/zi
3. Tratament fizical: adjuvant, cu rol de facilitare in scaderea spasticitatii
 Parafina la niv genunchi si glezna bilateral.
 Masaj sedativ membre superioare si inferioare bilateral
 ESWT pe flexorii plantari

4. Tratamentul de kinetoterapic: are ca obiective:

 Imbunatatirea schemei de mers
 Antrenarea echilibrului si coordonarii
 Reducerea spasticitatii
 Mentinerea mobilitatii in articulatiile MS si MI bilateral
 Ameliorarea controlului motor distal la niv MI bilateral
 Combaterea pozitiilor vicioase: flexum de genunchi, retractura de tendon achilean
  La niv MS bilateral: antrenarea penselor si prehensiunii si,de asemenea, a abilitatilor
mainii
 KT respiratorie

Metode:
 Imbunatatirea schemei de mers: prin antrenarea mm stabilizatoare a şoldului,
genunchiulor şi gleznelor, mers între bare paralele; stretching pasiv pentru tendonul
achilean bilateral;
 antrenarea echilibrului si coordonarii se realizeaza succesiv în poziţiile şezând
alungit, scurtat (la marginea patului), ortostatism
- antrenarea echilibrului din aceste poziţii prin dezechilibrări în diferite planuri
- treptat se adaugă elemente de complexitate (din partea analizatorului vizual, de exemplu
privirea în tavan).
- pentru coordonare( care include mobilitatea controlata si abilitatea-se utilizeaza triple
flexii triple extensii, exercitii Frenkel( pt cresterea controlului proprioceptiv al MI
bilateral), tehnici de facilitare neuromusculara proprioceptiva pe diagonelele Kabat.
 Reducerea spasticitatii prin TFNMP prin metoda Bobath in special la niv MI bilat:
- prin abd cu rotatia ext si extensie insold si genunchi si dorsiflexia degetelor
si gleznei cu abductia halucelui.
 Mentinerea mobilitatii in articulatiile MS si MI bilateral: prin exercitii pasiv- active
si active umar-cot-pumn, sold si genunchi-glezna . tehnicile folosite pentru
promovarea mobilităţii (iniţiere ritmică, cu atenţie de a evita mişcările rapide care
cresc spasticitatea, inversare lentă cu opunere),
 Ameliorarea controlului motor distal la niv MI bilateral: prin exercitii pe diagonalele
Kabat. Pentru ameliorarea controlului şi coordonării (mişcare activă cu relaxare-
opunere), creşterea stabilităţii (izometrie alternantă, stabilizare ritmică)
 Combaterea pozitiilor vicioase: prin purtarea de orteza glezna bilateral
 Antrenarea penselor si prehensiunii si,de asemenea, a abilitatilor mainii prin terapia
ocupaţională
 KT respiratorie: Exerciţii de respiraţie, antrenarea respiratiei diafragmatice
 sedinta de KT va incepe cu incalzire 2 minute, iar la sfarsit o perioada de “cool-
down”de 2 minute; exercitiile vor creste treptat in intensitate, o data cu ameliorarea
capacitatii de efort

Complicatii:
1. ale tetraparezei spastice:
 agravarea retracturii de tendon achilean cu inrautatirea schemei de mers
 agravarea flexumului de genunchi bilateral
 atrofie musculara prin neutilizare
 risc de cadere datorita impotentei functionale la mers
2. ale epilepsiei: risc de aparitie a problemelor psihiatrice ca depresia, anxietatea si chiar
comportament psihotic. De asemenea, risc de accidentare in perioada unei eventualecriza.
3. ale tratamentului medicamentos: Carbamazepina: somnolenta, ameteli, diplopie, ataxie,
nistagmus, anorexie, greturi,edeme, anemie, leucopenie.
Evolutie si prognostic:
Evolutia pe parcursul internarii a fost favorabila cu ameliorarea echilibrului si coordonarii in timpul
mersului in prezent deplasandu-se pe distante mai mari fara sprijin din partea unei alte persoane si
cresterea capacitatii de efort.
Evolutia pe termen mediu si lung poate fi favorabila cu imbunatatirea schemei de mers cu conditia
purtarii ortezelor de glezna si a continuarii programului de kinetoterapie si la domiciliu.

Prognosticul:
 „ad vitam” este bun,crizele epileptice fiind bine controlate de tratamentul medicamentos.
 „ad functionam” este moderat avand in vedere ca mersul se va face cel mai probalil tot dupa
o schema modificata chiar daca mult ameliorata datorita retracturii bilaterale importante de
tendon achilean, flexumului inreductibil de la nivelul genunchiului stg si a controlului motor
distal deficitar de la nivelul MI-re.
 „ad laborum” depinde de cel functional. Avand in vedere prezenta epilepsiei alegerea unei
profesii tb facuta cu evitarea locurilor periculoase ca: apa, foc, inaltime, mecanisme in
miscare etc.

Recomandari la externare:
1. Regim alimentar: lacto-vegetarian; sunt interzise alimentele neuro-excitatorii ca:
ciocolata, cacaoa, bauturile energizante sau cele ce contin cofeina (coca cola etc),
alcoolul; se va evita stress-ul, privarea de somn, folosirea indelungata a
calculatorului sau TV-lui, expunerea intempestiva la soare.
2. continuarea programului de KT invatat la sala pentru realizarea unei scheme cat mai
bune de mers si abilitatii la nivelul mainii bilateral.
3. purtarea ortezelor de glezna
4. terapie ocupationala pt mana bilateral
5. Tratament cu: Neurotop 300mg x 3/zi
6. revine pentru reevaluare si continuarea programului de recuperare
7. nu beneficiaza de cura balneara deoarece aceasta este contraindicata in epilepsie

Particularitatea cazului: consta in faptul ca in secolul XXI avem in fata un pacient al carui
diagnostic pozitiv a fost intarziat timp de 3 ani si prin aceasta si initierea programului de recuperare
ceeace a facut sa existe o intarziere importanta in recuperarea neuro-functionala la care se adauga si
intreruperea mai mult sau mai putin voluntara timp de 5 ani a recuperarii ce a favorizat dezvoltarea
complicatiilor ca retractura de tendon achilean bilaterala si a flexumului de genunchi bilateral.