Infiltraţii pumn-mâna

Infiltraţii pumn-mâna
Sediu:

• articulaţiile degetelor
• pumn
• tendonul abductorului policelui (tenosinovita De Quervain)
• teaca tendoanelor flexorilor (degetul în resort, trigger finger)
• tunelul carpian
 Indicaţii

Boli articulare
- Artrite inflamatorii (Poliartrită reumatoidă, artrita din boala inflamatorie
intestinală, psoriazis, artrita reactiva, etc)
• Artritele induse de cristale ( guta, pseudoguta) – in cazurile severe, care
nu raspund la medicatia uzuala sau atunci cand aceasta nu poate fi
utilizata
• Artrozele
Tendinite
• Tendinta Dequervain's
• Degetul în trăgaci
Nevrite
• Sd de tunel carpian
 Contraindicaţii

Coagulopatie severă
Terapie anticoagulantă (contraindicaţie relativă)
Revărsate septice
Lipsa de răspuns după 2 – 4 infiltraţii
Bacteriemie
Articulaţii inaccesibile
DZ
Ulcer gastric si duodenal
HTA cu valori ridicate
Infecţia sau dermatita ţesuturilor moi supraiacente
 Indicatii si contraindicaţii
Trebuie sa tina cont de:

• Alegerea locului cel mai adecvat, corespunzator nivelului de

suferinta al bolnavului
• Evitarea traumatismului local, folosind ace adecvate
• Repaus min 24 ore postinfiltratie
• Pozitie comoda si relaxata a pacientului in timpul efectuarii
infiltratiei
• Tehnica corect aplicata pentru fiecare tip de infiltratie
• Respectarea contraindicatiilor
 Precauţii

Nu se infiltrează tendoanele

 Se poate injecta teaca tendonului
 Tendonul se poate slăbi la locul de injecţie (risc de ruptură)
Se va aspira înainte pentru a fi siguri că nu există vase
Se va evita lezarea cartilajului la locul de injecţie
Infiltraţiile se spaţiază la peste 4 săptămâni interval
Precauţie în apropierea nervilor
 Se va retrage acul dacă pacientul relatează parestezii
 Complicaţii
• Reacţie postinjecţională (2-5%)
– Tratament : gheaţă local pentru 15 min/oră
– Dispare în 24 – 48 ore
– Mai frecventă la corticoizii cu durată lungă de acţiune
• Artropatia steroidă (0.8%)
• Rupturi tendinoase (<1%)
• Roşeaţă facială (<1%)
• Atrofia tegumentului sau depigmentaţie (<1%)
• Artrită infecţioasă iatrogenă (<0.7%)
• Parestezii tranzitorii la nivelul extremităţii injectate (rar)
• Reacţii de hipersensibilitate (rar)
• Hiperglicemie la pacienţii cu diabet zaharat
 Complicaţii
Pentru micsorarea riscului aparitiei reactiilor secundare:

• Utilizarea dozelor celor mai mici posibil, timp cat mai scurt
• Administrarea numai in situatiile care o impun, deci
nerecurgerea la CS ca terapie de prima intentie
• Respectarea atenta a CI (absolute/relative)
• Rata de administrare nu trebuie sa fie mai mare de 3-4 ori pe an
pentru articulatiile mari si de 2-3 ori pe an pentru articulatiile
mici
• Cantitatea de glucocorticoid injectata intraarticular trebuie sa
fie proportionala cu dimensiunea articulatiei (in cazul
betametazonei se recomanda injectarea de 0,1-0,5 ml in artic
mici – IF/MCF; 0,5-1 ml in artic medii – cot/pumn si 1-2 ml in
articulatiile mari – genunchi/umar)
 Preparate (I)
Timp de acţiune scurt, potenţă joasă
- Cortizon
- Hidrocortizon
Timp de acţiune intermediar, potenţă intermediară
- Prednison
- Prednisolon tebutat (Hydeltra)
- Triamcinolon (Aristocort, Aristospan, Kenalog)
- Metilprednisolon acetat (Depo-Medrol)
Timp de acţiune lung, potenţă mare
- Dexametazonă fosfat sodic (Decadron)
- Betametazonă (Celestone Soluspan)
 Preparate (II) – caract
farmacologice
Corticosteroizi cu acţiune rapidă
• Cortizon
– Potenţa relativă/efect antiinflamator : 0.8 (doze echivalente – mg oral –
25 mg )
– Efect local: 1
– Dozaj
• Tecile tendinoase şi burse: 20-50 mg
• Articulaţii mici : 10-25 mg
• Hidrocortizon
– Potenţa relativă : 1.0 (20 mg)
– Efect local: 1
– Forme de prezentare : 25 mg/ml, 50 mg/ml
– Dozaj :
• Teci tendinoase şi burse : 8-40 mg
• Articulaţii mici: 8-20 mg
 Preparate (III)
Corticosteroizi cu acţiune intermediară
• Prednison
– Potenţa relativă/efect antiinflamator : 3.5 (doze echivalente – mg oral -5 mg)
– Efect local: 0
• Prednisolon tebutate (Hydeltra)
– Condiţionare : 20 mg/ml
– Potenţa relativă : 4 (5 mg)
– Efect local: 4
– Dozaj :
• Teci tendinoase şi burse : 4-10 mg
• Articulaţii mici: 2-5 mg
• Triamcinolon şi Metilprednisolone
– Preparate
• Triamcinolon (Aristocort, Aristospan, Kenalog)
• Metilprednisolon acetate (Depo-Medrol)
– Potenţa relativă : 5 (4 mg)
– Efect local: 5
– Condiţionare : 20 mg/ml, 40 mg/ml
– Dozaj :
• Teci tendinoase şi burse : 4-10 mg
• Articulaţii mici: 2-5 mg
 Preparate (IV)
Corticosteroizi cu acţiune lungă
Dexametazona si Betametazona
• Preparate
– Dexametazonă sodium fosfat (Decadron)
– Betametazonă (Celestone Soluspan; Diprophos)
• Potenţa relativă/efect antiinflamator: 25 (doze echivalente
– mg oral - 0.6 mg)
• Efect local: 10
• Condiţionare : 4 mg/ml, 6 mg/ml, 8 mg/ml
• Dozaj :
– Teci tendinoase şi burse: 1.5-3.0 mg
– Articulaţii mici: 0.8-1.0 mg
Sd de tunel carpian (I)

• este determinat de compresia

nervului median in canalul
carpian, pe care-l strabate,
impreuna cu tendoanele flexorilor
degetelor
• canalul carpian este format din
oasele carpului (inapoi) si din
ligamentul inelar anterior
(ligamentul transversal carpului)
(inainte)
• apare de doua ori mai frecvent la
femei decat la barbati, maximum
de incidenta in decadele 5-6
 Sd de tunel carpian
Etiologie:
• cauze locale care duc la aparitia acestuia unilateral: anomalii
ale oaselor carpiene, mai ales scafoid, trapez; anomalii ale
muschilor; tumori (lipom, fibrolipom); infiltratie grasoasa a
nervului median; neurofibrom; fracturi prost consolidate;
luxatii;
• cauze generale care duc la aparitia sindromului uni- dar mai
ales bilateral: tenosinovite din cursul PR, acromegalie,
mixedem, sarcina, diabet zaharat, amiloidoza, sarcoidoza, TBC,
colagenoza
• Suprasolicitare, ocupational: apare la miscarile de flexie si de
extensie repetate ale pumnului (dactilograf, pianist, tamplar,
lacatus, tobosar, operator telefonic,etc)
 Sd de tunel carpian
Tablou clinic:

• tulburari senzitive, motorii si trofice in teritoriul tributar

acestui nerv
• paresteziile, senzatia de “degete umflate”, cu intensificare
nocturna – domina tabloul clinic
• durerea, de intensitate medie, localizata la nivelul pumnului si
distal in teritoriul de distributie al medianului; rareori sunt
intense si pot iradia ascendent, de-a lungul membrului
superior respectiv, catre umar
Sd de tunel carpian
Examen obiectiv:

• hipoestezie pe fata palmara a primelor trei degete, pe jumatatea

radiala a degetului IV
• scadere de forta musculara a policelui in efectuarea miscarilor de
abductie si de opozitie
• semnul Tinel: percutia anterioara cu degetul a tunelului carpian
produce parestezii, similare celor pe care le resimte bolnavul in mod
spontan
• semnul Phalen: flectarea fortata a pumnului de catre examinator,
timp de cel putin un minut, reproduce durerile si paresteziile la
majoritatea bolnavilor
• manevra Phalen inversata (exercitarea unei hiperextensii a pumnului)
poate fi pozitiva la o parte din bolnavi
 
 Sd de tunel carpian

Eficienţa infiltraţiilor
Ameliorarea simptomatologiei în 60-70% din cazuri
Posibil : la fel de eficace ca şi chirurgia
Precauţii
De evitat nervul median
Infiltraţia poate fi nocivă dacă nu este executată corect
 Sd de tunel carpian
Prepararea
• Ac albastru (0,6×30 mm) 1.5 inch
• Corticosteroid
– Metilprednisolon: 20-40 mg
– Triamcinolon 20-40 mg
– Celestone Soluspan: 1 ml
• Anestetic
– Lidocaină 1%: 2 ml sau
– Bupivacaine (Marcaine) 0.25%
Tehnică
• Pacientul - poz sezand cu antebratul sustinut in
supinatie; flexia dorsala pasiva a pumnului la 30˚
 Sd de tunel carpian
Sediul infiltraţiei
– Marginea cubitală a următoarelor repere :
• Linia mijlocie a pumnului dacă lipseşte palmarul lung sau
• Tendonul palmarului lung
– Descoperit la opoziţia policelui în priză sau
– La flexia degetului mijlociu contra rezistenţă
– Pliul proximal al pumnului
Introducerea acului
– Dezinfecţie locală ( Betadine)
– Acul se introduce la 30 - 45º spre degetul mijlociu, 1 – 2 cm până nu mai
întâmpină rezistenţă
– Nu se injectează dacă pacientul descrie parestezii
Atenţie ! Paresteziile distale la inserţia acului, înainte de injectare
– Arată că acul este în nervul median
– Nu se injectează !!
– Îndepărtarea acului şi repoziţionarea mai departe spre marginea cubitală
Sd de tunel carpian
Acul se inseră la un
unghi de 30º
medial de
tendonul
lungului palmar
 Sd tunel carpian
Alt posibil sediu ar fi faţa volară a antebraţului,
la 4 cm proximal de pliul pumnului, între
tendoanele flexorului radial al carpului şi
muşchiul lung palmar. Unghiul de inserare
este între 10 – 20 º în funcţie de grosimea
pumnului. Ca în orice infiltraţie, întâi se aspiră
pentru a fi siguri că acul nu este într-un vas. Se
injectează încet, dar cu presiune.
 Sd de tunel carpian
Monitorizare
• Minimum 2 săptămâni înainte de apariţia
ameliorării
• Continuă imobilizarea pe atelă după infiltraţie
• Poate fi repetată până la de 2 – 3 ori
 Articulatia radio-carpiana (I)
Indicatii: artrita reumatoida, artroza
Este important sa se excluda artrita septica inaintea infiltratiei
Infiltratia se poate executa pe cale postero-externa (radiala) si
postero-interna (cubitala)
Art radio-carpiana (calea postero-
externa)
Ac albastru
(0,6×25mm)
Pacientul in poz
sezand, cotul flectat
la 90˚ cu antebratul
sustinut in pronatie
si mana flectata in
pozitie palmara si
abductie (inclinare
cubitala)
Art radio-carpiana (calea postero-
externa)
Puncte de reper: varful
apofizei radiale si sp artic
radio-carpian (prin
palpare)
Pe fata dorsala a pumnului
lateral de stiloida radiala
Directia acului:
perpendicular pe
suprafata articulara
Miscari de flexie-extensie
pentru a identifica bine
spatiul articular
Art radio-carpiana (calea postero-
externa)
In cazul in care nu se poate
palpa spatiul articular se
pot folosi ca repere tend
mm extensor lung al
policelui si extensorul
indexului
La locul de incrucisare a
tendoanelor se
repereaza sp articular
unde se punctioneaza
articulatia
 Art radio-carpiana (calea postero-
externa)
• Important pentru punctia pe aceasta cale este faptul ca
stratul intern capsular are o prelungire sinoviala, ca un fund
de sac, ce se insinueaza inaintea apofizei stiloide a radiusului
• Stratul fibros capsular se insera proximal pe supraf articulare
radiale si pe ligamentul triunghiular, iar distal pe cele 3 oase
carpiene (scafoid, semilunar, piramidal) unite strans prin
ligamente interosoase
Art radio-carpiana (calea postero-
interna)
Pozitia mainii – flexie
palmara si adductie
Se palpeaza stiloida
cubitala, apoi prin miscari
de flexie-extensie se
identifica spatiul articular
Pe fata dorsala a pumnului
lateral de stiloida ulnara
Directia acului:
perpendicular pe
suprafata articulara
Art CMC I (I)

Consideratii anatomice:
• baza primului MC se articulează cu osul trapez
Indicatii si diagnostic:
• durerea din artrite sau suprasolicitare (overuse) : limitarea
mobilităţii articulare, palparea crepitaţiilor articulare
Alte consideratii:
• infiltraţia este indicată după eşecul altor terapii
conservatoare (AINS, imobilizare) ameliorarea după
infiltraţie poate fi pasageră. În acest caz se ia în considerare
chirurgia.
 Art C M C I (II)
Tehnica:
• palparea articulaţiei între trapez şi primul MC
Abordare:
• acul intră proximal de primul MC, pe faţa dorsală.
Atenţie la artera radială şi tendoanele extensorilor
policelui. Pentru a evita artera radială acul este
direcţionat spre faţa dorsală (cubitală) a tendonului
scurt extensor al policelui. Acul va intra direct în
articulaţie. Se poate aplica si tracţiunea policelui
pentru a a deschide suplimentar spaţiul articular.
Art C M C I (III)
Acul merge pe
marginea cubitală a
tendonului extensor
scurt al policelui.
Acul va intra direct în
spaţiul intraarticular.
 Art IF
• articulatiile interfalangiene sunt de tip trohlean; au o
cavitate articulara mica, cu o capsula fibroasa intarita
de 2 ligamente colaterale
• Cavitate articulara mica – se asteapta un timp pana
ce anestezicul introdus s-a evacuat prin acul de
punctie si numai dupa aceea se introduce subst de
administrat, in concentratie si volum mic
 Art IF
Pozitia pacientului: asezat, cotul in flexie de 90 grade,
antebratul in pronatie, mana in pozitie neutra
Infiltratia se va practica lateral, intern sau extern de
tendonul extensor al degetelor, cu falanga in pozitie de
usoara flexie
Ac galben (0,5×16 mm)
Directia acului va fi perpendiculara pe suprafata articulara
Substanata:
triamcinolone acetonide 5-10 mg
betametazona 0,1-0,5 ml
0,25 ml 1% xilina
 De Quervain

• Afecteaza muschii scurt extensor si lung abductor al policelui

• Rezulta din activitati repetitive care presupun miscari de apucare
cu policele concomitent cu miscarea pumnului
• Poate aparea si in asociere cu PAR, artrita psoriazica, in sarcina
Variaţii: tenosinovita extensorului radial al carpului
• Afectează extensorii radiali ai pumnului
• La muncitorii cu munci manuale grele
• Aceleaşi simptome, semne şi tratament ca şi la de Quervain
 De Quervain
Clinic: durere cu sau fara tumefactie deaspra stiloidei radiale
Fiziopatologie
• Inflamaţia tendoanelor extensoare ale policelui
– Extensor pollicis brevis
– Abductor pollicis longus
• Locul inflamaţiei este punctul în care tendoanele încrucişează
stiloida radială
 De Quervain
Semne şi simptome
Simptome ale primului compartiment (al
extensorilor) - snuff box = tabachera anatomică
Crepitaţii la mişcarea tendonului extensorului
Iradierea durerii
Ascendent pe antebraţ
Descendent pe police
Manevre de provocare a durerii
Testul Finkelstein
Amplitudinea de mişcare activă şi pasivă a policelui
 Testul Finkelstein
Policele flectat in palma si
celelalte degete sunt
flectate pe degetul mare,
concomitent cu devierea
pumnului catre
extremitatea ulnara (mâna
este înclinată cubital).
Apare durere intensă de-a
lungul radiusului distal.
Finkelstein = chirurg american
 De Quervain
Management
• AINS
• Imobilizare
• Evitarea activităţii ce provoacă durerea
• Căldură umedă
• Infiltraţie
• Corecţie chirurgicală : eliberarea primului
compartiment dorsal
– Indicată pentru simptome persistente şi refractare
la tratament
 De Quervain
Pregătire
• Ac galben (0,5×16mm) 1.5 inch
• Corticosteroid
– Metilprednisolon: 20-40 mg
– Celestone Soluspan: 1 ml
– Triamcinolon 10-20 mg
• Anestezic
– Lidocaină 1%: 2 ml sau
– Bupivacaină (Marcaine) 0.25% 2 ml
 De Quervain
Poziţia pumnului şi mâinii
– Abducţia maximală a policelui (evidenţiază tendonul abductorului)
Sediul infiltraţiei
– Primul compartiment dorsal la baza policelui
– Între cele două tendoane ale primului compartiment dorsal
• Abductor pollicis longus
• Extensor pollicis brevis
Inserţia acului
– Dezinfecţie (Betadină)
– Direcţie 30-45º proximal spre stiloida radială
– Inserarea acului între cele două tendoane, nu în tendon
– Dacă apar parestezii se opreşte manevra
De Quervain
Atenţie !!
– Nu se injectează în tendon
– Dacă apar parestezii distale
înainte de injectarea steroidului
• Înseamnă că acul se află într-o
ramură senzitivă a nervului radial
• Nu se injectează !!
• Se retrage acul şi se repoziţionează
2 – 3 mm de o parte sau de alta
Monitorizare
• Atelă de repaus după infiltraţie
• Se poate repeta până la 1 – 2 ori la
intervale de 7 – 14 zile
De Quervain (VII)
De Quervain
Acul se plasează în primul
compartiment extensor
şi direcţionat proximal
spre stiloida radială.
 Degetul în trăgaci (trigger finger,
tenosinovita flexorului degetelor)
• tenosinovita stenozanta a degetelor afecteaza tendoanele
flexorilor degetelor II, III, IV si V si flexorul lung al policelui
• este determinata de ingrosarea tecii tendonului flexorilor
degetelor
• Inflamatia tecilor duce la fibroza si constrictie localizata pe
tendon predominant la nivel metacarpofalangian
• tendonul nu mai aluneca in interiorul tecii sale, pacientul
avand dificultati in a flecta sau extinde degetul in functie de
locul in care este afectat tendonul: distal sau proximal fata
primul inel ale tecii tendonului
 Degetul în trăgaci (trigger finger,
tenosinovita flexorului degetelor)
Tendoanele sunt
solidarizate de os
cu ajutorul unor
ligamente
transversale, ce
formează arcuri pe
suprafaţa osului,
creând un tunel
prin care alunecă
tendonul.
 Degetul în trăgaci (trigger finger,
tenosinovita flexorului degetelor)
Zgomotul este rezultatul
unei îngroşări a
tendonului care
formează un nodul.
Şi ligamentul
transversal se poate
îngroşa. Nodulul nu
mai alunecă lin sub
ligamentul
transversal.
 Degetul în trăgaci (trigger finger,
tenosinovita flexorului degetelor)

• boala afecteaza in special femeile, cu varste cuprinse inte 50-

60 ani, predominant mana dominanta
• cauza cea mai frecventa este suprasolicitarea mainii in
activitatile zilnice ce necesita miscari bruste de apucare si
prindere
• alte cauze: artroza, PAR, artrita psoriazica, DZ, amiloidoza,
rupturile parţiale tendinoase, traume repetitive (prizele
îndelungate tip pistol sau la volan), infecţii sau alte leziuni ale
tendonului
 Degetul în trăgaci (trigger finger,
tenosinovita flexorului degetelor) (I)
Tablou clinic:

• simptomatologia se poate instala gradual sau brusc

• simptomul principal este durerea intensa aparuta in
momentul in care se incearca depasirea blocajului
• limitarea mobilitatii asociata cu fixarea degetului in flexie
• simptome de insotire: edem la nivelul degetului, episoade de
redoare la nivelul degetelor dupa perioade de inactivitate
 Degetul în trăgaci (trigger finger,
tenosinovita flexorului degetelor)
• tratamentul de prima linie: infiltratiile cu corticosteroid in
zona tecii ingrosate a tendonului afectat
• se pot efectua 2 sau maxim 3 injectii la interval de 3-4 sapt
• daca nu apar rezultate pozitive in acest interval se recomanda
interventia chirurgicala
• efectele favorabile apar la un interval de timp de pana la 3-
5zile
 Degetul în trăgaci (trigger finger,
tenosinovita flexorului degetelor)
• complicatii: recurenta (aproximativ 50%, mai crescuta la
diabetici); ruptura tendonului in cazul infiltratiilor multiple,
mai ales daca injectia se face in tendon si nu in teaca sa;
infectii, sangerare (prudenta in cazul pacientilor ce iau terapie
anticoagulanta orala sau au deficit de coagulare); lezarea
nervului
• contraindicatii: infectii la nivelul tecii sau a tendonului; alergii
la anestezic sau la corticosteroid
 Degetul în trăgaci (trigger finger,
tenosinovita flexorului degetelor) (I)
Pregătire
• Ac galben (0,5×16 mm) 1.5 inch
• Corticosteroid
– Metilprednisolon: 20 mg
– Celestone Soluspan: 0.5 ml
– Triamcinolon 10 mg
• Anestezic
– Lidocaină 1%: 0,25 - 0.5 ml sau
– Bupivacaină (Marcaine) 0.25% 0.5 - 1 ml
 Degetul în trăgaci (trigger finger,
tenosinovita flexorului degetelor)
Tehnică :
• Sediul infiltraţiei
– Localizarea nodului tendonului
– Faţa palmară - intre capul MC şi pliul palmar distal
• Introducerea acului
– Dezinfecţia tegumentului (Betadine)
– Direcţie 30º proximal şi paralel cu fibrele tendinoase
– Pacientul îşi extinde şi flectează uşor degetul
• Inserarea acului până ce pacientul are o senzaţie de zgâriere
– Indică faptul că acul se află în teaca tendonului
– Injectarea
• Retragerea acului 1-2 mm dacă acul se mişcă o dată cu degetul
– Indică faptul că acul se află în interior tendonului
– Nu se injectează !!
– Acul continuă să fie retras până la senzaţia de zgâriere
 Degetul în trăgaci (trigger finger,
tenosinovita flexorului degetelor)
Atenţie !!
– Nu se injectează în tendon
Monitorizare
• Poate fi repetată până la de 4 ori la intervale
de 8 săptămâni
 Degetul în trăgaci (trigger finger,
tenosinovita flexorului degetelor)
Acul se inseră la un
unghi de 30 – 45º
spre nodul
tendonului în
direcţia capului
MC