ARTROZA (OSTEOARTRITA)

F I Z I O PAT O L O G I E

• Boală comună, progresivă, ce afectează articulațiile diartrodiale (genunchi - gonartroza, șolduri - coxartroză,
coloana vertebrală - spondilartroză)
• Se manifestă prin: distrugere progresivă a cartilajului articular, formare de osteofite, durere, limitarea mișcării,
deformare, dizabilitate
• OA primară: cel mai comun tip, fără o cauză cunoscută
• OA secundară: traumatisme, hipotonie musculară, tulburări metabolice/endocrine (hipotiroidism, hipocorticism,
deficit de estrogeni), anomalii congenitale
• OA: deteriorarea cartilajului articular datorită: lezării/suprasolicitării articulațiilor, obezității, a instabilității
articulare creșterea activității condrocitelor (hipertrofie reparatorie)
pierderea echilibrului dintre resorbția cartilajului și regenerarea lui, cu distrucție progresivă și dispariția
cartilajului (sinteza de MMP ca răspuns la IL-1 sau TNFα)
• Osul subcondral adiacent cartilajului afectat: modificări patologice (remodelare) eliberează peptide vasoactive și
metaloproteinaze matriceale neovascularizare, creșterea permeabilității cartilajului cu pierderea cartilajului
și apoptoza condrocitelor
• Noua geometrie articulară: compromiterea structurilor de stabilizare (capsulă articulară, ligamente)
deformare, dizabilitate
 FIZIOPATOLOGIE

• Pierderea cartilajului îngustarea spațiului articular articulații deformate, dureroase pierdere

suplimentară a cartilajului, expunerea osului osteofite (distant de zona de distrucție a cartilajului, contribuie
la stabilizarea articulațiilor afectate)
• Capsula articulară + membrana sinovială: proces inflamator efuziuni sinoviale și îngroșare
cristale sau fragmente de cartilaj în lichidul sinovial
implicate și IL-1, PGE2, TNF-α și oxidul nitric
• Durerea: distensia capsulei sinoviale (creșterea lichidului sinovial); microfractură; iritația periostului; lezarea
ligamentelor, a membranei sinoviale sau a meniscului
 TABLOU CLINIC

• Factori de risc: vârsta înaintată, obezitatea, sexul feminin, anumite ocupații și activități sportive, istoric de
lezare articulară sau intervenție chirurgicală, predispoziție genetică
• Simptom predominant: durere profundă, persistentă; asociată cu mișcarea, dispare la repaus
• Articulații afectate: interfalangiene distale (IFD), interfalangiene proximale (IFP) ale mâinii, prima
articulație carpometacarpiană, genunchiul, șoldul, coloana cervicală și lombară și prima articulație metatarso-
falangiană (MTF) a degetului de la picior
• Alte semne/simptome: limitarea mișcării, rigiditate (durează < 30 min, se remite prin mișcare),
crepitații, deformări; OA la nivelul extremităților inferioare- slăbiciune sau instabilitate
articulații calde, roșii și sensibile - sinovită inflamatorie
• Ex. fizic al articulațiilor: sensibilitate, crepitații, mărire în volum
nodulii Heberden și Bouchard - osteofite ale articulațiilor IFD și IFP
 DIAGNOSTIC

• Istoric pacient, examen fizic, examene radiologice, teste de laborator

• Criteriile American College of Rheumatology: durere, modificări osoase la examinare, VSH normală,
radiologic osteofite sau îngustarea spațiului articular
• OA șoldului: durere + 2 din criteriile: (1)VSH < 20 mm/h, (2)radiologic osteofite femurale sau acetabulare
și/sau (3)radiologic îngustarea spațiului articular
• OA genunchiului: durere și radiologic osteofite + 1 criteriu din: (1)vârsta > 50 ani, (2)redoare matinală cu
durată de max 30. minute, (3)crepitații în timpul mișcării, (4)proeminențe osoase, (5)sensibilitate osoasă,
(6)senzație de căldură la nivelul articulației
• Alte modificări: VSH ușor crescută dacă inflamația este prezentă; factorul reumatoid-negativ
analiza lichidului sinovial: vâscozitate crescută, ușoară leucocitoză (<2000 leucocite/mm3),
cu predominanța neutrofilelor
 T R ATA M E N T

Obiective
 Educarea pacientului, a membrilor familiei și a îngrijitorilor
 Ameliorarea durerii și a redorii
 Menținerea sau ameliorarea mobilității articulațiilor
 Limitarea tulburărilor funcționale
 Menținerea sau ameliorarea calității vieții
Terapia nefarmacologică
• Pacientul: educat despre progresul bolii, extindere, prognostic, opțiuni de tratament
• Promovate: consilierea nutrițională, exercițiile fizice, programele pt. scădere în greutate la supraponderali
• Terapia fizică: tratamente calde/reci, program de exerciții - menținerea mobilității, reducerea durerii și a
necesarului de analgezice
• Dispozitive de asistență (bastoane, mergătoare, bretele, cupe pentru călcâie, branțuri): pt. exerciții fizice sau
activități zilnice
• Proceduri chirurgicale (osteotomie, artroplastie, fuziunea articulației): în dizabiliăți funcționale și/sau dureri
severe care nu răspund la tratament
 ARTROZA ȘOLDULUI ȘI GENUNCHIULUI
Paracetamol
• Tratament de prima linie
• Mai puțin eficient decât AINS, dar riscul de evenimente GI și CV grave mai mic
• Administrare: 325-650 mg la 4-6 ore, sau 1g de 3-4 ori/zi
• Bine tolerat; hepatotoxicitate potențial fatală bine documentată
Ci: consumatori cronici de alcool, boli hepatice
AINS neselective sau inhibitorii specifici COX-2 (celecoxib)
• Indicații: lipsa răspunsului la paracetamol
• Reacții adverse: tulburări GI minore (greață, dispepsie, anorexie, dureri abdominale, flatulență, diaree) la 10-60% dintre
pacienți
ulcer gastric/duodenal și hemoragii prin mecanisme directe (local) sau indirecte (sistemic)
• Factori de risc pt ulcerele induse de AINS și complicațiile lor (perforații, obstrucție gastrică, hemoragie GI): utilizarea
AINS pe termen lung, doze crescute, vârsta > 60 ani, istoric de ulcer peptic, istoric de consum de alcool, utilizarea
concomitentă de glucocorticoizi sau anticoagulante
• Reducerea riscului GI: utilizarea doar la nevoie, cea mai mică doză posibilă, utilizarea de misoprostol administrat de 4
ori/zi împreună cu AINS, utilizarea zilnică de IPP/antagonist H2
 ARTROZA ȘOLDULUI ȘI GENUNCHIULUI
AINS
• Reacții adverse: afecțiuni renale, hepatită, reacții de hipersensibilitate, erupții cutanate, tulburări SNC de tipul somnolență,
amețeli, cefalee, depresie, confuzie și tinitus
inhibă producția de tromboxan dependentă de COX-1 în trombocite risc de hemoragii; se evită în ultima
parte a sarcinii (riscului de închidere prematură a canalului arterial)
• Interacțiuni: AINS + litiu, warfarină, hipoglicemiante orale, metotrexat, antihipertensive, IECA, β-blocante și diuretice

Inhibitorii COX-2
• Risc de ra. GI mai scăzut decât AINS neselective ( < 6 luni de tratament)
• AINS neselective, AINS selective: risc crescut de evenimente CV (HTA, AVC, IM, deces)

AINS topice
• Indicații: artoza genunchiului dacă paracetamolul este ineficient
• Preferate în locul AINS orale la pacienții cu vârsta > 75 ani
• Ameliorare similară a durerii, mai puține evenimente adverse GI decât AINS orale
• Reacții adverse la locul administrării: (piele uscată, prurit, erupții cutanate)
• Nu se asociază cu AINS orale: risc cumulat de reacții adverse
 A RT R O Z A Ș O L D U L U I Ș I G E N U N C H I U L U I

Corticosteroizi
• Indicații: OA, când paracetamol/AINS sunt ineficiente
• Administrare: intraarticular - terapia sistemică nerecomandată (lipsa beneficiului dovedit, toxicitate pe termen
lung)
Triamcinolon: inițial 5-15 mg. pt fiecare articulație, apoi 10-40 mg (articulații mari)
Metilprednisolon acetat: inițial 10-20 mg pt fiecare articulație, apoi 20-80 mg

• Ameliorare excelentă a durerii, în special în prezența efuziunii articulare

• După aspirația aseptică a efuziunii și injectarea corticosteroizilor: ameliorarea inițială a durerii în 24-72 ore
maximul efectului după 7-10 zile
durata efectului 4-8 săptămâni
• Menajarea articulației pentru câteva zile post-administrare
• Injecțiile nu se administrează mai frecvent de o dată la 3 luni, pt. a reduce riscul de ra sistemice
• Se pot administra concomitent cu analgezice orale pt. un control suplimentar al durerii
• Reacții adverse locale: infecție, osteonecroză, ruptura tendonului, atrofia tegumentului la locul injectării
 A RT R O Z A Ș O L D U L U I Ș I G E N U N C H I U L U I

Tramadol
• Indicat la pacienți pt. care dozele recomandate de paracetamol/AINS topice au fost ineficace
care nu sunt candidați potriviți pt. AINS orale
care nu pot primi corticosteroizi intraarticular
• Poate fi asociat cu tratamentului parțial eficace cu paracetamol/AINS orale
• Administrare: inițial 25 mg dimineața, apoi se crește doza treptat cu câte 25 mg până la doza de întreținere de
50-100 mg de 3x/zi
• Reacții adverse: asemănătoare opioidelor (greață, vărsături, amețeli, constipație, cefalee, somnolență)
nu este asociat cu sângerări GI care să amenințe viața, evenimente CV și insuficiență renală
cea mai gravă ra: convulsiile
• Substanță controlată de categorie IV (SUA): potențial de dependență, adicție, deturnare
• Risc de sindrom serotoninergic la asociere cu alte medicamente serotoninergice, inclusiv duloxetină
 A RT R O Z A Ș O L D U L U I Ș I G E N U N C H I U L U I

Opioidele
• Indicate la pacienții care nu răspund la terapiile nefarmacologice și la cele farmacologice de primă linie
care nu pot suferi intervenția de artroplastie articulară (risc chirurgical crescut)
• Administrare: în doză minimă eficace, perioadă cât mai scurtă
se evită asocierea cu sedative (deprimare SNC)
pacienții informați cu privire la modul de utilizare, depozitare, distrugere
preparatele cu eliberare susținută - control mai bun al durerii pe parcursul zilei
Hidrocodonă/Paracetamol 5 mg/325 mg de 3x/zi inițial, apoi 2,5-10 mg/325-650 mg de 3-5x/zi
Oxicodonă/Paracetamol 5 mg/325 mg inițial de 3x/zi, apoi 2,5-10 mg/325-650 mg de 3-5x/zi

• Reacții adverse frecvente: greață, somnolență, constipație, uscăciunea gurii, amețeală

• Tratament pe termen lung: dependență, toleranță, hiperalgezie, problemele legate de traficul cu medicamente
 Duloxetina
• Indicații: tratament adjuvant pt. pacienții cu răspuns parțial la analgezicele de prima linie (paracetamol, AINS
orale)
medicament de a doua linie pentru pacienții cu durere artrozică neuropată și musculo-scheletală
• Reducerea durerii: după 4 săptămâni de terapie
• Reacții adverse: greață, uscăciunea gurii, constipație, anorexie, oboseală, somnolență, amețeli
grave (rare): sindrom Stevens-Johnson și insuficiență hepatică
• Administrare concomitentă cu alte medicamente care cresc concentrația de serotonină (inclusiv tramadol)
crește riscul de sindrom serotoninergic

hipertermie, rigiditate, mioclonii, instabilitate vegetativă (fluctuații ale semnelor vitale), schimbări ale
statusului mintal (confuzie, iritabilitate, agitație extremă cu evoluție spre delir/comă)
 ARTROZA ȘOLDULUI ȘI GENUNCHIULUI

Acid hialuronic ia (hialuronat de sodiu)

• Constituent al cartilajului, cu rol în lubrifiere și amortizarea șocurilor
• Administrare: beneficiu limitat pt. OA genunchiului (nu de rutină)
nu s-au demonstrat beneficii în artroza șoldului
Hialuronat cross-linkat 30mg/3ml injecție unică
Hialuronan 30 mg/ 2ml o dată/săptămână, 3 injecții
Hialuronan 88 mg/4 ml injecție unică
Polimeri hylan 16 mg/ 2 ml o dată/săptămână, 3 injecții
Polimeri hylan 48 mg/ 6 ml injecție unică
Hialuronat de sodiu 20 mg/ 2 ml o dată/săptămână 3 sau 5 injecții
Hialuronat de sodiu 25 mg/ 2,5 ml o dată/săptămână, 5 injecții

• Ra: inflamația acută a articulațiilor, efuziune, rigiditate, reacții cutanate locale (erupții cutanate, echimoze, prurit)

Glucozamina și/sau condroitina și revulsivele topice (salicilat de metil, salicilat de trolamină)

• nu prezintă eficacitate uniformă în durerea de șold și genunchi, nu sunt opțiuni de tratament preferate
• Ra: glucozamină: ușoare (flatulență, meteorism, crampe abdominale); ci la pacienți alergici la crustacee
condroitină: greața
 ARTROZA MÂINII

AINS locale
• Prima linie; diclofenac topic eficiență similară cu ibuprofen/ diclofenac po;
• Mai puține ra. GI; doar ra. la locul administrării (piele uscată, prurit, erupții cutanate)

AINS orale
• Tratament alternativ de prima linie pt. pacienții care nu pot tolera ra. cutanate ale AINS topice
la care AINS topice au fost ineficiente
Crema cu capsaicină
• Administrare: tratament de prima linie alternativ, când nu se pot administra AINS orale
pentru creșterea eficacității, adm. regulată
instalarea efectului în 2 săptămâni
de 4 ori/zi, dar adm. de 2 ori/zi crește aderența pe termen lung, cu ameliorare adecvată a durerii
• Pacienții să evite contactul cremei cu ochii și gura, să se spele pe mâini după administrare
• Reacții adverse: în principal locale (arsuri, înțepături, eritem)
de obicei dispar la administrare repetată
Tramadol
• Prima linie alternativ, la pacienții care nu răspund la terapia topică și care nu sunt candidați pt. AINS orale din cauza riscului GI, CV sau
renal crescut
 EVALUAREA REZULTATELOR TERAPIEI

• Evaluarea durerii inițiale: Scala analog vizual (OMS, 1980)

• SAV < 4: durere ușoară treapta I (AINS, paracetamol)
• SAV 4-6: durere moderată treapta II (opioide slabe)
• SAV ≥ 7: durere severă treapta III (opioide puternice)
• Aprecierea gradului de mobilitate prin: flexie, extensie, abducție sau adducție
• Măsurarea rezistenței la prindere și a timpului de mers pe o distanță de 15 m (artroza mâini, șold/genunchi)
• Radiografii inițiale: evaluarea gradului de afectare a articulației, monitorizarea evoluției bolii sub tratament
• Urmărirea utilizării de analgezice sau AINS
• Determinarea valorilor inițiale ale: creatininei serice, profilulului hematologic, transaminazelor serice; se
repetă la 6-12 luni pt. a identifica toxicitatea renală, hepatică, GI, sau la nivelul măduvei osoase