Evaluarea durerii

•Anamneza

•Examen fizic
•Teste diagnostice
Evaluarea durerii - anamneza

• Localizare
• Caracter
• Severitate
• Durată
• Istoric
• Factori care exacerbează sau calmează
• Eficacitatea tratamentului
Evaluarea durerii - anamneza

• Impact asupra mobilităţii

• Impact asupra somnului
• Impact asupra apetitului
• Impact asupra dispoziţiei
• Impact asupra vieţii sociale
 Evaluarea durerii
Instrumente
• Scală numerică

• Scală analogă vizuală

• Scală descriptivă verbală

• Semnale din comportament

Examinarea unei articulații

• Inspecția: simetria, alinierea, diformități osoase

• Inspecția și palparea țesuturilor adiacente articulației- modificări ale
tegumentelor, noduli, atrofii musculare, crepitații
• Mobilitatea articulației
• Manevre pentru a testa funcția și stabilitatea, integritatea ligamentelir,
tendoanelor, burselor
• Evaluarea inflamației- semne celsiene
• Integrarea evaluării în contextul general ( abilitatea de a face față
sarcinilor zilnice, mersul, poziția corpului)
Durerea lombară
 Ce structuri generează durere în regiune
lombară?
Durerea localizată
• Discul intervertebral
• Dura şi fasciile care acoperă rădăcinile nervoase
• Interfeţele articulare
• Periostul
• Ligamentele
• Complexul tendon-muşchi
Durerea iradiată (creasta iliacă, fese, regiunea trohanteriană)
Durerea radiculară (iritarea nerv)
Durere iradiată din alte regiuni (anevrism disecant de aortă, meta
organe abdominale)
 Durerea de cauză specifică
Semnale de alarmă
• vârsta peste 50 ani
➢ deficit neuro - motor progresiv
• scădere în greutate
➢ deficit de control sfincterian
• durere în repaus
➢ iradierea durerii mai jos de
genunchi
• antecedente de
neoplazie
➢ traumatisme recente
• febră > 38°C mai mult
de 48 de ore
 Evaluarea durerii - EXAMENUL FIZIC

• Observarea generală a pacientului: postura pacientului, expresia,

modul cum suportă durerea.

• Examinarea regiunii spatelui: palparea, libertatea de mişcare,

contractura dureroasă, ţinuta în timpul mersului, deformări ale
coloanei.

• Căutarea semnelor neurologice: modificări de tonus muscular sau de

sensibilitate.

• Testele de elongaţie a sciaticului.

Evaluarea iradierii specifice-
poate sugera localizarea și
gravitatea
 Evaluarea durerii
Semnale din comportament (pacienţii cu deteriorare
cognitivă)
• Grimase
• Agitatie
• Nelinişte
• Geamăt şi plâns
• Apărare
• Modificare de apetit şi de activitate
• Comportament iritabil şi limbaj necorespunzător
Care sunt investigaţiile necesare pentru
clarificare etiologică?

1. Radiografie toracolombară faţă şi profil

2. Tomografie computerizată
3. RMN
4. Electromiografie
5. Analize de laborator
Indicaţiile evaluării imagistice
American College of Radiology Criteria

Traumatism recent semnificativ

Scădere ponderală semnificativă
Febră neexplicată
Imunosupresie
Istoric de neoplazii
Droguri iv
Utilizare prelungită de corticosteroizi
Osteoporoză
Vârsta > 70
Durata durerii peste 3 luni
 Radiografia convenţională/ alte tehnici
imagistice
Radiografia utilă pentru:
• Traumatisme
• Utilizare prelungită de CS
• Osteoporoză
(poate arăta fracturi prin tasare vertebrală)
Alte tehnici imagistice:
• Malignităţi sau infecţii
• Sindrom de coadă de cal (compresiune nervoasă)
(poate arăta hernie de disc sau stenoza spinală)
Screening iniţial - chei diagnostice
Afecţiunea Radiografia Laborator

Hernia de disc Îngustare spaţiu/ii Fără modificări

articular/e

Osteoartrită Îngustare spaţiu articular, Fără modificări

chisturi articulare,
osteofite, eroziuni

Spondilolistesis Mişcări anormale la nivel Fără modificări

corpuri vertebrale la flexie
şi extensie
 Screening iniţial - chei diagnostice

Afecţiunea Radiografia Laborator

Infecţie Frecvent normală Leucocitoză, VSH

+/- modificări la 10-14 zile
Tumora Eroziuni,leziuni blastice
crescut, hemoculturi
pozitive (60-80%)
anemia, VSH crescut,
PSA, electroforeză,
phosphataza alcalină
 RMN/ CT
RMN
• este superioară în ilustrarea anomaliilor discului
intervertebral şi a leziunilor medulare
• RMN cu sau fără substanţă de contrast evidenţiază procese
infecţioase vertebrale şi neoplazii
• CI doar la cei cu materiale metalice (osteosinteză, proteze
valvulare mecanice) ATENŢIE LA VÂRSTNICI

CT
• Evidenţiază modificări la nivel os cortical respectiv se pot
vizualiza fracturi.
• Utilă pentru evidenţierea de procese infecţioase sau
neoplazice vertebrale, în caz de CI la RMN
 Rezonanţa magnetică nucleară

•Pacient de 52 ani cu cancer pulmonar şi metastaze vertebrale

(L1 şi L4)
• La pacienta de 78 ani, stenoză spinală la nivel L3-L4 şi hernie de disc la
nivel L4- L5
 Alte modalităţi de investigaţie

• Scintigrafia osoasă
neoplazii – avantaje hartă osoasă completă, diagnostic precoce;
infecţii – scintigrafia cu galiu;
fracturi oculte
• Mielografia (CT) cu substanţă de contrast iodată
simptome neurologice subtile persistente din stenoza canal spinal sau
mielopatie; suspiciune leziune nervoasă periferică, miopatie
Alte modalităţi de investigaţie

• Densitometrie pentru osteoporoză

• Electromiografie
• Anestezie ghidată traiecte nervoase în scop diagnostic
Tratamentul durerii

• Terapii medicamentoase
• Terapii non medicamentoase
Acetaminophen (Paracetamol)

•Medicament de elecţie pentru durerea moderată şi uşoară

•Mecanismul de acţiune necunoscut – probabil inhibarea
prostaglandin sintetazei la nivel central
•Toxicitate hepatică doar la doze de 4-5 g pe zi
•Nu produce inhibiţie plachetară
•Nu produce reacţii adverse GI
AINS

• Sunt medicamentele cel mai frecvent prescrise

• 40- 60 % din utilizatorii de AINS sunt persoane peste 60 ani
• Abuzul ridică problema efectelor adverse toxice în special
la nivel GI dar şi CV- în special la vârstnici
• Alte efecte adverse temute la nivel renal, hepatic şi
hematologic.
• Alte efecte adverse: rash, diaree,greaţă, cefalee, edeme,
prurit
• La vârstnici pot produce stări confuzionale (indometacin)
Mecanismul de acţiune al AINS
 Specificitatea
pe receptorii
COX 1 şi COX 2

Tannenbaum H, An evidence-based approach to prescribing NSAIDs in musculoskeletal disease

a Canadian consensus. Canadian Medical Association Journal 1996; vol. 155: 77-88
Riscul de reacţii
adverse GI la AINS
în funcţie de
vârstă şi sex
Factori de risc care condiţionează prescrierea
cu precauţie a AINS

•Dovediţi:
•Vârsta >75 ani
•Istoric de ulcer
•corticoterapie
•Multiple AINS sau doze mari de acestea
•Afecţiuni sistemice severe
Factori de risc care condiţionează
prescrierea cu precauţie a AINS
•Posibili:
•Fumatul
•Consumul de alcool
•Infecţia cu Helicobacter Pylori
Factori care influenţează funcţia renală la
prescrierea de AINS

•Vârsta înaintată
•diureticele
•Nefropatie preexistentă (în DZ , HTA)
 Opioidele

•Sunt utile în tratamentul durerilor cronice

•Sunt insuficient utilizate şi mai ales subdozate
• efectele adverse sunt supraestimate
•Nu au toxicitate de organ sau ţesut
•Doza nu este limitată
•Toleranţa
• La efectul analgetic toleranţa este nerelevantă
• Riscul de depresie respiratorie la dozele mari, scade odată cu instalarea
toleranţei

•Utilizarea pe termen lung este sigură din punct de vedere

clinic
Modificări asociate cu utilizare pe termen
lung a opioidelor
•Modificarea nivelului de percepţie al durerii
•Creşterea senzaţiei de durere la stimuIi nociceptivi
•Durere la stimuli mai slabi
•Modificări hormonale
•La nivel ax hipotalamo- hipofizo- suprarenalian (↓ cortisol)
•La nivel hipotalamo-hipofizo- gonadal (↓testosteron,
estrogen)
•Imunomodulare
•Receptori opioizi pe globulele albe
•Alterarea funcţiei celulare
Ballantyne & Mao, NEJM, 2003; 349(20):1943-1951
Terapii non medicamentoase
Mijloace fizice
• Căldură superficială
• Pentru spasmele musculare
• Temperaturi între 40-45° C
• Aplicarea de comprese reci
• Anesteziere terminaţii nervoase
• Prurit
• Temperaturi între 0-5°C
Terapii non medicamentoase
Mijloace fizice

• Masaj
• Acupunctură/presopunctură
• Stimulare nervoasă electrică transcutanată
• Exerciţii fizice
Terapii non medicamentoase
Comportamentale /cognitive

• Distragerea atenţiei
• Relaxare
• Meditaţie
Intervenţii invazive
Anestezia
•Blocaj nervos
• Anestezice locale (blocanţi canale de Na)
• Phenol/ethanol

•Tehnici intraspinale
• Epidurală
• Intratecală
Intervenţii invazive
Neurochirurgie

•Rizotomia – distrucţie segmentară a rădăcinilor nervoase dorsale

•Cordotomie – ablaţia tractului anterolateral spinotalamic

Umărul dureros
Etiopatogenia

• Reprezintă 5% din motivele de consultație la MF

• 60% se datorează leziunii coafei rotatorilor- leziune degenerativă
• Au evoluție de durată- ½ din acestea se remit în 6 luni
• Factorii de risc:
- Munca fizică solicitantă ( cară greutăți)
- Mișcări repetitive
- Condusul prelungit al mașinii
- Fumatul/consumul de cofeină
- Factori psihosociali
Noțiuni de anatomie/fiziologie

• Cele 4 articulații ale umărului:

- Glenohumerală
- Acromioclaviculară
- Scapulotoracică
- Sternoclaviculară
Coafa rotatorilor
• M. supraspinos– abducție până la 30
grade
• M infraspinos---rotație externă
• M subscapular---rotație internă și
adductie
• M rotund mic--- rotație extrenă
• M biceps – capul lung- abductie si
antepulsie
• M biceps- capul scurt- adductie si
antepulsie
Ce produce durerea de umăr?

1. Postraumatic
- Entorsa sau luxatie acromioclaviculara
- Luxatia glenohumerala
- Fractura de humerus
- Ruptura coafei rotatorilor
2. Intrinseci
- tendinopatii, bursite
- Capsulopatii retractile
- Umarul instabil
1. Extrinseci
- Radiculopatii cervicale
- Zona zoster
- Infarct de miocard, anevrism de aorta
- Pneumonie lobara superioara, pleurezie, TEP
- Polymialgie reumatica
- Metastaze tumorale
- Ulcer gastric/ colica biliara
Semnale de alarmă

• Aparitia brutală a durerii ( urgenta cv)

• Febra/frisoane ( artrita septica)
• Durerea care nu este legata de mobilizarea cervicala sau a membrului
superior
• Simptome asociate
- Scadere ponderala, oboseala ( tumori)
- Cardiovasculare ( miocardite, pericardite)
- Pulmonare ( pneumonii, pleurezii, metastaze pulm)
- Digestive
Situatii cu risc: post traumatic/ deficit neurologic
Elemente de diagnostic clinic

• Tendinita coafei rotatorilor- apare in miscari repetate ( de tip

aruncat/inotat), data de edeme si hemoragii urmate de inflamatie,
frecvente tendonul supraspinosului. Este acuta, recurenta, se poate
croniciza. Pacientul nu poate ridica mana deasupra capului ( de obicei
tanar atletic)
• Ruptura tendoanelor coafei rotatorilor- istoric de traumatism sau
traumatisme repetate, varsta 40, atrofie supraspinos si infraspinos,
abductie limitata brat si flexie anterioara.
• In poza – rutura completa tendon supraspinos
Elemente de diagnostic clinic

• Tendinita calcifianta- proces degenerativ cu depunere de saruri si

calciu- frecvent tendon supraspinos- durere vie, bratul este tinut lipit
de corp/ toate miscarile sunt limitate de durere
• Tendinita bicipitala- inflamatorie, afecteaza tendonul lung al
bicepsului, este anterioara, provocata de rotatia externa si abductia
bratului
• Artrita acromioclaviculara- mai rara. Data de traumatisme sau
inflamatii
• Capsulita retractila ( umarul inghetat)- fibroza articulatiei
glenohumerale- durere profunda si restrictia progresiva a miscarilor. Nu
are puncte durerose la suprafata
Algoritm de abordare a umărului dureros