Durerea lombar

Prof Dr. Simona Rednic

Dr. Laura Muntean
Clinica Reumatologie, Cluj Napoca

Durerea lombar
Importana problemei
y Prevalena anual a durerii lombare n SUA 15-20%
y Este cea mai frecvent cauz de impoten functional la pacienii < 45 ani i

cea mai frecvent cauz de disabilitate n SUA

y 85% din populaie va avea cel puin o dat n via experiena unei dureri

lombare

y Este a doua cauz ca frecven de adresabilitate n cabinetul medicului de

familie

y 90% din durerile lombare se amelioreaz i trec n 2 - 6 sptmni, mai ales

dac pacienii rmn activi

y Recurena este frecvent: 60-80% din pacieni au recidive n urmtorii 2 ani

Prezentare caz 1
y Teodora, femeie de 35 ani care lucreaz la grdini, are

durere de spate de intensitate mare de 3 zile de cand s-a

aplecat s ridice un copil. A mai avut intermitent dureri de
spate mai ales la sfritul zilei, dupa ce fcea efort mai mare
ridicnd copii i material didactic, dar niciodat durerea nu
a avut aceast intensitate.
y A folosit un unguent antiinflamator i a luat ibuprofen

(Nurofen) 200 mg o dat pe zi fr ameliorare.

Ce informaii anamnestice
suplimentare v sunt necesare ?

Informaii despre caracterul durerii

Informaii despre semnele neurologice
i/sau iradierea n membre (un membru
sau ambele in bascul)
Toate cele de mai sus i alte elemente...

Elemente cheie din anamnez

Durere: localizare, iradiere, caracter (arsur, amoreal, etc), debut,
durat orar (constant/intermitent), severitate, factori declanatori
(traumatisme, poziie, miscri, repaus, etc) si factori de ameliorare
Semne neurologice: parestezii, hipo/hiperestezie, senzaie de
greutate n membru, parez/plegie, tulburri motorii (de mers),
tulburri sfincteriene, etc.
Semne generale: febr, scdere ponderal, frisoane, astenie, etc.
Boli asociate/traumatisme: neoplasme, TBC sau contaci, alte
infecii, boli arteriale periferice, traumatisme majore sau mici etc
Condiii de via i munc: profesie, domiciliu, lifestyle, toxice,
situaie familial, etc

Factori clinici sugestivi

pentru existena unei patologii serioase

Vrsta < 20 ani sau > 50 de ani

Durerea nocturn i de repaus, progresiv
Simptome/semne generale: febr, frisoane, semne
infecioase, sindrom impregnare malign - scdere ponderal,
manifestri de organ

Traumatism/infecie recent
Istoric cancer, osteoporoz, corticoterapie
Semne neurologice: semne de compresiune, iradiere n
membrele inferioare bilateral sau in bascul, modificri ROT,
parestezii, pareze, anestezie n a, retenie urinar

Prezentarea cazului
- completare

Durerea se accentueaz la efort i cedeaz la repaus

Nu are iradiere n membrul inferior

Nu are accentuare la tuse sau strnut, nu are parestezii sau tulburri

de miciune

Nu are semne generale (febr, astenie, sindrom impregnare malign)

Nu a avut nici un traumatism

A mai avut durere lombar moderat (jen sau disconfort), dar

niciodat de aceast intensitate

St mult aezat, dar i n picioare; car i mut greuti: cri,

cataloage, plane; conduce mult (face naveta); este n general sedentar
(nu face miscare, exerciiu fizic, etc)
y Este activ, vesel, sociabil, mulumit de viaa, familia i profesia ei

Ce vei cuta n primul rnd la

examenul obiectiv general ?

Tulburrile de postur i atitudine

Tulburrile de mers

Semnele generale

Elemente cheie din examenul obiectiv

Examen coloan vertebral:
Postura, inspecia (curburi fiziologice/ patologice)
Palparea i percuia pentru identificarea punctelor dureroase i
contracturilor musculare
Mobilitatea coloanei vertebrale: toate direciile, toate poziiile
Mersul: antalgic, clcie, vrfuri
Semnele de iritaie radicular: testul Lasegue
Examen neurologic: mers, ROT, hipo/hiperestezie, fora
muscular, hipotrofie muscular, etc

Examen general

Postura

A. Normal. B. Hiperlordoz. C. Reducerea lordozei lombare. D. Scolioz.

Mobilitatea - Testul Schober

Distana ntre un punct situat la mijlocul distanei dintre crestele iliace posterosuperioare i un punct situat la 10 centimetri deasupra, dup ce pacientul execut o
flexie lombar anterioar maxim (valoarea normal > 15 cm).
Creterea distanei ntre cele 2 puncte cu mai puin de 4 centimetri indic limitarea
mobilitii coloanei lombare.

Testul Lasgue

y Testul Lasgue se aplic la toi pacienii care au durere

lombar cu iradiere n membrul inferior

y Testul determin ntinderea rdcinilor nervului sciatic
(rdcinile L4,L5, S1)
y Reproducerea sciatalgiei la ridicarea membrului inferior extins
sugereaz hernia de disc lombar

Examen obiectiv
y = 180 cm, G = 85 kg
y Mers clcie i vrfuri posibil (semnul talonului i poantei

negativ)
y Contractur muscular paravertebral important
y Durere moderat la flexia anterioar a trunchiului la aprox 800,

fr durere la percuia SI i manevre pentru SI negative

y Schber = 2 cm
y Lasegue negativ
y ROT simetrice, prezente bilateral, far tulburri de sensibilitate
y For muscular pstrat la toate grupurile musculare, fr

hipotrofie muscular

Ce interpretare clinic avei n aceast etap ?

Lumbago acut hiperalgic

Lumbago subacut
Lombalgie acuta recurenta

Clasificare criterii de evolutie

Evoluie
Lombalgie acut
< 6 sptmni
Lombalgie acut recurent
< 6 sptmni, istoric episoade similare

Lombalgie subacut
6-12 sptmni
Lombalgie cronic
> 12 sptmni

Lombalgia cauze

o Mecanice
deranjamente minore n disc,
platouri vertebrale, articulaiile
faetelor, ligamente, fascii,
muchi paravertebrali, vase nespecifice !
artroz - spondilartroz, discartroz,
hernie de disc, stenoz spinala,
spondilolisteza, tulburari de static
vertebral
o Boli infecioase
osteomielit, spondilodiscit, sacroiliit
infectioas, herpes zoster, etc.
o Boli neoplazice/infiltrative
osteom osteoid, osteoblastom,
osteocondrom, metastaze osoase
o Reumatisme inflamatorii
spondilita anchilozant, SpA
10 %
o Boli endocrine
osteomalacie, osteoporoz
o Dureri iradiate abdominale,
pelviene, toracice
anevrism aort abdominal, afeciuni
gastroIS, endometrioz, boal
inflamatoare pelvin, etc

Boala

Vrsta

L0calizarea
durerii

Deranjamente
minore

20-40

Hernie de disc

30-50

Calitatea
durerii

Agravare/
ameliorare

Semne

lombar, fese,
surd,spasm
reg. post. coapse

n activitatea,
flexia

p mobilitate,
sensibilitate +

lombar,iradiere
n membru

ascuit,
arsur,
parestezii

p ortostatism
n flexie, ezut

Lasegue +
p F musc
ROT asimetrice

Spondilartroza > 50
Stenoza spinal

lombar, iradiere
membre bilat.

surd,
ascuit
parestezii

n mers

p extensie
+/- p F musc
ROT asimetrice

Spondilita
anchilozant

15-40

lombar, art. SI

profund

n repaus
p activitatea
redoare

p mobilitate
sensibilitate +
art. SI

Infecie

oricare

lombar, sacru

surd,
ascuit

variabili

febr
sensibilitate +
+/- tulb. neurol

Cancer

> 50

osul afectat

profund,
persistent,
progresiv

n decubit,
tuse

sensibilitate +
+/- tulb. neurol
+/- febr

Clasificare criterii clinice

Durere
lombar

Comun
(Nespecifica)

Asociat cu
radiculopatie
/stenoz spinala

Asociat cu alt
cauz specific

Spondilita
anchilozant

Cancer

Infecii
vertebrale

Fracturi
vertebrale

Sindrom de
coad de cal

Ce investigaii vei solicita ?

Nici una
Radiografie lombar
(anteroposterioar + laterolateral)
Alte investigaii: RMN

Radiografia n lombalgia comun

y Etiologia durerii nu poate fi determinat prin radiografie lombar

la majoritatea pacienilor
y Expunerea nenecesar la radiaii ionizante radiografia lombar

(AP+LL) face ct un Rx toracic zilnic timp de 4 ani

y Radiografia lombar asociat cu satisfacia pacientului
{

Studiu RCT 421 pacieni cu durere lombar cu o durat medie

de 10 sptamani 80% ar fi preferat s faca o radiografie
lombar dac li s-ar fi dat ocazia sa aleag

Fr diferen semnificativ n evoluia i tratamentul

pacienilor care au fcut radiografia i cei care nu a fcut

y Rol imagistic diagnostic in durerea lombar ncurajarea

pacientului c patologia serioas este absent !

Nu

Rezonana Magnetic Nuclear (RMN) n

lombalgia comun
y Pacieni asimptomatici - RMN cu hernii de disc, protruzii, prolabri i

degenerri discale
y Studiu RMN - 98 indivizi asimptomatici
{
{

38% anomalii a mai mult de un disc intervertebral

52% prolabri discale, 27% protruzii discale, hernii discale 1%

y Alt studiu 67 indivizi nu au avut niciodat durere

{

57 % au o anomalie RMN, inclusiv hernii de disc 36 % si stenoza spinal 21% .

y Anomaliile detectate coincidene, nelegate de durerea actual

y Teste imagistice precoce concluzii greite, intervenii nenecesare,

prognostic prost !!

Nu

y Medical societies list 45 dubious tests, therapies (compendium of 45

clinical donts)

April 4, 2012 Robert Lowes

{

Do not obtain imaging studies in patients with nonspecific low back pain !!

Do not obtain a preoperative chest X ray when lacking any clinical suspicion of intrathoracic
pathology

Do not order a stress test for asymptomatic patients who are at low risk for coronary heart
disease

Do not order RF and AAN in asymptomatic patients

Factori de alarm (red flags) care indic

necesitatea unor investigaii suplimentare
Cauza posibil

Investigaii

Cancer

RMN
Radiografie LS
TC
VSH

Vrsta > 50 ani

Istoric de osteoporoz
Corticoterapie

Tasare vertebral

Radiografie LS
TC

Febra
Infecie recent
Consumator droguri iv

Spondilodiscita

RMN
VSH/CRP

Sindrom de coad de cal

RMN

Hernie de disc

RMN
EMG/VCN

Spondilita anchilozanta

RMN art. SI
Radiografie bazin
VSH/CRP/HLA B27

Factori de alarm
(red flags)
Vrsta > 50 ani
Istoric de cancer
Durere nocturn progresiv
Scdere n greutate neexplicat

Deficite neurologice la multiple sedii

Anestezie n a
Retenie urinar/incontinen fecal
Durere iradiat n membru, cu distribuie
dermatomeric L4, L5, S1, cu durata > 1 lun
Deficit motor semnificativ/progresiv

Durere lombar joas inflamatoare

Vrsta < 45 ani

Care sunt principalii factorii de risc

pentru cronicizare la aceast pacient ?

Factori psihologici
Factori sociali

Factori anatomici

Factori de risc pentru cronicizare

(yellow flags)
Categorii factori de risc
cronicizare

Factori risc cronicizare

(yellow flags)

Sistem de credine

Comportament de evitare a activitilor de teama durerii

Expectana intensificrii durerii n momentul reintoarcerii la
munc
Gndire de tip catastrofic centrarea excesiv pe durere ,
sentimentul lipsei de control asupra durerii
Atitudine pasiv n cadrul terapiei de recuperare

Factori afectivi

Istoric profesional negativ - mediu de lucru nesuportiv

Noncomplian la kinetoterapie
Evitarea activitilor zilnice
Istoric de dependen medicamentoas
Anxietate
Depresie
Iritabilitate

Comorbiditi

Istoric de boli cu disabilitate

Somn perturbat de dureri

Semne lombalgie nonorganic

(semnele lui Waddell)

Dureri la teste de ncrcare axial

Sensibilitate nonanatomic/superficial
Exagerarea durerii n cursul examenului fizic
Test Lasegue ameliorat daca pacientului i se distrage atentia
Slbiciune muscular sau tulburari de sensibilitate cu
distribuie regional

Criterii psihosociale care indic

risc de cronicizare (yellow flags)
ntrebri

Indicatori de prognostic negativ

(yellow flags)

Ai mai avut concediu medical

pentru durere de spate ?

Da

Care credei c este cauza durerii de

spate ?

Focus pe leziunea structural

Atitudine pesimist sau catastrofic

Ce credei c v-ar putea ajuta?

Nimic
Alii, doctorii, nu pacientul

Cum reacioneaz ceilali la durerea

de spate ?

Ostili
Superprotectivi

Ce facei ca s ameliorai durerea ?

Atitudini pasive: repaus, evitare activiti

fizice
Nu sau nu tiu

Credei c vei mai putea lucra ?

Peste ct timp ?

Durerea lombar nespecific - tratament

Durere lombara joas
Durata
Menine activitate
Educaie
Aplicaii calde
Acetaminofen
AINS
Relaxant muscular
Antidepresive triciclice
Benzodiazepine
Antiepileptice
Tramadol/Opioide
Manipularea coloanei
Kinetoterapie
Masaj
Acupunctur

Acut
< 4 sptmni

Subacut sau cronic

> 4 sptmni

Yoga

Terapie cognitiv comportamental

Relaxare
Reabilitare intens. interdisciplinar

Educaia pacientului

Factori care influeneaz alegerea medicaiei

y Durata simptomelor
y Severitatea simptomelor
y Beneficiile ateptate
y Rspunsul anterior la terapie
y Reaciile adverse anterioare

y Comorbiditile

Durerea lombar nespecific

Algoritm de tratament

DLN acut
Meninerea
activitii
fizice
n limita
toleranei
la durere
Educaia
pacientului

DLN cronic

Analgezie
Paracetamol +/- Codein
AINS
- Tradiionale +/- IPP
- Inhibitori selectivi COX2
Miorelaxante
Antidepresive
Opioide

Repausul la pat
doar n cazuri
individuale

Se pot asocia

Proceduri fizicale, masaj, manipulri,

acupunctura
Ghid de practic pentru medicii de familie

Factorii de risc asociai cu AINS

Riscul complicaiilor gastrointestinale

{ Vrsta > 65 ani
{ Comorbiditi
{ Glucocorticoizi oral
{ Istoric de ulcer
{ Istoric de hemoragie digestiv

Riscul complicaiilor renale

{ Vrsta > 65 ani
{ Nivelul seric crescut de creatinin
{ Hipertensiunea arterial
{ Insuficiena cardiac congestiv
{ Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei
{ Utilizarea diureticelor

AINS neselective i inhibitorii specifici de COX-2

Alegerea AINS neselective i inhibitorilor

COX-2 se face dup evaluarea atent a
factorilor de risc gastrointestinali i
evenimentelor trombotice
cardiovasculare.

Pacienii fr risc pot utiliza AINS

neselective, se va ncepe cu doze reduse,
se va crete doza n funcie de rspunsul
terapeutic.

Inhibitorii COX-2 se recomand la toi

pacienii cu risc gastrointestinal, dar se
evit sau se administreaz perioade scurte
de timp la pacienii cu risc cardiovascular.

Consulturi de specialitate
- Cine ? Unde ? Cnd? -

Durerea lombar nespecific

- Cine ? Unde ? Cnd? -

Medicul de familie

+/- Kinetoterapeut i/sau Balneofizioterapeut

Durerea lombar cu red flags

- Cine ? Unde ? Cnd? -

Trimitere la specialist

Prezentare caz 2
y Marius, brbat de 48 ani care lucreaz ca i grdinar la un

centru de gradinrit, prezint de 3 sptmni durere

lombara cu iradiere n membrul inferior stng (pn la
degetul mare) cu amoreli i parestezii pe faa posterioar a
membrului i imposibilitatea mersului pe vrfuri (semnul
poantei).
y A luat Diclofenac 150mg/zi i Mydocalm 150mg/zi, fr

ameliorare, ba chiar chioptarea i amoreala s-au

accentuat.

Ce interpretare clinic avei n aceast

etap ?

Hernie de disc

Lumbago acut nespecific

/lombalgie comun

Spondilit anchilozant

Lombosciatica
y Lombosciatica = durere lombar

cu iradiere n membrul inferior (cu

distribuie dermatomeric) nsoit
de simptome neurologice (ex.
parestezii, deficit motor).

y Cauze
{

n 90% din cazuri este cauzat de

o hernie de disc.
Alte cauze posibile: stenoza de
canal lombar, chisturi i tumori.

y Diagnostic
{

n prinicipal se bazeaz pe
anamnez i examen clinic !

Caracteristicile lombosciaticii
y Durerea unilateral n membrul

inferior > durerea lombar

y Durerea iradiaz mai jos de

genunchi n picior i degete

y Parestezii, amoreali cu acceai

distribuie ca i durerea
y Testul Lasgue pozitiv (durere mai

intens n membrul inferior)

y Teste neurologice pozitive deficit

motor, modificri de reflexe

Ce investigaii vei solicita ?

Nici una
Radiografie lombar
(anteroposterioar + laterolateral)
Alte investigaii: RMN coloan
lombar

Da
Rezonana Magnetic Nuclear n lombosciatic
RMN lombosacrat se
recomand la pacienii cu:
{ Lombalgie acut la prezentare,
dac exist semne de deficit
neurologic sever
{ Lombalgie persistent cu semne
de compresie radicular care sunt
candidai pentru intervenie
chirurgical

Lombosciatica- tratament
Modaliti terapeutice

Observaii

Menine activitatea

S rmn activi

Educaia pacientului

S neleag cauzele sciaticii, c nu sunt necesare investigaii n

absena semnalelor de alarm, prognosticul

Fiziokinetoterapie

+/-

Acetaminofen +/- Opiode slabe

La nevoie

AINS

La pacienii cu rspuns insuficient la paracetamol

Relaxant muscular

La unii pacieni, de regul n asociere cu antialgice i/sau AINS

Antidepresive triciclice

La unii pacieni cu lombosciatic cronic

Efect de scurt durat la unii pacieni

Tramadol/Opioide puternice

La unii pacieni cu lombosciatic cronic

Infiltraii epidurale cu corticosteroizi

Efect de scurt durat la unii pacieni

La pacienii cu simptome severe care persist peste 6-8
sptmni i la cei cu complicaii neurologice

Tratament chirurgical

La pacienii cu dureri mari, durat scurt

Monitorizarea pacientului cu lombosciatic

y ! Reevaluare clinic dup 4-6 sptmni de tratament conservator

y Educaia pacientului
y Eec la terapia conservatoare:

RMN ?
DA - la pacienii cu simptome severe care nu rspund la tratament conservator
n 6-8 sptmni

Intervenia chirurgical?

La pacienii cu simptome severe la care exist o concordan ntre manifestrile

clinice i imagistic.
!! Aspect imagistic de HD poate aprea la 20-36% din subiecii fr
simptome
Determin o ameliorare mai rapid a simptomelor, dect tratamentul
conservator la unii pacieni cu lombosciatic
Tratamentul conservator i terapia chirurgical au rezultate similare la 1 an

Lombosciatica
- Cine ? Unde ? Cnd? -

Lombosciatic cu

Durere sever non-responsiv la opioizi

Deficit motor progresiv
Sindrom de coad de cal

Lombosciatic acut (4-8 sptmni)

Lombosciatic subacut/cronic (> 8 sptmni)

Neurochirurg

Medic de familie
Balneofizioterapeut

Balneofizioterapeut
Reumatolog
Neurochirurg

Prezentare caz 3
y Andrei, brbat de 35 ani, prezint durere lombar joas de

aproximativ 6 luni. Durerea este predominant dimineaa la

trezire, l ine cam 1 or i cedeaz cnd ncepe s mearg.
Este electrician la Electrica SA (poate urca pe stlpi).
Uneori dimineaa abia se poate ridica din pat sau mbrca.
n unele nopi, l trezete durerea, n altele nu are nimic.
y Dac ia Ketonal nu mai are nici un fel de probleme.

Lombalgia inflamatoare - caracteristici

9 Debut la adultul tnr
9 Se instaleaz treptat (n zile, sptmni)
9 Are evoluie cronic (durata > 3 luni)
9 Se amelioreaz dup exerciii
9 Nu se amelioreaz la repaus
9 Trezirea n a doua parte a nopii din cauza durerii de spate
9 Poate determina redoare matinal cu durata de >30 minute
9 Durere fesier alternant stnga-dreapta (datorat sacroiliitei)
9 Iradierea caracteristic a durerii lombare din sacroiliit este n
fes sau coapsa posterioar, adesea alternativ, de o parte i alta
pseudo-sciatica nalt, basculant

Lombalgia inflamatoare este simptomul

cheie n spondilita anchilozant (SA)
Setul iniial de
criterii2

4 din 5
y Debut insidios
y Vrsta de debut <40 ani
y Durata lombalgiei t3 luni
y Redoare matinal
y Ameliorarea dup exerciii

Criteriile recente1
Se aplic pacienilor < 50 ani cu durere > 3 luni

2 din 4
y Redoare matinal cu durata
de >30 minute
y Ameliorarea lombalgiei dup
exerciii
y Trezirea n a doua parte a
nopii din cauza durerii de
spate
y Durere fesier alternant

Specificitate/sensibilitate: 70%80%
1Rudwaleit

M, et al. Arthritis Rheum. 2006;54:569-578; 2Calin A, et al. JAMA. 1977;237:2613-2614.

Manifestri musculo-scheletale axiale

Durere inflamatorie la
nivelul scheletului axial
Debuteaz la articulaiile
sacroiliace
Coloana vertebral poate fi
afectat la orice nivel

Artrite la nivelul
oldurilor (coxita) i
umerilor
Dureri ale peretelui
toracic anterior prin
afectarea articulaiilor
sternoclaviculare i entezelor
costosternale

Examen obiectiv
Teste de sensibilitate a articulaiilor sacroiliace

1. Testul compresiei antero-posterioare a pelvisului

2. Manevra Gaensslen
3. Manevra Patrick sau FABERE (hip flexion, abduction, external rotation, and extension)
4. Testul compresiei laterale a pelvisului

Examen obiectiv
SA limiteaz mobilitatea coloanei vertebrale

Manifestri clinice n spondilartrite

Manifestri musculo-scheletale

Manifestri extra-articulare

Ce investigaii vei solicita ?

Nici una
Radiografie lombar
Alte investigaii: RMN

Rezonana Magnetic Nuclear n SA

y RMN art. sacroiliace cea mai

sensibil metod pentru

evidenierea leziunilor
inflamatorii precoce

y Leziuni inflamatorii active

(STIR/T1 post-gadolinium)
{ Edem osos (osteita)
specificitate inalta pentru SA
{ Capsulita
{ Entezita
{ Sinovita
Sacroiliit incipient, STIR

Sieper J, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:659-663; Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:1000-1008;
Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009; 68(Suppl II):ii1-ii44.

RMN coloan vertebral

y Se poate efectua un bilan al

leziunilor inflamatorii spinale

y Contribuie la diagnosticul

precoce al SA

y Are rol n evaluarea activitii

bolii la pacienii cu SA definit

Examenul radiologic - sacroiliita

y Sacroiliita radiologic este trstura

caracteristic a SA
y Caracteristici
{

Bilateral i simetric, predomin

pe versantul iliac SA
Unilateral sau asimetric
artrita psoriazic, artrita reactiv

y Radiografia art. sacroiliace poate fi

negativ n stadiile precoce de boal !

Progresia radiologic a sacroiliitei

Examenul radiologic spondilita

Modificri caracteristice n
SA:
yOsteita
{

eroziuni anterioare vertebra ptrat (leziunile

lui Romanus)
scleroz osoas reactiv vertebra cu colurile
luminoase (shiny corner)

ySindesmofitoza
{

proces de neoformare
osoas - trstura distinctiv
a SA
coloana de bambus n
stadiile avansate

Radiografia standard este cea mai important metod pentru detectarea i

monitorizarea leziunilor structurale (ex.procesele de neoformare osoas).

ntrziere n diagnosticul SA
100

Proporia de pacieni (%)

Primele simptome
80

Dianosticul iniial

60

40

20

Brbai (N=920)
Femei (N=476)
0

10

20

30

40

50

60

70

Vrsta n ani

ntrzierea diagnosticului | 9 ani

Feldtkeller E et al. Rheumatol Int 2003;23:6166
Sengupta R & Stone MA. Nat Clin Pract Rheumatol 2007;3:496-503

SA - Diagnostic tardiv
y

Cauze
o
o

Absena unui criteriu clinic sau paraclinic unic pentru

diagnosticul SA
Indice de suspiciune sczut pentru diagnosticul de SA la nonreumatologi
Lombalgia - simptom cu prevalen mare n populaia general
Spondilartritele - 5% din cauzele durerii cronice de spate

Sacroiliita definit radiologic apare dup civa ani

Dup 5 ani la 36%
Dup 10 ani la 59%

Consecine
o
o

Durere, astenie, impoten funcional i scderea calitii

vieii, similar cu pacienii cu poliartrit reumatoid
Disabilitate crescut, absenteism i pierderea locului de munc

Spondilartrita axial
Lombalgie inflamatoare
Stadiul 1

Sacroiliit - RMN

Stadiul 2

Stadiul 3

Sacroiliit - radiologic

Sindesmofite - radiologic

Spondilit RMN
SpA nedifereniat
SpA nedifereniat
axial
SA non-radiologic

Spondilit anchilozant
Sieper J, et al. Ann Rheum Dis. 2009;68(suppl II):ii1-ii44.

Criteriile ASAS de clasificare a SpA axiale

(Ankylosing Spondylitis Assessment Study Group)
La pacieni cu durere lombar >3 luni i vrsta de debut < 45 ani
Sacroiliit dg. imagistic
plus
> 1 manifestare de SpA
Sacroiliita pozitiv
imagistic
9 inflamaie activ la examenul
RMN, nalt sugestiv pentru
sacroiliita asociat SpA

9 sacroiliit definit radiologic

conform criteriilor New York
modificate

sau

HLA B27
plus
> 2 manifestri de SpA
Manifestri de SpA
9
9
9
9
9
9
9
9
9

lombalgie inflamatoare
artrit
entezit (calcanean)
dactilit
psoriazis
Crohn/colit
rspuns bun la AINS
istoric familial de SpA
proteina C-reactiv n

Diagnosticul SA precoce - Algoritm

Lombalgie cronic (>3 luni)

Debutul simptomelor < 45 ani

sau
HLA-B27+

Lombalgie inflamatoare

y Sensibilitate 90%,

y Sensibilitate 75%,

specificitate 75%
y 1 din 7 pacieni are SA axial,
dac este pozitiv
y Simplu de aplicat: da
y Cost: sczut

specificitate 90%
y 1 din 3 pacieni are SA
axial, dac este pozitiv
y Simplu de aplicat: da
y Cost: moderat

Trimitere la reumatolog
Sieper J, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:659-663.

Recomandrile ASAS/EULAR
pentru tratamentul SA
Antiinflamatoare Nesteroidine
(AINS)
Educaie
pacient,
kinetoterapie,
terapie fizical,
recuperare,
asociaii de
pacieni,
grupuri de
suport

Boala
Axial

Boala
Periferic

SSZ, MTX, LEF

Corticosteroizi local

TNFD blocani
ASAS = Asessment of AS International Society
EULAR = European League Against Rheumatism

Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-452

A
n
T
I
B
I
O
T
I
C
E

C
H
I
R
U
R
G
I
E

Educaia pacientului

Lombalgia inflamatoare
- Cine ? Unde ? Cnd?

Reumatolog

Prezentare caz 4
y

M.P., 38 ani, prezint din iulie-august 2013 durere lombar permanent, mai
accentuat nocturn, cu agravare progresiv. i-a administrat diverse AINS, iniial
cu rspuns parial, cu minim efect n ultimele sptmni. Asociat acuz
inapeten i scdere n greutate.

y
y

Istoric de neoplasm uterin operat n urm cu 1 an.

Consultul periodic oncologic (august 2013) examen ginecologic fr modificri;
recomandare de consult ortopedic i neurologic.
Consult balneologic (august 2013) radiografie lombosacrat, care a fost fr
modificri patologice semnificative; diagnosticat cu discopatie lombar, se
recomand continuarea tratamentului cu AINS.

n ultimele 2 sptmni a prezentat durere lombar de intensitate foarte mare,

cu iradiere n membrul inferior stng, parestezii, tulburri de sensibilitate pe faa
antero-lateral a gambei stngi i deficit motor progresiv.

Examen obiectiv: mers stepat, sensibilitate la palparea apofizei spinoase a

vertebrei L5

A fost corect interpretarea lombalgiei ca fiind

de cauz discal la aceast pacient?

Da
Nu
Nu tiu

Care este investigaia imagistic cea

mai util ?

Tomografia computerizat
RMN
Scintigrafia osoas

Red flags- facei investigaii suplimentare !!

Red flags

Cauza posibil

Investigaii

Cancer

RMN
Radiografie LS
Tomografie computerizat
VSH

Vrsta > 50 ani

Istoric de osteoporoz
Corticoterapie

Tasare vertebral

Radiografie LS
Tomografie computerizat

Febra
Infecie recent
Consumator droguri iv

Spondilodiscita

RMN
VSH/CRP

Sindrom de coad de cal

RMN

Hernie de disc

RMN
Electromiografie (EMG/VCN)

Spondilita anchilozanta

RMN art. SI
Radiografie bazin
VSH/CRP/HLA B27

Vrsta > 50 ani

Istoric de cancer
Durere nocturn progresiv
Scdere n greutate neexplicat

Deficite neurologice la multiple sedii

Anestezie n a
Retenie urinar/incontinen fecal
Durere iradiat n membru, (distribuie L4, L5,
S1), cu durata > 1 lun
Deficit motor semnificativ/progresiv
Durere lombar joas inflamatoare
Vrsta < 45 ani

Metastazele vertebrale
y Metastazele vertebrale sunt

frecvente la pacienii cu cancer

y Manifestri clinice
{
{

Lombalgie mecanic
Sindrom radicular
Sindrom de compresie medular (!!
URGEN)

y Durerea este persistent i

progresiv
y Durerea nocturn este simptomul
cu prognosticul cel mai nefavorabil
y !! Recunoatei semnalele de alarm

red flags i evitai ntrzierile de

diagnostic

Investigaii n metastazele vertebrale

y Examenul radiologic

Distrucia corpului vertebral este

vizibil radiologic doar cnd 3050% din trabeculele vertebrale
sunt afectate
{ Radiografia normal NU
EXCLUDE diagnostiul de
metastaze !
y Scintigrafia osoas (screening)
y Tomografia computerizat
y RMN cu substan de contrast
(gadolinium) = standardul de
aur
{

RMN lombosacrat, secven T2

Radiografie lombosacrat

The winking owl sign

Prezentare caz 5
y Doamna Ileana, n vrst de 76 ani, prezint durere

lombar inalt, brusc instalat n urm cu o zi, dup ce a

ridicat o oal plin cu sup. Durerea este violent, nu o las
s se mite, se accentueaz la micare i ortostatism.
y A mai avut neplceri la spate, dar niciodat aa ceva.
y Are menopauz de la 40 de ani (histerectomie total cu

anexectomie), a avut o urticarie cronic pentru care a

primit de repetate ori cortizon i are = 148 cm i G = 45
kg. Este fumatoare.
y A luat antialgice (paracetamol), durerea nu s-a ameliorat.

Ce investigaii vei solicita ?

Nici una
Radiografie dorso-lombar
(anteroposterioar + laterolateral)
Tomografia computerizat

Imagistica n tasrile vertebrale

Radiografia de coloan
vertebral se recomanda
dac exist suspiciune de tasare
vertebral pe fond osteoporotic

Tomografia computerizat
se recomand dac exist
traumatism n antecedente sau
suspiciune de tasare patologic

Rezonana magnetic nuclear n tasrile

vertebrale
Tasare benign

Fracturi patologice maligne

Suspiciunea de tasri vertebrale

- Cine ? Unde ? Cnd?

Tasare vertebral osteoporotic

Tasare vertebral malign

Reumatolog
Neurochirurg

Reumatolog
Oncolog
Neurochirurg

Concluzii
y Diagnosticul diferenial al durerii lombare se bazeaz n principal pe o

anamnez comprehensiv, care sa includ evaluarea factorilor clinci

care sugereaz existena unei patologii serioase (red flags) i a
factorilor de risc pentru cronicitate (yellow flags), coroborat cu un
examen obiectiv intit.

y La majoritatea pacienilor cu durere lombar comun (nespecific) nu

se poate stabili o cauz precis i nu sunt necesare investigaii

suplimentare.

y n prezena factorilor clinici care sugereaz existena unei patologii

serioase (red flags), se recomand efectuarea de investigaii

suplimentare, n principal imagistice i/sau tratament urgent de
specialitate.

The first rule of beach safety is: Always swim between the flags