FISA DE EVALUARE CARDIO-RESPIRATORIE

Anamneza
Nume: M. E. Varsta: 58 Sex: M Greutate:67 Inaltime: 168 Ocupatie: Sofer
Antecedente heredocolaterale: astm pe linie paterna
Antecedente colaterale: Bronsita
Simptomatologie: Dificultate in respiratie, mai ales la efort.
Tuse: prezenta , observandu-se si wheezing ul
Fumator: nu
Alergii: polen
Tensiune arteriala: TA=130/65 mmHg, puls radial şi alură
ventriculară=67/minut;
Conditii de viata: mediu rural, detine 2 pisici

niţial iritativă, ulterior

productivă, cu
expectoraţie mucoasă,
Durere in piept: nu
Sputa: da, gelatinoasa si aderenta
Dispnee: doar in criza
Debut: debut insidios al bolii, în urmă cu aproximativ 3-4 luni sub formă de
wheezing intermitent şi dispnee de efort şi de repaus cu caracter progresiv, precum
şi apariţia tusei iniţial iritative, ulterior productive; simptomele se instalează după
un episod infecţios sever al aparatului respirator, posibil pneumonie interstiţială,
care a fost neglijată terapeutic.
Facies şi atitudine: - normale
Tegumente şi mucoase: - normal colorate
Sistem osteo-articular - aparent integru clinic
Sistem muscular - normoton, normokinetic
Sistem limfo-ganglionar - nepalpabil, nedureros
Ţesut celular subcutanat - normal reprezentat

Examenul clinic pe aparate

La nivelul aparatului respirator:
Clinic obiectiv:
• căile aeriene superioare sunt de aspect normal, dar subiectiv, prezintă salve
de strănuturi şi rinoree apoasă;
• torace globulos, cu tendinţă la egalizarea diametrelor transversal cu cel
anteroposterior;
• excursii costale egale şi simetrice; indice Hirtz = 4 cm;
• vibraţiile vocale se transmit egal pe ambele hemitorace;
• rare raluri sibilante diseminate pe ambele hemitorace;
• frecvenţa respiratorie = 14/minut;
Clinic subiectiv:
• crize de dispnee paroxistică şi wheezing;
• tuse iritativă succedată de tuse productivă cu eliminarea unei spute
gelatinoase, vâscoase, cu aderenţă crescută;
• astenie fizică şi psihică.

La nivelul aparatului cardio-vascular:

Clinic obiectiv:
• aria cardiacă cu aspect normal, şoc apexian nedetectabil;
• zgomotele cordului ritmice, bine bătute, nimic valvular supraadăugat;
• artere periferice pulsatile;
• la percuţie, matitatea cordului parţial acoperită de sonoritatea pulmonară;
• TA=130/65 mmHg, puls radial şi alură ventriculară=67/minut;
• artere periferice pulsatile;
Clinic subiectiv nu sunt acuze .
În urma anamnezei asociate examenului clinic, diagnosticul de etapă este:
Astm bronşic alergic formă persistent uşoară.