ASPECTE CLINICE

ALE PACIENȚILOR
NEUROLOGICI CU
SPASTICITATE

ȘEF LUCRARI DR STANCA

DIANA
 DEFINIȚIE

ETIOLOGIE

CLASIFICAREA SPASTICITĂȚII

SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL

DIFERENȚELE ÎNTRE SPASTICITATE ȘI

AGENDA: RIGIDITATE
FIZIOPATOLOGIE

SEMNE ȘI SIMPTOME

EVALUARE

CONSECINȚELE SPASTICITĂȚII

MANAGEMENT
DEFINIȚIE

Spasticitatea este o trăsătura

frecventă și adesea Fenomen complex, greu de Nu există consens în
dizabilitantă a afecțiunilor înțeles și de evaluat. definirea ei.
neurologice

”Spasticitatea reprezintă o tulburare motorie caracterizată printr-o creștere

dependentă de viteză a reflexelor tonice de întindere (tonus muscular), cu reflexe
tendinoase exagerate, ce rezultă din hiperexcitabilitatea reflexului de întindere ca o
componentă a sindromului de neuron motor central” (J.W. Lance, 1980) – definiție
ce a fost contestată mai târziu, fiind considerată ”îngustă și limitantă” (Scheean G,
2001; Pandyan A, 2005)
 Este secundară leziunilor SNC, fiind
doar una dintre multiplele consecințe
CAUZELE ale lezării fibrelor NMC.
SPASTICITĂȚII
Afecțiuni neurologice ce determină
lezarea NMC:
• AVC
• Scleroza multiplă
• Traumatismul cranio-cerebral (TCC)
• Traumatismul vertebro-medular (TVM)
• Paralizia cerebrală infantilă
Etiologie
Factori ce pot exacerba spasticitatea pre-
Factori ce pot determina apariția bruscă a existentă determinată de AVC, scleroza
spasticității: multiplă, TCC, TVM sau paralizia cerebrală
infantilă
• Sindromul ”măduvei în tensiune” • Infecții
• Tumorile medulare • Escare
• Hidrocefalia • Stimuli nocivi
• Sângerare intracraniană, epidurală sau • Tromboza venoasă profundă
subdurală, etc • Distensia vezicii urinare
• Frigul
• Crizele epileptice
• Stresul
Clasificarea spasticității – în funcție de regiunea afectată

Distribuție Definiție
Focală Izolată, afectează o singură parte a
corpului
Regională Afectează o regiune mare a corpului

Generalizată Afectează regiuni multiple, întinse

Sindromul de Neuron Motor Central (NMC)
Un grup de semne ce pot fi determinate de leziuni ale căilor piramidale sau a regiunilor cerebrale ce controlează mișcarea voluntară.

Semne pozitive Semne negative

(Semne exagerate față de starea normală, de repaus) (Diminuate față de starea normală, de repaus)
•Spasticitate •Diminuarea forței musculare
•Hiperreflexie •Lipsa controlului motor
•Reflexe patologice •Lipsa coordonării – datorită deficitului motor
•Clonus

Young RR, Emre M, Nance PW, et al. Current issues in spasticity management. Neurologist. 1997; 3:261-275.
Young RR. Treatment of spastic paresis. N Engl J Med. June 1989;320(23):1553-1555.
 SPASTICITATE VERSUS RIGIDITATE

Spasticitatea afectează musculatura Rigiditatea afectează toate tipurile de

Diferențierea antigravitațională mușchi

spasticității de
Spasticitatea este simptom leziunilor cronice Rigiditatea este un simptom al bolii
de NMC Parkinson și sindroamelor parkinsoniene

rigiditate Două tipuri de spasme musculare în scleroza

multiplă: spasticitatea flexorilor și
spasticitatea extensorilor
Rigiditate în roată dințată sau rigiditate în
țeavă de plumb

Este dependentă de viteză Nu depinde de viteză

Hiperreflexia Hiporeflexie

Clonus Fără clonus

Absența tremorului Prezența tremorului de repaus

Rezistență mai mare într-o direcție decât în Rezistență în toate direcțiile

alta

În lamă de cuțit În țeavă de plumb

Fiziopatologie
Ø Mecanismele fiziopatologice ale spasticității nu sunt pe deplin înțelese.

Ø În spasticitatea determinată de leziuni la nivelul măduvei spinării pot fi

implicate răspunsurile polisinaptice.
Ø În spasticitatea determinată de leziuni cerebrale este implicată creșterea
excitabilității pe căile monosinaptice.
Ø Rezultă, cel mai probabil, ca urmare a alterării echilibrului între:
Ø aferențele de la căile reticulospinale și alte căi descendente pe
neuronii motori și circuitele interneuronale ale măduvei spinării
Ø Absența integrității sistemului corticospinal.
Spasticitatea

Poate apărea în orice mușchi, dar există anumite

”pattern”-uri, în special când este determinată de leziune
de NMC.

Înțelegerea acestor ”pattern”-uri ajută la cunoașterea cu

probabilitate a statusului funcțional viitor și astfel la
luarea deciziei terapeutice.
1. PARALIZIA
CEREBRALĂ
INFANTILĂ
Patternuri posibile:
1. Paraplegic: mers forfecat, cu genunchii flectați, mers pe
vârfuri.
2. Tetraplegic: se adaugă în plus flexia cotului, flexia
pumnului și a degetelor, adducția policelui și rotația
internă, pronația și adducția brațelor
3. Hemiplegic: flexia plantară a piciorului, flexia
genunchiului, adducția coapsei, flexia pumnului și
degetelor, adducția policelui și flexia, rotația internă,
pronația și adducția brațului.
2. SPASTICITATEA DIN
LEZIUNILE SPINALE SAU
SCLEROZA MULTIPLĂ

→ Variază ca localizare și grad.

→ Frecvent este mai accentuată noapte sau la
oboseală
→ Poate determina compresiune cronică a
nervilor (sdr. de tunel carpian)
Spasticitatea la nivelul membrului superior
 La pacienții cu AVC, paralizie cerebrală
înfantilă, SM sau TCC → atitudini
particulare:
 Adducția și rotația internă a umărului
 Flexia cotului și pumnului
 Pronația antebrațului
 Flexia degetelor și adducția policelui
Spasticitatea la nivelul membrului superior
 Mușchii implicați în adducția spastică și rotația internă a umărului:
 Latissimus dorsi (dorsal lat)
 Teres major (rotund mare)
 Capetele claviculare și sternale ale m. pectorali mare
 Subscapular
 Pentru flexia cotului, m. brahioradial este adesea mai spastic decât m. biceps sau m. brahial
 Flexia spastică a pumnului – simptome ale sdr. de tunel carpian
 Flexia însoțită de deviația radială a mâinii – m. flexor carpi radialis
 În cazul flexiei degetelor, atunci când apare flexia articulațiilor interfalangiene proximale, iar cele distale sunt în extensie – mai degrabă există
spasticitate la nivelul m. flexor superficial al degetelor (decât la nivelul flexor profund al degetelor)
 Pentru m. intriseci ai mâinii - efect f. bun al toxinei botulinice, datorită dimensiunii lor și gradului de accesibilite
Spasticitatea la nivelul
membrului inferior

Ø Afectează mersul, poziția în pat, așezarea pe scaun,

activitățile efectuate la nivelul fotoliului, transferurile,
ortostatismul.
Ø Piciorul în varus echin – cea mai frecventă atitudine
particulară la nivelul membrului inferior.
Ø La pacienții cu AVC, paralizie cerebrală infantilă, SM sau
TCC → atitudini particulare:
Ø Adducția și flexia coapsei
Ø Flexia genunchiului sau extensia lui
Ø Flexia plantară a piciorului
Ø Picior în varus equin
Ø Dorsiflexia sau flexia plantară excesivă a halucelui
Spasticitatea la nivelul membrului inferior
 Mușchii implicați în atitudinile în flexie:  Mușchii implicați în atitudinile în extensie:
 Adductor mare  Cvadriceps femural
 Iliopsoas  Biceps femural
 Semitendinos și semimebranos  Extensor lung al halucelui
 Tibial posterior  Flexor al degetelor
 Solear  Lung peroneal
 Gastrocnemian
Evaluarea spasticității
Istoricul pacientului

Reflexele osteotendinoase

Motilitatea pasivă

Testarea clonusului

Observație funcțională
• Determinarea naturii hipertoniei
• Evaluarea interferenței cu funcția (mersul) și efectul stresului și/sau oboseala
• Evaluarea scurtării adaptative a mușchilor vs. contractura ireversibilă

Se iau în considerare factorii agravanți (ex. ITU, infecții activitatea excesivă, exerciții de întărire).

Scale utile clinic:

• Scala Ashworth (de la la 0 normal la 4 tonus rigid)
• Physician's Rating Scale: aspectul mersului și gradul de motilitate
• Spasm Scale: de la 0 fără spasm la 4 mai mult de 10 spasme/or
Consecințele spasticității

Durere și disconfort Interferă cu igiena

Contractură Necesită o mai mare implicare a aparținătorilor
Crește necesarul de energie pentru mișcare Afectarea siguranței pacientului
Deteriorarea pielii Dificultăți sexuale
Interferă cu respirația Insomnie
Îngreunează mersul și transferurile Afectarea posturii
 Poate avea efect devastator asupra calității
vieții pacientului și a aparținătorilor
Prognostic

Poate conduce la complicații musculo-

scheletale

Nu necesită întotdeauna tratament, dar atunci

când este necesar – există o gamă largă de
medicamente ce pot fi utilizate în monoterapie
sau asociate.
TERAPIA
FARMACOLOGICĂ A
SPASTICITĂȚII
Considerații generale
 Multiple posibilități de tratament, dar importante sunt:
 Indicația tratamentului
 Ce așteptări are pacientul de la tratament – trebuie identificate
obiectivele pacientului și ale aparținătorilor
 Înainte de începerea oricărui tratament:
 Pacientul are nevoie de tratament?
 Care este scopul tratamentuui?
 Pacientul și aparținătorii au timpul necesar pentru efectuarea
tratamentului?
 Tratamentul poate perturba viața pacientului sau a aprținătorilor?
 Obiective funcționale: specifice pentru managementul spasticității
include stratagii ce vizează îmbunătățirea:
 Mersul
 Igiena
 Activitățile cotidiene
 Durerere
 Scăderea frecvenței spasmului și a discomfortului asociat
 Eliminarea stimulilor nociceptivi
Tipuri de tratamente
 Măsuri prventive:
 Intervenții terapeutice (Fizioterapie, terapie ocupațională, terapie acvatică)
 Poziționare/orteză
 Medicație orală
 Medicație neuroloitică injectabilă
 Intervenție chirurgicală
Medicamente orale folosite în terapia spasticității

Benzodiazepinele (diazepam, clonazepam)

• Se leagă în trunchiul cerebral și la nivelul măduvei spinării și cresc afinitatea acidului gamma-aminobutiric
(GABA) pentru receptorul GABA-A. Aceasta are ca rezultat o creștere a inhibiției presinaptice urmată de
reducerea reflexelor monosinaptice și polisinaptice. Aceste medicamente pot îmbunătăți gradul mișcării pasive și
pot reduce hiperreflexia, spasmele dureroase și anxietatea.
• Inițiere în doze mici și crescute lent. La adulți, diazepamul poate fi inițiat în doza de 5 mg seara, iar dacă este
indicată terapia de zi, doza poate fi crescută lent până la 60 mg/zi în prize divizate. Clonazepam poate fi început
cu 0,5 mg seara și crescut lent până la maximum 20 mg/zi în 3 prize.
• Pot apărea sedare, slăbiciune, hipotensiune arterială, reacții adverse gastrointestinale, tulburări de memorie,
incoordonare, confuzie, depresie. Pot apărea toleranță și dependență, iar fenomenele de sevraj, în special
convulsii, au fost asociate cu întreruperea bruscă a terapiei. Pacienții care iau benzodiazepine cu agenți care
potențează sedarea și au proprietăți depresive centrale (de exemplu, baclofen sau tizanidină) trebuie monitorizați
cu atenție.
Medicamente orale folosite în terapia spasticității

Baclofenul
• Este un agonist GABA, iar locul său principal de acțiune este măduva spinării, unde reduce eliberarea
neurotransmițătorilor excitatori și a substanței P prin legarea de receptorul GABA-B. Studiile arată că baclofenul
îmbunătățește clonusul, frecvența spasmului flexor rezultând o stare funcțională îmbunătățită.
• Poate fi administrat pe cale orală sau prin pompă intratecală.
• Doza orală de baclofen utilizată pentru tratarea spasticității variază de la 30 la 100 mg/zi. Se poate dezvolta toleranță,
iar medicamentul trebuie redus treptat pentru a preveni efectele de sevraj. Sevrajul la baclofen poate avea manifestări
clinice care includ agitație, insomnie, confuzie, iluzii, halucinații, convulsii, modificări vizuale, psihoze, diskinezie,
hipertermie și spasticitate crescută.
• Trebuie utilizat cu prudență la pacienții cu insuficiență renală, deoarece clearance-ul său este în primul rând renal.
Efectele adverse includ sedarea, ataxie, slăbiciune și oboseală. Când este utilizat în asociere cu tizanidină sau
benzodiazepine, pacientul trebuie monitorizat pentru efecte depresive nedorite.
• Efectele adverse – minimizate prin administrare intratecală
Medicamente orale folosite în terapia spasticității

Dantrolenul
• Este util pentru spasticitatea de origine supraspinală, în special la pacienții cu paralizie cerebrală infantilă sau
leziuni cerebrale traumatice (TCC); acționează prin scăderea tonusului muscular, a clonusului și a spasmelor
muscular. Medicamentul acționează la nivelul fibrei musculare, reducând contracția musculară prin
împiedicarea eliberării de calciu din reticulul sarcoplasmatic al mușchiului scheletic. Prin urmare, este mai
puțin probabil să provoace efecte adverse cognitive Se administrează în doze între 25-400 mg/zi (la copii, între
0,5-3,0 mg/kg/zi).
• Efectele adverse includ somnolență, amețeli, oboseală, diaree și slăbiciune generalizată, inclusiv slăbiciune a
mușchilor respiratori. Hepatotoxicitatea apare la mai puțin de 1% dintre pacienți; creșterea rezultatelor
enzimelor hepatice este observată în special la adolescenți și femei care au fost tratați mai mult de 60 de zile și
la doze mai mari de 300 mg/zi.
• Dantrolen nu trebuie utilizat cu alți agenți despre care se știe că provoacă hepatotoxicitate, inclusiv tizanidina.
Dacă nu se observă niciun beneficiu după 4-6 săptămâni de tratament la doze terapeutice maxime,
medicamentul trebuie întrerupt.
Medicamente orale folosite în terapia spasticității

Tizanidina
• Este eficientă pentru tratamentul spasticității cauzată de leziuni cerebrale sau medulare. Tizanidina este
un derivat de imidazolină și un agonist central alfa 2-noradrenergic.
• Efectele antispastice ale tizanidinei sunt rezultatul probabil al inhibării reflexului H. De asemenea,
medicamentul poate facilita acțiunile inhibitorii ale glicinei și poate reduce eliberarea de aminoacizi
excitatori și substanță P; poate avea si efecte analgezice.
• Tizanidina trebuie începută cu o doză mică, 2-4 mg, de preferință seara. Ar trebui să fie titrată cu atenție
pentru fiecare pacient, cu doza crescută lent și treptat. Doza medie de întreținere de tizanidină este de
18-24 mg/zi, doza maximă recomandată fiind de 36 mg/zi. Pacienții cu insuficiență renală necesită, de
asemenea, titrare treptată, deoarece prezintă o creștere de 2 ori a concentrației plasmatice.
• Uscăciunea gurii, somnolența, astenia și amețelile sunt cele mai frecvente evenimente adverse asociate
cu tizanidină. Afectarea funcției hepatice este rar întâlnită.
Medicamente orale folosite în terapia spasticității

Clonidina
• Este un agonist selectiv al receptorilor alfa 2 și poate inhiba
aferențele senzitive presinaptice.
• Principalul efect advers este hipotensiunea.
 Alte medicamente orale folosite
• Gabapentin: un analog GABA care modulează enzimele care metabolizează glutamatul; poate fi util la unii
pacienți cu spasticitate, dar are ca efect advers sedarea
• Lamotrigina: blochează canalele de sodiu și reduce eliberarea de glutamat și alți aminoacizi excitatori
• Ciproheptadina: Un antagonist 5-HT care poate neutraliza efectele serotoninergice; este benefică la unii
pacienţi
• Medicamentele standardizate pe bază de canabis (CBM) conține delta-9 tetrahidrocannabinol (THC) și
canabidiol (CBD); poate reprezenta un agent util pentru ameliorarea spasticității în scleroza multiplă (SM)