Sistemul ganglionilor bazali

(striat, extrapiramidal)
Semiologie
 Anatomie

• Caudat + putamen = striat glob palid int +

• ext
• nc subtalamic
• subst neagra:pars reticulata, pars
compacta
 Functiile ganglionilor bazali
• Modularea sistemelor motorii - aria
motorie suplimentara
– programele miscarilor fine (scris)
– program miscare repetitiva (locomotie)
– miscarile sacadate ale globilor oculari
• Conexiune prefrontala
– comportament
– memoria somato-spatiala
 Clinic
• 1.Deficit motor>NU
• 2.Perturbari ale calitatii actului motor: h-, a- sau H-
kinezie
• 3.Tonusul muscular: crescut>rigiditate, scazut>hipotonie,
alternanta h/H-tonie=paratonie)
• 4.Reflexele: ROT, spf nu sunt modificate; de
postura:exagerate; patologice/rfx de linie
mediana>prezente)
• 5.Miscari involuntare: distonie, atetoza, coree, miscare
balica, tremor, diskinezii, mioclonii
 Sindroamele striate

• Paleostriat (parkinsonian): hipokinezie +

hipertonie

• Neostriat (coreic): hiperkinezie + hipotonie

• Panstriat (boala Wilson) : combinatie

 Patogenia tulburarilor
extrapiramidale
• distrugerea neuronilor dintr-o anume structura>>
boala neurodegenerativa (boala Parkinson,
coreea Huntigton)
• activitate sinaptica anormala cu neuroni
normali(sinteza mitocondriala anormala,
receptori anormali, metabolismul receptorilor
perturbat prin anomalii enzimatice)>>boala
neurochimica (distonii neuromusculare primare)
• leziuni dobandite, in care tulburarile
extrapiramidale se asociaza cu alte semne
neurologice
 Sindromul parkinsonian
(paleostriat)
Parkinsonism

Primar Secundar
(degenerare neuronala) (toxic, postencefalita,
postraumatic, vascular,
Parkinsonism Atipic paraneoplazic etc.)
Boala Parkinson (BP)
-Paralizia
supranucleara Idiopatica Mostenita (5–
progresiva 15%)
-Atrofia -recesiv
multisystem -dominant
-Degenerescenta
cortico-bazala
-B. corpi Lewy
 Patogenia tulburarilor
extrapiramidale
• distrugerea neuronilor dintr-o anume structura>>
boala neurodegenerativa (boala Parkinson,
coreea Huntigton)
• activitate sinaptica anormala cu neuroni
normali(sinteza mitocondriala anormala,
receptori anormali, metabolismul receptorilor
perturbat prin anomalii enzimatice)>>boala
neurochimica (distonii neuromusculare primare)
• leziuni dobandite, in care tulburarile
extrapiramidale se asociaza cu alte semne
neurologice
 BOALA PARKINSON

A FOST DESCRISĂ DE JAMES PARKINSON ÎN 1817 SUB

NUMELE DE
PARALIZIE AGITANTĂ

ESTE O ENTITATE ANATOMO-CLINICĂ CARACTERIZATĂ

PRIN DEZVOLTAREA SA
ÎN A DOUA JUMĂTATE A VIEŢII,
CU EVOLUŢIE LENT PROGRESIVĂ,
A CĂROR LEZIUNI ANATOMICE INTERESEAZĂ
DE ELECŢIE LOCUS NIGER.
Aceasta demonstrează rolul
sistemului dopaminergic nigro-striat
in determinismul
sindroamelor parkinsoniene.
FRECVENŢA bolii este evaluată la 1/400 din
totalul populaţiei şi de 1/200 după vârsta de 40
ani. Afecţiunea are o uşoară predilecţie
masculină. Vârsta de debut este de 55 de ani
plus sau minus 11 ani cu extreme mergând de la
17 la 89 de ani. Există şi oarecare dispoziţie
ereditară, dar cazurile familiale nu sunt mai
frecvente de 10%..
 CAUZA BOLII
este necunoscută
Modul său evolutiv ca şi tipul leziunilor o clasează
între afecţiunile degenerative ale sistemului nervos,
manifestând incapacitatea dispozitivelor neuronale de
a se reînnoi mai ales odată cu vârsta.

În această privinţă este stabilit că formaţiunile

pigmentate ale trunchiului cerebral (locus niger, locus
coeruleus) suferă cu vârsta o depopulare neuronală
mai severă decât cortexul cerebral – numărul
neuronilor din locus niger care la naştere este de
400000 ajunge la 25000 la 65 de ani.

Această descreştere nu poate fi o explicaţie suficientă

deoarece boala Parkinson nu se declanşează decât
atunci când numărul neuronilor dopaminergici este
mai mic de 20% din numărul lor iniţial.
 Patogenia bolii Parkinson
• Stresul oxidativ (molecule cu greutate
crescuta sensibile -proteine, lipide, ac
nucleici)
• Disfunctia sistemului proteosomic
• Disfunctia si injuria mitocondriala
(MPTP)
• Excitotoxicitatea
• Inflamatia
consecinta – apoptoza neuronala
 ANATOMO-PATOLOGIE
Leziunile din locus niger sunt constante şi
caracteristice (Tretiakoff-1919), ele sunt vizibile la
examenul macroscopic mai ales în zona
compactă.
Examenul histologic arată dispariţia unui număr mare
de neuroni pigmentaţi din locus niger şi o atrofie a neuronilor
restanţi. Pigmentul melanic eliberat este fagocitat de glia
satelită şi există o glioză reacţională
De asemenea, s-au pus în evidenţă corpusculi Lewy –
incluzii neuronale citoplasmatice de formă rotundă, acidofili,
având o zonă centrală densă şi un halou periferic.
Celelalte formaţiuni pigmentare ale trunchiului cerebral
(locus coeruleus, nucleul dorsal al vagului) sunt de asemenea
sediul unor leziuni analoge.
Leziuni mai puţin constante pot interesa cortexul cerebral,
nucleii cenuşii şi în special palidum. Ele sunt puţin specifice.
Metodele histochimice completează datele histologice clasice –
cantitatea de dopamină din locus niger şi striat este scăzută la
parkinsonieni. Aceste structuri în mod normal conţin 80% din
dopamina cerebrală.
 Boala Parkinson
Tremor Bradikinezie Rigiditate Instabilitate
posturală

Facies inexpresiv
Mers cu paşi mici, afectarea posturii
Dificultăţi în activitatea cotidiană Voalarea
vocii
Micrografie (= scris de mână mic,contractat)
Disfagie Constipaţie Hipersalivaţie
Control dificil al micţiunii
Alte simptome, de ex. fatigabilitate, durere
Depresie Anxietate Demenţă
Confuzie şi halucinaţii
Bradipsihie (=lentoare a gândirii)
 SEMNE CLINICE

DEBUTUL ESTE ÎN GENERAL INSIDIOS

PRIN OBOSEALĂ, DURERI
SISTEMATIZATE, ŞI O REDUCERE A
ACTIVITĂŢII

TOTUŞI ÎN 80% DIN CAZURI TREMORUL A ATRAS

ATENŢIA PACIENTULUI SAU ANTURAJULUI.

ÎN ACEST STADIU TREMORUL ESTE UNILATERAL

 TREMORUL PARKINSONIAN
TREMOR DE REPAUS CARE DISPARE CU OCAZIA MIŞCĂRILOR
VOLUNTARE, ÎN SOMN ŞI ÎN RELAXAREA MUSCULARĂ COMPLETĂ.
EMOŢIILE, OBOSEALA ŞI EFORTUL DE CONCENTRARE INTELECTUAL
(CALCUL MENTAL) ACCENTUEAZĂ TREMORUL. APARE ÎN TIMPUL
EXECUTĂRII UNUI EFORT CU MEMBRUL CONTROLATERAL.
TREMOR REGULAT CU RITMUL DE 4-8 CICLI/SEC. DEBUTEAZĂ LA
EXTREMITATEA MEMBRELOR SUPERIOARE ŞI ARE UN PATERN
CARACTERISTIC:
• MIŞCĂRI ALTERNANTE DE FLEXIE-EXTENSIE A DEGETELOR,
DE ADDUCŢIE-ABDUCŢIE A POLICELUI,
REALIZÂND GESTUL DE NUMĂRARE A BANILOR.

• TREMORUL DE REPAUS LA MEMBRELE INFERIOARE

IMITĂ MIŞCAREA DE PEDALARE.

• TREMORUL CAPULUI E PUŢIN FRECVENT

• TREMORUL MUŞCHILOR PERIBUCALI ESTE

RELATIV FRECVENT.
 BRADIKINEZIA
Este semn fundamental şi precoce al tabloului
clinic şi se caracterizează prin diminuarea şi lentoarea
mişcărilor.
Parkinsonianul este un bolnav imobil a căror
expresii gestuale sunt sărăcite, care trebuie să
gândească fiecare gest.

La nivelul feţei se remarcă clipitul rar şi

diminuarea mimicii care dau bolnavului un
aspect de mască inexpresivă, impasibilă, aşa numitul
facies fijat, ceros, datorită hipersecreţiei glandelor
sebacee.
Uneori amimia predomină pe o parte a feţei, dând
impresia unei pareze faciale.
În timpul mersului se observă o reducere a
mişcărilor de balans a braţelor.
 Există o tulburare importantă a iniţiativei motorii şi
parkinsonianul pare econom cu mişcările sale care sunt rare,
lente. Examenul pune în evidenţă o dificultate în a executa
mişcări rapide succesive puse în evidenţă prin proba
marionetelor.

Aceste perturbări motorii se reflectă precoce în scris,

care are tendinţa la micrografie şi mai târziu în vorbire care
este asurzită, monotonă, întretăiată de accelerări în cursul
cărora devine dificilă de înţeles – tahifemie.

Sub influenţa unei emoţii apare o supresie pasageră a

akineziei care poartă denumirea de kinezie paradoxală.
Aceasta demonstrează că structurile necesare realizărilor
motorii pot rămâne funcţionale dar că activarea lor necesită
stimulări aferente excepţionale prin intensitatea şi natura
lor.

Un alt fenomen paradoxal este reprezentat de akatisie,

când în ciuda akineziei, bolnavii sunt incapabili să rămână
imobili şi prezintă un fel de tropăit pe loc.
 HIPERTONIA PARKINSONIANĂ
hipertonie plastică,
care prin distribuţia sa realizează
o atitudine generală de flexie.
Rigiditatea parkinsoniană opune la întinderea pasivă a muşchilor
sau la mobilizarea articulaţiilor o rezistenţă constantă pe toată
durata întinderii, fixând fiecare nouă poziţie.

Termenul de rigiditate “în ţeavă de plumb” este folosit

pentru a descrie caracterul maleabil al acestei redori,
care este opusă redorii elastice din sindromul
piramidal.
În timpul mobilizării pasive, rigiditatea cedează prin mişcări
succesive dând naştere fenomenului “de roată dinţată”.
Caracterele acestei rigidităţi se explică nu numai prin punerea în joc
a reflexelor miotatice dar indică şi o contracţie simultană a
antagonistului muşchiului întins tentând să fixeze noua postură.
De asemenea, datorită hipertoniei parkinsoniene reflexele de
postură sunt exagerate. Acest fenomen apare la nivelul
muşchilor flexori fiziologici – biceps, flexori ai mâinii,
gambier anterior – în timp ce muşchii sunt supuşi la o
scurtare pasivă.
Atitudinea generală în flexie care caracterizează
parkinsonianul se manifestă precoce la nivelul coatelor. Ea se
accentuiază în cursul evoluţiei, înteresând capul, trunchiul,
membrele superioare care sunt în uşoară flexie şi adducţie şi
într-un grad mai mic membrele inferioare.
Bolnavul este fixat în această atitudine anormală “în semn de
întrebare” care se conservă în toate activităţile, în special în
mers care se face în bloc, fără supleţe, cu paşi mici,
accelerându-se uneori până la pas de cursă “bolnavul aleargă
după centrul lui de greutate”.
Tendinţa de flexie persistă şi în decubit descriindu-se “semnul
pernei” – îndepărtarea bruscă a pernei nu duce la căderea
capului pe planul patului.
 SEMNE NEUROLOGICE ASOCIATE

TULBURĂRILE VEGETATIVE – EXPRIMĂ EXTENSIA LA

SISTEMUL NERVOS AUTONOM A LEZIUNILOR TRUNCHIULUI
CEREBRAL.
•Hipersialoreea poate fi un semn precoce şi foarte
jenant.

•Hipersecreţia sebacee dă un aspect lucios al feţei.

•De asemenea, sunt notate accese de hipersudoraţie

sau de perturbări vasomotorii.

•Tulburări de motilitate a tractului digestiv şi urinar

care pot duce la constipaţie şi retenţie de urină.

•Hipotensiunea ortostatică este o manifestare

posibilă a formelor comune de boală.
 SEMNE NEUROLOGICE ASOCIATE

• Reflexele osteo-tendinoase – sunt normale, iar cele cutanate

plantare răspund în flexie. Reflexul naso-palpebral este
exagerat şi inepuizabil şi se constată adesea reflexul palmo-
mentonier bilateral.

• Tulburări de somn – dissomnii – somnul este perturbat ca

structură şi nu atât ca durată.

• Crampe musculare nocturne care apar datorită contracturii

musculare prelungite şi unui grad de acidoză locală.
 SEMNE NEUROLOGICE ASOCIATE
Starea psihică a parkinsonianului poate da impresia
greşită a unei deteriorări intelectuale datoriră sărăcirii
mimicii şi reducerii activităţii.
Testele pot să arate că inteligenţa poate să rămână
mult timp normală.
Tulburările cognitive pot fi minore manifestându-se
ca mici tulburări de atenţie şi memorie sau majore
mergând până la demenţă – demenţa parkinsoniană
(subcorticală) care demonstrează rolul ganglionilor bazali
în funcţiile cognitive.
De asemenea, dezvoltarea unei tulburări afective – a
unei stări depresive este frecventă (aproximativ 70% din
parkinsonieni) şi ea trebuie recunoscută şi tratată ca o
componentă a bolii. Tulburările psihotice caracterizate
printr-un sindrom confuzional halucinatoriu sunt mai
degrabă secundare tratamentului antiparkinsonian.
Bradikinezie + unul din - rigiditate
-tremor4-6 Hz
-postura
Diagnostic boala Parkinson
• Criterii de sustinere
– Debut unilateral
– Tremor de repaus
– Evolutivitate
– Asimetrie persistenta
– Raspuns la l-dopa
– Coree indusa de l-dopa
– Raspuns la l-dopa cel putin 5 ani
– Evolutie de cel putin 10 ani
• Criterii de excludere
– Avc repetate cu sdr park evolutiv
– Istoric de TCC repetate
– Istoric de encefalita
– Crize oculogire
– Trat neuroleptic la debut
simptomatologiei
– Remisiune sustinuta
– Unilateral>3 ani
– Paralizia supranucleara a privirii
– Semne cerebeloase
– Afect vegeativa precoce severa
– Dementa severa
– Babinski prezent
– CT-tumora/hidrocefalie
– Rasp neg la l-dopa doza mare
– Expunere MPTP
 Semnele cardinale

• Hipo / bradikinezie = miscari initiate greu, cu

amplitudine redusa, lente
• Rigiditate musculara = musculatura cu tonus
crescut, opune rezistenta la mobilizarea
pasiva
• Tremor = de repaos, 4-7 c/s, membre +/-
barbie
• Instabilitate posturala = postura anteflectata,
blocaj, caderi frecvente
Debut unilateral!
 EVOLUŢIA NATURALĂ A BOLII PARKINSON

Evoluţia naturală este lent progresivă către agravare;

durata medie de supravieţuire este de zece –
cincisprezece , chiar douazeci de ani.

Cu atât mai lungă cu cât debutul este la vârstă mai

tânără.

Prognosticul vital este pus în joc de complicaţiile

datorate decubitului dorsal – infecţii respiratorii,
urinare, escare.

În plan funcţional boala este redutabilă, făcând

bolnavul mai devreme sau mai târziu să renunţe la
activitatea sa profesională, reducându-i progresiv toate
tipurile de activitate.
 VARIANTE SEMIOLOGICE DE BOALĂ PARKINSON
(rezultă din asocierea variabilă a semnelor fundamentale)
Forme tremorigene – akinezia şi hipertonia sunt pe plan secund.
Ele sunt jenante funcţional şi sunt relativ rezistente la
tratamentul medical; au un potenţial evolutiv mai scăzut şi un
prognostic pe lung termen mai favorabil.

Forme akineto-hipertonice – după o perioadă foarte sensibilă la

tratament. Au un prognostic mai rezervat pe termen mediu.
Uneori akinezia şi hipertonia sunt disociate. Adesea unilaterală
la debut semiologia poate persista lung timp pe o singură parte;
aceste forme au constituit mult timp indicaţia de elecţie pentru
stereotaxie.

Forme în care semiologia axială este precoce sau predominantă

- tulburările posturale se însoţesc de o dizartrie, o palilalie –
blocaj iterativ pe o silabă – tulburări ale staţiunii verticale sau
ale mersului. Acestea pot duce la o astazo-abazie trepidantă.
Staţiune verticală este fragilă, fixată în atitudinea generală în
flexie; declanşarea mersului este dificilă (imposibilitatea
bolnavului de a realiza un dezechilibru controlat în plan antero-
posterior). Mersul este tropăit, cu paşi mici (incapacitatea de a
repartiza tonusul lateral) de factură alternantă la fiecare pas. 
 Stadializarea clinică
Stadializarea clinică utilizată de Hoehn şi
Yahr este următoarea:
Stadiul I: afectare unilaterală,
Stadiul II: afectare bilaterală fără
tulburări posturale,
Stadiul III: afectare bilaterală cu mic
dezechilibru postural; pacientul duce o viaţă
independentă,
Stadiul IV: afectare bilaterală cu
instabilitate posturală; sprijin necesar pentru
activităţi cotidiene,
Stadiul V: evoluţie severă a bolii;
pacientul este dependent de pat sau de fotoliu.
 Diagnostic paraclinic
• PET -- aferente striatale dopaminergice
(18 -fluorDopa)
• SPECT --receptorilor de dopamina (β-CIT)
Nu este de rutina!
• CT/RMN -- necaracteristic
• TCCD -- in curs de evaluare
hiperecogenitate subs. Neagra

• Laborator -- necaracteristic
 ALTE SINDROAME PARKINSONIENE
ALTE AFECŢIUNI DEGENERATIVE
Atrofia olivo-ponto-cerebeloasă – elementele extrapiramidale
sunt foarte frecvente, având tedinţa de a estompa semiologia
cerebeloasă, care reapare sub tratamentul cu L-Dopa.
Atrofia strio-nigrică – dă naştere la un sindrom extrapiramidal
dominat de rigiditate şi akinezie. Rezistenţa la tratamentul cu
L-Dopa se explică prin asocierea la leziunile din locus niger de
alterări degenerative severe la nivelul neostriatului (putamen şi
nucleu caudat).
Sindromul Shy-Drager – elementul central al sindromului este
hipotensiunea ortostatică datorată atingerii neuronilor simpatici
din tractul intermedio-lateral al măduvei. Semnele
disautonomice asociate sunt frecvente (impotenţă, tulburări
sfincteriene, anhidroză, anomalii pupilare). Semiologia
neurologică asociată este adesea discretă şi tardivă, dar uneori
se situează pe primul plan al tabloului clinic (sindrom
parkinsonian, sindrom cerebelos, tulburări oculo-motorii, semne
de atingere a neuronului motor periferic). Examenul anatomic
arată leziuni complese care interesează locus niger, fibrele
olivo-ponto-cerebeloase şi striatum.
 Atrofia multisistemică a fost numită astfel în 1969
de Graham şi Oppenheimer. Clinic bolnavii prezintă unul
sau mai multe dintre următoarele simptome vegetative:
hipotensiune ortostatică, retenţie sau incontinenţă
urinară, incontinenţă fecală, impotenţă. De asemenea
sunt prezente disfonia sau stridorul, semnele
crebeloase, semnele piramidale, şi bineînţeles
sindromul parkinsonian. Evoluţia este mult mai severă
ca în boala Parkinson şi nu răspunde la L-dopa iar
tremorul este foarte rar prezent. Unii bolnavi prezintă
distonie. CT şi IRM arată atrofia cerebelului şi punţii,
leziuni putaminale şi depuneri de fier la nivelul
putamenului.
Boala difuză cu corpi Lewy (demenţa cu corpi Lewy)
debutează după 70 de ani şi se caracterizează printr-o
demenţă rapid evolutivă, asociată cu un sindrom
parkinsonian. Morfopatologic se constată prezenţa
corpilor Lewy predominant cortical. PET evidenţiază
reducerea activităţii metabolice în regiunile corticale
parietale posterioare
 ALTE AFECŢIUNI DEGENERATIVE

Oftalmoplegia supranucleară progresivă (Steel-Richardson-

Olszewski) - căderi inopinate revelatoare unei distonii axiale şi
hipertonie plastică predominant la rădăcina membrelor.
- oftalmoplegie supranucleară sub forma unei paralizii: mişcările
oculare verticale şi în special cele către în jos sunt primele
afectate. - deficitul priveşte mişcările voluntare şi mişcările de
urmărire în
timp ce mişcările reflexe de origine vestibulară sunt
conservate. Se
evidenţiază şi:
- disartrie marcată şi tulburări de deglutiţie
- perturbare a ritmului somn-veghe
- deteriorare a funcţiilor superioare, cu aspect de
sindrom
frontal (perseverare, comportament de
prehensiune, tulburări ale secvenţei gestuale şi ale
fluenţei verbale).
- leziuni: alterări neuronale cu degenerescenţă neurofibrilară la
nivelul striatului, substanţei reticulate a trunchiului cerebral,
locus
niger şi nucleilor nervilor cranieni.
- evoluţia este progresivă, iar componenta extrapiramidală este
 SINDROAME PARKINSONIENE POST-ENCEFALITICE
Encefalita letargică (1918 – 1924) (Von Economo) - responsabilă
de un mare număr de sindroame parkinsoniene. Există, de
asemenea, sindroame parkinsoniene după episoade encefalitice
a căror relaţie cu maladia Von Economo este incertă. Semiologia
extrapiramidală apare după o latenţă variabilă putând atinge
mai mulţi ani.
Atingerea locusului niger este mai masivă şi mai difuză decât în
boala Parkinson dar nu există corpi Lewy, iar neuronii sunt
sediul unei degenerescenţe neurofibrilare. Se asociază o
afectare a substanţei reticulate a trunchiului cerebral care duce
la o veritabilă atrofie a calotei mezencefalice.
Vârsta medie de debut este de 40 de ani şi este inferioară celei
din boala Parkinson. Asimetria tulburărilor este marcată şi
durabilă, iar semnele vegetative (sialoree, hipersecreţie
sebacee) sunt accentuate.
O serie de manifestări arată difuziunea leziunilor la mezencefal:
- tulburări ale motilităţii pupilare, ale acomodării
- tulburări ale vigilenţei (accese narcoleptice)
- tulburări distonice sub forma- crizelor oculogire, a
spasmelor pleoapelor (blefarospasm), a spasmelor de
torsiune şi chiar a distoniilor axiale permanente
 SINDROAME PARKINSONIENE DE CAUZĂ VASCULARĂ
Sindroamele parkinsoniene de cauză vasculară sunt
excepţionale.
La pacienţii ateromatoşi sau hipertensivi semiologia
parkinsoniană are un aspect atipic, disociat, asimetric şi
poate asocia semne piramidale ca semnul Babinski.
Studiile anatomice demonstreză că cel mai adesea există o
asociere fortuită între o adevărată boală Parkinson şi leziuni
vasculare cerebrale.
SINDROAME PARKINSONIENE DE CAUZĂ TUMORALĂ
Cauzele tumorale sunt rare.
Sindroamele parkinsoniene pot surveni în legătură cu o
tumoră de ventricol 3, o tumoră septală, o tumoră frontală şi
mai ales meningioamele parasagitale.
De asemenea, o semiologie parkinsoniană uni- sau bilaterală
poate fi constatată ca manifestare a unei hidrocefalii cu
presiune normală.
 SINDROAME PARKINSONIENE DE ORIGINE TRAUMATICĂ
• Originea traumatică trebuie admisă cu prudenţă.
• În majoritatea cazurilor traumatismul nu joacă decât rol revelator.
• Este admisă semiologia extrapiramidală din encefalopatia
posttraumatică a boxerilor.
SINDROAME PARKINSONIENE DE ORIGINE TOXICĂ
• Sindroamele parkinsoniene toxice reunesc fapte de natură diferită.
• Intoxicaţia cu monoxid de carbon şi mangan – duc la apariţia unui
sindrom extrapiramidal a cărui dominantă este akinezia care relevă
existenţa leziunilor necrotice bilaterale ale palidumului.
• Intoxicaţiile accidentale cu MPTP dau leziuni nigrice sunt
asemănătoare cu cele din boala Parkinson.
 SINDROAME PARKINSONIENE IATROGENE

Apar ca efect secundar după administrarea de

rezerpină care golesc neuronii dopaminergici de conţinut
şi de neuroleptice care blochează receptorii
dopaminergici.
Dezvoltarea unui sindrom extrapiramidal de tip
parkinsonian este aproape inevitabil la pacienţii trataţi
cu neuroleptice incisive ca: fenotiazine, butirofenone sau
sulpiridă pentru stări psihotice. Acest efect secundar nu
este influenţat de administrarea de medicamente
dopaminergice dar este ameliorat de administrarea de
anticolinergice.
Frecvent se dezvoltă un sindrom parkinsonian la
pacienţii care primesc neuroleptice minore ca medicaţie
antiemetică, antivertiginoasă sau neurosedativă.
 TRATAMENTUL BOLII PARKINSON
Plecând de la conceptele fiziopatologice care demonstrează o
sărăcire a dopaminei din locus niger şi astfel o dereglare a
raportului dopamină/acetil-colină (DA/Ach) în favoarea
acetilcolinei sau experimentat diferite tratamente.
ANTICOLINERGICE

Anticolinergice de sinteză – străbat BHE şi se concentrează în

SNC.
- trihexifenidil – Romparkin
– Artane

Comprimate de 2mg - se administrează 4-10 mg/zi.

Indicaţie de elecţie:sindroamele parkinsoniene post-

neuroleptice Contraindicaţie: deteriorarea funcţiilor superioare
(pot agrava tulburările mnezice, determinând stare
confuzională) Contraindicaţie majoră: glaucomul
AMANTADINA

DISKINEZII INDUSE DE L DOPA !

Facilitează secreţia de dopamină a neuronilor presinaptici
şi creşte cantitatea de dopamină eliberată în fanta
sinaptică.
Are, de asemenea, efecte anticolinergice şi
neuroprotectoare pe excesul de glutamat care apare în
neostriat.
Acţiunea ei nu este durabilă şi poate da naştere la
tulburări psihice – insomnie, anxietate – sau la edeme la
membrele inferioare asociate cu un livedo.
Doza utilizată este de 250-300 mg/zi.
Denumirea comercială – Viregyt.
 TRATAMENTUL SUBSTITUTIV
Scop: corijarea deficitului de dopamină
constatat la nivelul striatului şi locus niger.

Dopamina are o formă moleculară polară, care administrată pe

cale generală nu trece BHE. Precursorul său desoxyfenilalanina
(DOPA), pătrunde în ţesutul nervos unde dopa-decarboxilaza îl
transformă în dopamină.

Deoarece decarboxilaza se găseşte în cea mai mare parte a

ţesuturilor organismului sunt necesare doze crescute – 3-4g/zi –
pentru ca o fracţie suficientă să ajungă în SNC.

DOPA rămasă în afara ţesutului nervos produce o serie de

efecte indezirabile în special digestive şi cardiovasculare.

Activitatea decarboxilazei este crescută de vitamina B 6, astfel

încât administrarea preparatelor vitaminice conţinând
piridoxină constituie una din cauzele de eşec al tratamentului.
LEVODOPA (L-DOPA)

Forma levogiră a dopaminei este o moleculă liposolubilă,

bine absorbită digestiv putându-se astfel administra oral
şi care străbate BHE.
Levodopa este rapid metabolizată – mai ales de
decarboxilază – astfel încât suntem nevoiţi să
administrăm cantităţi mari de L-Dopa care duc la apariţia
de efecte adverse cardio-vasculare (hiper- sau
hipotensiune) şi digestive (greaţă, vărsături, tulburări de
motilitate intestinală).
Datorită acestor inconveniente s-a trecut la asocierea de
inhibitori de decarboxilază.
L-DOPA ASOCIATĂ CU INHIBITORI DE DECARBOXILAZĂ
Asocierea unui inhibitor incapabil să străbată BHE are un dublu
avantaj de a preveni efectele secundare legate de eliberarea
dopaminei în întreg organismul şi de a rezerva SNC acţiunea L-
Dopei ingerate.
Inhibitorii de decarboxilază pot fi de două tipuri: benserazida şi
carbidopa.
Asocierea la levodopa duce la apariţia a două tipuri de produse
comerciale MADOPAR în care raportul levodopa/benserazidă este
de ¼ şi SINEMET/NAKOM în care raportul levodopa/carbidopa
este de 1/10.
Dozele uzuale sunt de 300-600mg/zi până la 1g/zi, în funcţie de
dificultăţile motorii.
Acţiunea antiparkinsoniană a levodopa se manifestă în primul rând
pe hipertonie. Schimbarea este mai evidentă când existau
perturbări în activităţile vieţii cotidiene. Paralel se produce un
reviriment psihomotor care se manifestă în habitusul şi
comportamentul pacientului. Tremorul este mai puţin sensibil,
ameliorarea sa este inconstantă şi tardivă.
 DIFICULTĂŢILE ŞI LIMITELE
TRATAMENTULUI CU LEVODOPA
• Legate mai ales de acţiunile centrale ale medicamentului.
• Apar uneori precoce după câteva săptămâni sau luni, dar cel mai
adesea tardiv după câţiva ani când eficacitatea terapeutică a fost
satisfăcătoare.
• Complicaţiile iau forma tulburărilor vegetative, psihice şi
fluctuaţiilor motorii.
Tulburările vegetative
• Tulburările digestive – greaţă, vărsături, tulburări de motilitate
intestinală – sunt rareori atât de severe încât să ducă la oprirea
tratamentului.
• Tulburările tensiunii arteriale sunt mai jenante. Excepţional apar
pusee hipertensive. În general primează hipotensiunea şi în
special hipotensiunea ortostatică.
Tulburările psihice
• Stări confuzionale cu o importantă componentă onirică.
• Mai marcate la sfârşitul zilei, iluziile vizuale, sentimentul unei
prezenţe străine sau veritabile halucinaţii apar când tulburările
neurologice sunt reduse la minimum.
• Mai frecvent observate la subiecţii în vârstă şi când boala se
acompaniază de o deteriorare certă a funcţiilor superioare.
Dependente de doză, ele pot impune scăderea dozei sub pragul
eficacităţii neurologice, ele pot persista câtva timp după
reducerea tratamentului.
 FLUCTUAŢIILE MOTORII
- Mişcările involuntare anormale (diskineziile) – sunt principalele
complicaţii ale dopaterapiei.
- Diskineziile interesează faţa (grimase, protruzia limbii), membrele
(mişcări coreice, spasme atetozice, secuse mioclonice şi accese
balice), muşchii rahidieni (torticolis, distonie axială). Pot perturba
funcţii ca respiraţia şi deglutiţia.
- Akatisia şi mişcările continui ale membrelor în pat sunt alte aspecte
ale hipermotilităţii involuntare.
- Diskineziile pot să fie spontane sau să paraziteze derularea unei
mişcări voluntare. Ele apar la un orar relativ fix, simultan cu o
diminuare a semiologiei parkinsoniene.
- Fenomenele de blocaj – sunt caracterizate prin brusca întrerupere a
mişcării într-o postură distonică. Blocajul se produce brusc şi
cedează de aceeaşi manieră – fenomenul on/off. El poate fi spontan
sau se produce cu ocazia unei mişcări. Durata sa poate fi prelungită,
constituind un handicap sever când pacientul este imobilizat pe loc.
Blocajul poate fi generalizat împiedicând toate acţiunile sau limitat
la membrele inferioare sau la un singur segment.
- S-a observat că orarul de absorbţie a medicamentului are influenţă
pe diskinezii şi blocaje.
Complicatiile
tratamentului
cu levodopa
–fluctuatii motorii si non-motorii:
wearing-off, on-off, delayed-on, no-on
–diskinezii: de varf de doza, difazice,
distonia off
–tulburari psihiatrice: tulburari somn
(ritm circadian, cosmaruri), halucinatii,
atacuri de panica, dementa
Complicatiile tratamentului cu
levodopa
DA periferica
•Cardiovasculare
– hipotensiune ortostatica (rar HTA)
– aritmie extrasistolica a/v
•digestive
– greata, varsaturi, anorexie
– dureri abdominale, constipatie, diaree
– disfagie, hemoragii gastro-intestinale
•urinare
– poliurie, disurie, incontinenta urinara
- MIŞCĂRILE ANORMALE sunt observate în general la 20-60
minute după absorbţie în momentul în care disponibilitatea
dopaminei în striat atinge maximum.
- Fenomenele de blocaj se produc cel mai adesea cu puţin înainte sau
chiar după administrarea medicamentului. Injectarea de apomorfină
elimină imediat blocajul ceea ce confirmă existenţa unui deficit de
dopamină.
- Complicaţiile motorii ale dopaterapiei s-ar datora unei sensibilităţi
dobândite a dispozitivelor dopaminergice la variaţiile dopaminei
circulante: fie o diminuare a numărului de neuroni presinaptici care
exercită în mod normal un efect stabilizator în recaptarea levodopei,
fie o hiperexcitabilitate de denervare a neuronilor postsinaptici.
Tratamentul diskineziilor şi blocajelor:
- fragmentarea şi repartiţia dozelor funcţie de orarul tulburărilor
- administrarea de forme retard a diverselor medicamente
dopaminergice cum ar fi Sinemet CR (control release)
- administrarea de inhibitori de mono-amino-oxidază (IMAO) de tip
B sau de agonişti dopaminergici (bromocriptină) care permit
reducerea dozelor şi a complicaţiilor.
 INHIBITORI DE MONO-AMINO-OXIDAZĂ
DE TIP B (IMAO/B)

Au fost recomandaţi ca terapie etiologică, vizând să

limiteze procesele oxidative din neuronii dopaminergici,
având astfel rol neuroprotector.

Intervin în metabolismul dopaminei ducând la încetinirea

acestuia.

Denumirea comercială – Selegiline/Jumex/Deprenil. Se

administrează în doze de 5-10 mg/zi.

Tratamentul monodrog – este recomandat numai în

formele incipiente, uşoare. În formele medii şi grave se
asociază la terapia standard de substituţie.
 AGONIŞTI DE RECEPTORI DOPAMINERGICI

Ei au pe membrana postsinaptică
un efect asemănător cu al dopaminei.

Apomorfina (Apokinon)
Este un puternic agonist dopaminergic dar acţiunea sa
emetizantă şi dificultăţile de administrare îi limitează
utilizarea la circumstanţe excepţio-nale.
Disponibil sub formă de sol. 1%, folosit pt. controlul
blocajelor.
 Agonistii dopaminergici
• Beneficiu simptomatic dovedit
– Mai ales în fazele incipiente de BP
– cu risc mult redus de complicaţii motorii
• Întârzierea terapiei cu Levodopa
• Potenţial de neuroprotecţie
• Farmacocinetica superioara (neinfl. aa)
• T1/2 mai lung – stimulare mai putin pulsatila
-> diskinezii reduse
• Metabolizarea nu genereaza radicali liberi
 INHIBITORI COMT

COMT (catecol-orto-metil-transferaza) este o enzimă mai

puţin specifică, care se găseşte şi în mucoasa intestinală şi
care influienţează metabolismul levodopei.
Produşii comerciali sunt cunoscuţi sub denumirea de
Enalcapone şi Tolcapone.
Tratamentul bolii Parkinson trebuie să înceapă atunci când
semnele bolii constituie o jenă funcţională pentru pacient.
Tratamentul trebuie individualizat de la pacient la
pacient.
Când semnele sunt minime se recurge la IMAO/B monodrog
sau asociat cu levodopa.
În formele severe de boală se pot asocia levodopa +
selegiline + agonişti de receptori dopaminergici.
 ALTE TERAPII

TERAPIA TULBURĂRILOR PSIHIATRICE

• Se practică de elecţie la pacienţii în vârstă.
• Antidepresivele triciclice au avantajul că sunt:
anticolinergice, sedative, inhibitori minori de MAO, cresc
eliberarea de DA în fanta sinaptică şi sunt antiserotoninergice.
TERAPII CHIRURGICALE
• Terapia chirurgicală vizează ca prin intervenţie stereotaxică
să creeze o leziune limitată la nivelul palidumului sau în
nucleul ventrolateral al talamusului.
• Aceste leziuni suprimă tremorul, atenuează rigiditatea dar
nu ameliorează akinezia şi tulburările posturale.
• Intervenţiile chirurgicale stereotaxice sunt limitate de
plasarea stereotaxică a unor electrozi în nucleul ventral
intermediar talamic, care stimulează cu o frecvenţă de 100
Hz. S-au obţinut ameliorări spectaculoase.
Tratamentul in stadiile avansate
Stimulare dopaminergica continua
•Tub Digestiv
– Gel intestinal cu levodopa
– AD cu eliberare prelungita
•Calea Cutanata:
– transdermica (Neupro),
– administrarea subcutanata (apomorfina)

Tratament chirurgical
•Lezional
•Stimulare profunda intracerebrala(DBS)
 Terapia chirurgicala
• Interventii lezionale
• Palidotomii
• Stereotaxic (Nc. subtalamic)

• Stimulare profunda intracerebrala (DBS)