UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA BUCURESTI

CURS DE NEUROLOGIE

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

BOALA PARKINSON
A FOST DESCRIS DE JAMES PARKINSON N 1817 SUB NUMELE DE PARALIZIE AGITANT ESTE O ENTITATE ANATOMO-CLINIC CARACTERIZAT PRIN DEZVOLTAREA SA N A DOUA JUMTATE A VIEII, CU EVOLUIE LENT PROGRESIV, A CROR LEZIUNI ANATOMICE INTERESEAZ DE ELECIE LOCUS NIGER.

Aceasta demonstreaz rolul sistemului dopaminergic nigro-striat in determinismul sindroamelor parkinsoniene.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

FRECVENA bolii este evaluat la 1/400 din totalul populaiei i de 1/200 dup vrsta de 40 ani. Afeciunea are o uoar predilecie masculin. Vrsta de debut este de 55 de ani plus sau minus 11 ani cu extreme mergnd de la 17 la 89 de ani. Exist i oarecare dispoziie ereditar, dar cazurile familiale nu sunt mai frecvente de 10%. Aceast dispoziie ar putea s explice incidena relativ crescut a sindroamelor parkinsoniene provocate de neuroleptice n familiile de parkinsonieni.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

este necunoscut Modul su evolutiv ca i tipul leziunilor o claseaz ntre afeciunile degenerative ale sistemului nervos, manifestnd incapacitatea dispozitivelor neuronale de a se rennoi mai ales odat cu vrsta. n aceast privin este stabilit c formaiunile pigmentate ale trunchiului cerebral (locus niger, locus coeruleus) sufer cu vrsta o depopulare neuronal mai sever dect cortexul cerebral numrul neuronilor din locus niger care la natere este de 400000 ajunge la 25000 la 65 de ani. Aceast descretere nu poate fi o explicaie suficient deoarece boala Parkinson nu se declaneaz dect atunci cnd numrul neuronilor dopaminergici este mai mic de 20% din numrul lor iniial.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

CAUZA BOLII

Descreterea fiziologic ar putea fi revelatoare dac ea intervine pe o structur anterior alterat printr-o agresiune toxic sau viral. Un astfel de mecanism apare n unele sindroame parkinsoniene post-encefalitice. n boala Parkinson exist un proces degenerativ activ.
Reacia celular asociat leziunilor degenerative ale neuronilor pune n discuie existena unui proces imunitar. Aceast ipotez nu a fost confirmat iar activitatea glial este considerat mai degrab o consecin dect o cauz a depopulrii neuronale. Studiile histo-chimice ale leziunilor din locus niger au pus n eviden stigmatele unui stress oxidativ. Producerea rapid a radicalilor liberi i insuficienta lor detoxifiere poate s fie responsabil de distrugerea neuronilor. Procesul patogen facilitat de un dispozitiv genetic ar putea fi indus de o intoxicaie endogen.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

ANATOMO-PATOLOGIE
Leziunile caracteristice examenul

din locus niger sunt constante i (Tretiakoff-1919), ele sunt vizibile la macroscopic mai ales n zona compact.

Examenul histologic arat dispariia unui numr mare de neuroni pigmentai din locus niger i o atrofie a neuronilor restani. Pigmentul melanic eliberat este fagocitat de glia satelit i exist o glioz reacional. De asemenea, s-au pus n eviden corpusculi Lewy incluzii neuronale citoplasmatice de form rotund, acidofili, avnd o zon central dens i un halou periferic. Celelalte formaiuni pigmentare ale trunchiului cerebral (locus coeruleus, nucleul dorsal al vagului) sunt de asemenea sediul unor leziuni analoge.

Leziuni mai puin constante pot interesa cortexul cerebral, nucleii cenuii i n special palidum. Ele sunt puin specifice.
Metodele histochimice completeaz datele histologice clasice cantitatea de dopamin din locus niger i striat este sczut la parkinsonieni. Aceste structuri n mod normal conin 80% din dopamina cerebral.Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SEMNE CLINICE

DEBUTUL ESTE N GENERAL INSIDIOS PRIN OBOSEAL, DURERI SISTEMATIZATE, I O REDUCERE A ACTIVITII CARE POT ORIENTA DIAGNOSTICUL CTRE O AFECIUNE REUMATISMAL SAU O STARE DEPRESIV. TOTUI N 80% DIN CAZURI TREMORUL A ATRAS ATENIA PACIENTULUI SAU ANTURAJULUI. N ACEST STADIU TREMORUL ESTE UNILATERAL SAU PREDOMINENT UNILATERAL.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

TREMORUL PARKINSONIAN
TREMOR DE REPAUS CARE DISPARE CU OCAZIA MICRILOR VOLUNTARE, N SOMN I N RELAXAREA MUSCULAR COMPLET.
EMOIILE, OBOSEALA I EFORTUL DE CONCENTRARE INTELECTUAL (CALCUL MENTAL) ACCENTUEAZ TREMORUL. APARE N TIMPUL EXECUTRII UNUI EFORT CU MEMBRUL CONTROLATERAL. TREMOR REGULAT CU RITMUL DE 4-8 CICLI/SEC. DEBUTEAZ LA EXTREMITATEA MEMBRELOR SUPERIOARE I ARE UN PATERN CARACTERISTIC: MICRI ALTERNANTE DE FLEXIE-EXTENSIE A DEGETELOR, DE ADDUCIE-ABDUCIE A POLICELUI, REALIZND GESTUL DE NUMRARE A BANILOR. TREMORUL DE REPAUS LA MEMBRELE INFERIOARE IMIT MICAREA DE PEDALARE. TREMORUL CAPULUI E PUIN FRECVENT TREMORUL MUCHILOR PERIBUCALI ESTE RELATIV FRECVENT.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

 Diminuarea tremorului n timpul micrii voluntare l deosebete de tremorul intenional. El poate fi mai greu de deosebit de tremorul de atitudine care apare n atitudinea de jurmnt sau n proba indice nas. Poate fi asociat tremorului de repaus tremorul care a disprut n timpul unui gest voluntar poate apare aproape instantaneu dup adoptarea unei atitudini.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

AKINEZIA Este un semn fundamental i precoce al tabloului clinic i se caracterizeaz prin diminuarea i lentoarea micrilor. Parkinsonianul este un bolnav imobil a cror expresii gestuale sunt srcite, care trebuie s gndeasc fiecare gest. La nivelul feei se remarc clipitul rar i diminuarea mimicii care dau bolnavului un aspect de masc inexpresiv, impasibil, aa numitul facies fijat, ceros, datorit hipersecreiei glandelor sebacee. Uneori amimia predomin pe o parte a feei, dnd impresia unei pareze faciale. n timpul mersului se observ o reducere a micrilor de balans a braelor.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Exist o tulburare important a iniiativei motorii i parkinsonianul pare econom cu micrile sale care sunt rare, lente. Examenul pune n eviden o dificultate n a executa micri rapide succesive puse n eviden prin proba marionetelor. Aceste perturbri motorii se reflect precoce n scris, care are tendina la micrografie i mai trziu n vorbire care este asurzit, monoton, ntretiat de accelerri n cursul crora devine dificil de neles tahifemie. Sub influena unei emoii apare o supresie pasager a akineziei care poart denumirea de kinezie paradoxal. Aceasta demonstreaz c structurile necesare realizrilor motorii pot rmne funcionale dar c activarea lor necesit stimulri aferente excepionale prin intensitatea i natura lor. Un alt fenomen paradoxal este reprezentat de akatisie, cnd n ciuda akineziei, bolnavii sunt incapabili s rmn imobili i prezint un fel de tropit pe loc.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

HIPERTONIA PARKINSONIAN hipertonie plastic, care prin distribuia sa realizeaz o atitudine general de flexie. Rigiditatea parkinsonian opune la ntinderea pasiv a muchilor sau la mobilizarea articulaiilor o rezisten constant pe toat durata ntinderii, fixnd fiecare nou poziie. Termenul de rigiditate este folosit pentru maleabil al acestei redori, redorii elastice din n eav de plumb a descrie caracterul care este opus sindromul piramidal.

n timpul mobilizrii pasive, rigiditatea cedeaz prin micri succesive dnd natere fenomenului de roat dinat. Caracterele acestei rigiditi se explic nu numai prin punerea n joc a reflexelor miotatice dar indic i o contracie simultan a antagonistului muchiului ntins tentnd s fixeze noua postur.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

De asemenea, datorit hipertoniei parkinsoniene

reflexele de postur sunt exagerate. Acest fenomen apare la nivelul muchilor flexori fiziologici biceps, flexori ai minii, gambier anterior n timp ce muchii sunt supui la o scurtare pasiv. Se observ o contracie net i durabil a acestor muchi (reflex miotatic inversat) care se manifest printr-o proeminen a tendonului sub piele.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Atitudinea general n flexie care caracterizeaz parkinsonianul se manifest precoce la nivelul coatelor. Ea se accentuiaz n cursul evoluiei, nteresnd capul, trunchiul, membrele superioare care sunt n uoar flexie i adducie i ntr-un grad mai mic membrele inferioare. Bolnavul este fixat n aceast atitudine anormal n semn de ntrebare care se conserv n toate activitile, n special n mers care se face n bloc, fr suplee, cu pai mici, accelerndu-se uneori pn la pas de curs bolnavul alearg dup centrul lui de greutate.

Tendina de flexie persist i n decubit descriindu-se semnul pernei ndeprtarea brusc a pernei nu duce la cderea capului pe planul patului.
Alturi de aceast distonie axial n flexie care este un element fundamental al sindromului parkinsonian se observ de asemenea fenomene distonice distale. La nivelul minii exist tendina de flexie metacarpo-falangian, de hiperextensie interfalangian i de adducie a policelui. La nivelul piciorului exist uneori o distonie n grif a degetelor.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SEMNE NEUROLOGICE ASOCIATE TULBURRILE VEGETATIVE EXPRIM EXTENSIA LA SISTEMUL NERVOS AUTONOM A LEZIUNILOR TRUNCHIULUI CEREBRAL. Hipersialoreea poate fi un semn precoce i foarte jenant. Hipersecreia sebacee d un aspect lucios al feei.

De asemenea, sunt notate accese de hipersudoraie sau de perturbri vasomotorii.

Tulburri de motilitate a tractului digestiv i urinar care pot duce la constipaie i retenie de urin. Hipotensiunea ortostatic este o manifestare posibil a formelor comune de boal.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SEMNE NEUROLOGICE ASOCIATE

Reflexele osteo-tendinoase sunt normale, iar cele cutanate plantare rspund n flexie. Reflexul naso-palpebral este exagerat i inepuizabil i se constat adesea reflexul palmomentonier bilateral. Limitarea micrilor oculare de convergen i n sus se ntlnete frecvent. Tulburri de somn dissomnii somnul este perturbat ca structur i nu att ca durat. Crampe musculare nocturne care apar datorit contracturii musculare prelungite i unui grad de acidoz local.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SEMNE NEUROLOGICE ASOCIATE Starea psihic a parkinsonianului poate da impresia greit a unei deteriorri intelectuale datorir srcirii mimicii i reducerii activitii. Testele pot s arate c inteligena poate s rmn mult timp normal. n timp apare o reducere a mobilitii conceptelor i o tendin la perseverare intelectual sau afectiv. Tulburrile cognitive pot fi minore manifestndu-se ca mici tulburri de atenie i memorie sau majore mergnd pn la demen demena parkinsonian (subcortical) care demonstreaz rolul ganglionilor bazali n funciile cognitive. De asemenea, dezvoltarea unei tulburri afective a unei stri depresive este frecvent (aproximativ 70% din parkinsonieni) i ea trebuie recunoscut i tratat ca o component a bolii. Tulburrile psihotice caracterizate printrun sindrom confuzional halucinatoriu sunt mai degrab secundare tratamentului antiparkinsonian.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

EVOLUIA NATURAL A BOLII PARKINSON trebuie s fie cunoscut pentru a aprecia posibilitile i limitele terapiei moderne. Evoluia natural este lent progresiv ctre agravare; durata medie de supravieuire este de zece ani. Cu att mai lung cu ct debutul este la vrst mai tnr. Prognosticul vital este pus n joc de complicaiile datorate decubitului dorsal infecii respiratorii, urinare, escare.

n plan funcional boala este redutabil, fcnd bolnavul mai devreme sau mai trziu s renune la activitatea sa profesional, reducndu-i progresiv toate tipurile de activitate.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

VARIANTE SEMIOLOGICE DE BOAL PARKINSON (rezult din asocierea variabil a semnelor fundamentale)
Forme tremorigene akinezia i hipertonia sunt pe plan secund. Ele sunt jenante funcional i sunt relativ rezistente la tratamentul medical; au un potenial evolutiv mai sczut i un prognostic pe lung termen mai favorabil. Forme akineto-hipertonice dup o perioad foarte sensibil la tratament. Au un prognostic mai rezervat pe termen mediu. Uneori akinezia i hipertonia sunt disociate. Adesea unilateral la debut semiologia poate persista lung timp pe o singur parte; aceste forme au constituit mult timp indicaia de elecie pentru stereotaxie. Forme n care semiologia axial este precoce sau predominant tulburrile posturale se nsoesc de o dizartrie, o palilalie blocaj iterativ pe o silab tulburri ale staiunii verticale sau ale mersului. Acestea pot duce la o astazo-abazie trepidant. Staiune vertical este fragil, fixat n atitudinea general n flexie; declanarea mersului este dificil (imposibilitatea bolnavului de a realiza un dezechilibru controlat n plan antero-posterior). Mersul este tropit, cu pai mici (incapacitatea de a repartiza tonusul lateral) de factur alternant la fiecare pas.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

ALTE SINDROAME PARKINSONIENE

ALTE AFECIUNI DEGENERATIVE Atrofia olivo-ponto-cerebeloas elementele extrapiramidale sunt foarte frecvente, avnd tedina de a estompa semiologia cerebeloas, care reapare sub tratamentul cu L-Dopa. Atrofia strio-nigric d natere la un sindrom extrapiramidal dominat de rigiditate i akinezie. Rezistena la tratamentul cu LDopa se explic prin asocierea la leziunile din locus niger de alterri degenerative severe la nivelul neostriatului (putamen i nucleu caudat). Sindromul Shy-Drager elementul central al sindromului este hipotensiunea ortostatic datorat atingerii neuronilor simpatici din tractul intermedio-lateral al mduvei. Semnele disautonomice asociate sunt frecvente (impoten, tulburri sfincteriene, anhidroz, anomalii pupilare). Semiologia neurologic asociat este adesea discret i tardiv, dar uneori se situeaz pe primul plan al tabloului clinic (sindrom parkinsonian, sindrom cerebelos, tulburri oculo-motorii, semne de atingere a neuronului motor periferic). Examenul anatomic arat leziuni complese care intereseaz locus niger, fibrele olivo-ponto-cerebeloase i striatum.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

ALTE AFECIUNI DEGENERATIVE Scleroza lateral amiotrofic (SLA) i mai ales forma denumit complexul Guam (Parkinson demen SLA) i unele demene atrofice din cadrul bolii Pick sau a bolii Alzheimer pot avea o semiologie parkinsonian. Oftalmoplegia supranuclear progresiv (Steel-RichardsonOlszewski) - cderi inopinate revelatoare unei distonii axiale i hipertonie plastic predominant la rdcina membrelor. - oftalmoplegie supranuclear sub forma unei paralizii: micrile oculare verticale i n special cele ctre n jos sunt primele afectate. - deficitul privete micrile voluntare i micrile de urmrire n timp ce micrile reflexe de origine vestibular sunt conservate. Se evideniaz i: - disartrie marcat i tulburri de deglutiie - perturbare a ritmului somn-veghe - deteriorare a funciilor superioare, cu aspect de sindrom frontal (perseverare, comportament de prehensiune, tulburri ale secvenei gestuale i ale fluenei verbale). - leziuni: alterri neuronale cu degenerescen neurofibrilar la nivelul striatului, substanei reticulate a trunchiului cerebral, locus niger i nucleilor nervilor cranieni. - evoluia este progresiv, iar componenta extrapiramidal este inconstant influenat prin L-Dopa.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SINDROAME PARKINSONIENE POST-ENCEFALITICE

Encefalita letargic (1918 1924) (Von Economo) - responsabil de un mare numr de sindroame parkinsoniene. Exist, de asemenea, sindroame parkinsoniene dup episoade encefalitice a cror relaie cu maladia Von Economo este incert. Semiologia extrapiramidal apare dup o laten variabil putnd atinge mai muli ani. Atingerea locusului niger este mai masiv i mai difuz dect n boala Parkinson dar nu exist corpi Lewy, iar neuronii sunt sediul unei degenerescene neurofibrilare. Se asociaz o afectare a substanei reticulate a trunchiului cerebral care duce la o veritabil atrofie a calotei mezencefalice. Vrsta medie de debut este de 40 de ani i este inferioar celei din boala Parkinson. Asimetria tulburrilor este marcat i durabil, iar semnele vegetative (sialoree, hipersecreie sebacee) sunt accentuate. O serie de manifestri arat difuziunea leziunilor la mezencefal: - tulburri ale motilitii pupilare, ale acomodrii - tulburri ale vigilenei (accese narcoleptice) - tulburri distonice sub forma- crizelor oculogire, a spasmelor pleoapelor (blefarospasm), a spasmelor de torsiune i chiar a distoniilor axiale permanente
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SINDROAME PARKINSONIENE DE CAUZ VASCULAR

Sindroamele excepionale.

parkinsoniene

de

cauz

vascular

sunt

La pacienii ateromatoi sau hipertensivi semiologia parkinsonian are un aspect atipic, disociat, asimetric i poate asocia semne piramidale ca semnul Babinski. Studiile anatomice demonstrez c cel mai adesea exist o asociere fortuit ntre o adevrat boal Parkinson i leziuni vasculare cerebrale.

SINDROAME PARKINSONIENE DE CAUZ TUMORAL

Cauzele tumorale sunt rare. Sindroamele parkinsoniene pot surveni n legtur cu o tumor de ventricol 3, o tumor septal, o tumor frontal i mai ales meningioamele parasagitale. De asemenea, o semiologie parkinsonian uni- sau bilateral poate fi constatat ca manifestare a unei hidrocefalii cu presiune normal.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SINDROAME PARKINSONIENE DE ORIGINE TRAUMATIC Originea traumatic trebuie admis cu pruden. n majoritatea cazurilor traumatismul nu joac dect rol revelator. Este admis semiologia extrapiramidal din encefalopatia posttraumatic a boxerilor. SINDROAME PARKINSONIENE DE ORIGINE TOXIC

Sindroamele parkinsoniene toxice reunesc fapte de natur diferit.

Intoxicaia cu monoxid de carbon i mangan duc la apariia unui sindrom extrapiramidal a crui dominant este akinezia care relev existena leziunilor necrotice bilaterale ale palidumului. Intoxicaiile accidentale cu MPTP dau leziuni nigrice sunt asemntoare cu cele din boala Parkinson.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SINDROAME PARKINSONIENE IATROGENE

Apar ca efect secundar dup administrarea de rezerpin care golesc neuronii dopaminergici de coninut i de neuroleptice care blocheaz receptorii dopaminergici. Dezvoltarea unui sindrom extrapiramidal de tip parkinsonian este aproape inevitabil la pacienii tratai cu neuroleptice incisive ca: fenotiazine, butirofenone sau sulpirid pentru stri psihotice. Acest efect secundar nu este influenat de administrarea de medicamente dopaminergice dar este ameliorat de administrarea de anticolinergice.

Frecvent se dezvolt un sindrom parkinsonian la pacienii care primesc neuroleptice minore ca medicaie antiemetic, antivertiginoas sau neurosedativ.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

DISKINEZIILE
Complicaii legate de aciunile neurolepticelor asupra sistemelor dopaminergice. Diskineziile acute survin la subiecii predispui, dup absorbia unei prime doze de neuroleptice. Ele dau natere la un mare acces de distonie la nivelul membrelor i rahisului. Diskineziile post-neuroleptice se produc la oprirea sau reducerea unui tratament neuroleptic. Intereseaz faa (diskinezii buco-faciale sau oro-mandibulare), membrele dar i laringele sau diafragmul. Asemntoare diskineziilor care complic dopaterapia din boala Parkinson, diskineziile post-neuroleptice se datoresc unei hipersensibiliti a receptorilor la dopamina endogen. Ele pot persista luni sau ani dup oprirea neurolepticelor diskinezii tardive. Diskinezii asemntoare sunt observate uneori la subiecii n vrst fr ca priza de neuroleptic s poat fi afirmat cu certitudine. Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

FIZIOPATOLOGIA SINDROAMELOR PARKINSONIENE BUCLA NIGRO-STRIAT Rolul nucleilor bazali n modularea atitudinii i derularea gesturilor se realizeaz cu ajutorul buclei de control nigrostriate. Aciunea neuronilor din pars compacta din locus niger se exercit pe ansamblu striatului prin intermediul dopaminei ca neurotransmitor. Aceast catecolamin nu strbate bariera hemato-encefalic. Dopamina este format de aceti neuroni plecnd de la precursorul su L-Dopa (L-desoxifenilalanina), care strbate bariera.

La parkinsonian dopamina din locus niger i striat este deficitar. Cnd deficitul este lateralizat apare un hemiparkinson, care nu este pentru toate sindroamele parkinsoniene n relaie cu leziuni nigrice.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Unele se explic prin jocul de la nivelul buclei nigro-striate. n sindroamele parkinsoniene iatrogene: rezerpina golete esuturile de toate monoaminele rezultnd o depleie a neuronilor dopaminergici, iar sindromul este corectat prin administrarea de L-Dopa; n schimb, neurolepticele blocheaz receptorii sensibili la dopamin iar tulburrile neurologice nu sunt corectate de administrarea de L-Dopa. MPTP (metil-fenil-tetrahidroxipiridina) este un derivat de petidin care este utilizat ca drog i care provoac o distrugere electiv a neuronilor dopaminergici ducnd la apariia unei semiologii tipice de boal Parkinson. Utilizarea experimental a MPTP-ului la primate furnizeaz un model experimental al bolii. nregistrarea neuronilor palidumului arat o cretere a mesajelor tonice de ieire din nucleii gri centrali i o degradare a semnalelor fazice a cror amplitudine este crescut dar care pierd n selectivitate. Studiile activitii metabolice prin autoradiografie au artat o activitate crescut a neuronilor din palidum intern i a proieciilor lor talamice ca i a neuronilor din nucleul subtalamic.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

FIZIOPATOLOGIA SINDROAMELOR PARKINSONIENE

AKINEZIA I HIPERTONIA PARKINSONIAN legate dar disociaiile nu sunt excepionale (exist forme akinetice sau hipertonice de boal ca i aciune divergent a terapeuticii pe tonus i pe spontaneitatea motorie).
Interveniile stereotaxice pe ansa lenticular sau pe nc. ventro-lat. ant. talamic fac s regreseze hipertonia fr a ameliora akinezia. Scderea controlului dopaminergic duce la o cretere a activitii inhibitorii gabaergice exercitate de neuronii palidumului intern pe nc. ventro-lateral anterior talamic. Akinezia nu este un simplu fenomen negativ care rezult din neparticiparea nucleilor gri centrali la execuia micrii ci consecina inhibiiei tonice exercitate pe nc. ventral ant. i prin intermediul su pe aria motorie suplimentar. Nc. subtalamic este la originea unei excitaii tonice a efectorilor palidumului intern. El ar interveni n determinismul akineziei. n leziunile experimentale cu MPTP, distrugerea stereotaxic a corpului Luys duce la dispariia akineziei.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Hipertonia parkinsonian

- este de natur reflex - influenat de seciunea rd. post. sau de alte metode de dezaferentare - se distinge de rigiditatea de decerebrare prin: repartiia hipertoniei, caracterul plastic, absena hiperreflectivitii tendinoase La parkinsonieni, reflexele cu laten lung determinate prin ntinderea pasiv sunt caracterizate printr-un prag fix i crescut anormal. n aceast perturbare a rspunsurilor la ntinderea pasiv ar interveni dispozitivul striato-palido-nigric. Aciunea medicamentelor dopaminergice se exercit n acelai timp pe: -neuronii dispozitivului striato-luysian responsabil de akinezie -neuronii dispozitivului striato-palido-nigric responsabil de hipertonie. Aceste disociaii - deoarece repartiia receptorilor D1 i D2 este inegal ntre cele dou sisteme (repartiia - n cursul evoluiei) Deblocarea electiv a akineziei poate duce la apariia diskineziilor.

Micrile anormale de tip hemibalism ar rezulta din distrucia corpului Luys.

De partea opus, activarea brusc a circuitului luysian poate contribui la fenomenele de blocaj sau de frnare cinetic.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

TREMORUL PARKINSONIAN Relativ independent de celelalte elemente ale sindromului (independen confirmat prin aciunea inconstant, ntrziat i ntotdeauna imperfect a L-Dopa pe tremorul parkinsonian) n cursul interveniilor stereotaxice, o activitate ritmic cu frecvena tremorului este nregistrat n partea anterioar a nc. ventro-lateral i mai ales n nc. ventral intermediar (VIM). Distrugerea acestui nucleu duce la dispariia tremorului n hemicorpul controlateral.

Stimularea acestui nucleu constituie tratamentul eficace a unor forme tremorigene de boal Parkinson.
Aceast constatare nu clarific mecanismul tremorului parkinsonian, deoarece att distrugerea ct i stimularea aceleiai inte pune capt tremorului. Nucleul VIM ar aparine unei bucle a crei activitate este subiacent diverselor tipuri de tremor, disfuncia nucleilor gri centrali avnd ca consecin o amplificare a oscilaiilor n cadrul acestui sistem.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

TRATAMENTUL BOLII PARKINSON

Plecnd de la conceptele fiziopatologice care demonstreaz o srcire a dopaminei din locus niger i astfel o dereglare a raportului dopamin/acetil-colin (DA/Ach) n favoarea acetilcolinei sau experimentat diferite tratamente. ANTICOLINERGICE Alcaloizi naturali ai belladonei Atropina n doze farmacologice nu strbate bariera hemato-encefalic (BHE), ajungnd foarte puin n sistemul nervos.
Anticolinergice de sintez strbat BHE i se concentreaz n SNC. - trihexifenidil Romparkin Artane Comprimate de 2mg - se administreaz 4-10 mg/zi. Utilizare: limitat la forme uoare sau adjuvante la dopaterapie. Indicaie: formele tremorigene i atunci cnd predomin sialoreea. Indicaie de elecie:sindroamele parkinsoniene post-neuroleptice Contraindicaie: deteriorarea funciilor superioare (pot agrava tulburrile mnezice, determinnd stare confuzional) Contraindicaie major: glaucomul
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

AMANTADINA

Faciliteaz secreia de dopamin a neuronilor presinaptici i crete cantitatea de dopamin eliberat n fanta sinaptic. Are, de asemenea, efecte anticolinergice i neuroprotectoare pe excesul de glutamat care apare n neostriat. Aciunea ei nu este durabil i poate da natere la tulburri psihice insomnie, anxietate sau la edeme la membrele inferioare asociate cu un livedo. Doza utilizat este de 250-300 mg/zi. Denumirea comercial Viregyt.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

TRATAMENTUL SUBSTITUTIV
Scop: corijarea deficitului de dopamin constatat la nivelul striatului i locus niger.
Dopamina are o form molecular polar, care administrat pe cale general nu trece BHE. Precursorul su desoxyfenilalanina (DOPA), ptrunde n esutul nervos unde dopa-decarboxilaza l transform n dopamin. Deoarece decarboxilaza se gsete n cea mai mare parte a esuturilor organismului sunt necesare doze crescute 3-4g/zi pentru ca o fracie suficient s ajung n SNC. DOPA rmas n afara esutului nervos produce o serie de efecte indezirabile n special digestive i cardiovasculare. Activitatea decarboxilazei este crescut de vitamina B6, astfel nct administrarea preparatelor vitaminice coninnd piridoxin constituie una din cauzele de eec al tratamentului.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

LEVODOPA (L-DOPA)

Forma levogir a dopaminei este o molecul liposolubil, bine absorbit digestiv putndu-se astfel administra oral i care strbate BHE.

Levodopa este rapid metabolizat mai ales de decarboxilaz astfel nct suntem nevoii s administrm cantiti mari de L-Dopa care duc la apariia de efecte adverse cardio-vasculare (hiper- sau hipotensiune) i digestive (grea, vrsturi, tulburri de motilitate intestinal).
Datorit acestor inconveniente s-a trecut la asocierea de inhibitori de decarboxilaz.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

L-DOPA ASOCIAT CU INHIBITORI DE DECARBOXILAZ

Asocierea unui inhibitor incapabil s strbat BHE are un dublu avantaj de a preveni efectele secundare legate de eliberarea dopaminei n ntreg organismul i de a rezerva SNC aciunea LDopei ingerate. Inhibitorii de decarboxilaz pot fi de dou tipuri: benserazida i carbidopa.
Asocierea la levodopa duce la apariia a dou tipuri de produse comerciale MADOPAR n care raportul levodopa/benserazid este de i SINEMET/NAKOM n care raportul levodopa/carbidopa este de 1/10. Dozele uzuale sunt de 300-600mg/zi pn la 1g/zi, n funcie de dificultile motorii. Aciunea antiparkinsonian a levodopa se manifest n primul rnd pe hipertonie. Schimbarea este mai evident cnd existau perturbri n activitile vieii cotidiene. Paralel se produce un reviriment psihomotor care se manifest n habitusul i comportamentul pacientului. Tremorul este mai puin sensibil, ameliorarea sa este inconstant i tardiv.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

DIFICULTILE I LIMITELE TRATAMENTULUI CU LEVODOPA Legate mai ales de aciunile centrale ale medicamentului. Apar uneori precoce dup cteva sptmni sau luni, dar cel mai adesea tardiv dup civa ani cnd eficacitatea terapeutic a fost satisfctoare. Complicaiile iau forma tulburrilor vegetative, psihice i fluctuaiilor motorii. Tulburrile vegetative Tulburrile digestive grea, vrsturi, tulburri de motilitate intestinal sunt rareori att de severe nct s duc la oprirea tratamentului. Tulburrile tensiunii arteriale sunt mai jenante. Excepional apar pusee hipertensive. n general primeaz hipotensiunea i n special hipotensiunea ortostatic. Tulburrile psihice Stri confuzionale cu o important component oniric. Mai marcate la sfritul zilei, iluziile vizuale, sentimentul unei prezene strine sau veritabile halucinaii apar cnd tulburrile neurologice sunt reduse la minimum. Mai frecvent observate la subiecii n vrst i cnd boala se acompaniaz de o deteriorare cert a funciilor superioare. Dependente de doz, ele pot impune scderea dozei sub pragul eficacitii neurologice, ele pot persista ctva timp dup reducerea tratamentului.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

FLUCTUAIILE MOTORII Micrile involuntare anormale (diskineziile) sunt principalele complicaii ale dopaterapiei. Diskineziile intereseaz faa (grimase, protruzia limbii), membrele (micri coreice, spasme atetozice, secuse mioclonice i accese balice), muchii rahidieni (torticolis, distonie axial). Pot perturba funcii ca respiraia i deglutiia. Akatisia i micrile continui ale membrelor n pat sunt alte aspecte ale hipermotilitii involuntare. Diskineziile pot s fie spontane sau s paraziteze derularea unei micri voluntare. Ele apar la un orar relativ fix, simultan cu o diminuare a semiologiei parkinsoniene. Fenomenele de blocaj sunt caracterizate prin brusca ntrerupere a micrii ntr-o postur distonic. Blocajul se produce brusc i cedeaz de aceeai manier fenomenul on/off. El poate fi spontan sau se produce cu ocazia unei micri. Durata sa poate fi prelungit, constituind un handicap sever cnd pacientul este imobilizat pe loc. Blocajul poate fi generalizat mpiedicnd toate aciunile sau limitat la membrele inferioare sau la un singur segment. S-a observat c orarul de absorbie a medicamentului are influen pe diskinezii i blocaje.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

MICRILE ANORMALE sunt observate n general la 20-60 minute dup absorbie n momentul n care disponibilitatea dopaminei n striat atinge maximum. Fenomenele de blocaj se produc cel mai adesea cu puin nainte sau chiar dup administrarea medicamentului. Injectarea de apomorfin elimin imediat blocajul ceea ce confirm existena unui deficit de dopamin.

Complicaiile motorii ale dopaterapiei s-ar datora unei sensibiliti dobndite a dispozitivelor dopaminergice la variaiile dopaminei circulante: fie o diminuare a numrului de neuroni presinaptici care exercit n mod normal un efect stabilizator n recaptarea levodopei, fie o hiperexcitabilitate de denervare a neuronilor postsinaptici. Tratamentul diskineziilor i blocajelor: - fragmentarea i repartiia dozelor funcie de orarul tulburrilor -

administrarea de forme retard a diverselor medicamente dopaminergice cum ar fi Sinemet CR (control release)
administrarea de inhibitori de mono-amino-oxidaz (IMAO) de tip B sau de agoniti dopaminergici (bromocriptin) care permit reducerea dozelor i a complicaiilor.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

INHIBITORI DE MONO-AMINO-OXIDAZ DE TIP B (IMAO/B)

Au fost recomandai ca terapie etiologic, viznd s limiteze procesele oxidative din neuronii dopaminergici, avnd astfel rol neuroprotector. Intervin n metabolismul dopaminei ducnd la ncetinirea acestuia. Denumirea comercial Selegiline/Jumex/Deprenil. administreaz n doze de 5-10 mg/zi. Se

Tratamentul monodrog este recomandat numai n formele incipiente, uoare. n formele medii i grave se asociaz la terapia standard de substituie.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

AGONITI DE RECEPTORI DOPAMINERGICI

Ei au pe membrana postsinaptic un efect asemntor cu al dopaminei. Bromocriptina

Derivat al alcaloizilor de ergot cu o puternic aciune agonist dopaminergic. Aciunea emetizant a medicamentului poate fi prevenit prin creterea progresiv a dozelor i prin asocierea medicaiei antiemetice lipsit de efecte neuroleptice (Motilium). Denumirea comercial Parlodel/Pergolide/Lisuride (Dopergine). Pot fi asociate cu levodopa, permitnd reducerea dozei i stabilizarea aciunii trata-mentului. Piribedil (Trivastal) La doze relativ crescute (100-300 mg/zi) are o aciune agonist dopaminergic direct. Este un adjuvant la tratament n special cnd predomin tremorul. Apomorfina (Apokinon) Este un puternic agonist dopaminergic dar aciunea sa emetizant i dificultile de administrare i limiteaz utilizarea la circumstane excepio-nale. Disponibil sub form de sol. 1%, folosit pt. controlul blocajelor.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

INHIBITORI COMT COMT (catecol-orto-metil-transferaza) este o enzim mai puin specific, care se gsete i n mucoasa intestinal i care influieneaz metabolismul levodopei. Produii comerciali sunt cunoscui sub denumirea de Enalcapone i Tolcapone. Tratamentul bolii Parkinson trebuie s nceap atunci cnd semnele bolii constituie o jen funcional pentru pacient. Tratamentul trebuie individualizat de la pacient la pacient. Cnd semnele sunt minime se recurge la IMAO/B monodrog sau asociat cu levodopa. n formele severe de boal se pot asocia levodopa + selegiline + agoniti de receptori dopaminergici.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

ALTE TERAPII TERAPIA TULBURRILOR PSIHIATRICE Se practic de elecie la pacienii n vrst. Se pot folosi antidepresive tri- i tetraciclice de tipul imipraminei (Tofranil) i amitriptilinei (Laroxyl). Antidepresivele triciclice au avantajul c sunt: anticolinergice, sedative, inhibitori minori de MAO, cresc eliberarea de DA n fanta sinaptic i sunt antiserotoninergice. TERAPII CHIRURGICALE Terapia chirurgical vizeaz ca prin intervenie stereotaxic s creeze o leziune limitat la nivelul palidumului sau n nucleul ventrolateral al talamusului. Aceste leziuni suprim tremorul, atenuiaz rigiditatea dar nu amelioreaz akinezia i tulburrile posturale. Interveniile chirurgicale stereotaxice sunt limitate de plasarea stereotaxic a unor electrozi n nucleul ventral intermediar talamic, care stimuleaz cu o frecven de 100 Hz. S-au obinut ameliorri spectaculoase. Transplantul de esut de medulo-suprarenal sau de celule din substana neagr fetal n striat, care s secrete dopamin.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

ATAT PENTRU ASTAZI!

Cursul urmator: Sindromul neostriat

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie