BOALA PARKINSON

 Definiţie
A fost descrisă de James Parkinson în 1817 sub denumirea de
paralizie agitantă, caracterizată printr-o asociere de simptome
extrapiramidale, apariţie în a doua jumătate a vieţii (debutul este
între 40 şi 70 ani) şi evoluţie lent progresivă. Este a doua boală
neurodegenerativă ca frecvenţă după boala Alzheimer.
Patologie şi patogeneză
Trăsătura caracteristică anatomică a bolii Parkinson primare şi a
parkinsonului postencefalitic este pierderea celulelor pigmentare
din substanţa neagră mezencefalica şi a altor nuclei pigmentari
(locus ceruleus, nucleul dorsal al vagului). Nucleii pigmentari
prezintă microscopic o depleţie importantă de celule şi înlocuirea
lor cu celule gliale. Celulele rămase (neuroni) au o cantitate
redusă de melanină (pigment rezultat din procesele de autooxidare
şi polimerizare ale dopaminei) şi conţin incluziuni citoplasmatice
eozinofile care se numesc corpii Lewy si care reprezinta agregate
de proteine modificate, nefunctionale, care nu pot fi epurate.
 Boala Parkinson apare sporadic, dar studiile genetice din ultimii ani
au identificat o serie de mutaţii a unor gene în cazurile de boală cu
caracter familial.
 Factorii predispozanţi ar fi legaţi de stresul emoţional,
suprasolicitările fizice, traumatismele repetate, expunerile la frig
prelungite, anumite tipuri de personalitate: cele „rigide”.
 În concluzie din punct de vedere etiopatogenic (Băjenaru O. 2006)
boala Parkinson primară este consecinţa unui proces degenerativ
neuronal difuz al sistemului nervos central, în care primele leziuni
apar în trunchiul cerebral inferior şi care, progresând, determină la
un moment dat şi o degenerescenţă a celulelor dopaminergice din
substanţa neagră mezencefalică (pars compacta) suficient de mare
pentru a dezorganiza sistemul de control al activităţii motorii de la
nivelul ganglionilor bazali. În acest proces sunt afectate atât calea
directă cât şi, mai ales, cea indirectă de la nivelul circuitelor
cortico-strio-palidale, cu implicarea (dezinhibiţia) nucleului
subtalamic Luys, având drept consecinţă o exacerbare a
fenomenelor inhibitorii în circuitul palido-talamo-cortical.
 Diagnosticul
 Diagnosticul bolii Parkinson se bazează pe examenul clinic (şi nu
pe examenul paraclinic) si pe o anamneza atenta. Simptomele
clinice fundamentale sunt: bradikinezia (definită ca o scădere a
vitezei de realizare a mişcărilor – lentoare), rigiditatea musculară
şi tremorul de repaus alături de instabilitatea posturală, mersul cu
paşi târşiţi şi postura în hiperflexie generalizată. Apare o sărăcire a
mişcărilor (hipokinezie care poate ajunge până la akinezie) şi
dificultate în iniţierea mişcărilor. Există o mare variabilitate de
prezentare a bolii, dar este necesar un grad de bradikinezie pentru
un diagnostic pozitiv.
 Cazul tipic de boală Parkinson debutează asimetric, printr-un
tremor de repaus al unui membru. Răspunsul iniţial bun la
tratamentul cu levodopa ajută la separarea bolii Parkinson de
sindroamele parkinsoniene (care răspund parţial la levodopa).
 Primele semne de boală sunt de obicei puţin sugestive :
 imobilitatea feţei şi lentoarea vorbirii sunt interpretate ca o stare
depresivă;
 labilitate afectivă sau stări depresive;
 oboseala rapidă, durerile nesistematizate articulare, crampele
musculare şi senzatia de înţepenire pot fi considerate ca un proces
reumatismal şi numai apariţia tremurăturii permite diagnosticul.
 Oricare din semnele principale ale bolii (hipochinezia, rigiditatea
sau tremurătura ) poate fi primul simptom.
 Hipochinezia înseamnă dificultate în iniţierea şi execuţia miscărilor
voluntare, sărăcia şi lentoarea lor, imposibilitatea executării
mişcărilor repetate. Un prim semn de hipochinezie este pierderea
mişcărilor automate: în timpul mersului dispar mişcările de
pendulare ale bratelor. Anumite mişcări devin dificile sau
imposibile: spălatul dinţilor, încheiatul nasturilor, tăiatul
alimentelor. Hipokinezia afectează şi mişcările feţei ducând la
sărăcirea mimicii (hipomimie), raritatea clipitului, fixitatea privirii.
Faciesul are un aspect de mască rigidă, inexpresivă, pe care nu se
reflectă emoţiile. Forma extrema a hipokineziei este akinezia.
Blocajul motor (freezing) reprezinta o expresie tranzitorie a
akineziei si se caracterizeaza prin imposibilitatea de a initia
mersul, mai ales prin locuri stramte cum sunt cadrele usilor,
holurile inguste, locurile aglomerate de mobilier. Bolnavii grav
handicapaţi, sub influenţa unei emoţii puternice, sunt brusc
capabili să urce rapid scările, să fugă din faţa unui pericol (numita
kinezie paradoxală).
 Scrisul bolnavului este micrograf, vorbirea este lentă, monotonă,
întreruptă de accelerări (tahifemie) în cursul cărora ajunge
neinteligibilă.
 Timpul necesar unor acţiuni cotidiene obişnuite: toaletă, îmbrăcat,
alimentaţie, se prelungeste foarte mult (bradikinezie).
 Hipertonia realizează rigiditatea parkinsoniană care întruneşte
toate caracterele hipertoniei extrapiramidale. Ea este globală,
plastică (ceroasă), discontinuă (cedează în sacade - fenomenul
roţii dinţate), este exagerată de oboseală, frig, emoţii şi cedează
în somn. Atitudinea parkinsonianului este în flexie : capul şi
trunchiul sunt înclinate înainte, membrele superioare sunt în flexie
şi adductie, cele inferioare în flexie. Mersul se face cu paşi mici,
târşiţi ; corpul îşi pastrează atitudinea generală în flexie,
deplasându-se în bloc, ca o piesă unică.
 Tulburările de echilibru se manifestă sub formă de greutate în
întoarcere, pulsiuni (tendinţe irezistibile de deplasare în anumite
direcţii) şi duc frecvent la căderi şi răniri.
 Tremurătura are o frecvenţă de 4–7 cicli / secundă, apare în
repaus sau uneori la menţinerea unei atitudini (tremurătura de
postură), se atenuează sau dispare în timpul mişcărilor şi în somn.
Are localizare distală la membre, fiind mai frecventă la cele
superioare: evocă gestul de numărare a banilor sau de răsucire a
ţigării. Tremurătura la membrele inferioare evocă mişcările de
pedalare sau de bătut tactul. Tremurătura capului este
exceptională, iar interesarea muşchilor feţei este rară şi cu
localizare peribucală. Debutul tremurului se face de obicei la unul
din membrele superioare iar după bilateralizare tremurul ramâne
mai evident pe partea unde a debutat.
 Tremurătura parkinsoniană rezultă din contracţia ritmică a
agonistilor şi antagoniştilor.
 Alte tulburări neurologice sunt :
 tulburările vegetative: sialoree, hipercrinie sebacee a fetei,
hipersudoraţie, bufee de caldură, hipotensiune ortostatică, edem
sau/şi cianoză a extremităţilor, constipaţie, instabilitate termică,
impotenţă sexuală, disuria (poliurie, retentie partiala de urina,
mictiuni imperioase, incontinenta);
 atenuarea sau disparitia reflexului de convergenţă şi limitarea
mişcărilor de verticalitate ale globilor oculari;
 bolnavul acuză dureri musculare foarte mari, cu caracter profund,
care se calmează foarte greu ; alteori apar sub forma unor senzaţii
greu definite, crampe, tensiune sau nelinişte musculară profundă
ce pot fi calmate prin mobilizarea segmentelor.
 exagerarea ROT şi a reflexului nazopalpebral, existenţa reflexului
palmomentonier bilateral
 asocierea semnului Babinski este atribuită unei patologii asociate
şi reprezintă un prognostic nefavorabil.
 Tulburări psihice şi ale somnului. Numai în stadiile avansate apar
deteriorarea atenţiei, memoriei şi judecăţii. Stările depresive sunt
frecvente. Bolnavii devin posaci, ursuzi, nemulţumiţi, egoişti.
Persoanele în vârstă cu forme grave de boală, cu sau fără
medicaţie, pot prezenta halucinaţii şi iluzii. Au frecvent insomnii
prin tulburarea mecanismelor catecolaminergice şi serotoninergice
responsabile în mare parte de organizarea ciclului somn – veghe.
 Evoluţia bolii Parkinson primară este lent progresivă spre
agravare.
 Stadializarea clinică
 Stadializarea clinică utilizată de Hoehn şi Yahr este următoarea:
 Stadiul I: afectare unilaterală,
 Stadiul II: afectare bilaterală fără tulburări posturale,
 Stadiul III: afectare bilaterală cu mic dezechilibru postural;
pacientul duce o viaţă independentă,
 Stadiul IV: afectare bilaterală cu instabilitate posturală; sprijin
necesar pentru activităţi cotidiene,
 Stadiul V: evoluţie severă a bolii; pacientul este dependent de pat
sau de fotoliu.
 Examenul paraclinic
 CT şi IRM nu evidenţiază modificări caracteristice bolii Parkinson
(poate exista atrofie moderată corticală, predominant frontală şi
moderată hidrocefalie globală). Aceste investigaţii sunt utile
pentru diagnosticul diferenţial cu hidrocefalia cu presiune normală,
atrofia multisistemică, leziunile vasculare cerebrale şi procesele
expansive intracraniene.
 PET şi SPECT nu se folosesc în practica curentă. PET evidenţiază
aferenţele striatale dopaminergice (cu 18-fluor-DOPA) şi consumul
de glucoză cerebrală (cu Fluorodezoxiglucoză). SPECT evidenţiază
receptorii striatali de dopamină.
 Examenul biochimic sanguin şi al LCR-lui poate arăta scăderea
metabolitului dopaminei, acidul homovalinic.
 Diagnosticul diferenţial al bolii Parkinson se face în primul rând
cu sindroamele parkinsoniene plus (parkinsonisme atipice):
 Paralizia supranucleară progresivă (sindromul Steele-Richardson-
Olszewski) se caracterizează clinic prin paralizia mişcărilor de
verticalitate a privirii (în special în jos), sindrom pseudobulbar,
rigiditate axială în extensie cu cădere precoce şi frecventă,
sindrom frontal sau demenţă. Etiologia nu este cunoscută. PET
evidenţiază tulburări metabolice în ariile frontale şi prefrontale iar
IRM, atrofie ponto-mezencefalo-tegmenală. Evoluţia este
progresivă, cu deces după circa 6-10 ani de evoluţie, tratamentul
cu levodopa fiind nesatisfăcător.
 Atrofia multisistemică a fost numită astfel în 1969 de Graham şi
Oppenheimer. Clinic bolnavii prezintă unul sau mai multe dintre
următoarele simptome vegetative: hipotensiune ortostatică,
retenţie sau incontinenţă urinară, incontinenţă fecală, impotenţă.
De asemenea sunt prezente disfonia sau stridorul, semnele
crebeloase, semnele piramidale, şi bineînţeles sindromul
parkinsonian. Evoluţia este mult mai severă ca în boala Parkinson
şi nu răspunde la L-dopa iar tremorul este foarte rar prezent. Unii
bolnavi prezintă distonie. CT şi IRM arată atrofia cerebelului şi
punţii, leziuni putaminale şi depuneri de fier la nivelul
putamenului.
 Atrofiile olivo-ponto-cerebeloase sunt cele mai frecvente degenerescenţe
cerebeloase. Clinic se traduc printr-o ataxie cerebeloasă cu tulburări de
mers şi echilibru care se completează ulterior cu un sindrom piramido-
extrapiramidal, paralizii de oculomotricitate şi tulburări cognitive. CT şi
IRM cerebrale evidenţiază atrofie cerebelo-bulbo-pontină. Nu răspund la
tratamentul cu levodopa.
 Boala difuză cu corpi Lewy (demenţa cu corpi Lewy) debutează după 70
de ani şi se caracterizează printr-o demenţă rapid evolutivă, asociată cu
un sindrom parkinsonian. Morfopatologic se constată prezenţa corpilor
Lewy predominant cortical. PET evidenţiază reducerea activităţii
metabolice în regiunile corticale parietale posterioare. Boala poate fi
ameliorată prin tratament cu doze mici de levodopa.
 Un alt diagnostic diferenţial se face cu degenerescenţa hepato-lenticulară.
Este o boală familială (transmisă autozomal recesiv) datorată deficitului
de ceruloplasmină (globulină care asigură transportul cuprului circulant)
care determină depozitarea cuprului în ţesuturi, în special în ficat, cornee
şi creier. Clinic apare un sindrom lent progresiv cerebelo-piramido-
extrapiramidal cu tremor postural, spasme opoziţionale, mişcări coreo-
atetozice, distonie, akinezie, crize epileptice generalizate sau focale,
tulburări de tip psihotic. În formele severe există o atrofie cerebrală
importantă şi adevărate cavităţi necrotice la nivelul nucleilor lenticulari.
Leziunile hepatice duc spre o ciroză macronodulară. La examenul polului
ocular anterior se decelează inelul verde-maroniu pericornean (inelul
Kayser-Fleisher). Semnele biologice evidenţiază scăderea ceruloplasminei
şi a cupremiei, creşterea cupruriei şi o hiperaminoacidurie prin tubulopatie
cuprică. Cazurile greu de diagnosticat justifică puncţia bioptică hepatică.
Tratamentul permanent se face cu D-Penicilamină (chelator de cupru).
 Tratamentul
 Cu toate ca nici un tratament cunoscut nu permite stabilizarea sau regresiunea
degenerescenţei neuronale ce stă la baza bolii, un anumit număr de scheme
terapeutice pot ameliora considerabil simptomele.
 Terapia dopaminergică se face cu levo-dopa sau/si cu agonisti dopaminergici.
 Tratamentul cu levo-dopa, precursorul dopaminei, permite o ameliorare iniţială
stabilă a simptomatologiei, fiind medicamentul cel mai eficient al bolii Parkinson.
Folosirea inhibitorilor de decarboxilază (benserazidă sau carbidopa), care blochează
metabolizarea extracerebrală a levo-dopei fără să influenţeze nivelul dopaminei
cerebrale, permite folosirea unor doze mult mai reduse de levo-dopa (de la 2,5-5 g
de levodopa/zi la 300-600 mg/zi).
 Metabolismul dopaminei poate fi prezentat schematic astfel:
 Fenilalanină
 ↓ sub acţiunea enzimei fenil alanin hidroxilază
 Tirozină
 ↓ tirozin hidroxilază
 Dopa
 ↓ dopa decarboxilază
 Dopamină→sub acţiunea MAO rezultă Dopac→COMT: Acid homovalinic
 ↓ catecol-O-metil- transferaza (COMT)
 3Metoxi-tiramină
 ↓ mono amino oxidaza (MAO)
 Acid homovanilic
 Preparatele mai frecvent folosite sunt Madoparul (levodopa+benserazidă)
şi Nakomul (levodopa+ carbidopa). Dozele folosite sunt mici şi se cresc
lent, în funcţie de răspunsul clinic. Efectele adverse posibile sunt greaţă,
vărsături, anorexie, hipotensiune ortostatică. Datorită faptului că levodopa
interacţionează cu aminoacizii alimentari atât în mecanismul absorbţiei
intestinale cât şi în cel al străbaterii barierei hematoencefalice, răspunsul
terapeutic se poate deteriora regulat după mese. Pacientul trebuie sfătuit
să reducă ingestia de proteine la mesele din timpul zilei, concentrându-le
la masa de seară.
 Levodopa se administrează cu o oră înainte sau după masă. Cele mai
importante probleme pe care le ridică tratamentul cu levodopa în timp
sunt fluctuaţiile motorii (fenomenul “wearing-off” numit şi fenomenul de
sfârşit de doză) şi diskineziile (sunt mişcări involuntare complexe
coreiforme sau coreoatetozice sau distonie), care recunosc drept cauză
majoră stimularea discontinuă, pulsatilă, produsă de levo-dopa standard
(care are timp scurt de viaţă plasmatică). Pentru ameliorarea
complicatiilor motorii se folosesc doze mici de levo-dopa cu administrare
frecventa (nu mai mult de 6 prize pe zi). In tratamentul diskineziilor se
foloseste amantadina. Acţionează prin creşterea eliberării de dopamină
la nivelul terminaţiilor presinaptice. Efectele adverse posibile sunt: greaţă,
anorexie, nervozitate, confuzie, halucinaţii, insomnii, coşmaruri, etc.
 Agoniştii dopaminergici care mimează acţiunea dopaminei prin
stimularea directă a receptorilor de dopamină în striat sunt consideraţi cei
mai eficienţi după levodopa. Există 5 tipuri de receptori (D1-D5) şi
agoniştii dopaminergici stimulează neselectiv aceşti receptori în grade
diferite. Agoniştii dopaminergici se impart în două grupe: derivaţi de ergot
(bromocriptina şi pergolidul) şi nonergot agonişti (pramipexolul şi
ropinirolul).
 Tratamentul cu agoniştii dopaminergici nonergolinici
(pramipexolul şi ropinirolul) ameliorează funcţia motorie,
permite reducerea dozelor de levodopa, acţionând direct asupra
receptorilor dopaminici. Se folosesc atât în primele stadii de boală
cât şi în forma avansată (sub 65-70 de ani). Aceste medicamente
au o viaţă plasmatică îndelungată şi efect neuroprotector. Ele
permit amânarea tratamentului cu levodopa cu luni sau ani. Sunt
posibile următoarele efecte secundare: greaţă, vărsături,
hipotensiune ortostatică, vise strălucitoare şi colorate, psihoză cu
halucinaţii şi iluzii, tendinţe de adormire bruscă în timpul zilei.
 Tratamentul cu inhibitorii de catecol-O-metiltransferază
(COMT) împiedică degradarea levo-dopei şi dopaminei după
absorbţia intestinală, ameliorând penetrarea lor prin bariera
hematoencefalică. Creşte timpul de înjumătăţire al levodopei şi
prelungeşte efectul său clinic. Se administrează minim 4 prize de
levodopa asociată cu entacapone (inhibitorul COMT de elecţie –
preparatul se numeşte Comtan). Efectul secundar este modificarea
culorii urinei prin acumularea unui metabolit.
 Exista si medicamentul Stalevo care reprezinta o tripla asociere:
levo-dopa +carbidopa +entacapone.
 Tratamentul la pacienţii sub 65 de ani, cu boala Parkinson la
debut, se face cu un inhibitor al MAO-B, pramipexol sau ropinirol.
Tratamentul bolii în forma avansată necesită asocierea levodopei.
 Tratamentul chirurgical presupune anumite intervenţii operatorii la pacienţii tineri,
cu complicaţii motorii severe, care nu răspund la metodele farmacologice cunoscute
şi care nu prezintă afectare cognitivă şi psihologică.
 Inhibitorii de monoamin-oxidaza B (MAO-B) sunt folositi mai ales la
debutul bolii Parkinson. Ei inhiba degradarea dopaminei la nivel central.
Tratamentul cu selegilină (un inhibitor al MAO-B) întârzie introducerea levodopei
sau a agoniştilor dopaminergici, putându-se folosi ca monoterapie iniţială în boala
Parkinson. Selegilina se poate folosi şi în combinaţie cu levodopa, scăzând doza de
levodopa necesară. De asemenea selegilina întârzie apariţia fluctuaţiilor motorii. În
ambele situaţii se administrează 5 mg de două ori pe zi (dimineaţă şi prânz).
Rasagilina (Azilect) a avut rezultate mai bune in studiile clinice atat in monoterapie,
la debutul bolii, cit si in asociere cu levo-dopa in formele moderate de boala.
Rasagilina exercita si efecte neuroprotective si anti-apoptotice in modelele
experimentale. Se administreaza o singura doza pe zi de 1 mg.
 Tratamentul chirurgical este rezervat pacienţilor tineri, cu complicaţii motorii
severe, care nu răspund la metodele farmacologice cunoscute şi care nu prezintă
afectare cognitivă şi psihică. Stimularea cerebrală profundă la nivelul nucleului
subtalamic Luys pare a fi cea mai bună. Se bazeaza pe stimularea cu o frecventa
foarte inalta 130 Hz a structurilor cerebrale, realizind o depolarizare permanenta si
astfel o inactivare acestor structuri. Se amelioreaza rigiditatea, bradikinezia si
tremorul. Se poate efectua la bolnavii sub 70 de ani, levodopa responsivi, fara
comorbiditati majore si fara semne non-dopaminergice importante (hipotensine
ortostatica, tulburare de echilibru, tulburare de vorbire sau blocaj motor frecvent).
 Tratamentul nonfarmacologic cu exerciţii fizice (mersul pe jos sau pe bicicletă,
înnotul, tenisul), terapie ocupaţională şi fizioterapie au rol important în menţinerea
unei motilităţi corespunzătoare.
 Psihoterapia şi educaţia bolnavului şi a familiei acestuia asupra acestei afecţiuni au
rol important în combaterea depresiei, a anxietăţii şi în menţinerea unei stări
psihice de bine.
 COREEA CRONICĂ HUNTINGTON
 Definiţie
 Este o boală cronică progresivă, ereditară (autosomal dominantă; studii
genetice mai recente au arătat ca gena mutanta este localizata pe
portiunea terminala a bratului scurt al cromozomului 4 şi codifică o
proteină cu funcţie încă necunoscută-Huntingtina htt), cu mişcări coreice,
însoţită de tulburări psihice care evoluează spre demenţă.
 Patogenie
 Patogenia bolii este încă necunoscută. Htt mutanta ar induce moartea
celulei prin apoptoză neuronală favorizată de tulburarea metabolică şi
mitocondrială.
 Există ipoteze (R.Prodan) care au în vedere fenomenele de excitabilitate
directă favorizate de glutamat sau indirectă prin disfuncţie mitocondrială
(a pompelor ATPazice de Na+, K+ şi Ca2+) cu activarea canalului de
calciu care ar induce cascada excitotoxică ca urmare a stresului oxidativ.
 Semne clinice
 Semnele clinice debutează în general către vârsta de 40 de ani. Debutul
este insidios: nelinişte motorie, iritabilitate, neîndemânare cu căderea
obiectelor din mână, neglijarea ţinutei, şi a îndatoriilor profesionale.
 Cele trei simptome caracteristice ale bolii sunt mişcările coreice,
tulburările de personalitate şi deteriorarea mintală. Ele pot apare
concomitent sau în trepte, la un interval de câţiva ani.
 Mişcarea coreică este involuntară, aritmică, dezordonată,
neregulată, de amplitudine variabilă, ilogică. Diminuează în
repaus şi izolare şi dispare în somn. Se accentuează cu ocazia
mişcărilor voluntare, a mersului, a frigului, oboselii şi a
emoţiilor. Poate predomina la nivelul rădăcinii membrelor sau în
partea lor distală, poate să cuprindă corpul în întregime sau o
jumătate a lui (hemicoree) sau numai un segment de membru.
În formele fruste se poate recurge la semnul indicelui Kreindler:
bolnavul stă cu ochii închişi şi ţine cele două degete arătătoare
întinse înainte; de partea unde există coree se produce o flexie
relativ bruscă a degetului. Mişcarea coreică se asociază cu
hipotonia musculară şi formează simptomul dominant în coreea
cronică Huntington.
 La nivelul feţei, contracţiile apar întâi la nivelul muşchilor
peribucali apoi cuprind pleoapele, fruntea, mandibula. Limba
este cuprinsă de mişcări anormale: ea execută reptaţii, torsiuni
pe ax, protruzii. Menţinerea limbii in afara cavităţii bucale este
foarte dificilă. Mişcările anormale ale laringelui, faringelui,
diafragmului şi muşchilor intercostali explică tulburările de
vorbire.
 La nivelul membrelor superioare mişcările coreice încep la nivelul
degetelor, în special la police, unde se observă secuse permanente.
Ulterior pumnul se flectează sau extinde, se deplasează în abductie sau
adductie. Antebraţul se flecteaza sau se extinde, trece din supinaţie în
pronaţie. Braţul este aruncat departe de torace sau se lipeşte de el, umerii
se ridică sau coboară. Scrisul este tulburat precoce. Sunt atinşi de
asemenea muşchii gâtului, ai trunchiului şi membrelor inferioare. Mersul
este dansant (coreia = dans).
 Hipotonia musculară se localizează la nivelul muşchilor care sunt sediul
mişcărilor involuntare. ROT sunt vii dar foarte rar există semne piramidale
certe.
 Inaintea apariţiei mişcărilor anormale se constată o slăbire, uneori
considerabilă (30 kg într-un an).
 Tulburările mintale constau în tulburari de caracter: nervozitate,
excitabilitate şi accese de furie cu durată de câteva ore, declanşate de
cauze minore. În astfel de împrejurări se pot observa homicide sau
suicide.
 Funcţiile intelectuale sunt puţin alterate la început. Ceea ce predomină
este alterarea atenţiei. Tulburările de memorie cantitativă sunt constante.
Mai târziu tabloul clinic va evolua spre demenţă globală.
 Crizele epileptice sunt mai frecvente decât în restul populaţiei.
 Evoluţia merge spre deces în 15 – 20 de ani de la debut. În cazurile
avansate bolnavii îşi pierd total autonomia şi devin caşectici.
 Anatomopatologie
 Anatomopatologic exista o atrofie a nucleului caudat şi, într-un grad mai
mic, şi a altor structuri ale ganglionilor bazali (putamen si palidum). Există
o atrofie difuză a girusurilor, mai severă la convexitatea creierului în
special la nivelul lobilor frontali, parietali şi temporali. Apare o dilataţie a
ventriculilor laterali, mai mult a coarnelor anterioare.
 Studii neurochimice au arătat scăderea importantă a acidului gamma-
aminobutiric (GABA) şi a enzimei sale de sinteză, decarboxilaza acidului
glutamic, în nucleul caudat, putamen, palidum şi pars reticulata din
substanţa neagră.
 Scaderea GABA explică din punct de vedere fiziopatologic mişcările
coreice.
 Există o hiperactivitate dopaminergică, ceea ce explică ameliorarea
mişcărilor coreice la neuroleptice.
 Examen paraclinic
 Examenul paraclinic foloseşte CT şi IRM cerebral, care arată ventriculi
laterali măriţi de volum, cu aspect caracteristic de “fluture”(datorită
atrofiei nucleului caudat, mult mai importantă decât atrofia corticală).
SPECT şi PET arată o activitate metabolică scăzută a glucozei în lobii
temporo-parietali, în caudat şi putamen, care poate precede atrofia
acestor structuri nervoase.
 Testarea genetică se face la pacienţii cu coree cu debut la vârstă adultă,
fără istoric familial clar pozitiv.
 Diagnostic diferenţial
 Diagnosticul diferenţial în formele hiperkinetice se face cu ticurile,
mişcările atetozice şi hemibalismul.
 Un alt diagnostic diferenţial se poate face cu coreea acută Sydenham care
este o complicaţie a infecţiei streptococice. Poate precede sau urma unui
reumatism articular acut (RAA). Se poate complica cu aceleaşi tulburări
cardiace ca si RAA. Rarele cazuri autopsiate au arătat o vasculită difuză cu
leziuni degenerative, predominant la nivelul striatului, nucleului
subtalamic (corpul lui Luys), talamusului şi nucleului dinţat. Clinic,
afecţiunea interesează cel mai frecvent fetiţele între 6 şi 15 ani şi
debutează prin tulburări de caracter: nervozitate, iritabilitate, neascultare,
copilul devine neatent la şcoală, îşi modifică scrisul. Uneori copilul scapă
obiectele din mână sau merge ţopăit. Treptat mişcările coreice devin mai
evidente.
 Mişcările coreice sunt involuntare, spontane, ilogice, fară scop,
contradictorii, neadaptate, bruşte, aritmice şi dezordonate. Prin
comparaţie cu cele din coreea cronică, mişcările din coreea acută sunt mai
rapide, mai neaşteptate, mai dezorganizate şi predomină distal. In coreea
cronică mişcările predomină proximal.
 In cazurile grave activitatea bolnavului este compromisă: nu mai poate
mânca, nu se mai poate spăla, îmbrăca, mersul devine imposibil, vorbirea
devine bolborosită, explozivă, agitaţia coreică poate deveni atât de
violentă încât copilul se poate răni. Insomnia accentuează şi mai mult
alterarea stării generale.
 Pentru forma frustă există un test foarte sensibil pentru evidenţierea bolii:
bolnavul stă în poziţie şezândă, menţine ochii închişi şi limba parţial
scoasă afară printre buzele strânse, membrele superioare şi inferioare
complet extinse. In această situaţie se poate observa cu uşurinţă apariţia
unor mişcări involuntare la nivelul feţei, limbii şi extremităţilor.
 Hipotonia musculară se recunoaşte prin punerea în evidenţă a
hiperextensibilităţii articulare: toate segmentele membrelor sunt mai
balante decât la un copil normal.
 Tulburările psihice din coreea acută sunt reprezentate de: labilitatea
emoţională, iritabilitatea, insomnia, dificultatea de concentrare cu
scăderea atenţiei; ele pot persista mult timp şi după încetarea mişcărilor
involuntare, intârziind reluarea unei activităţi şcolare normale.
 Examinarea cordului trebuie să fie întotdeauna principala grija a medicului
deoarece atingerea inimii este frecventă şi adesea serioasă.
 Examenele biologice sanguine nu evidenţiază decât rareori un sindrom
inflamator. LCR poate arăta o pleiocitoză limfocitară iar EEG arată o
disritmie generalizată nespecifică.
 Evoluţia coreei acute este favorabilă, dar suicidele sunt frecvente,
favorizate de emoţii şi sarcină. Se poate vindeca spontan în 4 – 8
săptămâni. In general, dupa un interval de 2 ani de la primul atac,
recidiva are mai puţine şanse să apară. Testul clasic de vindecare constă
în redobândirea unui scris normal. Prognosticul coreei depinde de fapt de
starea cordului.
 Tratamentul constă în penicilină până la dispariţia mişcărilor
coreice după care se face profilaxia endocarditei şi a recidivelor cu
Moldamin, cel puţin 5 ani.
 Corticoterapia este rezervată mai ales formelor febrile, formelor
asociate cu RAA, formelor însoţite de semne biologice inflamatorii.
 Tratamentul simptomatic are drept scop ameliorarea agitaţiei şi a
mişcărilor coreice (Haloperidol).
 Coreea senilă se întâlneşte sporadic la persoane peste 60 de ani.
Evoluţia este benignă, fără demenţă.
 Coreea vasculară apare în AVC-urile ischemice care afectează
ganglionii bazali.
 Coreele cronice sifilitice însoţesc paralizia generală progresivă, în
care demenţa apare brusc, cu elemente delirante iar în sânge şi
LCR apar modificări specifice.
 Coreea în bolile imunologice (LED, vasculite) se instalează de
obicei acut. Coreea este mai localizată, adesea reversibilă şi
periodică.
 Tireotoxicoza apare la adult. Determină uneori mişcări involuntare
asemănătoare celor coreice dar care sunt totuşi reversibile.

Tratament
Nu există tratament care să modifice progresia bolii.
Antagonistii receptorilor dopaminergici (butirofenone şi
fenotiazine) pot ameliora parţial coreea. Dintre
butirofenone cel mai mult se foloseşte Haloperidolul, 6-
10 mg/zi. Simptomatic se poate incerca si valproatul de
sodiu. La ora actuală se utilizează studii genetice
pentru diagnosticul presimptomatic şi prenatal.
 Analiza cazurilor familiale devine un element important
de orientare. Tratamentul profilactic constă în sfatul
genetic competent. Diagnosticul prenatal se poate face
din luna a doua de sarcina.
 Evoluţia este lent progresivă într-o perioadă de 10-20
de ani din momentul declanşării bolii.