Sunteți pe pagina 1din 49

Miopatii imune –

polimiozita
dermatomiozita
Clasificare

• Grupa I
– polimiozita primara idiopatica
• Grupa II
– dermatopolimiozita primara idiopatica
• Grupa III
– polimiozita sau dermatomiozita asociata cu neoplazii
• Grupa IV
– polimiozita sau dermatomiozita infantila asociata cu vasculite
• Grupa V
– polimiozita sau dermatomiozita asociata cu boli de colagen
Dermatomiozita, polimiozita
• Debut: de obicei după > 20 ani
– Ritmul progresiei: săptămâni – luni
• Prodrom: posibil precedat de o infectie a cailor aeriene superioare
• Alti posibil factori declansatori
– Vaccin anti hepatita B
– Substitutia hormonului de crestere
– Expunere excesiva la radiatiile solare
– Medicamente: penicilamina
– Infectie virala: Coxsackie B; Parvovirus; Echovirus cu
hipogamaglobulinemie legata de cromosomul X
– HLA
• Clasa II: antigen DQα1*0501 (88%)
• DM: DMA*0103 si DMB*0102
Tablou clinic

• Deficit motor (scăderea forţei)


– Proximal > Distal
– Simetric, progresiv
– Frecvent debut la membrele inferioare
– Mai accentuat în anumite regiuni: esofag; cervical posterior;
cvadriceps
– De obicei nu afectează muşchii oculomotori
– Amiotrofii tardive
– ROT în general normale
Deficitul motor

• Proximal: cel mai frecvent dermatomiozită şi polimiozită


• Distal: miozită cu incluziuni
• Asimetric: miozită cu incluziuni
• cvadriceps: miozită cu incluziuni; Polimiozită asociată cu patologie
mitocondrială
• Extraocular: miozită orbitară
• Deglutiţie: miozită cu incluziuni; miozită granulomatoasă; asociat
sclerodermiei
• Episodică: miopatie episodică cu capilare “în ţeavă” (pipestem)
• Acut: infecţios; anticorpi particule antisens (Anti-signal recognition
particle antibodies)
Leziuni dermatologice (DM)
• Eritem acompaniat de edem şi telangiectazii (“în
ochelari”, posibil la nivelul gâtulului, coatelor,
genunchilor, falangelor)
• “Rash heliotrop”
• Semnul Gottron (macule sau eritem purpuriu,
heratozic, atrofic la nivelul feţei de extensie a
articulaţiilor) Papule
• Afectarea unghiilor (peteşii, eritem , hiperkeratoză) Gottron
• Subţierea şi pigmentarea pielii, alopecie
• Ulceraţii necrotice
Durerea
• 30%; În special dacă se asociază cu o boală a ţesutului
conjunctiv
• Diagnostic diferenţial: polimialgie; artrită; fasciită;
rabdomioliză
• Musculară
– Durere asociată cu mişcarea, palparea masei musculare sau
spontan
– PM sau DM cu boală de colagen
– Rabdomioliză: sindrom anti-MAS
• Articulară
– Artrite sau artralgii nondestructive
– Sindroame cu anticorpi Anti-Jo1 şi Anti sintetaza ARNt
Afectarea pulmonară
• Insuficienţă respiratorie datorată deficitului muşchilor
respiratori
• Boală pulmonară interstiţială
– Frecvenţă în PM/DM: 23%
– Momentul apariţiei: anterior miopatiei 20%; simultan:41%; după
miopatie: 39%
– Trăsături clinice: rar asociată cu neoplaziile; frecvent refractară la
corticosteroizi;
– Factori de prognostic prost: evoluţie acută, capacitate de difuziune a
CO iniţială sub 45%; alveolită cu neutrofile; pneumonie interstiţială
– Anticorpi: Anti-Jo1 şi Anti sintetaza ARNt în 31% din cazuri; poate
evolua şi fără Ac specifici
– Posibil valori ridicate ale VSH, CRP
– Evaluare: teste funcţionale respiratorii, CT
• Pneumonie de aspiraţie
Alte afectări
• Cardiac: poate fi asociat cu prognostic rezervat
– Aritmii
– Miocardită (PM)
– Afectarea vaselor mici (DM)
– Tulburări de vasoconstricţie (DM) – angină Prinzmetal, sindrom Raynaud
• Gastrointestinal
– Esofagian - 37%
– pareză esofagiană
• În treimea superioară: asociată cu deficit motor
• În 2/3 inferioare: asociere cu sclerodermie
• Tratament: Ig IV ar putea fi eficiente în cazurile refractare
– Ischemie intestinală – în DM copilului
• Artralgii/Artrită: 40%
Tulburări asociate
• Semne de inflamaţie
– Febră; CRP crescut, VSH crescut
– PM sau DM asociate cu boli de colagen
• Calcinoză
– Muscular şi subcutanat
– DM copilului - târziu
• Malignităţi: creştere uşoară a riscului
• Afecţiuni autoimune
– Lupus
– Boală Sjögren
– Anticorpi/sindrom al anticorpilor anti-fosfolipidici: 5%-8%
• Tireotoxicoză
– Rară
– Valori ridicate ale CK : de obicei valori reduse în hipertiroidie
– Poate evolua favorabil doar cu medicaţia anti-tiroidiană
Forme clinice evolutive
• Acute:
– Deficit motor important, cu evoluţie rapidă, dureri musculare
intense, febră, semne de inflamaţie, eventual mioglobinurie
– Deces posibil în câteva săptămâni prin insuficienţă respiratorie,
tulburări cardiace, insuficienţă renală
• Subacute
• Cronice
• Forme focale – mai rar; pot uneori evolua spre o formă
difuză
Laborator
• CK serică: crescută (de 3 - 30 ori valorile normale) ; creşterea
LDH, aldolazei, transaminazelor
• Semne de inflamaţie
• EMG: miopatie iritativă
– PUM de mică amplitudine, scurte, polifazice
– fibrilaţii;
– unde ascuţite pozitive
– Descărcări spontante de înaltă frecvenţă
• Anticorpi specifici sau nespecifici
Aspecte EMG
Potenţiale de
acţiune polifazice
de mică
amplitudine, scurte

Unde pozitive ascuţite:


durată mare(*) cu undă
pozitivă iniţială urmată de
componentă negativă
Fibrilaţii:
potenţiale de scurtă durată
(săgeţi) cu component
pozitiv urmat de negativ
Biopsia musculară

• Miopatie (leziuni degenerative)


– dimensiuni variabile ale fibrelor
musculare Necroza fibrei musculare (precoce şi tardiv)
– necroză şi fagocitoză şi regenerare
a fibrelor musculare
– creştere moderată, localizată, a
ţesutului conjunctiv endomisial
Depozite ale
complementului
(MAC) la
suprafaţa fibrei
musculare
Biopsia musculară
– inflamaţie
• celule inflamatorii mononucleare
endomisiale şi perivasculare

• Invazie focală a fibrelor musculare non-


necrotice

• macrofage şi celule CD8+ T


Diagnostic diferenţial
• Cauze toxice, metabolice, infecţioase de afectare
musculară
• Miastenia
• Miopatii prin deficit metabolic (enzimatic, mitocondrial)
• Distrofii musculare progresive
Tratament
• Corticosteroizi
– Factori predictivi pentru răspuns bun la tratament:
• Clinic: deficit motor proximal sau difuz, evoluţie sub 1 an, asociere cu
mialgii, rash cutanat, boli ale ţesutului conjunctiv
• Paraclinic: CPK serică foarte crescută, anticorpi Jo-1; MAS
• Biopsie: inflamaţie perimisială, atrofie perifasciculară, necroză şi regenerare;
prezenţa FA în vase sau perimisium
– Factori predictivi pentru răspuns prost la corticoterapie:
• Clinic: deficit motor focal sau asimetric; evoluţie acută sau foarte lentă;
istoric familial
• Laborator: CK serică normală sau scăzută; anticorpi
• Biopsie: invazia focală a fibrelor musculare de celule inflamatorii; vacuole;
absenţa FA în vase sau perimisium; afectare mitocondrială
• Ig umană intravenos: utilitate maximă în dermatomiozita infantilă şi
disfuncţia esofagiană
• Azatioprina
• Metotrexat
Tratament
• Solumedrol (i.v.): efecte secundare mai puţine decât Prednisonul oral
– 1 gram/zi 3 - 5 zile
• Prednison
– Oral 100 mg q.d., apoi scădere
– Efectul se instalează după 1 - 6 luni
• Azathioprina
– 2.5 - 3mg/kg/zi
– Reducerea dozei de Prednisone
– Efectul se instalează după 6 - 12 luni
• Metotrexate
– 7.5 to 22.5 mg/săptămână în 1 sau 2 doze
– Efectul se instalează după 3 - 6 luni
• Ciclosporina
– Doza de început:2.5 mg/kg b.i.d
– Efectul se instalează după 2 - 6 luni
• Human Ig: 1 gram/kg/zi
Miozite secundare
• Paraneoplazice – cancer bronşic, gastric, de prostată,
mamar, ovarian
– Intervenţia chirurgicală nu aduce întotdeauna ameliorare
• Medicamentoase:D-penicilamină; Procainamida şi
Hidralazina (Lupus ± miozită); Interferon-α; Fenitoin
(miopatie inflamatorie cu febră, rash, limfadenopatie şi
eosinofilie);
– Relaţie posibilă cu miozita: Penicilina; Ipeca; Sulfonamide;
Levodopa; Cimetidine; Leuprolide; Propilthiouracil; Carbimazole
• Reacţie grefă versus gazdă
Miastenia gravis

Joncţiune
neuromusculară
normală (impregnare
argentică)
Joncţiunea neuromusculară

a) muşchi scheletic – coloraţie cu HE.


b) axoni motori în muşchiul scheletic – imunocoloraţie pentru proteina S100 (săgeţi).
c) terminaţie axonală – imunocoloraţie pentru sinaptofizină.
d) şi e) plăci motorii pozitive pentru acetilcolinesterază, şi acumulare în zonele de inervaţie
Joncţiunea neuromusculară –
Receptorul acetil colinic proteine asociate
muscular
Joncţiunea neuromusculară
Miastenia Gravis
• Afecţiune autoimună, caracterizată printr-o perturbare a
transmisiei neuromusculare datorită unui bloc
neuromuscular postsinaptic indus de scăderea numărului
de ACh receptori
• Vârsta medie de debut: a 3a decadă
• Femei>bărbaţi
• Forme
– Sporadică (autoimună – eventual susceptibilitate genetică)
– Congenitale (defecte genetice)
Clinic
• Debut
– Posibil favorizat de factori infecţioşi, toxici, traumatici, endocrini
– Zile-săptămâni
• Fatigabilitate musculară excesivă la efort, ameliorată după
repaus – fenomenul miastenic
– Deficitul motor se accentuează dacă activitatea musculară se
continuă
– Recuperare progresivă după repaus
– Agravare spre sfârşitul zilei, la emoţii, căldură, postprandial
• Debut la nivelul musculaturii oculo palpebrale, faringo-
laringiene, a membrelor
• Musculatura oculo-palpebrală
– Ptoză bilaterală (eventual asimetrică)
– Scăderea forţei de ocluzie a orbicularului
pleoapelor
– Paralizii oculomotorii fluctuante, nesistematizate
– Diplopie inconstantă
• Musculatura faringo-laringiană
– Tulburări de fonaţie
– Tulburări de deglutiţie
• Musculatura facială – aspect trist, obosit, cu
ştergerea pliurilor
• Dificultate de masticaţie spre sfârşitul mesei
• Atingerea musculaturii membrelor – predomină
proximal
• Interesarea musculaturii axiale – dificultăţi în
menţinerea poziţiei capului
• Musculatura abdominală, intercostalii şi Fenomenul de oboseală
diafragmul – tulburări respiratorii (ptoză) în MG
Examen clinic
• Examenul neurologic poate fi normal!
– Fără modificări ale ROT
– Fără tulburări obiective de sensibilitate (pot exista parestezii,
dureri)
– Fără fasciculaţii, tulburări sfincteriene, amiotrofii
• Test de efort
• Test la gheaţă – aplicarea unui cub de gheaţă ameliorează
simptomatologia pentru scurt timp
Evoluţie
• Prelungită şi fluctuantă (pusee evolutive şi remisiuni)
• Crize respiratorii
– Criza miastenică –
• agravare a stării preexistente, apariţia dispneei, ancombrării bronşice,
cianozei, hipercapneei, hipoxemiei;
• Anxietate, hipersudoraţie, hipertermie, contracturi, tremor
• Colaps – exitus în 2/3 din cazuri
– Criza colinergică – exces de anticolinesterazice
• Paralizie respiratorie brutală, uneori asociată cu hipotensiune arterială
şi comă
• Fasciculaţii musculare, greaţă, diaree, colici, vărsături, hipersalivaţie,
sudoraţie, lăcrimare, paloare, mioză, bradicardie
Forme clinice
• Generalizată cu/fără atingere a muşchilor faringieni
• Focală
• Miastenia neonatală (nou născut din mamă miastenică –
evoluţie favorabilă în 2-3 săptămâni)
• Miastenia congenitală – posibilă asociere cu artrogripoza
• Miastenia vârstnicului (timom, patologie timică)

MG congenitală cu
malformaţii faciale
Teste suplimentare
• Teste farmacologice
– Testul la endrophonium (se
administrează i.v. 2 mg, apoi restul
până la 10 mg; de cele mai multe ori
apare o ameliorare în 30-45 secunde,
cu durată de aprox. 5 minute)
– Testul la prostigmină (1,5 mg i.m.
Asociat cu ¼ mg atropină – ameliorare Testul la Tensilon (Edrophonium) –
în 15-20 minute, cu durata de 3-4 ore) înainte şi după administrare
• Anticorpi serici
– IgG vs AChR
– Anti-Striational: asociere cu timom
– IgG vs receptorul MuSK (tirozin
kinazic)
Teste suplimentare - electrofiziologie
• Stimularea musculară repetitivă – fenomen
decremenţial,
– Stimulare cu 2-3 Hz;
• EMG fibră unică - nespecific!
Decrement la stimulare repetitivă

EMG fibră unică – EMG fibră unică –


aspect normal increased jitter
• Biopsie neuromusculară – pentru diagnostic
diferenţial; infiltrate limfocitare; modificări
ale plăcii neuromusculare
• Rx toracic, CT toracic – timom, hiperplazie
timică
Diagnostic diferenţial
• Sindrom Lambert –Eaton – bloc neuromuscular
presinaptic; anticorpi împotriva canalelor de calciu voltaj
dependente; cel mai frecvent în cancerul bronşic
• Sindroame miastenice iatrogene: curara, decametonium,
succinilcolina, hemicolina, antibiotice
• Intoxicaţii botulinice, cu gaze de luptă
• Sindroame bulbare
• SLA
• Miopatii
Tratament
• Ameliorarea transmisiei neuromusculare
– Neostigmin (Prostigmin 15 mg – 5 – 15 cp/zi, sau injectabil, 2-10 f de 0,5
mg/zi)
– Piridostigmin (Mestinon) 60 mg – 2-10 cp/zi
– Ambemonium (Mytelase) 10 mg – 3-6 cp/zi
– Efectele supradozării: nicotinice (crampe, fasciculaţii) şi muscarinice
(hipersudoraţie, hipersalivaţie, diaree)
• Timectomia
• Imunospuresie
– Corticoterapia (20 mg Prednison, se creşte cu 5mg la 2-3 zile până la 50
mg/zi, şi se menţine 6-12 luni sau până la ameliorare; reducerea se face
lent; doza minimă eficace ar trebui administrată la 2 zile)
– Azatioprina (Imunran) 2,5 mg/kg/zi
– Ciclosporina A
• Plasmafereza sau drenajul ductului toracic – crize miastenice severe,
până la reluarea sensibilităţii la anticolinesterazice
• Ig umane – 2g/kg, 2-5 zile
Patologia medulară
• Ascendente:
– Coloanele dorsale – sensibilitate tactilă fină, vibraţii, propriocepţie, discriminare tactilă
• Se încrucişează în bulb pentu a forma lemniscul medial şi apoi ajung în talamul (VPL)
• Fibre de la corpusculii pacini, receptorii Meissner, receptorii articulari, fusuri neuromusculare, organul
tendinos Golgi
– Tractul spinotalamic – durere şi temperatură (de la terminaţiile nervoase libere, prin fibre
Adelta şi C)
• Descendente:
– Tractul corticospinal – 80% lateral 20% ventral / medial
Structuri lezate Cauze

Mielită
Secţiune completă
Traumatism

Hemisecţie Sindromul Brown-Séquard

Siringomielie
Structurile centrale Hidromielie
Tumori

Cordoanele posterioare,
Tabes dorsal
coarnele posterioare

Cordoanele posterioare
Scleroza combinată
Tracturile piramidale
Sindroame medulare
Structuri lezate Cauze

Cordoanele posterioare
Tracturile piramidale Degenerare spinocerebeloasă
Tracturile spinocerebeloase

Tracturi piramidale
Scleroza laterală amiotrofică
Cornul anterior

Atrofie musculară spinală


Cornul anterior poliomielită

Tracturi piramidale (încrucişate


Parapareză spastică familială
şi neîncrucişate)

Ocluzia arterelor spinale


Treimea dorsală
posterioare

Ocluzia arterei spinale


Două treimi anterioare
anterioare
Sindroame medulare
• Sindrom centromedular • Sindrom de con medular
(siringomielie) • Sindrom de coadă de cal

Hernie de disc cu compresia


cozii de cal
Mielite
• Etiologie:
– virală (herpex simplex, HTLV1, Polio, varicela zoster, VEB,
rabie);
– secundară după infecţii bacteriene (S. Aureus, streptococ,
treponema pallidum, leptospire), ciuperci (Criptococcus
neoformans, Actinomices israelii)
– Necunoscută (postinfecţios, postvaccinal, boli demielinizante,
boala Boeck)
• Tipuri:
– Leucomelită/ poliomelită/ mielită transversală
– Acută/ subacută/ cronică
Mielite
• Mielita zoster – leziuni ale cornului anterior, mai rar
implicarea căilor lungi
• Mielita herpetică – HVS2; localizare mai ales la conul
medular, evoluţie cu tulburări sfincteriene
• Poliomielită anterioară – debut ca infecţie febrilă,
precedată de reacţie meningitică şi urmată după cel de-al
doilea puseu febril de pareze hipotone distribuite asimetric
• Mielită postinfecţioasă: evoluţie perivenoasă; fază latentă
– 5-40 zile; deficite ale căilor lungi.
Mielite
• Tablou clinic
– Dureri sub formă de centură iniţial
– Apoi para sau tetrapareză
• Iniţial hipotone
• Spasticitate
– Reflexe abolite, tulburări de sensibilitate de tip transversal, dureri
cu hipoestezii la extremităţi, tulburări sfincteriene
• Paraclinic
– LCR – pleiocitoză, tulburări de barieră, eventual sinteză intratecală
de IgG
– Diagnosticarea agenţilor infecţioşi
– IRM – focare inflamatorii, excluderea compresiunii medulare
Mielite
• Terapie
– Cauzală
• Etio virală - aciclovir
• Mielită postinfecţioasă – imunosupresori (corticosteroizi,
imunoglobuline)
• Mielită transversă în LES: metilprednisolon, ciclofosfamidă
– Simptomatică
• Heparinizare cu doze mici, kinetoterapie
Mielopatie cervicală
• Etiologie
– Discogenă (HD mai frecvent C5-C6 şi C6-C7)
– Spondilogenă (calcificarea ligamentului longitudinal dorsal, a
inelului fibros, osteofite)
• Clinic: cronic progresivă, tetra/parapareze spastice, uneori
deficite radiculare
• Diagnostic suplimentar: radiografia cervicală, potenţiale
evocate, TMS, IRM, mielografie cervicaă în flexie şi
extensie
• Tratament: conservator/chirurgical (deficite progresive,
îngustarea canalului vertebral)
Siringomielia
• Formarea de cavităţi cu conţinut lichidian în măduva spinării
• Hidromielie – dilatarea canalului centromedular
• Clasificare:
– Siringomielie cu obstrucţia foramen magnum şi dilatarea canalului central
• Cu malformaţie Arnold-Chiari
• Cu alte forme de obstrucţie
– fără obstrucţia foramen magnum (idiopatică)
– Asociată cu alte boli spinale
• Tumori
• Mielopatie traumatică
• Arahnoidită spinală şi pahimeningită
– Hidromielie (extinderea canalului central) cu sau fără hidrocefalie
Siringomielia
• Clinic:
– Durere, sindrom centromedular
(tulburări de sensibilitate, tulburări
trofice vegetative, tulburări motorii);
modificări ale coloanei vertebrale; în
siringobulbie – nistagmus, deficite ale
n. VII-XII
• Diagnostic suplimentar:
– Electrofiziologie
– IRM
– Mielografie
• Terapie
– Itervenţie chirurgicală (craniectomie
subocipitală, laminectomie cervicală C2
şi plastie de dura (în obstrucţia FM),
drenaj, decompresia chisturilor,
Tumori spinale

• Tipuri în funcţie de vârstă


– Copii: tumori malformative, sarcoame, ganglioneuroame,
simpaticoblastoame
– Tineri: sarcoame, glioame
– Adult: neurinoame, meningioame, ependimoame, lipoame
– Vârstă înaintată: metastaze, meningioame
• Localizare: intradural, intramedular (gliom, ependimom) sau
extramedular (neurinom, sarcom, angiom); extradural –
metstaze, sarcoame.
• Clinic: dureri segmentare sau difuze, semn Lhermitte; apoi
deficite spinale în funcţie de localizare; deficite radiculare
Tumori spinale
• Paraclinic: PES, EMG, radiografii, CT, IRM,
mielografie (în cazuri speciale), examinarea LCR
(creşterea albuminei, eventual celule tumorale)
– Proba Queckenstedt – compresia jugularelor duce la
creşterea presiunii LCR lombar)
• Terapie
– Cauzală
• tumorile extramedulare – chirurgie
• Tumori intramedulare operabile – chirurgie şi iradiere
• Metastaze – chirurgie, radioterapie, embolizare, în funcţie de
caracteristicile tumorii primare