Sunteți pe pagina 1din 114

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

CAROL DAVILA
BUCURESTI

CURS
DE
NEUROLOGIE

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


NERVII CRANIENI

• descrişi şi omologaţi 12 perechi cu numerele care


le corespund în ordinea situaţiei lor topografice în
sens antero-posterior

• asigură importante funcţii senzitivo-senzoriale,


motorii şi vegetative.

• se împart în:
•nervi motori: III, IV, VI, XII,
•nervi micşti: V, VII, IX, X, XI
•nervi senzoriali: I, II, VIII.
Perechile I, II → NU adevăraţi nervi ci prelungiri
periferice ale unor tractusuri cerebrale nevraxiale
(lipsa tecii lui Schwann ; prezenţa
Conf. Dr. Ioan Buraga de elemente gliale
- Curs Neurologie
similare nevrogliei centrale în componenţa lor).
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
FIECARE NERV :

- ORIGINEA REALĂ → nucleii acestui nerv din


parenchimul trunchiului cerebral (exceptie perechile I şi II)
- ORIGINEA APARENTĂ, locul de emergenţă din nevrax
- TRUNCHIUL, străbate învelişurile meningiene, iese din
cutia craniană prin găurile de la baza craniului şi se
distribuie, în raport cu funcţia , la organele corespunzătoare

Nucleii nervilor cranieni sunt legaţi de


diverse zone ale cortexului cerebral:
senzitiv senzoriale
motorii
vegetative

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
NERVUL OLFACTIV - I
STRUCTURĂ ŞI FUNCŢIE

PRIMUL NEURON - celulele olfactive Schultze ( partea


superioară a mucoasei nazale - pata galbenă cu suprafaţă de 5 cm
- împreună cu celulele de susţinere şi celulele bazale).

Celulele olfactive → celule bipolare – aproximativ 100 de


milioane – o prelungire periferică, dendritică ce se termină la
suprafaţa mucoasei olfactive prin unul sau mai mulţi cili
imobili ,,perii olfactivi’’. Servesc la recepţionarea şi transmiterea
excitaţiilor olfactive.

Substanţele odorantele sunt absorbite de mucusul, care acoperă


celulele receptoare → difuzează la cili sau ajung ataşate de o
proteină de legătură specifică (proteina olfactivă de legătură,
secretată de glandele laterale nazale). Această proteină este
solubilă şi leagă o mare varietate de sustante odorante.
Acţionează ca un filtru, protejând neuronii olfactivi de expunere
la concentraţiile crescute de substanţe odorante.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
PRELUNGIREA AXONICĂ, centrală, se grupează cu alţi axoni în
20-30 de ramuri, plexiforme şi alcătuieşte nervul olfactiv →
străbate lama ciuruită a etmoidului → bulbul olfactiv unde face
sinapsă cu dendritele neuronilor secundari = celulele mitrale ale
bulbului olfactiv cu semnificaţie de centru olfactiv primar.

Axonii neuronilor secundari → tractul olfactiv şi se termină în


ariile olfactive secundare ale cortexului olfactiv.

CORTEXUL OLFACTIV ESTE DIVIZAT ÎN CINCI PĂRŢI:


- nucleul olfactiv anterior, care conectează cei doi bulbi olfactivi
printr-o porţiune a comisurii anterioare
- tuberculul olfactiv
- cortexul piriform, principala regiune olfactivă discriminativă
- complexul amigdalian
- cortexul entorinal, care trimite proiecţii către hipocamp.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Tuberculul olfactiv şi cortexul piriform eferenţe în nucleul
dorso-medial talamic cortexul orbito-frontal (regiunea
care pare a fi implicată în conştientizarea percepţiei mirosului).

Complexul amigdalian şi cortexul entorinal → componente ale


sistemului limbic, implicate în componentele afective ale
mirosurilor şi ale memoriei.
Bulbul olfactiv (bulbus olfactorius) = masă de celule nervoase, de
formă ovoidală, aşezat în extremitatea anterioară a şanţului
olfactiv pe faţa orbitară a lobului frontal.
Faţa inferioară repauzează pe lama ciuruită a etmoidului.
Extremitatea posterioară trimite o prelungire, numită tractul
olfactiv (bandeleta) sau pedunculul olfactiv, cu traiect antero-
posterior în şanţul olfactiv. Extremitatea posterioară se bifurcă în
două bandelete mai mici ce delimitează prin divergenţa lor spaţiu
perforat anterior la nivelul căruia există două proeminenţe
cenuşii, piramida şi tuberculul olfactiv. Cele două bandelete
constituie cele două strii olfactive, medială şi laterală.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
EXAMINAREA MIROSULUI

Examinarea mirosului → cu ajutorul substanţelor


odorante uleioase sau lichide neiritante: eucalipt, ulei de
roze, lămâie, cafea, tutun. Utilizarea substanţelor iritante
→ erori de apreciere prin excitarea concomitentă a
fibrelor trigemenului.
Olfactometria, apreciază olfacţia prin definirea a doi
parametri:
• pragul olfactiv – corespunde celei mai mici cantităţii de
substanţă percepută de pacient
• discriminarea olfactivă – se referă la timpul necesar
atingerii pragului de diferenţiere pentru o anumită
cantitate odorovectoare.

Olfactometria clinică evidenţiază deficite:


- cantitative – anosmie, hiposmie, hiperosmie
- calitative – parosmiile.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
MANIFESTĂRI PATOLOGICE

ANOSMIA - pierderea simţului olfactiv determinată de lezarea


nervului sau căilor olfactive în:
•procese expansive ale etajului anterior cranian: meningioame
olfactive, meningioame ale aripii mici a sfenoidului
• tumorii orbito-frontale
• meningite bazale
• atrofia tabetică a nervilor olfactivi
• fracturi de bază de craniu, mai ales la nivelul lamei ciuruite a
etmoidului
• intoxicaţii exogene : cocainomanie, tabagism, alcoolism
• cauze locale – otorinologice: obstrucţii nazale, polipi, coriză,
rinită cronică alergică, sinuzite.

HIPOSMIA - diminuarea simţului olfactiv, având drept cauze:


• diabetul zaharat,
• nevrozele,
• adenoamele hipofizare,
• sindromul de HIC
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
MANIFESTĂRI PATOLOGICE

HIPEROSMIA - creşterea sensibilităţii olfactive. Provocată de stări


alergice, viroze ale căilor respiratorii, migrenă, hipertiroidism.

PAROSMIA - pervertire în recunoaşterea excitanţilor olfactivi.


Bolnavul confundă un miros plăcut cu unul neplăcut.

CACOSMIA - percepţia tuturor excitanţilor olfactivi ca mirosuri


neplăcute.

HALUCINAŢIILE OLFACTIVE – origine corticală.


Senzaţii neplăcute diverse. Întâlnite în bolii psihice: schizofrenie,
paranoia, psihoze alcoolice.
Halucinaţiile olfactive pot fi simptome în crizele epileptice uncinate.
Halucinaţiile = percepţii foarte nete dar fără obiect, care survin
brusc, durează câteva secunde.
Uneori sunt persistente, cvasipermanente.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


NERVUL OPTIC – II

CALEA OPTICĂ PREZINTĂ TREI SEGMENTE:

1. RECEPŢIE
2. TRANSMISIE
3. PERCEPŢIE

FIECĂRUI NIVEL ÎI CORESPUNDE UN NEURON.


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
PRIMUL NEURON reprezentat de celulele bipolare din
stratul al şaselea al retinei.

Dendritele sunt în legătură cu celulele senzoriale cu conuri şi


bastonaşe din statul doi.

Conurile → elemente receptoare pentru culorii şi vedere


discriminativă. Localizate cu predilecţie în regiunea
centrală, maculară. Prag de excitabilitate crescut,
necesitând pentru funcţionare o bună iluminare.

Bastonaşele → elemente receptoare pentru diferenţele


luminoase. Prag de excitabilitate scăzut şi funcţionează la
lumină crepusculară. Sunt dispuse pe întreaga retină.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
AL DOILEA NEURON → celula multipolară din stratul opt.
Axonii converg spre papila optică şi părăsesc globul ocular
prin polul posterior, formează nervul optic → gaura
optică → endocraniu.

Nervii optici se reunesc pe linia mediană înaintea hipofizei =>


chiasma optică.

Fibrele nazale ale retinei se încrucişează, pe când fibrele


temporale îşi continuă traiectul omolateral.

Bandeletele optice pornesc de la chiasma optică, înconjură


pedunculii cerebrali şi fac sinapsă în ganglionul geniculat
lateral.

O mică parte din fibre nu fac sinapsă şi îşi continuă drumul,


spre regiunea pretectală formând calea aferentă a
reflexelor pupilare.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
AL TREILEA NEURON - în ganglionul geniculat lateral.
Axonii → scoarţa cerebrală => radiaţiile optice Gratiolet. Partea
superioară a acestui fascicul are fibre din hemiretinele
superioare pătrunde în profunzimea lobului parietal, iar
partea inferioară cu fibre din hemiretinele inferioare pătrunde
în profunzimea lobului temporal, înconjură pe partea laterală
cornul sfenoidal al ventriculului lateral.
Fibrele → lobul occipital pe buzele şi fundul scizurii calcarine,
la nivelul ariei 17 Brodmann (aria striată).

Aria 17 este înconjurată de aria 18 parastriată şi de aria 19


peristriată. Aria 18 şi 19 constituie cortexul vizual asociativ.

Aria 17 intervine în vederea focală şi percepţia formelor iar


ariile 18 şi 19 intervin în percepţia mişcării şi vederea
panoramică.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
La nivelul ganglionului geniculat extern, fasciculului Gratiolet şi
scizurii calcarine fibrele optice păstrează între ele raporturi
spaţiale similare celor din retină şi bandeletele optice.
Astfel, pe buza superioară a scizurii vin fibrele din cadranele
superioare ale retinei, iar pe buza inferioară din cadranele
inferioare.
Ganglionul geniculat extern, aparţine de talamus şi este format din
şase straturi de celule. La nivelul straturilor 2, 3, 5, vin fibrele
nervului optic homolateral iar la nivelul straturilor 1, 4, 6, fibre
heterolaterale.
La nivelul radiaţiilor optice fibrele care provin din cadranele
superioare ale retinei merg în profunzimea lobului parietal iar
fibrele din cadranele inferioare merg prin profunzimea lobului
temporal în afara cornului temporal al ventriculului lateral.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
EXAMENUL ŞI SEMIOLOGIA FUNCŢIEI VIZUALE
• examenul acuităţii vizuale
• examenul fundului de ochi.
• examenul câmpul vizual

Acuitatea vizuală – AV = capacitatea de a percepe şi de a


diferenţia forma, mişcarea şi culoarea obiectelor.
AV normală presupune recunoaşterea semnelor grafice
groase de 1,4 mm de la o distanţă de 5 m.
Acuitatea vizuală → tablouri vizuale, optotipul Sneller, →
şiruri de litere de diferite mărimi, în dreptul cărora este
indicată distanţa de la care un ochi normal le poate
diferenţia.
AV normală este egală cu 1. Ea se exprimă printr-o fracţie:
- numărătorul - distanţa de la care ochiul examinat a
deosebit litera
- numitorul - distanţa maximă la care se face citirea cu
ochiul normal (emetrop).
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
EXAMENUL NEUROLOGIC - probe simple, aproximative:
• cititul unui text tipărit de la 0,5 m = AV normală.
• recunoaşterea degetelor de la 5m = AV 1/10, de la 1m =
AV 1/50, de la 0,5 = AV 1/100.
• limita inferioară se consideră când pacientul nu percepe
mişcările mâinii de la 25 cm. În acest caz se notează dacă
deosebeşte lumina de întuneric. Când deosebirea nu este
posibilă AV = 0.

Scăderea marcată a AV - ambliopie


Pierderea vederii - amauroză sau cecitate

Cauze ale scăderii AV sunt:

• leziuni ale polului anterior al globului ocular


• leziuni ale retinei
• leziuni ale nervului sau căii optice centrale.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Interes pentru diagnosticul neurologic
prezintă următoarele afecţiuni:
• boli ale retinei: angiopatii retiniene (ATS, DZ,
HTA), corioretinite inflamatorii, degenerescenţe
pigmentare primitive (hemelaropie cu păstrarea
vederii centrale) şi idioţenia amaurotică,
tromboza arterei centrale a retinei, tromboflebita
venei centrale a retinei.
leziuni ale nervului optic : intoxicaţii nicotino-
alcoolice, intoxicaţii cu arsenic pentavalent,
intoxicaţie cu chinină, scleroza multiplă, tabes,
tumorii ale etajului anterior cranian, tumorii
hipofizare, fracturi de bază de craniu cu
interesarea canalului optic, bolii degenerative
eredo-familiale dintre care – atrofia optică
ereditară Leber, eredoataxia Pierre-Marie, boala
Marinescu-Sjogren.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
AV, scăzută în timpul zilei = nictalopie, este
frecvent asociată cu scotom central pentru verde şi
roşu.
Scăzută în amurg = hemeralopie, este
asociată cu retinită pigmentară congenitală şi
îngustarea concentrică a câmpului vizual.
Ambele pot fi determinate de: nevrite optice
retrobulbare, intoxicaţii cronice cu alcool sau
nicotină, avitaminoză A.
Cecitatea corticală = afecţiune rară,
provocată de leziuni bilaterale ale lobului occipital
aria 17 sau a fasciculelor Gratiolet.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL :
- cecitatea periferică - aspect normal al fundului de
ochi,
- cecitatea centrala - păstrarea reflexului pupilar la
lumină şi anosognozie vizuală
- hemianopsia dublă, e posibilă numai vederea
maculară. Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Leziuni faţa externa lob occipital aria 18, 19, => agnozii
vizuale (vederea păstrată, bolnavul nu recunoaşte obiectele,
nu înţelege semnificaţia lor.
AV pentru culori se explorează prin recunoaşterea unor bile
sau cartonaşe colorate. Tulburarea acestei funcţii =
discromatopsie. Discromatopsia frecvent este congenitală.

Varietatea cea mai comună este daltonismul, constă în cecitate


pentru culoarea roşie şi verde.

Disociaţia cromatică între alb şi culori permite depistarea


unor sindroame incipiente ale căilor optice.

Un deficit hemianopsic sau în cadran la culorile roşie şi


verde cu acuitate vizuală pentru culoarea albă intactă
presupune lezare chiasmatică sau a căilor retrochiasmatice.

Leziunile retinieneConf.pot
Dr. Ioanprovoca deficit pentru culorile
Buraga - Curs Neurologie
galben şi albastru.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
CÂMPUL VIZUAL (CV) - spaţiul pe care-l percepe un
glob ocular menţinut în poziţie fixă.
Poate fi subdivizat prin două linii perpendiculare în
patru cadrane:
•două temporale – superior şi inferior – percepute de
hemiretina internă (nazală)
•două nazale – superior şi inferior – percepute de
hemiretina externă (temporală).
Câmpul vizual se determină cu campimetrului; este
format dintr-o hemisferă metalică gradată la 1800 pe care
balează un spot luminos (alb, roşu, verde).
Câmpul vizual se măsoară în cel puţin patru axe, iar
punctele obţinute sunt unite printr-o linie; traducerea
grafică este o suprafaţă poligonală = izopter.
Normal, CV, în sectorul temporal peste 900,
în sectorul inferior 650, în sectorul nazal 600 şi în sectorul
frontal 550.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
La examenul neurologic, CV se determină
aşezând bolnavul cu privirea fixă spre faţa
examinatorului şi plimbând două degete în
sens orizontal şi vertical dinafară spre
interiorul câmpului vizual.

La bolnavii necooperanţi, tulburările de CV


se pot stabili prin declanşarea reflexul de
clipire (de apărare).
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
PATOLOGIA CV se manifestă clinic prin:
- scotoame – pete oarbe în CV. Pot fi localizate central sau
periferic. Scotomul central, traduce o leziune în maculă sau în
fibrele papilomaculare ale nervului optic printr-un:
* proces de nevrită retrobulbară de diferite etiologii, scleroză
multiplă, intoxicaţii alcoolo-tabagice
* printr-o compresiune intraorbitară sau intracraniană dată
de tumori orbitare, gliom, meningiom de nerv optic,
meningiom olfactiv, meningiom de aripă mică a sfenoidului.
Scotomul periferic, îmbracă frecvent forme bilaterale. În
lipsa leziunilor retiniene au semnificaţie asemănătoare
hemianopsiilor.
- îngustarea concentrică a CV se manifestă prin dimensiuni
variate luând forma unui deficit periferic care poate fi:
* regulat, care traduce o leziune retiniană, glaucom, isterie.
* neregulat, expresia unei duble hemianopsii, se întâlneşte în
atrofia optică retrobulbară. În formele avansate, CV, este
redus la regiunea maculară rezultând
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs vedere
Neurologie tubulară “ca prin
lunetă”.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
- HEMIANOPSIILE - pierderea unei jumătăţi din
câmpul vizual pentru fiecare ochi. Are semnificaţia de
alterare a căilor optice de la chiasmă la cortexul cerebral.
Două categorii:
* hemianopsie heteronimă - forme:
- bitemporală, apare în leziunile mediane ale
chiasmei optice determinate de: tumori hipofizare,
craniofaringioame, meningioame de tubercul selar.
- binazală, apare în leziunile bilaterale a părţilor
laterale ale chiasmei optice determinate de: scleroza
carotidelor, tumori ale ventriculului III, arahnoidite
optochiasmatice.
- orizontală, de altitudine, când interesează
jumătatea superioară a câmpului vizual şi survine în
compresiunile părţii inferioare ale chiasmei prin:
oxicefalie, tumorii hipofizare, arahnoidite, ectazia
carotidelor interne. Pierderea jumătăţii inferioare a CV
survine în procese tumorale supraselare sau în leziuni
simetrice ale cortexului vizual.
* hemianopsia omonimă - pierderea vederii în jumătatea
laterală dreaptă sau stângă pentru ambii ochi. Pe partea
opusă leziunii. În leziuni leIoan
Conf. Dr. căilor
Buraga - optice înapoia chiasmei.
Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL între o leziune situată la
nivelul bandeletei optice de una pe radiaţiile Gratiolet sau
corticală se face prin evidenţierea în primul caz:
• decolare papilară,
• tulburări atât a vederii maculare cât şi periferice,
• abolirea reflexului fotomotor în jumătatea oarbă
a retinei = reflexul hemianopsic Wernicke.

MAI RAR întâlnite sunt următoarele aspecte :


• hemianopsia în cadran - amputarea unei pătrimi de câmp
vizual pentru fiecare ochi (superior sau inferior, temporală
sau nazală). Ea este determinată de leziuni parţiale ale
fibrelor căilor optice situate înapoia chiasmei optice.
Leziunea buzei superioare calcarine => hemianopsiei în
cadranul inferior.
Distrugerea fibrelor laterale ale fasciculului Gratiolet în
regiunea anterioară a lobului temporal => hemianopsie în
cadranul superior.
• dubla hemianopsie - manifestarea în care o hemianopsie
omonimă se completează cu un nou deficit hemianopsic.
Vederea macularăConf.
esteDr.păstrată.
Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
EXAMENUL FUNDULUI DE OCHI, (FO - examinare
curentă în neurologie. Examenul → cu oftalmoscopul.
Normal, fundul de ochi
prezintă următoarele aspecte:
- papila nervului optic – formă de disc plan uşor ovalar,
culoare roz - gălbuie, margini net delimitate de restul
retinei, marginea temporală mai bine delimitată. În centru
există o mică înfundare, decolorată = excavaţia fiziologică.
- vasele sanguine: arterele pornesc din artera centrală a
retinei (ram din a. oftalmică), sunt colorate în roşu-deschis
cu contur net. Venele o dată şi jumătate mai largi decât
arterele, au traiect sinuos, coloraţie roşie-mată, închisă.
- macula lutea (pata galbenă) - regiune ovalară aparent
avasculară, lateral faţă de papilă. Are culoare roşie mată,
mai închisă decât restul retinei. Culoarea adevărată
galbenă este marcată de fundalul roşu al membranei
vasculare.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
MODIFICĂRILE PATOLOGICE ALE FUNDULUI DE OCHI
1. NEVRITA OPTICĂ - inflamaţia nervului optic.
a. papilita (nevrita optică primar -expresia directă a nevritei optice:
* papilă roşie,hiperemică,cu striaţii vasculare fine, margini şterse
* venele congestive, dilatate, turgescente
* arterele puţin modificate
* edemul (papila şi o regiune întinsă retiniană)
* hemoragii perivenoase sau exudate peripapilare
* AV – scăzută sau chiar cecitate.
* dureri în special la mişcările globului ocular.
b. nevrita retrobulbară (nevrita axială) - procese inflamatorii în
regiunea retrobulbară. Cu precădere fibrele centrale (axiale)
papilomaculare. Alterarea vederii centrale şi absenţa
modificărilor FO. Rar - congestie uşoară, cu ştergerea fină a
marginilor. Tardiv - decolare papilară în sectorul temporal.
Frecvent în scleroza multiplă. Forme clinice:
* acută: debut unilateral, scădere accentuată a AV, poate
retroceda complet sau cu persistenţa unui scotom central.
* cronică: bilaterală, prezintă deficit vizual central. Rar există
scotoame periferice sau îngustare concentrică a CV.
ETIOLOGIE :
1. intoxicaţii acute cu alcool metilic şi cronice alcoolo-tabagice, cu
arsenic pentavalent, plumb, chinină
2. infecţii: encefalite virotice primare sau secundare, meningite,
oftalmoneuromielita(boalaDevic),leucoencefalităperiaxială
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
difuză
2. STAZA PAPILARĂ - caractere:
• papila uşor congestivă, mărită de volum, proemină în corpul
vitros cu margini şterse, înecate în edem.
• venele dilatate, turgescente
• artere îngustate, spastice
• conturul vaselor dispare pe alocuri în profunzimea edemului
• se asociază hemoragii peripapilare (stază papilară floridă)
• AV rămâne mult timp intactă (diagnosticul diferenţial cu
papilita – AV diminuată)
• este expresia directă a hipertensiunii intracraniene, apărând
în orice proces expansiv intracranian: tumori, abcese,
tuberculoame, edem cerebral, anevrisme, hematoame,
encefalite pseudotumorale, tromboflebite cerebrale.
Când procesul compresiv asupra nervului optic
împiedică apariţia edemului papilar => sindrom Foster-
Kenedy tradus prin:
• atrofie optică de partea leziunii (comprimare directă a
nervului optic)
• stază papilară de partea opusă (expresie a hipertensiunii
craniene); este caracteristic în meningioamele treimii interne a
aripii sfenoidale, meningioame de şanţ olfactiv, rar în tumorile
frontale.
Staza papilara=contraindicaţie absolută pentru puncţia
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
lombară,→prezintă risc de angajare a amigdalelor cerebeloase
3. ATROFIA OPTICĂ se caracterizează prin:
- decolare papilară accentuată,
- scăderea AV. Nu există paralelism între cele două elemente.
- se prezintă sub două forme: primitivă şi secundară.
Atrofia optică primitivă:
* papilă albă, cretacee, margini net conturate, lama ciuruită
din centrul papilei net vizibilă.
* se întâlneşte în tabesul parenchimatos, traumatisme care
interesează nervul optic sau căile optice înaintea ganglionului
geniculat extern, tumori de nerv optic, chiasmă, bandeletă
optică, compresiuni ale nervului şi căii optice pregeniculate,
nevrită retrobulbară, intoxicaţii, boli degenerative – atrofie
optică ereditară, eredoataxia Pierre-Marie, idioţenie
amaurotică.
Atrofia optică secundară:
* papilă alb-cenuşie, margini striate sau şterse
* excavaţia fiziologică acoperită de exudate de ţesut conjunctiv,
fibros
* este secundară unui proces edematos sau inflamator a
nervului optic
* după nevrite opticeConf.
acute (papilite) şi în stadiul avansat al
Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
stazei papilare.
4. RETINOPATIILE - determinate de afecţiuni vasculare şi boli
eredodegenerative. Forme etiologice:
- Retinopatia hipertensivă şi angiosclerotică.
Keith şi Wagner - patru stadii evolutive:
Stadiul I:ingustare moderată a art. retiniene; spasme pe unele
vase retiniene; modificări tranzitorii. Fără modificări subiective.
Stadiul II: îngustarea mai accentuată a arterelor, semnul Salus-
Gunn la încrucişări arterio-venoase (strangularea venei de artera
hipertonă care trece pe deasupra), TACR creşte uşor. Discrete
fenomene subiective vizuale.
Stadiul III: angioscleroză cu modificări degenerative retiniene,
artere mult strâmtate, filiforme, lucioase, aspect de fire de argint.
Modificări ale raportului tensional în TACR şi humerală apar
deficite vizuale persistente.
Stadiul IV: leziuni degenerative grave ale retinei, edem
papiloretinian cu numeroase pete albe exudative şi hemoragii
peripapilare şi perimaculare sub formă de dungi fine de flăcări
sau lacuri confluente. Deficite grave ale vederii.
- Retinopatia diabetică, simptome oftalmoscopice:
* hemoragiile ocupă polul posterior al FO. Areole mici,
diseminate, fâşii subţiri în “limbi de flăcări” sau “lacuri
confluente”
* pete albe (exudate retiniene): mari şi rare. Subiectiv, ele se
manifestă ca puncte negre, fosfene, mici scotoame.
5. DEGENERESCENŢE VASCULARE
Conf. Dr. – la copii şi adolescenţi
Ioan Buraga - Curs Neurologie
cauzate de boli cu caracter eredodegenerativ.
OFTALMODINAMOMETRIA

= măsurarea TACR
este considerată un indicator
al hemodinamicii circulaţiei cerebrale.
Oftalmodinamometru tip Baillart.
Normal TACR = ½ TA diastolică humerală = 40mmHg.
Hipotensiunea unilaterală poate fi rezultatul unei
obstrucţii a arterelor oftalmice.
- bilaterala, simptom de hipotensiune intracraniană, apare
în: faza incipientă a proceselor expansive, după
traumatisme cranio-cerebrale acute, hematoame
subdurale cronice, bolnavi după 50 ani.
Creşterea TACR apare în sindromul incipient de
hipertensiune intracraniană.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
ELECTRORETINOGRAMA (ERG)

permite aprecierea stării funcţionale a retinei.


Activitatea bioelectrică retiniană provocată de un stimul
luminos se asociază cu o diferenţă de potenţial între
electrodul aplicat pe cornee (activ) şi unul pe marginea
osoasă perioculară (indiferent).
Înregistrarea diferenţei de potenţial - electroretinogramă.
Combinarea înregistrării simultane a ERG şi EEG, poate
calcula timpul retinocortical care corespunde diferenţei
între răspunsul retinian şi cortical (blocarea stimulului
alfa). Se poate împărţi în două perioade succesive:
- prima perioadă corespunde activităţii retiniene şi
transportului influxului până la corpul geniculat extern =
40m/sec.
- a doua perioadă traduce conducerea la cortexul cerebral
= 0,1sec.
Înregistrarea unei latenţe mai
Conf. Dr. Ioan mari
Buraga - Curs - leziuni ale căi optice.
Neurologie
NERVII OCULOMOTORI
NERVUL OCULOMOTOR COMUN - III
Nervul oculomotor comun este compus din:
- Nucleul de origine → calota pedunculară, ventral de
apeductul Sylvius. Prezintă trei formaţiunii: una
externă, => fibre pentru musculatura extrinsecă
oculară, una intero-superioară (nc. Edinger-Westphal)
→ fibre parasimpatice pentru constricţia pupilei, şi una
infero-internă (nc. Perlia), impară ce asigură mişcările
de covergenţă.
- Fibrele radiculare → străbat nucleul roşu şi piciorul
pedunculului cerebral, → spaţiul interpeduncular spre
spaţiu subarahnoidian, trec prin sinusul cavernos, pe
peretele extern al acestuia (impreună cu nervul IV şi
ramul oftalmic al trigemenului), ies din craniu prin
fanta sfenoidală → orbită pentru a se distribui la
următorii muşchi: ridicător al pleoapei superioare,
drept superior, drept inferior, drept intern şi micul
oblic.
- Fibre parasimpatice pentru
Conf. Dr. Ioan muşchiul
Buraga - Curs Neurologie constrictor al
pupilei.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
NERVUL PATETIC (TROHLEAR) - IV
- Nucleul în calota pedunculară, dedesubtul nucleului
nervului III, în substanţa cenuşie periapeductală.
- Fibrele radiculare înconjură apeductul Sylvius, se
încrucişează în partea superioară cu cele de partea opusă
şi ies pe partea dorsală a mezencefalului, lateral de frâul
valvulei Vieussens, apoi au traseu comun cu nervul
oculomotor comun şi inervează muşchiul mare oblic.
NERVUL OCULOMOTOR EXTERN (ABDUCENS) - VI
- Nucleul porţiunea pontină a planşeului ventriculului IV,
formând eminenţia teres împreună cu genunchiul nervului
facial.
- Fibrele radiculare → în jos şi în afară şi ies din trunchiul
cerebral deasupra piramidelor bulbare în şanţul bulbo-
protuberanţial. Trec prin spaţiul subarahnoidian unde
încrucişează partea superioară a stâncii osului temporal,
apoi are traseu comun împreună cu ceilalţi nervi
oculomotori şi inervează
Conf. Dr.muşchiul drept
Ioan Buraga - Curs extern
Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
ACŢIUNEA MUŞCHILOR EXTRINSECI:
•muşchiul drept superior (III), deplasează globul ocular
în sus şi înăuntru (oblic)
•muşchiul drept inferior (III) – în jos şi înăuntru (oblic)
•muşchiul drept intern (III) – înăuntru (orizontal)
•muşchiul drept extern (VI) – în afară (orizontal)
•muşchiul oblic mare (IV) – în jos şi în afară
•muşchiul oblic mic (III) – în sus şi în afară
Normal globii oculari se deplasează simultan şi sincron
prin mişcări conjugate (asociate) la care concură mai mulţi
muşchi:
lateralitate drept ext. - un ochi şi dr. int. -
celălalt
verticalitate în ambii drepţi superiori şi micii oblici
sus
verticalitate în josambii drepţi inferiori şi oblicii mari

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


convergenţă ambii drepţi interni
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
MIŞCĂRILE CONJUGATE
sunt asigurate de centri şi căile oculogire supranucleare:
Centrii corticali situaţi în aria 8 regiunea frontală (pentru
motilitatea voluntară) şi aria 19 regiunea occipitală (pentru
motilitatea reflexă).
Căile cortico-oculogire coboară de la centrii corticali în
trunchiul cerebral, în centrii supranucleari, după ce s-au
încrucişat la nivel pontin: pentru mişcările de lateralitate şi
mezencefal pentru mişcările de verticalitate şi convergenţă.
De la centrii supranucleari → FLP → nucleii nervilor
oculomotori. Tot prin intermediul FLP nucleii nervilor
oculomotori realizează numeroase legături cu formaţiuni
diferite din trunchiul cerebral: între nucleii oculomotori, cu
tuberculii cvadrigemeni anteriori, nucleii vestibulari şi acustici.
Conexiunile realizează mişcări involuntare de deviaţie a
capului şi globilor oculari care apar la stimuli auditivi, vizuali
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
şi posturali.
SEMIOLOGIA MOTILITĂŢII OCULARE

Cuprinde investigarea mişcărilor izolate ale globului


ocular, a mişcărilor conjugate, examenul formei şi
motilităţii pupilei.

EXPLORAREA MIŞCĂRILOR IZOLATE


Evidenţiază existenţa patologiei unuia sau mai multor
muşchi oculo-motori.

SIMPTOME:
strabismul,
diplopia,
limitarea mişcărilor.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
STRABISMUL = poziţia asimetrică a globilor oculari,
consecutivă paraliziei unui muşchi ocular.

Globul ocular este deviat opus muşchiului paralizat datorită


acţiunii antagonistului.

Strabismul poate fi:


* paralitic (neconcomitent), se accentuează pe măsură ce
bolnavul îşi îndreaptă privirea spre muşchiul paralizat.
* neparalitic: existenţă îndelungată, lipseşte diplopia,
mişcările în viziunea monoculară sunt complete.

In funcţie de devierea axelor el poate fi:


• convergent, divergent, mai frecvent, determinat de leziuni ale
muşchilor abductori sau adductori
• supravergent, subvergent, determinat de leziunii ale
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
muşchilor ridicători sau rotatori.
DIPLOPIA reprezintă percepţia a două imagini, la
privirea unui singur obiect.
Imaginea falsă, este mai puţin netă şi este dată de retina
ochiului strabic.
Apare datorită nesuprapunerii imaginii pe puncte simetrice în
cele două retine din cauza devierii axului ocular în cazuri de
strabism.
Se notează planul orizontal sau vertical în care apar cele două
imagini, distanţele dintre ele şi poziţia dreaptă sau înclinată a
imaginii false. Dacă se mişcă obiectul se constată că distanţa
dintre imagini se măreşte pe măsură ce bolnavul priveşte în
direcţia de acţiune a muşchiului afectat.
Poate fi:
* orizontală – afectarea muşchilor abductori şi adductori
* verticală – afectează muşchi ridicători
* oblică – afectează muşchi rotatori
* omonimă – imaginea falsă de aceeaşi parte cu ochiul afectat
* heteronimă (încrucişată) – imaginea falsă - de partea ochiului
sănătos. Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
În general în strabismul divergent există diplopie încrucişată
iar în strabismul convergent, diplopie omonimă.

În pareze discrete, când nu se observă strabism ci numai acuze


de diplopie, aceasta se evidenţiază cu proba sticlei colorate.

LIMITAREA MIŞCĂRILOR GLOBILOR OCULARI

se evidenţiază cerând bolnavului să urmărească degetul


examinatorului care se mişcă în plan orizontal, vertical şi oblic,
menţinând capul în poziţie fixă.

Apare de partea muşchiului lezat, în funcţie de intensitatea


deficitului
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
PARALIZIILE NERVILOR OCULOMOTORI

PARALIZIA NERVULUI III

COMPLETĂ AFECTARE ATÂT A FIBRELE MUŞCHILOR


EXTRINSECI ŞI INTRINSECI

INCOMPLETA LEZIUNI PARŢIALE ALE FIBRELOR


(DISOCIATĂ) EXTRINSECI SAU PIERDEREA ELECTIVĂ A
FIBRELOR INTRINSECI

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


PARALIZIILE NERVILOR OCULOMOTORI
PARALIZIA NERVULUI III
COMPLETĂ • PTOZA PLEOAPEI SUPERIOARE – COMPENSATOR,
BOLNAVUL LASĂ CAPUL PE SPATE ŞI ÎNCREŢEŞTE
FRUNTEA, PENTRU A FAVORIZA DESCHIDEREA
OCHIULUI.
• STRABISM DIVERGENT, CU IMOBILITATEA GLOBILOR
OCULARI ÎN AFARĂ DE ABDUCŢIE ŞI MIŞCAREA ÎN JOS ŞI
ÎNAFARĂ.
• LA VEDEREA BINOCULARĂ - DIPLOPIE HETERONIMĂ
• UŞOARĂ EXOFTALMIE DIN CAUZA FLACIDITĂŢII
MUSCULARE
• MIDRIAZĂ PARALITICĂ (ABOLIREA REFLEXELOR
PUPILARE)

INCOMPLETA SUNT FRECVENTE. SE MANIFESTĂ ÎN FUNCŢIE DE


(DISOCIATĂ) AFECTAREA DIFERITĂ A FIBRELOR NERVOASE. POATE
FI PUR INTRINSECĂ CU MIDRIAZĂ PARALITICĂ, NUMAI
PRIN AFECTAREA
Conf. Dr. IoanFIBRELOR VEGETATIVE
Buraga - Curs Neurologie
PARALIZIILE NERVILOR OCULOMOTORI
PARALIZIA NERVULUI IV: RARĂ. COMPENSATOR
BOLNAVUL ARE CAPUL APLECAT UŞOR ÎNAINTE ŞI
ÎNCLINAT DE PARTEA BOLNAVĂ. SE EVIDENŢIAZĂ
DIPLOPIE VERTICALĂ OMONIMĂ, DE REGULĂ CÂND
PRIVEŞTE ÎN JOS (LA URCATUL ŞI COBORÂTUL
SCĂRILOR).
PARALIZIA NERVULUI VI: ESTE FOARTE FRECVENTĂ.
COMPENSATOR PACIENTUL ÎNTOARCE CAPUL DE PARTEA
BOLNAVĂ. PREZINTĂ DIPLOPIE OMONIMĂ ORIZONTALĂ,
FOARTE JENANTĂ CU SENZAŢII VERTIGINOASE ŞI
CEFALEE, STRABISM CONVERGENT, IMPOSIBILITATEA
MIŞCĂRII DE ABDUCŢIE.
OFTALMOPLEGIILE: EXPRIMĂ LEZAREA UNUIA SAU MAI
MULTOR NERVI OCULOMOTORI. POT FI PROVOCATE DE
LEZIUNI LA DIFERITE SEGMENTE ALE TRAIECTULUI
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
NERVILOR OCULOMOTORI:
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
LEZIUNI INTRANEVRAXIALE: INTERESEAZĂ NUCLEII SAU
FIBRELE ACESTOR NERVI LA NIVELUL TRUNCHIULUI CEREBRAL. POT
CUPRINDE UNUL SAU MAI MULŢI NERVI, UNI SAU BILATERAL.
FRECVENT LEZIUNEA CUPRINDE ŞI STRUCTURI ÎNVECINATE
DETERMINÂND MANIFESTĂRI PIRAMIDALE, SENZITIVE, CEREBELOASE.
CAUZATE DE:
* RAMOLISMENTE CEREBRALE. FRECVENT, DETERMINĂ SINDROAME
ALTERNE DE TRUNCHI CEREBRAL:
- SINDROMUL WEBER – OMOLATERAL LEZIUNII APAR PARALIZII
DE NERVI III ŞI IV, IAR CONTRALATERAL HEMIPLEGIE.
- SINDROMUL DE CALOTĂ PEDUNCULARĂ – OMOLATERAL
PARALIZIE DE NERV III, IAR CONTRALATERAL SINDROM
CEREBELOS ŞI MIŞCĂRI INVOLUNTARE.
- SINDROMUL MILLARD-GUBLER – OMOLATERAL PARALIZII DE
NERVI VI ŞI VII ŞI HETEROLATERAL HEMIPLEGIE.
* ENCEFALOPATIA CARENŢIALĂ TIP GAYET-WERNICKE,
* TUMORI DE TRUNCHI – GLIOAME, EPENDIMOAME,
* ENCEFALITE, SCLEROZA MULTIPLĂ,
* OFTALMOPLEGIA NUCLEARĂ PROGRESIVĂ – PARALIZII BILATERALE
CU DEBUT INSIDIOS ŞI EVOLUŢIE CRONICĂ.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
LEZIUNI ÎN SEGMENTUL ENDOCRANIAN – CAUZE:
• TROMBOFLEBITA SINUSULUI CAVERNOS CARE CUPRINDE NERVII
III, IV, VI ŞI RAMUL OFTALMIC AL TRIGEMENULUI
• PROCESE CARE INTERESEAZĂ FANTA SFENOIDALĂ: MENINGIOM DE
ARIPĂ MICĂ A SFENOIDULUI, TUMORI OSOASE ŞI PERIOSOASE.
• ANEVRISM AL POLIGONULUI WILLIS
• MENINGITE BAZALE
• FRACTURI DE BAZĂ DE CRANIU
• MIGRENA OFTALMOPLEGICĂ, => CRIZE DUREROASE SUB FORMĂ DE
HEMICRANII ŞI PAREZE SAU PARALIZII OCULARE UNILATERALE
(FRECVENT PERECHEA III). SE ÎNSOŢEŞTE DE DEFICIT MOTOR
LOCALIZAT DE PARTEA LEZIUNII CARE CEDEAZĂ ODATĂ CU CRIZA.
ESTE FRECVENT DETERMINATĂ DE ANEVRISME ALE BAZEI
CRANIULUI.
• HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANĂ, DETERMINĂ FRECVENT
PARALIZIA PERECHII VI.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


LEZIUNI ÎN SEGMENTUL EXTRACRANIAN,

SUNT CAUZATE DE:


* TUMORI, TRAUMATISME, INFECŢII ORBITARE:
CE AFECTEAZĂ OCULOMOTORII, NERVUL OPTIC
ŞI RAMURA OFTALMICĂ.
ADESEA SE ÎNSOŢESC DE EXOFTALMIE. ÎN
PROCESELE PRIN EXPANSIUNE, EXOFTALMIILE
POT FI DETERMINATE PRIN LEZAREA FIBRELOR
NERVOASE SAU INDIRECT PRIN ÎNTINDEREA
MUŞCHIULUI OCULOMOTOR.
* NEVRITE VIROTICE, DETERMINĂ PARALIZII
OCULARE RECIDIVANTE.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL
OFTALMOPLEGIILOR:

- MIASTENIA, DETERMINĂ PARALIZII OCULARE


SECUNDARE BLOCĂRII SINAPSEI
NEUROMUSCULARE. DEFICITUL ESTE BILATERAL,
CUPRINDE MUSCULATURA EXTRINSECĂ ŞI AU
CARACTER PERIODIC.

- MIOPATIA OCULARĂ = DISTROFIE PRIMITIVĂ


A MUŞCHIULUI OCULOMOTOR. DEBUT INSIDIOS, ÎN
COPILĂRIE, ADOLESCENŢĂ. CUPRINDE
MUSCULATURA EXTRINSECĂ BILATERALĂ.
EVOLUŢIE PROGRESIVĂ.

- MIOZITA OCULARĂ: PARALIZII UNILATERALE,


DUREROASE, DEBUT ACUT, EDEM, EXOFTALMIE.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
PATOLOGIA MIŞCĂRILOR ASOCIATE
(CONJUGATE) ALE GLOBILOR OCULARI

CONSTĂ ÎN PARALIZIA DE VERTICALITATE SAU DE


LATERALITATE A MIŞCĂRILOR GLOBILOR OCULARI.
CAUZATĂ DE LEZIUNI ALE STRUCTURILOR OCULOGIRE.

1. PARALIZIA MIŞCĂRILOR DE VERTICALITATE


(SINDROMUL PERINAUD) → IMPOSIBILITATEA
MIŞCĂRILOR DE RIDICARE SAU COBORÂRE A GLOBILOR
OCULARI. PARALIZIA POATE FI:
- COMPLETĂ CÂND ESTE ABOLITĂ ORICE MIŞCARE DE
VERTICALITATE,
- INCOMPLETĂ, CÂND INTERESEAZĂ ELECTIV: PRIVIREA ÎN
SUS (MAI FRECVENT), PRIVIREA ÎN JOS, REDUCEREA
GLOBALĂ A EXCURSIEI GLOBILOR OCULARI PE
VERTICALĂ. Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
PARALIZIA POATE CUPRINDE:

- MIŞCĂRILE VOLUNTARE SE EVIDENŢIAZĂ FIXÂND


CAPUL BOLNAVULUI ŞI CERÂNDU-I SĂ URMĂREASCĂ UN
OBIECT IN MIŞCĂRE PE VERTICALĂ. SE OBSERVĂ
MIŞCAREA GLOBILOR OCULARI ÎN SUS ŞI ÎN JOS,
MIŞCĂRI CE NU PUTEAU FI EXECUTATE VOLUNTAR.
TRADUCE LEZIUNI ALE CĂILOR OCULOGIRE, DEASUPRA
ÎNCRUCIŞĂRII ACESTORA = PARALIZIE
SUPRANUCLEARĂ.

- MIŞCĂRILE AUTOMATE, REFLEXE – INDICĂ O LEZIUNE


A FORMAŢIUNILOR NUCLEARE LOCALIZATE ÎN
PEDUNCULUL CEREBRAL, REGIUNEA PRETECTALĂ,
TUBERCULII CVADRIGEMENI ANTERIORI, COMISURA
ALBĂ POSTERIOARĂ. SE ÎNTÂLNESC ÎN PINEALOAME,
TUMORI TECTALE, ACCIDENTE VASCULARE
CEREBRALE. SE ÎNSOŢESC DE: TULBURĂRI ALE
REFLEXELOR PUPILARE, PARALIZIE DE CONVERGENTĂ,
PARALIZII OCULARE EXTRINSECI.
2. PARALIZIA MIŞCĂRILOR DE LATERALITATE
(SINDROMUL FOVILLE)
IMPOSIBILITATEA MIŞCĂRILOR GLOBILOR OCULARI SPRE DREAPTA
SAU RESPECTIV STÂNGA. SE ASOCIAZĂ CU O HEMIPLEGIE
CONTROLATERALĂ, ÎN FUNCŢIE DE LOCALIZAREA LEZIUNII =>
URMĂTOARELE SINDROAME:
• FOVILLE SUPERIOR, LEZIUNEA INTERESEAZĂ CĂILE CORTICO-
OCULOGIRE DEASUPRA ÎNCRUCIŞĂRII. CLINIC: PARALIZIE DE
LATERALITATE A PRIVIRII, PARALIZIE FACIALĂ CENTRAL,
HEMIPLEGIE. AMBELE DE PARTEA OPUSĂ LEZIUNII - BOLNAVUL ÎŞI
PRIVEŞTE LEZIUNEA.
• FOVILLE PROTUBERANŢIAL:
• SUPERIOR - CUPRINDE FIBRELE OCULOGIRE DUPĂ
ÎNCRUCIŞARE. CLINIC: OMOLATERAL - PARALIZIE DE
LATERALITATE
• OPUS – HEMIPLEGIE ŞI PARALIZIE DE NERV VII CENTRALĂ.
BOLNAVUL ÎŞI PRIVEŞTE MEMBRELE PARALIZATE
• INFERIOR – FENOMENE SIMILARE CELUI SUPERIOR DAR
PARALIZIA DE NERV VII
Conf. Dr. IoanESTE
Buraga -PERIFERICĂ
Curs Neurologie ŞI OMOLATERALĂ
LEZIUNII.
3. PARALIZIILE INTERNUCLEARE ALE PRIVIRII

DISOCIAŢIE A MIŞCĂRILOR GLOBILOR OCULARI ÎN PRIVIREA


LATERALĂ. APAR ÎN LEZIUNI DE TRUNCHI CEREBRAL CÂND ESTE
INTERESATĂ BLP:
- CÂND LEZIUNEA INTERESEAZĂ PARTEA ANTERIORĂ A BLP SUNT
AFECTATE FIBRELE ASCENDENTE ŞI SE RELIZEAZĂ O DEPLASARE
NORMALĂ A MUŞCHIULUI DREPT EXTERN PENTRU GLOBUL
OCULAR HOMOLATERAL ŞI O PARALIZIE A MUŞCHIULUI DREPT
INTERN AL OCHIULUI CONTRALATERAL.
- CÂND LEZIUNEA INTERESEAZĂ PARTEA POSTERIORĂ SE
PRODUCE O LEZARE A FIBRELOR DESCENDENTE REALIZÂND UN
ASPECT INVERS: DREPTUL EXTERN NU SE CONTRACTĂ, ÎN TIMP
CE DREPTUL INTERN AL OCHIULUI CONTRALATERAL SE
CONTRACTĂ ÎN PRIVIREA RESPECTIVĂ LATERALĂ.
- GLOBII OCULARI IMOBILI ÎN MIŞCAREA DE LATERALITATE SE
COMPORTĂ ÎNSĂ NORMAL ÎN MIŞCAREA DE COVERGENŢĂ.
PARALIZII INTERNUCLEARE APAR ÎN: SCLEROZA MULTIPLĂ,
TUMORI INFILTRATIVE DE TRUNCHI, AVC TRANZITORIU ÎN
SISTEMUL VERTEBRO-BAZILAR.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
4. CRIZELE OCULOGIRE

ACCESE PAROXISTICE DE DEVIERE ÎN SUS


SAU LATERAL A CAPULUI ŞI GLOBILOR
OCULARI.
ÎN CRIZĂ BOLNAVUL NU-ŞI POATE
ÎNDREPTA VOLUNTAR PRIVIREA ÎN ALTĂ
PARTE.
APAR FECVENT ÎN EPILEPSIE ŞI
PARKINSONISM POSTENCEFALITIC
EXAMENUL SI SEMIOLOGIA PUPILEI
MUSCULATURA INTRINSECĂ A GLOBILOR OCULARI
CUPRINDE: - SFINCTERUL IRISULUI → ASIGURĂ
MOTILITATEA PUPILEI ŞI -MUŞCHI CILIARI
→DETERMINĂ CONVEXITATEA CRISTALINULUI.
INERVAŢI DE FIBRE PARASIMPATICE, PUPILO-
CONSTRICTOARE ŞI FIBRE SIMPATICE
PUPILODILATATOARE.
PUPILA ÎN STARE NORMALĂ ŞI CONDIŢII DE ILUMINARE
FIZIOLOGICE ARE FORMĂ PERFECT ROTUNDĂ, AŞEZATA
CENTRAL, DIMENSIUNE DE 3-4MM.

MĂRIREA BRUSCĂ A INTENSITĂŢII LUMINOASE PRODUCE


MIOZĂ, INTUNERICUL MIDRIAZĂ = REFLEX FOTOMOTOR.
URMĂRIREA UNUI OBIECT CARE SE APROPIE DE OCHI -
MIOZĂ ŞI CONVERGENŢA GLOBILOR OCULARI = REFLEXUL
DE ACOMODARE LA DISTANŢĂ (REFLEX DE
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
CONVERGENŢĂ).
MOTILITATEA REFLEXĂ PUPILARĂ ARE LA BAZĂ
UN ARC REFLEX COMPLEX ALCĂTUIT DIN:
•CALEA AFERENTĂ – FIBRE DE LA RETINĂ CE
ÎNSOŢESC FIBRELE VIZUALE ALE CĂII OPTICE (NERV
OPTIC, CHIASMĂ, BANDELETĂ, CORP GENICULAT
EXTERN). SUNT SITUATE MAI LATERAL => O MAI MARE
VULNERABILITATE. LA NIVELUL CORPULUI GENICULAT
EXTERN, PĂRĂSESC CALEA OPTICĂ → BRAŢ COLICUL
SUPERIOR → REGIUNEA PRETECTALĂ LA NUCLEUL
PRETECTAL UNDE FAC SINAPSĂ (AL TREILEA NEURON).
AXONII PE CALEA DIRECTĂ SAU ÎNCRUCIŞATĂ (PRIN
COMISURA ALBĂ POSTERIOARĂ) → NUCLEUL
EDINGER-WESTPHAL.
•CALEA EFERENTĂ: FIBRE PARASIMPTICE DÎN
NUCLEUL EDINGER – WESTPHAL, MERG ÎN INTERIORUL
N-III. ÎN ORBITĂ SE DESPART DE EL → FAC SINAPSĂ CU
GANGLIONUL CILIAR → NERVII CILIARI SCURŢI –→ IRIS
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
ŞI MUŞCHI CILIARI.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
FIBRELE SIMPATICE DIN REGIUNEA
HIPOTALAMICĂ, COBOARĂ DE-A LUNGUL
TRUNCHIULUI CEREBRAL → MĂDUVA CERVICALĂ
INFERIOARĂ ÎN CORNUL INTERMEDIO- LATERAL =
CENTRU CILIO-SPINAL BUDGE C8-D1.

FIBRELE IES PRIN RĂDĂCINILE


C8 – D1 → LANŢ SIMPATIC CERVICAL
→ SINAPSĂ ÎN
GANGLIONUL CERVICAL SUPERIOR →
PLEX PERICAROTIDIAN → ENDOCRANIAN,
SAU PRIN ANASTOMOZE CERVICO-GASSERIENE →
NERVULUI OFTALMIC →
GANGLIONUL CILIAR →
NERVII CILIARI LUNGI →
MUŞCHII DILATATORI AI PUPILEI
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
SEMIOLOGIA PUPILEI CUPRINDE:
• FORMA PUPILEI, ASPECTE PATOLOGICE: OVALARĂ,
POLIGONALĂ, PĂTRATĂ, MARGINII CRENELATE. APAR ÎN
AFECŢIUNI LOCALE: COLOBOMA, SINECHII, IRIDECTOMII, ÎN
SIFILIS NERVOS (TABES, PARALIZIE GENERALĂ PROGRESIVĂ).

• DIMENSIUNII PATOLOGICE: MIDRIAZĂ Ø MAI MARE DE 5MM.,


MIOZĂ Ø MAI MIC DE 2MM.
•MIOZA BILATERALĂ ÎN: TABES, INTOXICAŢII CU OPIACEE,
NICOTINĂ, PARATION, COME UREMICE, HEMORAGII PONTINE.
• MIDRIAZĂ BILATERALĂ ÎN: INTOXICAŢII CU ATROPINĂ,
ETILISM, ANESTEZII CU CLOROFORM, BOTULISM.

• INEGALITATEA PUPILARĂ = ANIZOCORIA, APARE ÎN: LEZIUNI


IRITATIVE SAU DEFICITARE ALE CĂILOR PUPILOMOTRICE DIN
NEVRITE, TABES. LEZIUNII ENCEFALICE DIN TCC, HEMORAGII
CEREBRALE, ANGAJĂRI ALE LOBULUI TEMPORAL,
CRANIOFARINGIOAME.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
REFLEXUL FOTOMOTOR
SE EXAMINEAZĂ PENTRU FIECARE OCHI ÎN PARTE.
SE ACOPERĂ CU PALMELE,SE DESCOPERĂ PE RÂND
FIECARE OCHI. APARE MIOZĂ LA LUMINĂ.
POATE FI : NORMAL, LENES, ABOLIT.
- REFLEXUL CONSENSUAL - CONTRACŢIA DE ACEEAŞI
INTENSITATE ŞI DURATĂ A PUPILEI OCHIULUI
NESTIMULAT. FIBRELE DE LA UN OCHI AJUNG LA AMBII
NUCLEI EDINGER-WESTPHAL.
- REFLEXUL DE CONVERGENTA SE EXAMINEAZĂ RUGÂND
BOLNAVUL SĂ URMĂREASCĂ UN OBIECT ÎNDEPĂRTAT
CARE SE APROPIE DE GLOBUL OCULAR. APARE MIOZĂ ŞI
CONTRACŢIA MUŞCHILOR DREPŢI INTERNI. SE COMPUNE
DIN TREI ELEMENTE DISTINCTE: `CONVERGENŢA,
ACOMODAREA, CONTRACŢIA PUPILARĂ – CARE ASIGURĂ
ADUCEREA IMAGINII PE PUNCTE RETINIENE
CORESPUNZĂTOARE.IMPLICĂ ŞI PREZENŢA DE IMPULSURI
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
PROPRIOCEPTIVE DE LA CEI DOI DREPŢI INTERNI.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
• SEMNUL ARGYLL ROBERTSON, PĂSTREAZĂ REFLEXUL DE CONVERGENŢĂ
CU ABOLIREA CELUI FOTOMOTOR. FRECVENT ASOCIAZĂ ANIZOCORIE SAU
MIOZĂ BILATERALĂ, CARACTERISTIC LUESULUI NERVOS. APARE ÎN
PINEALOAME, HEMORAGII ŞI/SAU RAMOLISMENTE PRETECTALE, ENCEFALITE.

- SEMNUL ARGYLL ROBERTSON INVERSAT (SE PASTREZA REFLEXUL


FOTOMOTOR, DISPARE REFLEXUL DE CONVERGENTA) APARE ÎN ENCEFALITA
EPIDEMICĂ, DIFTERIE, MENINGITA TUBERCULOASĂ.

- PUPILOTONIA (SINDROMUL ADIE) SE MANIFESTĂ PRIN : PUPILE MIOTONICE LA


LUMINĂ, CARE SE DECONTRACTĂ FOARTE LENT LA ÎNTUNERIC. AREFLEXIA
ROTULIANĂ ŞI ACHILIANĂ. ARE CARACTER EREDITAR.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Left Adie tonic
pupil
Left Adie tonic pupil.
(A) The left pupil is
larger than the right
pupil in ambient
light. (B) The right
pupil reacts briskly
to light. (C) The left
pupil reacts poorly to
light. (D) Both pupils
constrict to a near
stimulus, although
the reaction to near
is brisker and more
complete on the
right. (E) After
relaxation of the
near stimulus, the
right pupil quickly re-
dilates but the left
shows a more slow,
tonic response
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
LEZAREA CĂILOR SIMPATICE => TRIADA SIMPTOMATICA -
SINDROMUL CLAUDE BERNARD HORNER,
IAR ACŢIUNEA IRITATIVĂ PE CAILE SIMPATICE
SINDROMUL POURFOUR DU PETIT

SINDROMUL CLAUDE BERNARD HORNER CONSTĂ ÎN:


1. MIOZĂ (PARALIZIA REFLEXULUI IRIDODILATATOR),
2. ENOFTALMIE (PARALIZIA MUŞCHILOR MULLER),
3. ÎNGUSTAREA FANTEI PALPEBRALE (PARALIZIA MUŞCHIULUI
NETED PLEOAPĂ SUPERIOARĂ).
ÎN FUNCŢIE DE SEDIUL LEZIUNII SE MAI POT ASOCIA:
• TULBURĂRII VASOMOTORII – VASODILATAŢIE CU HEMICONGESTIA
HEMIFEŢEI ŞI A CONJUNCTIVEI GLOBULUI OCULAR,
• TULBURĂRII SECRETORII – LĂCRIMARE, HEMIHIPERSUDORAŢIE.
ESTE DETERMINAT DE LEZIUNI DIFERITE CA SEDIU ŞI ORIGINE:
• LEZIUNI MEDULARE C8-D2 DETERMINATE DE TUMORI, PROCESE
INFLAMATORII, PROCESE TRAUMATICE
• LEZIUNI CE AFECTEAZĂ PORŢIUNEA LATERALĂ A BULBULUI =
SINDROMUL RETROLIVAR WALENBERG
• LEZIUNI ALE HIPOTALAMUSULUI POSTERIOR SAU CHIAR TALAMICE
• PROCESE PATOLOGICE LA NIVELUL FOSEI MIJLOCII A BAZEI
CRANIULUI CA ÎN SINDROMUL PARATRIGEMINAL RAEDER (RAM
OFTALMIC ŞI FIBREConf.
VEGETATIVE OCULOSIMPATICE.
Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Patient with a left Horner syndrome
Patient with a left Conf.
Horner syndrome
Dr. Ioan Buraga -(oculosympathetic
Curs Neurologie defect).
LEZAREA CĂILOR SIMPATICE DETERMINĂ TRIADA
SIMPTOMATICA - SINDROMUL CLAUDE BERNARD HORNER,
HORNER
IAR ACŢIUNEA IRITATIVĂ PE CAILE SIMPATICE
SINDROMUL POURFOUR DU PETIT
SINDROMUL POURFOUR DU PETIT DETERMINAT DE
PROCESE IRITATIVE ALE LANŢULUI SIMPATIC CEVICAL.
SIMPTOMELE CLINICE INVERSE SINDROMULUI CBH.
SE MANIFESTĂ PRIN:
1. MIDRIAZĂ,
2. EXOFTALMIE,
3. LĂRGIREA FANTEI PALPEBRALE
LA CARE SE POT ADĂUGA:
STĂRI ALERGICE EXTINSE LA FAŢĂ, MEMBRU SUPERIOR
OMOLATERAL ŞI TULBURĂRII VASOMOTORII.

POATE FI CAUZAT DE : ADENOPATII CERVICALE, MORB


POTT, PROCESE INFLAMATORII SAU NEOPLAZICE DIN
REGIUNEA DOMULUI PLEURAL.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie