Bolile neurodegenerative

“Degenerare”

?
“ declin inexplicabil de la un nivel
anterior considerat a fi normal la
un nivel inferior din punct de
vedere al functiei”

Neuron normal Neuroni in una din bolile

degenerative
Proces degenerativ
• Termen clinic si patologic care se refera la:
▫ Pierdere/ Distrugere progresiva de neuroni, mielina si tesut nervos
▫ Produsii astfel rezultati provoaca o reactie de fagocitoza si astroglioza

• O caracteristica a multor bolilor degenerative este afectarea anumitor celule si sisteme

inrudite din punct de vedere functional:
🞄 Cortex cerebral
🞄 Sistem motor
🞄 Sistem extrapiramidal
🞄 Cerebel
• Boli cronice cu debut insidios si evolutie progresiva
( fata de tulburarile de dezvoltare ale SN)
( rar, debut clinic aparent brusc, precipitat de un episod patologic acut – inflamator, vascular)
• Pierderea progresiva a functiei si structurii sistemelor neuronale din SNC si/ sau
SNP (alterare functionala, urmata de moartea neuronala ) care anterior au atins un nivel
normal de dezvoltare (!)
( fata de bolile neurochimice / tulburarile de dezvoltare ale SN/ bolile metabolice ereditare)
• Conditii ereditare cunoscute ( – transmitere mendeliana ) sau sporadice
• Cele mai multe b. neurodegenerative: heterogene etiologic
(determinismul genetic nesuperpozabil expresiei fenotipice clinice )
↓
Nu exista o clasificare ideala: manifestari clinice superpozabile
- spectru larg si continuu de manifestari clinice >> entitati bine delimitate
↑
• Afectarea sistemelor neuronale:
▫ concomitent sau succesiv
Mecanisme generale ale
1. MECANISME GENETICE
 mutatii localizate pe o gena, fara o relatie evidenta patogenica cu fenotipul
clinic
o ex. repetitii de triplete nucleotidice: CAG ( poliQ – 9 boli diferite ), GAA, s.a.
o mutatii ale unor proteine necesare functiei mitocondriale
o mutatii ale unui singur codon ( → alt aa. in structura polipeptidica )
o mutatii ale unor proteine necesare functiei ARN ( ex. TDP-43, FUS )
o mutatii ale unor enzime necesare in procesarea proteinelor normale
🞄 unele forme familiale de b. Alzheimer ( β-secretaza, γ-secretaza )
🞄 enzime din sistemul proteazomilor
o mutatii in introni → dereglarea expresiei cantitative sau lungimii polipeptidice a unor
proteine ( ex. frataxine, SMA, s.a. )

 mutatii genice insuficiente pentru a genera boala + factori de risc

( de obicei formele sporadice de boli neurodegenerative )
o mecanisme intracelulare intricate
Mecanisme generale ale
2. MECANISME INTRACELULARE
• De regula consecinta anomaliilor induse de modificarile genetice
• Sunt specifice pentru fiecare boala neurodegenerativa, incomplete elucidate

• Modificari ale cailor de degradare a proteinelor

• sistemul proteazomilor ( UPS = "ubiquitin proteasome system" )
↓
agregare de proteine care perturba functiile celulare

• Trasatura comuna pentru multe boli ND: acumularea de agregate de proteine insolubile
• Agregatele de proteine implicate in moartea neuronala sau sunt mai degraba martorii altor procese?
• Inabilitatea de a degrada agregatele de proteine  disfunctie celulara, alterarea transportului
axonal, moarte neuronala prin apoptoza

• Rezultatul final – moarte celulara prin apoptoza, necroza, excitotoxicitate

Taylor JP, Hardy J, Fischbeck KH. (2002) Science
Clasificare clinica a bolilor
neurodegenerative Tulburare de postura
Dementa progresiva si miscare
Boala Parkinson
+ alte semne
Atrofia multi-sistem
Boala Huntington Ataxii progresive
Paralizia
Degenerescența cortico- Spinocerebeloase
Dementa progresiva supranucleară
bazală
Boala Alzheimer progresivă Cerebeloase
Boala difuză cu corpi
Boala difuză cu corpi Lewy Lewy Boala
Boala Huntington Ereditare
Demența fronto-temporală Degenerescența cortico- Sporadice
Parkinson Demența
bazală
fronto-
Boala difuză cu corpi Lewy
temporală
Distoniile
Tremorul esential

Deficit motor si
atrofii musculare Tulburare
progresive progresiva Tulburare
Neuropatii
Boala neuronului de vedere progresiva
Boala
motor Retinita pigmentara
Charcot- neurosenzoriala
Atrofia musculară Stargardt
Marie-Tooth de auz
spinală Degenerescența
Paraplegia spasticp maculară legată
fara atrofie de
vârstă
 ATAXIILE PROGRESIVE
• sindroame cronice progresive: de obicei boli neurodegenerative
▫ izolate
▫ asociate cu alte sindroame / semne neurologice

▫ genetica moleculara → clasificari neoperationale clinic !

🞄 ataxiile mostenite cu debut precoce ( < 20 ani ) → recesive ( nu toate ! )
🞄 ataxiile mostenite cu debut tardiv ( > 20 ani ) → dominante ( nu toate ! )
🞄 NU toate ataxiile progresive
🞄 sunt familiale
🞄 au un defect genetic cunoscut

ATAXIILE SPINOCEREBELOASE

▫ CLASIFICARE CLINICA: ATAXIILE CEREBELOASE PURE

ATAXIILE CEREBELOASE COMPLICATE

Genetica/Etiologie Patologie Clinica
Autozomal dominante ataxii spinocerebeloase sindrom cerebelos + alte semne
atrofie dentorubropallidoluysiana ataxie, dementa, epilepsie mioclonica, coreoatetoza
ataxii episodice
Autozomal recesive ataxie Friedreich
ataxii cu tulburare de reparare ataxie, tulburari oculomotricitate, telangiectazii,
ADN (ataxie-telangiectazie) imunodeficienta
boala Wilson ataxie, tremor, coreoatetoza, bradikinezie, insuficienta
hepatica, tulburare psihiatrica
deficit de vitamina E (Bassen-Kornzweig) ataxie, neuropatie, degenerare retiniana
X-linkate sindrom ataxie/tremor asociat cu X fragil ataxie, tremor intentional, deteriorare cognitiva,
parkinsonism, neuropatie, disfunctie vegetativa
Mitocondriale MERRF, sindrom Kearns-Sayre, NARP ataxie, intoleranta la efort, oftalmplegie externa progresiva,
miopatie, tulburare cognitiva/psihiatrica, crize
Boli neurodegenerative atrofie multisistem ataxie, parkinsonism, piramidalitate, disfunctie vegetativa
sporadice
paralizie supranucleara progresiva instabilitate posturala, oftalmoplegie supranucleara, dizartrie,
tulburare de deglutitie, deteriorare cognitiva
BOALA (ATAXIA) FRIEDREICH
Boala Friedreich - Genetica
• cauza = mutatie la nivelul genei frataxinei (cromozom 9q13-2) la nivelul ambelor alele
• expansiune trinucleotidica (GAA) >>> mutatie nonsens → ↓transcriptie a genei → ↓nivel
frataxina
• numarul normal de expansiuni: 7-34
• numarul de expansiuni in ataxia Friedreich: 66-1700
• manifestarile clinice depind de numarul de expansiuni GAA (de obicei pacientii
sunt asimptomatici pana la 100 repetitii) – un numar crescut de repetitii → debut precoce,
progresie rapida, frecventa mai crescuta a cardiomiopatiei, reflexe abolite

• <5% sunt heterozigoti (o alela cu expansiune GAA, cealalta cu alt tip de mutatie) → fenotip
variabil

• Descrisa prima data de Nikolaus Friedreich in anul 1863 si prima forma de ataxie
diferentiata de ataxia luetica (tabesul dorsal)
Boala Friedreich - Fiziopatologie
• FRATAXINA este o proteina din matricea mitocondriala, are rol in metabolismul fierului
(implicata in: preventia supraincarcarii cu Fe, formare de compusi cu sulf, antioxidare, etc.)

• este exprimata in cantitate crescuta in creier, inima, pancreas

• celule si tesuturile au o reactie diferita la deficienta de frataxina  celulele ce produc si
necesita cantitati mai mari de frataxina sunt mai sever afectate in Ataxia Friedreich

• opinii diferite legate de fiziopatologie:

▫ clasic: se presupune ca ataxia Friedreich este o urmare a acumularii de fier in mitocondrie
(cu disfunctie a aparatului respirator mitocondrial, crestere a stresului oxidativ)
▫ totusi: exista date care arata ca manifestarile clinice apar anterior modificarilor celulare
Boala Friedreich - Epidemiologie

• ≈50% dintre cazurile de ataxii ereditare

• incidenta la caucazieni ≈1:20-50.000/an
• prevalenta la caucazieni ≈1:30-50.000
• debut de obicei in adolescenta (tipic <25 ani; cazuri raportate intre 2-
70 ani)
• transmitere autosomal-recesiva
Boala Friedreich - Morfopatologie
• M. Spinarii/SN periferic – pierdere de celule la nivelul ganglionilor dorsali ai
radacinii nervoase → subtierea radacinii posterioare a nervilor periferici, degenerare cordoane
medulare posterioare, atrofie nuclei din coloana Clarke si a fibrelor spinocerebeloase, atrofia
nucleilor gracil si cuneat
• Cerebel – pierdere de celule la nivelul nucleului dintat si pedunculilor cerebelosi mijlociu si
superior + celule Purkinje din vermis
• Trunchi cerebral – pierdere de celule la nivelul nucleilor olivari inferiori si nervilor VIII, X, XII
• Cerebral – pierdere de celule Betz
• Miocard – pierdere de fibre miocardice – inlocuire cu macrofage si fibroblasti  miocardita
cronica cu hipertrofia fb miocardice restante
• Pancreas – pierdere celule beta pancreatice

• Consecinta: degenerare progresiva a ganglionilor radacinii posterioare, cordoanelor medulare

posterioare, tracturilor corticospinale, tracturilor spinocerebeloase posterioare si a anumitor zone
din cerebel
Boala Friedreich - morfopatologie

A – aspect dorsal cu radacini

posterioare de dimensiuni reduse;

B – aspect ventral cu radacini

anterioare de dimensiuni normale

C, D – coloratie cu fier al nucleului dintat

C – nucleu de dimensiuni mai mici, cu
margine prost delimitate + peduncul
cerebelos superior redus ca dimensiuni;
D - normal
 BOALA FRIEDREICH – Manifestari
clinice

• Varsta de debut – de obicei adolescenta, dar boala poate debuta oricand intre 2-70 ani

• Manifestarile clinice majore ale Ataxiei Friedreich sunt:

▫ Manifestari neurologice
▫ Cardiomiopatie
▫ Diabet zaharat

• Data fiind natura progresiva a bolii, tabloul clinic devine de obicei complet numai dupa
cativa ani de la debut
BOALA (ATAXIA) FRIEDREICH
MANIFESTARI CLINICE ( ataxie cerebeloasa + spinala)
- ataxia mersului, astazo-abazie, alergatul dificil
- inabilitatea mainilor (prin ataxie): dupa luni / ani de la aparitia tulburarilor de mers
- dizartrie cerebeloasa: dupa ataxia mb. superioare
- ROT abolite precoce, r. Babinski prezent
- pierderea precoce a sensibilitatii proprioceptive
- Proba Romberg (+) nesistematizat
- uneori nistagmus – predominant orizontal
- amiotrofii, de regula moderate – in stadiile tardive ( asociaza neuropatie )
- uneori: tulb. de vedere, de auz
- TRASATURI CLINICE ASOCIATE
* cifoscolioza
* pes cavus de obicei inaintea manifestarilor neurologice
* degete "in ciocan"
* CARDIOMIOPATIE – asociata in >50% cazuri
↓
deces prin aritmie cardiaca sau insuficienta cardiaca
- agravare prin insuficienta respiratorie (← cifoscolioza )
* cca. 10% dezvolta DIABET ZAHARAT
* cca. 10% au doar TOLERANTA ALTERATA LA GLUCOZA
PES CAVUS DEGETE "IN CIOCAN"
 BOALA FRIEDREICH – Diagnostic
• Diagnosticul bolii Freidreich – suspiciune clinică + confirmare prin testare genetică
• IRM cerebral çi spinal
▫ Se efectuează pentru toți pacienții cu ataxie pentru a exclude alte cauze și a evalua gradul de atrofie cerebeloasă
▫ Modificări in boala Friedreich – atrofie în regiunea cervico - toracală a măduvei spinării, atrofie cerebeloasă
ușoară (niciodată severă!)
▫ Atrofia cerebeloasă severă – sugerează un diagnostic alternativ (alte forme de ataxie ereditară)
• Testarea genetică
▫ Arată numărul de repetiții GAA a genei frataxină
▫ Este recomandată pentru toți pacienții cu ataxie cerebeloasă progresivă și dovezi pentru transmitere autozomal
recesivă
• Evaluare cardiologică – ECG çi ecografie cardiacă
▫ Afectarea cardiacă – element suportiv pentru diagnosticul de boală Freidreich
• Examen neuroelectrofiziologic
▫ Neuropatia axonală senzitivă – element suportiv pentru diagnosticul de boală Freidreich

• Studiu pe 115 pacienți cu BF provenind din 90 de familii – combinație de elemente înalt sugestive
pentru BF: transmitere autozomal recesivă, debutul bolii înainte de 25 de ani, tetraataxie, ROT abolite
la membrele inferioare, prezența semnelor piramidale
BF
IRM – atrofie a măduvei spinării în regiunea cervico-toracală Rx coloană- cifoscolioză
Boala Friedreich - Tratament
• nu exista tratament curativ
▫ directii de cercetare: antioxidanti (CoQ10, vitamina E), chelatori de fier, cresterea
expresiei frataxinei (eritropoietina, inhibitori ai deacetilazei histonelor), etc.

• abordare multi-disciplinara:
▫ terapie ocupationala + deglutitie
▫ tratament medicamentos/mecanic al spasticitatii
▫ monitorizare cardiologica
🞄 idebenona 5-10mg/zi → limiteaza progresia cardiomiopatiei
▫ monitorizare diabetologica
▫ evaluare oftalmologica si ORL periodica
▫ cura chirurgicala pentru scolioza/deformari picior in cazuri selectate
Boala Freidreich - Prognostic

• evolutia si prognotiscul depinde de numarul de expansiuni GAA

• media pana la necesitatea unui scaun rulant: 11-25 ani
• supravietuire: pana la varsta de 30-40 ani (rareori mai mult, in formele cu debut tardiv)
▫ deces ← insuficienta cardiaca congestiva, aritmii
 BOALA NEURONULUI MOTOR

• Grup de boli neurodegenerative

leziuni ale neuronilor motori centrali ( cortexul motor
)
+
leziuni ale neuronilor motori periferici ( spinali, bulbo-pontini
• Manifestari clinice cardinale:
▫ amiotrofii ( de regula – distale ) + fasciculatii musculare
▫ deficit motor progresiv
▫ semne piramidale

• Varsta medie de debut: 40-60 de ani

• Speranta medie de viata: 2 – 5 ani de la debut
 BOALA NEURONULUI MOTOR
SUBTIPURI (FORME CLINICE):

- Scleroza laterala amiotrofica (SLA):

amiotrofii+deficit motor progresiv+semne piramidale
- Atrofia musculara progresiva:
amiotrofii+deficit motor progresiv, fara semne piramidale
- Paralizia bulbara progresiva
afectarea musculaturii bulbare
- Scleroza laterală primară
deficit motor progresiv, spasticitate, hiperreflexie, r. Babinski, tardive semne de NMP
 Scleroza laterala amiotrofica (SLA)
(SCLEROZA LATERALA AMIOTROFICA –
SLA;
Boala Charcot; Boala Lou Gehring)
• PATOGENIE

▫ cca. 10%- forme familiale

🞄 ~ 20% mutatii gena SOD1-chr.21q ("misfolding" SOD1 )
🞄 cel putin alte 14 defecte genetice cunoscute ( autosomal dominante sau recesive ) – mutatii f.
numeroase in fiecare gena
→ gena pt. TDP43 ( chr. 9q ) in formele asociate cu FTD
→ gena pt. FUS ( chr. 16 )

▫ 90% - forme sporadice

🞄 cel putin 10 locusuri genice semnificativ asociate cu SLA
🞄 cel putin alte 41 locusuri genice posibil asociate cu SLA
Zinman L, Cudkowicz M - Lancet Neurology 2011; 10 (5): 481 – 490
Ticozzi N et al - Archives Italiennes de Biologie, 149: 65-82,
2011 Dunckley T et al – NEJM 2007; 357 (8):775-788
Kwiatkowski Jr TJ et al – Science 2009; 1205 – 1208
Genetica
• gene cunoscute sau suspectate a fi implicate in SLA familiala: SOD1, TARDBP,
C9ORF72, FUS, ANG, OPTN, SETX, SQSTM1
• alte gene care nu sunt asociate cu SLA familiala: TBK1, ATXN2, ITPR2, SMN1

• 9% dintre cei cu SLA sporadica au mutatii in gene asociate cu SLA familiala – cele mai
frecvente (TARDBP, C9ORF72, SOD1)

• unele dintre genele candidate sunt implicate si in alte boli neurodegenerative:

▫ ATXN2 – SCA2
▫ SMN – atrofie musculara spinala
Fiziopatologi
• mutatii ale unor gene ce codifica proteine care leaga ARN-ul (TDP-43, FUS)
▫ contin domenii prion-like – mutatii in aceste domenii favorizeaza agregarea si rezistenta
la degradare
▫ proteinele TDP-43 si FUS sunt localizate in mod normal in nucleu; formele mutante se
localizeaza citoplasmatic
🞄 inaintarea in varsta poate favoriza acumularea citoplasmatica prin permeabilitate
crescuta a membranei nucleare
• expansiuni hexanucleotidice (GGGGCC) ale genei C9ORF72
▫ → tulburare de transcriere a ARN-ului → acumulare ARN incorect transcris
• toxicitate mediata prin SOD1
▫ catalizeaza conversia radicalilor de superoxid la oxigen si apa oxigenata
▫ mutatii ale genei duc la accentuarea proprietatilor pro-oxidative ± disfunctie
mitocondriala
▫ oxidarea duce la modificari post-translationale ale formei normale de SOD1 → agregare
(probabil cauza majoritatii cazurilor de SLA clasica fara mutatie a SOD1)
Fiziopatologi
• raspuns inflamator (posibil declansat de SOD1 mutanta)
▫ activare microgliala si astrocitara
▫ infiltrare a SNC cu celule NK, limfocite T si monocite

• excitototoxicitate
▫ activare excesiva a receptorilor glutamatergici (posibil favorizata de mutatii ale
SOD1) → influx de calciu → moarte celulara
▫ forme nefunctionale ale transportorului glutamatului (EAAT2) la nivelul
astrocitelor

• modificari ale citoscheletului

▫ mutatii ale fragmentului heavy al neurofilamentelor → incluziuni intracelulare
Epidemiologi
• incidenta: 1,5-2,7:100.000/an in Europa si America de Nord
• prevalenta: 2,7-7,4:100.000
• mai frecventa la caucazieni

• incidenta creste cu fiecare decada de varsta, debut cel mai frecvent >40 ani
(medie 62 ani)
• incidenta pare sa creasca in ultimele decade
Factori de risc
• singurii certi: varsta inaintata si istoricul familial
• ± fumatul
• ± expunerea la plumb
• ± serviciul militar
Morfopatologie
• degenerare si moarte a neuronilor motori, cu glioza secundara
• afectare a neuronilor motori centrali
→ pierdere axonala retrograda in tracturile corticospinale
→ maduva spinarii devine atrofica
→ radacinile anterioare devin subtiri, cu pierdere de fibre mari mielinizate motorii → atrofii de
denervare la nivelul muschilor
• afectare a neuronilor motori periferici

• ±pierdere de neuroni corticali frontali si temporali (in cazurile asociate cu dementa

frontotemporala)
• ±pierdere de neuroni non-motori din caile fronto-ponto-cerebeloase
• ±pierdere de neuroni in cordoanele posterioare si de fibre mielinizate senzitive (in forme
familiale)
Morfopatologie
Clinica
• combinatie de semne de afectare a neuronului motor
central si periferic
▫ NMC – deficit motor, ROT vii, spasticitate
▫ NMP – deficit motor, atrofii musculare, fasciculatii

• degenerarea unor alte zone corticale (frontal, temporal) extinde

spectrul clinic
Clinica – debutul bolii
• initial poate fi afectat orice segment (bulbar, cervical, toracic, lombosacrat), cu
simptomatologie NMC/NMP

• deficitul motor asimetric este cea mai frecventa forma clinica la debut (80%)
▫ brahial – deficit motor distal > proximal; frecvent “split-hand syndrome” (afectare
musculatura laterala mana, fara modificari la nivelul musculaturii eminentei hipotenare)
▫ crural – deficit motor distal > proximal; frecvent picior cazut
• 20% au debut bulbar – dizartrie sau tulburare de deglutitie

• rar la debut: insuficienta respiratorie, scadere de forta musculara generalizata, afectare

axiala
 SLA – manifestari clinice
• SLA – forma (cea mai) tipica

• debut cu deficit motor distal asimetric la un membru ( initial ca pierderea abilitatii ) cu extensie
spre proximal ( ms. centurilor afectata tardiv );
• ulterior: afectarea ms. gatului, limbii, faringelui, laringelui, trunchiului (insuficienta respiratorie
progresiva, tulb. de deglutitie cu reflexele de fund de gat mult timp pastrate )
• + atrofii ms. progresive in teritoriul deficitar
• caz particular: sd. Aran-Duchenne → mana "scheletica", "cadaverica"
• fasciculatii musculare ( f. caracteristic: pe limba ) – niciodata izolate !
• crampe musculare ( frecvent, adesea f. precoce, legate de actiune, sugestiv dar nespecific ! )
• evolutie extensiva insidioasa ( luni –ani ), in timp semnele apar bilateral si la toate membrele
• ex. clinic:
• asociere semne SD. PIRAMIDAL ( vivacitate ROT, r. patologice ) + SD. NMP
Clinica
Clinica – evolutie
• progresie continua, relativ constanta

• diseminare a simptomelor in segmentul afectat initial → alte

regiuni; tipare uzuale:
▫ debut brahial unilateral → brahial controlateral → crural ipsilateral → crural controlateral
→ bulbar
▫ debut crural unilateral → crural controlateral → brahial ipsilateral → brahial controlateral
→ bulbar
▫ debut bulbar → brahial unilateral → brahial controlateral

• tardiv poate fi afectata si oculomotricitatea → status tip “locked-in”

• insuficienta respiratorie progresiva = principala cauza de deces

FORME CLINICE
• ATROFIA MUSCULARA PROGRESIVA
▫ forma limitata: doar afectarea NM periferic
▫ barbati: x4 mai frecvent decat femei
▫ progresie mai lenta, supravietuire mai lunga ( > 15 ani )
▫ ∆ cu neuropatii motorii cronice autoimune +/- bloc de conducere

• PARALIZIA BULBARA PROGRESIVA

▫ dizartrie, disfonie → vorbire neinteligibila
▫ disfagie, tulburari de masticatie (← nmc + nmp ) + r.f.g. prezente ( timp indelungat; se abolesc in stadiile
finale ! )
▫ atrofii ms. & fasciculatii + spasticitate la nivelul fetei, limbii, mm. masticatori, faringelui, laringelui
▫ semne de spasticitate in teritoriul bulbar ( r. maseterin +++ )

• SCLEROZA LATERALA PRIMARA

▫ debut in a 5-a – 6-a decada de varsta
▫ debut de obicei cu parapareza spastica progresiva, asimetrica
▫ ∆t → afectarea mb. superioare & mm. orofaciali
▫ semne clinice de sd. nmc ( uneori semne subclinice de nmp in < 1 an )
FORME CLINICE
• SINDROM SLA PLUS
▫ asociere de dementa fronto-temporala, disfunctie vegetativa, parkinsonism, oftalmopareza
supranucleara, tulburare de sensibilitate
Diagnosti
• Se bazeaza pe manifestarile clinic si pe aspectul electrofiziologic

• diagnosticul trebuie pus sub semnul intrebarii daca sunt prezente de la debut si
semnificative urmatoarele semne clinice:
▫ tulburare supranucleara de oculomotricitate
▫ ptoza palpebrala
▫ tremor si miscari involuntare
▫ ataxie cerebeloasa
▫ simptome extrapiramidale
▫ disfunctie vegetativa
▫ durere neuropata
▫ tulburare de sensibilitate
▫ disfunctie sfincteriana
Diagnosti
1. electrofiziologie
▫ SCN – de regula normale
▫ EMG – semne de denervare si reinervare acuta si cronica:
🞄 denervare acuta – fibrilatii si unde ascutite pozitive
🞄 denervare si reinervare cronica – potentiale de actiune motorii cu amplitudine si durata
crescuta, tipar de recrutare neurogen si interferenta redusa
🞄 fasciculatii
🞄 NB – nu sunt patognomonice de sine statator

2. stimulare magnetica transcraniana

▫ hiperexcitabilitate corticala
▫ incetinirea conducerii motorii centrale
Diagnostic – EMG
Diagnostic
3. imagistica (IRM)
▫ cerebral – intotdeauna pentru afectare bulbara
▫ pentru evaluare simptome NMP – evaluare segmentara
▫ pentru evaluare simptome NMC – evaluarea tuturor segmentelor rostrale
▫ ocazional: atrofie corticala in ariile motorii, degenerescenta walleriana pe caile piramidale
(hipersemnal T2/FLAIR )
▫ alte tehnici – spectroscopie (reducere NAA), tractografie (scadere de anizotropie
fractionala si crestere a difuzivitatii)

4. teste biologice
▫ pentru excluderea altor diagnostice sau evidentierea de patologii asociate
🞄 uzuale, B12, electroforeza proteine cu imunofixare, serologie borrelioza, serologie
miastenie, lichid cefalorahidian, etc.

5. testare genetica ( f rar)

Diagnostic – criteriile El Escorial

• lipsa unor argumente electrofiziologice sau

morfopatologice pentru o alta patologie
care sa explice clinica
• lipsa unor dovezi imagistice care sa explice
manifestarile clinice sau modificarile
electrofiziologice
• Tabloul clinic SINDROM SLA
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 compresie cronica de maduva cervicala
* hernie de disc cervicala
* stenoza de canal cervical ( probabil prin ischemie cronica )
* pahimeningita cervicala ( sifilis )
* alte cauze ( mai rare )
 sd. SLA paraneoplazic ( in limfoame, carcinoame )
 sd. SLA post-poliomielitic ( debut tardiv; benign ! )
 scleroza multipla ( rar ! )
 neuropatia Charcot-Marie-Tooth (istoric familial )
 →∆ cu amiotrofia spinala progresiva
 miopatie inflamatorie
 distrofie musculara a centurilo pt. SLA cu debut proximal
 miastenia gravis
 atrofia bulbo-spinala ereditar pt. paralizia bulbara progresiva
 sd. pseudobulbar
 polineuropatia motorie cronica cu bloc de conducere
 intoxicatia cronica cu plumb
 miozita cu incluzii ( debut distal asimetric )
Tratament
Tratament
• Riluzole
▫ 100mg/zi – imbunatateste supravietuirea la 12 luni (predominant in formele bulbare)
▫ mecanisme de actiune:
🞄 inhibitie eliberare acid glutamic
🞄 blocare noncompetitiva a raspunsurilor mediate prin receptorii de NMDA
🞄 actiune directa la nivelul canalului de sodium voltaj-dependent

• Edaravone
▫ anti – oxidant (↑ productia de prostaciclină, ↓ radicalilor hidroxil)
▫ Aprobat de FDA dar nu este aprobat de EMA, Agentia Nationala a Medicamentelor
▫ Dovezi din studiile existente - amelioreaza simptomatologia pacientilor cu SLA, nu exista date despre efectul
asupra progresiei bolii. Necesita studii suplimentare.

• terapii incercate/in curs de cercetare:

▫ factori neurotrofici (IGF-1, etc.)
▫ antioxidanti (vitamin E, N-acetilcisteina)
▫ anti-Nogo-A (neurite outgrowth inhibitor)
▫ arimoclomol (co-inductor al heat shock proteins)
▫ tirasemtiv (activator de troponina)
▫ etc.
Tratament simptomatic

• crampe – carbamazepina, fenitoina, chinina + fizioterapie

• spasticitate – baclofen, tizanidina, toxina botulinica + fizioterapie
• salivatie – atropina, hioscina, amitriptilina + dispozitive suctiune
• durere – analgezice simple, opioide
• labilitate emotionala – antidepresive triciclice, SSRI
• dificultate de vorbire – ortofonie, interfete creier-computer
• constipatie – laculoza, senna, dieta bogata in fibre
• fatigabilitate – modafinil

• → ventilatie non-invaziva → ±traheotomie si ventilatie mecanica

• → alimentare pe gastrostoma
Prognostic
• durata medie de supravietuire de la diagnostic: 3-5 ani
• ≈10% pot supravietui >10 ani
• rar, supravietuire >20 ani

• supravietuire mai buna la cei cu forme din spectrul SLA

• supravietuire mai redusa la cei cu SLA + dementa fronto-temporala

• cauza principala de deces = insuficienta respiratorie

 SLA – evolutie si prognostic
• Principalele cauze de deces la pacienții cu SLA: insuficiența respiratorie, disfagia, +/-
complicațiile imobilizării la pat

• Insuficiența respiratorie
▫ Va impune în stadiile avansate ale bolii ventilație asistată și în final ventilație mecanică
• Disfagia
▫  risc de aspirație a alimentelor solide și lichide  pneumonie de aspirație;
▫  malnutriție și deshidratare
▫  efectele tulburării de deglutiție pot fi parțial minimizate prin montarea unei gastrostome
• Deficitul motor progresiv cu imobilizare în scaun cu rotile și ulterior imobilizare la pat
▫  Ulcerații de decubitus, infecții cutanate
▫  Tromboză venoasă profundă, trombembolism pulmonar