Diagnosticul şi

tratamentul precoce al
demenţei Alzheimer

profesor dr. Ioana Micluţia

disciplina de Psihiatrie
 Societatea contemporana presupune o
schimbare de paradigme sociale si medicale

milleniani
 baby boom
● Tsunamigeriatric 1
○ 47 milioane D 2015 USA( 2)

○ 135 milioane 2050 (3)

○ 141000 persoane cu Dementa in Romania (est din 3 mil
virstnici) (4)
○ 24% sunt tratati (5)
1.Ducharme, J. Preparing for the geriatric Tsunami-an Emergency Department paradigm shift. Rev. Med. Clin. Condes, 2017, 28, 273-276
2. Winblad et al., 2015
3. Prince et al., 2013,
4.Alzheimer ‘s Disease International, April 1999
5. Date Cegedim PADDS YEAR 2011
Definiţia demenţelor
demenţele sunt un grup de boli cu determinism
preponderent organic, debutate dupa 18 ani,
în care se constată:
 tulburări mnestice progrediente,
 denivelări ale funcţiilor cognitive superioare şi
 ulterior tulburări de personalitate.
Dementa ?
Nu face parte din senescenta normala! E o boala

Este mai mult decit uitarea fiziologica

Autarhia devine imposibila

Nozologii comparate
Tulburare neurocognitiva
DSM 5 (2012)- APA
ICD 11 (2020)-WHO
destigmatizare

Reed et al., Innovations and changes in the ICD ‐11 classification of mental, behavioural and neurodevelopmental disorders
World Psycchiatry, 2019, 18, 1, 3-19
Istoric
dementatus (Latin)-pierderea mintii
dementia-Celsus sec1ad
Oribasius –medicul imparatului Iulian-presupunea
atrofia cerebrala
Esquirol-senile dementia
Griesinger-1845 boala a arterelor cerebrale
Alzheimer-1907,1911 descrierea mod. Histopatologice,
afazia, apraxia, agnozia
Alois Alzheimer
 Cognitia si virsta…
Declin fiziologicNormal = deficite mnezice de fixare &
achizitii mai lente

MCI – Mild Cognitive Impairment (tulburare cognitiva

usoara)= 1 arie
 Memorie verbala, numirea prompta a cuvintelor & probleme in
rezolvarea sarcinilor complexe (½ > DA in 5 ani)

Dementa = Dificultati progrediente cognitive si

functionale > 2 arii
Delirium =stare de vigilitate variabila -confuzie
Depresie= tulb cognitive reversibile
 DEMENTIA

Lewy Body
Dementia alte Demente
• Metabolice
Vasculara •
Alzheimer’s (Multi- •
medicamente/toxice
Ale subst albe
Disease infarct) Fronto-
• Efecte de masa
Dementia • Depresie
Temporal
• Cu debut Lobe • Infectiii
Dementias • Parkinson’s
precoce
• senila
Etiologia demenţelor
Demenţă
vasculară
15-25% Demenţă
mixtă
10-20%

Demenţă Demenţă
degenerativă degenerativă
senilă presenilă
Alzheimer Alzheimer
45-60% 10-15%
Cauze suplimentare ale demenţelor
Substrat Boală

Degenerativ Boala Parkinson, Huntington, Pick

Traumatic Contuzii, hematom subdural

Infecţios Encefalite, boala Creutzfeldt-Jakob, HIV

Intoxicaţii Alcool, medicamente, CO, metale grele,

solvenţi
LCR Hidrocefalie

Tumoral Tumori cerebrale, de baza craniului,

metastaze
Metabolic Hipoglicemie, insuficenţă hepatică,
insuficienţă renală
Endocrin Hipotiroidism
Definiţia Demenţei Alzheimer (DA)
Tip de demenţa neurodegenerativă cu declin
gradual dar progresiv al:
memoriei
Cu
 Afazie
 Apraxie
 Agnozie
 Tulb. ale funcţiilor executive
 Demisie de la funcţiile anterior achiziţionate
Tipuri de demenţa Alzheimer
DA senilă (tipul I) DA presenilă (tipul II)

Debut la senectute Debut mai precoce

Evoluţie Evoluţie rapid
îndelungată deteriorativă
Determinismul Demenţei Alzheimer
genetic (anomalii pe cromozomii 19, 21, 14, 1 şi
probabil 12);
vascular (amiloidoză cerebro-vasculară);
 toxic (ipoteza intoxicaţiei cu aluminiu/glutamal);
traumatic (TCC);
inflamator (reacţii de fază acută);
Determinismul Demenţei Alzheimer
leziuni metabolice (modificări citoscheletale
mitocondriale cu acumularea de plăci
neurofibrilare, amiloid);
 o proliferare a alelelor, a poliproteinelor E4
transportoare lipidice
neurochimic (deficit colinergic prin scăderea
acetilcolinei şi colin-acetiltransferazei apoi o
perturbare a dopaminei, noradrenalinei,
serotoninei (Poirier, în Gauthier, 1999);
 infecţios (virus lent, herpes simplex).
Mecanismul de acţiune al
inhibitorilor de colinesterază
sinteza
sinteza

acetilcolinesterază colină

Acetilcolină

acetiltransferaza acetat
degradare
degradare

Inhibarea acţiunii acetilcolinesterazei facilitează disponibilitatea

acetilcolinei
Leziunile neuropatologice în
DA
atrofie corticală,
disfuncţionalităţi sinaptice,
depopulare neuronală,
angiopatie amiloidică,
plăci neuritice cu amiloid,
anomalii neurofibrilare şi ale filamentelor
helicoidale,
degenerescenţă,
reacţii inflamatorii (Gauthier, 1997)
corpii Hirano – prezenţi în dendritele proximale
hipocampice ca incluziuni enzinofilice sticloase
Leziuni histopatologice în DA
Plăci amiloide

Neurofibrile
 Plăcile de amiloid

 Proteina APP(amyloid precursor protein)

prezinta un domeniu expus la exteriorul

membranei neuronale

 Enzime specializate “taie” proteina APP în

fragmente proteice, inclusiv β-amiloid

 Fragmentele de β-amiloid se grupează şi

formează plăcile (fibrile insolubile şi plăci

difuze)
 Zonele din creier cu plăci de
de β-amiloid prezintă un
număr redus de sinapse, iar
dendritele si axonii cu plăci
de de βA sunt adesea lezate,
ceea ce sugerează că βA
lezează sinapsele şi
dendritele.

Davidson, 2005
 Modificarea volumului hipocampic
H corelată cu evoluţia bolii Alzheimer

Moment 0 18 luni 36 luni

MRI (RMN) seriale la un pacient aflat iniţial în stadiul de BA uşoară
1Krishnan KRR, et al. Am J Psychiatry, 2003
Normal AD

AP NFT
Impactul socioconomic al demenţei Alzheimer
Peste vârsta de 65 ani se dublează prevalenţa la
fiecare 5 ani :
4% după 75 ani,
16% după 85 ani,
32% după 90 ani
Costurile directe sunt 40000USD/pacient USA
Costurile indirecte sunt de 174000USD/pacient USA
Întârzierea debutului simptomatologiei cu 5 ani ar
reduce prevalenţa cu 50% pe generaţie
Tratamentul simptomatic şi întîrzierea
instituţionalizării ar reduce semnificativ costurile
datorate bolii
Factori de risc/protecţie pentru demenţă
Factori de risc: Factori protectivi:
 sexul femeiesc, sexul bărbătesc,
vârsta înaintată,  o viaţă activă şi o
TCC implicare
istoric familial responsabilă în
dezvoltarea intelectuală sarcini complexe.
antrenamentul
premorbidă modestă
neantrenarea funcţiilor intelectual susţinut
până la vârste
cognitive
înaintate
meseriile rutiniere
Criteriile DSM-IV pentru demenţă
Deteriorarea memoriei
Una sau mai multe din următoarele:
 afazie (afectarea înţelegerii, citit, scris)
 apraxie (incapacitatea de a realiza anumite mişcări sau

comenzi sau de a imita)

 agnozie (incapacitatea de a recunoaşte obiecte)
 tulburări de execuţie (afectarea planificării, organizării,

capacităţii de sinteză şi atenţiei)

Afectarea funcţionalităţii sociale sau
ocupaţionale
Declinul nivelului anterior de funcţionalitate
Evolutia DA

Beta-amyloid
Beta-amyloid andand neurofibril
neurofibril
tangles
tangles accumulate
accumulate inin the
the Cell Death
pre-clinical
pre-clinical stage
stage

Pre-Clinical MCI
Probabila
DA

Asymptomatic
Obviou
Mild cognitive s
Aβ=Beta-amyloid impairment
MCI=Mild cognitive impairment cognitiv
e
impair
ment
Adaptat dupa Shaw et al. Nature Reviews Drug Discovery. 2007;6:295-303.
Simptomele precoce ale DA observabile în
cabinetul de medicină de familie
Familia sau rudele observă modificări ale
memoriei, personalităţii sau funcţionalităţii
Dificultate în a-şi aminti date, ezitări de limbaj,
anxietate
Minimalizarea şi/sau raţionalizarea greşelilor
Delăsare
Mici accidente
Simptomele precoce ale DA observabile în
cabinetul de medicină de familie(continuare)
În afară de memorie, sănătatea sa este bună
Un istoric cu probleme de memorie pentru
evenimentele recente, care nu afectează
memoria imediată sau de lungă durată
Dezinteres
Examinarea medicală si neurologică nu
remarcă nimic exceptînd funcţiile corticale
superioare
Afectare medie la screening-ul
neuropsihologic: MMSE 20-27
Freud
 Domeniile simptomatice tipice în
cursul evoluţiei Bolii Alzheimer

Funcţia Autonomie
cognitivă funcţională
Motilitate

Comportament
Afect

Timp
Gauthier et al (1996); Kertesz and Mobs (1996); Gelinas and Auer (1996); Eastwood and
Reisberg (1996); Barclay et al (1985)
 Disfuncţiile cognitive din DA
 Tulb. mnestice -semn precoce
Lapsusuri,uitari ale unor lucruri uzuale
Incapacitatea achiziţiei de informaţii noi
Recurgerea la tertipuri în situaţii penibile
Sărăcirea invazivă a memoriei
 Tulb. cognitive
Declin considerabil al gândirii abstracte, întelegerii,
raţionalizarii, planificării, deciziei
Restrângerea lexicului, vorbire digresivă, vagă,
circumlocutorie
 Tulb. de orientare-
– Nerecunoaşterea unor spaţii familiare
Deambulări, pierderi
Tulburări afective în DA
Conştientizarea dureroasă a declinului
cognitiv antrenează depresie
Expunerea la situaţii penibile este aşteptată
cu anxietate
Camuflarea deficitelor mnezice prin
neimplicare, bagatelizare
Indiferenţă faţă de evenimentele cotidiene
Desocializare
Regresia personalităţii (avariţie, gelozie)
Inversarea ritmului nictemeral
Simptome somatice în DA
Mersul e nesigur cu bază largă de susţinere
Astazoabazie
Fatigabilitate, tremor
Inapetenţa apoi voracitate
Multiple acuze algice imobilizează pacientul
Incontinenţă
Gatism
Infecţii intercurente
Limitarea autonomiei în DA
Activitatea voluntară e sterilă, lipsită de scop si
finalitate
Neglijenţă, noncooperare
Activitaţi stereotipe, rudimentare
Dezinhibiţie pulsională (voracitate, agresivitate,
dezinhibiţie erotică)
 Evoluţia naturală a bolii Alzheimer
30 Diagnostic precoce Mediu- moderat Sever
Simptome cognitive
-----------------------
25 Pierderea independenţei
funcţionale
20 ---------------------------
15 Probleme de comportament
-------------------------------------
Îngrijire la domiciliu
10 ------------------------------------------------------
5 Deces
------------------------------------------------------
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
ANI
Gauthier (1996)
Diagnosticul pozitiv în DA
Examen clinic si psihopatologic
Testări psihopatometrice pentru memorie,
atenţie (MMSE, desenul ceasului..)
Determinări de laborator (tablou sangvin,
probe hepatice, electroliţi, dozarea
hormonilor tiroidieni, a vit. B12, teste
serologice, imunologice, LCR)
Ex. de imagerie cerebrală şi funcţionale
(EEG,Doppler, CT, RMN)
Neuroimagistica DA
RMN

PET
Instrument adiacent măsurat.
psihopatometrice
Testul ceasului
Diagnosticul diferenţial al sindromului
demenţial
Depresie
Delirium
Terapie medicamentoasă
Tumori
Demenţe non Alzheimer
demenţe vasculare
demenţe toxice -metabolice
demenţe cu corpi Lewy
infecţii
demenţe de lob frontal
demenţe subcorticale
sindroame cu atrofie corticală focală
Diferenţierea demenţă/delirium
Demenţa Delirium
Debut gradual Debut abrupt
Caracter de cronicitate Caracter acut
Evoluţie progredientă, Evoluţie complet
ireversibilă reversibilă
Dezorientarea apare Dezorientare marcată
tardiv Variabilitate
Stabilitate simptomatică
simptomatică
Claritate a constienţei, Constienţa este tulbure
atenţiei Perturbări pasagere a
Inversarea ritmului
ritmului nictemeral
nictemeral
Diferenţierea demenţă/depresie
Demenţă Depresia
Debut insidios Debut mai abrupt
Durata lungă Durata limitată
Absenţa istoricului Istoric încarcat psi.
psi. Declinul mnezic e
Declinul mnezic nu e deranjant dar depăşit
relatat Dispoziţie tristă
Fluctuaţii constanta
dispoziţionale Supunere
ostilitate Alte acuze
Diferenţiere DA/Demenţă vasculară
Demenţa Alzheimer Demenţă vasculară
Debut progresiv
Debut brutal
Deteriorare cognitivă
Deteriorare cognitivă
progredientă variabilă
Fără antecedente
Antecedente vasculare
vasculare Semne de deficit motor şi
Absenţa semnelor
a altor semne
neurologice neurologice
Afazia apare tardiv
Afazia se instalează
precoce
 Diagnosticul şi tratamentul DA –
perspectivele medicului de familie
Creşterea rolului medicilor din sistemul de
sănătate primară în:
 screeningul deteriorării precoce a funcţiei

cognitive
 diagnosticul diferenţial al depresiei vs

demenţă
 diagnosticarea afecţiunilor medicale asociate

 iniţierea terapiei specifice bolii

Gauthier et al (1996)
Diagnosticul şi tratamentul DA–
perspectivele specialistului
Creşterea rolului specialistului în:
 confirmarea diagnosticului în cazurile atipice sau la
vârste tinere
 consultanţă pentru persoanele cu risc genetic
 evaluarea competenţei în deciziile finale
 legatura cu serviciile de asistenţă primară (medicina
de familie)
Cercetări epidemiologice pentru factorii de risc şi
protectivi
Programe de prevenţie cu întîrzîierea
simptomatologiei cu 5-10 ani
Reabilitarea pacienţilor demenţi
demers structurat
pacientul beneficiază optim de ingrijiri în arealul
său cu persoanele cunoscute
orice internare poate precipita deliriumul şi un
regres cognitiv substanţial
spaţiul de locuit cuprinde elementele familiale,
elemente de securizare
Când pacientul devine gatos, turbulent, se impune
instituţionalizarea.
Trainingul cognitiv (numit plastic “jogging
cerebral”) Personalul angajat în astfel de secţii
suferă, la rându-i, un proces de erodare psihologică –
burn-out – datorită ritmului intens, solicitărilor
mari (îngrijire “36 de ore din 24”) şi satisfacţiei
minime.
Tratamentul demenţei Alzheimer
Până în prezent, nu există o terapie cauzală a demenţei
Alzheimer, boala putând fi doar temporizată.
 Se poate vorbi de o terapie simptomatică,
încercându‑se restabilirea deficitelor neurochimice şi
enzimatice:
Tratament
Obiective
Aminarea declinului cognitive
comorbiditati
Tulb dispozitionale
Organizea unui ambient familiar si sigur
Cognitive jogging
Asistenta familiei, personalului
Institutionalizare
Organizarea ambientului…
repere Vizuale

Repere Verbale/ Auditive

Repere senzoriale,tactile
Medicatie
Inhibitori de Acetylcholinesteraze Tablete
Donepezil5-10 mg orodispers
Rivastigmina 6-12 mg able
Solutii
Galantamina 16-24 mg
plasturi
Modulatori Glutamatergici
Memantine 10-20 mg
M augmentatori:Vasculari(cinarizin, lecitina) and
nootrofici(piracetam, cerebrolysin)
Substitutie Estrogenica
SD AD, antipsihotice, igiena somnului
Tratamentul medicamentos al DA
agonişti muscarinici, agonişti nicotinici,
yohimbină, glutamat, aspartat, ACTH, TRH,
hormon antidiuretic sunt factori discutaţi în
perspectivă.

suplimentarea estrogenică la femeile

premenopauzice,

antiinflamatoare (Indometacin) aduc beneficii

certe în stoparea fenomenelor deteriorative;
Tratamentul medicamentos al DA
preparate vegetale: Ginko biloba influenţează
neurotransmisia, utilizarea glucozei, cu efect
antioxidant, inhibitor al agregării plachetare.
Doza recomandată este fracţionată în trei
prize (120 mg).

Huperzine A este o plantă chineză cu modestă

activitate inhibitorie a colinesterazei;
Dame Iris Murdoch-Portretul pierderii cuvintelor
John Bayley- A Memoire-Elegy for Iris, 1999

Richard Eyre, 2001

53
Primele semne discrete
● Suspicion of impairment - the husband - John Bayley
● The last novel - “Jackson’s Dilemma”, 1995
○Difficult to write, many corrections
○Asked the husband for help
○The manuscript - many erasement marks and retouches
○Structure & grammar - correct
○Syntax - some imprecision
○Reduced lexical diversity, short sentences

Garard si col., 2005

54
Disolutia unitatii semantice

“crampa” scriitorului
Alt tip de scriitor
Asperitati personologice
Negligenta, izolare
Dificultatu in recunoasterea si
numirea unor membri de familie

55
Analiza lingvistica

1978
1995
1954
Digitally converted texts,
run through a lexical
Garard si col., 2005
diversity analysis software 56
Inspired from https://www.royalfree.nhs.uk
How do you navigate?
 Some good
examples, but
they are
inconsistent
Technologii de viata asistate
Vision: to stimulate autonomy

Megges et al., 2017

Portile din Dublin
Hogeweyk Dementia Town
 Supravietuirea persoanelor cu dementa in
era digitala ?
Tratamentul medicamentos al DA
agitaţia psihomotorie, deambulările, insomniile
se pot cupa cu doze mici de Haloperidol,
Melperonhidroclorid, Olanzapina

depresia este tratabilă cu doze moderate de AD de

generaţie nouă