Curs neurologie 10

Bolile neurodegenerative
Conf dr Adriana Dulamea
Sef Disciplina Neurologie Facultatea de Medicina Dentara
UMF Carol Davila Bucuresti
Sef Clinica Neurologie Institut Clinic Fundeni
BOLILE NEURODEGENERATIVE
Definitie: grup de boli la care nu se cunoaste cauza si la care atributul comun este
dezintegrarea graduala progresiva a uneia sau a mai multor parti ale SN
Caracteristici generale:
• debut insidios dupa o perioada de functionare normala a SN si parcurg o evolutie
progresiva graduala care poate continua ani si chiar zeci de ani.
• Ireversibilitatea
• aparitie familiala
• evolutia progresiva fara incetare unele cu lungi perioade de stabilitate
• simetria bilaterala a manifestarilor clinice si lezionale
Caracteristice generale patologice:
Afectare selectiva a sistemului de neuroni legate anatomic si fiziologic: Atrofii sistemice,
Atrofii neuronale sistemice
Atrofie:Spatz:-o distrugere si pierdere graduala a neuronilor lasand in urma lor nu
produse de degradare ci o rarefiere celulara si glioza :Apoptosis
Degenerare:-un proces mai rapid de distrugere a neuronilor,mielinei,sau tesutului
produsele de degradare ale carora evoca o reactie viguroasa de fagocitoza si glioza
celulara
Agregare:proteinelor normale celulare amiloid synucleina,ubjquitina,huntingtina.
• In unele cazuri proteina este produsa in exces:-triplicare sau hiperactivitatea genei.
• clivajul enzimatic al unui precursor aduce un produs ce duce la agregare
• un defect al mecanismului de distrugere
I-Sindromul Dementei Progresive
A-Atrofia Cerebrala Difuza
1-Boala Alzheimer
2-Atrofia Cerebrala Corticala Difuza de tip non-Alzheimer
3-Unele cazuri de Dementa cu Corpi Lewy
B-Atrofia Cerebrala Circumscrisa
1-Boala Pick(Scleroza Lobara)
2-Dementa fronto-temporala
II-Sindromul Dementei Progresive Combinate
A- Corea Hutington
B-Boala Corpilor Lewy
C-Unele cazuri de Boala Parkinson
D-Degenerescenta ganglionilor Cortico Bazali
E-Degenerescenta Cortico-Striato-Spinala(Jacob) si Complexul Dementa –Parkinson-
SLA(Guam si altele)
F-Degenerescenta Cerebro-Cerebeloasa
G-Dementa Familiala cu Parapareza Spastica,Amiotrofie sau Mioclonus
H-Polyglucosan Body Disease
I-Dementa Fronto-Temporala cu Parkinsonism sau SLA
J-Afazia Primara Progresiva
III-Sindromul Bolilor Posturii si Miscarii
A-Boala Parkinson
B-Degenerescenta Striato-Nigralacu sau fara SNA(Shy-Drager Syndrome)si Atrofia OlivoPontoCerebeloasa(MSA-Multiple system
Atrophy)
C-Paralizia Supranucleara Progresiva
D-Distonia Musculara Deformanta(Spasmul de Torsiune)
E-Hallervorden-Spatz Disease
F-Coreea Huntington
G-Alte Corei hereditare
H-Degenerescenta Ganglionilor Cortico Bazali
I-Lewy Body Disease
J-Degenerescenta DentatoRubroPallidoLuisiana(DRPLA)
K-Ditonii Restranse,incluzand Torticolis Spasmodic si Meige Syndrome
L-Tremorul Familial,Tremorul Esential
M-Boala Ticurilor Multiple(Gilles de la Tourette Syndrome)
N-Acantocytic Chorea
IV-Sindromul Ataxiei Progresive
A-Ataxiile SpinoCerebeloase (Cu debut precoce)
1-Ataxia Friedreich
2-Ataxie Non-Friedreich cu debut precoce(cu pastrarea reflexelor, hipogonadism,
mioclonus si alte boli)
B-Ataxiile Cerebeloase Corticale
1-Tipul Holmes de Atrofie Cerebelo-Olivara pura familial
2-Atrofie Cerebeloasa cu debut tardiva Marie,Foix si Alajouanine
C-Ataxiile Cerebeloase Complicate(Ataxia cu debut tardiv cu semne de trunchi si
boli neurologice)
1-Degenerescentele OlivoPontoCerebeloase(OPCA)
a-Clinic pure(Tip Dejerine –Thomas)
b-Cu degenerescenta Extrapiramidala si Autonomica(MSA)
c-Asociata cu Degenerescenta SpinoCerebeloasa(Tip Menzel)
2-Degenerescenta DentatoRubrica(tip Ramsay Hunt)
3-Atrofia DentatoRubricaPallidoLuisyana(DRPLA)
4-Boala Machado-Joseph-Azoreana
5-Alte Ataxii Complicate AD cu debut tardiv(Tip Harding 1,2 si3)cu RP(Retinopatie
Pigmentara) ,OMP(Oftalmoplegie), Miscari Oculare Lente, PNP, AO,Surditate,
Semne Extrapiramidale,si Dementa
V-Sindromul Deficitului Motor Muscular Lent
Instalat si Atrofiei
A-Bolile Neuronului Motor cu Amiotrofie:
1-Scleroza Laterala Amiotrofica
2-Atrofia Musculara Spinala Progresiva
3-Paralizia Bulbara Progresiva
4-Formele Hereditare de Atrofie Spinala Progresiva si Paraplegie Spastica
5-Boala Neuronului Motor cu Dementa FrontoTemporala
B-Paraplegie Spastica fara Amiotrofie
1-Scleroza Laterala Primara
2-Paraplegia Spastica Hereditara(Strumpell-Lorrain)
Boala Alzheimer (AD)
• -Epidemiologie:->60 ani
-3%0000 pana la 60 ani si 125%0000 peste 60 ani

• -F/B=3/1(Silverman)
• -cazuri familiale 1%:-AD, se pare ca este mai mult decat o singura gena AD
• factori favorizanti:boala febrila, interv chir, TrCC mediu,medicamente
• Debut insidios: cu confuzie , ameteala , cefalee nedefinita alte simptome somatice
vag exprimate, variabile
• Dezv graduala a tulb de memorie este simptomul major: legea Ribot a memoriei:
pierderea memorie recente, pastrarea celei de lunga durata
• -tulb de vorbire:-saracirea vocabularului, ecolalie , afazie anomica , afazie mixta cu
elem expresive si receptive
• -tulb de scris
• -acalculie sau dyscalculie
• -dezorientare visuospatiala
• -apraxie ideationala si ideomotorie
• Deficite de tip: amnestic, afazice, agnozice, apraxice, tulb comportamentale:
neliniste si agitatie, inertie si placciditate, idei paranoide, tulb sexuale
• -semne neurologice :grasping si sucking reflexe, akinezie si mutism, semne
parkinsoniene, stare vegetativa persistenta
Boala Alzheimer cu debut precoce- caracteristici

• Procent mare de variante fenotipice nonamnestice (afazie progresivă

primară a variantei logopenice, atrofie corticală posterioară,
comportament/disexecutiv, acalculie, sindrom corticobasal)
• Predispoziția genetică: Aproximativ 1 din 10 pacienți are o boală
Alzheimer familială autosomal dominanta (PSEN1, PSEN2, APP) și
există un scor de risc poligenic ridicat al genelor de susceptibilitate
• Frecvență mai mare a APOE ε4 în boala Alzheimer amnestica cu
debut precoce, dar mai mică în fenotipurile variantei
• Curs mai agresiv cu rată ridicată a mortalității
• Întârziere a diagnosticului cu aproximativ 1,6 ani
Boala Alzheimer cu debut precoce-
caracteristici
• Prevalența mai mare a leziunilor cerebrale traumatice (care scade vârsta de debut) și prevalenta
mai redusa a factorilor de risc vascular
• În general, mai puțin tulburări de memorie semantică și predomina tulburarile de atenție,
disexecutive, apraxia, și dificultăți visuospatiale
• Probleme psihosociale mai mari (“nu mai tin pasul”la locul de muncă, in ceea ce priveste
responsabilități financiare, familiale; înțelegerea bolii cu depresie, anxietate, risc de sinucidere)
• Prezervarea hipocampului și mai puțin afectat lobul temporal mezial
• O mai mare atrofie si hipometabolism neocortical posterior (jonctiune temporoparietală) și
comparativ cu atrofie si hipometabolism temporal
• Incarccatura mai mare de conglomerate tau/neurofibrilare/atrofie de materie cenusie și stadiul
de demență, în special în zonele fenotipice focale (reflectate în imagistica tau)
• O mai mare implicare a tracturilor de materie albă în zonele de asociere posterioară și rețelele
frontoparietale și o mai mare implicare a rețelelor neuronale non-default mode, mai degrabă
decât rețeaua de mod implicit
Caracteristici cheie ale AD cu debut precoce
• reprezintă aproximativ 5% până la 6% din toate cazurile de boala Alzheimer si
este cea mai frecventă cauză a demenței neurodegenerative cu debut precoce.
• este distinctă de boala Alzheimer cu debut târziu printr-o serie de caracteristici
clinice, genetice, neurobiologice, și de management:
• >1/3 dintre pacienții cu AD cu debut precoce prezinta tulburari de limbaj,
visuospatiale, sau alte fenotipuri, mai degrabă decât tulburarea amnestică de
obicei observate în boala Alzheimer cu debut târziu.
• RMN-ul pacienților cu AD cu debut precoce prezintă atrofie corticală mai
răspândită, în special în cortexul parietal, comparativ cu atrofia mai limitată care
afectează regiunile temporale la pacienții cu boală Alzheimer cu debut tardiv.
• PET cu Fdg (Tomografia cu emisie de pozitroni fludeoxiglucoză) prezintă
hipometabolism parietal mai mare în boala Alzheimer cu debut precoce,
comparativ cu hipometabolism temporal bilateral mai mare în boala Alzheimer cu
debut târziu.
Continuum. Journal of Amarican Academy of Neurology February 2019
Caracteristici cheie ale AD cu debut precoce
• PET pentru amiloid este pozitivă la majoritatea pacienților cu boală Alzheimer cu debut precoce,
care nu ar fi de așteptat să aibă depunerea amiloidă cerebrală asociată vârstei și poate fi utilă în
diagnosticul tulburării.
• PET pentru proteina Tau va fi utilizatat în boala Alzheimer cu debut precoce, în special în corelarea
localizării modificărilor cu simptome clinice.
• Analiza LCR în boala Alzheimer cu debut precoce este similară cu boala Alzheimer cu debut tardiv,
arătând valori mici amiloid-β1-42 și valorile tau totale si tau fosforilat ridicate, dar cu unele
variații.
• Marea majoritate a pacienților cu AD cu debut precoce au o formă nonfamiliala, sau sporadica.
• Doar 11% sau mai puțin dintre cei cu boală Alzheimer cu debut precoce (aproximativ 0,6% din
totalul tuturor pacienților cu boala Alzheimer de orice vârstă) au boala Alzheimer familială
asociată cu una dintre cele trei mutații dominante autosomale cunoscute în APP, PSEN1, orPSEN2.
• Un domeniu activ de cercetare genetică este recunoașterea unui risc poligenic pentru formele
sporadice de AD cu debut precoce pornind de la o serie de gene susceptibile.
Caracteristici cheie ale AD cu debut precoce
• Neuropatologia: pacienții cu boala Alzheimer cu debut precoce (în special cu variantele) sunt mai
susceptibili de a avea prezervarea hipocampului asociata cu patologie neocorticală crescută, în
special în cortexul parietal și, într-o măsură mai mică, cortexul frontal, decât pacienții cu boala
Alzheimer cu debut tardiv.
• În ceea ce privește neuropatologia, conglomeratele tau si neurofibrilare, mai mult decât plăcile
amiloide-β1-42 și neuritice, corespund caracteristicilor bolii Alzheimer cu debut precoce, cu o
sarcină tau relativ mai mare în boala Alzheimer cu debut precoce decât în boala Alzheimer cu
debut tardiv.
• Variantele fenotipice ale bolii Alzheimer cu debut precoce includ cele care prezintă tulburări de
limbaj (cunoscute sub numele de afazie primară progresivă a variantei logopenice), cele care
prezintă tulburări visuospatiale sau visuoperceptuale (cunoscute sub numele de atrofie corticală
posterioară), variante frontale sau comportamentale/ executive, o serie de sindroame parietale
(cum ar fi varianta acalculică a bolii Alzheimer cu debut precoce) și un subgrup de pacienți cu
sindrom corticobasal.
• Variante fenotipice ale bolii Alzheimer cu debut precoce pot implica rețele neuronale
frontoparietale alternative, mai degrabă decât rețeaua de mod implicit posterior implicată în
boala Alzheimer cu debut tardiv.
Variantele fenotipice ale AD cu debut precoce
• afazia progresivă primară a variantei logopenice (PPA)
• Atrofia corticală posterioară
• Variante frontale sau comportamentale/executive
• sindroame parietale (varianta acalculiei a AD cu debut precoce)
• Variantele fenotipice par să aibă o implicare timpurie a rețelelor
frontoparietale, mai degrabă decât afectarea rețelei de mod implicit
posterior și afectarea conectivitatii lob temporal medial-hipocamp a
AD amnestic tipic.
• De asemenea, spre deosebire de AD cu debut amnestic precoce,
variantele fenotipice tind să fie mai puțin asociate cu APOE ε4
Caracteristicile variantei logopenice – afazia
primara progresiva
• Un debut insidios și o tulburare progresivă a limbajului
• Dificultate de găsire a cuvintelor cu pauze frecvente de găsire a cuvintelor; poate avea
circumlocuții (fluență intermediară între variantele de afazie progresivă primară
nefluentă/agramatică și semantică)
• Scăderea globală a rezultatelor verbale și rata mai lentă a fluentei verbale
• Scăderea regăsirii cuvintelor cu parafazii fonemice (erori)
• Afectarea în mod disproporționat a repetitiei propozițiilor (constatarea semnelor distinctive)
• Înțelegere scăzută pentru propoziții lungi (nu complexe), dar nu și pentru cuvinte
• Gramatică conservată (deși poate fi sintactică simplă)
• Articulație motorie conservată
• Alte dovezi ale unei rezerve fonologice scazute (de exemplu, a scăzut span cifre sau cuvinte)
• Disfuncție parietală posterioară stângă/inferioară la neuroimagistică
Continuum. Journal of American Academy of Neurology 2019
Caracteristicile variantei logopenice AD (afazia
primara progresiva – PPA)
• cea mai frecventă variantă fenotipică nonamnestică a bolii Alzheimer
cu debut precoce
• prezintă o scădere progresivă a limbajului, cu memorie și cogniție
relativ cruțate datorită neuropatologiei focale Alzheimer în zonele
limbajului temporoparietale din emisferul dominant, în special girusul
superior/ medio-temporal, girusul angular și cortexul medio-frontal.
• În varianta logopenică PPA, studiile neuroimagistice și examenul LCR
dezvăluie, de obicei, anomalii compatibile cu boala Alzheimer cu
debut precoce, inclusiv atrofie focală și scăderea metabolismului la
joncțiunea temporoparietală stângă.
Atrofia corticala posterioara
• a doua cea mai frecventă variantă a bolii Alzheimer cu debut precoce
• prezintă o pierdere progresivă și disproporționată a funcțiilor
visuospațiale sau visuoperceptuale, de obicei din cauza
neurodegenerării Alzheimer a regiunilor corticale vizuale posterioare.
Varianta frontală AD (comportamental-
disexecutiva)
• apatie precoce (sau, mai corect, abulia), cu scăderea inițierii sau finalizării
comportamentului productiv
• Până la jumătate, cu toate acestea, pot avea comportamente pozitive, în
special dezinhibare și impulsivitate, care pot contribui la un diagnostic
greșit clinic de varianta comportamentală a dementei fronto-temporale
• AD comportamental/disexecutiv se distinge de varianta comportamentală a
demenței frontotemporale datorită prezenței caracteristicilor disexecutive
proeminente însoțite de dovezi de afectare a memoriei
• Neuroimagistica în AD comportamentală/disexecutivă arată implicarea
semnificativă a regiunilor temporoparietale bilaterale, împreună cu
implicarea mai ușoară în cortexul frontal, în special la FDG-PET
Managementul AD cu debut precoce
• inhibitorii de acetilcolinesteraza (donepezil, galantamină și
rivastigmină) sunt indicati în tratamentul pacienților cu AD cu debut
precoce, cu programele obișnuite de titrare
• Clinicienii ar trebui să monitorizeze cu atenție răspunsul ca aceste
medicamente ar putea exacerba unele comportamente
• Sunt disponibile informații limitate privind utilizarea memantinei, dar
studiile menționate anterior nu sugerează o diferență în funcție de
vârsta de debut a AD
Managementul variantelor fenotipice ale AD
cu debut precoce
• pacienții cu variantă logopenică (PPA) trebuie să efectueze o evaluare
logopedica și, ori de câte ori este posibil, un curs de terapie dedicat pentru
a îmbunătăți comunicarea
• Pacienții cu atrofie corticală posterioară beneficiază de tehnici și servicii
pentru persoanele cu dizabilitati vizuale.
• Pacienții cu AD comportamentale / disexecutive pot necesita utilizarea de
medicamente psihoactive pentru a gestiona tulb comportamentale, atunci
când sunt prezente.
• Cei cu varianta acalculia pot beneficia de utilizarea dispozitivelor
electronice de calcul și cei cu sindrom corticobasal beneficiaza de terapie
ocupaționala pentru ameliorarea apraxiei ideomotorii.
Consilierea genetica
• determinarea istoriei lor familiale și nevoia de testare genetică și consiliere
genetică.
• Dacă există un istoric familial de AD cu debut precoce, consilierea genetică
trebuie să apară înainte de efectuarea analizei genetice pentru genele
PSEN1, PSEN2 și APP.
• În prezența AD familial, există implicații pentru alți membri ai familiei,
inclusiv posibilitatea de a recunoaște purtătorii presimptomatici ai acestor
gene, cu implicații corespunzătoare pentru bunăstarea și viitorul lor
psihologic.
• În prezent, scorul de risc poligenic rămâne un instrument de cercetare, dar
poate deveni disponibil pentru creșterea certitudinii diagnostice în
diagnosticarea AD cu debut precoce.
Sustinerea psiho-sociala
• Comparativ cu pacienții cu AD cu debut tardiv, pacienții cu AD cu
debut precoce au adesea niveluri mai ridicate de conștientizare a bolii
și anxietate generalizată precoce, cu un risc potențial crescut de
sinucidere
• Sunt necesare eforturi speciale pentru a oferi sprijin psihologic sau
psihiatric și pentru a utiliza grupurile locale de sprijin și resursele
comunității adecvate vârstei
Boala Alzheimer cu debut tardiv
• Boala Alzheimer este cea mai frecventă cauză de demență, care
afectează o valoare estimată de 5,7 milioane de americani. Se
preconizează că numărul persoanelor afectate se va tripla până în
2050 din cauza îmbătrânirii populației.
• Factorii de risc vascular, tulburări de somn, și leziuni cerebrale
traumatice cresc riscul de boala Alzheimer.
• Creșterea anilor de educație și o activitate cognitivă și fizică mai mare
pe tot parcursul vieții reduc riscul de boala Alzheimer.
AD cu debut tardiv
• Heritabilitatea estimată a bolii Alzheimer cu debut tardiv este de aproximativ 60%
până la 80%. Principalul factor de risc genetic pentru boala Alzheimer sporadică
cu debut târziu este alela apolipoproteina E (APOE) ε4.
• Evaluarea clinică a pacienților cu simptome cognitive trebuie să excludă în primul
rând cauzele reversibile pe baza istoricului, examinării și testelor de laborator.
• Tulburarea cognitiva ușoara este definita ca declinul cognitiv confirmat obiectiv
care nu interferează cu funcția independentă. Când declinul cognitiv interferează
cu funcția independentă, pacienții îndeplinesc criteriile pentru demență.
• Boala Alzheimer cu debut târziu se prezintă de obicei cu declin progresiv în
memoria episodică, cu implicarea variabilă a altor domenii cognitive. Tulburările
de memorie progresivă poate fi, de asemenea, cauzate de alte procese
neurodegenerative care afectează lobii temporali medial.
Simptomele asociate cu demența neurodegenerativă
Tulburari de memorie episodică
• Uitarea evenimentelor recente
• Misplacing obiecte personale
• A pune întrebări repetitive
• Lipsesc rezervări
• Plata facturilor cu întârziere
• Memorie slabă pe termen lung/autobiografică
Tulburarile visuospatiale
• Probleme de navigare / obtinerea losta
• Dificultate la localizarea obiectelor la vedere
• Probleme de recunoaștere vizuală a fețelor
sau obiectelor
Tulburari de limbaj
• Dificultate la regăsirea cuvintelor sau numelor
• Probleme de înțelegere a cuvintelor sau propozițiilor
• Vorbire fără efort sau nefluentă
• Erori gramaticale sau omisiuni
• Erori de ortografie
• Probleme de citire și scriere
Tulburari disexecutive
• Probleme de organizare, multitasking, sau menținerea
concentra
• Distragere a
• Dificultate raționament, rezolvarea problemelor, sau luarea
deciziilor
• Judecată slabă
Alte tulburari cognitive
• discalculie
• Dificultate la utilizarea dispozitivelor/tehnologiei
• Dezorientare la timp și loc
Simptomele asociate cu demența neurodegenerativă
Tulburari psihice /Comportamentale Tulburari motorii

• Depresie • Comportament repetitiv/neliniștit

• Apatie • Slăbiciune musculară

• Anxietate • Echilibru slab / cade

• Iritabilitate • Probleme cu mâinile sau picioarele

• Agitație • Incoordonare
• Control slab al impulsurilor, labilitate • Tremor sau alte mișcări accidentale

• Iluzii • Crampe musculare

• Halucinații sau percepții greșite • Fasciculații

• Modificări ale personalității Tulburari de somn

• Noi hobby-uri sau interese • Insomnie

• Comportamente obsesive sau compulsive • Sforăit puternic / gâfâind pentru aer

• Pierderea empatiei • Comportamentul de legiferare

• Dezinhibare Tulburari Generale și Autonome

• Igienă precară • Scădere în greutate sau creștere
• Modificări ale comportamentului alimentar și preferințelor alimentare
• Amețeală pozițională
• Incontinență urinară sau intestinală
• Disfuncție sexuală
 Modificarile RMN cerebral în AD
includ lobul temporal medial și
atrofia corticală posterioară
predominantă. Secvențele
sensibile la fier trebuie efectuate
pentru a evalua hemoragiile
asociate cu angiopatia amiloidă
cerebrală.

MRI findings in Alzheimer disease (AD). Axial (A), sagittal (B), and coronal (C) T1-weighted images demonstrate prominent hippocampal and
medial temporal lobe atrophy, moderate diffuse cortical atrophy, and ventricular enlargement in an 81-year-old with AD dementia,
subsequently confirmed at autopsy. D, Fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) sequence demonstrates subcortical and periventricular
white matter hyperintensities in a 78-year-old with a clinical diagnosis of AD, likely representing comorbid small vessel ischemic disease. E,
Hallmarks of cerebral amyloid angiopathy, including scattered microbleeds and superficial siderosis, are revealed on susceptibility-weighted
imaging (SWI) in a 75-year-old with acute altered mental status superimposed on progressive memory and executive dysfunction. F,
Confluent white matter hyperintensities on FLAIR in a 75-year-old with pathology-proven severe cerebral amyloid angiopathy and AD
neuropathology. In all panels, key findings are highlighted by arrows.
Caracteristici neuropatologice ale bolii Alzheimer
(AD). A, Caracteristicile neuropatologice brute ale AD
includ atrofie corticală (săgeată), extindere
ventriculară (săgeată punctată) și atrofie
hipocampală (vârf de săgeată). B, fotomicrograf de
putere redusă (1x) al hipocampusului pătat cu
anticorpi antifosforilat tau (p-tau) (CP13),
demonstrând o abundență de depunere p-tau, cea
mai proeminentă în CA1 (săgeată). C, Tioflavina S
colorare identifică plăcile amiloide senil (vârf de
săgeată) și conglomerate neurofibrilare tau
(săgeată), semnele distinctive patologice ale AD. D,
fotomicrografe de mare putere (40x) ale plăcilor
senile (săgeată) identificate prin imunohistochimie
anti-amiloidă-β (1-16, clona DE2, mouse, 1:500). E,
fotomicrograf de mare putere (40x) de
imunohistochimie anti-p-tau (CP13) ilustrează
conglomerate neurofibrilare (săgeată) și neurite
distrofice (vârf de săgeată). F, Fotomicrograph de
putere redusă (4x) de imunopăstire anti-amiloid-β a
cerebelului dezvăluie depunerea amiloidă în pereții
vaselor de sânge (săgeată), semnul distinctiv
patologic al angiopatiei amiloide cerebrale. Barele
reprezintă 25 de microni.
Amyloid and tau PET
 Biomarkeri de Amiloid, Tau, și Neurodegenerare Propusi de
Institutul Național de Imbatranire-Alzheimer's Association
Research Framework pentru boala Alzheimer
Amiloid: Amiloid-β (Aβ) sau Statusul patologic asociat
• Raportul CSF Aβ1-42 sau Aβ1-42 la Aβ1-40
• PET amiloid
Tau: agregate Tau (Tangles Neurofibrillar) sau statusul patologic asociat
• tau fosforilat in LCR
• Tau PET
Neurodegenerare: Neurodegenerare sau leziuni neuronale
• RMN anatomic
• FDG-PET
• tau total in LCR
Medicamente aprobate pentru tratamentul simptomatic al bolii Alzheimer Demență
Dovezi de prezenta a bacteriilor in creierul cu
AD
• Studiile lui Miklossy din anii 1990 au evidențiat implicarea mai multor tipuri
de spirochete în AD, inclusiv specii orale, intestinale sau încă
necaracterizate, precum și Borrelia burgdorferi, purtată de căpușe.
• În 2011, Miklossy a publicat o revizuire care indică faptul că bacteriile orale
erau prezente la o densitate de -7 ori mai mare și o varietate mult mai
mare în creierele AD comparativ cu controalele cognitive normale.
• Dintre pacienții cu AD examinați, cea mai răspândită clasă de bacterii au
fost spirochetele orale care sunt anaerobe.
• Anterior, Riviere și colab. au folosit tehnologia PCR și anticorpi specifici
speciilor pentru a căuta anaerobi orali (filul Treponema) în probele de
creier.
Dovezi ale bacteriilor orale și ale TNFα în
sânge în boala Alzheimer
• Asocierea dintre TNFa crescut și AD este bine stabilită
• în 2009, cercetătorii din SUA au prelevat probe de sânge de la pacienții cu
AD și subiecți de control normali din punct de vedere cognitiv.
• Aceștia au folosit tehnici ELISA cu anticorpi pentru a detecta TNFα și au
căutat anticorpi serici pentru bacteriile parodontale Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Tannerella forsythia și Porphyromonas gingivalis.
• Nivelurile de TNFα și anticorpii pentru bacteriile orale au fost mai mari la
pacienții cu AD comparativ cu martorii, iar prezența anticorpilor serici
pentru aceste bacterii a avut un raport de probabilități de 6,1. - instrument
de diagnosticare
Dovezi ale bacteriilor orale și ale TNFα în
sânge în boala Alzheimer
• un studiu longitudinal a explorat potențialul de utilizare a bacteriilor
orale în sânge ca instrument predictiv.
• Acest studiu a implicat 158 ​de persoane din programul de cercetare
pentru adulți rezistenți biologic în studiile neurologice de la
Universitatea din Kentucky, care erau toți normali din punct de vedere
cognitiv la momentul inițial.
• Niveluri crescute de anticorpi serici inițiali, specifici pentru anaerobii
orali Fusobacterium nucleatum și Prevotella intermedia, s-au corelat
cu deficitele cognitive la subiecți zece ani mai târziu
DE CE CAVITATEA ORALA ESTE O RUTĂ
POTENȚIALĂ PENTRU BOALA ALZHEIMER?
• Gura conectează un mediu oral potențial ostil cu osul prin intermediul
dinților, oferind în același timp protecție imună pentru alimente și bacterii
orale.
• Acest lucru necesita o supraveghere imunitară atent controlată.
• Imunotoleranța poate fi deosebit de relevantă dacă bacteriile din gură (sau
intestin) scapă din locul lor de origine, permițându-le să colonizeze noi
locații și să modifice siletions comportamentul celulei gazdă.
• Celulele epiteliale orale produc TNFα ca răspuns la creșterea bacteriană
parodontală și producția este îmbunătățită în condiții anaerobe, anaerobii
înșiși stimuland un răspuns îmbunătățit. Capacitatea de a produce TNFα
este păstrată la bătrânețe
CALEA DE PATRUNDERE LA NIVEL CEREBRAL
PENTRU BACTERII ORALE ÎN BOALA ALZHEIMER
• nervii trigemen și olfactiv conduc bacteriile de la cavitatea oronasală
direct la creier
• S-a demonstrat că nervul trigemen menține Treponema și poate
acționa ca o cale de intrare a bacteriilor orale în creier în AD.
• O altă cale potențială este nervul olfactiv, în special în contextul
hiposmiei sau anosmiei ca simptom vestitor pentru multe boli
neurodegenerative, inclusiv AD.
• „Ipoteza olfactivă”, sugerând tractul olfactiv ca o cale potențială de
intrare pentru agenții patogeni capabili să declanșeze producerea de
plăci amiloide și conglomerate neurofibrilare, a fost introdusă pentru
prima dată de Mann și colab. în 1988
RELATIA GENETICA DINTRE BOALA
ALZHEIMER DE IGIENA ORALĂ
• patru gene sunt asociate cu riscul de AD, funcția imunitară și
homeostazia osoasă: receptorul vitaminei D, TNFα, TREM2 și Epha1.
• Același polimorfism în receptorul vitaminei D crește atât riscul de AD
sporadică, cât și boala gingivală (parodontita).
• TNFα este implicat în funcția imună, integritatea BBB și homeostazia
osoasă. Polimorfismele care cresc expresia TNFα cresc riscul de AD și
parodontită
• factorii care cresc resorbția osoasă la nivelul maxilarului sunt
susceptibili de a favoriza proliferarea anaerobilor în microbiomul oral
și stau la baza relatiei dintre pierderea dinților si riscul de AD
INFLUENȚELE POTENȚIALE ALE DIETEI
PENTRU MICROBIOMUL ORAL / INTESTINAL
• Multe dintre componentele dietetice care au fost asociate cu reducerea
riscului de AD sunt antibacteriene
• Dieta mediteraneană a fost susținută fiind eficienta in prevenirea AD.
Această dietă este bogată în alimente cu activitate antibacteriană dovedită,
cum ar fi usturoiul și uleiul de măsline.
• Alte produse alimentare cu activitate antibacteriană, cum ar fi curcumina și
mierea (are peptide toxice pentru bacterii, de exemplu, defensina-albină1)
• scorțișoara conține compuși antibacterieni puternici și perturbă aderența
bacteriană.
• Dacă sunt ingerate în mod regulat, acestea pot avea efecte subtile asupra
structurii și compoziției generale a biofilmelor orale și intestinale.
Miscari involuntare
Boala Parkinson
Paralizia supranucleara progresiva
Sindroamele Parkinsoniene
Degenerescenta cortico-bazala non-responsive la Ldopa
Atrofia multisistemica
Corea
Ataxia
Distoniile
Sindromul Ticurilor si Tourette
Tremorul
 Boala Parkinson:

Membrana postsinaptică

•
Neuron normal
Afecţiune neurologică
progresivă.
➢ Afectează celulele care produc Mişcare normală
dopamina.
➢ Cauze? Există controverse în ceea Neuron afectat în Dopamină Receptori
boala Parkinson
ce priveşte etiologia.]
➢ Teorie conform căreia ar putea fi o
tulburare de tip prion-like.
Tulburări ale
motilităţii
• Factori de risc posibili.
➢ Alimentaţie, neurotoxine, agenţi
infecţioşi.

Sursă: (1) Olanow and Prusiner, 2009. (2) Marion, Advances in Neurology, Vol. 86, 2001. (3) Antonini, European Neuro. Review,
2009. (4) Kurtis, et al. “In-depth look at non-motor symptom scale” 2011.
Ce este boala Parkinson?
• Etiopatogenic, boala Parkinson primară (numită şi idiopatică) - este consecinţa unui
proces degenerativ neuronal difuz al SNC, în care primele leziuni apar în trunchiul
cerebral inferior şi care, progresând, determină la un moment dat o degenerescenţă şi a
celulelor dopaminergice din substanţa neagră mezencefalică (pars compacta), suficient
de mare pentru a dezorganiza sistemul de control al activităţii motorii de la nivelul
ganglionilor bazali.

• În acest proces sunt afectate atât calea directă cât şi, mai ales, cea indirectă de la nivelul
circuitelor cortico-strio-palidale, cu implicarea (dezinhibiţia) nucleului subtalamic Luys,
având drept consecinţă o exacerbare a fenomenelor inhibitorii în circuitul palido-
Societatea de Neurologie din România - Ghid de diagnostic şi tratament în boala Parkinson, 2009
talamocortical.

Staging of Lewy pathology according to the Braak

model. Schematic summarizing the progression of
Parkinson’s disease as proposed by Braak and
colleagues
Visanji et al. Acta Neuropathologica Communications 2013 1:2
doi:10.1186/2051-5960-1-2
 PD –o boala multifactoriala
➢O tulburare neurodegenerativă progresivă complexă
caracterizată prin atrofie cerebrală și depozite de
sinuleină

➢Cauzata de o combinație heterogenă de factori de

mediu și genetici

➢Datorită complexității și heterogenității sale etiologice,

nu este o "boală" în sensul clasic
Genele pot fi grupate în funcție de efectele presupuse :

•Disfuncție mitocondrială

•Manipularea proteinelor

•Neuro imuno-inflamație

•Disfuncție lizozomală
Disfunctia mitocondriala in BP
Ce este boala Parkinson?

• Boala Parkinson – entitate clinică şi neuropatologică, definită

prin:
➢ Bradikinezie
➢ Rigiditate
➢ Tremor
➢ Debut de obicei asimetric şi responsivă la terapia
dopaminergică
➢ Fără semne sau antecedente sugestive pentru parkinsonism
secundar (ex. boală Wilson, atrofie multisistemică)
• Parkinsonism = sindrom caracterizat prin rigiditate, tremor
şi bradikinezie, în cadrul căruia boală Parkinson reprezintă
principala cauză

Samii A., et al, Lancet, 2004; 363:1783-94

Nutt JG, Wooten GF, N Engl J Med 2005; 353:1021-7
Cele mai frecvente simptome pre-motorii

• durata medie anterior diagnosticului: 10,6 ani

Durata medie a prezenţei simptomului
înaintea diagnosticului de BP în ani (DS)
Tulburări ale percepţiei culorilor 22,3 (13,6) ani
Constipaţie 16,8 (5,7) ani
Anxietate 13,7 (7,5) ani
Simptome tipice RBD (coşmaruri, 11 (6,2) – 12,6 (7,5) ani
vise vii)
Hiposmie/anosmie 11,2 (11,1) ani
Depresie 10,2 (9,7) ani
Apatie 8,8 (7,1) ani
Sialoree 8,2 (6,4) ani
Hipotensiune ortostatică 8,1 (6,1) ani
RBD = REM-sleep behaviour disorder

Gaenslen et al. Mov Disord 2011;26:653

 Manifestări non-motorii & non-dopaminergice ale BP
• Simptome neuropsihiatrice • Simptome gastrointestinale
• deteriorare cognitivă, demenţă • Hipersalivaţie, scurgerea salivei
• apatie, anxietate, atacuri de panică
• ageusie
• anhedonie, depresie
• delirium • disfagie
• halucinaţii, iluzii, • constipaţie
• tulburări ale controlului impulsurilor & sindrom de • incontinenţă fecală
dereglare dopaminergică
• Tulburări ale mersului, freezing, instabilitate posturală
• Simptome senzoriale
• durere
• Tulburări ale somnului
• RBD • tulburări olfactive
• Somnolenţă diurnă • deficite ale discriminării vizuale
• Vise vii
• Altele
• Insomnie
• fatigabilitate
• RLS & PLM în somn
• diplopie
• Simptome autonome
• Hipotensiune ortostatică • tulburări de vedere
• Tulburări urinare (ex. imperiozitate urinară) • scădere în greutate
• Nicturie • creştere în greutate (posibil indusă de terapie)
• Disfuncţii sexuale
• Hipersexualitate (de obicei indusă de terapie)
RBD = REM-sleep behaviour disorder - tulburare comportamentală de somn REM
• Transpiraţii profuze RLS = Restless-legs syndrome – sindromul picioarelor neliniştite
• Seboree PLM = periodic limb movements – mişcări periodice ale membrelor
• Xerostomie ( ochi uscaţi )
Olanow C.W. et al. NEUROLOGY 2009;72 (Suppl 4):S1–S136
Chaudhuri KR et al, Lancet Neurol 2006; 5: 235–45
Diagnosticul bolii Parkinson

❑ Boala Parkinson idiopatică este un diagnostic clinic, bazat pe prezenţa celor

4 simptome cardinale:
➢ Bradikinezie
➢ Rigiditate
➢ Tremor de repaus
➢ Instabilitatea posturală – considerată al 4-lea simptom cardial al tabloului
clinic – este non-specifică şi de obicei absentă la debutul bolii, în special la
pacienţii mai tineri.
❑ Simptomele motorii apar atunci când aprox. 50% din neuronii
dopaminergici din substanţa neagră sunt distruşi.
❑ Numeroase simptome nespecifice.
❑ Durata perioadei presimptomatice este necunoscută şi variază de la un
pacient la altul.

Samii A., et al, Lancet, 2004; 363:1783-94.

Olanow C.W. et al. NEUROLOGY 2009;72 (Suppl 4):S1–S136
Pentru diagnosticul pozitiv al bolii Parkinson , Societatea de Neurologie din România recomandă
criteriile “UK Parkinson's Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria“,
unanim acceptate în prezent pe plan internaţional :

Criterii de confirmare Criterii de susţinere puţin 3, pentru BP definită)

Bradikinezie debut unilateral
şi cel puţin unul dintre: tremor de repaus
evoluţie progresivă
Rigiditate musculară
asimetrie persistentă (mai accetuat pe partea de debut)
Tremor cu frecvenţa de 4-6 Hz
răspuns excelent la L-DOPA
Instabilitate posturală (ne-cauzată de o coree severă indusă de L-DOPA
disfuncţie primară vizuală, vestibulară
cerebeloasă sau proprioceptivă) responsivitate la L-DOPA cel puţin 5 ani
evoluţie clinică >/= 10 ani

Criterii de excludere:
• AVC repetate cu sdr. parkinsonian treptat evolutiv, istoric de TCC repetate, istoric definit de encefalită, crize
oculogire, tratament neuroleptic la debutul simptomelor, remisiune susţinută, simptome strict unilaterale după 3
ani, paralizie supranucleară a privirii, semne cerebeloase, afectare vegetativă severă precoce, demenţa severă
precoce cu tulburări de limbaj, memorie şi de praxie, semn Babinski, CT: tumoră cerebrală / hidrocefalie
comunicantă, răspuns negativ la doze mari de levodopa ( dacă se exclude un sdr. de malabsorbţie ), expunere la
MPTP.

Societatea de Neurologie din România - Ghid de diagnostic şi tratament în boala Parkinson, 2009
Proceduri diagnostice

✓ Evaluarea clinică
• Istoricul medical al pacientului (anamneza)
• Examinarea neurologică
• Scale de evaluare (UPDRS): evaluează şi cuantifică severitatea, stadiul bolii

✓ Teste de laborator
✓ Teste genetice
✓ Neurofiziologie
✓ Imagistică neurologică
• CT, RMN
• 18-fluoro-dopa-PET sau Beta-CIT SPECT
• MIBG SPECT
• Ecografie

✓ Teste farmacologice Olanow C.W. et al. NEUROLOGY 2009;72 (Suppl 4):S1–S136

 Scala UPDRS
I. Cogniţie, comportament, dispoziţie
• Simptome non-motorii, cu o întrebare pentru intelect, una pentru tulburări ale gândirii, una pentru depresie şi
una pentru motivaţie

II. Activităţi ale vieţii cotidiene

• 13 întrebări: vorbire, salivaţie, deglutiţie, scris, tăierea alimentelor, îmbrăcat, igienă personală, întoarcerea în
pat/aranjarea aşternutului, căderi, freezing în timpul mersului, mers, tremor, tulburări senzoriale corelate cu
parkinsonismul)
• 2 întrebări despre salivaţie (funcţie autonomă) şi tulburări senzoriale

III. Examinarea motorie

• Simptomele motorii

IV. Complicaţii ale tratamentului - diskinezii, fluctuaţii

• Întrebări cu da/nu despre anorexie, greaţă, vărsături şi somn

Este posibil un total UPDRS de 199 puncte, însemnând dizabilitate totală,

iar 0 însemnând fără dizabilitate.
Movement Disorder Sociey Task Force on rating Scales for Parkinson’s Disease, Mov Disord 2003;18:738-50
http://neurosurgery.mgh.harvard.edu/functional/pdstages.htm (last accessed May 2013)
.
O nouă stadializare a bolii Parkinson

✓ Faza 1 = BP preclinică:
• Modificările patologice specifice BP presupuse a fi prezente, susţinute de markeri
moleculari sau imagistică; fără semne sau simptome clinice.

✓ Faza 2 = BP pre-motorie:
• Prezenţa simptomelor şi semnelor non-motorii precoce datorate modificărilor
patologice extranigrale din BP.

✓ Faza 3 = BP motorie:

• Modificările patologice implică substantia nigra, conducând la un deficit al

dopaminei la nivel nigrostriatal, suficient de mare pentru a cauza manifestările
motorii clasice, urmate de manifestări non-motorii ulterioare datorate extinderii
modificărilor patologice.

Stern M.B. , Lang A., Poewe W. - Movement Disorders 2012; 27(1); 54-60
Manifestările bolii Parkinson avansate

➢ Care sunt semnele progresiei bolii Parkinson şi ale faptului că a venit

momentul să se aibă în vedere alte opţiuni terapeutice pentru un pacient?
• Fluctuaţii motorii.
• Diskinezii.
• Somnolenţă diurnă excesivă.
• Insomnii.
• Sialoree.
• Apatie.
• Probleme de concentrare/cognitive.
• Anxietate.
• Hiperhidroză.
• Tulburări urologice.
 Care sunt opţiunile de tratament în stadiile precoce?

• Obiectiv: refacerea stimulării diminuate a receptorilor de dopamină

• Terapia cu levodopa.
• Cel mai frecvent sub formă de comprimate.
• 70-80% dintre pacienţii cu BP.

• Medicaţia trebuie ajustată în timp.

– Echilibru între ameliorarea simptomelor şi efectele secundare.

• Efecte secundare frecvente (ale nivelurilor excesive de levodopa).

• Mişcări necontrolate (diskinezie).
• Greaţă/vărsături.
• Halucinaţii.

• Alte opţiuni terapeutice pentru terapia precoce sunt agoniştii dopaminergici, inhibitorii MAO-B
şi amantadina. Adesea acestea sunt opţiunile preferate la pacienţii de vârstă mai tânără.

Surrsă: (1) Carlsson, J Neural Trans; Nyholm D, Eur J Neurol. 2010, m. 2002. (2) Mouradian et al. Ann Neurol.
1988. (3) Parkinson’s Disease Foundation www.pdf.org.
Opţiuni terapeutice în boala Parkinson
Opţiuni medicamentoase pentru tratamentul BP
Clase medicamentoase şi agenţi farmacologici pentru tratamentul bolii Parkinson

Clasa de Denumire generică (DCI) Mecanism de acţiune, observaţii

medicamente
Dopaminergice Levodopa-carbidopa Levodopa, precursor al dopaminei
Levodopa-benserazidă Carbidopa, benserazida şi entacapona sunt inhibitori ai
Levodopa-carbidopa-entacapone metabolizării levodopa
Agonişti Bromocriptină Agonişti direcţi ai receptorilor de dopamină
dopaminergici Pergolid
Ropinirol
Pramipexol
Cabergolină
Rotigotină
Apomorfină
Lisurid
Inhibitori COMT Entacapone Inhibitori ai metabolizării levodopa; fără eficacitate
Tolcapone dacă sunt administraţi singuri
Inhibitori Selegilină Inhibitori ai metabolizării levodopa; oarecum eficace
MAO-B Rasagilină dacă sunt administraţi singuri
Anticolinergice Clorhidrat de trihexifenidil (benzhexol) Antagonişti ai receptorilor muscarinici; eficacitate
Benztropină redusă dacă sunt administraţi singuri
Clorhidrat de prociclidină
Clorhidrat de orfenandină
Amantadină Mecanisme multiple de acţiune
The spectrum of the multimorbid Parkinson’s disease. GIT, gastrointestinal; NMF, non-
motor fluctuation; DM, diabetes mellitus; SIBO, small intestinal bacterial overgrowth;
ICD, impulse control disorders; DAWS, dopamine agonist withdrawal syndrome
(Todorova A, et al.Pract Neurol 2014)
Paralizia supranucleara progresiva (PSP)
• caracteristicile parkinsoniene și dezvoltarea timpurie a unei paralizii
de verticalitate a motilitatii globilor oculari.
• Unii pacienți cu paralizie supranucleară progresivă nu dezvoltă o
paralizie supranucleară a privirii decât mai târziu în cursul bolii.
• Caracteristicile timpurii care sugerează paralizie supranucleară
progresivă sunt un aspect furios sau nedumerit, vorbirea dizartrica,
dezvoltarea timpurie a disfagiei și un mers cu baza larga cu brațele in
abductie.
PSP
• O minoritate de pacienți cu patologia PSP pot avea semne și simptome
care sugerează o varietate de afecțiuni, inclusiv degenerare corticobasală
și, rareori, boala Parkinson idiopatică, afazie primară progresiva, ataxie
cerebeloasă, demență frontotemporală și scleroză laterală primară.
• Alte patologii pot produce semne și simptome sugestive de paralizie
supranucleară progresivă, inclusiv boala Alzheimer, unele demmente
frontotemporale, boala Whipple, boala Niemann-Pick tipC și boala
Gaucher.
• Patologia paraliziei supranucleare progresive se caracterizează prin
depozite de tau în astrocite și oligodendroglia în mai multe regiuni ale
ganglionilor bazali și cortexul creierului.
Tratamentul PSP
• Tratament simptomatic
• Cele mai recente încercări de a opri sau cel puțin modifica cursul PD și
sindroame discutate aici depind de ipoteza că bolile care implică tau
sau α-sinucleina depind de proprietatile lor prion-like
• Studiile clinice care studiaza molecule care ar putea reduce
răspândirea de tau pliate greșit în PSP sunt în curs de desfășurare
Degenerescenta cortico-bazala (CBD)
• parkinsonism combinat cu distonie unilaterală, mioclonus, și deficite
corticale (apraxia), pierderea senzorială corticală, și fenomenul membrelor
extraterestre.
• depunere pe scară largă de tau, dar include, de asemenea, atrofie corticală
asimetrică și depozite neuronale, oligodendroglial, și astrocitic distinct de
depozitele în paralizie supranucleară progresivă
• patologii multiple pot imita semnele și simptomele degenerare
corticobasală, inclusiv paralizie supranucleară progresivă, boala Alzheimer,
boala Pick și boala CreutzfeldtJakob. Când se întâmplă acest lucru, este
cunoscut sub numele de sindromul corticobasal.
• În mod similar, patologia degenerare corticobasală poate prezenta ca
paralizie supranucleară progresivă, afazie primară nonfluentă, boala
Alzheimer, și alte condiții.
Atrofia multisistemica (MSA)
• Pacienții de vârstă mijlocie care prezintă parkinsonism, insuficiență
autonomă și ataxie au, de obicei, MSA. Cu toate acestea, mulți pacienți cu
MSA pot avea inițial doar simptome în una sau două dintre aceste
categorii, ceea ce face diagnosticul corect mai dificil.
• Dezvoltarea stridorului laringian este un indiciu puternic că diagnosticul
este MSA.
• MSA-P – parkinsonism
• MSA- C – ataxie
• MSA- A – simptome autonome
• MSA este o sinucleopatie, tulburări de somn (somnul cu mișcarea rapidă a
ochilor (REM), tulburări de comportament de somn sunt frecvente. Alte
simptome ale somnului, ar fi respirația disritmică și apneea centrală, pot
apărea, de asemenea,
MSA
• Au fost raportate cazuri de MSA care au combinat amiotrofia care imită scleroza laterală
amiotrofică (SLA) cu parkinsonismul.
• Demența în MSA a fost de obicei raportate a fi ușoară, dar recent, cazuri cu patologia MSA au fost
raportate a avea o demență tip frontotemporal numita degenerare a lobului frontotemporal-
sinucleina.
• Pacienții cu această variantă pot avea CBS, afazie progresivă nonfluent, sau demență
frontotemporală variantă comportamentală.
• Cele mai multe forme ale bolii progresează rapid, și mai mult de 40% din persoanele diagnosticate
cu MSA probabila au dizabilitate motorie grava sau sunt imobilizate in scaun cu rotile la 5 ani de la
debut, deși pacienții cu deficit cerebelos predominant par să progreseze mai lent.
• pacienții pot muri de infectii pulmonare, tractului urinar, ulcere de presiune și complicații
dterminate de căderi.
• Spre deosebire de PSP și CBD, pacienții cu MSA sunt, de asemenea, expuși riscului de deteriorare
anoxică cauzată de stridor și stop cardiopulmonar din cauza disfuncției autonome
Caracteristicile MRI
PSP MSA
TRATAMENTUL SIMPTOMELOR ÎN PSP,MSA, și CB
• Medicamentele sunt de obicei ineficiente pentru simptomele parkinsoniene în aceste condiții, dar ocazional
oferă beneficii, cel puțin temporar, mai ales în PSP-P și AMSA.
• Tratarea pacienților cu MSA cu agenți dopaminergici agravează adesea hipotensiune ortostatica, care poate
fi dificil de gestionat, deoarece agenții de susținere a tensiunii arteriale (sarea suplimentară,
fludrocortizonul, midodrina, desmopresina și alți agenți) pot produce hipertensiune arterială
• Injecțiile cu toxină botulinică pot trata apraxia deschiderii pleoapelor, blefarospasmul, distonia sau
rigiditatea dureroasă și sialorrhea. Toxina botulinică de tip B este mai puternică în reducerea sialoreei, dar
este mai dureroasă de injectat decât toxina botulinică de tip A.
• Sd pseudobulbar poate fi tratat cu antidepresive triciclice sau dextrometorphan/chinidină.
• Depresia poate fi tratată ca in PD (nu se știe dacă unele antidepresive sunt mai bune decât altele pentru
aceste sindroame). Pacienții cu toate formele de parkinsonism nu tolerează blocantii receptorilor de
dopamina care sunt uneori folositi ca medicamente adjuvante antidepresive.
• Desmopresina la culcare poate ajuta la evitarea incontinenței nocturne (și, de asemenea, ajuta
hipotensiunea ortostatica).
• Constipația este gestionată în mod similar cu PD idiopatică, dar poate fi mai puțin receptivă la tratament.
• Constipație ușoară poate fi gestionată cu succes cu diete bogate in fibre sau laxative, ar fi bisacodil.
• Agenti de lichefiere a Scaunului, cum ar fi polietilenglicol sau lactuloză poate ajuta cazuri mai severe.
• Laxative mai noi (lubiprostone sau linaclotidă) au fost, de asemenea, utilizate în PD.
• Tuburile de hrănire pot fi utilizate pentru pacienții cu disfagie care prezintă risc de aspirație, dar nu toți
pacienții și familiile aleg această opțiune.
Corea
• Se caracterizează prin calitatea aleatorie și curgătoare a mișcărilor, oferindu-i un
aspect dansant (dance-like).
• Mișcările de obicei se propaga de la o regiune a corpului la alta într-un mod
imprevizibil.
• pacienții cu coree amestecă adesea sau încorporează miscarea coreica în
mișcările lor voluntare, ca și cand ar încerca să o ascundă. Acest fenomen se
numește parakinezie. De exemplu, atunci când corea este prezentă în braț, un
pacient poate încerca să mascheze corea prin ridicarea sau mutarea brațului la o
țintă în aceeași direcție.
• Impersistențe motorie – incapacitatea de a efectua activități motorii susținute
(proeminență a limbii și mâner)
• Pentru miscarea de apucare a mainii, atunci când un pacient încearcă să strânga
degetele unui examinator, apare variabilitatea fortei de prindere
Variantele de coree
• Ballismul este o variantă de coree caracterizată prin mișcări de
aruncare de mare amplitudine care implică extremități proximale
• Atetoza se caracterizează prin mișcări lente de zvârcolire care implică
de obicei extremități distale, deși pot fi implicate și alte părți ale
corpului, ar fi fața.
• Cand distonia, cum ar fi postura mâinii distonice, coexistă cu mișcările
coreice, uneori este dificil să se separe atetoza de distonie, rezultând
în așa-numitele mișcări distonice-coreo-atetozice observate în
paralizia cerebrală.
Abordarea coreei
Distribuția corpului

PKAN = pantothenate
kinase–associated
neurodegeneration.
a Locations outside the
subthalamic nucleus can
also be involved.
HEMICOREA
• Leziunile sunt localizate clasic
la nucleul subtalamic
contralateral, ganglionii
bazali contralaterali sau
corona radiata
• Tulburări sistemice, sunt
hiperglicemia nonketotică și
policitemia vera
• Sydenham chorea
IMPLICAREA OROBUCCOLINGUALĂ
• sindrom tardiv și degenerare hepatocerebrală dobândită
• Mișcările linguale laterale, ca și cand pacientul are bomboane în obraz (numit
semn bonbon), pot fi observate la pacienții cu implicare orobuccolinguală în
sindromul tardiv
• Diskinezia indusă de levodopa în MSA tinde să implice regiunea
orobuccolinguală, spre deosebire de dischinezia membrelor în boala Parkinson
clasică.
• În unele tulburări coreice, distonia (nu chorea) în regiunea orobuccolinguală
poate coexista. Acestea includ sindroame de neuroacanthocitoza,
neurodegenerare cu tulburări de acumulare de fier creier, ar fi pantothenat
kinaza-asociate neurodegeneration și neuroferritinopathy, X-legate de distonie-
parkinsonism (de asemenea, cunoscut sub numele de boala Lubag), boala Wilson,
și sindromul Lesch-Nyhan.
Abordarea diagnostica a coreei
Optiuni terapeutice in coree
Sindromul ticurilor si sd Tourette
• Sindromul Tourette este o afecțiune neuropsihiatrică complexă, cu debut de
copilărie, care include multiple ticuri fenotipice și vocale.
• Ticurile sunt mișcări motorii bruște, rapide, recurente, nonritmice sau vocalizări
(producții fonice)
• Ticurile au mai multe caracteristici care sunt utile în identificarea prezenței lor,
inclusiv factorii de precipitare, un model de epilare și în scădere, amestec de
ticuri noi și vechi, un îndemn premonitory care se rezolvă atunci când ticul se
face, reducerea atunci când absorbit, și severitatea variabilă.
• Ele pot varia de la rare și neobservate la foarte frecvente, intense, intruzive, și
chiar auto-prejudiciabile.
• Ticurile sunt exacerbate de stres, anxietate, excitare, furie, oboseală, temperaturi
ridicate, sau infecții.
• Ticurile sunt reduse atunci când individul se concentrează pe o sarcină fizică o
rmental sau de dormit.
Ticurile
• Severitatea maximă a ticurilor tinde să apară între 8 și 12 ani,cu ticuri în
scădere în severitate pe parcursul adolescenței până la vârsta timpurie la
maturitate.
• O regulă aproximativă a celui de-al treilea gsuggests că o treime din ticuri
dispar, o treime se îmbunătățesc, și o treime continuă să fluctueze
• Ticurile pot persista la maturitate și, pentru unii, pot fi severe și debilitante.
• În plus, agravarea simptomelor a apărut la adulți după perioade prelungite
de remisie clinică.
• Au fost raportate tulburări tic cu debut pentru adulți (în mod formal, alte
tulburări tic specificate cu debut după vârsta de 18 ani) și includ adesea
simptome severe, morbiditate socială mai mare și răspuns mai slab la
medicamente în comparație cu tulburările tic cu debut în copilărie
Sindromul Tourette
• Boala Tourette este, de asemenea, numita sindromul Tourette, și ambele
au criterii formale foarte similare, cu excepția faptului că, atunci când inițial
a propus, vârsta de debut pentru sindromul Tourette a fost înainte de 21 de
ani, comparativ cu înainte de 18 ani pentru sindromul Tourette.
• Alte criterii includ prezența mai multor ticuri motorii și cel puțin un tic
vocal cu o durată mai mare de 1 an, și ticuri care nu sunt nici induse de
substanță, nici asociate unei afecțiuni medicale generale.
• Ticurile simple sunt relativ frecvente în copilărie, rapoartele de prevalență
(numărul de cazuri în populație la un moment dat) fiind de 6% până la 12%
(interval de 4% până la 24%).
• Pentru sindromul Tourette, care apare la nivel mondial cu caracteristici
comune în toate culturile și rasele, estimările prevalenței au fost variabile,
cu estimări variind de la 0,3% la 1%.
Comorbiditatile sindromului Tourette
• 86% până la 90% au probleme neuropsihologice
• Deficit de atenție tulburari de hiperactivitate (neatenție,
hiperactivitate-impulsivitate, sau ambele) de obicei, preced debutul
ticurilor cu 2 la 3 ani - deficite crescute în capacitatea de planificare,
memoria de lucru, și de control inhibitor și dificultăți psihosociale,
agresivitate, comportamente perturbatoare, probleme emoționale,
tulburari funcționale, și dizabiliță de învățare
• Tulburarea obsesiv-compulsivă - obsesii, constrângeri
Comorbiditatile sd Tourette
• Anxietate și tulburări de dispoziție – Prezența depresiei la pacienții cu sindromul Tourette a
corelat pozitiv cu debutul mai devreme și o durată mai lungă de ticuri. Suicidul, atât gândurile, cât
și încercările, are, de asemenea, o prevalență mai mare în sindromul Tourette. Prin urmare,
comportamentul suicidar trebuie monitorizat îndeaproape, în special la persoanele cu
antecedente de ticuri persistente dincolo de vârsta adultă tânără, tentative de sinucidere și
probleme psihice
• Comportamente perturbatoare - izbucniri episodice, furie, și dificultăți cu agresiune,
comportament auto-prejudiciabil
• Alte simptome neuropsihologice - Săraci auto-concept, reducerea stimei de sine, activități
antisociale, comportamente opozative, trăsături schizotipale, și tulburări de personalitate
• Dificultăți academice - unii copii au probleme de funcții executive, diferențe între performanță și
testarea verbală a IQ-ului, afectarea realizării vizuale-perceptuale și o reducere a abilităților
vizuale-motorii
• Tulburări de somn - dificultăți de a cădea și de a rămâne adormit, neliniște, excitații și parasomnii
Management
of tics
Boala Neuronului Motor
Scleroza laterala amiotrofica(ALS)
• o boală progresivă a celulelor neuronului motor. Neuronii motori superiori
sunt localizați în cortexul motor, iar neuronii motori inferiori sunt localizați
în nucleele trunchiului cerebral și cornul anterior.
• Slăbiciune progresivă nedureroasă ar trebui să indiciu medicul să ia în
considerare diagnosticul de scleroză laterală amiotrofică. Este important să
se recunoască spectrul și heterogenitatea prezentărilor sclerozei laterale
amiotrofice, astfel încât să nu lipsească cazurile timpurii.
• Răspândirea segmentară caracteristică a sclerozei laterale amiotrofice
poate să nu fie evidentă la începutul cursului bolii.
• Un reflex reținut la un membru slab poate fi un indiciu clinic important
pentru posibilitatea sclerozei laterale amiotrofice.
Cursul bolii
• Supraviețuirea mediană în SLA este de 20 până la 48 de luni de la
momentul debutului simptomelor, deși 10% dintre pacienți pot trăi
mai mult de 10 ani
• Vârsta medie de debut este de aproximativ 55 de ani, deși SLA poate
afecta extremele de vârstă.
• Incidența este estimată la 1,4 la 100.000 de persoane, descendența
europeană
• Până la 15% dintre pacienți vor avea demență frontotemporală,10 cu
50% care prezintă unele dovezi de disfuncție executivă
Diagnostic
Testarea electrodiagnostică pentru scleroza laterală amiotrofică
suspectată se efectuează pentru a exclude tulburările nervoase
periferice și pentru a evalua distribuția segmentală a pierderii de axon
motor. Un model tipic de conducere nervoasă în scleroza laterală
amiotrofică este normal senzoriale și amplitudini motorii mici; studiile
de conducere motorie postexercită sunt, în general, rezonabile în acest
cadru.
EMG trebuie să includă segmentele cervicale, toracice și lombare,
începând din regiunea cea mai afectată clinic. Dacă pierderea continuă
a axonului motor nu este detectată în trei segmente, mușchii cranieni
trebuie eșantionați. Muschii distali sunt mai susceptibile de a fi
anormale în comparație cu mușchii proximali.
Tratament
• S- a demonstrat că tratamentul cu riluzol conferă un beneficiu de
supraviețuire de 2 până la 3 luni, care poate fi mai mare la cei cu
debut bulbar, vârstă mai mică la debut și întârziere diagnostică mai
mare.