Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
deficitului motor
Evaluarea pacientului care se prezintă la CG cu
“slăbiciune musculară”
Ce înțelege pacientul prin slăbiciune musculară?
Deficitul motor (weakness)= “imposibilitatea de a efectua o miscare dorita cu o
forta normala din cauza reducerii fortei musculaturii“
Diferențierea deficitului motor adevărat de astenia fizică sau de impotența funcțională care nu este
secundară scăderii forței musculare
Stare de constienta
Semne de iritatie meningeala
Nervi cranieni
Forta musculara
Reflexe osteotendinoase
Reflexe patologice
Tonusul muscular
Sensibilitate
Coordonare
Limbaj
Funcția sfincteriană
Neuron motor central vs. neuron motor periferic
INSA!
Abolirea ROT și hipotonia pot aparea in leziunile centrale acute iar hiperreflexia și
spasticitatea se pot dezvolta mai tarziu in evolutie (Diaskizis si soc spinal)
Atrofia și fasciculatiile in cazul unei leziuni de NMP apar mai tarziu in evolutia clinica
Deficit motor bilateral cu semne de NMP:
Neuropatie Miopatie Afectiune a placii neuromusculare
Examinarea reflexelor
Testam: ROT, reflexele patologice, reflexele cutanate abdominale
Leziune emisferică
Asimetrie a ROT cu hiperreflexie pe partea afectata
! In leziunile acute ROT pot fi diminuate pe partea afectata
ROT vii bilateral și reflex Babinski prezent bilateral
Afectare bilaterala a tractului corticospinal
Localizare leziune: Maduva spinarii, Trunchiul cerebral, Bilateral la nivelul emisferelor cerebrale
Anamneză sugestivă pentru o compresie radiculară
Absenta unui ROT poate ajuta in localizarea leziunii
Absenta sau diminuarea simetrică a ROT
Neuropatii
Prezenta reflexelor patologice (Babinski, Hoffmann, Chadock, Oppenheim...)
Afectare a NMC
Examinarea sensibilității
Testăm sensibilitatea: tactila, termică, dureroasă, vibratorie, profundă și cea centrală
Tulburare de sensibilitate subiectivă/ obiectivă?
Paresteziile cu debut distal și caracter ascendent – Sdr Guillan Barre
Tulburări parcelare de sensibilitate la nivelul unui membru – Neuropatii periferice
Semne de afectare corticală?
Inatenția tactilă?
Dermolexie? Stereognozie?
! Adultul tânăr
Hemipareză (mb sup, mb inf, fără față)
Localizări excluse:
Improbabil să fie la niv tractului corticospinal sub nivelul cortexului motor și până la
nivelul bulbului ptr că fibrele ptr membre și față sunt localizate în apropiere și ar fi
afectată și fața (insă nu imposibil)
Nu poate fi o leziune de nerv periferic sau musculară care să afecteze strict hemicorpul
Nu poate fi o leziune medulară sub nivel C5 pentru că mb sup nu ar fi afectat
Localizări probabile:
Cortexul motor primar (ariile membrelor)
Tractul corticospinal intre nivelul bulbului rahidian și nivelul C5 al Mspin
Rar: bratul posterior al capsulei interne
Partea leziunii:
Cortexul motor sau bulbul rahidian superior de decusatie: contralateral
Regiunea cervicala a maduvei spinarii: ipsilateral
Semne asociate:
sgne corticale/afectare nv cranieni bulbari/sgne de afectare spinala
Cauze frecvente:
AVC ischemic/hemoragic, tumori, traumatisme, SM, compresie spinală, etc...
Deficit motor la nivelul membrului superior
Localizări excluse:
Improbabil să fie la niv tractului corticospinal (capsula interna, trunchi cerebral, Mspin)
pentru că fața/mb inf ar fi afectate, fibrele fiind aflate în stânsă vecinătate (insă nu
imposibil)
Localizări probabile:
Cortexul motor primar (aria membrului superior)
Nervi periferici
Partea leziunii:
Cortex motor primar: contralateral leziunii
Sistem nervos periferic: ipsilateral leziunii
Semne asociate:
Leziune corticala: semne de NMC, tulburare de sensibilitate, semne de afectare corticala,
afectare subtila a mb inf sau a fetei
Leziune periferica: semne de NMP, deficitul motor si tulburarea de sensibilitate compatibile
cu un pattern cunoscut pentru o leziune de nerv periferic
Cauze frecvente:
Leziune corticala: AVC ischemic in teritoriul unei ramuri corticale a ACM, tumora ...
Leziune periferica: orice cauza clasica.
Radiculopatii cervicale
Radiculopatie = disfuncția senzitivă
sau motorie cauzată de afectarea
unei rădăcini spinale
Frecvent asociata cu durere
radiculară (durere vie cu traiect
precis (definit de teritoriile cutanate
de inervație ale fiecarui nv spinal)
Abolirea ROT corespunzator
Deficit muscular și tulburare de
sensibilitate in teritoriul coresp.
Radiculopatia cronica duce la atrofii
si fasciculatii
Pareza de nerv radial
Nv radial inervează mm. extensori ai pumnului și
degetelor și tricepsul (extensia cotului)
Secundara de obicei compresiei, fracturii de
humerus sau unui traumatism
Leziune la nv. la niv axilei nu va putea face extensia
cotului, pumnului și degetelor + tulburare de
sensibilitate, reflex tricipital și stiloradial diminuate
Leziune la nivelul santului spiral al humerusului –
nu va fi afectat tricepsul, reflex tricipital pastrat
Pareza de nerv ulnar
Sindromul de tunel cubital
Cauza: compresia nervului ulnar de catre aponevroza
supraiacenta.
Parestezii si tublburare de sensibilitate in teritoriul de
distributie al nervului ulnar.
Slabiciunea mainii (ex. dificultate in a se incheia la
camasa).
Atrofie musculaturii mainii (mai ales eminenta hipotenara
si primul spatiu interosos) tinde sa apara mai rapid ca cea
din sindromul de tunel carpian.
Sindromul de canal Guyon
Cauze: trauma, compresie extrinseca.
Se diferentiaza de sindromul de tunel cubital prin
prezervarea ramurii senzitive pentru fata dorsala a mainii
Pareza de nerv median
Nv.median inervează mușchii pronatori și flexori ai mâinii
Sindromul Pronator Teres
Cauza: comprimarea nervului intre capetele
pronatorului si arcul fibros al flexorului superficial.
Apare durere la niv antebratului, slabiciunea mainii,
parestezii si tulburare de sensibilitate la nivelul indexului
si a degetului mare. Cazuri severe: pozitia “Benedictina”
cu atrofie tenara -imposibilitatea flexiei degetelor 1,2,3.
DA NU
Mielopatie Semne de NMC+ nivel de sensibilitate +
cervicală parapareza ± tulb sfincteriene?
DA NU
Mielopatie toracală Semne de NMP
sau lombară Deficit motor + Tulb de sensibilitate?
DA NU
Sdr Guillan Barre Afect jonctiunii
neuromusculare
Boli musculare
Dipareza brahială
Localizări probabile:
Fibrele mediale ale ambelor tracturi corticospinale la nivel spinal cervical
Coarnele anterioare ale maduvei cervicale
Afectare nervi periferici bilateral sau boli musculare
Semne asociate:
± sindrom medular central, sindrom medular anterior
Cauze frecvente:
Sindrom medular central: siringomielie, tumora spinala intrinseca, mielita
Sindrom medular anterior: infarct in teritoriul A Spinale ant, traumatisme, mielita
Nervi periferici: discopatii, sdr de tunel carpian bilateral
Parapareza (1)
Localizări excluse:
Improbabil să fie la niv tractului corticospinal pana la nivel toracic (capsula interna,
trunchi cerebral, regiunea cervicala a Mspin) pentru că fața/mb inf ar fi afectate; rar
tumorile cervicale pot duce initial la parapareza
Localizări probabile:
Cortexul motor primar bilateral (aria membrului inferior)
Tractul corticospinal bilateral sub nivelul T1 al Mspin
Sindrom de coada de cal
Neuropatii
Boli musculare
Semne asociate:
Leziuni frontale mediale bilat: semne de NMC, semne de afectare a lobului frontal
Leziuni medulare: semne de NMC, afectare sfincteriana, disfunctie autonoma,
tulburare de sensibilitate cu nivel
Leziune periferica bilat sau boli musculare: Sdr de coada de cal; polineuropatii –
afectare predominenta a musc distale, semne de NMP, parestezii “in soseta”; Bolile
neuromusculare și miopatiile – afectare musculara predominant proximala
Parapareza (2)
Cauze frecvente:
Leziuni frontale mediale bilaterale: meningiom parasagital, AVC ischemic in
teritoriul ACA bilateral
Leziuni medulare: Numeroase! (tumori, traumatisme, mielita, absces
epidural...)
Neuropatii si boli musculare:
Sdr de coada de cal: tumori, traumatisme, hernii de disc
Sdr Guillan Barre, polineuropatii simetrice (diabetica, toxice, metabolice,
congenitale, inflamatorii), miopatii si alte boli musculare
Mielita transversă
CAUZE MULTIPLE
E
simptome de afectare a sensibilității
PL
TI
UL
M
! Sdr. Guillan Barre
E
UZ
CA
Afectare atat a musculaturii proximale cat si a celei distale,
initial mb inferioare, ulterior trunchi, mb sup, fata; inclusiv
musculatura respiratorie!
Debut acut – ore/zile
Parestezii cu caracter ascendent (plante-gambe-coapse,
palme-antebrat-brat)
Precedat frecvent de un sdr infectios (IACRS, sdr diareic)
! 30% din pacienți – insuficiența respiratorie acută!
Tetrapareza (fără afectarea feței)
Localizări excluse:
Improbabil să fie la un nivel intre cortexul cerebral si maduva spinarii ptr ca ar fi afectata si fata
Nu poate fi la nivelul Mspin sub nivel C5 ptr ca ar fi crutate mb sup
Localizări probabile:
Cortexul motor primar bilateral (ariile membrelor)
Leziuni bilaterale ale tractului corticospinal de la nivel bulbar pana la nivel C5
Neuropatii periferice, boli musculare, boala neuronului motor
Semne asociate:
Leziune corticala: semne de NMC, semne de afectare corticala
Leziune la nivel cervical al MSpin : semne de NMC, tulburare de sensibilitate cu nivel,
disfunctii sfincteriene, disfunctii autonome, afectarea muschilor respiratori, afectarea nc spinal
trigeminal (tulb de sensibilitate la niv fetei)
Leziune la nivel bulbar: semne de NMC, afectare nv XII, tulb de sensibilitate, sughit, disfunctie
autonoma
Neuropatii sau boli musculare: Semne de NMP in neuropatii
Cauze frecvente:
Leziune corticala: AVC ischemic in teritoriul unei ramuri corticale a ACM, tumora ...
Leziune periferica: orice cauza clasica.
Tetrapareza (fără afectarea feței)
Cauze frecvente:
Leziune corticala bilaterala: Infarcte de granita bilateral (Terit ACM-ACA)
Leziuni bulbare si cervicale: tumori, infarcte, traumatisme, SM
Neuropatii si boli musculare: Numeroase!
Tetrapareză (cu afectarea feței)
Localizări excluse:
Leziunile mici focale sau unilaterale nu duc la deficit motor generalizat
Leziunile bulbare sau medulare nu afecteaza fata/mb superioare
Localizări probabile:
Leziuni bilaterale ale intregului cortexul motor
Leziuni bilaterale ale tracturilor corticospinale si corticobulbare de la nivelul coronei radiata pana la nivel pontin
Afectiuni generale ce afecteaza neuronii motori periferici, axonii periferici, jonctiunea neuromusculara sau muschii
Ischemie la nivelul puntii ventrale bilateral prin tromboza de artera bazilara
Nervi periferici
Cauze frecvente:
Encefalopatia hipoxic ischemica, infarctul sau hemoragia pontina (Sindrom locked-in), SLA avansata, sdr Guillan Barre,
botulismul, miastenia gravis si alte afectiuni infectioase, inflamatorii, toxice, metabolice, traumatice
BOLILE JONCȚIUNII NEUROMUSCULARE
Miastenia gravis
Simptom caracteristic: fatigabilitate neobișnuită
Cele mai frecvente simptome de prezentare – oculare (ptoză, diplopie)
Ulterior slăbiciune musculară la niv musculaturii bulbare și a membrelor
(mb sup> mb inf)
Deficit motor fluctuant pe parcursul zilei
Fara tulburare de sensibilitate
ROT normale