Macroangiopatia diabetică

= ateroscleroză
-Particularităţi:
- mai frecventă
- mai precoce (cu 10 ani)
- mai distală (dificil de corectat
chirurgical)
- mai severă
- egală la cele două sexe
-Rar, mediocalcoză Mönckeberg
Principalii factori de risc cardiovascular (JNC 7)

• HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ
• FUMAT
• OBEZITATE (IMC >30 kg/m2)
• INACTIVITATE FIZICĂ
• DISLIPIDEMIE
• DIABET ZAHARAT
• MICROALBUMINURIE sau/și eRFG< 60ml/min
• VÂRSTA: > 55 ANI LA BĂRBAȚI ȘI > 65 DE ANI LA
FEMEI
• ISTORIC FAMILIAL DE BOALĂ CARDIOVASCULARĂ
PREMATURĂ
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure
AVC

Boală coronariană

Arteriopatii
 Localizare

1. Boala coronariană:
-angină pectorală
-IMA - formă nedureroasă (NED)
-moarte subită
-aritmii
-IC etc.
2. Boala vasculară cerebrală:
-AVC
-lacunarism cerebral
 Localizare
3. Arteriopatia membrelor inferioare:
Diagnostic: - clinic = puls absent la diferite
niveluri
- eco Doppler, arteriografie
Stadializare: 4 stadii
- std I: asimptomatic, parestezii
- std II: claudicaţie intermitentă
- std III: durere permanentă
- std IV: necroză (gangrenă)
Tratamentul:
- medical: vasodilatatoare
oral/parenteral (pentoxifilin,
prostaglandine), aspirină, statine
- angioplastie coronariană
- chirurgical: bypass arterial
 Neuropatia diabetică (NED)
Generalităţi
- Definiţie: reprezintă ansamblul tulburărilor
neurologice, anatomice şi clinice apărute în DZ
şi datorate acestuia.

După 20 de ani de boală, majoritatea

diabeticilor au o manifestare a neuropatiei !

-Morfopatologie:
-dispariţia trunchiurilor nervoase periferice
mielinice
-degenerescenţa fibrelor amielinice
-degenerescenţa fibrelor sistemului autonom
 Patogenie

Mecanisme metabolice

Disfuncția microvasculară Alte mecanisme

Disfuncție
nervoasă

Leziuni structurale ale nervului

Axonopatie (atrofie/pierdere)
Demielinizare
(segmentară/progresivă)

Regenerare nervoasă
Refacerea funcției nervului
 Clasificare

Clasificarea neuropatiei diabetice după

criteriul clinic:
I. Polineuropatia diabetică (PD):
- PD predominant senzitivă
- PD predominant motorie
- PD autonomă
II. Neuropatia focală:
- neuropatia proximală motorie
- mononeuropatia diabetică
- mononeuropatia multiplă
- neuropatia craniană
- radiculopatia toracică
Polineuropatia predominant senzitivă –
tablou clinic
 Polimorf

 Caracteristici mai frecvente:

 localizarea de predilecţie la
picioare
 predominanţa tulburărilor
senzitive
 simetria simptomelor

 Simptomatologia
 progresivă
 ascendentă
 Simptome senzoriale “pozitive”

Simptom pozitiv
Definiţie

Durere spontană Senzaţii dureroase resimţite fără vreun stimul evident

Durere cauzată de un stimul care în mod normal nu

Alodinie
provoacă durere

Un răspuns semnificativ la un stimul dureros în mod

Hiperalgezie
normal

Disestezie O senzaţie anormală neplăcută, spontană sau provocată

O senzaţie anormală care nu este neplăcută, spontană

Parestezie
sau provocată

Restless leg Senzația de picioare neliniștite

 Simptome senzoriale “negative”

Simptom negativ Definiţie

Hipoestezie Sensibilitate redusă (tactilă, termică, vibratorie)

Anestezie Absența sensibilității (tactile, termice, vibratorii)

Durere redusă ca răspuns la un stimul în mod normal

Hipoalgezie
dureros

Absenţa durerii ca răspuns la o stimulare care în mod

Analgezie
normal ar fi dureroasă
 Neuropatia hiperalgică acută

- dureri superficiale şi profunde, junghiuri

intense

- hipersensibilitate a pielii (la atingerea

cearşafului)

- obiectiv semne minore, dar subiectiv extrem

de sever

- depresie, anorexie = caşexie neuropată

- evoluţie înspre remisiune totală în săpt. sau

luni de zile
 Polineuropatia autonomă (vegetativă)

I. Cardiovasculară
- tahicardie permanentă (>100/minut) – prin
neuropatia vagului
- hipotensiunea ortostatică= TAs >30 şi/sau  TAd
>15 mmHg, prin neuropatia simpaticului
 trat.: dietă bogată în Na (în absenţa
contraindicaţiilor)
- altele: cardiomiopatie, moarte subită
II. Urogenitală
- vezica neuropată: dificultăţi la micţiune, golire
incompletă
 trat.: educaţia actului micţional, agonişti
colinergici
-disfuncţie erectilă (impotenţă, dificultatea la
ejaculare)
 sildenafil, tadalafil, vardenafil
 III. Digestivă

- gastropareză diabetică:
- întârzierea evacuării gastrice prin 
peristalticii
- greţuri, vărsături, tendinţa spre hipoglicemii
prin întârzierea absorbţiei glucidelor
 trat.: metoclopramid, domperidon,
eritromicină
- diaree apoasă:
- mai ales nocturnă, uneori alternând cu
constipaţie
 trat.: loperamid, antibiotice (tetraciclină),
clonidină
- incontinenţă fecală
- dischinezii esofagiene
IV. Anomalii ale sudoraţiei: anhidroza,
hiperhidroza

V. Hypoglycaemia unawareness:
= dispariţia simptomelor de alarmă a
hipoglicemiei şi comă hipoglicemică instantanee

VI. Osteoartropatie diabetică: art.

metatarsofalangiene, tarsometatarsiene,
deformări, încălecari ale degetelor, degete în
ciocan
 Tratamentul neuropatiei diabetice

1. Asigurarea unui bun echilibru glicemic

2. Neurotrofice: benfotiamina, acid afla lipoic
3. Combaterea durerii
- anticonvulsivante: pregabalin, gabapentin,
carbamazepina etc.
- antidepresive: duloxetina, amitriptilina
- opiacee
- topice: capsaicină, lidocaină, ISDN
- alte mijloace: stimulare electrică transcutanată a
nervului
4. Decomprimarea chirurgicală a nervului tibial
posterior
 Piciorul diabetic

 = totalitatea modificărilor şi leziunilor anatomo-

clinice ce pot apărea la nivelul piciorului unui

pacient cu DZ, fiind cauzate de această afecţiune

 Amputaţiile: de 15 x mai frecvente ca la

nediabetici

 25% dintre diabetici: ≥1 ulcerație pe parcursul

vieții; 2-3% dintre diabetici: ulcerații recurente

 Piciorul diabetic

 Etiologia:

- boala vasculară periferică

- NDP

 Tipuri de leziuni ale piciorului:

1. Ischemo-neuropată ± infecţie (gangrenă)

2. Neuro-ischemică ± infecţie (ulcerație)

Ulcerație (predominant neuropată)
Ulcerație (predominant neuropată)
Ulcerație (predominant neuropată)

28
Gangrenă (predominant ischemică)
Gangrenă (predominant ischemică)

30
Gangrenă (predominant ischemică)

31
 Diferenţierea tipurilor de leziuni

Ischemo-neuropată Neuro-ischemică

Aspect negricioasă, pe un alb- slăninoasă

picior descărnat (“mal perforant”)

Temperatură scăzută normală

Durere intensă absentă

Claudicaţie de regulă absentă

Puls periferic absent prezent

Tulb. sensibil. absente prezente

Rgr. Picioare fără leziuni osoase osteoliză

Doppler flux absent flux prezent

32
Arteriografie sediul obstrucţiei ostrucţie absenta
 Piciorul Charcot

- Rar (1 / 700 pacienți)

- caracteristic = distrucţii osoase
Etiologia = neuropatia diabetică autonomă cu
vasodilataţie la nivelul osului
Diagnosticul
-Clinic: - tumefacţie unilaterală a piciorului
- deformare
- crepitaţii la palpare
- ulceraţie
-Rgr. - fracturi + fragmentări ale oaselor piciorului
anterior
Piciorul Charcot
Piciorul Charcot
Piciorul
Charcot
 Piciorul Charcot

A C

B D
Piciorul Charcot
Clasificarea Wagner

· Gradul 0: piele intactă ± deformări (inclusiv

artropatia Charcot);
·  Gradul 1: ulcere superficiale;
· Gradul 2: ulcerul pătrunde până la tendoane sau
articulaţii

· Gradul 3: ulcere profunde cu osteomielită,

pioartroze, abcese plantare, infecţii ale
tendoanelor şi tecilor acestora
· Gradul 4: gangrenă la degete sau plantă

· Gradul 5: gangrena interesează tot piciorul

 Tratament

 Dificil

 Profilaxia!!!

 Identificarea pacienților la risc la controale periodice 

Îngrijirea piciorului de către
pacientul cu DZ
 Decalogul prevenirii amputaţiilor
 Nu umbla niciodată desculţ!
 Nu pune apă fierbinte sau încălzitoare pe
picioare!
 Inspectează-ţi picioarele zilnic!
 Păstrează-ți picioarele curate şi uscate!
 Foloseşte creme dacă pielea este uscată!
 Foloseşte încălţăminte comodă!
 Taie unghiile drept!
 Vizitează periodic un chiropodist!
 Tratează precoce orice leziune!
 Opreşte fumatul!!!!
 Tratament

 Dificil

 Profilaxia!!!

 Identificarea pacienților la risc la controale

periodice 
Îngrijirea piciorului de către
pacientul cu DZ
Beneficiile controlului glicemic în diabetul
zaharat
Trialurile
• UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) în DZ tip 2
• DCCT (Diabetes Control and Complications Trial ) în DZ tip 1

Un bun control glicemic

Reducerea semnificativa a
complicaţiilor micro- şi macrovasculare
 Prevenţia DZ tip 2

Hiperglicemia intermediară/ Diabet

prediabet

Trialuri care au demonstrat posibilitatea prevenirii DZ:

• DPP
• STOP NIDDM
• XENDOS
• DREAM

Factori de risc modificabili:

• Obezitatea
• Distribuţia ţesutului adipos
• Sedentarismul
 Etapele abordării practice a DZ tip 2

Identificarea persoanelor Screening activ

cu DZ tip 2

Evaluare Iniţială
Evaluare Globală:
- factori de risc, RCV
- psihologică
Evaluarea, diagnosticul - socio-familială
si stabilirea obiectelor Diagnostic:
- de etapă
- global: comorbiditate, complicaţii
Obiective: glicemice, tensionale, lipidice,
ponderale

Managementul clinic
(Metodologia TEME):
• Terapie
Îngrijirea DZ • Educaţie
• Monitorizare
• Evaluare

Controlul factorilor psiho-ambientali

 OBIECTIVELE MANAGEMENTULUI DZ

 Mentinerea sau obtinerea unei stari generale bune, a unei calitati

optime a vietii
 Disparitia sau ameliorarea simptomelor de hiperglicemie
 Atingerea tintelor controlului metabolic fara riscuri
 Realizarea unei HbA1c <6,5
 Normalizarea TA la hipertensivi
 Normalizarea tabloului lipidic
 Prevenirea complicatiilor DZ
 Prelungirea duratei de supravietuire pina la media nediabeticilor,
in conditii bune
 OBIECTIVE BIOMEDICALE PENTRU
CONTROLUL DIABETULUI ZAHARAT
Bun La limită Precar

Glicemia (autodeterminare)
pe nemâncate/preprandial 80-110 (4,4-6,1) 111-140 (6,2-7,8) > 140 (>7,8)
postprandial [mg/dl (mmol/l)] 100-145 (5,5-8,0) 146-180 (8,1-10,0) > 180 (>10,0)

HbA1c (%) < 6,5 6,5-7,5 > 7,5

HbA1 (%) < 8,00 8,0-9,5 > 9,5
Colesterol seric total
< 200 (< 5,2) 200-250 (5,2-6,5) > 250 (>6,5)
mg/dl (mmol/l)
Trigliceride
mg/dl (mmol/l) < 150 (< 1,7) 150-200 (1,7-2,2) > 200 (> 2,2)

Index masă corporală (kg/m2)

B < 25,4 25,0-27,0 > 27,0
F < 24,0 24,0-26,0 > 26,0
Mijloace de tratament
 1. Modificarea stilului de viaţă:
 -dietă
 -exerciţiu fizic


 2. Medicaţia antidiabetică:
 -insulină
 -medicaţia antidiabetică non-insulinică

 3. Educaţia şi autocontrolul glicemic

51
Dieta în DZ:

- adecvată caloric

- conţinut adecvat în principii alimentare

- orarul meselor

53
ECHILIBRUL ENERGETIC

Glucide Metabolismul
Lipide bazal
Protein Efort fizic
e TEF
 RECOMANDĂRI NUTRIŢIONALE

 CANTITATIVE – pentru populaţia sănătoasă există standarde, repere

pentru categorii de indivizi în funcţie de vârstă, sex şi activitate fizică.

 CALITATIVE
- în funcţie de repartiţia nutrimentelor în raţia energetică
- ţin cont de anumite caracteristici pentru fiecare categorie de
nutriment energetic
- proporţia P animale/vegetale
- proporţia acizi graşi saturaţi/mononesaturaţi/polinesaturaţi
- indexul glicemic al alimentelor (puterea hiperglicemiantă)
 REGULI ÎN ALCĂTUIREA UNEI DIETE
 DENSITATE ENERGETICĂ
- procentajul de kcal pentru 100 g de aliment
- determinant esenţial al saţietăţii
- este invers proporţională cu volumul alimentelor
- cu cât un aliment este mai sărac în lipide densitatea sa energetică
este mai mică
DENSITATE NUTRIŢIONALĂ
- conţinutul în nutrimente nonenergetice (sau de proteine) pentru
100 kcal de aliment
- pentru fiecare porţie de 100 kcal este preferabil ca densitatea
nutriţională să fie înaltă
- un aliment având o densitate nutriţională optimă pentru un
nutriment dat va conţine o mare cantitate din acel nutriment şi un
slab aport de lipide.
 ALIMENTAŢIA SĂNĂTOASĂ – 5 CRITERII
 Adecvată – alimentele consumate să aducă nutrienţi esenţiali, fibre şi
energie în cantităţi suficiente pentru menţinerea sănătăţii şi a greutăţii
corpului.
 Echilibrată – nu trebuie să prevaleze un nutriment sau aliment în
defavoarea altuia (respectarea proporţiilor).
 Controlată caloric – se referă la aportul energetic care trebuie să
corespundă nevoilor metabolice; astfel se asigură controlul greutăţii
corporale.
 Moderată – atenţie la posibile excese alimentare precum sarea,
grăsimile, zahărul sau alt component peste anumite limite.
moderaţie, nu abstinenţă!
 Variată – evitarea consumului unui anumit aliment, chiar înalt nutritiv,
zi după zi, pentru perioade lungi de timp.
RECOMANDĂRI NUTRIŢIONALE (OMS)

 Lipide  30%
- lipide saturate 7-10%
- lipide mononesaturate 10-15%
- lipide polinesaturate  10%
- colesterol  300 mg/zi
 Glucide 50-55%
 Proteine 15-20%
 NaCl  5 g/zi
 ECHIVALENŢE ALIMENTARE CANTITATIVE
PENTRU O PORŢIE
Alimentele Echivalenţele cantitative pentru
Pâine, cereale, orez, paste făinoase, o porţie
1 felie de pâine, ½ cană* cereale, orez sau paste făinoase
mămăligă (fierte), 1 biscuit

Legume, zarzavaturi, cartofi ½ cană vegetale proaspete sau fierte, 1 cană legume frunze
fierte, ½ cană zarzavaturi fierte, ¾ cană suc de roşii, 1
cartof mijlociu

Fructe 1 fruct mediu (măr, banană, portocală), ½ grapefruit, ¾

cană suc, ½ cană cireşe, 1 felie medie de pepene, 1
ciorchine mijlociu de strugure

Carne, peşte, fasole boabe, ouă şi 100g carne gătită, 1 ou, ½ cană leguminoase uscate fierte
fructe oleaginoase

Lapte, iaurt, brânză 1 cană de lapte sau iaurt, ½ cană brânză de vacă, 50g
telemea

Grăsimi, uleiuri şi dulciuri 1 linguriţă* ulei, margarină, unt sau zahăr

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DIABETUL ZAHARAT
= negociere cu pacientul

 Respectarea etapelor alcătuirii unei diete

 Atenţie distribuirea caloriilor pe cele 3 principii energetice şi pe mese
 Suplimentarea cu vitamine şi minerale este necesară doar la
- pacienţii ce urmează un regim hipocaloric perioade lungi de timp
- în condiţiile creşterii necesarului energetic (sarcină, lactaţie,
afecţiuni intercurente)

Cântarul – instrument indispensabil persoanei cu DZ!

 ETAPELE ALCĂTUIRII UNEI DIETE

 Precizarea caracteristicilor generale ale dietei

 Calculul aportului caloric
 Distribuţia caloriilor pe cele trei principii energetice şi a
macronutrienţilor în grame.
 Alegerea alimentelor
 Distribuţia principiilor energetice pe numărul de mese
 Pregătirea corectă a alimentelor (reguli de gastrotehnie)

INDIVIDUALIZAREA DIETEI!
Categorii de alimente
 alimente ce pot fi consumate fără restricţie: legume <5%
carbohidraţi

 alimente ce pot fi consumate doar masurate (cântărite, ml) :

pâine, paste, orez, cartofi, leguminoase, fructe, lapte, brânză,
iaurt

 alimente interzise: zahăr, prăjituri, bomboane, rahat, halva,

sirop, biscuiţi dulci, miere, anumite fructe (struguri, banane,
curmale, smochine, stafide), îngheţată, băuturi răcoritoare
Exerciţiul fizic
 Scăderea sau menţinerea greutăţii

 Ameliorarea:

 insulinosensibilităţii

 TA

 lipidogramei

 controlului glicemic
Insulina

 Indicaţii

 Preparate

 Mod de administrare (s.c.)

 Scheme de insulinoterapie (strategie)

 Efecte adverse
Raţiunea insulinoterapiei (DZ tip 1)

Prandial
Basal

Insulin Effect

B L S HS B
Insulina

Tipuri de insulină
 SStructură chimică
 Animală
 Umană
 Analogi
 Durată de acţiune
 Prandială
 Bazală
 Premixate
 Insulina umană
 Prandială
 regular
 Bazală
 NPH
 Premixată
 30% regular + 70% NPH
 25% regular + 75% NPH
 50% regular + 50% NPH
Analogi de insulină
 Prandiali
 Lispro
 Aspart
 Glulisina
 Bazali
 Glargine (Lantus)
 Detemir (Levemir)
 Degludec (Tresiba)
 Premixaţi
 Insulina aspart bifazică (30%-70%)
 Insulina lispro bifazică (25%-75% sau 50%-50%)
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
ore
Figura 1 - Profilul de acţiune a insulinelor cu
acţiune rapidă

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23
ore

Figura 2 - Profilul de acţiune a insulinelor cu

acţiune scurtă
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
ore
Scheme de insulinoterapie
 Bazală
 Bazal plus (1 sau 2)
 Bazal-bolus (injecții multiple)
 Premixate
 Premixate + prandiale
 Altele
 Insulină + medicație non-insulinică
Insulinoterapia: efecte adverse
Hipoglicemii
 Creștere în greutate
 Lipodistrofie
 Dureri la locul de injecție
 Tulburări de vedere (temporar)
 Alergie
 Insulinorezistenţă terapeutică
 Abcese
 Edeme
Insulina – loc de administrare
Stilouri de insulină
Pompe de insulină

Medtronic: MiniMed
Disetronic: H-Tron+
Hipoglicemia
-Definiţie: glicemia <65 mg/dl (normal 70-109 mg/dl)
-Importanţă: leziuni cerebrale, deces, encefalopatie
cronică
-Factori favorizanţi:
 supradozaj insulinic
 reducerea ingestiei de carbohidraţi
 lipsa alimentării
 întârzierea meselor
 injecţie intravasculară
 efort fizic intens
 pierderi de carbohidraţi: vărsături, diaree
Hipoglicemia: simptome şi semne

 Severitate:
 uşoară
 moderată
 severă
 Uşoară: transpiraţii, tremurături, durere
epigastrică, foame
 Moderată: + cefalee, oboseală, diplopie
 Severă: + somnolenţă, dezorientare, agitaţie,
convulsii, comă, Babinski bilateral

Hipoglicemie severă = pacientul are nevoie de

ajutor pentru a trata episodul hipoglicemic
Hipoglicemia: terapie
 Uşoară şi moderată:
 2-3 lingurițe cu zahăr (10-15g)
 1 lingură miere
 1 lingură dulceață
 1 pahar suc dulce
 3 pătrățele ciocolată, 1 bomboană
dulce
 Coma hipoglicemică
- glucoză 33% i.v
- glucagon 1 - 2 mg i.m.
Lipodistrofiile
Medicaţia antidiabetică non-
insulinică: indicaţii

 DZ tip 2
Clase de medicamente
 Biguanide (metformin) - (SIOFOR, METFOGAMMA,
GLCOPHAGE)
 Sulfonilureice (DIAPREL, AMARYL)
 Meglitinide (RENEOS)
 Tiazolidindione – PIOGLITAZONA - (ACTOS)
 Inhibitori de α-glucozidază (ACARBOZA)
 Agonişti GLP-1 (BAYETTA, BYDUREON, TRULICITY,
VICTOZA, OZEMPIC)
 Inhibitori DPP-4 (JANUVIA)
 Inhibitori de SGL-T2 (FORSIGA, JARDIANCE)
În DZ2 - rinichiul, verigă
a ,,octetului nefast’’, intervine în
menținerea hiperglicemiei

Efect scăzut al incretinei

Deteriorarea Lipoliză crescută
secreției insulină

Insulă celule β

Secreție crescută
glucagon Vas sangvin

Reabsorbție
Insulă celule α Hiper- crescută a
glicemie glucozei

Sinteză hepatică
crescută a
glucozei
Captare scăzută a
glucozei
Disfuncția neurotransmițătorilor

Adaptat după: DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773–95. Wolters Kluwer Health.

Inhibitorii SGLT2 asigură controlul glicemic
prin pierderea excesului de glucoză la nivel
renal, independent de funcția β-celulară

Mecanisme Insulino-dependente Mecanisme Insulino-independente

Inhibiția SGLT2
1 Actiunea Insulinei
• Tiazolidindione
• Metformin

Tesut adipos, mușchi și

ficat
2 Eliberarea de Insulina
•Sulfoniluree
•Agoniști GLP-1R*
•Inhibitori DPP4*
Pancreas
•Meglitinide

3 Insulinoterapie
• Insulina

Eliminarea de glucoză/pierdere
calorică
Utilizarea glucozei Independent de funcția β-
celulară
*În plus față de creșterea secreției de insulină, principalul mecanism de acțiune, agoniștii GLP-1 și inhibitorii DPP4 acționează și prin reducerea secreției de glucagon..
DDP4, dipeptidil peptidaza-4; GLP-1R, receptor al peptidului 1 asemănător glucagonului; SGLT2, co-transportor 2 de sodiu-glucoză.
Adaptat după: 1. Washburn WN. J Med Chem 2009;52:1785–94; 2. Bailey CJ. Curr Diab Rep 2009;9:360–7; 3. Srinivasan BT, et al. Postgrad Med J 2008;84:524–31; 4. Rajesh R, et al. Int J
Pharma Sci Res 2010;1:139–47.
TRATAMENTUL DIETETIC ÎN
DIABETUL ZAHARAT TIP 2

Schimbă
stilul de viaţă Restrânge caloriile
Monitorizează
glicemia şi ± pentru normalizarea
medicaţie greutăţii

Controlul glicemic

Creşte Creşte preocuparea

activitatea fizică de selecţie a
alimentelor

Modifică cant.
Respectă orarul
de grăsimi
meselor
ingerată
DIABETUL ZAHARAT TIP 2 –
OPŢIUNI TERAPEUTICE

insulinorezistenţa
disfuncţie -celulară

Metformin Sulfoniluree
TZDs Meglitinide
Hiperglicemie
inhibitori de insulinoterapie
 glucozidază TZD?

Digestia şi absorbţia HC
reducerea masei
-celulare

tratamentul obezităţii şi al dislipidemiei

CARACTERISTICI DEZIRABILE ALE MEDICAŢIEI
ANTIHIPERGLICEMICE ORALE

 Control glicemic durabil

 Fără risc de hipoglicemie
 Acţiuni benefice asupra metabolismului lipidic
 Tolerabilitate bună şi profil de siguranţă
 Regim simplu de dozare
 Util la un număr mare de pacienţi cu DZ 2
 Reducerea morbidităţii/mortalităţii cardiovasculare şi
microvasculare
Terapia în DZ tip 2

Tratament
nefarmacologic

ADO Decompensar
monoterapie
e metabolică
acută
ADO
combinaţii

Insulină la culcare
Insulinoterapie
+/- ADO
Type-2 Diabetes - A Question of
Balance -

Non-Diabetic State

PERIPHERAL INSULIN ß-CELL MASS

RESISTANCE & FUNCTION

Diabetic State
SS
E L L MA
ß-C ION
FU NCT
&

LIN
AL INSU
R
IPHE NCE
PER
ESISTA
R
Chris Rhodes Ph.D.
PNRI, Seattle, WA.
Ce este exact ?

“disfunctia β-celulara”

sau

Reducerea masei Disfunctia

β celulare progresiva a celulei
β
sau

ambele
DZ TIP 2 – AFECŢIUNE PROGRESIVĂ

În evoluţie, majoritatea persoanelor cu diabet vor

necesita insulină pentru obţinerea controlului
glicemic optim!
SuIfonilureele – mod de acţiune pancreatic

glucoză
Sulfoniluree

Canale KATP
închise K
+
Ca2+

Depolarizare Secreţie de
insulină

Influx de Ca2+
é

Ashcroft, Gribble, Diabetologia (1999) 42: 903-919

Caracteristicile principalelor SU utilizate în
diabetul zaharat de tip 2
Compusul şi anul T½ Durata de Doza zilnică Metaboliţi Excreţia
introducerii pe piaţă (ore) acţiune (ore) (mg)

Generaţia întâi
•Tolbutamid – 1956 7 6-10 500-2000 Inactivi Renală
•Clorpropamid - 1957 36-48 24-72 100-500 Activi sau Renală
nemodificat

Generaţia a doua
•Gliclazid – 1972 8 6-12 80-320 Inactivi Renal 75%
Bilă 25%
•Glipizid – 1971 2-4 16-24 2.5-5 Inactivi Renal 80%
•Glipizid GITS Nivel const. 5-20 Inactivi Bilă 20%
după câteva
zile
•Gliquidona 1.3-1.5 5-8 15-120 Inactivi Renal 5%
Bilă 95%
•Glibenclamid – 1969 15-20 20-24 2.5-20 Inactivi sau Renal 50%
slab activi Bilă 50%
•Glibenclamid micronizat 1.5-3.3 20-24 2.5-15 Inactivi sau
slab activi

Generaţia a treia 2 metaboliţi Renal 60%

•Glimepirid – 1995 7 12-24 2-8 – unul activ Bilă 40%
 Sulfamida Alte denumiri T 1/2 Durata Doza zilnică Eliminar Risc
hipoglicemiantă comerciale (ore) de (mg) e urinară hipo
acţiune (%)
Sulfonilureice din generaţia I
Tolbutamid Orinaze 7 6-10 500-3000 100 +++
Clorpropamid Diabinese 35 24-72 100-500 90-95 ++++
Sulfonilureice din generaţia II
Glibenclamid Maninil, Daonil
Glibenclamid Euglucon 5 12-16 2,5-15 50 ++++
micronizat Maninil 1,75; 3,5 1,75 – 10,5
Glipizid Minidiab
Glucotrol 6 12-14 5-40 70 +
Glipizid GITS Glucotrol XL 2,5 - 20
Gliclazida Diamicron
Diaprel, Predian 10 6-12 40-320 60-70 +
Gliclazid MR Diaprel MR 30 30 - 120
Gliquidona Glurenorm 2 5-7 15-90 5 +
Glimepirida* Amaryl 7 10-12 3-6 80 +

* Considerată de unii autori prima sulfamidă hipoglicemiantă de generaţia a treia

dat fiind existenţa unor efecte periferice (scădere glicemică cu minimă creştere a
insulinemiei).
MECANISMELE ACŢIUNII ANTIHIPERGLICEMICE A METFORMINULUI

 Scăderea producţiei hepatice de glucoză prin diminuarea

glicogenolizei şi a gluconeogenezei
 Stimularea captării musculare a glucozei mediată de insulină
 Creşterea utilizării splanhnice a glucozei
 Scăderea absorbţiei intestinale a glucozei Inhibiţia lipolizei şi
scăderea nivelelor de acizi graşi liberi, urmată de ameliorarea
ciclului Randle
 Mecanismele celulare ar fi :
 Creşterea legării insulinei de receptori
 Stimularea activităţii tirozin-kinazei a receptorilor insulinici
 Amplificarea transportului celular al glucozei prin activarea
transportului GLUT-4
 Creşterea activităţii glicogen sintetazei
CONTRAINDICAŢIILE METFORMINULUI ÎN TERAPIA
PERSOANELOR CU DIABET ZAHARAT TIP 2
 Insuficienţă renală: creatinina serică  1.4 mg/dl la femei sau
 1.5 mg/dl la bărbaţi
 Insuficienţă cardiacă congestivă care necesită
farmacoterapie
 Hepatopatii cronice cu transaminaze ce depăşesc de 3 ori
valoarea superioară a normalului
 Bolnavii peste 80 ani dacă clearance-ul scade sub 70 ml/min
 Sarcina şi lactaţia
 Diabetul zaharat tip 1
 Persoanele dependente de alcool sau cu consum excesiv de
alcool
 Traumatisme severe, infecţii sistemice, şoc
 Deficit de vitamina B12
TIAZOLIDINDIONELE

 Activatori ai PPARγ
 Cresc insulinosensibilitatea la nivel adipocitar şi
hepatic
 Efecte pe metabolismul glucidic şi lipidic
 Efecte asupra adipogenezei şi homeostaziei
energetice
 Implicare în inflamaţie şi aterotromboză
DEFINITION OF INCRETINS

“Gut-derived factors that increase

glucose-stimulated insulin secretion”

In cret in
● ●

Intestine Secretion Insulin

Creutzfeldt. Diabetologia. 1985;28:565.

Actions of GLP-1

Glucose

L cell

Enterocyte

Hypothalam
us:
 Appetite
GLP-1

Pancreas:
Stomach
 Insulin
 Glucagon :

Motility
Inhibitorii DPP-4

Aport
alimentar
Eliberare
de GLP-1

GLP-1 biologic activ

4
PP-
D

Inhibitor
DPP-4
GLP-1 inactiv

Rothenberg P et al. Diabetes 2000;49(suppl 1):A39.

AVANTAJELE SI DEZAVANTAJELE ADO

Clasa Avantaje Dezavantaje

Sulfonilureice Cresc secretia de insulina Hipoglicemie
(diabetic normo sau Crestere in
subponderal) greutate
Pret scazut
Meglitinide Cresc secretia de insulina Necesita doze
(diabetic normo sau zilnice multiple
subponderal) Scumpe
Scad glicemia postprandiala
Mai putine hipoglicemii decit
sulfonilureicele
Biguanide Nu determina hipoglicemie in Efecte secundare
monoterapie gastro-intestinale
Nu determina crestere in Contraindicate in
greutate afectiuni frecvente
Efect potential benefic asupra la virstnici:
profilului lipidic insuficienta renala,
Amelioreaza utilizarea insulinei insuficienta
(la obezi) cardiaca
AVANTAJELE SI DEZAVANTAJELE ADO (continuare)

Clasa Avantaje Dezavantaje

Inhibitori de Nu determina hipoglicemie in Efecte secundare
alfa-glucozidaza monoterapie gastrointestinale
Nu determina crestere in Necesita multiple
greutate doze zilnice
Absorbtie sistemica redusa Determina o
Scad glicemia postprandiala scadere mai mica a
HbA1c decit alte
clase de
medicamente
Tiazolidindione Amelioreaza utilizarea Crestere in
insulinei (la obezi) greutate
Efect pozitiv asupra Crestere a LDL
trigliceridelor si HDL Necesita o
u determina hipoglicemie in monitorizare
monoterapie frecventa a
functiei hepatice
Scumpe
INDICATIILE INSULINOTERAPIEI in DZ2
Insulinoterapie definitiva
 DZ tip 1(LADA)
 DZ tip 2 la care medicatia orala in asociere si la doze suficiente nu induce
controlul glicemic propus
 Complicatii cronice evolutive
 Insuficienta hepatica
 Insuficienta renala
Insulinoterapie temporara
 Afectiuni acute: IMA, infectii cu diferite localizari
 Interventii chirurgicale (pre-, intra- si postoperator)
 Sarcina
 Coma hiperglicemica hiperosmolara
ALEGEREA AGENTULUI TERAPEUTIC

Normal Diabet necontrolat

HbA1c < 6% < 7.5% > 8.5%

SE ADAUGĂ UN SE ADAUGĂ UN AGENT

AGENT cu efect mai puternic de
cu potenţial mai redus scădere a glicemiei sau
de se iniţiază terapia
scădere a glicemiei ori combinată
cu debut mai lent al
acţiunii
Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21
DISLIPIDEMIILE
LIPIDELE ÎN ORGANISM

 Rolul lipidelor
 Sinteza membranelor
 Menţinerea integrităţii membranelor
 Precursori pentru hormoni
 Sursă de energie
 Molecule semnal

 Principalele lipide
 Acizii graşi (AG)
 Trigliceridele (TG)
 Fosfolipidele
 Colesterolul
Lipoproteinele
 Pentru transportul lipidelor în mediul apos al
sângelui, esterii colesterolului sau trigliceridele sunt
transformate în lipoproteine.
 In structura unei lipoproteine intră:
 Membrana lipidică (colestrol liber, fosfolipide)
 Miez hidrofob (esteri ai colsterolului, trigliceride)
 Apolipoproteine
Structura lipoproteinelor

Apolipoproteină

Strat unic
de FL şi CL

Core: CE şi TG
Tipuri de lipoproteine

 Chilomicroni
 VLDL – lipoproteine cu densitate foarte mică
 IDL - lipoproteine cu densitate intermediară
 LDL – lipoproteine cu densitate mică
 HDL – lipoproteine cu densitate mare
Lipoproteinele
Lipoproteinele pot fi:
 LP care participă la absorbţia şi eliberarea
lipidelor alimentare în muşchi şi ţesutul adipos:
chilomicroni şi chilomicroni remanenţi
 LP care participă la producerea şi transportul
lor: VLDL, IDL, LDL
 Clasificarea lipoproteinelor

Clasa Conţinut lipidic (%)*

TG C FL
Chilomicroni 80-95 2-7 3-9
VLDL 55-80 5-15 10-20
IDL 20-50 20-40 15-25
LDL 5-15 40-50 20-25
HDL 5-10 15-25 20-30
Lp(a) 5-15 40-50 20-25

*=diferenţa până la 100% este reprezentată de Apo

 Transportul de lipide
absorbite la nivel intestinal
 În timpul digestiei esterii colesterolului şi TG se hidrolizează,
rezultând colesterol şi acizi graşi liberi
 Sărurile biliare şi fosfolipidele din secreţia biliară solubilizează
aceste lipide formate şi favorizează absorbţia lor în enterocitele
din duoden şi jejun.
 Aici AG se reesterifică şi formează TG insolubile, iar colesterolul
absorbit se esterifică şi formează colesterol esterificat
 În celulele epiteliale ale intestinului, la nivelul aparatului Golgi,
din TG, colesterol esterificat şi unele apolipoproteine se
formează chilomicronii ce trec în circulaţie.
 Lipoproteinlipaza situată în endoteliul capilarelor ţesutului
adipos şi muşchilor hidrolizează TG din chilomicronii circulanţi
rezultând chilomicroni remananţi, preluaţi din circulaţie şi duşi
în ficat (apoE).
Producerea de lipoproteine endogene

 Hepatocitele iniţiază sinteza de TG şi colesterol

cand creşte fluxul de AG liberi către ficat. VLDL, IDL,
LDL sunt sintetizaţi de novo în ficat.
 Colesterolul, TG fuzionează în ficat cu
apolipoproteinele, rezultând VLDL.
 VLDL sub acţiunea lipoproteinlipazei formează IDL
care trece în ficat (apoE) sau este procesat la LDL
 LDL este preluat de ficat (receptori LDL, apoB) sau
merge la ţesuturi.
DISLIPIDEMIILE

 Dislipidemia este o alterare calitativă şi/ sau

cantitativă a metabolismului lipoproteinelor,
manifestându-se prin creşterea/ descreşterea
concentratiei sanguine a colesterolului total, a
colesterolului LDL şi a trigliceridelor şi/sau
descreşterea concentraţiei HDL-colesterolului.
Definiţie
 Totalitatea tulburărilor cantitative şi calitative ale
lipidelor plasmatice (C, TG, HDLc)
 Prevalenţa >30%
 Factor major de risc pentru ATS
 “Normalul” lipidic: CT <200 mg%
TG <150 mg%
HDLc ♀ 40-45 mg%

♂ 45-50 mg%
Tipuri de dislipidemii
Clasificare
 Hipercolesterolemia (creşte colesterolul total, creşte
LDL, TG normale)
 Hipercolesterolemia familială
 Defect familial de apoB100
 Hipercolesterolemia poligenică
 Hipertrigliceridemia (TG 200-500 mg/dl)
 Hipertrigliceridemia familială
 Deficit familial de lipoproteinlipază
 Deficitul de apoCII
 Hiperlipidemia mixtă (creşte colesterolul total, creşte
LDL, creşte TG, ↓HDL)
 Hiperlipidemia familială combinată
 Disbetalipoproteinemia familială
 Afecţiuni ale metabolismului HDL (deficit familial de
apoAI, deficit de LCAT, etc)
Clasificarea dislipidemiilor
în funcţie de natura anomaliei
Hipercolesterolemii (HC)

Genetice (primare, familiale) Secundare

HC familială Hipotiroidism
HC prin deficit de apoB100 Sindrom nefrotic
HC poligenică Colestază
 Hipertrigliceridemii (HTG

Genetice (primare, familiale) Secundare

Deficit de LPL DZ controlat nesatisfăcător,

Deficit de apo CII sindrom nefrotic, uremie,

HTG familială alcoolism, estrogeni, betablocante

 Hiperlipidemii mixte (HM)

Genetice (primare, familiale) Secundare

Disbetalipoproteinemia (HLP Sindrom nefrotic

familială tip III) Hipotiroidism
Hiperlipidemia familială combinată Boală Cushing
Diuretice
DZ necontrolat
Clasficarea în funcţie de severitate
Hipercolesterolemii
 uşoare: 200-239 mg%
 moderate: 240-299 mg%
 severe: 300 mg%
Hipertrigliceridemii
 de graniţă: 150-199 mg%
 moderate: 200-399 mg%
 severe:  400 mg%
Hiperlipidemii mixte
C TG
 moderate: 200-299 mg% 200-400 mg%
 severe:  300 mg%  400 mg%
 Diagnostic

1. Tablou clinic

2. Aspectul serului sau plasmei

3. Dozarea CT, TG, HDLc

4. Calcularea LDLc

5. Alte metode (de cercetare)

1. Tablou clinic

Xantelasmă
Arc cornean
Arc cornean + xantelasmă palpebrală
Xantoame tuberoase
Xantoame tendinoase
Xantoame tendinoase
Xantoame eruptive
Lipemia retinalis
 2. Aspectul serului
sau plasmei

Tub 1: plasmă normală

Tub 2: HTG
Tub 3: plasma cu exces de VLDL
şi chilomicroni (inel cremos la suprafaţă)
3. Dozarea lipidelor - patologic

CT: >200 mg%

TG: >150 mg%

HDLc: ♂ <40 mg%

♀ <45 mg%
 4. Calculul LDLc/non HDLc

 Formula lui Friedewald (risc mic <130 mg%)

Tg <400 mg%
LDLc = C- HDLc- Tg/5 (mg%)
LDLc = C- HDLc- Tg/2.2 (mmol/l)

 Calculul non-HDLc (risc mic < 160 mg%)

Tg >400 mg%
Non-HDLc = C-HDLc
5. Alte metode
(folosite rar în practică)
 electroforeză

 ultracentrifugare

 dozarea apoproteinelor
 Riscul coronarian
 LDL <130 mg% fără risc semnificativ

 LDL 130-159 mg% risc mediu

 LDL >160 mg% risc mare

 raport C/HDLc >5

 Factori de risc adiţionali

 Vârsta (bărbaţi >45; femei >55 sau menopauză

prematură fără tratament de substituţie estrogenică)
 Istoric familial de cardiopatie ischemică precoce
 Fumatul
 Hipertensiune arterială (>140/90 mmHg sau
tratament antihipertensiv)
 HDL scăzut (<35 mg%)
 Diabet zaharat
Factor de protecţie

 HDL-colesterol crescut (>60 mg%)

Tratamentul dislipidemiilor

Obiectiv
 normalizarea valorilor CT, TG, LDL şi HDL –
contribuie la prevenţia primară sau secundară a
bolilor cardiovasculare

Parametrii luaţi în considerare

 LDL
 HDL
 prezenţa/absenţa bolilor cardiovasculare
 alţi factori de risc
Valori ale LDLc ţintite
terapeutic
LDL (mg%) Categoria de pacienţi
Cu risc coronarian moderat:
-Fără istoric familial de CI
<130 -Fără alţi factori de risc
-Adulţi tineri cu
hipercolesterolemie familială
<100 Cu risc coronarian
-Adulţi cu HCF fărăînalt:alţi factori de
(<70 mg%) -CI evidentă
risc
-Cu istoric familial de CI
-Cu 2 sau mai mulţi factori de risc
-Adulţi cu HCF+ peste 1 factor de risc
-Adulţi cu by-pass coronarian
-HDLc scăzut+istoric familial de CI
-Diabet zaharat
Mijloace terapeutice
 Dieta

 Medicaţia hipolipemiantă
1. Fibraţi
2. Statine (± ezetimide)
3. Alte (răşini chelatoare de acizi biliari, acid
nicotinic)
 Dieta

Nutrient Treapta 1 Treapta 2

Lipide
<30% din calorii <30% din calorii
totale
Grăsimi
<10% din calorii <7% din calorii
saturate
Proteine 10-20% din calorii 10-20% din calorii

Colesterol <300 mg/zi <200 mg/zi

Glucide 50-60% din calorii 50-60% din calorii

 Statine
Doza
(mg/zi)
 atorvastatin (Sortis, cp 10 mg, 20 mg) 10-80
 simvastatin (Zocor, cp 10 mg, 20 mg) 10-40
 pravastatin (Elisor, cp 10 mg, 20 mg) 10-40
 lovastatin (Mevacor, cp 20 mg) 20-80
 fluvastatin (Lescol, caps 20 mg, 40 mg) 20-
80
 rosuvastatin (Crestor cp 5 mg, 10 mg, 10-40
20 mg, 40 mg)
Locul de acţiune a statinelor

Acetat Statine

HMG-CoA

HMG-CoA-reductaza
Acid mevalonic

Colesterol
 Fibraţi

Doza (mg/zi)

 fenofibrat (Lipanthyl 100 mg/cp) 300 mg

 bezafibrat (Regadrin 200 mg/cp) 600-1200 mg

 ciprofibrat (Lipanor 100 mg/cps) 100 mg

Strategia terapeutică
(în funcţie de LDLc)

Dietă Medicaţie Scop

Fără CI >160 mg >190 mg <160 mg

0-1 f. % % %
risc
Fără CI >130 mg >160 mg <130 mg
>2 f. risc % % %
CI >100 mg >130 mg <100 mg
% % %