Ghid de Lucrări Practice

A. DIAGNOSTICUL ȘI MANAGEMENTUL NEUROPATIEI DIABETICE

Asist. Univ. Dr. Georgeta Inceu

Diabetul zaharat poate afecta toate structurile sistemului nervos periferic, somatic și vegetativ, cât și ale
sistemului nervos central, dar forma cea mai frecventă de neuropatie diabetică, întâlnită la peste 80%
dintre pacienți, este polineuropatia diabetică periferică simetrică senzitivo-motorie (NDPS), care
urmează un tipar dependent de lungimea fibrelor nervoase.

1. Neuropatia diabetică periferică simetrică senzitivo-motorie (NDPS)

Screeningul și diagnosticul NDPS au câteva caracteristici :
􀁸 Neuropatia diabetică fiind un diagnostic de excludere se impune, în primul rând, eliminarea cauzelor
non-diabetice de neuropatie simptomatică (boli vasculare, infecții-HIV, deficit de vitamină B12,
hipotiroidism, consum de alcool, tumori maligne, terapii farmacologice).
􀁸 Este necesar efectuarea unui screening periodic pentru toți pacienții cu diabet zaharat, deoarece lipsa
simptomelor nu este echivalentă cu absența neuropatiei diabetice.

1.1. Istoric medical

Diagnosticul neuropatiei diabetice depinde în mare măsură de un examen clinic atent care trebuie
precedat de o anamneză detaliată:
􀁸 Trecerea în revistă a factorilor de risc pentru neuropatia diabetică (controlul glicemic, vârsta
pacientului, tipul și durata diabetului zaharat, fumat, consumul de alcool, dislipidemia, hipertensiunea)
􀁸 Simptomatologia (prezența sau absența simptomelor, natura acestora, localizarea, iradierea, durata și
progresia, severitatea, factorii agravanți și amelioranți).
􀁸 Istoric de ulcerații sau amputații ale picioarelor în antecedente sau intervenții de revascularizare la
nivelul membrelor inferioare.

1.2. Tablou clinic

􀁸 Până la 50% dintre pacienți pot prezenta simptome specifice de NDPS, restul sunt asimptomatici
􀁸 În formele predominant senzitive pacienții acuză: parestezii, senzație de amorțeală, furnicături,
durere, care este adesea paroxistică, lancinantă sau sub formă de junghi și se accentuează nocturn.
Aceste simptome senzoriale debutează distal și se extind proximal (distribuția ”în șosete și în mănuși”).
􀁸 În formele predominant motorii de neuropatie pacienții acuză: scăderea forței musculare la nivelul
membrelor inferioare, instabilitate la mers, oboseală precoce și diminuarea reflexelor achilian și
rotulian. Deficitul motor, predominant distal, reprezintă o manifestare tardivă în evoluția neuropatiei
diabetice.

1.3. Teste clinice

Examinarea neurologică oferă date importante pentru diagnosticul clinic al polineuropatiei diabetice.
Au fost propuse următoarele teste clinice în funcție de tipul de fibre nervoase pe care le evaluează:
􀁸 Pentru evaluarea funcției fibrelor nervoase mici, nemielinizate:
o Testarea sensibilității dureroase (testul pinprik)
o Testarea sensibilității termice

1
􀁸 Pentru evaluarea funcției fibrelor nervoase mari:
o Testarea sensibilității presionale și tactile (testarea cu monofilamentul)
o Testarea sensibilității vibratorii (diapazonul calibrat 128 Hz)
o Testarea reflexelor achilian și rotulian

2. Neuropatia diabetică autonomă (NDA)

Manifestările clinice ale NDA:
􀁸 NDA cardiovasculară: tahicardie fixă de repaus, hipotensiune ortostatică, infarct miocardic
nedureros, ischemie miocardică silențioasă, moarte subită.
􀁸 NDA gastrointestinală: gastropareza diabetică, tulburări de tranzit, disfagie
􀁸 NDA genitourinare: disfuncția sexuală, , disfuncții ale vezicii urinare
􀁸 Disfuncția sudorală
􀁸 Tulburările metabolice: hipoglicemie asimptomatică

Managementul neuropatiei diabetice

􀁸 Control glicemic.
􀁸 Controlul factorilor de risc (dislipidemia, obezitatea, hipertensiunea).
􀁸 Tratament patogenetic (țintește cauza acestei afecțiuni). Reprezentanți: benfotiamina (inhibitor al
căilor metabolice alternative patologice) și acidul alfalipoic (antioxidant).
􀁸 Tratament simptomatic (are ca scop ameliorarea simptomelor neuropatiei dureroase), medicamentele
de primă intenție din această categorie fiind pregabalinul și duloxetina.

2
3. Piciorul diabetic
Complicațiile piciorului reprezintă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate, devenind o adevărată
problemă de sănătate publică la nivel mondial și având un impact economic devastator asupra
sistemelor de sănătate. Aproximativ 25% dintre pacienții cu diabet vor dezvolta ulcerații ale picioarelor
pe parcursul vieții, iar ulcerațiile preced în majoritatea cazurilor amputațiile.
Piciorul diabetic nu este un diagnostic propriu-zis, ci definește un complex variat de afecțiuni ale
picioarelor la pacienții cu diabet zaharat, care pot conduce la efectuarea de amputații ale membrelor
inferioare. Piciorul diabetic este definit prin prezența infecției, ulcerației sau distrucției țesuturilor
piciorului asociate cu neuropatia și / sau boala arterială periferică la persoanele cu diabet zaharat.

Principalii factori de risc în apariția ulcerațiilor picioarelor la persoanele cu diabet sunt:

􀁸 neuropatia diabetică
􀁸 boala vasculară periferică
􀁸 deformările picioarelor
􀁸 istoric de ulcerații ale piciorului
􀁸 amputații
􀁸 alte complicații/comorbidități ale diabetului (nefropatie/boală cronică de rinichi)
􀁸 vârstnicii
􀁸 fumatul
􀁸 pacienții care locuiesc singuri
􀁸 depresia

3.1. Examinarea piciorului diabetic

Elementele cheie în examinarea piciorului diabetic sunt:
􀁸 Evaluare neurologică (vezi capitolul anterior)
􀁸 Evaluare vasculară
o Modificări de culoare la nivelul piciorului (paloare, eritem, cianoză)
o Modificări tegumentare (atrofie tegumentară, pilozitate redusă/absentă,
onicodistrofie)
o Temperatura (unilaterală și contralaterală)
o Palparea pulsurilor ( arterele pedioasă, tibială posterioară, popliteală, femurală)
o Auscultația arterelor
o Măsurarea indicelui de presiune gambă/braț; măsurarea indicelui haluce/braț
􀁸 Evaluare dermatologică
o Aspectul tegumentului (piele decolorată și/sau hipertrofică, leziuni, calus)
o Verificarea spațiilor interdigitale (infecții, macerație interdigitală)
o Calus: depigmentare/hemoragii în calus
o Fisuri tegumentare (în special la nivel calcaneal)
o Aspectul fanerelor (onicomicoză, atrofie sau hipertrofie unghială)
o Ulcerație/infecție (localizare, profunzime, dimensiune)
􀁸 Evaluare musculo-scheletală
o Deformări (degete în ciocan, degete în gheară, monturi, haluce valg, picior
hiperexcavat/plat, deformări Charcot, deformări postchirurgicale)
o Limitarea mobilității articulare
o Testarea forței musculare (activă/pasivă, atrofie musculară)

3
o Evaluarea presiunii plantare (zone de presiune excesivă)
o Evaluarea mersului

o Amputații anterioare
􀁸 Evaluarea încălțămintei
o Interior și exterior
o Tipul pantofului
o Spațiu adecvat pe toate laturile degetelor de la picioare

3.2. Prevenția și managementul piciorului diabetic

Educația privind îngrijirea picioarelor
􀁸 Inspectarea zilnică a picioarelor, inclusiv interdigital; dacă pacientul nu poate să și inspecteze
picioarele, va folosi o oglindă sau va ruga o persoană din anturaj să o facă
􀁸 Picioarele trebuie spălate regulat cu uscare atentă, mai ales între degete iar temperatura apei trebuie
să fie întotdeauna sub 37 grade Celsius
􀁸 Evitarea mersului desculț înăuntru sau în afara casei sau purtarea încălțămintei fără ciorapi
􀁸 Nu se vor folosi agenți chimici sau plasturi pentru îndepărtarea bătăturilor
􀁸 Încălțămintea trebuie zilnic inspectată și palpată în interior
􀁸 Dacă pacientul are acuitatea vizuală scăzută, acesta nu trebuie să-și trateze singur picioarele
􀁸 Uleiurile lubricante sau cremele trebuie folosite pentru pielea uscată, dar nu între degete
􀁸 Șosetele trebuie schimbate zilnic, să fie fără cusătură, din bumbac și de culoare albă
􀁸 Unghiile trebuie tăiate drept
􀁸 Bătăturile trebuie îndepărtate de un cadru medical, nu de către pacient
􀁸 Picioarele trebuie examinate regulat de către un specialist
􀁸 Pacientul trebuie să informeze specialistul dacă la nivelul picioarelor au apărut rană, ulcerație, zonă
de inflamație sau bășică.

4. Screeningul bolii arteriale periferice (BAP)

Screeningul pentru BAP se recomandă să se efectueze la persoanele cudiabet zaharat care sunt
simptomatice sau la cele asimptomatice dar peste vârsta de 50 de ani sau care au cel puțin un alt factor
de risc (fumatul, hipertensiune,hiperlipidemie sau durata diabetului> 10 ani).
Screeningul și diagnosticul BAP se bazează pe coroborarea rezultatelor obținute în urma anamnezei și
a examenului obiectiv:
􀁸 Palparea pulsurilor arteriale (arterele pedioasă, tibiala posterioară, poplitee, femurală) reprezintă
primul pas în detectarea arteriopatiei periferice, mai ales la persoanele asimptomatice.
􀁸 Un alt indicator prețios este reprezentat de prezența suflurilor la nivelul arterelor poplitee sau
femurală.
􀁸 Investigațiile vasculare care se pot efectua pot fi noninvazive (indicele gambă/braț, indicele
haluce/braț, evaluarea semnalului Doppler arterial, măsurarea tensiunii arteriale la diferite nivele și
examinarea formei undelor arteriale folosind tot metoda Doppler) sau invazive (angiografia).

4
 B. INSULINOTERAPIA

Sef Lucr. Dr. Ciobanu Dana Mihaela

Insulinele se clasifică în:

 bazale
 rapide (prandiale)
 premixate (combinaţii fixe de insuline rapide şi premixate).

Insulina are ca unitate de măsură unitatea internațională (UI). Majoritatea insulinelor conțin 100 UI pe
mililitru, rezultând în 0.01 ml pentru 1 UI insulină. Sunt disponibile insuline ce conțin 200 UI/ml
(insulina Lispro 200) şi 300 UI/ml (insulina Glargin 300).

Insulina este ambalată în:

 stilou (pen) preumplut
 cartuș (3 ml), insulina va fi administrată cu ajutorul stiloului de insulină reîncărcabil
 flacon (5 ml, 10 ml)

Insulina se administrează utilizând următoarele dispozitive:

 stilou (pen) de insulină preumplut, este utilizat cel mai frecvent in practică
 stilou (pen) reîncărcabil în care se introduce un cartuș adecvat (acelaşi producător); cartuşul se
înlocuiește după utilizarea completă a insulinei
 seringă de 1 ml de unică folosință, gradată, din plastic (100 UI/ml); atenţie! este interzisă utilizarea
seringii pentru administrarea de insulină cu altă concentraţie decât 100 UI/ml
 pompă de insulină administrează insulină subcutanat continuu externă

Insulina se administrează pe următoarele căi (în ordinea frecvenţei utilizării):

 subcutanat: toate tipurile de insulină se pot administra pe această cale
 intravenos: insulinele rapide se administrează în urgenţă
 subcutanat continuu folosind pompa de insulină: insulinele rapide se administrează pe această cale
 intranazal
 căi utilizate rar: inhalator, intramuscular, transdermic

Insulina se administrează în următoarele regiuni anatomice:

 insulina bazală: la nivelul treimii medii a feței anterolaterale a coapsei; analogii de insulină bazală se
pot administra atât în coapsă cât și în abdomen

5
 insulina rapidă: la nivelul abdomenului, la o distanţă de 2 cm de ombilic, pe o rază circulară de 10
cm
 insulina premixată: la nivelul abdomenului sau coapsei, în locurile indicate mai sus
Rotirea locului de administrare a insulinei (alternarea administrării dreapta/stânga abdomen şi coapsă)
permite evitarea modificărilor cutanate precum lipodistrofiei, lipohipertrofia.

Insulina se administrează în următoarele momente ale zilei:

 insulina bazală se administrează o dată pe zi (analogii de insulină bazală) sau de 2 ori pe zi
(insulinele bazale umane), la aceleași ore ale zilei
 insulina rapidă se administrează înainte de masă - preprandial (1-3 ori pe zi) pentru a preveni
hiperglicemia postprandială, și între mese pentru corecția hiperglicemiilor
 insulina premixate se administrează preprandial de 2-3 ori pe zi, la aceleași ore, înainte de masă.

Regimurile de insulinoterapie sunt:

 bazal: insulină bazală administrată de 1-2 ori pe zi
 bazal-plus: insulină bazală administrată de 1-2 ori pe zi plus insulină rapidă administrată o dată pe zi
 bazal-bolus: insulină bazală administrată de 1-2 ori pe zi plus insulină rapidă administrată 3 ori pe zi
 premixat: insulină premixată administrată de 2-3 ori pe zi

Tehnica de administrare subcutanată a injecției cu insulină folosind stiloul de insulină:

 anterior adminitrării insulinei, mâinile vor fi spălate și uscate; dezinfectarea locului nu este necesară
deoarece toaleta cu apă și săpun zilnică este suficientă
 insulinele bazală umană și premixată vor fi omogenizate (resuspendate) înainte de administrare prin
agitarea ușoară a stiloului/cartuşului/flaconului (rotire de 15-20 de ori)
 acul de dimensiunea selectată se ataşează la stilou prin rotire
 doza de insulină se fixează prin rotirea pistonului
 integritatea anatomică a locului de administrare se inspectează pentru a evita injectarea insulinei în
cicatrici, vase de sânge, echimoze, zone de lipodistrofie sau lipohipertrofie
 un pliu cutanat se formează prin pensarea tegumentului între degetele 1 şi 2 ale mâinii stângi
(indiferent de locul de administrare)
 acul se introduce la un unghi de 45 și se injectează insulina în câteva secunde; înainte de utilizerea
unui cartuș nou de insulină se adminitrează cateva unități de insulină în aer pentru a se asigura
existenţa insulinei la capătul acului

6
 după administrarea insulinei, se așteaptă 10 secunde înainte de îndepărtarea acului din tegument
pentru a reduce riscul de scurgere a insulinei.

Pompa de insulina reprezintă cea mai precisă şi sofisticată metodă de administrare a insulinei pe cale
subcutanată. Este disponibilă în practica clinică curentă şi este utilizată pe scară largă deoarece asigură
administrarea continuă de insulină în doze stabilite de utilizator, ce reproduc secreţia fiziologică de
insulină mai fidel decât regimul bazal-bolus.
Analogii de insulină cu acţiune rapidă sunt singurul tip de insulină ce poate fi administrat prin pompă
de insulină sub formă de:
 rata bazală: anumită cantitate de insulină programată pentru fiecare oră
 bolus: insulina eliberată înainte de fiecare masă, sau pentru corecţia hiperglicemiei.
Beneficiile pompei de insulină sunt îmbunătăţirea controlului glicemic (reducerea hemoglobinei
glicate, reducerea riscului de hipoglicemie, reducerea variabilităţii glicemice) şi creşterea calităţii vieţii.

Imagine dispozitive preumplute, seringa de insulina, pompa de insulina

7
 C. TEHNICA AUTOMONITORIZĂRII GLICEMICE. INTERPRETAREA
PROFILELOR GLICEMICE

Asist. Univ. Dr. Andrada Alina Mureșan

1. Tehnica automonitorizării glicemice

Monitorizarea glicemică este elementul cheie în îngrijirea tuturor persoanelor cu diabet zaharat (DZ).
Monitorizarea glucozei (GM) permite pacienților să își cunoască răspunsul individual la tratament,
alimentație sau efort fizic, să-și ajusteze dozele de insulină și terapia orală (ADO), astfel încât să atingă

8
obiectivele glicemice pentru a evita hipoglicemiile și fluctuațiile glicemice. Această tehnică se
realizează prin utilizarea glucometrelor (determinarea glicemiei din sângele capilar) sau prin
monitorizarea continuă (din sângele interstițial).

1.1. Glucometrul
Pentru autodeterminarea glicemiei sunt necesare: dispozitivul de înțepare cu lancete, bandeletele și
glucometrul. Înainte de determinare se spală mâinile și se usucă bine.
1. Se introduce lanceta în dispozitivul de înțepare
2. Se introduce bandeleta în glucometru
3. Se armează dispozitivului de înțepare, apoi se face o puncție la nivelul degetului pentru a obține o
picătură de sânge
4. Picătura de sânge se aplică în centrul ariei de testare de pe bandeletă și apoi se așteaptă afișarea
rezultatului
Frecvența și ritmul determinărilor glicemice depinde de:
􀁸 Tipul de diabet
􀁸 Regimul terapeutic
􀁸 Obiectivele terapeutice și glicemice
􀁸 Dorința și abilitățile pacientului
􀁸 Posibilitățile și resursele materiale
Automonitorizarea prezintă și anumite limitări:
􀁸 Disconfortul fizic dat de înțepături frecvente
􀁸 Necesitatea unor multiple măsurători glicemice
􀁸 Abilitatea personală în autotestare
􀁸 Costul testelor

Recomandari de automonitorizarea:
 Dz 1: cel putin 4 determinari de glicemie capilara: inainte de mesele principal, inainte de a merge la
somn
 DZ tip 2 non-insulinotratat: determinare de glicemie capilara in prezenta simptomelor de
hipoglicemie sau hiperglicemie, la recomandarea medicului
 DZ tip 2 insulinotratat: determinare de glicemie capilara bazala pentru verificare dozei de insulina
bazala, determinare glicemie pre- si postprandiala la 2 ore in functie de numarul de injectii de
insulina.
 Diabet gestational: determinare de glicemie capilara bazala pentru verificare dozei de insulina
bazala, determinare glicemie pre- si postprandiala la 1 si 2 ore in functie de numarul de injectii de
insulina.
 Suplimentar, glicemia capilara se determina in prezenta simptomelor de hipoglicemie sau
hiperglicemie, inainte de a conduce autovehicule sau alte situatii in care scaderea glicemiei implica
riscul de accidentare.
Obiectivele glicemice:
-glicemie bazala si preprandiala: 80-130 mg/dl
-glicemie postprandiala (la 2 ore) <180 mg/dl
In diabet gestational, obiectivele de glicemie sunt:
-glicemie bazala si preprandiala: <95 mg/dl
-glicemie postprandiala (la 1 ora) <140 mg/dl
-glicemie postprandiala (la 2 ore) <120 mg/dl

9
Imagine glucometru

1.2. Monitorizarea glicemică continuă

S-au dezvoltat sisteme care utilizează monitorizarea continuă a glucozei (senzor subcutanat), și care
măsoară nivelurile de glucoză interstițială la fiecare 5 minute. Aceste sisteme, în general, sunt luate în
considerare pentru pacienții care întâmpină dificultăți în menținerea valorilor normale ale glicemiei,
care au hipoglicemii frecvente sau care utilizează terapie continuă cu perfuzie cu insulină
subcutanată (pompa de insulina). Au avantajul de a oferi o imagine mai cuprinzătoare a profilului
glicemic prin furnizarea unui număr mare de valori.
Tipuri:
􀁸 Retrospectiv – utilizarea este în general intermitentă, în principal scopul fiind pentru diagnostic și
management terapeutic
􀁸 În timp real (CGMS real time) - utilizat în mod obișnuit pe termen lung și permite pacienților să vadă
excursiile glicemice și să realizeze ajustările necesare, după caz

D. EVALUAREA NUTRIŢIONALĂ

Evaluarea nutriţională este un proces complex, prin care se obţin date obiective şi subiective referitoare
la aportul alimentar, atât din punct de vedere cantitativ, cât şi calitativ, în contextul general al stilului de
viaţă şi a stării de sănătate.
Obiectivele evaluării nutriţionale la nivel individual sunt următoarele:

10
 Identificarea riscului de patologie nutriţională şi a persoanelor la risc,
 Identificarea persoanelor la care intervenţia nutriţională este benefică în cadrul managementului clinic
al diverselor maladii,
 Identificarea modalităţii de intervenţie nutriţională,
 Evidenţierea rezultatelor acestei intervenţii nutriţionale.

Evaluarea statusului nutriţional reprezintă prima etapă, obligatorie, în toate situaţiile în care
este vizată intervenţia nutriţională, atât pentru menţinerea stării de sănătate, cât şi pentru
obţinerea acesteia.
Metodele prin care se poate realiza evaluarea statusului nutriţional sunt:
 Evaluare antropometrică
 Evaluarea compoziţiei corpului
 Evaluare clinică
 Evaluare biochimică
 Evaluarea aportului alimentar

Evaluarea antropometrică
Parametrii incluşi în evaluarea antropometrică sunt:
 greutatea corporală şi înălţimea
 calcularea şi interpretarea indicelui de masă corporală (IMC),
 circumferinţa abdominal (taliei) şi circumferinţa şoldului,
 raportul talie-şold
 pliul cutanat

Pentru măsurarea parametrilor antropometrici se recomandă utilizarea unor instrumente de măsură

calibrate periodic: cântar, taliometru, centimetru, lipocalibrator (plicometru, compas tip Harpenden,
adipometru) şi respectarea metodologiei de măsurare.

Indicele de masă corporală

Este indicele utilizat cel mai frecvent pentru evaluarea globală a statusului ponderal (normal,
suprapondere sau obezitate, denutriţie).
Formula de calcul: IMC=G (kg)/I(m)2 , unde G=greutate măsurată în kg şi I= înalţimea măsurată în
metri.
Greutatea se măsoară cu cântarul calibrat, cu subiectul dezbrăcat sau îmbrăcat cu haine cât mai lejere,
fără pantofi, dimineaţa, înainte de mâncare şi după micţiune şi defecaţie.
Înălţimea se măoară cu taliometrul calibrat, cu subiectul descălţat.

Interpretarea valorilor IMC la adulţi este prezentată în tabelul de mai jos.

IMC (kg/m²) Categorie

<18,5 kg/ m² Subpondere/denutriţie
18,5 - 24,9 kg/ m² Normal
25,0 - 29,9 kg/ m² Supragreutate/suprapondere
30,0 - 34,9 kg/ m² Obezitate gradul I
35,0 - 39,9 kg/ m² Obezitate gradul II

11
 peste 40 kg/ m² Obezitate gradul III ( extremă)

Limite în interpretarea IMC

• IMC-ul are o valoare limitată pentru măsurarea compoziţiei corpului, deoarece subiecţii cu acelaşi IMC
sau greutate corporală pot varia foarte mult în cantitatea de grăsime.
• O greutate mai mare poate fi dată nu numai de grăsime, dar şi de creşterea masei musculare, a lichidelor
extracelulare în caz de edeme şi/sau a unei mase osoase importante.
• De exemplu, atleţii au adesea un IMC ridicat fără a avea rezerve de grăsime.

La copii, valorile normale ale IMC sunt diferite în funcţie de sex şi vârstă. Supraponderea este definită ca o
valoare peste percentila 85, iar obezitatea peste percentila 95.

Circumferinţa abdominală (a taliei) şi circumferinţa fesieră; raportul talie-şold

Circumferinţa abdominală (CA) este un parametru utilizat pentru evaluarea distribuţiei ţesutului adipos.
Măsurarea circumferinţei abdominale se face cu subiectul aflat în ortostatism, prin aplicarea la nivelul pielii
(sau cu îmbrăcăminte lejeră) a bandeletelor gradate (sau a centimetrului de croitorie) la jumătatea distanţei
dintre rebordul costal şi creasta iliacă, pe linia axilară medie şi paralel cu solul, la sfârşitul unui expir
complet. CA se exprimă în centimetri.
În funcţie de valorile CA, adipozitatea (distribuţia ţesutului adipos) se clasifică în adipozitate abdominală
(anterior denumită androidă) şi respectiv gluteo-femurală (anterior numită ginoidă):

Tipul obezităţii Talia (cm)

Bărbaţi Femei
Abdominală ≥ 94 ≥ 80
Gluteo-femural < 94 < 80

Obezitatea abdominală este o formă de distribuţie a ţesutului adipos care poate să apară nu numai la
persoane cu obezitate, ci şi la persoane cu suprapondere (IMC 25-29,9) sau chiar la cei cu
normopondere (IMC<25). Obezitatea abdominală este asociată cu un risc mai mare de boli metabolice
şi cardiovasculare (diabet tip 2, dislipidemii, HTA, boli coronariene) decât obezitatea gluteo-femurală.
În cadrul obezităţii abdominale se descriu două subtipuri: unul cu ţesut adipos mai abundent în regiunea
abdominală subcutanată şi subtipul de obezitate viscerală în care ţesutul adipos este prezent intra-
abdominal în jurul organelor interne şi care este cea mai nocivă din punct de vedere metabolic şi
cardiovascular.

Circumferinţa fesieră (CF) se exprimă în centimetri şi se măsoară la nivelul şoldurilor, în zona cea mai
proeminentă, paralel cu solul.

Raportul talie-şold este raportul între CA şi CF, interpretarea valorilor fiind următoarea:

Tipul obezităţii Raport talie-şold

Bărbaţi Femei
Abdominală ≥1 ≥ 0,8
Gluteo-femural <1 < 0,8

12
În prezent, circumferinţa abdominală este parametrul cel mai recomandat pentru evaluarea adipozităţii
abdominale.
Pliul cutanat
Este un parametru utilizat mai ales în pediatrie, la adulţi fiind practic abandonat.
Pliul cutanat măsoară ţesutul adipos cu un lipocalibrator (plicometru, compas tip Harpenden, adipometru),
care trebuie să exercite o presiune de 10 g/mm3. Se pot măsura:
 pliul cutanat tricipital,
 pliul cutanat bicipital,
 pliul cutanat subscapular
 pliul cutanat suprailiac.

Statusul nutriţional este apreciat în general prin compararea cu valorile de referinţă şi/sau cu valorile
minime sub care prognosticul vital este influenţat. Există tabele de corespondenţă între valoarea pliului
cutanat şi procentul de ţesut adipos la nivelul organismului.

Evaluarea compoziţiei corpului

Compartimentele corpului care pot fi evaluate prin diverse metode de analiză a compoziţiei corpului şi
a căror masă sumată reprezintă greutatea corpului sunt: apa, ţesutul muscular, ţesutul adipos şi ţesutul
osos. La aceeaşi greutate a corpului, pot exista variaţii de masă a apei, masei musculare, masei adipoase
şi osoase care sunt de interes în evaluarea nutriţională.
Bioimpedanţa electrică
Este o metodă neinvazivă, rapidă, uşor aplicabilă şi de acurateţe în evaluarea compoziţiei corpului.
Metoda se bazează pe rezistenţa mare a apei totale şi pe reactanţa masei celulare la trecerea curentului
electric prin ţesuturile slabe, comparativ cu masa grasă. Există mai multe tipuri de aparate de
bioimpedanţă electrică. În general electrozii se plasează pe plante şi în palmă, poziţia corpului fiind
ortostatismul sau decubitul dorsal în funcţie de aparatul utilizat. Impedanţa corpului prezintă variaţii
diurne, ceea ce obligă ca examinarea să se facă la aceeaşi oră.
În funcţie de complexitatea aparatului, prin metoda bioimpedanţei se pot evalua următorii parametri:
 Cantitatea de apă intra şi extracelulară
 Cantitatea de proteine, minerale
 Masa musculară
 Masa de ţesut adipos şi procentul de ţesut adipos (valori normale 10-20%)
 Aria ţesutului visceral (o arie viscerală≥100 cm² este considerată ca obezitate viscerală)
 Distribuţia masei slabe la nivelul trunchiului, membrelor superioare şi inferioare
Absorbţiometria cu energie dublă a razelor X (dual energy X-ray absorbtiometry- DXA)
Se bazează pe atenuarea diferenţială a două fascicule de fotoni după absorbţia lor în diferite ţesuturi. Ea
permite aprecierea compoziţiei trunchiului şi a membrelor, cu evaluarea a trei compartimente: masa
osoasă mineralizată, masa slabă (musculară) şi masa de ţesut adipos. Metoda este de mare acurateţe şi
profunzime, cu o iradiere redusă, dar este costisitoare şi se practică numai în cercetare şi în scop de
diagnostic.
Prima indicaţie de utilizarea DXA a fost diagnosticul osteoporozei şi osteopeniei unde este considerată
metoda de referinţă, dar este de utilitate şi în evaluarea obezităţii, unde este considerată ca metodă de
precizie înaltă.
Alte metode utilizate doar în scop de cercetare sunt tomografia computerizată, rezonanţa
magnetică, ecografia abdominală şi hidrodensitometria.

13
Evaluarea clinică
Anumite semne şi simptome pot sugera unele deficite sau excese nutriţionale. Cele mai frecvent
întâlnite în practică sunt prezentate în tabelul de mai jos.
Semne şi simptome relevante în evaluarea nutriţională

Localizare Semne, simptome Deficienţă/exces nutriţional

Tegumente Aspect aspru, rugos, uscat Vitamina A
Palide Fier, acid folic
Edeme Hipoproteinemie
Păr Fără luciu, uscat, subţire, friabil
Deficit nutritional si energetic
sever
Facies Seboree Riboflavina
Edemaţiat (faţă de lună) Kwashiorkor
Ochi Conjunctive palide Anemie
Conjunctive şi cornee uscate Vitamina A
Ochi roşii, fisuri la colţul Riboflavina, piridoxina
ochilor Hipercolesterolemie
Xantelasma, arc corneean
Buze Fisuri la colţul buzelor Riboflavina
Semnul Chvostek pozitiv Hipocalcemie
Mucoasa Gingivită Vitamina C
Limba Culoare violet Riboflavina
Papile atrofiate Acid folic
Papile hipertrofiate Niacin
Dinţi Fără luciu Fluoroză
Cavităţi Consum crescut de dulciuri
Gât Guşă Iod

Evaluarea biochimică
Constă în efecuarea unor analize de laborator prin care se vizează confirmarea unor deficite sau excese
suspectate în urma evaluărilor clinice şi antropometrice.
Un set standard de determinări cuprinde:
 Dozarea serică de calciu, magneziu, sodiu, fier, potasiu, iod;
 Dozarea glicemiei, colesterolului seric total, trigliceridelor, HDL-colesterolului, LDL-colesterolului
(determinat sau calculat);
 Dozarea proteinelor totale, albuminei serice, albuminei urinare;
 Creatinina serică şi urinară;
 Hemograma ;
 Dozarea acidului uric.

În funcţie de elementele clinice, acestea pot fi completate şi cu alte explorări mai detaliate. Spre
exemplu:
 Dozarea de feritină şi transferină în cazul depistării unei anemii microcitare

14
 Dozarea de vitamina B12 şi acid folic în cazul depistării unei anemii macrocitare.

Au fost propuşi şi unii indici care sa includă mai mulţi parametri biochimici sau o combinaţie de
parametri biochimici şi clinici prin care să se obţină informaţii mai complete referitoare la anumite
aspecte legate de statusul nutriţional.

15