Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Departamentul Clinic II
Disciplina Diabet, Nutritie si Boli Metabolice
NEUROPATIA DIABETICA
Sef de Lucrari Dr. Nicolae Mircea PANDURU
NEUROPATIA DIABETICA
Definitie
diabetica
sunt
NEUROPATIA DIABETICA
Factori de risc
PUTERNIC ASOCIATI CU NEUROPATIA
Neinfluentabili:
Varsta (in special > 70 ani)
Durata diabetului
Inaltimea
Influentabili:
Controlul glicemic deficitar
Hipertensiunea
Dislipidemia cu trigliceride crescute
Coexistenta celorlalti factori de risc cardiovascular
NEUROPATIA DIABETICA
Mecanisme patogenice
Hiperglicemie
DAG
Trigliceride, LDL
n6 - fatty
acids
Calea
Poliol
Autooxidare
AGE
PKC
Stress oxidativ
Disfunctie edoteliala
Fluxul capilar Hipoxie endoneurala
NEUROPATIA DIABETICA
Clasificare
1. Polineuropatie senzitivo-motorie simetrica distala
2. Neuropatie focala si multi-focala:
Neuropatie craniana
Mononeuropatii ale membrelor (median, ulnar, radial, femural,
ulnar, peronier, cutanat femural lateral)
Mononeuropatie tronculara
Mononeuropatie multiplex
Asimetrica a membrelor inferioare neuropatie motorie
(amiotrofia).
3. Neuropatie autonoma.
4. Forme mixte.
Cea mai comune forme de ND sunt polineuropatia senzitivo-motorie si
neuropatia autonoma
5
NEUROPATIA DIABETICA
Toronto Expert Panel on Diabetic Neuropathy Classification
NEUROPATIA DIABETICA
Polineuropatie periferica prezentare clinica simptome
Amorteala
Furnicaturi
Arsura
Durere de tip sciatic
Durere lancinanta
Alodinie (durere de contact)
Dureri la mers (mers pe: nisip incins, cioburi, pietricele,
smocuri de lana)
Senzatie de caldura / raceala in picioare
Crampe musculare
Inabilitatea de a urca scari
Dificultati de a se ridica
Inabilitatea de a identifica obiectele cu mana
Dificultati de manevrare a obiectelor mici
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Istoric:
Existenta semnelor / simptomelor neuropatice sau leziunilor datorate
scaderii sensibilitatii
Varsta, durata diabetului, factori fizici / sociali
Alti posibili factori etiologici
Screening neuropatie:
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic:
Inspectia:
Aspectul si statusul pielii
Umiditatea pielii (transpiratia) absenta indicator al NA
Ulceratii
Calusuri
Deformitati
Atrofie musculara (muscle waisting)
Exaluarea sensibilitatii:
Tactile (de presiune)
Vibatorii
Dureroase
Termice
Proprioceptive
10
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic evaluarea sensibilitatii vibratorie
Se efectueaza cu diapazonul de 128 MHz
sau cu ajutorul VibraTip
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii tactile (presiune)
Se efectueaza cu monofilamentul de 10g (fibre nervoase mari):
ADA recomanda testarea in 4 site-uri pentru fiecare picior:
12
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii dureroase
Se efectueaza cu ajutorul unui Neurotip sau
Neuropen
Testul cu Neurotip se realizeaza pentru evaluarea
scaderii sensibilitatii la durere in fibrele nervoase
mici. Mecanismul neuropenului este calibrat sa
produca o forta de 40g pentru o evaluare
reproductibila.
Spre deosebire de testul cu monofilamentul de
10g Neurotip nu se adreseaza fibrelor nervoase
mari.
13
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic - evaluarea sensibilitatii termice
14
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic - evaluarea sensibilitatii proprioceptive
Se efectueaza cu ajutorul unui ciocanel de reflexe cu pacientul stand intins in pat
15
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic - evaluarea sensibilitatii proprioceptive
Se efectueaza cu ajutorul unui ciocanel de reflexe cu pacientul stand la marginea
patului cu picioarele atarnate fara a atinge pamantul
16
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic - evaluarea motorie
Inspectia grupelor musculare
Evaluarea fortei musculare (hand grip) ce se poate face
cu aparate mecanice sau digitale
17
NEUROPATIA DIABETICA
Toronto Expert Panel on Diabetic Neuropathy criterii diagnostice
pentru polineuropatia simetrica distala (PNSD)
Posibila PNSD clinic manifesta:
Prezenta semnelor sau simptomelor de PNSD.
Simptomele pot include: Scaderea sensibilitatii. Simptome senzitive
neuropatice predominant la nivelul degetelor, picioarelor sau gambelor.
Semnele pot include: Diminuarea sensibilitatii distale simetric. Reflexul
achilean diminuat inechivoc sau absent.
18
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic diferential
Boala
Uremia
Deficit de vitamina B12
Hipotiroidism
Porfirie acuta intermitenta
Alcoolism
Intoxicatie cu metale grele
Medicamente / droguri
Neuropatie demielinizanta inflamatorie cronica (CIPD)
AN: hipotensiune ortostatica idiopatica
Neuropatie femurala: leziuni intrinseci ale maduvei
Poliarteritis nodosa (PAN)
Neuropatii ereditare (Boala Charcot-Marie-Tooth)
Disproteinemii si paraproteinemii
Sindroame paraneoplazice
Leucemii si llimfoame
Boala
Amiloidoza
Boli psihice
Sindrom Shy-Drager
Sindrom Riley-Day
Sarcoidoza
Sindrom Guillain-Barre
Miasthenia gravis
Degenerescenta cartilajului intervertebral
Lepra
Cauda equina
Anevrism carotidian
Mononeuropatie multiplex: vasculite
Acromegalie
Coagulopatii
19
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul durerii neuropatice
- Prima linie de terapie D.C.I.
Pregabalin
Denumire comerciala
Admin
Doza initiala
Titrare
Doza
uzuala
Doza
maxima/zi
la 7 zile
300 mg
600 mg
la 7 zile
900 mg
3600 mg
Gabaran
Gabapentin
Lacosamida
Duloxetina
Venlafaxina
2-3 ori / zi
300 mg
1 2 ori / zi
60 mg
120 mg
50 mg
30 zile
75-150 mg
225 mg
1-3 ori / zi
25 mg
21 zile
25-150 mg
150 mg
1-3 ori / zi
25 mg
21 zile
25-150 mg
150 mg
Antidepresive triciclice
Amitriptilina
Imipramina
Amitriptilina
(25 mg)
Imipramina
(25 mg)
20
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul durerii neuropatice
- A doua linie de terapie TCA + SSRI
SSRI + Anticonvulsivante
TCA + Anticonvulsivante
Tramadol
(fiole 1 ml 50 mg/ml)
Sulfat de morfina
Denumire comerciala
Tramadol
(50 mg)
MST Continus
(10, 30, 60, 100, 200 mg)
Admin
Doza initiala
Titrare
Doza
uzuala
Doza
maxima/zi
Opioide
4 ori / zi
200 mg
14 zile
200 mg
400 mg
2 ori / zi
10 mg
7 zile
20 mg
80 mg
Alte tratamente
21
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul durerii neuropatice
- Alte tratamente Lidocaina:
5 mg/kg i.v. in 30 minute sub control EKG
Crema cu capsaicina:
0.075% aplicata de 3-4 ori / zi
Acid Alpha-Lipoic:
600 mg/zi i.v. 3 saptamani sau oral 5 saptamani.
Tratament nefarmacologic:
Acupunctura
Terapie cu radiatii infrarosii
Terapie cu laser de intensitate joasa
TENS Transcutaneous Electronic Nerve Stimulation
FREMS Frequency Modulated Electromagnetic Neural Stimulation
Stimulare electrica musculara de frecventa inalta
Stimulator electric spinal eficient chiar la 10 ani de la implantare
22
NEUROPATIA DIABETICA
Prezentare Clinica Simptome Neuropatia Autonoma
Cardiovasculare:
Ameteala / lesin la ridicarea in picioare
Intoleranta la exercitiu
Gastrointestinale inalte:
Balonare
Greata
Varsatura
Variabilitate glicemica golirea gastrica
Anorexie
Scadere in greutate
Gastrointestinale joase:
Diaree / constipatie
Incontinenta fecala
Disfunctie erectila
Vezica urinara:
Retentie / incontinenta urinara
Transpiratii excesive:
In special la masa (gustatorii)
Reflex pupilar alterat
23
NEUROPATIA DIABETICA
Prezentare Clinica Semne clinice Neuropatia Autonoma
Semne cardiovasculare:
Hipotensiunea ortostatica
Tahicardia de repaus
Pierderea beat to beat variation
Disfunctie sistolica si/sau diastolica
Denervarea cardiaca
Semne gastrointestinale:
Gastropareza
Diaree / Constipatie
Semne genito-urinare:
Disfunctie erectila
Uscaciune vaginala
Incontinenta urinara
Semne neuro-vasculare:
Piele uscata
Picioare reci/calde
Transpiratii in timpul mesei (gustatorii)
Hiperhidroza
Disfunctie pupilo-motorie
Metabolice:
Hipoglicemia anawarness
Hipoglicemie severa
Variabilitate glicemica mare
24
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Neuropatia autonoma
Alte teste pentru evaluarea NA
Biochimice:
Alte teste:
Viteza de conducere neuronala
Electromiografia
Quantitative sensory testing (QST):
Vibration perception threshold
Thermal perception threshold
Biopsie cutanata
Studii isotopice de golire gastrica
Electrografia gastrica de suprafata
Tranzit baritat
Manometria gastrointestinala
Ecografie abdominala
Manometrie ano-rectala
Cistometrie
TA peniana si brahiala (Index<0.7)
Teste sudomotorii
Teste scintigrafice (PET-CT)
Holter TA pentru 24 ore
Microneurografie
25
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Neuropatia autonoma
In clinica
Indicatiile de examinare pentru NA
Hipotensiune ortostatica
Ameteala sau sincopa
Tahicardie neexplicata
Prezenta manifestarilor de organ:
Disfunctie erectila
Gastropareza
Evaluarea riscului preoperator
26
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Neuropatia autonoma
In clinica
Teste pentru evaluarea NA
Parasimpatic
Frecventa cardiaca de repaus
Masurarea intervalului RR (EKG), cu
respiratia profunda (raport E:I)
Raportul 30:15 al frecventei
cardiace la ridicarea in picioare
Raportul Valsalva
Analiza spectrala a frecventei
cardiace (high frequency power
HFP 0.15-0.40 Hz)
Simpatic
27
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Neuropatia autonoma
In clinica
Valori de referinta ale testelor pentru evaluarea NA
Normal
Borderline
Anormal
>1.04
1.01 1.03
<1.00
> 15 b/min
11-14 b/min
<10 b/min
>1.21
<1.20
<10 mmHg
11 29 mmHg
> 30 mmHg
>16 mmHg
11 15 mmHg
< 10 mmHg
Edwin DJ, Martyn CN, Young RJ, Clarke BF. Diabetes Care. 1985, 8:491-498.
28
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul hipotensiunii ortostatice
Tratament nefarmacologic
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul hipotensiunii ortostatice
Tratament farmacologic
Simpaticomimetici:
D.C.I.
Midodrina
Efedrina
Pseudoefedrina
Denumire comerciala
Admin
Doza initiala
Simpaticomimetice
Gutron (2,5 mg)
2-3 ori / zi
2,5 mg
Efedrina (50 mg)
3 ori / zi
25 50 mg
Pseudoephedrina (30 mg)
3 ori / zi
30 mg
Titrare
Doza
uzuala
Doza
maxima/zi
7 zile
7 zile
7 zile
5 mg
75 mg
90 mg
10 mg
150 mg
180 mg
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei digestive
Gastropreza gastrica
Tratament farmacologic
Prokinetice METOCLOPRAMID 10 mg 1 cp x 3 / zi:
Creste eliberarea de acetilcolina la nivelul nervilor muscarinici
Blocheaza receptorii dopaminergici D2
ERITROMICINA 250 mg 1 cp x 2 / zi
Actioneaza la nivelul receptorilor motilinei crescand peristaltismul
DOMPERIDONA 10 mg 1-2 cp x 2 / zi
Blocheaza receptorii dopaminergici D2
Agonisti muscarinici:
Betanecol
Pirodostigmina
Antiemetice:
ODASENTRON (ZOFRAN 4 mg) 1 cp x 2 / zi
EMETIRAL (supozitor 5 mg) 1-2 sp x 2 ori / zi
31
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei digestive
Gastropreza gastrica
Tratament nefarmacologic:
Mese mici si dese
Alimente omogeizate
Alte tratamente:
Gastrostoma (jejunstoma laparoscopica percutana)
Toxina botulinica tip A injectata in pilor
Pacing gastric ultima solutie de tratament
32
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei digestive
Hipomotilitatea intestinala
Cresterea fibrelor din dieta (>25 g / zi) + apa 300 ml x 4 ori / zi + exercitiu
fizic:
Psyllium (30 g / zi)
Metilceluloza (6g / zi)
Lubricanti:
Ulei de ricin
Laxative osmotice:
LACTULOZA (65g/100ml) 3 15 lingurite / zi
SUPOZITOARE CU GLICERINA
Clisme cu solutie salina
Laxative de contact:
DULCOLAX 1-2 cp / zi, seara
Analogi de prostaglandine E1:
MISOPROSTOL
33
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei digestive
Diareea neuropata
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei genito-urinare
Hipomotilitatea vezicala
35
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei genito-urinare
Disfunctia erectila
Inhibitori de fosfodiesteraza:
SIDENAFIL (VIAGRA) 1 cp cu 30 minute inaite de activitatea sexuala (efect
4 ore)
TADLAFIL (CYALIS) 1 cp cu 30 minute 12 ore inaite de activitatea sexuala
VARDENAFIL (LEVITRA) 1 cp 25 60 minute inainte de activitatea sexuala
Tratamentul si investigarea hipogonadismului
Vacuum terapia pompe
Injectii in corpii cavernosi:
Alprostadil
Chirurgia protetica:
Proteza peniana (pentru pacienti selectati)
36
Va multumesc!
37