 Neuropatice

 Microangiopatice
 Macroangiopatice
 afectarea nervoasa datorata
tulburarilor metabolice specifice
diabetului
 ”dezordine neurologica , clinica sau
subclinica, care se manifesta la
pacientii diabetici, in absenta altor
cauze de neuropatie cu afectarea
componentei somatice si/sau
vegetative ale SN”(ADA)
 Neuropatii somatice(senzitivo-motorii)
 Neuropatii vegetative
- Dyck 1988
 Stadiul 0 (fara neuropatie)
 Stadiul 1 (neuropatii asimptomatice)
 Stadiul 2 (simptomatice)
 Stadiul 3 (invalidante)
 Neuropatii rapid reversibile(neuropatia
hiperalgica)
 Polineuropatii generalizate simetrice

› cronica periferica senzitivo-motorie

› acuta senzitiva
 Vegetative
› anomalii pupilare
› neuropatia cardiaca
› neuropatia vasomotorie
› neuropatia digestiva
› neuropatia uro-genitala
› hipoglicemiile neconstientizate
› disfunctii sudorale
 Neuropatii focale si multifocale
› craniale
› radiculopatii toraco-lombare
› focale ale membrelor
› proximale motorii
 Neuropatii asociate frecvent cu ND
› polineuropatia cronica idiopatica
demielinizanta
› neuropatii de compresiune
› polineuropatia diabetica simetrica cronica s-m
 Hiperglicemie-modificari functionale-
leziuni histologice :
› disjunctie axo-gliala
› atrofia axonala
› demielinizarea segmentara
 Glicozilarea neenzimatica
 Cresterea activitatii caii poliol
 Teoria vasculara-Teoria metabolica
 Simptome clinice pozitive:
› neuropatie somatica (motorie sau senzitiva)
vegetativa (simpatica sau parasimpatica)
 Semne neurologice
› absenta ROT
› scaderea sensibilitatiilor: dureroasa,
vibratorie, termice, tactile
 Semne minime de afectare vegetativa
 Polineuropatia distala simetrica
 Neuropatia diabetica acuta
 Neuropatia diabetica hiposenzitiva
 Neuropatia motorie proximala a
membrelor inferioare
 Mononeuropatiile
 Neuropatii truncale
 Neuropatii vegetative
 SIMPTOME SEMNE
Somatice Somatice

Dureri Reflexe OT absente: rotulian,ahilian,etc

Parestezii Hiperestezie cutanata

Crampe in membrele Graf-kinestezie

superioare/inferioare

Furnicaturi, intepaturi, Hiposensibilitate la rece

arsuri, usturimi

Astenie Atrofii musculare

Senzatia de picior mort Pareze

 SIMPTOME SEMNE
Vegetative Vegetative
Gura uscata, tulburari de sudoratie, golire gastrica intarziata, sudatie
deglutitie excesiva in ½ superioara a corpului,anhidroza
in ½ inferioara a corpului
Gastropareza, disfunctie biliara, Tulburari trofice cutanate

constipatia,diaree Modificari cutanate de origine

nocturna,vezica neurogena vasculara:edeme,culoare,temperatura

Impotenta,ejaculare retrograda Hipotensiune ortostatica

Tulburari menstruale,absenta Tahicardie constanta, bradicardizare in inspir,
durerilor viscerale,cardiopatia tahicardizare in ortostatism
ischemica nedureroasa
Hipoglicemie asimptomatica Reflex pupilar afectat
 CARDIACE
Tahicardie cu ritm stabil
Infarctul miocardic nedureros
Ischemia miocardica
silentioasa
CRESTEREA INT qtc(>400ms)
Tulburari de ritm,moarte subita
VASCULARE
Hipotensiune ortostatica
Tulburari circulatorii cerebrale
Tulburari circulatorii ale
extremitatilor
Edeme ale membrelor
inferioare
 Bazat pe concepte patogenetice
› intreruperea cai poliol
› activatorii transketolazei
› inhibarea protein kinazei
C(ruboxistaurina)
› reducerea stress-ului oxidativ
› IECA,AGE(acid gama-linolenic),peptidul
C, mioinozitol, aminoguanidina,etc
 Tratamentul simptomatic :
› Antidepresivele : triciclice
inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei
inhibitori ai recaptarii serotoninei si
noradrenalinei
› Anticonvulsivante
› Opioide
› Antiaritmice
› Antagonisti ai receptorilor NMDA
› Aplicatii locale
 NDV cardiovasculara- BB, NaCl, activitate
fizica, postura, bandaje elastice,
fudrocortizon, vasoconstrictoare,
 NDV gastro-intestinala-
metoclopramid,eritomicina, domperidon,
electrostimulare , jejunostomie
(gastropareza), loperamid, clonidina, AB,
enzime pancreatice, octreotid(diaree),
fibre alimentare, exercitiu fizic, laxative
osmotice, prokinetice(constipatie)
 NDV-uro-genitala-autocateterism,
parasimpaticomimetice(cistopatie
diabetica)
› Inhibitori de fosfo-diesteraza 5
› Dispozitive de stimulare a erectiei
› Injectii intracavernoase
› Administarea intrauretrala de alprostadil
› Proteze peniene
 Boala renala cronica,progresiva,apare la
1/3 din pacientii cu DZ
› I cauza de IRCT
 În DZ 1: - evoluţia ND: bine definită
 În DZ 2: - evoluţia ND: mai puţin bine
caracterizată
› Momentul debutului ?
› Alţi factori (HTA, vârsta etc.)
› Mortalitate cardiovasculară
 Histologic-glomeruloscleroza
 Patogenie
› Factori genetici
› Factori hemodinamici
› HIPERGLICEMIA
› Factori hormonali
 Microalbuminuria
› metode de determinare
› valori
 normal: 3-25 mg/24h
 microalbuminurie: 30-300 mg/24h
 macroalbuminurie :>300 mg/24h
 proteinurie
 Semnificatie
› Tip1
› Tip 2 – factor de risc cardiovascular
 Clearance de creatinina VN:
› 125+-25 ml/min B
› 95+-20 ml/min F
 Formule :
› cr.urinara(mg/dl) x volum urinar(ml)/creatinina
serica(mg/dl) x timpul de
colectare(minute=1440 in 24 h)
› Cockroft-Gault: [(140-V) x G(kg)/72 x cr
serica(mg/dl)] (x 0.85 la femei)
› MDRD: 186x [cr. serica (micromol/l) x 0.011]-
1.154 x V(ani)- 0.203( x 0.742 in cazul femeilor)
 Stadiul 1, 0-2 ani de la debutul DZ:
› hipertrofie renala si hiperfiltrare
glomerulara(RFG >20-50%)
› glomeruli hipertrofiati
› MBG nemodificata
 Stadiul 2, 2-15 ani:
› RFG-normala sau crescuta,
› EUA-normala,
› MBG-ingrosata+expansiunea matricei
mezangiale
 Stadiul 3, 10-15 ani:
› microalbuminuriei,RFG-normala sau
scazuta,DZ tip 1-HTA
 Stadiul 4, 15-20 ani:
› modificari ireversibile
› albuminurie>300 mg/24h
› RFG redusa progresiv
› HTA,
› retinopatie, neuropatie, ateroscleroza
 Stadiul 5, IRCT: dializa la Cl cr<15 ml/min
 Se recomandă a se face anual, începând
de la:
› pubertate sau după 5 ani de la debutul DZ 1
› diagnosticarea DZ 2, după ce s-a realizat
echilibrul glicemic şi s-a exclus proteinuria
“clinică”
 Min. 3 determinări în decurs de 3-6 luni
› microalbuminurie persistentă – 2 din 3
determinări între 20-200 µg/min
 Conservator
› Ameliorarea controlului glicemic
› Tratamentul antihipertensiv
 <130/80mmHg
 <125/75 mmHg(proteinurie >1g/24 h)
 diureticele, IECA, BRAII,BCC, BB
› Tratamentul dietetic :0.8g/Kgc/zi;AGM
› Tratamentul tulburarilor met. lipidic
 Supleere renala
 Principala cauza de cecitate la
persoanele<60 de ani
 Unul dintre primele semne de afectare
vasculara
 15-30%-DZ de minim 5 ani
 80-90%-DZ de 30 de ani
 Factori genetici
 Factori metabolici
 Factori hemoreologici
 Factori hemodinamici
 Glicozilarea proteinelor
 Acumularea de sorbitol intracelular
 Ingrosarea MB capilare
 Coagulare a eritocitelor si trombocitelor
 Factorul vasogenic:
› microanevrisme
› sunturi vasculare si neovase(tendinta
crescuta la sangerare)
 RD neproliferativa forma usoara:
› microanevrisme
› microhemoragii
› exudate dure
 Control oftalmologic la 1 an forma severa:
› exudate ,,moi”
› anomalii ale microcirculatie intraretiniene
› anomalii venoase
 RD proliferativa:
› vase de neoformatie/tesut fibros, hemoragii retiniene;
 Control FO la 2-3 luni
 Maculopatie:
› edem macular
› hemoragii sau exudate la nivel macular;
 Examenul fundului de ochi
 Biomicroscopia fundului de ochi
 Angiografia cu fluoresceina
 Ecografia oculara
 Electroretinograma
 Fluorometria
 F.O.-oftalmoscopie directa
 DZ tip 1 –pubertate /la 5 ani de la
diagnostic
 DZ tip 2- la diagnosticare;
 Medicamentos

 Chirurgical –fotocoagularea cu laser,

vitrectomia, crioterapia retiniana
 Macroangiopatia coronariana
 Infarctul miocardic la diabetici
 Arteriopatia membrelor inferioare
 Afectarea arterelor cererale
Modificabili Nemodificabili
 Fumat  Virsta
 Dislipidemia  Sex
 Hipertensiunea  AHC de BCV
arteriala
 APP de BCV
 Diabet
zaharat,insulino-
rezistenta
 Inflamatia
 Status pro-trombotic
 Lipoproteina(a)
 Pierderea treptata a
elasticitatii vaselor prin
fibroza tunicilor
vasculare
 Remodelare
vasculara(hipertrofie,
fibroza si ingrosarea
mediei)
 ATS(placi
intraluminale)
 Disfunctia endoteliala

Productia moleculelor de adeziune celulara

Atacul monocitelor si LyT asupra celulelor endoteliale

Migrarea prin peretele arterial spre spatiul subendotelial

Macrofagele preiau LDL oxidat

Celule”‘spumoase”
 Incidenţa IM fatal şi non-fatal de-a lungul a 7 ani de urmărire
într-o cohortă finlandeză
P < 0.001

P < 0.001
50% 45,0%

40%
Incidenţa în %

P < 0.001
30%
18,8% 20,2%
20%

10%
3,5%
0%
Cu IM Fără IM Cu IM Fără IM

Fără Cu Diabet
Diabet Haffner SM et al, N Engl J Med 1998;339:229-234
 Epidemiologie- risc CV al pacientilor cu DZ
= riscul pacientilor cu IMA
 Principala cauza de deces la adultii cu DZ;
 55% IMA fara fenomene prodromale/factori
favorizanti;
 Durerea poate lipsi la pac. cu DZ –
neuropatia plaxului cardiac;
 10-40% IM silentios in DZ( vs 1-4% fara DZ)
 Control glicemic intensiv- efecte benefice
in timpul IMA(studiul DIGAMI 1 si 2);
 Definitie:
› reducerea graduala a
fluxului de sange in una
sau mai multe artere
secundar aterosclerozei
 Apare mai precoce, afecteaza si vasele
distale, mai severa
 Localizarea placilor de aterom este
distala
 Alterarea procesului de remodelare
 Calcificarea mediei arteriale
 Modificari ale microcirculatiei
 Claudicatie
 Ulceratii dureroase
 Gangrene digitale
 Durere de repaus
 Gangrena extinsa
 DZ- factor de risc independent pt AVC
 AVC frecvent :
› la diabetici
› la femei
› ischemic
 Un spectru variat de afectiuni ale
picioarelor la pacientii cu DZ( care
implica practic toate structurile
anatomice si biomecanica piciorului) si
care pot sa duca la distructii tisulare(
ulceratii) care sa impuna, uneori,
efectuarea de amputatii ale membrelor
inferioare.
 Factori predispozanti
Reduc rezistenta tesuturilor la agresiune
› Macroangiopatia ( AOMI)
› Microangiopatia
› Neuropatia
 Cresc probabilitatea agresiunii
› Neuropatia diabetica motorie
› Neuropatia diabetica senzitiva
› Reducerea mobilitatii articulare
 Factori precipitanti
› Leziuni tegumentare
› Traumstisme
 Factori de perpetuare
› Cicatrizarea intarziata
› Infectia
› Intarzierea diagnosticului si tratamentului
 Screeningul AOMI

 Sceeningul neuropatiei diabetice

periferice

 Diagnosticul infectiei
Criterii Ulceratii neuro- Ulceratii neuropate
ischemice
localizare Suprafata laterala a Planta anterioara(
piciorului, degetul metatars, puncte d
mare, calcai emare presiune)
Piele inconjuratoare Subtire, atrofica Hiperkeratotica
Pulsuri Reduse/absente Evidente

Semne locale daca Reduse Evidente

infectia este prezenta
Temperatura piciorului Scazuta Normala/picior cald
Prezenta Absenta
Durere
 Gradul 0 ( piele intacta)
 Gradul 1 ( ulcere superficiale)
 Gradul 2 (ulcer+afectarea
tendoane/articulatii))
 Gardul 3 ( ulcere profunde)
 Gradul 4 ( gangrena la niv
degetelor/plantei)
 Gradul 5 ( gangrena la niv piciorului-
amputatie)
 Tratamentul factorilor de risc
 Cele 10 porunci ale piciorului diabetic
 Tratamentul neuropatiei diabetice
 Tratamentul AOMI
 Tratamentul ulceratiilor
 Amputatiile
 Cutanate
 Piciorul Charcot
 Complicatii osteo-tendino-articulare
 Infectiile
 Hepatopatia dismetabolica
 Paradontopatia