BOALA CRONICĂ DE

RINICHI

Conf. dr. Viviana Onofrei

 Boala cronică de rinichi (BCR)

 proces fiziopatologic complex, cu etiologie

multiplă, care are drept consecinţă alterarea
ireversibilă a structurii şi funcţiei nefronilor
 Boala cronică de rinichi terminală
(BCRT, end-stage renal disease)

 supravieţuirea pe termen lung este posibilă

doar prin supleerea cronică a funcţiei excretorii
renale (dializă sau transplant renal)
CLASIFICAREA BCR

RFG ≤ 60 ml/min/1,73m2, ≥ 3 luni

 ESTIMAREA RFG

 Formula Cockroft-Gault (cleareance creatinină estimat ml/min)

[(140-vârsta(ani) x G (kg)]/[72 x creatinina serică (mg/%)]
Femei – x 0,85

 Formula MDRD (mL/min/1.73m2) = estimarea RFG:

175 x [creatinina serică x 0,0113] -1.154 x vârsta(ani) -0.203
Femei - x 0,742

 Formula CKD-EPI
ESTIMAREA RFG

Formula CKD-EPI
ESTIMAREA RFG
 Epidemiologie
SUA
• 4,4 milioane de oameni prezintă BCR stadiul 3
• 400.000 stadiul 4 şi 5

Europa de vest
• BCR stadiile 3-5 (RFG<60 ml/min) - cel puţin 10% din populaţia generală
adultă, neselecţionată

România
• 8-11% din populaţia generală adultă, neselecţionată

Populaţia vârstnică
• prevalenţa disfuncţiei renale cronice – 20%

Populaţia cu boală cardiovasculară +/- DZ – prevalenţă crescută

Cauze principale
• vasculare (ex. nefropatia hipertensivă), nefropatia diabetică
 Fiziopatologie

 leziuni progresive şi ireversibile ale nefronilor

 severitatea şi ritmul de progresie leziunilor dar

şi mecanismele adaptative renale variază cu:
 afecţiunea de bază

 interindividual

 cumularea şi intensitatea factori de progresie

 Adaptarea funcţională

Teoria “nefronului intact”

 diminuare progresivă nr. de nefroni este însoţită de creşterea
compensatorie a travaliului pe unitate nefronică restantă

modificări glomerulare + tubulare adaptative

 Tablou clinic

 Stadii iniţiale – pacient frecvent asimptomatic

+/- semnele şi simptomele bolii sistemice care
predispune la afectare renală

 Screening în caz de risc

• microalbuminurie/proteinurie
• RFG
DZ, HTA, AVC, boala coronariana,
insuficienta cardiaca, antecedente
de afectiuni renale, boli de sistem
 Tablou clinic

 Reducerea RFG < 30 ml/min  frecvent

manifestări nespecifice
– anorexia (în special matinală)

– poliuria nocturnă şi astenia progresivă

– sdr. anemic

– HTA
 Tablou clinic

Reducerea RFG < 15 ml/min

Sindrom uremic
 semne şi simptome prin disfuncţie multiplă de organe şi sisteme
în contextul toxemiei uremice
 Sindromul uremic

 simptome frecvente: anorexie, greţuri, vărsături, somnolenţă

 stare generală alterată

 hiperhidratare: HTA severă, edem (anasarcă), EPA

 malnutriţie:
 diminuarea masei musculare, reducerea albuminei serice, transferinei,
colesterolului seric etc

 factor major de morbi-mortalitate în BCR terminală

 Sindromul uremic

Pielea
 aspect palid-teros caracteristic
 uscată
 leziuni de grataj
 echimoze
Sindromul uremic
Pielea
Afectarea osoasă: osteodistrofie renală
 Sindromul uremic

Aparatul respirator

 frecvent pleurezie
 infecţii respiratorii prin imunodepresie
 respiraţie acidotică (Küssmaul)
 Sindromul uremic

Afectarea cardiovasculară

 cea mai frecventă şi redutabilă complicaţie în BCR terminală

 principala cauză de deces (40-50% din cazuri)
 Hipertensiune arterială severă, greu de tratat
 Insuficienţa cardiacă (Cardiomiopatia uremică)
 Cardiopatia ischemică
Tulburări de ritm şi conducere
 Boala arterială periferică
 Boala cerebrovasculară
 Pericardita uremică
 Sindromul uremic

Aparatul digestiv
 simptome nespecifice, fetor uremic, gust metalic
gastro-duodenită uremică/ulcere peptice, HDS
 hepatită virală B şi C
Sistemul nervos
 tulburări cognitive, depresie
 ENCEFALOPATIE UREMICĂ
 AVC
 neuropatie vegetativă (hTA ortostatică, tulburări micţionale,
de tranzit intestinal, impotenţă)
 neuropatie senzitivă: hipoestezie, senzaţii de arsură
 neuropatie motorie: sdr. “picioarelor neliniştite”
 Sindromul uremic

Sistem reproductiv
 amenoree, impotenţă
 sarcina rară, avorturi frecvente

Sistem reno-urinar
 anurie, oligurie sau diureză păstrată
 după iniţierea dializei – diureza absentă!
 infecţii urinare frecvente
 DIAGNOSTIC POZITIV

 CRITERII CLINICE
 CRITERII DE LABORATOR
 TIPUL ANATOMIC AL NEFROPATIEI
 STADIUL BCR
 Date de laborator

 Reducere RFG - STADIALIZARE

 Modificări biochimice:
 retenţie azotată (uree, creatinina, acid uric)
 tulburări echilibru acido-bazic şi hidro-electrolitic (! hiperK)

Examen urină:
 hipo/izostenurie
 proteinurie
 modificări sumar: cilindri hialini, granuloşi “ de insuficienţă renală”,
hematurie, leucociturie, bacteriurie semnificativă
Dg. cert = modificări persistente cel puţin 3 luni!

Alte teste: imagistice, serologice, imunologice, biopsia renală

Evaluarea BCR
Evaluarea BCR
 Principii de tratament

 Stadii precoce
 complicaţii/factori de risc
 factori de risc pentru progresia
BCR

 BCR constituită
 încetinirea ratei de progresie a
disfuncţiei renale
 prevenţia/tratamentul
complicaţiilor
 pregătirea pacientului pentru
dializă sau transplant renal
 Tratamentul de încetinire a progresiei

Dieta hipoproteică (0,6 - 0,8 g/kg/zi)

 rata de progresie ± influenţată

 risc malnutriţie
 BCR avansată - restricţie spontană proteică
 indicată la subiecţii care pot fi evaluaţi periodic, cu rată a
progresiei BCR lentă

Dieta săracă în fosfaţi anorganici

 indicată la pacienţii cu BCR stadiile 3-5
 ar putea avea efecte de încetinire a progresiei BCR
 risc de calcificări/patologie cardiovasculară
 Tratamentul de încetinire a progresiei

Dieta săracă în lipide

 indicată la toţi pacienţii
 controlul dislipidemiei cu medicaţie hipolipemiantă

Restricţia sodată
 facilitează acţiunea medicaţiei antihipertensive

Controlul HTA
 TA < 130/85 mmHg (BCR stadiie 1-4 + proteinurie < 1g/24
ore)
 TA < 125/75 mmHg (BCR stadiie 1-4 + proteinurie > 1g/24
ore
Controlul glicemiei (în DZ)
 Tratamentul de încetinire a progresiei

Tratamentul anemiei renale

 administrare eritropoietină umană recombinată genetic (EPO)
 toţi pacienţii cu BCR şi Hb < 11 g% după excluderea altor
cauze de anemie
 adjuvant: preparate fier i.v., vitamine
 impactul anemiei renale:
o creşte morbi-mortalitatea cardiovasculară
o reducerea funcţiei cognitive/acuităţii mentale
o cicluri menstruale neregulate, impotenţă
o alterarea răspunsului imun
o afectarea creşterii
 Tratamentul osteodistrofiei renale

 reducerea aportului alimentar de fosfaţi (produse din carne

conservate sau prelucrate, lactate, cereale)
 fixatori de fosfor, care împiedică absorbţia fosfaţilor din
alimente (ex. calciu acetat/carbonat, fixatorii non-calcici)
 vitamina D activată
 analogii de vitamina D

 paratiroidectomia
Substituţia cronică a funcţiei excretorii renale

1. Hemodializa cronică

2. Dializa peritoneală

3. Transplantul renal
 DIALIZA
 Dialusis – disoluţie
 dia – prin
 lisis – pierdere/împrăştiere

 Principiu: difuziunea soluţiilor şi

ultrafiltrarea fluidelor care trec
printr-o membrană semipermeabilă
HEMODIALIZA
 HEMODIALIZA

 sângele pacientului pompat în compartimentele dializorului şi expunerea

parţială la o membrană semipermeabilă
 DIALIZA PERITONEALĂ

 O soluţie sterilă care conţine glucoză este circulată în cavitatea peritoneală

şi abdominală din jurul intestinului, peritoneul joacă rolul de membrană
permeabilă
 DIALIZA
 INDICAŢII – BCR stadiul 5
 simptome uremice
 sângerare secundară uremiei
 pericardita uremică (indicaţie de urgenţă)
 manifestări severe de neuropatie uremică
 hiperhidratare refractară
 malnutriţie progresivă şi deteriorare fizică
 clearance de creatinină < 10 ml/min
 hiperkaliemie sau acidoză metabolică