GLAUCOMUL CU UNGHI ÎNCHIS

CONF. DR. ION CIJEVSCHI

DR. MĂDĂLINA TIMOFTE

SPITALUL CLINIC CĂI FERATE IAȘI
 INTRODUCERE

• Boala glaucomatoasă include o serie de afecțiuni care în lipsa tratamentului sau în cazul unui tratament
incorect sau insuficient duc la orbire ireversibilă.

• Între aceste afecțiuni glaucomul cu unghi închis (GUÎ) reprezintă 25% din situații dar determină 50% din
cazurile de orbire prin glaucom.

• Se estimează că orbirea bilaterală determinată de glaucomul cu unghi deschis afectează 4,5 milioane de
persoane iar 3,9 milioane de persoane sunt oarbe datorită glaucomului prin închiderea unghiului (anul 2010).

• Se estimează o creștere a persoanelor oarbe prin glaucom la 5,9 milioane în ceea ce privește glaucomul cu
unghi deschis, respectiv la 5,3 milioane la cele afectate de glaucom prin închiderea unghiului. (2021)
CUPRINS:

1. Glaucom primitiv cu unghi închis (GPUI)

1. Suspectul de închidere primară a unghiului camerular
2. Închiderea primară a unghiului camerular
3. Glaucom primitiv cu unghi închis
4. Închiderea acută a unghiului camerular
5. Irisul platou
2. Glaucom secundar cu unghi închis
1. Glaucom secundar cu unghi închis cu bloc pupilar
2. Glaucom secundar cu unghi închis fără bloc pupilar, prin siechii periferice anterioare
3. Glaucom secundar cu unghi închis fără bloc pupilar, cu împingerea diafragmei
iridocristaliniene
 Patogeneză
• Închiderea primitivă a unghiului (IPU) se defineşte prin
contactul irido- trabecular, care apare deobicei la ochii cu
dimensiuni mai mici ale segmentului anterior, în absenţa
cauzelor de sinechii periferice anterioare (uveită,
traumatisme, neovase, chirurgie intraoculară).

• Închiderea unghiului poate fi:

• SINECHIALĂ (permanent)

• APOZIŢIONALĂ (intermitent și tranzitoriu)

• Prin mecanism de ÎMPINGERE a irisului în față

• Prin mecanism de TRACȚIONARE a irisului în contact cu

rețeaua trabeculară
 MECANISME DE ÎNCHIDERE A UNGHIULUI

Iris împins din posterior în unghiul camerular Iris tracționat în contact cu rețeaua trabeculară
1. Blocaj pupilar 1. Sindrom endotelial iridocornean (migrare de endoteliu)
2. Glaucom malign 2. Proliferare fibroasă
3. Inflamație/edem/chist corp ciliar 3. Proliferare epitelială
4. Iris platou (procese ciliare anteriorizate) 4. Iris încarcerat în plagă traumatică/ incizie chirurgicală
5. Decolare de coroidă (hemoragic/seros) 5. Inflamație /contracție membrană/ țesut fibrovascular
6. Tumori de segment posterior/ulei de silicon/gaz
7. Contracția țesutului retrocristalinian (persistență de
vascularizație fetală/ retinopatia prematurității)
8. Subluxație/luxație anterioară a cristalinului
9. Scleral buckles/ Encircling retinal bands
 CLASIFICAREA ACTUALĂ A GPUÎ

 Suspectul de închidere primară a unghiului camerular (peste 180 de contact iridotrabecular, PIO normală, fără
afectare a NO).
 Închiderea primară a unghiului camerular (peste 180 de contact iridotrabecular cu prezența sinechiilor periferice
anterioare – SPA, sau PIO crescută, fără afectare a NO)
 Glaucom primitiv cu unghi închis (peste 180 de contact iridotrabecular cu prezența sinechiilor periferice
anterioare – SPA, PIO crescută, afectarea NO)
 Închiderea acută a unghiului camerular (ÎAUC; unghi închis și PIO mult crescută și simptomatică); deși
închiderea primară a unghiului este bilaterală, închiderea acută a unghiului este în 90% din situații unilaterală.
 Irisul platou fie ca și configurație (contact iridotrabecular persistent după iridotomie periferică laser patentă) sau ca
sindrom (contact iridotrabecular persistent după iridotomie periferică laser patentă cu PIO crescută în condiții de
midriază) în situația unei camere anterioare (CA) profunde central .

Se consideră afectare a NO un raport C/Dvertical  0,7, asimetrie de excavație, reducere a grosimii inelului neural la mai puțin de  0,1 între orele
11 – 1 sau 5 – 7, și/sau modificări ale câmpului vizual consistente cu diagnosticul de glaucom.
 CLASIFICAREA ACTUALĂ A GPUÎ

Suspectul de GUÎ GPUÎ

Închiderea primară a
(închidere primară a (glaucom primitiv cu
unghiului camerular
unghiului) unghi închis)

 180 contact
  
iridotrabecular

PIO crescută sau SPA   

Afectare a NO   
FACTORI DE RISC PENTRU GUÎ

• Sexul feminin
• Axul ocular antero-posterior scurt
• CA de dimensiuni reduse
• Hipermetropia
• Mărimea, forma sau poziția cristalinului
• Configurația corpului ciliar (ca în irisul platou)
• Curbura corneană accentuată
• Istoricul familial de închidere a unghiului
• Descendența asiatică
 PREVALENȚA

Se estimează că numărul pacienților afectați de glaucom prin închiderea unghiului în

populația cu vârsta între 40 și 80 de ani a fost în 2013 de 20 milioane, va crește în 2020
la 23 milioane și va atinge în 2040 circa 32 milioane.

Continentul asiatic deține 77% din aceste cazuri.

Îmbătrânirea populației cu creșterea speranței de viață determină o creștere a

prevalenței bolii.
TEHNICI DE EXAMINARE ȘI
DIAGNOSTIC
Tehnici care presupun examinarea directă a unghiului camerular
1.Gonioscopia

Tehnici imagistice
1.Tomografia în coerență optică de segment anterior

2.Biomicroscopia cu ultrasunete
 
3.Pentacam
 GONIOSCOPIE
CLASIFICAREA SCHAFFER
 SUSPECECT DE ÎNCHIDERE PRIMARĂ A
UNGHIULUI
• În diagnosticul suspectului de închidere primară a unghiului camerular putem începe luând date
despre istoricul familial și despre cel personal, inclusiv despre utilizarea unor medicații care
favorizează închiderea unghiului camerular.
• Examenul clinic trebuie să precizeze statusul refractiv (hipermetropia), aspectul CA (profunzimea
redusă periferic  central) și evaluarea unghiului camerular prin metodele cunoscute.
• NU asociază PIO crescută/ PAS/ neuropatie optică glaucomatoasă.
• Există citate teste de provocare (testul decubitului ventral in camera obscură, midriatice) dar nu
sunt folosite de rutină.
 CONDUITĂ TERAPEUTICĂ SUSPECECT DE
ÎNCHIDERE PRIMARĂ A UNGHIULUI
• Depinde de riscul individual de progresie stre PAC, PACG,AACC
• 6—10% progresează spre AACCâ
• 17-35% progresează spre PAC/PACG
• 20% progresează spre AACC/PAC/PACG
• CONTROALE PERIODICE+ GONIOSCOPIE- atitudinea preferată
• IRIDOTOMIE LASER PERIFERICĂ(LPI) –rapid,bine tolerat dar prezintă complicații
Iridotomia laser este indicată la unghiul ingust cu componentă apozițională, când există PAS, există
hiperpigmentare a rețelei trabeculare, istoric de inchidere acută/ ACD mai mic de 2,0 mm, medicație
sistemică ce predispune la bloc pupilar, imposibilitatea accesării sistemului medical.
• Poate fi luată în calcul și chirurgia cataractei.
 Închiderea acută a unghiului (IAU, atacul de glaucom)
Închiderea completă a unghiului camerei anterioare, cu apoziţia pe 360° a irisului pe reţeaua trabeculară duce la
creşterea marcată şi rapidă a PIO, care poate fi reversibilă numai prin intervenţie terapeutică.

• Simptomatologie: • Obiectiv
• înceţoşarea vederii •
creşterea marcată a PIO, cu valori peste 50 mmHg;
• dureri oculo-orbitare intense • camera anterioară mult îngustată sau absentă; irisul periferic
în contact cu linia Schwalbe
• halouri în jurul surselor luminoase
• contact iridotrabecular decelabil gonioscopic pe 360° și
• cefalee frontală homolaterală unghi îngust la ochiul congener
• greaţă, vărsături • pupila în semimidriază areactivă la lumină
• aritmii cardiace • congestie perikeratică
• dureri abdominale( diagnostic diferenţial!) • oftalmoscopic: edem al discului optic, dilatarea sistemului
venos, hemoragii în flacără, excavaţia glaucomatoasă poate fi
prezentă sau absentă
• scăderea marcată a acuităţii vizuale, edem comean epitelial,
dacă nu se intervine- edem total
CONDUITĂ TERAPEUTICĂ

• Tratament imediat:
 SISTEMIC: Acetazolamidă iv/po (250mg X4/zi) și/sau Manitol PIV
 Identație corneană (reduce blocul pupilar)
 Topic ochi ipsilateral: Beta-blocante, Simpatomimetice, Pilocarpină 2% (PIO sub 50mmHg),
Corticosteroizi
 Iridotomie laser periferică (când corneea este destul de clară) + la congener profilactic
 Antiemetice și antalgice la nevoie

• Tratament definitiv
 Iridotomia laser periferică bilaterală
 Iridectomie chirurgicală (mai rar)/ Iridoplastie laser
 Extracția cristalinului și goniosinechioliză dacă este necesar
 STATUS POST-ATAC DE GLAUCOM

• atrofie iriană
• sinechii posterioare
• pupilă slab reactivă la lumină sau areactivă
• glaukomflecken pe suprafaţa anterioară a
cristalinului
• sinechii periferice anterioare
• număr scăzut de celule endoteliale
 UNGHIUL ÎNGUST (CU RISC DE ÎNCHIDERE)
Blocul pupilar, irisul în platou, cristalinul voluminos şi împins anterior sunt mecanismele care
antrenează riscul de închidere a unghiului.

• Obiectiv:
• contact iridotrabecular
• sinechii periferice anterioare
• PIO poate fi crescută
• ochiul congener cu istoric de închidere acută sau intermitentă a unghiului
• Conduită terapeutică:
•
Iridotomie laser
•
Extracția cristalinului cataractat/ necataractat- Tratament CURATIV (poate asocia
goniosinechioliză în caz de sinechii extinse)
 ÎNCHIDEREA INTERMITENTĂ A UNGHIULUI (IIU)

Etiopatogenie similară cu IAU, dar de intensitate moderată şi spontan reversibilă.

• Simptomatologie:
•
este similară IAU, dar de intensitate mai blândă şi cu apariţie intermitentă în timp.
• Obiectiv:
• semne variabile în funcţie de gradul contactului iridotrabecular;
• gonioscopic se evidenţiază linie pigmentată trabeculară;
• pupila este rotundă şi reactivă la lumină;
• se observă atrofie iriană;
• excavaţia glaucomatoasă a nervului optic poate fi prezentă sau absentă.
• Conduită terapeutică:
• Iridotomie laser
• Extracția cristalinului cataractat/ necataractat- Tratament CURATIV (poate asocia goniosinechioliză în caz de sinechii
extinse)
 ÎNCHIDEREA CRONICĂ A UNGHIULUI (ICU)

Închidere permanentă a unghiului, pe suprafaţă variabilă, prin sinechii periferice anterioare.

• Simptomatologie:
• absenţa durerii, dar disconfort ocular prezent
• halouri în jurul surselor luminoase când PIO creşte
brusc
• Obiectiv:
• sinechii periferice anterioare pe orice suprafaţă a
unghiului(>180°), evidenţiabile prin gonioscopia cu
indentaţie

• PIO este crescută în mod variabil în funcţie de

extensia închiderii unghiului

• acuitatea vizuală este variabilă în funcţie de stadiu

Sinechii periferice anterioare
GLAUCOM PRIMITIV CU UNGHI ÎNCHIS

Patogeneză:
• Închedere prin sinechii- poate fi asimptomatică sau în urma atacurilor
acute/subacute repetate
• Mecanism GPUD-like dar în contextul unghiului îngust

Clinic:
• Aceleași semne și simptome ca la ICU dar asociază neuropatie optică
glaucomatoasă și modificări de câmp vizual.
 CONDUITĂ TERAPEUTICĂ ÎCU ȘI GPUÎ

În cazul ICU se impune tratamenutul chiar dacă nu exista semne de afectare a N.O. În ideea unanimă conform căreia ICU evoluează
spre GPUÎ. Tratamentul este comun deoarece ținta este prevenirea/stoparea progresiei neuropatiei optice.

• Conduită terapeutică:
 Medicație hipotensoare
Asociat
 Miotice
 Iridotomie laser (pentru componenta de blocaj pupilar și reduce rata de formarea de noi
sinechii periferice anterioare)
 Iridoplastie laser
 Extracția cristalinului +/- Goniosinechioliză
 Chirurgie filtrantă în caz de eșec a celorlalte măsuri
 CONDUITĂ TERAPEUTICĂ ÎCU ȘI GPUÎ

• La pacienții cu PAS extinse LPI nu pare să aiba un efect benefic și cazurile cu o PIO> 35mm
Hg sau> 180 grade PAS sau cu neuropatie optică glaucomatoasă avansată, LPI este foarte
probabil să fie relativ ineficient în controlul PIO. Prin urmare, pacienții cu GPUÎ sever și PAS
extinse pot fi candidați pentru intervenție chirurgicală fără a primi LPI.
• Conform unor studii, toți pacienții care au avut LPI pentru ÎCU au avut rezultat favorabil dar
58,1% au dezvoltat ulterior IOP ridicată care necesită tratament, iar 32,7% au necesitat
trabeculectomie.  
• Studiul EAGLE-După LPI sunt necesare extracția cristalinului 67%,trabeculectomia 25%,
istent 4% și valva Ahmed 4%.
 IRIS ÎN PLATOU

- Variaţiile anatomice ale irisului şi corpului ciliar (iris gros, inserţie iriană
anterioară, corp ciliar poziţionat anterior) aduc periferia irisului în contat cu
trabeculul, producând ICU apoziţională.

- Biomicroscopic irisul este plat, CA profunzime normală central.

- Gonioscopic/ UBM: semnul dublei cocoașe (duble hump)

- Configuraţia de iris în platou semnifică un iris plat, cu o cameră anterioară de

profunzime normală. Tratamentul GPUI în acest caz este iridectomia
periferică.

- Sindromul irisului în platou semnifică o condiţie anatomică ce apare

postiridotomie laser: blocul pupilar a fost rezolvat, dar unghiul este închis, cu
camera anterioară de profunzime normală. Tratamentul este iridoplastia laser
sau instilarea de miotice, înainte de formarea sinechiilor periferice anterioare.
 IRIS ÎN PLATOU

Iridoplastia periferică laser argon

• Tensionează irisul periferic pe 360º și produce deschiderea unghiului
• Rezultate la 3 luni dupa iridoplastie arată IOP controlată si deschiderea
unghiului dar cu evolutie spre regresie necesită iridoplastii
repetate.
• Studiu randomizat care a comparat iridoplastia laser în monoterapie cu
LPI în combinație cu iridoplastie laser, nu arata nicio superioritate a
utilizarea iridoplastiei laser ca adjuvant la LPI față de utilizarea
iridoplastiei pentru controlul IOP.
ÎNCHIDERE SECUNDARĂ A UNGHIULUI
CAMERULAR PRIN BLOCAJ PUPILAR
• Se produce contactul irido-trabecular cu închiderea unghiului, obstrucţia trabeculului şi creşterea
PIO până la nivele ridicate (50-60 mmHg).
• Blocul pupilar apare la
> ochi predispuşi (cu cameră anterioară redusă, dimensiuni mici ale segmentului anterior, cu
cristalin crescut de volum legat de vârstă).

> stimuli fiziologici (cititul în semiobscuritate)

> Stimuli farmacologici (administrarea de miotice).

 GLAUCOM FACOMORFIC
Cristalin mai voluminos şi poziţionat anterior duce la îngustarea camerei
anterioare, contact irido-trabecular şi blocajul trabeculului.

CLINIC:

• PIO crescută, CA îngustă, pupilă în semi-midriază, cristalin opacifiat, voluminos.

• Ochiul contralateral cu CA de profunzime medie(dacă nu prezintă cataractă)- Diagnostic

diferențial cu GPUÎ

TRATAMENT:

• Iridotomie laser urmată de chirurgia cataractei pentru ochiul liniștit sau chirurgia cataractei
per primam.

• Medicație topică și sistemică ca pentru GPUÎ

ESTOPIA LENTIS
Deplasarea cristalinului de la poziția sa normală anatomică.

• Cauze: pseudoexfoliere, traumatism, Sindrom Marfan, Sindrom Weil-Marchesani,

Homocistinurie
• Deplasarea antereioară determină bloc pupilar cu iris bombé, îngustarea unghiului
camerular și închiderea acestuia.
• Tratament:
I. 2 iridotomii la 180° diferență- reduce blocul pupilar
II. Extracția cristalinului și IOL-CP
ÎNCHIDERE SECUNDARĂ A UNGHIULUI
CAMERULAR FĂRĂ BLOCAJ PUPILAR
• Mecanisme:
1. Apariția unei reacții inflamatorii/ hemoragice/ membrane vasculare sau exudat în unghiul
camerular ce determina PAS
2. Deplasarea anterior a interfeței iris-cristalin asociat cu edemațierea și rotirea anterior a corpului
ciliar

• Clasificare:
• Glaucom neovascular
• Sindromul irido-cornean endotelial (ICE)
• Formațiuni tumorale
• Inflamație
• Glaucom malign
 GLAUCOM NEOVASCULAR
Apare în contextul ischemiei oculare/ retiniene sau a inflamație.
Cele mai comune cauze sunt: retinopatia diabetică, ocluzia de venă centrală, ocluzia de ram venos, sindromul ischemic
ocular.

• Clinic: fine arborizații vasculare dantelate pe suprafața irisului, a marginii pupilare și pe rețeaua tarbeculară, însoțit de
membrană fibroasă determină PAS.
• Pacienții se prezintă cu fenomene acute/subacute de GPUÎ (reducerea AV, creșterea PI, durere oculară, hiperemie
conjunctivală, edem cornean epitelial).
• Conduită terapeutică:
 Panfotocoagulare laser retiniană (pentru cauzele ischemice retiniene) și anterior de chirurgie
 Anti-VEGF (regresia țesutului neovascular înainte de chirurgie filtrantă)
 Medicație topică și sistemică (hipotonizante oculare și corticosteroizi pentru componenta inflamatorie)- metodă de
temporizare a intervenției pentru scurt timp
 Chirurgie filtrantă
 Ciclofotocoagulare- pentru ochi cu potențial vizual scăzut după eșecul celorlalte metode
 SINDROMUL IRIDO-CORNEAN ENDOTELIAL (ICE)

Este caracterizat de endoteliu cornean anormal ce migrează în rețeaua trabeculară și asociază diferite grade de
atrofie iriană, edem cornean și asociat cu unghi camerular închis.
Clasificare: Sindrom Chandler, Atrofie iriană esențială, Sindrom Cogan-Reese (nevi irieni)

• Clinic: modificarile apar unilateral, la vârsta de 20-50 de ani, mai frecvent la femei
• Manifestări: PIO crescută, AV scăzută, edem cornean, aspect de bronz bătut a endoteliului
cornean și edem microchistic, ÎUC, PAS înalte (anterior de linia Schwalbe), atrofie iriană, nevi
irieni (Sdr. Cogan-Reese).
• Diagnostic: tânăr cu unghi camerular închis unilateral. Microscopia speculară evidențiază
celulele endoteliale atipice și pierdere asimetrică de celule endoteliale.
• Tratament:
1. Medicamentos: soluții saline și hipotensoare oculare pentru scăderea PIO și reducerea edemului
cornean.
2. Chirurgie filtrantă
 Atrofie iriană esențială Sindrom Chandler
PAS anterior de linia Schwalbe Microscopie speculară

Sdr. Cogan-Reeds
 FORMAȚIUNI TUMORALE

Tumori ale segmentului posterior sau chistul uveal anterior poate determina închiderea unilaterală
secundară a unghiului prin împingerea în anterior a interfaței irido-cristaliniene.

• Cauze:
1. Melanomul coroidian
2. Metastaze oculare
3. Retinobastomul

• Poate asocia formarea de PAS prin mecanism inflamator din cauza necrozei tumorale și
neovascularizația segmentului anterior.
ÎNCHIDEREA SECUNDARĂ A UNGHIULUI
CAMERULAR DE CAUZĂ INFLAMATORIE
• Fibrina și concentrația crescută de proteine din umoarea apoasă determină
ruperea barierei hemato-umorale și determină formarea de PAS în sectorul inferior si
sinechii posterioare. Netratate, sinechiile posterioare determină secluzie pupilară, iris
bombé și închidere secundară a unghiului.
• Apare edem irian periferic, organizări inflamatorii în unghi, reacție inflamatorie în
camera anterioară și sau vitros, dezlipire de retină exudativă/ efuzie coroidiană.
• Tratamentul vizează cauza inflamației.
• Se recomandă supresia formării de umoare apoasă și corticosteroizi.
 GLAUCOMUL MALIGN
Direcţionarea aberantă (posterioară) a umorii apoase survine în cazul deplasării anterioare a diafragmei irido-cristaliniene
(după trabeculectomie, extracţia cristalinului, iridotomie laser), cu închiderea unghiului şi creşterea PIO.

• Situaţia apare pe ochi cu lungime axială mai mică de 21 mm şi în hipermetropiile mari.

• Procesele ciliare vin în contact cu ecuatorul cristalinian sau cu diafragma capsulo-zonulară, auzând direcţionarea
aberantă a umorii apoase spre vitros.

• Diafragma iridocristaliniană este împinsă anterior şi se produce ÎU, CA îngustă periferic și central cu ochiul congener de
aspect normal.

• Biomicroscopia ultrasonică este foarte utilă pentru diagnostic.

• Tratament:
1. Medicamentos: cicloplegie intensivă(antagoniști beta-adrenergici, agoniști alfa2-adrenergici, inhibitori de anhidrază carbonică)
și agenți hiperosmotici.

2. Iridotomie laser

3. Vitrectomie prin pars plana cu hialoidozonulectomie anterioară

PIO crescută și CA ingustă după chirurgia GPUD După VPP
ÎNCHIDERE FARMACOLOGICĂ

• Administrarea sistemică a anumitor medicamente pot duce la

IU Ia pacienţii predispuşi: bronhodilatatoare (salbutamol),
antidepresive triciclice, medicaţii simptomatice antigripale,
miorelaxante, parasimpatolitice, simpatomimetice.

• Administrarea de midriatice în scop diagnostic sau terapeutic

poate determina de asemenea, la ochii predispuşi (cu unghi
îngust) închiderea acută a unghiului, până la atac de
glaucom.

• Se întrerupe imediat medicația declanșatoare și se

administrează cicloplegice și acetazolamidă.
Situații diverse de închidere a unghiului camerular evaluate prin
BMU:

1. Bloc pupilar cu iris bombe

2. Decolare de corp ciliar cu unghi închis după atac acut

3. Iris platou

4. Rotație anterioară a corpului ciliar cu unghi închis și distanță

mică între cristalin și corpul ciliar

5. Chist de corp ciliar cu închidere de unghi

6. Iris gros cu iris platou

BIBLIOGRAFIE:

1. Tratat de oftalmologie- Marieta Dumitrache

2. Oftalmologie generală- Dorin Chisăliță
3. The American Academy of Ophthalmology-Glaucoma
4. Clinical Ophthalmology-Glaucoma-Jack J. Kanski
5. Oxford Handbook of Ophthalmology –Alastair K. O. Denniston
6. Tratat de chiturgie – Cristina Vlăduțiu, Dorin Chiseliță