Eye Hospital of the Ludwig-Maximilians-University

Mathildenstr. 8, 80336 Munich

Examinarea Pacientului
 Unde ne aflm ?

Examinarea pacientului

Clasificare si terminologie

Teste de control randomizate in glaucom

1 Studiul tratamentului hipertensiunii oculare (OHTS)
2 Studiul colaborativ al tratamentului iniial n glaucom (CIGTS)
3 Studiul colaborativ n glaucom cu tensiune normal (CNTG study)
4 Studiul interveniilor n glaucom avansat (AGIS)
5 Studiul tratamentului n glaucom cu manifestri precoce (EMGT)
 1. Examinarea

1.1 Presiunea intraocular

1.2 Gonioscopia

1.3 Optic Nerve Head and Retinal N erve Fiber Layer

1.4 Cmpul vizual

1.5 Circulaia sangvin

1.6 Msurrile lungimii axiale

 1. Examinarea

1.1 Presiunea intraocular

1.2 Gonioscopia

1.3 PNO i stratul de fibre nervoase a retinei

1.4 Cmpul vizual

1.5 Circulaia sangvin

1.6 Msurrile lungimii axiale

 1.1 Presiunea intraocular

Valorile normale a presiunii intraoculare (PIO)

Studiile statistice a PIO efectuate in populaia generala nu pot

fi aplicate individual
Populaia din apus: PIO crete cu 1 mmHg cu fiecare decad
dup vrsta de 40 ani, ceea ce nu se atribuie altor regiuni
PIO i ritmul circadian: max 8- 11,min 24-2
Acest ciclu depinde ntr-o msur mai mare de ciclul nocturn dect
de cel diurn
Variaia diurn: ntre 3 i 5 mmHg
n glaucomul netratat aceast variaie este mai mare
 1.1Presiunea intraocular

Efectele substanelor anestetice utilizate n

msurarea PIO
Tonometria aplanaional nu este afectat de anesteticele
topice
Uneori copiii necesit anestezie general:
Halotanul scade PIO
Ketamina poate cauza o cretere tranzitorie a PIO
Ketamina vs. Halothan: + 4 mmHg
Oxigenul are efect hipotensiv
Dioxidul de carbon are efect hipotensiv
Succinilcolina poate cauza o cretere tranzitorie a PIO
cu ~ 15 mmHg
Oxidul de azot poate duce la o cretere uoar a PIO
 1.1 Presiunea intraocular

Valorile normale a PIO la copii

La natere 6-8 mmHg

PIO crete cu ~1 mmHg per 2 ani
La 12 ani 12 3 mmHg
 1.1 Presiunea intraocular

Valorile normale a PIO la aduli

Se bazeaz pe msurtorile n populaie

Poate s nu corespund diversificrii pe vrst
Studiul Framingham :
vrsta medie 65 ani
PIO media 16.5 mmHg
 1.1 Presiunea intraocular

Cornea

Grosimea corneei
Curbura corneei
Nivelul de hidratare a corneei
 1.1 Presiunea intraocular

Alte artefacte

Guler sau cravat legat strns

Manevra Valsalva
Reinerea respiraiei
Speculum de pleoape
Strnge pleoapele
 1.1 Presiunea intraocular

Tonometria
Principiu bazat pe relaia dintre PIO i fora necesar pentru a
deforma forma corneei
Prin apsare: Schitz
Aplanaional: Maklakoff, Goldmann
 1.1 Presiunea intraocular

Metode de msurare

Tonometria aplanaional Goldmann este cel mai frecvent utilizat

Ecuaia lui Goldmann este bazat pe legea lui Imbert-Fick
i presupune urmtoarele :
Corneea are o curbur cu raz constant
Toi ochii au aceeai rigiditate
Globul ocular are form sferic
n timpul msurrii umoarea apoas nu prsete CA
Variabilitatea intraobservatorie
Variabilitatea interobservatorie
 1.1 Presiunea intraocular

Alte metode
Tonometria aer-puff

Deformarea apexului cornean sub aciunea unui jet pulsatil

de aer
Timpul de expunere 1-3 msec
(0.002 dintr-un ciclu cardiac: pulsul ocular poate fi o
important surs de variaie)
Nu este necesar de efectuat anestezie topic
Nu este recomandat ca metod de evaluare a pacienilor
cu glaucom
 1.1 Presiunea intraocular

Alte metode
Pneumatonometria

Sensorul msoar presiunea aerului

Msurarea este bine corelat cu matoda Goldmann
Util n corneea cu cicatrici, edemat, sau neregulat
 1.1 Presiunea intraocular

Alte metode
Tono-Pen

Programul selecioneaz automat msurrile acceptabile

Se alege media a 3 celor mai reuite msurri
Util n corneea edemat i neregulat
 1.1 Presiunea intraocular
INFLUENA STATUTULUI CORNEN N MSURAREA GOLDMANN
STATUTUL CORNEN CITIREA PIO
Fals-nalt Fals-joas
Mai subire Amplitudinea de eroare +
Mai ngroat + 0.2-0.7 mmHg/10m
Edemat +
Puterea de refracie 1 mmHg/3 dpt
Puterea de refracie 1mmHg/3 dpt
Astigmatism regulat 1 mmHg/4 dpt
Astigmatism neregulat 1 mmHg/4 dpt
Astigmatism combinat
Film lacrimal prea abundent +
Insuficiena filmului lacrimal +
Chirurgia refractiv cornean
Seciune lamelar -/?
Keratotomie radial -/?
Laser excimer de suprafa (PRK) Miopie ++
Laser excimer intrastromal (LASIK) Miopie ++
 1.1 Presiunea intraocular

Msurrile grosimii centrale a corneei au importan:

- Numai s corecteze tonometria aplanaional

- n special cnd se stabilete un tratament antihipertensiv
- Cnd datele clinice nu coincid cu PIO
- Nu au importan n glaucomul deja stabilit
- Dup chirurgia refractiv cornean
 1.1 Presiunea intraocular

Variaiile diurne ale PIO pot fi semnificative

Variaiile diurne ale PIO la pacienii cu glaucom snt mai mari

Artefactele care apar n timpul msurrii PIO pot fi

semnificative
 1. Examinarea

1.1 Presiunea intraocular

1.2 Gonioscopia

1.3 PNO i SFNR

1.4 Cmpul vizual

1.5 Circulaia sangvin

1.6 Msurrile lungimii axiale

 1.2 GONIOSCOPIA

Gonioscopia joac un rol fundamental n examinarea ochiului.

Scopul gonioscopiei este n determinarea topografiei unghiului camerei
anterioare. Se bazeaz pe diferenierea structurilor unghiului, i se
apreciaz:
a) forma profilului periferic al irisului
b) estimarea limii deschiderii unghiului
c) gradul pigmentrii trabeculare
d) ariile cu sinechii iridotrabeculare
 1.2 Gonioscopia

1.2.1 ANATOMIA

Structurile de referin
Linia Schwalbe : este condensarea colagenului membranei Descemet
situat ntre trabeculul corneoscleral i endoteliul cornean, apare ca o
linie transparent. Ea poate fi proeminent i dislocat (embriotoxon
posterior), sau poate avea pigmentaii.

Trabeculul corneoscleral (TM) : se extinde de la linia Schwalbe pn la

pintenele scleral. Cercetarea acestei zone este cea mai dificil.
 1.2 Gonioscopia

Pigmentaia: pigmentul se gsete predominant n trabeculul posterior.

Este observat la aduli (rareori prepubertar) i este foarte
variabil.
Cel mai des o pigmentaie dens se asociaz cu: sindrom
pseudoexfoliativ, sindrom de dispersie pigmentar, traume n
antecedente, tratament laser al irisului n antecedente, uveit i
atac acut de unghi nchis.

Vasele sangvine: deseori snt vizibile n unghiul iridocorneal normal .

Au orientare radial sau circular,au cteva anastomoze i nu trec peste
pintenele scleral. Vasele anormale se vizualizeaz n iridociclita
Fuchs, rubeoz i uveita anterioar cronic.
 1.2 Gonioscopia

Canalul Schlemm: n mod normal nu este vizibil, ns poate fi vzut cnd

e plin cu snge. Refluxul sngelui din venele episclerale poate
aprea n fistule carotido-cavernoase, sindromul Sturge Weber,
compresie venoas,hipotonie ocular,

Procesele iriene: snt prezente la 1/3 din ochii normali i mai des la
tineri.
Banda ciliar i rdcina irisului: de obicei irisul se inser pe faa
anterioar a corpului ciliar, dar pot fi i variaii.Banda ciliar poate fi
larg,ca n miopie, afakie sau traume, sau ngust/absent n
hiperopie i inserie anterioar a irisului.
 1.2 Gonioscopia

1.2.2 TEHNICI

Gonioscopia joac un rol important n evaluarea pacienilor cu glaucom.

Snt dou metode principale de vizualizare a unghiului CA:
 1.2 Gonioscopia

GONIOSCOPIA DIRECT
Utilizarea unei goniolentile de contact,exemplu lentila Koeppe, permite
luminii din CA s treac prin cornee n urma crui fapt se vizualizeaz
unghiul CA.

Particularitile tehnicii:
Pacienii snt culcai pe spate
Observatorul uor se orienteaz
Posibilitatea comparrii simultane a
ambilor ochi
Necesit lup special sau biomicroscop
portabil
Unghiul se poate vizualiza prin
oftalmoscopul direct cu ajutorul unei
lentile specifice
 1.2 Gonioscopia

GONIOSCOPIA INDIRECT
Din CA lumina iese reflectndu-se printr-o oglind instalat intr-o sticl
de contact.

Particularitile tehnicii:
Pacienii snt aezai la lampa cu fant
Vizualizarea indirect a unghiului CA
Este o metod mai rapid dect cea
direct i poate fi efectuat n timpul
examenului oftalmologic de rutin
Prin partea central a lentilei la lampa
cu fant se vizualizeaz FO
Nu este posibil compararea simultan
a ambilor ochi
 1.2 Gonioscopia

Lentilele gonioscopice frecvent utilizate:

Direct

Koeppe (necesit lichid pentru contact)

Layden (sized for infants; contact fluid required)
Worst

Indirect

Posner sau Zeiss sau Sussman 4 oglinzi (nu necesit lichid la

contact)
Lentila Goldmann, 1 - 4 oglinzi (necesit lichid la contact)
CGA 1.4 (necesit lichid la contact)
 1.2 Gonioscopia

Gonioscopia dinamic prin apsare

Lentila ideal folosit n aceast metod are suprafaa anterioar plan i

cea posterioar cu raza curburii 7.7 mm,(mai lung dect raza medie a
curburii corneei). Aceasta permite contactul cu corneea prin filmul lacrimal,
n lipsa necesitii unui mediu de contact. n momentul exercitrii unei
presiuni fine asupra centrului corneei,umoarea apoas este mpins
posterior. Cnd irisul este n contact cu trabeculul corneoscleral, unghiul
poate fi redeschis, iar dac sunt sinechii atunci poriunea respectiv
rmne nchis.
Metoda respectiv este util n cazurile cnd suprafaa irisului este
convex i diferenierea structurilor unghiului este dificil.
1.2 Gonioscopia
 1.2 Gonioscopia

Gonioscopia dinamic prin apsare trebuie efectuat n toate cazurile

evaluate pentru glaucom. Aceast metod este foarte util pentru
msurarea extinderii unghiului nchis. Aceast metod determin gradul
de extindere a unghiului nchis.
 1.2 Gonioscopia

Gonioscopia fr apsare

n gonioscopia indirect efectuat cu lentila Goldmann iniial se

vizualizeaz unghiul superior, care deseori apare ngustat. Apoi oglinda
se rotete meninnd aceeai direcie la fiecare examinare. Suprafaa
anterioar a lentilei trebuie inut pependicular pe axul observatorului
evitnd astfel modificarea tabloului structurilor unghiului. Examinarea se
efectueaz n combinaie cu manevrarea biomicroscopului.
 1.2 Gonioscopia

Dificulti

Legate de metod

Cel mai frecvent se utilizeaz gonioscopia indirect. Poziia globului

ocular este influenabil. Dac pacientul privete n direcia opus
oglinzii unghiul apare mai ngust i viceversa. O alt dificultate este
legat de presiunea exercitat de lentil asupra corneei, i apare n
cazurile cnd diametrul lentilei este mai mic dect cel al corneei (lentila
mic Goldmann, lentilele Posner sau Zeiss). Acest efect este util pentru
impresiune sau gonioscopia dinamic cu lentilele Posner sau Zeiss.
ns la o presiune neglijent asupra corneei irisul este mpins posterior,
i se obine un tablou eronat al unghiului.
Cu lentila Goldmann impresiunea se transmite la periferia corneei i
unghiul se ngusteaz.
 1.2 Gonioscopia

Legate de anatomie

Diferenierea structurilor unghiului poate fi influenat de unele variaii

a segmentului anterior, (o uoar pigmentaie, convexitatea irisului sau
chiar existena unor patologii). Examinatorul trebuie s cunoasc
toate structurile anatomice ale unghiului: linia Schwalbe, trabeculul
corneo-scleral, pintenele scleral, banda ciliar i irisul.
 1.2 Gonioscopia

Midriaza medicamentoas

Dilatarea pupilei cu preparate topice sau sistemice poate induce bloc

pupilar sau un contact iridotrabecular, ducnd eventual la nchiderea
unghiului. Atacul de ughi nchis poate aprea chiar i bilateral, la
pacienii tratai cu preparate parasimpatolitice n perioadele pre- ,
intra- i postoperatorii n chirurgia abdominal.
Cu toate c midriaza medicamentoas cu tropicamide i neo-
synephrine este inofensiv, uneori poate provoca creterea PIO i o
ocluzie a unghiului camerular.
Cu toate c unele preparate psihoactive pot provoca nchiderea
unghiului CA, este puin probabil c gonioscopia efectuat nainte de
tratament ajut la excluderea acestui risc. Totui n cazurile ochilor cu
unghi ngust se prefer repetarea tonometriei i gonioscopiei
dup iniierea tratamentului cu preparate psihoactive.
 1.2 Gonioscopia

n msura apariiei riscului nchiderii unghiului camerular, se evalueaz

iridotomia laser profilactic, sau abandonarea tratamentului sistemic.
Nici unul din aceste preparate nu snt containdicate n glaucom cu u/d.
S-au nregistrat cazuri de detaare ciliocoroidal bilateral,cu nchiderea
unghiului dup administrarea oral a preparatelor sulfa.
ntruct la majoritatea pacienilor unghiul nchis are component mixt,
datele gonioscopice care ar releva etiologia rar se iau n consideraie.
Vizualizarea proceselor ciliare n timpul gonioscopiei pe o pupil
nedilatat este un semn de deviere anterioar a irisului i a suprafeei
anterioare a cristalinului, asocit cu rotaia anterioar a corpului ciliar.
 1.2 Gonioscopia

1.2.3 GRADAREA

Utilizarea sistemului gradat n gonioscopie este de mare folos. Este

important ca observatorii s utilizeze o metod sistematic n evaluarea
anatomiei unghiului camerular. Aceasta permite compararea datelor
gonioscopice n timp la acelai pacient, sau permite clasificarea
pacienilor.

Prin metoda gradrii este posibil nregistrarea datelor gonioscopice n

fiele pacienilor, de unde pot fi exstrase la necesitate. Sistemul Spaeth
de gradare gonioscopic este unica metod descriptiv care include toi
parametrii descrii mai sus.Alte sisteme snt utile, dar mai puin
specifice. Exist cteva sisteme gonioscopice de clasificare.
 1.2 Gonioscopia

Metoda Van Herick Gradarea biomicroscopic a adncimii

periferiei CA

Gradul 0 reprezint contact iridocorneal

Gradul I spaiul ntre iris i endoteliul cornean este < 1/4 din grosimea
corneei
Gradul II - spaiul respectiv 1/4 < 1/2 din grosimea corneei
Gradul III spaiul de 1/2 din grosimea corneei

n acest metod grosimea corneei este considerat unitate de

Msur a adncimii CA la periferie. Aceast metod este foarte util
n lipsa goniolentilei.
1.2 Gonioscopia

A.Anterior de linia Schwalbe

B.Posterior de linia Schwalbe
C.Pe pintenele scleral
D.Posterior de pintenele scleral
E.Pe banda ciliar
1.2 Gonioscopia
1.2 Gonioscopia
1.2 Gonioscopia
 1.2 Gonioscopia

1.2.4 BIOMICROSCOPIA ULTRASONOR

Biomicroscopia ultrasonor (B.M.U.) a segmentului anterior

permite vizualizarea precis a irisului, rdcinii irisului, jonciunii
corneosclerale, corpului ciliar, cristalinului.

Aceast metod permite elucidarea mecanismului nchiderii

unghiului camerular practic la fiecare pacient. Dar ea se folosete
doar n cazurile cele mai dificile,din cauza nedisponibilitii i
costului.
 1. Examinarea

1.1 Presiunea itraocular

1.2 Gonioscopia

1.3 Papila Nervului Optic i Stratul Fibrelor Nervoase

a Retinei

1.4 Cmpul vizual

1.5 Circulaia sangvin

1.6 Msurtorile lungimii axiale

 1.3 Papila Nervului Optic i Stratul Fibrelor
Nervoase a Retinei

Determinarea cea mai reuit a structurii, conturului i modificrii culorii

PNO se efectueaz stereoscopic. Pupila trebuie dilatat n toate cazurile
posibile. Snt dou metode care permit examinarea stereoscopic a polului
posterior:

fundus lentila indirect (78D sau 90D) la lampa cu fant

fundus lentila direct (partea central a lentilelor Goldmann i Zeiss

4-oglinzi, Hruby) la lampa cu fant
1.3 Papila Nervului Optic i Stratul Fibrelor
Nervoase a Retinei

Oftalmoscopia direct poate da informaie tridimensional

folosind micrile parallax. Se alege un spot cu diametrul mai
mic dect cel al discului, cu scop de a evita rspndirea luminii
de la retina peripapilar modificnd culoarea
hotarelor.Evaluarea PNO i a stratului de fibre nervoase se
divide n dou pri:
1.3 Papila Nervului Optic i Stratul Fibrelor
Nervoase a Retinei

1.3.1 Calitativ
a) Conturul hotarului neuroretinal
b) Hemoragii a discului optic
c) Atrofie parapapilar
d) Vase dezgolite circumlineare
e) Apariia stratului de fibre nervoase

1.3.2 Cantitativ
a) Mrimea discului optic (diametrul vertical)
b) Raportul cup/disc (vertical)
c) Raportul rim/disc
d) nlimea (elevarea) stratului de fibre nervoase a
retinei (SFNR)
1.3Papila Nervului Optic i Stratul Fibrelor
Nervoase a Retinei
Configuraia PNO

PNO normal

PNO glaucomatoas

PNO nclinat
1.3 Papila Nervului Optic i Stratul Fibrelor
Nervoase a Retinei

1.3.1.a Conturul rimului neuroretinal

Conturul rimului neuroretinal depinde de forma canalului discului

optic, cnd fibrele nervoase snt intacte.
De obicei discul este puin oval vertical. Persoanele de ras neagr
deseori au discul mai larg din contul diametrului vertical mai mare.
n cazurile discurilor normale cu cupe mici rimul neuroretinal are
aproape aceeai grosime n regiunile orelor 12 i 6 i de obicei este
mai gros n sectorul infero-temporal, urmat de cel supero-temporal,
nazal i apoi sectoarele temporale (83 % din ochi).
n discurile mai largi acest desen nu este att de evident. Cupele optice
n majoritatea cazurilor snt ovale orizontal, ns n discurile largi ele
tind s fie mai rotunde, iar n discurile ovale vertical de asemenea
ovale vertical.
1.3 Papila Nervului Optic i Stratul Fibrelor
Nervoase a Retinei

Excavaiile trebuie s fie simetrice la ambii ochi, raportul cup/disc fiind

~ 0.2 n 96 % din populaia normal.
Glaucomul se caracterizeaz prin subierea progresiv a rimului
neuroretinal. Pierderea rimului nclude subierea difuz,
adncirea localizat sau combinarea ambelor procese. Subierea are loc
n toate sectoarele discului, dar mai pronunat la polii superior i
inferior. Astfel excavaia se lrgete predominant vertical.
1.3Papila Nervului Optic i Stratul Fibrelor
Nervoase a Retinei

PNO cu modificri a ariei discului, dar cu rim i numrul fibrelor

nervoase retinale neschimbate: dimensiunea mic a discului (suprafaa
discului mai mic 2 mm, C/D = 0.2), disc mediu (aria 2-3 mm,
C/D = 0.5), disc lrgit (aria mai mare 3 mm, C/D = 0.8).
1.3Papila Nervului Optic i Stratul Fibrelor
Nervoase a Retinei

Evoluia daunei glaucomului

asupra disului optic:
A) Pierderea localizat i
difuz a fibrelor nervoase

B) Pierderea difuz sau

concentric a fibrelor
nervoase

C) Pierdere localizat a
fibrelor nervoase (adncire
polar).

D) Pierdere localizat a
fibrelor nervoase (adncire)
1.3 Papila Nervului Optic i Stratul Fibrelor
Nervoase a Retinei

1.3.1.b Hemoragiile discului optic

n populaia normal hemoragiile

discului optic numr 0 0.21 %, iar la
pacienii glaucomatoi 2.2 4.1 %, mai
specifice pentru glaucom cu PIO
normal (pn la 40 %). Deci prezena
hemoragiilor discului este patologic,
ndeosebi dac ele snt recurente. i
ele denot o afectare local vascular.
1.3 Papila Nervului Optic i Stratul Fibrelor
Nervoase a Retinei

1.3.1.c Atrofia papilar

n 80 % din populaia normal este prezent o atrofie temporal

parapapilar. n glaucom frecvena i aria atrofiei cresc. n ochii normali
atrofia parapapilar se ntlnete n sectorul nazal al discului. Iar n
glaucom intensitatea atrofiei tinde s corespund sectorului discului cu
cea mai mare pierdere a rimului neuroretinal.
1.3 Papila Nervului Optic i Stratul Fibrelor
Nervoase a Retinei

PNO cu atrofie parapapilar: Alfa i Beta

distrofie, ce reprezint hipo- i
hiperpigmentaie. Distrofia Beta este
adiacent marginii discului, cu sclera i cu
vase mari coroidale vizibile.
1.3 Papila Nervului Optic i Stratul Fibrelor
Nervoase a Retinei
1.3.1.d Dezgolirea vaselor circumlineare

Dezgolirea vaselor circulare este un semn precoce al subierii rimului.

Aceste vase reprezint arteriolele sau venele superficiale care pleac de
la disc spre macul. Cel puin un vas este prezent la 50 % din ochi.
1.3 Papila Nervului Optic i Stratul Fibrelor
Nervoase a Retinei
1.3 Papila Nervului Optic i Stratul Fibrelor Nervoase
a Retinei

1.3.1.e Vizualizarea stratului de fibre nervoase retinale

Stratul fibrelor nervoase cel mai bine se vizualizeaz cu o lentil de

78 sau 90D, sau cu o lentil de contact la lampa cu fant, cu lumina
verde. Fibrele nervoase se prezint ca nite fire de argint, devin mai
subiri chiar dect vasele retinale. Cu vrsta vizualizarea acestui strat
este mai dificil.
1.3 Papila Nervului Optic i Stratul Fibrelor
Nervoase a Retinei

Defectele se vizualizeaz cel mai bine n limita de 2d. Cnd stratul

fibrelor se subiaz pereii vaselor se evideniaz i vasele apar pe
un fundal mat. Toate aceste defecte iniial apar sau difuz sau
localizat. n mod normal defectele stratului fibrelor nervoase apar
la mai puin de 3 % din populaie, de aceea prezena lor
denot un proces patologic.
1.3 Papila Nervului Optic i Stratul Fibrelor
Nervoase a Retinei

1.3.2.a Dimensiunile discului optic (diametrul vertical)

Dimensiunile discului variaz individual. Depinde i de tulburrile de

refracie, fiind mai mic n hipermetropie dect n miopie. Diametrul
vertical al discului poate fi msurat la lampa cu fant cu ajutorul unor
lentile de contact speciale.
1.3 Papila Nervului Optic i Stratul Fibrelor
Nervoase a Retinei
1.3.2.b Raportul cup/disc (RCD)

Raportul cup/disc se calculeaz prin dividerea diametrului excavaiei

la diametrul discului. Cu ct valoarea raportului se apropie de 1 cu
att mai avansat este procesul. Deoarece procesul de pierdere a fibrelor
apare superior i inferior, n raport se prefer diametrul vertical.

Diferena raportului C/D la ambii ochi sugereaz o posibil patologie.

La mai puin de 5 % din populaia normal se estimeaz raportul
C/D > 0.65.
1.3 Papila Nervului Optic i Stratul Fibrelor
Nervoase a Retinei
1.3.2.d Raportul rim/disc (RDR)

Este valoarea obinut prin dividerea grosimii rimului la

diametrul discului. Cu ct valoarea se apropie de 1 cu att este mai
benefic. Poate fi calculat i indicele sectoral, pentru fiecare sector
n parte.

1.3.2.e Elevaia (nlimea) stratului de fibre nervoase retinale

(SFNR)

Grosimea SFNR depinde de suprafaa discului, vrst, stadiul

glaucomului. S-a demonstrat c sectoarele polare snt mai ngroate
dect cele nazal i temporal, i valoarea SFNR la glaucomatoi este
mai mic dect la normali.
1.3 Papila Nervului Optic i Stratul Fibrelor
Nervoase a Retinei

1.3.3 nregistrarea particularitilor PNO

Fotografierea culorii discului este util, i se pstreaz n fiele

pacienilor.
Se folosesc metodele de fotografiere stereoscopic, sau fotografiile
pseudo-stereoscopice.
Snt elaborate noi tehnologii n cercetarea PNO ns din cauza costului
lor ele nu pot fi disponibile fiecrui oftalmolog.
Nu ntotdeauna este disponibil fundus camera, de aceea dect nimic
mai bine nite desene a PNO.
1.3 Papila Nervului Optic i Stratul Fibrelor
Nervoase a Retinei

nregistrarea particularitilor stratului de fibre nervoase (SFN)

Metodele de filmare i fotografiere a SFN snt foarte dificile i necesit

tehnologii specializate, care nu snt disponibile n fiecare centru
medical, i snt foarte costisitoare.
1.3 Papila Nervului Optic i Stratul Fibrelor
Nervoase a Retinei

1.3.4 Imagistica n Glaucom

Cu toate c cel mai important rol n examinarea pacienilor glaucomatoi

l are examinarea clinic, sunt importante i investigaiile imagistice,
care ntr-o oarecare msur mbuntesc managementul medical.
Printre ele se enumer : oftalmoscopia confocal laser scanare ( Tomo-
graful Retinal Heidelberg (HRT)), polarimetria laser scanare (GDx),
tomografia optic coerent (OCT), analizatorul grosimii retinale (RTA).
Manevrarea acestor tehnologii cere o specializare nalt, ndeosebi
pentru diferenierea strii patologice de starea de normal la etapele
iniiale ale bolii.
1.3 Papila Nervului Optic i Stratul Fibrelor
Nervoase a Retinei

Este important s subliniem faptul c divizarea pacienilor conform

datelor imagistice nu se egaleaz cu procesul de diagnostic.
Diagnosticarea include i alte date, ca cmpul vizual, PIO, date
despre PNO i SFNR, vrsta, anamneha eredocolateral.
Cu timpul costul investigaiilor i instrumentelor va descrete i
ele vor fi utilizate pe larg de orice specialist.
1.3 Papila Nervului Optic i Stratul Fibrelor Nervoase
a Retinei

1.3.4.1 HRT

Tomograful Retinal Heidelberg reprezint un laser scanare confocal

utilizeaz o surs de lumin de 670 nm, pentru crearea unei imagini
tridimensionale a PNO.

1.3.4.2 GDX

Analizatorul SFN este un polarimetru laser scanare care utilizeaz o

surs de lumin polarizat de 780 nm, i determin grosimea
SFN prin msurarea ntrzierii reflectrii luminii.
1.3 Papila Nervului Optic i Stratul Fibrelor
Nervoase a Retinei

1.3.4.3 OCT

Tomografia Optic Coerent reprezint un interferometru laser scanare

care determin structura retinei prin msurarea ntrzierii luminii
reflectate.

1.3.4.4 RTA

Analizatorul Grosimii Retinei msoar distana dintre suprafaa

vitroretinal i epiteliul pigmentar utiliznd o surs laser de 543 nm.
1.3 Papila Nervului Optic i Stratul Fibrelor
Nervoase a Retinei

1.3.5 Structura PNO i tipurile clinice de Glaucom

Vizualizarea stucturilor PNO folosete la dividerea POAG ( GP,

glaucom cu presiune nalt, i GPN, cu presiunr normal) n diferite
grupuri, de obicei ns o limit strict de separare a acestor grupuri
nu exist.

GPN poate include:

1.3 Papila Nervului Optic i Stratul Fibrelor Nervoase
a Retinei

Discul optic:
deteriorarea localizat a rimului (adncire) n stadiile precoce
excavaie plan
hemoragii (deseori)
atrofie corioretinal peripapilar
ngustarea arterelor retinale

Stratul de fibre nervoase retinale:

pierdere localizat

Este puin probabil c determinarea semnelor solitare a PNO ar

putea fi patognomonice pentru un enumit tip de glaucom.
1.3 Papila Nervului Optic i Stratul Fibrelor
Nervoase a Retinei

1.3.6 Progresarea procesului

Datele oftalmoscopice snt de o mare valoare n determinarea

modificrilor patologice n timp. Confirmarea nrutirii parametrilor
PNO i SFNR reprezint un semn veridic al progresrii glaucomului.