ABORDUL INTRAOSOS

Sorin-Mihai Lăcan

Obiective educaționale
Ce trebuie să șiți
 Ce este abordul intraosos
 Care sunt indicațiile abordului intraosos
 Care sunt contraindicațiile abordului intraosos
 Care sunt locurile de puncție
 Ce materiale sunt necesare pentru abordul intraosos
 Care este tehnica abordului intraosos
 Care sunt complicațiile abordului intraosos

Ce trebuie să faceți
 Să alegeți materialele necesare abordului intraosos
 Să indentificați locurile de puncție
 Să alegeți acul de mărimea potrivită
 Să dezinfectați locul de puncție
 Să introduceți acul intraosos
 Să verificați dacă acul a ajuns ‚n cavitatea medulară
 Să administrați flush-ul de lichid
 Să atașați trusa de perfuzie
 Să puneți soluția perfuzabilă sub manșeta de presiune

Definiție
Abordul intraosos (IO) reprezintă o alternativă eficientă și
rapidă ‚n cazul eșecului abordului venos periferic (IV), cu
posibilitatea recoltării de s„nge și administrării medicației folosite
‚n timpul resuscitării pacientului critic. Se poate utiliza at„t la
adulți c„t și la copii.

Elemente de anatomie și fiziologie

Oasele lungi sunt bogat vascularizate și capabile să
accepte volume mari de lichide și să le transporte rapid ‚n
circulația centrală.
…n spațiul medular epifizar se află o rețea vastă de vase
sanguine care sunt dispuse at„t vertical (‚n canalele Haversiene)
c„t și orizontal (‚n canalale Volksmann). …n această rețea s„ngele
și lichidele au un flux rapid și ajung repede ‚n sistemul circulator
central.
Abordul intraosos (IO) se face la nivelul epifizelor oaselor
lungi (tibie și humerus) deoacere aici stratul osos compact este
mai subțire, iar stratul spongios este mai abundent. Cortexul osos
din această zonă este mai ușor de străpuns iar vascularizația este
foarte bogată.
Cavitatea medulară funcționează ca o venă rigidă,
necolababilă, chiar și ‚n prezența unui șoc sever sau stop cardio-
respirator. Numeroase studii ‚n care au fost comparate cele două
căi de adiministrare I.V. și I.O. au arătat că medicamentele ajung
‚n sistemul circulator central ‚n același timp și ‚n concentrații
similare.

Indicațiile abordului intraosos

 acces intravenos dificil sau imposibil de obținut
 stop cardio-respirator – după 3 ‚ncercări I.V. eșuate
 șoc sever
 deshidratare severă
 arsuri extinse
 sepsis
 traumă
 status epilepticus

Contraindicațiile abordului intraosos

 fractură la nivelul osului membrului puncționat
 acces intraosos anterior pe același os ‚n ultimele 48 ore
 infecții cutanate la nivelul locului de puncție
 arsuri ‚n zona de puncție
 țesut subcutanat excesiv cu absența reperelor anatomice
 osteoporoza
 osteogeneza imperfectă

Locurile de puncție
 tibie proximal
o adulți – la 3 cm (2 lățimi de degete) sub rotulă și la 2 cm
(1 deget) medial, de-a lungul porțiunii plate a tibiei
o copii – la 1 cm (1 deget) sub rotulă și ușor medial la 1 cm,
de-a lungul porțiunii plate a tibiei
 tibie distal
o aduți – la 3 cm (2 degete) proximal de maleola medială
o copii – la 1-2 cm (1 deget) proximal de maleola medială
 humerus proximal
o adulți – marea tuberozitate, aflată la 1-2 cm deasupra
capului chirurgical
 femur distal
o doar la copii – la 2-3 cm deasupra condilului femural

Figura 1. Locul de puncție de la Figura 2. Locul de puncție de la

nivelul tibiei proximale (adult) nivelul tibiei distale (adult)

Figura 3. Locul de puncție de la Figura 4. Locul de puncție pentru

nivelul humerusului proximal (adult) accesul femural distal (copil)

Figura 5. Locul de puncție pentru Figura 6. Locul de puncție de la

accesul tibial proximal (copil) nivelul tibiei distale (copil)

Sângele recoltat prin abord i.o. are valori similare cu cel

recoltat i.v. pentru următoarele examinări de laborator:
 hemoglobină, hematii, hematocrit
 uree, creatinină
 glicemie
 proteine totale, albumină
 lactat
 grup sanguin, Rh

Se pot administra intraosos:

 lichide, plasmă, s„nge
 toate medicamentele resuscitării cardiopulmonare
 antibiotice

De evitat administrarea intraosoasă a următoarelor

medicamente:
 doze repetate de fluide hipertone
 medicamente sclerozante: eritromicină, tetraciclină
 medicamente chimioterapice (citostatice)

Materiale necesare pentru abordul intraosos

 mănuși sterile, tampoane, pensă sterilă, tăviță renală
 soluții dezinfectante (clorhexidină, podivone-iodine, soluție
antibacteriană pe bază de alcool)
 seringi, tub conector, Lidocaină, trusă de perfuzie, soluții
perfuzabile, manșetă de presiune
 dispozitiv intraosos cu ac adaptat v„rstei și greutății
 dispozitiv de fixare

A. B. C.
Figura 7. Dimensiunea acelor intraosoase. Toate cele trei ace au diametrul de
15 G. A. roz 15 mm, copii 3-39 kg; B. albastru 25 mm, adulți > 40 kg; C.
galben 35 mm, adulți > 40 kg, abord humeral, țesut cutanat excesiv
 Poziționarea pacientului
 tibie proximal / femural distal – c„mp rulat sub articulația
genunchiului
 tibie distal – rotația externă a gambei și piciorului
 humerus proximal – poziționați antebrațul pe abdomen
(adducția cotului și humerus rotat intern)

Tehnica abordului intraosos la nivelul tibiei proximale

 Pregătirea materialelor
necesare abordului
intraosos
 Identificați locul de
puncție și poziționați
membrul pentru abordul
intraosos

 Dezinfecția tegumentului

 …n cazul unui pacient

conștient sau responsiv
la durere faceți anestezie
locală cu Lidocaină 1%
 Atașați acul de mărimea
potrivită la dispozitivul
electric

 Stabilizați cu m„na
nedominantă seg-mentul
ce urmează să fie
puncționat
 Pentru abordul tibial și
femural străpungeți
pielea și țesutul cutanat
‚n unghi de 90‡ iar pentru
abordul humeral ‚n unghi
de 45‡
 Străpungeți pilea și
țesutul cutanat p„nă
atineți osul, fără să
acționați dispozitivul
electric
 Asigurați-vă ca reperul
de 5 mm de pe ac să fie
vizibil desupra pielii
(prima linie neagră de pe
ac aflată l„ngă partea de plastic)
 Dacă reperul de 5 mm nu este vizibil ‚nseamnă ca acul este
prea mic și trebuie ales un ac mai lung.
 Activați dispozitivul
electric și aplicați o
presiune moderată p„nă
se simte o pierderea a
rezistenței ‚n canalul
medular
 Detașați dispozitivul
electric

 Scoateți mandrenul prin

răsucire ‚n sensul invers
acelor de ceas și
aruncați-l ‚n containerul
pentru obiecte ascuțite

 Aplicați dispozitivul de
fixare

 Conectați tubul conector

(preumplut cu Lidocaină
1%) la acul intraosos
 Pentru confirmarea
poziției acului la nivelul
canalului medular se
aspiră s„nge/măduvă.
 …n cazul ‚n care aspirarea
este negativă, se va introduce o cantitate mică de lichid și se
va urmări dacă există extravazare subcutanată.
 Dacă acul este poziționat corect și nu apare extravazare
subcutanată, la aspirare apare un lichid sanghinolent
 Administrați lent
Lidocaină 1% (4 ml) I.O.
la pacientul con-știent
sau responsiv la durere,
pentru a reduce
disconfortul dat de
administrarea lichi-delor
sub presiune
 Administrați un flush 5-
10 ml de ser fiziologic
pentru a ‚ndepărta
maduva și fibrina din
canalul medular, pentru a
putea avea o infuzie
intraosoasă eficientă.

 Conectați trusa de
perfuzie cu soluția
perfuzabilă sub pre-siune
(300 mm Hg)

 Repetați administrarea de Lidocaină 1% (2 ml) după 45-90

minute ‚n cazul apariției disconfortului dat de administrarea
sub presiune a lichidelor.
 Administrarea medicației pe cale I.O. este urmată ‚ntodeauna
de un bolus de 5-10 ml de ser fiziologic, pentru ca substanța
activă să ajungă rapid ‚n plexul venos medular iar apoi ‚n
circulația generală
 Accesul intraosos se poate menține maxim 24 ore, sau se
poate scoate ‚mediat ce se obține un acces I.V. stabil

Complicații
 sindromul de compartiment – volume mari de lichide sunt
extravazate ‚n țesuri
 ostomielită, celulită, sepsis – nerespectarea condițiilor de
asepsie
 lezarea cartilajelor de creștere la copii
 embolia grăsoasă – rar
 fractură iatrogenă

Formular de evaluare / autoevaluare

Etapă / Criteriu Corect Incorect
Pregatirea materialelor
Identificarea corectă a locului de
puncție
Poziționarea corectă a membrului
Dezinfecția tegumentului
Introducerea acului de puncție
Fixarea acului
Aspirarea conținutului medular/s„nge
Administrarea flush-ului de lichid
Atașarea trusei de perfuzie
Lichidele sub manșeta de presiune
Verificarea și recunoașterea compli-
cațiilor