MODULUL 38: CONDUITA ÎN URGENȚE MEDICO-CHIRURGICALE, SITUAȚII

DE CRIZĂ ȘI DE DEZASTRE

Managementul căilor aeriene

Administrarea medicației de urgență: abord
venos periferic și central
Controlul şi asigurarea permeabilităţii
căilor aeriene.
În obstrucţiile supraglotice prin căderea limbii, prin pătrunderea lichidului de vărsătură sau
regurgitaţie în căile aeriene, acumulare de cheaguri de sânge, secreţii, corpi străini se
controlează vizual şi se aplică manevre cunoscute de eliberare a căilor respiratorii. Se aşează
pacientul în decubit dorsal cu capul în hiperextenie şi se împinge anterior mandibula. Când
căile aeriene sunt inundate de secreţii se înclină capul lateral.

Curăţarea orofaringelui de secreţii sau vărsături se face cu ajutorul degetelor înfăşurate în

tifon, cu tampoane pe porttampon sau prin aspiraţie orofaringiană sau nazofaringiană. Uneori
este recomandată aşezarea pacientului în poziţie semiventral aplecat înainte şi tapotarea uşoară,
repetată la nivelul regiunii interscapulovertebrale, după care se continuă încercările de
îndepărtare a corpilor străini prin introducerea degetelor în cavitatea buco-faringiană.

Tracţiunea limbii se poate face cu mijloace improvizate sau cu pensa de tras limba. Intubaţia
orofaringiană cu canula Guedel împiedică alunecarea posterioară a limbii.
Permeabilizarea căilor respiratorii în caz
de obstrucţii subglotice.
Se asigură pacientului poziţie de drenaj postural – decubit ventral (cu
un sul de pături sub regiunea inghinală) sau decubit lateral, cu capul
mai jos faţă de trunchi – poziţie schimbată la interval de 20-30 minute.
Secreţiile care nu se elimină prin drenaj postural sunt aspirate steril cu
seringa Guyon, trompa de vid sau aspirator de oxigen.

Combaterea obstrucţiilor subglotice (în caz de obstrucţii cu alimente

sau alţi corpi străini) se mai poate face prin apăsarea diafragmului de
jos în sus, provocarea de tuse artificială.
În cazul obstrucţiilor laringo-traheale severe medicul practică intubaţia
orotraheală sau traheostomia – la ambele se racordează sonde de
aspiraţie. În unele cazuri, în funcţie de sediul sau natura obstrucţiei,
este necesară practicarea laringoscopiei sau a fibrobronhoscopiei de
urgenţă.
Respiraţie artificială.

Dacă pacientul nu respiră spontan se trece imediat la

respiraţie artificială folosind metoda cu trusă de
ventilaţie Ruben, cu dispozitiv de respiraţie
artificială cu burduf. Sunt metode de respiraţie
artificială recomandate la domiciliu, la locul
accidentului, în timpul transportului, in serviciile de
primire urgenţe şi, la nevoie, înaintea instituirii
ventilaţiei mecanice.
Intubatia oro traheala (IOT)

Rolul asistentei este de a pregati materialele si bolnavul si de a servi medicul.

Materiale necesare:
- laringoscop cu lama dreapta sau scurta si sursa de lumina;
- tuburi sau sonde de intubatie endo - traheale din cauciuc sau material
plastic prevazute cu mandren;
- seringa sterila de 10 ml pentru umflarea mansetei traheale;
- gel cu xilina pentru anestezia de contact;
- solutie de xilina pentru anestezia faringelui si a corzilor vocale;
- departator de gura;
- mandrene si pense speciale;
- la nevoie, se asigura aparat de ventilatie manuala , sursa de oxigen, aspirator puternic,
pregatit in stare de functionare; sonde de aspiratie;
- 2 canule de intubatie de dimensiuni diferite sterile de unica folosinta;
- balon de ventilatie cu masca;
- medicamente necesare pregatite in seringi etichetate;
- stetoscop.
Intubatia oro traheala (IOT)
Indicatii:
- pentru administrarea anesteziei generale;
- in caz de obstructie a cailor aeriene;
- in resuscitarea cardio - respiratorie, pentru ventilatia artificiala (cu ventilator);
- primul ajutor in caz de inec sau intoxicatie cu gaze;
- asigurarea ventilatiei mecanice in insuficienta respiratorie acuta.

Rolul asistentei in timpul tehnicii este de a pregati bolnavul:

- sa indeparteze protezele dentare mobile;
- curatarea oro - faringelui de secretii;
- asezarea pacientului in decubit dorsal cu capul in extensie ridicat fata de
planul umerilor pe o perna mica;
- servirea medicului cu instrumente speciale.
Intubatia oro traheala (IOT)
Interventii aplicate:
- supravegherea functiilor vitale;
- mentinerea permeabila a sondei prin aspirarea secretiilor cu ajutorul
unui cateter de aspiratie ori de cate ori este nevoie;
- toaleta cavitatii bucale si aspirarea secretiilor din gura;
- imobilizare in cazul pacientilor agitati pentru a preveni detubarea
spontana.

Detubarea pacientului este indicata de medic cand respiratia pacientului

este normala. Detubarea se recomanda dupa o ventilatie spontana timp de
1 ora sau mai mult, iar functiile vitale se mentin la valori normale.
Se efectueaza astfel:
- se aspira mai intai secretiile de pe sonda si din cavitatea bucala;
- se extrage mesa din gura sau se dezumfla balonasul de etansare;
- se scoate lent sonda aspirand continuu;
- se efectueaza toaleta cavitatii bucale a pacientului.
 Administrarea medicației de urgență: abord
venos periferic și central

Se referă la administrarea fluidelor şi medicaţiei în timpul resuscitării

cardio-pulmonare şi cerebrale la nou-născut, sugar şi copil
CALEA DE ADMINISTRARE:
INTRAVENOS
INTRAOSOS
ENDOTRAHEAL
Presupune obţinerea ACCESULUI VASCULAR
ABORDUL VASCULAR – moment crucial în SVAP (PALS)
OBŢINEREA ABORDULUI VASCULAR RAPID – asigură calea de
administrare a medicaţiei şi fluidelor şi asigură astfel succesul
resuscitării.
 ABORDUL VASCULAR

Reprezintă unul din cei mai importanţi paşi în resuscitarea

pediatrică avansată
Este preferat abordul venos sau intraosos faţă de calea
endotraheală pentru administrarea substanţelor active
Poate fi: periferic sau central
Abordul intraosos oferă acces bun pentru administrarea de
fluide, sânge, droguri
ABORDUL VASCULAR
Dificil, mai ales la sugar şi copil mic!

1. abord venos periferic

2. abord intraosos

3. abord venos central

ABORDAREA UNEI CĂI VENOASE PERIFERICE

Abordul venos trebuie tentat dinspre distal spre proximal (de exemplu,
hematomul produs la nivelul plicii cotului face imposibil abordul venos al
întregului antebraţ).
Avantaje: reprezintă o tehnică simplă prin care se poate obţine într-un timp
rapid realizarea uşoară a asepsiei (în RCP este permis şi abordul nesteril,
cu condiţia schimbării liniei venoase, imediat după succesul RCP). Nu
necesită întreruperea manevrelor de resuscitare.
Dezavantaje: timpul lung de intrare în acţiune a drogurilor, care poate fi
optimizat prin administrarea unui bolus de soluţie cristaloidă şi prin
ridicarea membrului respectiv deasupra planului inimii, absenţa circulaţiei
subdiafragmatic face din cateterizarea venelor membrelor inferioare o
manevră ineficientă (plasarea unui cateter pe vena femurală devine o
manevră eficientă atunci când acesta are o lungime care permite depăşirea
diafragmului).
 Abordul venos periferic

reprezintă cateterizare percutană a unei vene periferice

se începe la membrele superioare, în fosa antecubitală (sau pe

faţa dorsală a mîinii la sugar şi copilul mic)

se înaintează dinspre proximal spre distal

la pacientul pediatric aflat în stare critică se recomandă

maximum 3 încercări de abord venos periferic, în maxim 90 de
secunde, efectuate de către personal experimentat, după care, în
caz de nereuşită, se trece la abordul intraosos
 Abordul venos periferic
se respectă regulile de asepsie şi antisepsie
complicaţii întâlnite:
•flebită
•dislocare a cateterului din venă → extravazare
•infecţii
•leziuni nervoase
•embolie gazoasă
Abordul intraosos (IO)

reprezintă o alternativă sigură la accesul venos periferic în

cazurile de şoc sau stop cardio-respirator (acces la plexurile
venoase ale medularei osoase, necolababile)
reprezintă echivalentul încanulării unei vene periferice de
calibru mare
este corespunzător pentru administrarea de
medicamente/fluide/sânge
pe cateterul intraosos se poate administra orice medicaţie, cu
excepţia celei citostatice (efect citotoxic direct asupra măduvei
osoase)
Abordul intraosos (IO)
administrarea medicaţiei pe calea intraosoasă este urmată
întotdeauna de un bolus de 5-10 ml de ser fiziologic, pentru ca
substanţa activă să ajungă rapid din plexul venos medular în
circulaţia generală

în cazul administrării de fluide în PEV sau sânge, acestea

trebuie administrate folosind dispozitive sub presiune, datorită
rezistenţei crescute la înaintare a patului vascular medular

abordul intraosos se face respectând regulile generale de

asepsie şi antisepsie la nivelul locului de puncţie
 Situsuri pentru abord IO
Sugar şi copilul mic
● Antero-medial: tibia, la 1-2 cm
sub tuberozitatea tibială, pe tot
platoul tibial, pâna la 1-2 cm
deasupra maleolei interne
(cavitatea medulară mai mare –
posibilitatea de lezare a vaselor şi
nervilor este mică)
● Anterior: femur distal, la 1-2 cm
deasupra rotulei
 Situsuri pentru abord IO

Adolescent

● Situsurile utilizate la copil + creasta iliacă

Abordul intraosos (IO)
se contraindică abordul intraosos în cazul suspiciunii de fractură de
pelvis şi fractură de tibie (în caz de traumă), la acest nivel (creasta
iliacă, respectiv tibie) – medicaţia şi fluidele administrate
extravazează în focarul de fractură, cu apariţia sindromului de
compartiment
complicaţii - în <1% din cazuri:
fracturi
lezarea cartilajului de creştere
sindrom de compartiment
extravazarea fluidelor în spaţiul subperiostal şi subcutan
infecţioase: osteomielită, abces subcutan
ABORDAREA UNEI CĂI VENOASE CENTRALE

Principii: cateterizarea unei vene superficiale tributare sistemului

cav superior; vena jugulară externă reprezintă prin situarea sa
superficială şi prin calibrul mare, o soluţie oricând la îndemână.
Avantaje: timpul scurt de intrare în acţiune al drogurilor.
Dezavantaje: este o tehnică complexă, necesitând timp, experienţă,
dispozitive speciale, condiţii de asepsie; necesită întreruperea
manevrelor RCP; există două situaţii în care întreruperea
resuscitării se face pe un interval de timp scurt, şi anume: abordul
supraclavicular al venei subclavii şi posterior al venei jugulare
interne. Cateterul poate fi interceptat de padelele
defribilator-monitorului crescând riscul de accidente la defibrilare
(de exemplu, abordul subclavicular al venei subclavii drepte).
 Abordul venos central

în cazul necesităţii abordului venos central rapid, se

încearcă prima dată cateterizarea venei femurale, la
nivelul regiunii inghinale – prin:
❖ metoda Seldinger
❖ denudare venoasă
dacă nu se reuşeşte, se încearcă denudarea venoasă la
nivelul venei safene profunde, la nivelul gleznei
 Abordul venos central

dacă nu se reuşeşte, se încearcă a fi cateterizată vena

subclavie (nu se ia în considerare iniţial → acces limitat de
managementul căii aeriene, de riscul de pneumotorace,
hemotorace, timp mai lung al metodei)
 Abordul venos central

❑ Femural
▪ accesibil
▪ se evită întreruperea RCP
▪ se evită pneumotoracele
 Abordul venos central

❑ Jugulară externă
❑ Jugulară internă
❑ Subclavie
 Denudarea venoasă
Prepararea safenei

❑ Rată de infecţii mai mare

❑ Timpul mediu de efectuare, pentru cei
experimentaţi, 10 minute
❑ Procedură mai dificilă decât accesul percutan
 Denudarea venoasă
Prepararea safenei

❑ 1 cm anterior şi 1 cm
superior de maleola
medială
Situsuri speciale

Nou-născut

● Cateterismul venei
ombilicale
Situsuri speciale

Nou-născut şi sugar
● Vene ale scalpului (mici şi
superficiale), rar folosite în
resuscitare, pot fi utile în
stabilizarea postresuscitare
MONITORIZAREA EVOLUŢIEI PACIENTULUI PRIN COMPARARE CU
PARAMETRII INIŢIALI ŞI CU PARAMETRII NORMALI

Monitorizarea evoluţiei pacientului se face prin compararea

parametrilor iniţiali cu parametri normali Efectele măsurilor
de urgenţă aplicate pot fi apreciate prin ameliorarea sau
normalizarea funcţiilor vitale. Sunt măsurate şi notate
periodic funcţiile vitale - puls, TA, temperatură respiraţie,
ventilaţie, stare de conştienţă, coloraţie tegumente, durerea,
poziţie pacient. Parametrii biologici - glicemie, electroliţi,
hematocrit, presiune parţială oxigen – oferă informaţii asupra
evoluţiei stării pacientului. Monitorizarea stării pacientului se
completează prin explorări electrocardiografice, explorări
funcţionale sau imagistice etc.