BILETUL nr.

17

1. Abordul vascular periferic și central. Tehnici de identificare a vaselor

și de inserare a canulelor. Principiul de alegere a canulelor venoase și
conectării liniilor la rampă. Complicații specifice.
Accesul venos periferic
Accesul venos periferic reprezintă cateterizarea unei vene periferice cu scopul
administrării lichidelor şi drogurilor, precum şi pentru recoltarea probelor de
laborator. Cel mai des se cateterizează venele membrului superior, în special
cele antecubitale, apoi jugulara externă, venele membrelor inferioare. Pentru
venele extremităţilor se recomandă aplicarea unui garou pe braţ sau antebraţ,
precum şi strângerea în pumn a mâinii pentru umplerea venelor superficiale.
Pentru puncţie se folosesc de obicei canule venoase.
 Se dezinfectează pielea
 se puncţionează vena sub un unghi de 15-20 grade faţă de piele până când
apare sângele la capătul canulei.
 Se fixează acul şi se înaintează cu canula flexibilă până la introducerea în
întregime a acesteia.
 Se retrage acul
 se adaptează la perfuzie şi se fixează canula cu benzi adezive.
Accesul venos central
Introducerea unui cateter până la nivelul atriului drept sau a venelor cave
(inferioare sau superioare).

Abord : Subclavicular  Jugular intern  Jugular extern  Femural  Bazilic 

Cefalic  Brahial  Axilar  Safen  Iliac extern  Cava inferioară

Alegerea cateterului
Preferate cateterele cu lumen unic, ştiind că între numărul porturilor şi riscul
de infecție există o relație de proporționalitate directă.
Cateterele trebuie să prezinte coagulogenitate mică. Acest lucru apare la
cateterele moi, scurte cu lumen mic.

Tehnica
Una dintre metodele cele mai folosite de cateterizare centrală este metoda
Seldinger cu ghid. Acesta constă în:
 puncţionarea cu un ac de 16-18 G a vasului, prin care se introduce un ghid
metalic flexibil în vas.
 Acul este retras complet
 se face o mică incizie a pielii la baza ghidului
 se introduce un dilatator
 se introduce canula în vas până la distanţa dorită prin mişcări uşoare de
rotaţie
 Se fixează canula la piele cu fire neresorbabile.
Este obligatorie folosirea mănuşilor de cauciuc sterile şi respectarea condiţiilor
de asepsie şi antisepsie, prin dezinfectarea corectă a pielii, acoperirea regiunii
cu un câmp steril precum şi evitarea tuturor manevrelor inutile care ar putea
compromite sterilitatea procedurii. Este recomandată hidratarea corectă a
pacientului înaintea procedurii şi poziţionarea în Trendelenburg pentru evitarea
emboliei cu aer. La pacienţii conştienţi este obligatorie efectuarea anesteziei
locale înaintea puncţiei, cu un ac subţire 24-25 G, strat cu strat în direcţia
puncţiei.
Cateterizarea venei subclavia
Este de preferat pe partea dreaptă (domul pleural este mai jos situat, traiect
direct spre vena cava superioară, duct toracic pe partea stângă), există două
aborduri mai frecvent utilizate: abordul infraclavicular şi supraclavicular.
Abordul infraclavicular: pacientul este aşezat în decubit dorsal, cu mâinile lipite
de corp. Mâna din partea puncţiei se orientează cu palma în sus, iar capul în
hiperextensie şi rotit spre umărul controlateral. Un ajutor tracţionează umărul
din partea puncţiei caudal. Se puncţionează cu acul adaptat la o seringă cu ser
fiziologic (sau lidocaină 2%) pe marginea inferioară a claviculei, la unirea treimii
medii cu cea mijlocie, sub un unghi de 30 de grade faţă de planul pielii. Când
vârful acului ajunge sub claviculă, reorientăm acul sub un unghi de 15 grade,
ţintind cu vârful acului umărul controlateral. Înaintăm încet cu acul până când
aspirăm sânge venos, dezadaptăm seringa, şi introducem ghidul metalic, apoi
dilatatorul şi canula venoasă.
Abordul supraclavicular: se puncţionează joncţiunea venei subclavie cu vena
jugulară. Pacientul este aşezat în decubit dorsal, cu capul în hiperextensie rotit
spre partea controlaterală puncţiei. Se identifică punctul aflat la 1 cm posterior
de claviculă şi 1 cm lateral de capătul lateral al muşchiului
sternocleidomastoidian. Se puncţionează cu acul orientat spre mamelonul
controlateral, subun unghi de 10 grade deasupra planului orizontal. Se
înaintează încet până la aspirarea sângelui în seringă (la aproximativ 2-3 cm de
la piele).
Cateterizarea venei jugulare
 Abordul central: este metoda cea mai preferată din cauza evitării arterei
carotide şi a domului pleural. Pacientul este aşezat în decubit dorsal, cu capul în
hiperextensie rotit spre partea controlaterală puncţiei. Se puncţionează în
vârful triunghiului alcătuit de cele două capete a muşchiului
sternocleidomastoidian, cu acul orientat spre mamelonul omolateral, sub un
unghi de 30-45 de grade faţă de planul pielii. Se înaintează încet până când e
aspiră sânge venos în seringă (la aprox. 3-4 cm).
 Abordul posterior: Pacientul este aşezat în decubit dorsal, cu capul în
hiperextensie rotit spre partea controlaterală puncţiei. Puncţia se efectuează
similar cu abordul central, cu deosebirea că se puncţionează pe marginea
posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian, cu vârful acului orientat spre
mamelonul controlateral.
 Abordul anterior: Pacientul este aşezat în decubit dorsal, cu capul în
hiperextensie rotit spre partea controlaterală puncţiei. Puncţia se efectuează
similar cu abordul central, cu deosebirea că se puncţionează pe marginea
anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian, cu vârful acului orientat spre
axila omolaterală.
Cateterizarea venei femurale
Pacientul se aşează în decubit dorsal, cu picioarele întinse. Se palpează artera
femurală, aprox 2 cm sub ligamentul inghinal. Puncţia se efectuează 1 cm
median de artera femurală, cu vârful acului orientat spre ombilic, sub un unghi
de 30 de grade faţă de planul pielii. Se înaintează încet până la aspirarea
sângelui venos în seringă.Lungimea la care este introdus cateterul depinde de
locul puncţiei şi de constituţia pacientului.
Este recomandată monitorizarea pacientului (ECG, TA, puls, SpO2) în timpul
cateterizării. Dacă pe ECG se observă extrasistole ventriculare, acest lucru arată
faptul că extremitatea distală a cateterului a ajuns până la nivelul ventriculului
drept. Se retrage cateterul aprox 8-10 cm. După plasarea cateterului, acesta se
fixează cu dispozitivele de fixare livrate şi se pansează steril. Se va nota tipul,
calibrul şi distanţa la care a fost introdus cateterul. Pansamentul va fi schimbat
zilnic, urmărindu-se nivelul la care este introdus catetrul. După cateterizarea
venei subclavie şi jugulare este obligatorie efectuarea unei radiografii
pulmonare pentru depistarea unei eventual pneumotorax sau hemotorax).
Complicaţii
 Puncţia arterială - dacă există sânge pulsatil cu presiune la deconectarea
seringii, înseamnă că s-a puncţionat artera. Se retrage acul şi se încearcă
efectuarea hemostazei (mai puţin la artera subclavie - la nevoie se va efectua
pleurostomie).
 Puncţia domului pleural cu pneumotorax (poate deveni rapid pneumotorax
sufocant, în special la pacienţii ventilaţi mecanic). Se va efectua pleurostomie
de urgenţă, eventual puncţie pleurală.  Embolie cu aer, la pacienţii
hipovolemici, tahipneici.
 Infecţii, endocardită pe sondă.
 Puncţia ductului limfatic.
 Tromboza cateterului, tromboembolie.
 Scoaterea accidentală a cateterului.
 Leziuni nervoase (plex brahial, nerv femural).
 Embolie cu ghid sau cateter, hematoame locale, hemoragii
 Cateterizarea unei ramuri venoase.

2. Conduita perioperatorie a pacientului tratat cu anticoagulante orale

(anti-vitamină K și anticoagulante orale noi)
Constă în găsirea unui echilibru între reducerea riscului tromboembolic
și prevenirea evenimentelor hemoragice.
Anticoagulantele orale trebuie inlocuite in perioada periopiratorie cu heparina
cu greutate moleculara mica sau heparină nefracționată.
Momentul opririi anticoagulantului și reintroducerea acestuia
postoperator diferă în funcție de fiecare medicament.
Antagoniștii de vitamina K (warfarină, acenocumarol) se opresc cu
cinci zile înainte de o intervenție chirurgicală electivă. Se verifică INR
cu o zi anterior intervenției. Dacă INR este mai mare de 1,5 se
administrează o doză mică de vitamina K (1–2 mg) și se reverifică INR
în ziua următoare. Se poate efectua intervenția chirurgicală dacă INR ≤
4. reintroducerea antagonistului de vitamina K în schema terapeutică
se face după 12–24 de ore postoperator, în aceeași doză pe care
pacientul o lua preoperator, fiind necesare aproximativ cinci zile până
la obținerea unui INR therapeutic. Această strategie se bazează pe
timpul de înjumătățire de 36–42 de ore al warfarinei (8–11 ore pentru
acenocumarol) și pe observația că INR scade sub 2 în două-trei zile și
revine la normal în patru-șase zile. Pentru procedurile de urgență care
necesită normalizarea rapidă a INR se pot administra vitamină K i.v. 2–
4 mg, plasmă proaspătă congelată sau concentrat de protrombină.
Rivaroxabanul (inhibitor direct de factor Xa) are un timp de înjumătățire
de 7–11 ore. Se oprește cu trei zile anterior procedurii la bolnavii cu
risc crescut de sângerare și cu două zile înainte la bolnavii cu risc
scăzut. Dacă bolnavul urmează să fie supus unei intervenții
chirurgicale majore, care impune obținerea unei hemostaze foarte
bune, se recomandă un interval de întrerupere a rivaroxabanului chiar
mai mare. La bolnavii cu risc scăzut de sângerare, reluarea
administrării sale este după 24 de ore.
 3. Ventilarea pulmonară artificială. Regimuri de ventilare. Principiile
de setare a parametrilor de ventilare.
VPA=reprezintă introducerea cu presiune pozitivă a aerului în căile aeriene, cel
mai des prin intermediul unei căi aeriene artificiale (canulă de intubaţie,
traheostomie, etc).

Ventilaţia cu presiune pozitivă (VPP) determină o multitudine de modificări

hemodinamice ale pacientului, care fac necesară monitorizarea cu stricteţe a
parametrilor hemodinamici în timpul ventilaţiei.
Parametrii care indică necesitatea VPP sunt:
 PaCO2 peste 45 mmHg
 PaO2 sub 60 mmHg
 SpO2 sub 86%
Ventilatoarele moderne pot asigura mai multe moduri de ventilaţie, în funcţie
de necesităţile pacientului: ventilaţie asistată (pacientul iniţiază ventilaţia, iar
ventilatorul preia o parte din efortul respirator) sau controlată.

Tipuri de ventilaţie mecanică

CMV (controlled mandatory ventilation) pacientul este ventilat cu un volum şi
o frecvenţă prestabilită
A-C (assited control) pacientul iniţiază respiraţia cu volum tidal prestabilit,
dacă pacientul nu respiră este ventilat cu o anumită frecvenţă stabilită
IMV (intermittent mandatory ventilation) pacientul ventilează spontan între
ventilaţiile prestabilite
SIMV (syncronized intermittent mandatory ventilation) similar cu IMV, dar
ventilaţiile prestabilite au loc sincron cu cele spontane. aparatul de ventilație
asigură respirații declanşate de efortul inspirator al pacientului, la o
frecvență presetată. Respirațiile asigurate de ventilator sunt sincronizate cu
efortul respirator al pacientului. Orice tentativă peste această frecvență va fi
neasistată: adică bolnavul poate respira spontan, dar va primi câteva respirații
asistate şi din partea aparatului.
Sigh pacientul primeşte periodic o ventilaţie amplă
PEEP (positive end expiratory pressure) menţine o presiune pozitivă la sfârşitul
expriului, nu permite scăderea presiunii până la cea atmosferică
PSV Ventilația cu suport de presiune inspirul este declanşat de un efort
respirator setat la o presiune prestabilită. Respirația este terminată când fluxul
inspirator, determinat de mecanica respiratorie a pacientului scade. Deci
volumul tidal (volumul curent) este determinat de caracteristicile sistemului
respirator al pacientului (complianța pulmonară, toracică, rezistențele din căile
respiratorii). Poate surveni o hipoventilație dacă apar modificări la aceşti
parametrii.
CPAP (continuous positive airway pressure) pacientul respiră spontan, iar
ventilatorul menţine o presiune continuă pozitivă
Ventilației în mod BiPAP (bi‐level positive airway pressure) sunt setate
presiunea maximă inspiratorie, respectiv presiunea minimă, la care se va
termina ciclul respirator/ expirul. presiunea de expir poate fi echivalată cu
PEEP din ventilația convențională, iar presiunea de inspir este presiunea
maximă inspiratorie. Ventilația pacientului alternează între aceste două
presiuni. Ventilația BiPAP poate fi utilizată şi în ventilațiile neinvazive,
îmbunătățeşte oxigenarea prin creşterea ventilației alveolare.

La inițierea ventilației mecanice aparatul va fi setat în funcție de starea,

vârsta şi greutatea pacientului:
- volum curent: 8‐10 ml/ kgc
- frecvența respiratorie: 10‐14/ minut (mai mare la copii, noi născuți)
- concentrația O2‐lui: la o valoare cât mai mică, dar să asigure o saturație de
O2 de peste 90%
- presiunea maximă sub 40 cmH2O
- raportul inspir:expir: 1:2,5‐3 (cât mai aproape de cel fiziologic)
- PEEP: 3‐5 cmH2O
După aproximativ 20‐30 minute de ventilație este necesară analiza gazelor
sanguine, şi în funcție de acestea, se vor schimba setările inițiale. De exemplu:
în caz de hipoxemie, se poate creşte FiO2, PEEP, respectiv raportul I:E, în caz de
hipercapnie este nevoie de creşterea volumului respirator sau a frecvenței
respiratorii.

4. Sindromul de disfuncție multiplă de organe (MODS). Cauze.

Fiziopatologie.
-reprezinta o simfonie a haosului la pacientii supusi agresiunilor patologice
severe manifestata prin interactiuni haotice oscilatorii multisistemice care
degenereaza procesele tuturor mecanismelor.
- un sindrom clinic caracterizat prin apariţia disfuncţiei fiziologice
progresive şi potenţial reversibile în două sau mai multe organe sau
sisteme de organe, care este indus de o varietate de afecţiuni acute,
inclusiv sepsis .
 Sindromul este de obicei cauzat de:
infecții,
leziuni (traume, intervenții chirurgicale),
hipoxemia acută severă,
leziuni tisulare extinse
transfuzii masive,
intoxicaţii acute,
resuscitare tardivă
Sepsisul este cea mai frecventă cauză și poate provoca șoc septic

Patogenia

MODS este asociat cu leziuni endoteliale şi celule parenchimatoase avansate,

dintre care unele pot fi explicate prin următoarele 4 mecanisme propuse:

• Hipoxie hipoxică Leziunea septica circulatorie intrerupe oxigenarea te-

suturilor, afectează reglarea metabolică a transportului de oxigen de ţesut, şi
contribuie la disfunctie de organe. Anomalii microvasculare şi endoteliale
contribuie la defectul septic microcirculator în sepsis.

• Citotoxicitatea directă Endotoxine, TNF - α, şi NO pot provoca dereglari

trans- portului de electron mitocondrial, ceea ce duce la metabolismul
energetic dezordonat. Aceasta se numeşte anoxie citopatică sau histotoxică,
incapacitatea de a utiliza oxigen chiar şi atunci când acesta este prezent.

• Apoptoza Apoptoza ( moartea celulară programată ) este principa- lul

mecanism prin care celulele disfuncţionale sunt in mod normal eliminate.
Citokinelor proinflamatorii poate întârzia apoptoza în celulele macrofage
activate şi neutrofilelor, dar şi alte ţesuturi (de exemplu, epiteliului intestinal),
pot fi supuse apoptoza accelerată.

• Imunosupresie Interacţiunea dintre mediatorii proinflamatorii şi antiin-

flamatoarii poate duce la un dezechilibru între ele. O reacţie inflamatorie sau o
imunodeficienţă poate fi predominantă, sau ambele pot fi prezente.
Acest sindrom – cuprinde afectarea precoce pulmonară. Ulterior, sub acţiunea
agenţilor agresori, progresează leziunea endoteliului vascular pulmonar, urmat
de edem interstiţial, edem alveolar şi apoi atelectazie alveolară.