ANESTEZIA LA PACIENTII CU

FEOCROMOCITOM

Imihteev Dorina
 Feocromocitomul este o tumoră secretantă de catecolamine
(epinefrina-adrenalină, norepinefrină-noradrenalină, uneori
dopamină) care se manifestă paroxistic şi poate duce la
deces.
 Tumorile secretante de catecolamine se găsesc în cele mai
multe cazuri la nivelul glandelor suprarenale (85%
feocromocitoame) dar pot lua naştere şi din ţesutul cromafin
extraadrenal (pe lanţul ganglionar simpatic) (15% din cazuri)
şi atunci poartă numele de paraganglioame.
 Majoritatea cazurilor sunt sporadice dar există şi cazuri
familiale. Este malign în circa 13% din cazuri.
 MANIFESTĂRI CLINICE

Manifestări neurologice
 ▪ Tremor
 ▪ Atacuri de panică
 ▪ Anxietate, psihoză
 ▪ Tulburări de vedere
Manifestări CV
▪ HTA, tahicardie, aritmii ventriculare. HTA poate fi constanta ,intermitenta sau
nesemnificativa. Asocierea palpitatiilor ,transpiratiilor si a cefaleei cu HTA are o valoare
diagnostica crescuta.
▪ IC cu cardiomiopatie
▪ Vasoconstricție periferică, ischemie miocardică,

▪ Edem pulmonar, IM si evenimente cerebrovasculare.

 DIAGNOSTIC POZITIV

Societatea Europeană de Endocrinologie

 1. Determinarea metanefrinelor libere plasmatice sau a metanefrinei

fracționate urinare (dozarea catecolaminelor urinare sau a metabolitilor
acestora) pe 24 h sau pe durata noptii
 2. Tehnică imagistică de primă linie – tomografia computerizată (CT)
 3. Monitorizare hemodinamică și a glicemiei
 4. RMN
Investigatii relevante pentru Anestezie:
1. Eco-cardiografia-se impune la pacientii cu istoric de ischemie miocardica
sau semne de IC. In cazuri extrem de rare pacientii se pot prezenta cu o
cardiomiopatie catecolaminica.
2. Nivelul Glicemiei- excesul de catecolamine determina glicogenoliza si
rezistenta la insulina , unii pacienti devenind brusc diabetici.
 DIAGNOSTIC POZITIV

 • Metanefrina plasmatică
 ➢ Se - ↑↑↑↑ 96%
 ➢ Sp - 85%
 •Metanefrinele urinare din urina pe 24 de ore
 ➢ Se - 87,5%
 ➢ Sp - ↑↑↑↑99,7%.
 TRATAMENT
 Rezecția chirurgicală este singura terapie curativă.
 ▪ Feocromocitom unilateral- extirparea ambelor suprarenale!
 ▪ Abordare multidisciplinară: endocrinolog, chirurg, anestezist.
 ▪ Corelație pozitivă între rata complicațiilor perioperatorii și
dimensiunea tumorii, durata intervenției și nivelele serice ale
catecolaminelor.
 PREGĂTIREA PREOPERATORIE

✓ Istoricul bolii
✓ Evaluarea severității HTA
✓ Prezența leziunilor organice
➢cardiomiopatie indusă de catecolamine
➢insuficiență cardiacă
➢nefropatie
➢retinopatie
 EVALUARE PREOPERATORIE
 ✓ EKG - hipertrofie ventriculară, aritmii, IMA
 ✓ Rx toracică - cardiomegalie, stază pulmonară → EPA
 ✓ Ecocardiografie - disfuncție VS, valvulopatie, FE
 ✓ Evaluarea funcției renale și a electroliților.
 ✓ Insulinoterapia
 ✓ Hipercalcemie
 TRATAMENT MEDICAMENTOS
Managementul de rutina include blocada simpatica , initial a-blocare, urmata la
nevoie de b-blocare, pentru remiterea tahicardiei. (fenoxibenzamina –un alfa
blocant non-competitiv,neselectiv si apoi atenolol/propranolol/metoprolol).
✓ Antagoniștii receptorilor alfa - alegerea inițială
✓ 10 -14 zile preoperator
 Fenoxibenzamina - blocant presinaptic non-competitiv (α2)
și postsinaptic (α1) cu acțiune îndelungată (24-48 ore). Doze 10 mg la 8 ore.
-↑ dozelor până la controlul TA și dispariția paroxismelor.
Fenoxibenzamina –poate produce hipotensiune posturala,letargie si congestie nazala.

 Doxazosin, terazosin și prazosina- blocanți selectivi competitivi. Nu inhiba

recaptarea presinaptica a noradrenalinei si evita tahicardia ce se poate instala dupa
administarea de a-blocante neselective.
-Doza inițială 1 mg seara (hipotensiunea posturală marcată la inițierea tratamentului).
 Utilizarea alfa-blocantelor e considerata o necesitate si este unanim
acceptata, pe cind utilizarea beta-blocantelor ramine contraversata,
fiind evitata administrarea acestor compusi pe parcursul interventiei
de catre unii anestezisti.
 Blocada pre-operatorie:
- Permite administrarea in conditii de siguranta a anesteziei pentru
extirparea tumorii.
-Previne raspunsul hipertensiv la inductia anestezica.
-Limiteaza oscilatiile tensiunii arteriale din timpul manevrarii tumorii.

Evitati b-blocarea in absenta a-blocarii-risc teoretic de accentuare a

vasoconstrictiei si precipitarii unei crize.
 Propranolol – β blocant neselectiv: 40mg- 480 mg/24 h

 Labetalol – α-β blocant: 200-800 mg/24h

 Atenolol – β1 blocant selectiv: 50-100 mg/24h

 Esmolol – β1 blocant selectiv: 250-500 μg/kg/min

încărcare i.v., perfuzie de întreținere 25-250
μg/kg/minut
 Se pot utilza si blocante ale canalelor de calciu . In special
Nicardipina. Acestea inhiba fluxul de calciu in muschiul neted
mediat de noradrenalina , dar nu influenteaza secretia de
catecolamine de catre tumora.
 Metirozina – e un inhibitor al sintezei de catecolamine. Are efecte
toxice si nu se utilizeaza pe scara larga.
 nu exista criterii absolute de pregatire a pacientului pentru
interventie .
 Evaluarea blocadei simpatice
-Pacientii vor fi internati cu citeva zile preoperator pentru monitorizarea si
controlul TA.
- Tinta este TA <140/90mmHg, cu FCC<100 bpm
- TA si alura ventriculara se masoara in ortostatism si clinostatism. Trebuie sa
se inregistreze o scadere postural marcata de >20 mmHg a TA insotita de
tahicardie compensatory.
- Durata blocarii e determinata de aspectele legate de localizarea tumorii si de
programarea interventiei.
- Blocada se efectueaza atit pentru tratarea simptomelor cit si pentru
pregatirea pre-operatorie a pacientului.
 ANESTEZIA ȘI INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ
Alegerea tehnicii nu influențeză rezultatul intervenției.
✓ Anestezie epidurală combinată±anestezia generală
 IOT +IPPV, monitorizarea invaziva continua a TA, PVC +/-
monitorizarea debitului cardiac
✓ Cateterul epidural - controlul durerii intra – și postoperatorii.
 Durata interventiei : 1-2 ore daca interventia se efectueaza pe cale
clasica , posibil mai lunga in cazul interventiei laparoscopice .
 Durerea: +/++ (depinde de natura interventiei)
 pierderi sangvine: variabile
 Monitorizarea invaziva a TA si a PVC (cateter cu triplu lumen)
 Abord venos cu lumen mare
 PREMEDICATIA

✓ BZN cu durată lungă de acțiune (lorazepam, diazepam,temazepam 20-

30mg) în seara dinaintea operației + midazolam înaintea transferului în sala
de operație.
 INDUCȚIA
✓ Monitorizarea arterială invazivă în timpul laringoscopiei și IOT.
✓ Pentru atenuarea efectului presor al laringoscopiei: lidocaină IV, esmolol (0,5
mg/kg bolus), nitroglicerină în perfuzie, nicardipină și nitroprusiat de sodiu.
✓ După administrarea blocantului neuromuscular, plămânii ventilați manual cu
anestezic volatil în oxigen timp de 3-5 minute, după care se intubează
pacientul.
Hipotensiunea la inductie nu e frecventa si poate fi corijata cu:
efedrina,metaraminol,fenilefrina.
Da:
✓ Propofol (1-2 mg/kg) sau Etomidat
✓ Fentanil 2-5 mcg/kg, sau alfentanil, remifentanil.
✓ Vecuronium (nu efect asupra SNA, nu histamină)
✓ Rocuronium - efect de stabilizare cardiovasculară.
✓ Enfluran/isofluran/sevofluran.
 INDUCTIA
NU
 ✓ Ketamina – efecte simpatomimetice
 ✓ Succinilcolina
 ✓ Atracurium și mivacurium eliberează histamină.
 Se evita agentii care elibereaza histamina , determinind astfel eliberarea de
catecolamine
 ✓ Desfluranul stimulează sistemul vegetativ simpatic.
 DE EVITAT:

 Metoclopramid (criză hipertensivă, miocardită adrenergică, șoc cardiogen)

 Droperidol (în doze mari – criză hipertensivă)
 Haloperidol (similarități structurale cu droperidolul)
 Glucagon (eliberează catecolamine)
 Ketamina, efedrină
 Droguri care eliberează histamină (morfină, atracurium)
 Nicardipina si Mg+ sunt deasemenea utile (blocheaza eliberarea de
catecolamine, blocheaza direct receptorii, produc vasodilatatie si ofera
intr-o oarecare masura protectie miocardica)
 Mg + se administreaza inaintea inductiei , in bolus 2-4 g si apoi continuu
cu o rata de 1-2 g/h. Este normal ca pacientii sa acuze greata pe
parcursul administrarii Mg + in bolus .
 Oscilatii ale TA pot aparea la inductie, la instalarea
pneumoperitoneului si la manipularea tumorii. Fluctuatiile valorilor
tensionale sunt tranzitorii, iar in consecinta medicatia administrata
trebuie sa fie cu durata scurta de actiune.
 HTA poate fi corijata in diferite moduri: bolusuri intermitente de Mg+
2g, bolusuri de Remifentanil, nitroprusiat de sodiu sau labetolol (daca se
asociaza cu tahicardia).
 Controlul FCC <100bpm cu ajutorul b-blocantelor
 HTA INTRAOPERATORIE
Vasodilatatoare arteriale cu durată de acțiune scurtă
• Nitroprusiatul de sodiu (0,5-5 mcg/kg/min)
• Nitroglicerina

Betablocant cu durată de acțiune ultra-scurtă

• Esmolol (10-50 mg IV sau 25-250 mcg/kg/min)
• Labetalol (5-20 mg IV)

Alte vasodilatatoare
• Nicardipină (5mg/h – doza se ↑ cu 2,5 mg la 15 min)
• Fenoldopam (agonist de dopamină)
 Odata cu rezectia tumorii , TA va inregistra o scadere in urmatoarele
citeva minute. Prevenirea hipotensiunii se bazeaza pe o umplere
volemica adecvata a pacientului.
 Mentineti o presiune venoasa centrala de 10-15mmHg. Pot fi necesari
citiva litri de sol . Cristaloide.
 Hipotensiunea manifestata dupa rezectia tumorala se datoreaza
debitului cardiac scazut sau rezistentei vasculare sistemice scazute.
Hipotensiunea imediata se trateaza cu doze scazute de adrenalina , si
hipotensiunea tardiva cu fenilefrina sau metaraminol.
 Vasopresina a fost utilizata in formele de hipotensiune rezistenta la
tratament. Alta varianta: terlipresina 1mg bolus, urmata la nevoie de
vasopresina 0.04 U/min titrata pina la obtinerea efectului dorit.
 TREZIREA
✓ Pentru reversia blocului neuromuscular: neostigmină cu glicopirolat
✓ Tahicardia cauzată de atropină poate provoca un puseu hipertensiv.
 PERIOADA POSTOPERATORIE
Hipertensiunea arteriala
• Tratamentul antihipertensiv poate continua.
• 75% devin normotensivi după 10 zile de la intervenția chirurgicală.
• Persistența HTA → prezența unei tumori reziduale și necesitată
determinarea nivelelor de catecolamine plasmatice.
Hipotensiunea:
▪Incidența hTA este de aproximativ 20-70%.
-Volum + suport vasoactiv pentru o durată scurtă.
Hipoglicemia:
▪↓↓ bruscă a nivelului de catecolamine → hiperinsulinemie de rebound +
depozitele de glicogen deja epuizate hipoglicemie severă postoperatorie
▪Monitorizarea curbei glicemice în primele 12-24 de ore din perioada
postoperatorie.
 Post-operator :

Se recomanda acordarea de ingrijiri si monitorizare a pacientului in TI pentru

minim 12 h.