Vasospasmul rezistent

Autor: Dr. Simonescu Marius, medic rezident anul III

Coordonator: Conf. Dr. Mornos Cristian
 Motivele internării
Pacienta M.A, în vârstă de 45 de ani ne este adresată în
regim de urgență de la Spitalul Municipal Hunedoara cu:
• durere precordială cu caracter de apăsare cu iradiere
la nivelul membrului superior stâng cu durată de
aproximativ 30 de minute
• dispnee inspiratorie
• grețuri
 Antecedente heredo-colaterale și personale
fiziologice și patologice
Antecedente heredo-colaterale
• mama- afecțiuni cardiovasculare
• tata-cancer pulmonar
Antecedente personale fiziologice și patologice
• 1998: Miastenia gravis și timectomie cu pleurectomie
mediastinală stângă
• 2004: Hepatită autoimună
• 2012: Ciroză hepatică autoimună cu varice esofagiene
Condiții de viață muncă, comportamente și medicație
administrată înaintea internării
Condiții de viață și muncă: corespunzătoare
Comportamente: nefumătoare
Medicație administrată înaintea internării:
• Propranolol 40 mg, 1/2 comprimat de două ori pe zi
• Imuran 50 mg, 2 comprimate/zi
• Neostigmină 15 mg: ocazional (2 comprimate în ultimele două luni)
• Prednison care a fost sistat în decembrie 2012
 Istoricul bolii

Pacienta este adresată de la Spitalul Municipal de Urgenta Hunedoara

cu diagnosticul de infarct miocardic acut anterior cu supradenivelare
de segment ST, la aproximativ cinci ore de la debutul simptomatologiei
 Examenul obiectiv
• stare generală bună, cooperantă
• stare de conștiență păstrată, orientată temporo-spațial
• fără angină pectorală
• T= 168 cm, G= 85 kg, IMC= 30.1 kg/mp
• TA dr = 110/70 mmHg, TA stg = 110/70 mmHg, FC = 70 b/min,
zgomote cardiace ritmice, fără sufluri supraadăugate, pulsuri
arteriale periferice prezente simetric, bilateral,
• murmur vezicular prezent simetric, bilateral, fără raluri
supraadăugate, SaO2=99% spontan, cicatrice poststernotomie
mediană
 EKG
Supradenivelare de segment ST în DIII, aVF, V1-V3
 BIOLOGIC
• ALT: 20 U/L • MCV:90.9 fL
• AST:41 U/L • MCH:30.6 pg
• CK:236 U/L • MCHC: 33.6 g/dl
• HCT: 34.2 %
• CK-MB:28 U/L
• LEUCOCITE: 4.78 103/uL
• LDH: 338 U/L
• NEUTROFILE: 69.1%
• TROPONINA I HIGH SENSITIVE: 2953 ng/L • EOZINOFILE: 1.1 %
• CREATININA SERICĂ: 0.70 mg/dl • BAZOFILE: 0.6 %
• NA: 141 mmol/l • LIMFOCITE: 23.2 %
• GLICEMIE:102 mg/dl • TROMBOCITE: 165 103/uL

• ERITROCITE: 3.76 106/uL

• Hb:11.5 g/dl
 ECOCARDIOGRAFIE
• Ao la inel: 2.1 cm
• Ao ascendentă: 2.85 cm
• Diam AS: 3.8 cm
• Diam VD: 2.25 cm
• SIV:1 cm
• DTDVS: 4.5 cm
• PPVS: 1 cm
• Valve mitrale: fibrozate
• VTD: 80 ml
• FE planimetric: 50%
 ECOCARDIOGRAFIE
• Flux mitral: E=1 m/s, A= 0.7 m/s, disfuncție diastolică de tip II
• Regurgitare mitrală ușoară degenerativă
• Flux aortic: v (max)=1.5 m/s, P (max)=7 mmHg
• Flux tricuspidian: P (max)=30 mmHg, PSAP=35 mmHg
• Regurgitare tricuspidiană ușoară funcțională
• Regurgitare pulmonară ușoară funcțională
• Cinetică parietală: akinezie apico-septală
 ANGIOCORONAROGRAFIE

Artera coronară dreaptă fără leziuni semnificative angiografic

 ANGIOCORONAROGRAFIE

Artera descendentă anterioară prezintă o zonă stenozantă 75-90% în segmentul

mijlociu
ANGIOCORONAROGRAFIE
 ANGIOCORONAROGRAFIE

Se administrează trei bolusuri repetate de nitroglicerină fără

ameliorarea leziunii
 ANGIOCORONAROGRAFIE
S-a practicat angioplastie percutană transluminală cu implantul unui stent
farmacologic activ la nivelul arterei descendente anterioare
ANGIOCORONAROGRAFIE
ANGIOCORONAROGRAFIE
 ANGIOCORONAROGRAFIE

Se evidențiază spasm subocluziv proximal si distal de stent

ANGIOCORONAROGRAFIE
ANGIOCORONAROGRAFIE
 ANGIOCORONAROGRAFIE
S-au administrat succesiv intracoronarian bolusuri de nitroglicerină, adenozină,
eptifibatide și verapamil, cu reluarea fluxului proximal, însă cu menținerea spasmului
periapical
Post PTCA
În cadrul aceleiași zile la ora 12:45, pacienta prezintă
deteriorare hemodinamică și transpirații.
EKG: supradenivelare difuză de segment ST
 Angiocoronarografia
Spasm difuz la nivelul arterei descendente anterioare, respectiv spasm sever la nivelul segmentului
proximal al arterei circumflexe
Angiocoronarografia
Angiocoronarografie
 Angiocoronarografie
Se administrează heparină nefracționată și hemisuccinat de
hidrocortizon, respectiv verapamil, adenozină și nitroglicerină
 Angiocoronarografie
Ulterior, se constată aspect de disecție pe toată lungimea arterei circumflexe, către OM
I, cu flux distal TIMI 3, precum si spasm difuz la nivelul segmentului distal al arterei
descendente anterioare.
 Angiocoronarografie
Decizia Heart team constituită de urgență opiniază pentru continuarea
tratamentului conservator. Postprocedural, starea bolnavei s-a
stabilizat.
În data de 12.10.2019, la ora 7:25, pacienta dezvoltă angină
pectorală, fiind stabilă hemodinamic
EKG: supradenivelare de maxim 2 mm a segmentului ST în derivațiile
precordiale
Angina pectorală și supradenivelarea se remit în urma tratamentului cu
Nitroglicerină administrată sublingual și endovenos continuu.
 Tratamentul efectuat

• Dublă antiagregare plachetară: ticagrelor și aspirină

• Statină: atorvastatină
• Heparină nefracționată: administrare endovenoasă continuă până în
13.10.2019, apoi în bolusuri până la externare
• Blocant calcic: verapamil
• nitroliglicerină: adminsitrare endovenoasă continuă până în
13.10.2019, apoi s-a continuat cu isosorbid monitrat până la
externare
 Tratamentul efectuat

• Metilpredinisolon: administrare intravenoasă până în 15.10.2019, apoi

administrare orală
• Azatioprină
• urapidil: administrare envenoasă continuă din 12.10.2019 până în
15.10.2019
• antibiotic: amoxicilină injectabil până în 15.10.2019
• anxiolitic: alprazolam
• Soluții de reechilibare hidro-electrolitică
 EVOLUȚIE

Monitorizarea EKS continuă nerelevând aritmii ventriculare maligne

sau tulburări de conducere.
 Diagnostice la externare
• INFARCT MIOCARDIC ACUT ANTERIOR CU SUPRADENIVELARE DE SEGMENT
ST TIPUL 2
• ANGIOPLASTIE PERCUTANĂ TRANSLUMINALĂ CU IMPLANTUL UNUI STENT
FARMACOLOGIC ACTIV LA NIVELUL ARTEREI DESCENDENTE ANTERIOARE
• REGURGITARE MITRALĂ UȘOARĂ DEGENERATIVĂ
• REGURGITARE TRICUSPIDIANĂ UȘOARĂ FUNCȚIONALĂ
• HIPERTENSIUNE PULMONARĂ SECUNDARĂ FORMĂ UȘOARĂ
• INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ NYHA II
• HIPERGLICEMIE INDUSĂ DE CORTICOTERAPIE
• MIASTENIA GRAVIS
• TIMECTOMIE EXTINSĂ CU PLEURECTOMIE MEDIASTINALĂ STÂNGĂ (1998)
• HEPATITĂ AUTOIMUNĂ (2004)
• CIROZĂ HEPATICĂ AUTOIMUNĂ COMPLICATĂ CU VARICE ESOFAGIENE GRADUL
I/II
• ANEMIE NORMOCROMĂ NORMOCITARĂ FORMĂ MODERATĂ
 Tratamentul la externare

Medicament Dimineața Prânz Seara

Aspenter 75 mg - 1 -
Brilique 90 mg 1 - 1
Isoptin 240 mg 1/2 - -
Olicard 40 mg - 1 -
Spironolactonă 25 m 1 - -
Controloc 40 mg - - 1
Sortis 40 mg - - 1
Imuran 50 mg 1 - 1
Metilprednisolon 32 mg 1 - -
Xanax 0,25 mg 1 - 1
Nitroglicerină (sublingual), la nevoie
 DISCUȚII
Ischemia miocardică este cauzată de:
• ateroscleroza coronariană
• disfuncția microvasculară
• tromboza acută și obstrucția luminală
• spasmul coronarian
Spasmul coronarian poate cauza:
• infarct miocardic
• disfuncție de ventricul stâng
• aritmii maligne
• moarte subită.
 DISCUȚII
Diferențele între angina vasospastica și angina pectorală aterosclerotică

Vasospastic angina Atherosclerotic stable angina

Frequency Less More frequent

Age Younger Older
Sex Female Male
Ethnicity Japanese No specific prevalence

Risk factors Smoking, drug addiction, Classic cardiovascular risk factor

alcohol, hyperventilation, beta
blockers

Circadian pattern Night–early morning No

Exertion/rest Exertion/rest Exertion
ECG ST segment elevation ST segment depression
 DISCUȚII
Factori favorizanți ai spasmului coronarian
• Alcool (în special sevrajul)
• Stres emoțional
• Expunerea la frig
• Agenți vasoconstrictori (de exemplu, betablocanți, medicamente anti-migrena)
• Psihostimulante (de exemplu, amfetamine și cocaină)
• Chimioterapia
• Inhibitori ai acetilcolinesterazei (piridostigmină, neostigmină)
 DISCUȚII
Caracteristici:
• natură temporal tranzitorie (model circadian, fiind cele mai frecvente
în timpul nopții sau dimineața devreme).
• anatomic, poate fi:
• focal
• difuz în interiorul unui vas sau poate afecta mai multe vase și poate
migra de la un loc la altul.
• de tip mixt este definit ca spasm cu mai multe vase în care cel puțin
o arteră coronariană are un spasm focal, iar celalaltă un spasm
difuz
 DISCUȚII
• Takagi și colaboratprii au raportat în studiul lor care a inclus 1244 pacienți
diagnosticați cu angină vasospatică supuși testelor de provocare cu
acetilcolină și ergonovină:
• prezența spasmului la nivelul mai multor vase în 32% din cohorta lor (359
pacienți)
• spasmul de tip mixt au avut cel mai mare risc de evenimente
cardiovasculare adverse adverse:
o infarct miocardic
o spasm refractar la tratament medicamentos convențional
o OHCA (out hospital cardiac arrest)
 DISCUȚII
• spasmul coronarian drept a fost asociat semnificativ cu aritmii
ventriculare în comparație cu spasmul de la nivelul altor vase
• dimensiunile infarctului în contextul spasmului deși sunt de obicei
relativ mici, reperfuzia spontană timpurie după remiterea spasmului,
crește riscul de aritmii maligne
 DISCUȚII
Fiziopatologie
• mecanismul nu este complet elucidat
• o interacțiune complexă de factori :
• disfuncția endotelială
• eliberarea de oxid nitric (NO)
• creșterea contractilității celulelor musculare netede vasculare care determină
tonusul vascular
• fondul genetic
• modificarea activității vagale și simpatice
• deficiența de magneziu
• stresul oxidativ
• Inflamația
 DISCUȚII
Masakazu și colaboratorii au arătat:
• prezența infiltrației aterosclerotice subtile la locul spasmului (grosimea
intimei >0.3 mm, iar zona sonolucentă >0.2 mm) a fost documentată prin
ecografie intravasculară (IVUS) la pacienții cu spasm coronarian cu
angiografii coronariene aparent normale
• Inflitrația aterosclerotică a fost asociată cu o rată de progresie mai
rapidă a plăcii aterosclerotice.
• spasmul coronarian poate apărea în prezența sau absența plăcilor
aterosclerotice, iar cele două nu se exclud reciproc, unde apar simultan,
prognosticul este mai grav.
 DISCUȚII
Tratament:
• Blocanți ai canalelor de calciu (atât dihidropiridinici, cât și non-dihidropiridinici)
• Nitrați cu acțiune prelungită
• Nicorandil
• Magneziu
• Antioxidanți (vitaminele C si E)
• Fluvastatinul
• Alfa-blocanți
• Inhibitorii selectivi ai tromboxan A2 sintetaza
• Fasudil (inhibitor de rho-kinază)
• Iloprostul
• Blocanții selectivi ai receptorilor serotoninei
 DISCUȚII
Stentarea coronariană
• a fost efectuată la pacienții fără stenoză semnificativă la locul spasmului și la
pacienții cu leziuni aterosclerotice concomitente. În cea din urmă, implantarea
stentului poate îmbunătăți angina de efort, dar spasmul apare adesea în diferite
segmente ale arterei, probabil datorită naturii difuze a bolii.
• Implantul stentului este asociat cu riscul de tromboză și restenoză intrastent
• Stenturile farmacologic-active, în ciuda beneficiilor lor comparativ cu stenturile
metalice, în spasmul coronarian au un efect negativ, deoarece acestea induc disfuncția
endotelială, ceea ce duce la o vasoconstricție coronariană paradoxală a segmentelor
adiacente
 DISCUȚII
Disecția coronariană
Clare și colaboratorii au condus un studiu studiu de cohortă retrospectiv care a inclus
26 598 pacienți care au fost supuși unei angiografii coronariene din care 208 (0,78%)
au fost diagnosticați cu disecție coronariană spontană (DCS), pacienți mai tineri (49,0
± 11,6 față de 65,6 ± 12,2 ani și de sex feminin (88,9% față de 31,6%)
• o proporție semnificativ mai mare de pacienți cu DCS au fost tratați în mod
conservator.
• Rata scăzută de revascularizare este în concordanță cu consensul experților care
recomandă managementul conservator ca strategie de tratament inițială preferată,
studii observaționale au raportat o rată crescută a complicațiilor și rate
suboptimale ale succesului procedural
 DISCUȚII
• un studiu a raportat o rată de 22,2% a complicațiilor legate de procedură
în cazul intervenției percutane
• un studiu a raportat o rată ridicată a eșecului grefei în cazul bypass-ului
aortocoronarian care se credea că poate fi atribuită vindecării ulterioare
a arterei coronare native din cauza fluxului competitiv care a dus la ocluzia
grefei.
• pacienții au fost urmăriți prin angiografie repetată și s-a descoperit că
vindecarea angiografică a segmentelor coronare disecate la majoritatea
pacienților cu DCS care au fost tratați în mod conservator
• Rata scăzută a mortalității pe termen scurt în cohorta DCS, în ciuda unei
rate reduse de revascularizare, sprijină tratamentul conservator
BIBLIOGRAFIE
• Slavich M, Pastel RS , Coronary artery spasm: Current
knowledge and residual uncertainties. Int J Cardiol
Heart Vasc. 2016 Jan 23
• Yusuke Takagi et al. Clinical implications of provocation
tests for coronary artery spasm: safety, arrhythmic
complications, and prognostic impact: Multicentre
Registry Study of the Japanese Coronary Spasm
Association European Heart Journal (2013) 34, 258–267
• Yamagishi M et al. Intravascular ultrasound detection of
atherosclerosis at the site of focal vasospasm in
angiographically normal or minimally narrowed
coronary segments. J Am Coll Cardiol. 1994
Feb;23(2):352-7.
Vă mulțumesc pentru atenția
acordată!