TRATAMENTUL

INFARCTULUI
MIOCARDIC
ACUT
Alexandru Tudor Popescu & Minodora Stoiceanu
 Obiectivele principale

• Repermeabilizarea precoce a vasului

ocluzionat; limitarea intinderii
necrozei
• Prevenirea si tratamentul
complicatiilor
• Controlul factorilor de risc aterogen
asociati
 Etape

• Faza pre-spital
• Tratamentul in spital
• Faza de recuperare (tratament
ambulator)
 Tratamentul in faza pre-spital
• Nitroglicerina sublingual 0,5mg (1tb) la fiecare
15 min
• Obtinerea rapida a unei cai de acces venos
• Nitroglicerina in perfuzie
• O2 pe masca 6 l/min
• Analgezice: Algocalmin, Piafen (injectabile) +
5-10mg Diazepam iv (Fortral iv sau Morfina
5-10mg subcutan in caz de esec)
• Xilina iv 1mg/kc bolus apoi 2-4 mg/min piv
(tahiaritmii); Atropina 0,5-1mg iv (bradiaritmii)
• Tromboliza si eventual defibrilare (in Salvare)
 Unitatea de terapie intensiva
coronariana
• Monitorizare continua a ritmului cardiac, a
TA si monitorizare hemodinamica (Swan-
Ganz)
• Obtinerea unui abord venos central
(jugulara sau subclavie)
• O2 pe masca 4-6 l/min timp de 12-24 h
• Recoltarea analizelor de urgenta: analize
standard+enzime de citoliza
• Tratament medicamentos
 Tratamentul in UTIC

• Analgezice si sedative
• Nitratii
• Tromboliza
• Alte tratamente
 Analgezice

• ANALGEZICE • ANALGEZICE OPIACEE

SIMPLE diluate in ser fiziologic
1:4 si administrate
1. Algocalmin=nor- fractionat cate ¼ fiola
aminofenazona
1. Morfina 20mg/fiola
2. Piafen=baralgin (contraindicatii:
3. Fortral=penta- insuficienta
zocin respiratorie,
TAs<100mmHg, soc)
+Diazepam iv
2. Mialgin= petidina
100mg/fiola
 Nitroglicerina

• Se administreaza in piv in doze progresiv

crescande pana la 80μg/min, timp de 24-
48 ore (pentru a combate tahifilaxia)
• Efecte: coronarodilatatoare, calmeaza
durerea, efecte hemodinamice benefice in
IMA cu clasa Killip II sau III chiar
nedureros (venodilatatoare)
• Contraindicatii: TAs<100mmHg, IMA de
VD, IMA inferior
Tromboliza
 Indicatii pentru tromboliza

• Infarctul acut transmural diagnosticat pe

ECG prin supradenivelare ST>2 mm in cel
putin 2 derivatii care privesc acelasi
teritoriu sau prin BRS nou instalat in care
durerea a debutat de mai putin de 12 ore
• Debutul clinic este cu cel mult 6 ore in
urma
• Nu exista contraindicatii de tromboliza pe
cale generala
 Contraindicatii absolute
pentru tromboliza (1)
1. Hemoragii active
2. Traumatisme, interventii chirurgicale in
ultimele 14 zile si interventii
neurochirurgicale si oftalmologice in
ultima luna
3. Resuscitare cardio-pulmonara cu fracturi
costale
4. Suspiciune de disectie acuta de aorta
5. Ulcer gastro-duodenal activ cu sangerare
mai recenta de 3 saptamani
6. Neoplasm cunoscut
 Contraindicatii absolute
pentru tromboliza (2)
7. AVC hemoragic in antecedente
8. HTA la internare >200/120mmHg
9. Retinopatie hemoragica
10. Diateza hemoragica
11. IH
12. Sarcina
13. Alergie la SK
14. Infarctul miocardic non-Q si angina
instabila (nu are beneficiu, riscul
hemoragic fiind inacceptabil)
 Contraindicatii relative
pentru tromboliza
1. Traumatism sau interventie chirurgicala mai
veche de 14 zile
2. AVC ischemic sau AIT in antecedente
3. HTA severa in antecedente
4. Punctie arteriala in locuri necompresibile in
ultimele 14 zile
5. Tratament cu heparina sau anticoagulante
orale in lipsa antidotului (protamina)
6. Ulcer gastro-duodenal in antecedente
7. Insuficienta renala importanta
8. Tratament cu SK sau derivate in ultimul an
9. Varsta >75 ani
 Trombolitice

• Streptokinaza (SK)
• Activatorul tisular de plasminogen
recombinat (rt-PA)
• Complexul activat de plasminogen-
streptokinaza (APSAC)
 1. SK
• Cea mai ieftina, dar cel mai putin eficienta (grad
de reperfuzie 60%)
• Protocol clasic: 1,5 mil. U in 30-60 min in piv
continua
• Protocol accelerat: 750.000 u in piv in 10-20 min
• Induce reactii alergice (administrarea este
precedata de 100-200 mg HHC iv)
• Concomitent se administreaza Aspirina 250-350
mg per os
• La 3 ore de la sfarsitul trombolizei incepe
administrarea de Heparina 1000 u/h in piv 2-5
zile
• SK se poate repeta in primele 5 zile dupa prima
administrare, dar nu si in primul an
 2. rt-PA
• Grad de reperfuzie 80%
• Efect si asupra trombului proaspat (efect
maxim la 3 ore de la debutul durerii)
• Protocol clasic:10 mg in bolus, 50 mg piv
in 60 min, 40 mg piv in 120 min
• Protocol accelerat: 15 mg bolus iv, 50 mg
in 30 min in piv, 35 mg in piv in 60 min
• Concomitent se administreaza Heparina
• Are risc mai mare de accidente
hemoragice
• Nu genereaza reactii alergice
 3. APSAC

• Se foloseste in faza pre-spital

• Injectie iv unica 30 mg in 3-5 min
• Eficienta si reactii alergice
secundare asemanatoare SK
 Fibrinolitice folosite in tratamentul IMA
(Braunwald)
FACTORUL SK rt-PA APSAC
DOZA 1,5 mil UI in 60mg in prima h, 30 mg in
30-60min 40mg in urm. 2h 3-5 min
EFICACITATE 50-60% 70% 60%
RECANALIZARE
REOCLUZIE ACUTA 5-20% 10-20% 10-20%
LIZA Da Nu Da
FIBRINOGENULUI
REACTII ALERGICE Da Nu Da

HIPOTENSIUNE 5% Nu Nu
REPETAREA Nu Da Nu
TRATAMENTULUI (anticorpi) (anticorpi)
 Sindromul de reperfuzie
miocardica (1)
• SINDROM CLINIC
1. regresia rapida a durerii
2. majorarea tranzitorie a durerii
3. bradicardie cu hTA
4. disociere electro-mecanica
• SINDROM BIOLOGIC: cresterea CK-MB,
CPK si Mb
 Sindromul de reperfuzie
miocardica (2)
• SINDROM ECG
1. Tulburari de repolarizare: accentuarea
tranzitorie a supradenivelarii ST urmata rapid
de regresia acesteia cu peste 50% din
valoarea initiala (reperfuzie eficienta)
2. Tahiaritmii: ritm idioventricular accelerat,
extrasistole V polifocale, TV sustinuta sau FV
3. Bradiaritmii: bradiaritmie sinusala, BAV
4. Regresia unor aritmii de natura ischemica:
disparitia unei FA recente, a bradicardiei
sinusale, BAV
 Complicatiile trombolizei
• COMPLICATII HEMORAGICE (cele mai
grave sunt cele cerebrale)
• SINDROMUL MALIGN DE REPERFUZIE: FV,
sincopa, disociere electro-mecanica
• COMPLICATII IMUNOLOGICE: reactii
anafilactice acute sau tardive (a nu se
confunda socul anafilactic cu vasoplegia
marcata produsa uneori de SK)
• COMPLICATII TROMBOEMBOLICE (prin
fisurarea trombului, rar)
 Alternative la tratamentul
trombolitic
• ANGIOPLASTIE CORONARA
TRANSLUMINALA PERCUTANA (PTCA): in
caz de soc cardiogen, esec al trombolizei,
IMA anterioare intinse
• TRATAMENTUL ANTICOAGULANT CU
HEPARINA (1000u/h sau intermitent
5000u iv la 4h pe o perioada de 3-5 zile
sub control APTT), la bolnavii care se
prezinta la spital dupa mai mult de 12 ore
de la debutul IMA
• By-pass coronarian de urgenta
 Studiul multicentric TIMI
(aprecierea coronarografica a rezultatelor trombolizei)

• Grad 0: lipsa perfuziei, substanta de contrast nu

patrunde in zona ocluzionata si nu exista flux
distal de aceasta
• Grad 1: penetrarea leziunii de catre substanta
de contrast, care trece de obstructie, dar nu
distal de aceasta (nu opacifiaza vasul distal)
• Grad 2: perfuzie partiala (substanta de contrast
opacifiaza vasul distal de stenoza, dar in
masura mai mica decat la nivelul coronarelor
neobstruate ale aceluiasi pacient)
• Grad 3: perfuzie completa (flux coronar distal
de obstructie rapid si complet)
 Alte tratamente ale
IMA necomplicat
• Antiagregante: Aspirina, Ticlopidina
(Ticlid), Clopidogrelul (Plavix)
• β-blocante: Metoprolol, Esmolol
• IEC: Enalapril, Captopril, Lisinopril,
Perindopril
• Blocanti de Ca2+: Diltiazem
• Nitrati retard (in caz de angina post-
infarct)
• Statine: Simvastatin 10-40 mg/zi
 1. Tratamentul anticoagulant
si antiagregant
Se aplica in IMA in 4 circumstante:
• Adjuvant al tratamentului de dezobstructie
(tromboliza sau PTCA)
• Tratament al ischemiei coronariene
evolutive
• Tratament preventiv si curativ al
trombozelor intracavitare si trombolismului
sistemic
• Tratament preventiv si curativ al trombozei
venoase si trombembolismului pulmonar
 2. β-blocantele
• Indicatie de electie la bolnavii aflati in
status hiperdinamic
• Trebuie evitat in: IC, BAV, bradicardie
sinusala, TA mica, bronhospasm, sd.
Raynaud
• Metoprolol iv, 15mg in 3 prize (in IMA
din clasa Forrester IB) sau po, 25-30 mg
in doua prize zilnice in primele 24-48 de
ore
• Atenolol, timolol, propranolol
• Esmolol 50-250 mg/kc/min piv cu
actiune extrem de scurta (usor de
controlat)
 3. IEC
• Efecte: asigura formarea unei cicatrici de mai
buna calitate si limiteaza zona de expansiune
(formarea anevrismului) mai ales in IMA
anterioare intinse, controleaza disfunctia V
• Indicatii: IMA anterior, IC manifesta,
FEVS<40%, recidiva de IMA
• Contraindicatii: hTA (<100 mmHg),
hipersensibilitate, sarcina, IR semnificativa
• Reactii adverse: hTA la prima doza, tuse,
angioedem
• Enalapril 2,5 mg/zi, Captopril 6,25 mg/zi, in
doze progresiv crescande (in primele 24-48 de
ore); se continua in primele 1-3 luni post-
infarct
 4. Blocantii de Ca2+

• Diltiazem 180-240 mg/zi – in

tratamentul IMA non-Q cu efect
antiischemic eficace
• Alternativa in caz de CI la β-blocante
• Contraindicatii: IC, hTA, BAV
• Se continua tratamentul 1-2 ani
• Nifedipina este CI in IMA sau angina
instabila, unde poate duce la cresterea
mortalitatii
 Tratamentul complicatiilor

• Complicatii mecanice: insuficienta de

pompa cardiaca
• Complicatii electrice: aritmii
• Alte complicatii
 Tratamentul insuficientei
cardiace
• CLASA II FORRESTER: Furosemid iv 80-
120 mg, Nitroglicerina piv, Dobutamina,
Dopamina piv
• CLASA III FORRESTER: incarcare de volum
(ser fiziologic cu Dextran) si Dopamina piv.
Se intrerupe administrarea de
Nitroglicerina si diuretice
• CLASA IV FORRESTER: urgenta (reperfuzie
de urgenta, balon de contrapulsatie
intraaortic, Dopamina 2-4 μg/kc/min,
Dobutamina 2,5-10 μg/kc/min)
 Tratamentul tahiaritmiilor
SOC ELECTRIC (de electie) daca se insotesc
de degradare hemodinamica
• ES supraV: Chinidina, Amiodarona
• TPSV: Adenozina, Verapamil
• FA: Chinidina, Digitala
• FlA: SE
• TV: Sulfat de Mg, Xilina
• FV: Mexiletin, Amiodarona, SE
• Torsada varfurilor: Sulfat de Mg, Tosilat
de bretiliu, SE
 Tratamentul bradiaritmiilor

• Bradiaritmii: Atropina
• BAV din IMA anterior: pace-maker
• BAV din IMA inferior si posterior:
Atropina
 Tratamentul altor complicatii
• Regurgitarea M: balon de contrapulsatie,
nitroprusiat de Na 0,5-8 μg/kc/min piv
(rezistenta vasculara sistemica)
• Ruptura cardiaca+tamponada:
pericardiocenteza, chirurgie de urgenta
(la fel in perforatia de sept V si anevrismul
V)
• Trombembolism: anticoagulante
• Pericardita: Indometacin, Aspirina
• Sd. Dressler: salicilati, corticosteroizi
Tratamentul unor afectiuni
asociate

• ANEMIA SEVERA
• INFECTII
 Evaluarea post-infarct a
bolnavului
• ECG
• ECG de efort
• Holter
• Echocardiografie
• Coronarografie cu
ventriculografie
• Scintigrafie de stress
• Colesterol si LDL
 INDICATORI DE RISC INALT LA EXTERNARE
• ABSENTI
*test ECG de efort limitat de simptome la 14-21
de zile
1. Negativterapie medicala, reducerea FR
2. Pozitivcateterism cardiacPTCA sau terapie
medicala si reducerea FR
3. Pozitiv dar nu risc inalt (subdenivelare
ST<1mm, capacitate buna de efort)studiu
imagistic de stress pozitiv
-ischemie nereversibila terapie medicala,
reducerea FR
-ischemie reversibilacateterism cardiacPTCA
sau terapie medicamentoasa si reducerea FR
 INDICATORI DE RISC INALT LA EXTERNARE
• ABSENTI
*test ECG de efort submaximal la 5-7 zile
1. Negativterapie medicala, reducerea FR
2. Pozitivcateterism cardiacPTCA sau
terapie medicala si reducerea FR
3. Pozitiv dar nu risc inaltstudiu imagistic
de stress pozitiv
-ischemie nereversibila si activitate cu
efort fizictest ECG de efort limitat la 3-6
saptamani, conduita similara
-fara activitate cu efort fizicterapie
medicala si reducerea FR
INDICATORI DE RISC INALT LA EXTERNARE

• PREZENTI
1. Ischemie recurenta de repaus, ICC
sau FEVS<40% revascularizare
PTCA sau tratament medicamentos si
reducerea FR
2. TV sustinuta sau FV>48h de la debutul
IMA cateterism cardiac,
Amiodarone, defibrilator implantabil
 Tratamentul la externare
(preventia secundara postinfarct)

• β-blocante minim 2 ani

• Antiagregante plachetare (Aspirina 100-
350mg/zi toata viata)
• Anticoagulante (antivitamine K) 2-3 luni doar in
tromboze V
• IEC (Captopril, Enalapril) 1-2 ani
• Nitrati: isosorbid dinitrat retard 40-80 mg/zi in
2 prize, in primele saptamani
• Antiaritmice (Amiodarona 300mg/zi)
• Blocante de Ca2+ (rar)
• Program de reabilitare