1) AGENȚII ANTITROMBOTICI

Context: Tromboza și tromembolia – IM, AVC, tromboflebita, TEP

Coagularea:
- se produce în 3 faze
1) inițiere:
 factorul tisular e secretat de celulele endoteliale si monocite
 factorul tisular determină formarea unei cantită ți reduse de
trombină
 trombina activează plachetele vecine și factorii coagulă rii
2) amplificare
 activarea plachetelor + factorilor VIII, IX, XI – activare factor X
 Xa și Va duce la formare protrombinază
 protrombinaza transformă protrombina – trombină
 trombina activează din nou plachetele și facorii coagulă rii
3) propagare
 formarea unor cantități mari de fXa și trombină
 trombina în cantitate mare determină transformare fibrinogen –
fibrină  TROMB STABIL
!!! Leziunile arteriale determină trombi plachetari cu cantitate limitată de fibrină
(TROMBI ALBI)
!!! Leziunile venoase determină trombi fibrinoși cu cantitate limitată de plachete
(TROMBI ROȘ II)

I. Tratamentul anticoagulant
- inhibă fX/ trombina
- fie indirect:
 prin antitrombina III: PARENTERALE TIP HEPARINIC
 prin vitamina K: ORALE TIP CUMARINIC
- fie direct
A. Anticoagulante injectabile
1) Heparina nefracționată (HNF)
2) HGMM
i. Reviparină - Clivarin
ii. Enoxaparină - Clexane
iii. Nadroparină - Fraxiparine
iv. Dalteparină - Fragmin
v. Tinzaparină - Innohep
3) Fondaparinux - Arixtra
4) Inhibitorii direcți ai trombinei
i. Bivalirudina

1) Heparina nefracționată (HNF)

 Mecanism de acțiune
- indirect prin ATIII complex inhibă trombina și fXa 1:1
mă sură mai mică f IXa, f XIIa
- trombina inclusă în lanțul de fibrină – mult mai rezistentă
 Farmacocinetică
- NU se abs oral!!
 - NU se adm i.m. doar s.c. (CALCICĂ ) sau i.v. (SODICĂ )
- i.v. – efect imed
- s.c. – terapeutic 20-60 min
- T1/2 (i.f. dz, MM, subiect) =1-3h
- Eliminare: metab cel (heparinază ) renal (FG/ secreție tub)
 Indicații
i. prx tromboza venoasă la cei cu risc
ii. ttt trombolebită profundă , TEP
iii. punte pacienți cu anticoagulare cronică în intervenții sâ ngerâ nde/
pâ nă la eficiență ttt
iv. SCA – câ teva zile/ stabilizare cu fibrinolitice de tip activator tisular
in STEMI
v. în orice procedură invazivă coronariană /vasculară

 Doze
 Profilactic
- s.c. FIX: 5000 UI 2-3x/zi
- NU monitorizare aPPT
 Terapeutic
- i.v.
- monitorizare OBLIGATORIE
! aPPT = timpul parțial de tromboplastină activată
 monitorizare la 6h pâ nă la stabilizare (50-75 sec =1,5-2,5 VN)
 apoi 12-24h
i. SCA
- inițial: bolus i.v. î.f. G(kg) – 60-70 UI/kg MAX 5000UI
- apoi: PEV 12-15UI/kg/h MAX 1000UI/h
- ajustare î.f. aPPT î.f. G(kg) și intensitate:
 moderată : aPPT 45-60sec (Tromb. Art)
 intensă : 55-75sec (Tromb. Ven)

 Efecte adverse
i. hemoragii
! afecțiuni hepatice, lez. TGI/ TGU, hemofilii, alte coagulopatii
- ANTIDOT: SULFAT DE PROTAMINA
 concentrație echimolară
 1mg protamină i.v. la 100Ui HNF
 lent i.v. 10 minute
 NU peste 50mg

!!! HIT (1-6%) prin legare de f IV

 - la 5-14 zile de la inițiere
- mecanism imun
- la o scă dere > 50%/ <100.000/mm3
- diferențiere declin ușor tranzitoriu 1-4 zile 15% pacienți
- ttt: înlocuire pâ na la revenire apoi OAC
 alt acog parenteral argatroban (inh. dir. trombina)
 inh. fX fondaparinux
ii. osteoporoza
iii. alergia
iv. creștere transaminaze fă ră creștere bilirubinei
 Interacțiuni
 AINS/ antiagregante – crște risc sâ ngerare
2) HGMM
vi. Reviparină - Clivarin
vii. Enoxaparină - Clexane
viii. Nadroparină - Fraxiparine
ix. Dalteparină - Fragmin
x. Tinzaparină – Innohep

 Mecanism de acțiune
- Efect predominant anti fXa și mai puțin antitrombinic (2-3:1)
 Farmacocinetică
- s.c. absorbție totală
- biodisponibilitate excelentă
- T1/2 lung pâ nă la 18h
- doze fixe
- nu necesită monitorizare aPPT
- monitorizare eventuală antifactor Xa
 VN terapeutic: 0,5-1,2 UI/ml la 3-4h
 VN profilactic: 0,2-0,5 UI/ml
- Eliminare renală
!!! înhumă tă țire dz la ClCr<30 ml/min
 au risc mai mic de trombocitopenie indusă de heparină ( sub 1%) și
osteoporoză
 eficacitate chiar superioară
 dz fixe
 reducere ef adv
!!! Heparina e superioară doar în cazurile în care e necesară instalarea/terminarea
rapidă a efectului.
!!! Protamina antagonizează doar parțial efectul (doar ATIII, nu și f Xa)
!!! La pacienții cu risc crescut de sâ ngerare adm. HNF
 HGMM in dz întreagă efect de punte la cei cu FiA/proteze metalice în
manvrele sâ ngerâ nde
 Dz întreagă în sarcină la proteze metalice
  Enoxaprina (Clexane)
- cea mai utilizata HGMM
- cele mai multe studii, indicații
- sfect in SCA
- 0,4 ml profilaxie
- 0,1ml/kg la 12 h terapeutic
- înjumă tă rile dz la ClCr sub 30% (dz intreagă hemodializă )
- situații acute/angioplastie – 1 dz bolus i.v.

3) Fondaparinux – Arixtra
- ATIII inhiba f Xa, dar nu inhiba trombina
- s.c. – biodisponibilitate completă
- clerance independent de dz
- T1/2 lung 17h
- Dz fiza 1/zi
- Eliminare renala cu reducere dz ClCr 30-50ml/min
- CI ClCr sub 30 ml/min !!!!
- Precauție la vâ rstnici
 SCA – efecte mai bune ca HGMM
 dz 2,5mg 1/zi
 la angioplastie nu singur (risc tromboza cateter) + HNF
 profilaxie TEP
 2,5mg 1/zi s.c.
 ttt TVP/TEP
 7,5 mg/zi s.c. ( 5mg la sub 50kg, 10mgpeste 100kg)
- ! hemoragii
- NU are antidot
- NU produce trombocitopenie e ttt in HIT

4) Inhibitorii direcți ai trombinei

i. Bivalirudina (Angiomax)– alternativa HNF in PCI incl. și cei cu HIT
ii. Lepirudina
iii. Argatroban ttt in HIP
  Bilivarudina
- T1/2 scurt (25 min)
- Dz mari – ACT
- Dz mici – aPPT
- SCA:
 0,75mg/kg bolus i.v.
 apoi 1,75 mg/kg/h timp de 4h (alternativa la HNF cu inh GP
IIb/IIIa) – eficienta similara cu risc mai mic sangerare
- mai putine hemoragii (vs HNF), alaturi de Fondaparinux e
utilizata in HIT
B. Anticoagulante orale
i. Warfarina
ii. Acenocumarolul
iii. Fenprocumol

 Mecanism de acțiune

II. Tratamentul antiagregant

III. Terapia fibrinolitică