STATUSUL CONVULSIV

Dr. Anca Sarban

DEFINITIE:
un episod convulsivant care dureaza mai mult de 30 min sau doua sau mai multe episoade convulsive intre care constienta nu este complet recuperata
( orice criz epileptic care dureaz mai mult de 5 minute sau succesiuni subintrante de crize epileptice timp de 15 minute sau mai mult, n cursul crora starea de contien nu revine la normal)

CLASIFICARE:
1. Status epileptic convulsiv generalizat (grand mal) - crize convulsive generalizate tonice, tonicoclonice,clonice sau atonice subintrante, fr recuperarea contienei ntre crize. 2. Status epileptic convulsiv parial - crize motorii succesive, ntre care persist un deficit motor permanent. Uneori, crizele se limiteaz la cteva secuse clonice ntr-un teritoriu limitat i pe prim plan este deficitul motor. Un aspect particular are epilepsia parial continu Kojevnikow, n cadrul creia are loc o activitate clonic permanent ntr-un teritoriu limitat. 3. Status epileptic absen sau status epileptic generalizat nonconvulsiv (status petit mal) - perturbare a contienei n msur variabil (de la o simpl lentoare intelectual la torpoare profund). Manifestrile clinice atipice pot include: catatonia i tulburrile memoriei. 4. Status epilepticus parial non-convulsiv - absene complexe, frecvente, clasice, fr revenirea contienei ntre crize sau episoade continui de confuzie mental i tulburri comportamentale, cu,sau fr automatisme. E posibil alternarea perioadelor de pierdere total i parial a contienei.

ETIOLOGIE : 1. Cauze neurologice: - anoxie sau ischemie acuta - hemoragie intracraniana - epilepsie - convulsii febrile atipice 2. Cauze infectioase: - meningita bacteriana - encefalita sau meningoencefalita - fetopatie (TORCH)

3. Cauze metabolice: - erori innascute de metabolism - hipoglicemie - deficit in piridoxina - hipo sau hipernatremie - hipocalcemie - hipomagneziemie - hiperbilirubinemie grava 4. Cauze traumatice: - traumatisme craniene majore(inclusiv sindromul copilului agresat)

5. Cauze farmacologice sau toxicologice: - sevrajul de un anticonvulsivant

- inconstanta in luarea antiepilepticelor la un epileptic cunoscut - sevrajul de narcotice (nn din mama toxicomana) - intoxicatii ( antidepresive triciclice, antihistaminice, camfor, fenotiazine, carbamazepina,izoniazida, plumb, etanol)

6. Cauze cardiovasculare:
- HTA sistemica - tromboza cerabrala - embolia cerebrala

FIZIOPATOLOGIE: O criza epileptica rezulta dintr-o descarca electrica excesiva a unui neuron sau grup de neuroni din SNC. Crize - focale: potentialul electric se propaga si
cauzeaza o convulsie a carui aspect clinic variaza in functie de regiunea anatomica corespunzatoare

- generalizate: implica de la inceput circuite

talamocorticale si afecteaza tot cortexul

Modificari celulare responsabile de declansarea crizei:

-

Instabilitatea membranei neuronale Alterarea receptorilor postsinaptici Disfunctia unuia sau mai multor neurotransmitatori

Modificari moleculare care duc la moarte celulara:

incep devreme , se acompaniaza in final de cresterea Ca intracelular care antreneaza o cascada de factori neurotoxici , (proteaze, lipaze)si gene implicate in apoptoza ce duc la edem celular si eventual moarte neuronala

DIAGNOSTIC:
CLINIC

Suspectat - daca anturajul descrie una sau mai multe crize convulsive cu o durata ce depaseste 30 min Confirmat - daca medicul sau membrii echipei sale vad ei insisi crizele - in anumite cazuri e necesar EEG (pacient curarizat)

CRITERII CLINICE: !!! Primele 2 luni de viata - aspect atipice- echivalente convulsive: - episoade de apnee repetitive - o respiratie neregulata - mestecat constant - clipire - pedalajul membrelor inferioare - deviatia conjugata prelungita a globilor oculari - hipertonia axiala cu opistotonus - crize tonicoclonice intermitente cu topografie variata ( crize fragmentare) Orice asemenea aspect insotit de alterarea starii de constienta este considerata convulsie pana la proba contrarie.

!!! Un SC poate cauza coma fara miscari convulsive = SC infraclinic = subtle status epilepticus

PARACLINIC - EEG confirma diagnosticul

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
Miscari anormale care pot mima convulsiile

1.

Crizele distonice extrapiramidale:

hiperkinezie sau diskinezie: - crize oculogire - trismus - miscari in opistotonus + constienta pastrata Medicamente care le pot induce (cu sau fara supradozaj): - Metoclopramid - Haloperidol - Antihistaminice - Fenotiazine

2. Tremuraturi,Frison
+ constienta pastrata + cedeaza la atingere

3. Spasmul hohotului de plans

- respiratia si constienta se normalizeaza in < 1 min - < 2 ani - miscari clonice la sfarsitul crizei

4. Ticuri - miscari involuntare si repetitive

+ constienta pastrata convulsii mioclonice - ex. neurologic normal

5. Sincopa pierdere de constienta

- exista factori precipitanti (oboseala, post, etc) - este precedata de simptome sugestive ( hipoglicemie, senzatie de caldura, transpiratii palpitatii)

6. Histeria pseudoconvulsii
- diminensiunea si reactivitatea pupilelor normala - reactii bizare la stimuli durerosi - rezistenta la miscarile pasive impuse

7. Migrena bazilara cu stare confuzionala 8. Crize de apnee cianoza

- cauza nonneurologica

COMPLICATII:
1.

Precoce:
a) Respiratorii - obstructia cailor aeriene superioare - depresie respiratorie - pneumonie de aspiratie b) Cardiovasculare HTA - hTA - tulburari de ritm c) Neurologice edem cerebral, HIC d) Metabolice Hiperglicemie - hipoglicemie - acidoza lactica - Hiperpotasemie e) Altele Hiperpirexie - rabdomioloza - deces

2. Tardive:
a) Respiratorii - edem pulmonar neurogen

b) Neurologice - edem cerebral, HIC - Epilepsie - retard psihomotor d) Metabolice - insuficienta renala acuta e) Altele - deces

TRATAMENT:
I.

Sustinerea functiilor vitale Controlul convulsiilor Tratament etiologic Tratamentul complicatiilor

II.

III.

IV.

I. Sustinerea functiilor vitale

Manevre de deschidere a cailor aeriene

Aspirarea secretiilor din CRS canula orofaringiana/ nasofaringiana O2 pentru SaO2 95% Ventilatie pe masca si balon IOT (convulsii > 30 min, instabilitate hemodinamica, hipoventilatie marcata) Monitorizare cardiorespiratorie

Linie venoasa + recoltare probe biologice ( glicemie, Astrup, ionograma, HLG, functie renala si hepatica, Proteina C reactiva, toxicologie)
Asigurarea necesarului hidric, evitarea hiperhidratarii (edem cerebral), se poate incepe cu G5%+SF / NaCl 0,45% Corectia glicemiei si mentinerea statusului energetic - Glucagon 0,5 1mg s.c. - Glucoza 33% 2-3 ml/kg i.v., apoi PEV G10% 0,5-1g/kg/ora - Glucoza 20% 0,5g/kg Normalizarea temperaturii: - mijloace fizice - antitermice: PARACETAMOL(10mg/ml) i.v. 1ml/kg/doza la 6 ore ALGOCALMIN i.v.!

II. Controlul convulsiilor

TRATAMENT ANTICONVULSIVANT

0 5 minute

A. DIAZEPAM i.v. - 0,2-0,5 mg/kg/doza

- max 5 mg/doza pana la 5 ani - max 10 mg/doza le la 5 ani la adolescenta - max 30 mg/doza la adult Ritm < 2mg/ min indiferent de varsta

a) - 0,5 mg/kg/doza pana la 5 ani - 0,3 mg/kg/doza intre 6 si 12 ani - 0.2 mg/kg/doza > 12 ani b) - 5 mg/doza < 15 kg(~ 3 ani) - 10 mg/ doza >15 kg Exista preparate speciale sau doza calculata + 3 ml SF

i.r.

DIAZEPAM -

f 10mg/2 ml

- fl 5mg/2,5 ml si 10mg/2.5 ml ( Desitin) - se adm lent i.v.< 2 mg/min - nu se adm > de 2-3 doze deoarece toxicitatea fara efect anticonvulsivant mai mare - in SC nu se adm i.m. - absorbtie lenta - trebuie tras in seringa instant si nu se dilueaza - se opreste administrarea la incetarea convulsiei chiar daca nu s-a adm toata doza - RA: sedare, depresie respiratorie, hTA - CI relative: nn riscul de icter nuclear

sau B. LORAZEPAM i.v., i.r., s.l. - 0,05-0,1mg/kg/doza

- max 4 mg/doza si 8 mg/12 ore

sau C. MIDAZOLAM
intranazal 0,1-0,2 mg/kg din solutia i.v. i.v. 0,15 0.3 mg/kg - max 5 mg/doza

sau B. FENOBARBITAL i.v. (f 20 mg/ml)

- doza de atac 15- 20 mg/ kg/ doza, ritm max 1mg/kg/min

sau C. VALPROAT DE Na i.v. (fl 400mg/4ml)

- la pacientul care urmeaza deja tratament cu Valproat - doza de incarcare 10- 20 mg/kg in 5-10 min, apoi dupa 30 min PEV continua 1-5mg/kg/ora sau 24mg/kg/24h divizat in 3 prize

sau D. Barbiturice THIOPENTAL i.v.(fl 500mg + 20

ml SF) - 1-3(5) mg/ kg/ doza

5 20 minute
-

Se repeta o doza din BZ data ca prima intentie la ~ 10 min Se administreaza un anticonvulsivant cu actiune prelungita: - 15 - 20 mg echivalent fenitoin/ kg prima doza, diluat pana la 50 ml cu SF( nu glucoza), cu viteza max de 1 mg/kg/min -10 mg/kg/24h doza de intretinere, se initiaza la 1224h dupa doza de incarcare , in 2 prize/zi - sub monitorizarea TA si EKG ( aritmii, hTA, stop cardiac) - administrat pe linie venoasa separata

A. FENITOIN f 250 mg/5 ml sau FOSFENITOIN

Se pot asocia la nevoie:

Hipocalcemie: Calciu iv - 0,5- 1 ml/kg - 1000- 1500 mg/m2 (Ca gluconic 10% contine 9 mg Ca elemental/ml)
-

Hipomagneziemie: Sulfat de Mg 20% 0,4 ml/kg/ doza Hiponatremia: - 5-7 mEq Na/ kg corp sau dirijat: necesar de Na(mEq/l) = (140- valoare natremie) x G (Kg) x 0,3 - restrictie hidrica (SIADH) Piridoxina (vitB6): 100mg < 10 ani 200mg > 10 ani

20-30 minute
- In absenta tulburarilor metabolice care ar explica convulsiile si daca acestea persista se adauga: - daca anterior s-a adm. FENITOIN, FENOBARBITAL i.v. sau se dau doze aditionale (de Fenitoin) de 5mg/kg pana la max 30 mg/kg - si daca anterior s-a adm FENOBARBITAL i.v. adm. inca o doza de 10-20 mg/Kg pana la max 30-40 mg/kg, daca este ineficace, se adauga FENITOINUL - FENOBARBITAL I.M.( rom) 20 mg/kg/zi in 2 doze

peste 30 minute - IOT + Ventilatie mecanica - Continuarea tratamentului anterior cu Fenobarbital si Fenitoin - Se asociaza: A. MIDAZOLAM - doza de incarcare: 0,15 mg/kg, urmata de PEV continuu 1g/kg/min(50100g/kg/ora), se poate creste lent viteza de perfuzie( ex. 50-100 g/kg/ora) tot la 15 min; max 600 1200 g/kg/ora

sau B. VALPROATUL DE Na daca nu a fost utilizat anterior sau C. CLONAZEPAM / LIDOCAINA/ CARBAMAZEPINA/
TOPIRAMAT/ LEVETIRACETAM ( Keppra)

Daca nu cedeaza convulsiile

COMA BARBITURICA

- prima alegere- FENOBARBITAL i.v.5-20 mg/kg la 30-60 min pana la oprire ( confirmare EEG- ~ plat, burst suppression) - a 2-a alegere THIOPENTAL sau PENTOBARBITAL 5mg/kg(2-3 mg/kg in caz de hvolemie)- 3 doze la 10-15 min, apoi PEV continua 2-4 mg/kg/h

- a 3-a alegere PROPOFOL bolusuri de 2 mg/kg pana la oprirea convulsiilor, apoi PEV continua 5-10 mg/kg/h in functie de EEG

III. Tratamentul etiologic

-

In functie de cauza : 1. neurologica 2. infectioasa 3. metabolica 4. toxicologica 5. traumatica 6. cardiovasculara

IV.
-

Tratamentul complicatiilor

respiratorii cardiovasculare

neurologice - HIC
metabolice

CAPCANE DE EVITAT !

Subestimarea duratei convulsilor Nerecunoasterea unui SC infraclinic la un pacient comatos Nerecunoasterea cauzei metabolice a unui SC Subestimarea hipoxiei cerebrale pe care o pot cauza convulsiile Administrarea in ritm prea rapid a benzodiazepinelor si producerea stopului respirator Intarzaierea administrarii unui anticonvulsivant cu actiune lunga Prescrierea unei doze suboptimale de anticonvulsivant