Curs rezidenţi Dr.

Tatiana Ciomârtan

Reechilibrarea hidroelectrolitică şi acido-bazică în pediatrie

Tabel 1. Calculul aportului de lichide şi electroliţi ce reprezintă necesarul de

întreţinere zilnic:

Vârsta Lichide (ml) Glucoză Na (mEq/kg) K (mEq/kg) Ca (mg/kg)

(mg/kg/min)
nou-născut la
termen (ml/kg)
- ziua I 80
- ziuna II 90 4-8 3-4 2-3 100
- ziua III 100
- ziua IV şi 120
după
prematur 150 – 180
(atenţie la
redeschiderea sau
persistenţa canalului
arterial! În această 6 – 8 - 10 3-4 2-3 100
situaţie necesarul de
lichide este mai
restrâns: 120 - 130)
sugar 1 – 12 luni
(greutate < 10 kg) 150 - 180 4-8 3-4 2-3 100
copil ≥ 1 an
(greutate ≥ 10 kg) 1500 - 1800 40 – 60/m2 30 – 50 20 – 40 1 g/zi
(ml/m2) mEq/m2 mEq/m2

Tabel 2. Formula de calcul a suprafeţei corporale

Greutatea Formula de calcul a suprafeţei corporale
G < 10 kg G49
SC 
100
Această formulă vă ajută să calculaţi
pierderile insensibile - amănunt important
în bilanţul hidric la un nou-născut sau la un
sugar cu boli care asociază şi pierderi
insensibile crescute (bronşiolită,
bronhopnumonie etc)
G ≥ 10 kg G47
SC 
G  90

talie(cm)
Altă formulă, mai puţin utilizată: Mosteller:
3600
1
Curs rezidenţi Dr. Tatiana Ciomârtan

A. Resuscitarea volemică
B. Corectarea dezechibrelor electrolitice
C. Corectarea dezechilibrelor acido-bazice

A. Resuscitarea volemică

Principii
- pentru asigurarea unui prognostic favorabil este esenţial ca şocul hipovolemic să
fie corectat în numai câteva ore – 4 – 6 – 8 ore cel mult;
- pentru resuscitarea unui copil deshidratat prin pierderi digestive nu se recomandă
utilizarea de coloizi (există nenumărate dovezi în acest sens în literatura de
specialitate), ci de cristaloizi (tradiţional NaCl 0,9%, în prezent se recomandă
soluţii echiliobrate de electroliţi ex Ringer lactat, Hartmann, Plasmalyte);
Cauze de hipovolemie
 deshidratări acute – secundare unei gastro-enterocolite acute,
 arsuri – cu pierderi mari de plasmă la nivel cutanat,
 hemoragii masive – posttraumatice sau la naştere (dezlipire de placentă, hematom
retroplacentar etc),
 sechestrare de lichide în terţe spaţii (ocluzii intestinale, serozite),
 şocul septic – faza iniţială a fenomenelor inflamatorii, cu scăderea rezistenţelor
vasculare sistemice.

1. Evaluare rapidă iniţială, înainte de resuscitare – trebuie să fie făcută în 2 – 3

minute (vezi tabel 3):
a. Frecvenţa cardiacă (FC) – de regulă copilul este tahicardic (FC > decât valoarea
corespunzătoare percentilei 95 pentru vârstă)
b. Semnele de hipoperfuzie periferică:
- paloare,
- extremităţi reci,
- puls periferic diminuat,
- timp de recolorare capilară prelungit (> 3 secunde),
- oligurie (diureză < 1 ml/kg/h în ultimele 4 – 6 ore) – atenţie la prezenţa unui
posibil glob vezical decelabil clinic sau echografic,
- alterarea stării de conştienţă
c. Semne de deshidratare:
- mucoase uscate,
- ochi înfundaţi în orbite (cearcăne),
- pliu cutanat abdominal leneş,
- fontanela anterioară deprimată – la copilul cu vârsta ≤ 18 luni;

2
Curs rezidenţi Dr. Tatiana Ciomârtan

Tabel 3. Examenul clinic în deshidratare (Nelson 2003, Oski 2006)

COPIL
3% (30 ml/kg) 6% (60 ml/kg) 9% (90 ml/kg)
SUGAR
Semn clinic 5% (50 ml/kg) 10% (100 ml/kg) 15% (150 ml/kg)
Deshidratare uşoară moderată severă
Turgor cutanat normal scăzut absent
Tegument (la normal uscat lipicios
palpare)
Mucoasa bucală / umede uscate “prăjite” / crăpate
buze
Ochii normal încercănaţi înfundaţi în orbite
Lacrimile prezente reduse absente
Fontanela anterioară plană moale deprimată
SNC consolabil iritabil Letagic / obnubilat
FC normală uşor crescută crescută
Pulsul normal slab f. slab /
imperceptibil
TRC normal 2s >3s
Diureză normală scăzută anurie

2. Soluţii utilizate
a. Cristaloizi:
- soluţie salină (NaCl 0,9%),
- Ringer lactat
- Soluţie Hartmann
b. Coloizi:
- albumina umană 5% - utilizarea ei la un copil hipovolemic poate fi asociată
cu risc crescut de mortalitate (prin deshidratarea intracelulară pe care o
produce după faza iniţială de creştere a presiunii oncotice intravascular şi
ulterior prin trecerea ei în lichidul extracelular şi apoi în ţesuturi, ca urmare
a unor leziuni endoteliale existente în şocul septic – ex. edem pulmonar!)
- gelatine (Gelofusine),
- dextrani,
- soluţii din amidon (HES),
- sânge integral – util în şocul hemoragic,
- masă eritrocitară– utilă în şocul hemoragic
- plasmă proaspătă congelată – nu se foloseşte pentru resuscitare, ci pentru
corecţia unor tulburări de coagulare asociate hipovolemiei.
Dezavantaje ale coloizilor:
- cost crescut,
- risc de anafilaxie,
- risc de insuficienţă renală acută
- risc de infecţii

3
Curs rezidenţi Dr. Tatiana Ciomârtan

Tabel 4. Compoziţia diferiţilor cristaloizi utilizaţi în practica clinică

Tip Na Cl K Ca Lactat pH Osmolarita
(mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) te (mOsm/l)
NaCl 0,9% 154 154 0 0 0 5,0-6,0 308
Ringer 147,5 156 4 4,5 0 5,0-7,5 308
Ringer 130 109 4 3 28 6,5 273 - 277
lactat
Hartmann 131 111 5 4 29 6,5 279
NaCl 3% 513 513 0 0 0 5,7 1025
Glucoza 0 0 0 0 0 4,5-5,0 252
5%
Glucoza 0 0 0 0 0 4,3-4,5 505
10%

Tabel 5. Alte soluţii folosite în reechilibrarea hidroelectrolitică şi acido-bazică

Soluţie Conţinut
Glucoză 5, 10 sau 33% Glucoză 50g/l, 100g/l, sau 330g/l
NaCl 0,9% Na = 154 mEq/l
NaCl 5,85% (soluţie molară) Na = 1 mEq/ml
KCl 7,46% (soluţie molară) K = 1 mEq/ml
Calciu gluconic 10% Ca = 100 mg/ml
NaHCO3 8,4% HCO3 = 1 mEq/ml

4
Curs rezidenţi Dr. Tatiana Ciomârtan

Tabel 6. Caracteristici ale diferiţilor coloizi utilizaţi în practică

Tip alţi % din vol. infuzat pH Osmolaritate Durata de
componenţi care rămâne în spaţiul (mOsm/l) acţiune
intravascular intact (ore)
Albumină 5% NaCl (145 50 - 80 7,4 330 1 -3
mEq/l)
Albumină NaCl 0,9% 300 - 500 300
25%
PPC 0 100 7,4 300
CE 0 100 6,6 553
Dextran 40 0 80 4,0 255
10%
Gelofusine NaCl 0,9%, 80 - 100 7,4 308 3
4% K, Ca
HES 130/0,4 NaCl 0,9% 100 - 130 5,5 308 6
(Voluven 6%)
PPC = Plasmă proaspătă congelată, CE – concentrate eritrocitar

3. Posologie
a. Doza iniţială – în şocul hipovolemic: 20 ml/kg (indiferent de greutatea copilului)
în interval de 15 - 20 min (administrarea mai rapidă, în 5 – 10 min, este rezervată
cazurilor extreme de şoc hipovolemic sau de şoc hemoragic în care nu s-a reuşit
încă oprirea hemoragiei); în şocul cardiogen: 5 ml/kg;
b. Dozele ulterioare – în şocul hipovolemic: 10 ml/kg – se pot repeta de 2 – 3 ori în
funcţie de răspunsul la resuscitare şi în funcţie de pierderile ce survin în primele
ore de resuscitare;
c. Corecţia deshidratării / anemiei posthemoragice – cu PEV / transfuzie în
următoarele 24 – 48 ore, ţinând cont de procentul de deshidratare din greutatea
corporală / gravitatea anemiei şi de pierderile care survin în acest interval;
Aportul de lichide se calculează din suma:
- procentul de deshidratare,
- pierderile ce continuă şi
- necesarul de întreţinere corespunzător vârstei – calculat raportat
la greutatea sau suprafaţa corporală (vezi anexa)
NB
PIERDERI INSENSIBILE : <10 kg: 50 ml/kg/zi sau 400 – 600 ml/m2/zi
>10 kg: 400-600 ml/m2/zi

5
Curs rezidenţi Dr. Tatiana Ciomârtan

4. Evaluare post resuscitare

Semnele de ameliorare apar din primele 60 – 120 minute de la începerea resuscitării,
în funcţie de gravitatea şi durata şocului.
a. Frecvenţa cardiacă – se ameliorează în primele 1 – 3 ore de la începerea
resuscitării;
b. Semnele de hipoperfuzie periferică: se ameliorează în primele 2 - 6 ore de la
începerea resuscitării
- starea de conştienţă se ameliorează (scorul de comă Glasgow) în 2 – 3 ore
de la începerea resuscitării;
- semnele de hipoperfuzie cutanată se ameliorează în aprox. 3 – 4 ore;
- diureza se reia după 3 – 6 ore – atenţie la prezenţa unui posibil glob vezical
decelabil clinic sau echografic,
c. Semnele de deshidratare: se remit în 12 – 24 – 36 ore de la începerea resuscitării,
în funcţie de gravitatea şi durata şocului, dar şi de eventualele pierderi lichidiene
survenite de la internare.
d. Anemia posthemoragică – se remite în 6 – 24 ore (în funcţie de gravitatea
hemoragiei şi de cantitatea de sânge necesară a fi transfuzată pentru asigurarea
unei cantităţi suficiente de transportor de oxigen – Hb > 12 g/dl la nou-născut şi 8
– 9 g/dl la sugar şi copil).

B. Corectarea dezechibrelor electrolitice

1. Sodiul
a. Hiponatremia = Na seric < 135 mEq/l
La valori de Na seric < 125 mEq/l există riscul producerii de convulsii
hiponatremice!!!
Deficitul total de Na = 0,6 x G (kg) x (Na ideal – Na real).
0,6 reprezintă componenta de Na din lichid extracelular (60%).
Atenţie! Nu se creşte Natremia cu mai mult de 0,6 - 1 mEq/l/h sau 10
mEq/l/zi în primele 24 ore - (pericol de mielinoliză pontină = distrugerea tecii
de mielină – ireversibilă!).
Ex: 0,6 x G x 10 mEq/kg
Atenţie: Na seric  cu 0,002 mEq/l pentru fiecare mg de creştere a lipemiei;
Na seric  cu 1,6 mEq/l pentru fiecare creştere de 100 mg/dl a glicemiei!!!
b. Hipernatremia = Na > 145 mEq/l
 Na real 
Deficit totalde apalibera  0,6  G(kg)    1
 Na ideal 
Se corectează numai 50% din deficit în primele 24 de ore corecţie –
maximum 0,6 – 1 mEq/kg/l/h (sau 10 mEq/l/zi), altfel există riscul de edem
cerebral!!!
Ex. calcul pentru: Naemie 170 mEq/l: 0,6 x G x (170/160 -1)

Odată calculat deficitul de apă liberă, 25% din cantitate este ser fiziologic, iar
75% este apă distilată – cantitatea fiind repartizată în flacoanele de perfuzie pe
durata a 24 ore.
6
Curs rezidenţi Dr. Tatiana Ciomârtan

2. Potasiul – anomaliile pot determina tulburări de ritm cardiac care pot pune în
pericol viaţa copilului!!!
a. Hipokaliemia = K seric < 3,5 mEq/l
 Corecţie acută (pentru K seric  2 mEq/l indiferent de repercusiunile pe ECG
sau pentru K seric 2,1 – 3 cu repercusiuni pe ECG):
KCl 7,46% - 1 ml/kg într-o oră, pe pompă! indiferent de vârstă şi greutate.
 Ulterior se creşte aportul în PEV, pe lângă aportul de întreţinere, cu 1 – 3 – 5
mEq/kg/zi, în funcţie de valoarea de pornire.
La fel se procedează dacă K seric la prezentare este 3,1 – 3,4 mEq/l.
b. Hiperkaliemia = K > 5 mEq/l
 Calciu gluconic 10% - 100 mg/kg (2 ml/kg) – diluat în părţi egale cu apă
distilată şi administrat în 5 – 10 min (de preferat pe pompă, cu monitorizarea
frecvenţei cardiace); efectul este scurtă durată – 20 – 30 min; se poate repeta
încă 1 doză;
 Salbutamol – inhalator – ca pentru o criză de astm (are ca efect secundar
scăderea K seric); efectul e de scurtă durată (2 – 3 ore)
 NaHCO3 1 – 2 ml/kg/doză diluat 1:1 cu SG5%, administrat în 5 – 10 min;
efect de durată medie 6 – 8 ore;
 SG5% 1 – 2 ml/kg/h + Insulină 0,05 UI/kg – în PEV de 12 – 24 ore – se
verifică glicemia la 6 – 12 ore; efect de mai lungă durată 8 – 12 ore;
 Kayexalate 1 – 2 g/kg/zi (G < 10 kg: 1 ml/kg/zi; G  10 kg: 300 – 400
ml/m2/zi); efect de durată lungă 12 – 24 ore.

3. Calciul
a. Hipocalcemia = calcemie totală < 8 – 9 mg/dl, Ca ionizat < 45% din calciul total
sau < 1,2 mmol/l
 Calciu gluconic 10% - 100 mg/kg (2 ml/kg) – diluat în părţi egale cu apă
distilată sau glucoză 5% şi administrat în 15 – 20 min (de preferat pe pompă,
cu monitorizarea frecvenţei cardiace); efectul este scurtă durată – 20 – 30 min;
 Ulterior se creşte aportul în PEV, de la valoarea de întreţinere de 100 mg/kg,
la 150 – 200 – 250 mg/kg/zi, în funcţie de valoarea calcemiei la internare.
b. Hipercalcemia = calcemie totală > 10 – 11 mg/dl, Ca ionizat > 2 mmol/l
 Hidratare adecvată (corecţia deshidratării pe care o prezintă aceşti copii) –
parenteral, cu aport crescut de K (până la de 2 – 3 ori peste valoarea de
întreţinere);
 Diuretice – Furosemid – 0,5 mg/kg/doză – 2 – 3 doze pe zi;
 Hidrocortizon hemisuccinat – până la 10 mg/kg/zi, pentru cazurile cu
intoxicaţie cu Vitamina D; administrarea se face sub supraveghere în secţia de
terapie intensivă.

4. Glicemia
a. Hipoglicemia = glicemie < 50 mg/dl la nou-născut sau < 60 mg/dl la sugar şi copil
– constituie o urgenţă!!!
Hipoglicemia persistentă la nou-născut poate avea repercusiuni grave asupra
dezvoltării neurologice pe termen lung!!!
7
Curs rezidenţi Dr. Tatiana Ciomârtan

 SG 10% 2 ml/kg/doză – administrat în 10 min,

 Aport crescut în PEV cu 2 – 4 – 6 mg/kg/min (sau 20 – 40 – 60 g/m2/zi la
copilul cu greutate  10 kg) mai mult decât întreţinerea pentru vârstă. Ulterior
aportul se ajustează în funcţie de glicemia măsurată la interval de 4 – 8 ore.
b . Hiperglicemia = glicemie > 120 - 160 mg/dl ce persistă peste 4 – 6 ore de la
internare;
Atenţie că de multe ori hiperglicemia este consecinţa răspunsului
organismului copilului la stress, nu vă grabiţi să o trataţi!!!
 Aport scăzut 40  60 g / m 2  40mg / kg / min , dacă hiperglicemia persistă, numai
în condiţii de atentă supraveghere, în secţia de terapie intensivă,
 Insulină
o Iniţial 0,05  0,10UI / kg / doza , apoi
o PEV 0,05UI / kg / h - doza se ajustează în funcţie de glicemia monitorizată la 1
– 2 – 4 – 6 – 8 – 12 ore etc.
 Acidocetoza diabetică – reprezintă un capitol aparte care depăşeşte scopul acestei
prezentări

8
Curs rezidenţi Dr. Tatiana Ciomârtan

C. Corectarea dezechilibrelor acido-bazice

Algoritm pentru diagnosticul acidozei metabolice

MMA = Methylmalonic Acidemia, PA = Propionic Acidemia, IVA = Isovaleric Acidemia

MSUD = Maple Syrup Urine Disease, PDH = Pyruvate Dehydrogenase
FAOD = Fatty Acid Oxidation, GSD1 = glycogen Storage Disease type 1
Dr. SUCHITRA RANJITH - APPROACH TO METABOLIC ACIDOSIS – OOTY PEDICON 2005
http://www.pediatriconcall.com/fordoctor/Conference_abstracts/approach_metabolic_acidosis.asp

9
Curs rezidenţi Dr. Tatiana Ciomârtan

ANION GAP

Na 
  
 K   Cl   HCO 3  12  2 mEq / l
NB De regulă K nu este luat în calcul.

  
- Acidoză lactică - Pierderi HCO3 prin tractul - Hipoalbuminemie
gastrointestinal sau renale
- Insuficienţă renală (acizi - Cationi nemăsurabili 
organici – erori înnăscute - Excreţie urinară anioni (Ca++, Mg++, Li+, mielom)
de metabolism, organici 
cetoacidoză diabetică, - Hiper K-emie
glicogenoze,) - NH4 urinar 
- Polimixină B
- Intoxicaţii: salicilaţi, - Diluţia HCO3 prin creştere
- Intoxicaţii cu bromuri
metanol, etilen glicol, rapidă a LEC
paraldehidă, HIN, FE - Hiper Na emie
- Excreţie  de acizi
- Alcaloză – metabolică sau organici prin urină - Hipervâscozitate
respiratorie
- Acetazolamidă,
- Hipo Mg-emie colestiramină,
spironolactonă
- Hipo K-emie
- Deficit mineralocorticoizi
- Hipo Ca-emie
(hipoaldosteron)

- Acidoză tubulară

HIPERLACTATEMIE
Cauze:
1. Hipoperfuzie tisulară: şoc (inclusiv insuficienţa cardiacă congestivă!!!!), acidoză,
deshidratare gravă
2. Medicamente: aspirină, oncologice, acetaminofen
3. Insuficienţă renală cronică paraacută, cetoacidoză diabetică, insuficienţă hepatică,
insuficienţă respiratorie cronică sau acută, alcaloză respiratorie severă, leucemii,
tumori solide mari (boală Hodgkin)
4. Erori înnăscute de metabolism: deficit de piruvat carboxilază, deficit piruvat
kinază, deficit de 1-6 difosfaţi

10
Curs rezidenţi Dr. Tatiana Ciomârtan

Gazometrie normală
pH 7,35-7,45
pO2 60-90 mmHg
pCO2 35-45 mmHg
HCO3 18-24 mmol/l
Modif. primară Răspuns compensat
Acidoză acută ↑ PaCO2 ↑ HCO3 1/10 PaCO2
respiratorie cronică ↑ HCO3 ¼ PaCO2
Acidoză metab. ↓ HCO3 ↓ PaCO2
Alcaloză acută ↓ PaCO2 ↓ HCO3 1-3/10 PaCO2
respiratorie cronică ↓ HCO3 2-5/10 PaCO2
Alcaloză metabolică ↑ HCO3 ↑ PaCO2 0,25-1x ↑ HCO3
Pentru fiecare 10 mmHg PaCO2 ce ↑  pH ↓ cu 0,08

ALCALOZA RESPIRATORIE – cauze:

- ↓ DC (debitul cardiac)
- Vasoconstricţie tisulară
- ↑ consumul tisular de O2
- Bronhospasm
Se tratează cauza.

Corecţia acidozei metabolice

De cele mai multe ori acidoza se remite dacă se corectează cauza, nu este necesar un
tratament specific!!!
Pentru cazurile în care acidoza persistă, în ciuda tratării corecte a cauzei, se poate face
corecţia deficitului de baze astfel:
Necesarul de HCO3 pe zi = 0,3 x G x Deficitul de baze (din gazometrie)
De regulă nu se depăşesc 3 – 4 mEq/kg în 24 ore, cu excepţia cazurilor de acidoze
tubulare renale în care pierderile renale de HCO3 sunt importante – aceşti copii necesită
suplimentare pe termen lung (pe cale orală).

Administrarea de HCO3 nu se face niciodată în bolus – pentru că prin

metabolizarea sa se pune în libertate CO2 care difuzează cu uşurinţă prin toate
membranele celulare şi determină acidoză intracelulară, cu efecte adverse
importante asupra celulelor, în special miocardice şi nervoase!!!!

Corecţia acidozei respiratorii

Cea mai frecventă cauză de retenţie de CO2, atât la copiii în stare gravă, cât şi la cei cu
afecţiuni mai puţin grave, este obstrucţia de căi respiratorii superioare (soluţia este
aspiraţia secreţiilor din CRS) sau inferioare. În bronşiolite severe sau criză de astm,
atunci când acidoza este compensată, se poate ameliora retenţia de CO2 prin
administrarea de nebulizări seriate cu bronhodilatatoare. Dacă acidoza este decompensată
în timp ce copilul respiră spontant, este necesar suportul ventilator (neinvaziv de tip
CPAP, dacă respiraţia este eficientă şi nu prezintă crize de apnee, sau invaziv)

11