Sindromul de deshidratare

acută la copil. Principii

moderne de terapie
 I. Date fiziologice
1. Compartimentele hidrice ale organismului.
 Conţinutul total în apă se subdivizează în 2
compartimente :
 Spaţiul intracelular
 Spaţiul extracelular format din spaţiul interstiţial şi spaţiul
intravascular (volumul sanguin)
 Compartimentele hidrice ale organismului uman în
funcţie de vârstă sunt reprezentate în următorul
tabel, rezultând clar diferenţele între copil (cu cât
vârsta este mai mică) şi adult:
 N.N. 1 an Adult
Cantitatea totală de apă:
Cantitatea absolută: 780 ml/kg 600 ml/kg 33-42 l
Procentajul din greutatea corporală: 78 % 60 % 45-60 %

Apa intracelulară:
Cantitatea absolută: 340 ml/kg 340 ml/kg 24-28 l
Procentajul din greutatea corporală: 35 % 35 % 40%

Apa extracelulară:
Cantitatea absolută: 450 ml/kg 260 ml/kg 12-14 l
Procentajul din greutatea corporală: 45 % 27 % 20%
Volumul sanguin (ml/kg) 80 70 46-50
2. Mişcările trans-membranare ale apei.
 Înţelegerea acestei probleme necesită elucidarea
câtorva noţiuni utilizate curent în biologie şi în
clinică:
 Osmolalitatea = suma concentraţiilor tuturor moleculelor
dizolvate într-un kilogram de solvant (apa).
 Osmolaritatea = suma concentraţiilor aceloraşi molecule
dizolvate într-un litru de soluţie (plasmă).
 Osmolalitatea este exprimată în mOsm/kg apă, cifra normală
fiind 285 + 10 mOsm/kg H2O
 Diferitele ecuaţii, bazate pe contribuţia principalilor osmoli din
plasmă (Na+, glucoza, uree) permit estimarea osmolarităţii,
cea mai simplă, utilizabilă la patul bolnavului fiind
următoarea:
 Osm cal = (Natremie x 2) + Glicemie + Uree, cu condiţia
exprimării concentraţiei acestora în mmol/l.
 Gaura osmolară corespunde diferenţei între osmolalitate şi
osmolaritate, valoarea sa fiind normală de 9 + 6,4 mOsm/kg
H2O (deci peste 10 mOsm/kg H2O), dar cu largi variaţii în
populaţia normală, limitând interesul utilizării în clinică. Cu
toate acestea acest calcul este utilizat în toxicologie pentru
detectarea prezenţei unei substanţe plasmatice exogene, cum
ar fi etilen-glicolul. Dar o valoare normală nu permite
eliminarea categorică a unei intoxicaţii.
 Tonicitatea plasmatică este parametrul cel mai interesant, cu aplicabilitate în
clinică, deoarece ea reprezintă porţiunea osmolarităţii totale care acţionează
asupra mişcărilor apei la traversarea membranelor celulare (osmolaritatea
eficace). Trecerea apei la traversarea membranelor celulare depinde de
concentraţia substanţelor dizolvate ne-difuzabile endogene (ex. Natriu) şi
eventual exogene (ex. Manitol).
 În schimb, substanţele care difuzează uşor la traversarea membranelor, fie
că sunt endogene (ex. ureea), fie exogene (ex. alcoolul) sunt d.p.d.v.
osmotic ineficace şi nu trebuie luate în consideraţie în calculul tonicităţii
plasmatice. Astfel, într-o intoxicaţie cu metanol, osmolaritatea măsurată
poate atinge sau să depăşească 400 mOsm/kg H2O, fără să existe o
deshidratare intracelulară, deoarece metanolul este difuzabil şi nu creşte
tonicitatea plasmatică. În afara situaţiilor de intoxicaţie, mai bine decât a
utiliza formula: Tonicitate = (Natremia x 2) + glicemia, care nu ţine seama
de eventualele substanţe exogene dizolvate în plasmă, este de preferat de a
aprecia tonicitatea plasmatică pornind de la osmolaritatea măsurată,
“scoţând” componenta osmolară a substanţelor difuzabile.
 În pratică, în majoritatea situaţiilor clinice, tonicitatea plasmatică poate fi
apreciată prin următoarea formulă: Osmolaritatea măsurată – ureea
sanguină.
 Tonicitatea plasmatică este în mod deosebit interesantă în situaţii clinice
complexe, când ea poate servi la interpretarea situaţiei şi în mai buna
definire a tratamentului corector (Gennari F.J.; carlotti A.P. şi colab.)
 Apa circulă liber la traversarea membranelor celulelor şi urmează presiunii
osmotice (tonicitatea) între sectoarele plasmatic şi intracelular. Rezultă că în
condiţii de echilibru, osmolaritatea intracelulară şi extracelulară este egală şi
că bilanţul apei este nul. Această egalitate între osmolaritatea extracelulară
şi osmolaritatea intracelulară poate să fie sintetizată, astfel:
– Suma osmolilor extracelulari/volumul extracelular = Suma osmolilor
intracelulari/volumul intracelular.
3. Necesităţile hidrice de menţinere.
 Menţinerea unei hidratări normale pretinde un echilibru între intrările şi ieşirile
apei.
 Intrările apei sunt în mod esenţial exogene (alimente, lichide) şi într-o
oarecare măsură, endogene, deoarece arderea proteinelor, lipidelor şi
glucidelor produc apă şi gaz carbonic, aproximativ 12 ml apă/420 kJ/100 cal.
 Eliminarea hidrică zilnică în ml/kg/zi, ajustată la m2 poate fi sintetizată astfel:
 Pierderile insensibile (1/3 provin din arborele respirator şi 2/3 prin evaporare la
nivelul pielii, cu menţiunea că acestea din urmă sunt în funcţie de suprafaţa
corporală şi din această cauză, ele variază cu vârsta foarte mult şi sunt de luat în
consideraţie la vârstă mică din cauza raportului suprafaţă corporeală/greutate, de 3
ori mai ridicat la n.n. ( 0,06 m2 /kg), comparativ cu adultul (0,02 m2/kg) =
N.N.-6 luni 6 luni-5 ani 5-10 ani 10-15 ani
40 30 20 10
 Febra creşte cu 12% pierderile insensibile sau 10 ml/kg/zi pentru fiecare grad de febră
peste 380; la fel incubatorul şi fototerapia la n.n. creşte necesarul cu 1 ml/kg/oră.
 Pierderile urinare de apă sunt în funcţie de încărcătura osmolară prezentată-
rinichilor, osmolaritatea ideală fiind considerată între 200 şi 600 mOsm/kg/H2O, ea
reflectând absenţa importantă a travaliului pentru concentraţia sau diluţia urinii;
sunt necesari cam 50 ml apă pentru a elimina încărcătura osmotică corespunzătoare
la 420 kJ =
N.N.-6 luni 6 luni-5 ani 5-10 ani 10-15 ani
60 60 50 40
 Pierderile prin fecale ale apei sunt neglijabile în condiţii normale, 5 ml la 420 kJ =
N.N.-6 luni 6 luni-5 ani 5-10 ani 10-15 ani
20 10 - -
 Totalul pierderilor (eliminărilor) de apă ar fi:
N.N.-6 luni 6 luni-5 ani 5-10 ani 10-15 ani
120 100 70 50 ml
– Necesităţile hidrice de menţinere a echilibrului apei au
fost apreciate de-alungul practicii pediatrice, astfel:
 Pierderile insensibile (400 ml/m2/zi) + pierderile urinare,
utilizate doar în situaţiile de insuficienţă renală oligo-anurică;
 1500-1700 ml/m2/zi poate fi folosită, dar numai la copilul
mare;
 Calculul lui Holliday şi Segar cel mai mult folosit:
– 100 ml/kg/zi pt. primele 10 kg;
– 50 ml/kg/zi pt. 10-20 kg,
– 20 ml/kg/zi pt. fiecare kg greutate, ce depăseşte 20 kg.
 După aceeaşi autori necesităţile electrolitice sunt
următoarele:
– Sodiu 3 mmol/kg/zi
– Potasiu 2 mmol/kg/zi
– Clor 2 mmol/kg/zi
II. Hidratarea: principii moderne
 Pentru a evita hiperhidratarea şi apariţia hiponatremiei
de diluţie în ultimii ani se insistă pe următoarele
elemente:
A. Scăderea aporturilor hidrice tradiţionale recomandate pentru
asigurarea necesităţilor hidrice de menţinere:
– Începerea în prima zi cu aporturile hidrice de menţinere
corespunzătoare cu 50-75% din volumul tradiţional calculat după
formula lui Holliday şi Segar, având în vedere că necesităţile
hidrice propuse de aceşti autori derivă din necesităţile energetice,
care sunt aproape de jumătate destinate procesului de creştere,
ceea ce este un obiectiv nerealizabil la un bolnav aflat în
reanimare.
– În zilele următoare, aporturile vor fi ajustate în funcţie de evoluţia
clinică şi biologică: supravegherea unei perfuzii i.v. trebuie să fie
riguroasă, având în vedere starea critică a bolnavului. Aporturile
trebuie reevaluate şi readaptate la intervale regulate în funcţie
de:
– examenul clinic care evaluează hidratarea intra şi extracelulară (ex.
edeme (!), semne de deshidratare, greutate);
– bilanţurile de intrare şi ieşire a apei şi sodiului (!) (diureză, densitate
urinară, ionograma sanguină şi urinară).
B. A se evita perfuzarea unei soluţii de menţinere prea hipotonă.
– Mai mulţi autori sugerează utilizarea unei soluţii saline izotonice
(dextroză 5% cu ClNa 0,9%) cu tonicitate 308 mOsm/l (Moritz
ML, Ayus J.C., 2003) ), care “împiedică” oricum instalarea unei
hiponatremii grave, brutal instalate, mai ales în cazul suferinţei
cerebrale sau în alte situaţii cunoscute ca evoluând cu alterarea
clairance-ului apei libere (deşi este criticată utilizarea de rutină a
Dextrozei 5% cu ClNa 0,2% sau 0,45% !)
– În caz de insuficienţă cardiacă congestivă, insuficienţa renală
acută, ciroză sau malnutriţie, se preferă o restricţie hidrică
utilizării unei soluţii saline izotonice, cu scopul evitării unei
supraîncărcări hidrosodate;
– În alte situaţii se va opta pentru o soluţie de dextroză 5% cu ClNa
0,45%: ţinând seama de foarte slaba tonicitate a dextrozei 5% cu
ClNa 0,2% (70 mOsm/l), tip de soluţie tradiţional propusă,
trebuie să ne abţinem de a utiliza ca soluţie de menţinere, cu
excepţia circumstanţelor particulare. De aceea, unii pentru a evita
utilizarea “uniformă” a unei soluţii izotonice saline (Dextroză 5%
cu ClNa 0,9%), optează pentru o dextroză 5% cu ClNa 0,45%,
care ar menţine natremia neschimbată. (Tonicitate 154 mOsm/l).
C. Se vor înlocui pierderile excesive şi se vor repartiza
pe 24 ore.
– Nu este rareori în reanimare întâlnit fenomenul de pierderi
importante, neobişnuite, ale căror “compensări” trebuie
adăugate la nevoile de menţinere:
– pierderi prin dren,
– pierderi digestive normale (sondă gastrică de drenaj,
vărsături, scaune diareice, jejunostomie),
– poliurie (tratament diuretic inadaptat, îndepărtare de
obstacol, poliurie de origine osmotică, diabet insipid).
– Aceste compensări trebuie să ţină seama de debit şi de
concentraţia electrolitică a tipului de lichid pierdut:
 Volum Na K Cl
ml/1,73m2/zi mmol/l mmol/l mmol/l
A) Situaţia normală
Salivă 1000-1500 10-40 10-20 6-30
Stomac 2000-2500 20-80 5-20 100-150
Pancreas 700-1000 120-140 5-15 55-95
Intestin subţire 2000-3000 100-140 5-15 90-130
Bila 600-800 130-160 5-15 90-115
Ileostomie 45-135 3-15 20-115
Urina < 20 < 20 < 20
Sudoare normală 16-46 6-17 8-43
B) Situaţie anormală
Diaree non-secretorie 10-90 10-80 10-110
Diaree secretorie 100-150 15 100-150
Sudoare (Arsuri) 140 5 110
Sudoare (Mucoviscidoză) 75-144 14-30 79-148
 III. Rehidratarea
 Metodele de rehidratare trebuie bine stăpânite în terapie intensivă şi în
reanimare. Apariţia unei deshidratări în context de gastro-enterită
infecţioasă, rămâne una din principalele cauze de consultaţie la urgenţă (ex.
16% din ansamblul consultaţilor pediatrice din Anglia). Diareea rămâne
prima cauză de mortalitate infantilă în lume şi ar fi încă responsabilă de
21% din decesele copiilor mai mici de 5 ani în ţările în curs de dezvoltare,
ceea ce a însemnat pentru anul 2000 un număr de 2,5 milioane morţi. În
ţările cu nivelul sanitar ridicat, decesele prin diaree sunt de asemenea o
realitate (200-300/an la copilul sub 1 an în SUA).
 Factorii de risc ai deshidratării la sugar şi copilul mic sunt următorii:
– O proporţie corporală în apă mult mai ridicată decât la adult şi un ciclu de
înlocuire a lichidelor (turnover) mult mai rapid (25% în 24 ore la n.n., în timp ce
la adult el nu este decât de 6%);
– O capacitate limitată de concentrare a urinii, adică un gradient cortico-medular
insuficient prin ineficacitatea pompelor de clor la nivelul ansei lui Henle;
– Dependenţa de părinţii săi, respectiv de îngrijirea sa pentru satisfacerea
aporturilor hidrice; un copil pierde în câteva ore 10-20% din volumul său
intravascular prin gastro-enterită acută fulminantă, mai ales când vărsăturile
asociate împiedică rehidratarea.
– Riscul deshidratării este legat de vârstă, în special sub 12 luni şi cu deosebire sub
6 luni.
 Deshidratările acute sunt în peste 80% din cazuri,
consecutive unei diarei, în special în cursul
gastroenteritelor virale cu rotavirus (în ţările temperate,
cu iarnă şi în ţările civilizate), dar şi cu alte
enterovirusuri, inclusiv adenovirusul enteric. În ţările în
curs de de dezvoltare, gastro-enteritele cauzate de
Salmonella, Shigella, Yersinia, Esicheria coli
enterotoxigen sau Campylobacter jejuni pot fi cauză de
deshidratare profuză.
 Pierderi excesive de apă cutanată pot determina o
deshidratare într-un context de căldură excesivă (“coup
de chaleur”) sau de hipertermie majoră (sindrom de şoc
hemoragic cu encefalopatie de ex.) sau la bolnavii cu
mucoviscidoză.
Etiologiile deshidratării acute (după D. Darmaun şi colab. 2007)
Frecvenţa relativă
A) Creşterea pierderilor:
 Digestive
 Diaree prin gastro-enterite +++
 Vărsături prin stenoză de pilor sau alte cauze chirurgicale ++
 Sectorul 3 - dat de un sindrom ocluziv, peritonite ++
 Aspiraţie digestivă, fistulă, drenaj abdominal ++
 Renale
 Diuretice ++
 Acidoză tubulară proximală +
 Nefropatie cu pierdere de sare +
 Insuficienţă suprarenaliană +
 Pseudohipoaldosteronism +
 Hipercalcemie +
 Diabet insipid nefrogenic sau central +
 Sindrom de “îndepărtare” de obstacol +
 Cutanate
 Arsuri ++
 Sindrom Netherton +
 Sindrom Lyell +
 “Coup de chaleur”, hipertermie majoră +
 Mucoviscidoză ++
 Fototerapie intensivă ++
 Metabolice
 Acidocetoza diabetică +++
 Boli ereditare de metabolism +
 Diureza osmotică (manitol, glicerol, sorbitol) +
 Respiratorii
 Hiperventilaţie +
 Drenaj toracic abundent +
B) Diminuarea aporturilor
 Tulburări ale stării de conştienţă ++
 Tulburări de deglutiţie ++
 Adipsie +
 Lipsă de aport prelungit (carenţă de aport) +
 Metode de rehidratare
 Acestea depind după cum bolnavul este instabil sau
stabil.
 Bolnav instabil
– Oxigenoterapia vizând realizarea unei SaO2 > 95%;
– Reumplere vasculară administrând rapid i.v. 20 ml/kg ser
fiziologic (ClNa 0,9%) sau Lactat Ringer (Na=130 mmol/l, K=4
mmol/l, Cl=111 mmol/l, Lactat=28-30 mmol/l, Calciu=3 mmol/l,
Tonicitate=248 mOsm/l, Osm=276 mOsm/l, Energie=0). Ser
fiziologic este cel mai des folosit, dar Lactatul Ringer are
avantajul de a nu induce acidoză hipercloremică secundară;
– Repetare în funcţie de ameliorarea clinică (starea de conştiinţă,
timpul de recolorare cutanată, dispariţia tegumentului
“marmorat”) şi de frecvenţa cardiacă;

–Se va utiliza Dextrostix, pentru a detecta o eventuală hipoglicemie.

– Şocul hipovolemic, care este una din complicaţiile
deshidratării acute extracelulare prin componenta sa
vasculară, constituie o urgenţă vitală. Atenţie însă la
ritmul de reumplere vasculară, cu evitarea instalării
insuficienţei cardiace şi a agravării suferinţei
pluriviscerale.
– Etiologia acestui tip de şoc hipovolemic este uşor de
stabilit datorită istoricului bolii (diaree, vărsături) şi
punerea în evidenţă a semnelor de deshidratare
extracelulară asociate sau nu cu semne de
deshidratare intracelulară
 Principalele manifestări clinice ale
deshidratării la copil
A) Deshidratare extracelulară B) Deshidratare intracelulară
 Ochi înfundaţi  Sete
 Fontanela deprimata  Mucoase uscate
 Pliu cutanat persistent  Hipotonia globilor oculari
 Oligurie  Febra
 Absenţa lacrimilor în timpul  Tulburări ale stării de
plânsului conştienţă
 Tahicardie
 Tegumente marmorate, timp
de recolorare cutanată alungit
 Polipnee
 Hipotensiune (tardiv)
 – Bolnav stabil sau stabilizat
 Evaluarea deshidratării şi aprecierea gravităţii acesteia.
– Semiologia şi toleranţa deshidratării depind de importanţa şi de
asemenea de rapiditatea instalării deficitului hidrosodat.
Pierderea în greutate: Criteriul de referinţă pentru a
afirma o deshidratare acută este pierderea în greutate,
dar aceasta este rareori posibil de apreciat exact, pentru
că în general nu se cunoaşte greutatea recentă înainte
de instalarea bolii care duce la o deshidratare acută,
element la care se adaugă dificultăţile de cântărire,
diferenţele de la un cântar, la altul, iar în caz de
constituire a unui al 3-lea sector, poate exista un deficit
hidric al sectorului extracelular, cu semne de
deshidratare şi chiar de şoc hipovolemic, dar fără
pierdere de greutate.
 De aceea, cel mai frecvent, examenul clinic atent este cel ce
permite aprecierea gradului şi gravităţii deshidratării.
 Când este sigur, acest criteriu permite (în corelare cu alte semne)
aprecierea gradului de deshidratare, astfel:
– Gradul I = scădere în greutate de max. 5 %
– Gradul II = scădere în greutate de max. 10 %
– Gradul III = scădere în greutate de peste 10 % (!)
Alungirea timpului de recolorare cutanată.
– Timpul de recolorare cutanată este definit ca timpul necesar pentru
obţinerea revenirii complete la coloraţia anterioară după aplicarea
pentru o perioadă de 1-2 secunde a unei presiuni capabile de a “albi”
pielea la nivelul unei regiuni capilare distale, preferându-se zona
sub-unghială a degetelor, deoarece timpul de recolorare este sensibil
identic între 0-15 ani, cu o limită superioară a normalului, inferioară
la două secunde.
– Interpretarea valorii găsite trebuie să ţină seama de temperatura
ambiantă, timpul de recolorare cutanată fiind semnificativ alungit
dacă temperatura mediului ambiant este inferioară la 200C. În
schimb, febra nu modifică rezultatele.
Pliul cutanat persistent
– Căutarea unui “pliu cutanat persistent”, traducând diminuarea
elasticităţii pielii şi a ţesutului sub-cutanat secundar unei scăderi a
conţinutului în apă este de mare utilitate, dar este mai dificil de
apreciat la malnutriţi, obezi sau în cazul existenţei edemelor.
Uscăciunea mucoaselor
– Acesta constituie un semn foarte important, mai important fiind
aprecierea mucoasei jugale (Atenţie mucoasa limbii poate fi uscată la
sugarul febril sau polipneic)
Interesul asocierii mai multor semne
– Aprecierea unei deshidratări trebuie să se bazeze pe asocierea mai
multor semne şi nu doar pe axagerarea importanţei uneia !
– Evaluarea paraclinică iniţială: + ionograma sanguină,
glicemia, uree, creatininemia, osmolaritatea.
 Examenele biologice nu sunt necesare nici diagnosticului de
deshidratare şi nici conduitei rehidratării în marea majoritate
a diareelor acute.
 Evaluarea paraclinică vizează cu deosebire importanţa şi tipul
de deshidratare.
 Examenul cel mai sensibil pentru a evalua gravitatea
deshidratării este nivelul bicarbonatului: în general, un nivel
inferior la 17(15) mmol/l ar avea o sensibilitate de 77%
pentru a susţine o deshidratare superioară la 5% şi de 94%
pentru o deshidratare superioară la 10%. Dintre celelalte
examene sanguine reţinem importanţa nivelului creatininei
(!) şi ureei.
 Tipul de deshidratare este în general afirmat datorită datelor
biologice în special comportamentul natremiei.
 Deshidratările sunt în mod obişnuit clasificate în 3 grupe:
1. Deshidratările izonatremice, izo-osmolare şi izotonice, care sunt cele mai frecvente,
deshidratarea fiind globală, pierderile de apă şi de sare fiind proporţionale;
2. Deshidratările hiponatremice, hipoosmolare şi hipotonice, deshidratarea fiind
predominant extracelulară, pierderile de sare fiind superioare pierderilor de apă;
3. Deshidratările hipernatremice, hiperosmolare şi hipertonice sunt rare, deshidratarea fiind
predominant intracelulară, pierderile de apă fiind superioare pierderilor de sare.
 Consecinţele hemodinamice variază după tipul de deshidratare:
– La o pierdere de greutate identică, apariţia şocului va fi cu atât mai precoce, cu cât
deficitul de sodiu este mai important;
– Invers, în cursul unei deshidratări hipernatremice, apariţia unui şoc va fi mult timp
prelungită, hipertonia plasmatică participând la menţinerea volumului intravascular.
 În cursul primelor 30-60 minute, de la preluarea bolnavului pentru o deshidratare
gravă, tratamentul va fi acelaş, indiferent tipul de deshidratare.
 După această perioadă, alegerea soluţiei şi a vitezei de rehidratare (dacă se
opiniază pentru o rehidratare i.v.), ar putea fi diferită, de unde interesul de a
preciza tipul de deshidratare.
- Va fi privilegiată o rehidratare rapidă pe cale orală, precedată sau nu de o
expansiune volemică i.v. cu ClNa 0,9%
Rehidratarea i.v. nu ar trebui utilizată decât în circumstanţele următoare:
- stare de şoc;
- deshidratare > 10%;
- dacă există o contraindicaţie a rehidratării orale sau în 5% (aprox.) din
eşecurile rehidratării orale bine conduse, cu agravarea deshidratării din cauza unei
diarei profuze sau a vărsăturilor persistente.
 Rehidratarea orală sau pe sondă gastrică este nu numai efiacce în marea
majoritate a cazurilor de deshidratare, dar reduce complicaţiile majore, inclusiv
riscurile de deces sau de convulsii, precum şi durata internării în spital (comparativ
cu rehidratarea i.v.)
1. Deshidratarea > 10%: 20 ml/kg de ClNa sau de Lactat
Ringer i.v. într-o oră (sau mai rapid !)
 Rehidratarea rapidă actualmente recomandată are ca obiectiv
asigurarea unei expansiuni a spaţiului extracelular cât mai rapid
posibil pentru a restabili perfuzia digestivă şi cerebrală,
ameliorând astfel toleranţa realimentării precoce. Fără a
recomanda indicaţiile mai vechi, care recomandau o expansiune
de 60-100 ml/kg în primele 2-4 ore (în caz de deshidratare
gravă) (Holliday şi colab.), indicaţiile unei expansiuni volemice
rapide cu 20 ml/kg de ser salin 0,9% sau de Lactat Ringer în
una-două ore sau mai puţin dacă este nevoie, trebuie să fie mai
largi, cu cât starea de şoc şi deshidratarea sunt mai accentuate.
 O singură reumplere poate fi insuficientă, fiind necesară o a 2-a,
dacă starea circulatorie rămâne compromisă.
 S-a demonstrat că această strategie antrenează o normalizare
mai rapidă a concentraţiilor de ADH.
 Odată restabilită reglarea renală, excesul de apă şi sodiu
extracelular poate fi excretat în urină, diminuând astfel, riscul
dezechilibrului hidro-electrolitic secundar.
2. În absenţa contraindicaţiei şi dacă deshidratarea este
sub 10% se va proceda la rehidratarea orală în 4 ore:
se va administra soluţia de rehidratare orală de
preferinţă pe gură, iar în eventualitatea că aceasta
este imposibilă, se va recurge la o sondă gastrică. În
cazul în care este o deshidratare hipernatremică, se va
recurge la o rehidratare orală mai lentă.
 Contraindicaţiile absolute ale rehidratării orale sunt:
– starea de şoc;
– tulburările stării de conştienţă;
– suspiciunea unei afecţiuni chirurgicale.
Strategia generală în rehidratarea din SDA, după Dominique Darmaun şi colab., (2007) este următoarea:
Pacient instabil (şoc hipovolemic):
•Oxigen
•Abord i.v. cât mai rapid disponibil, dacă nu abord intra-osos;
•Bolus de 20 ml/kg (ClNa 0,9% sau Lactat Ringer) introdus cu seringa cât mai repede posibil, reluat, dacă este
necesar şi după:
•semnele vitale:
•frecvenţă cardiacă;
•tensiunea arterială;
•starea de conştienţă;
•recolorarea cutanată.

Pacient stabil sau stabilizat

Deshidratare de peste 10%: 20 ml/kg ClNa 0,9% sau Lactat Ringer i.v. în 60 minute sau mai puţin, apoi urmărirea
tratamentului anterior, cu adaus de potasiu, dacă apare Diureza

Deshidratare de 10% sau mai puţin

Rehidratare orală cu SRO pe gură sau sondă gastrică:

1) Natremia = 150 mmol/ll sau mai puţin: rehidratare în 4 ore
2) Natremia = > 150 mmol/l: rehidratarea în 12 ore
Nu se opreşte alimentaţia la sân în timpul fazei de rehidratare !
Reluarea alimentaţiei după 4-6 ore de rehidratare, dacă copilul este hrănit cu lapte artificial.

Rehidratare i.v. Dacă există contraindicaţie sau eşec la rehidratarea orală.

Se va alege tipul de soluţie în funcţie de natremie

Natremia < 130 mmol/l: Dextroză 5% cu ClNa 0,9% timp de 12 ore, apoi ClNa 0,45%; se va viza o corecţie completă a
deshidratării în mai puţin de 24 ore.

Natremia între 130 şi 150 mmol/l: Dextroză 5% cu ClNa 0,45%; se va viza o corecţie completă a deshidratării în 24 ore.

Natremia > 150 mmol/l: Dextroza 5% cu ClNa 0,45% sau 0,2%; se va viza o corecţie completă a deshidratării în 48 ore;
+ calciu în perfuzia i.v.
 Rehidratarea orală poate fi întreprinsă de la
început dacă este vorba de o deshidratare
moderată sau începută imediat după o
expansiune volemică energică în caz de
rehidratare gravă.
 Ea se bazează la sugar pe utilizarea a uneia
din următoarele 2 posibilităţi:
1. A-l determina pe copil să bea cantităţi mici la
intervale foarte apropiate dacă starea sa este
stabilă şi starea conştienţei sale o permite, cu
scopul verificării toleranţei digestive. Datele din
literatură sugerează cantităţi iniţiale de 10 ml la 3-5
minute, cantităţi care pot fi crescute foarte rapid
dacă nu există vărsături, diminuând însă frecvenţa
administrării, cu o administrare per os ad libitum,
după setea copilului.
2. Rehidratare pe sondă gastrică, eficacitatea ei fiind apropiată sau
identică chiar cu rehidratarea i.v.
 În acest caz, cantitatea de soluţie de administrat în 4 ore este cea a
deficitului lichidian evaluat: acest deficit (în l) este egal cu greutatea la
intrarea în spital (în kg), multiplicată printr-un procentaj al deshidratării.
Exemplu: o deshidratare de 10% la un sugar de 6 kg va duce la
administrarea pe sondă gastrică a 600 ml de soluţie de rehidratare orală în 4
ore (!).
 Soluţiile de rehidratare orală disponibile se compun în principal din apă,
sodiu ( 50 mmol/l), “zahăr”, potasiu şi un alcalin, în proporţii adaptate
pierderilor hidro-sodate digestive ale copilului şi osmolarităţii lumenului său
intestinal.
 Glucidul uşurează absorbţia intestinală a sodiului şi astfel şi a apei, reducând
în acelaş timp şi vărsăturile.
 Numeroase încercări clinice au cercetat care ar fi concentraţia ideală a
electroliţilor şi a hidraţilor de carbon al soluţiilor de rehidratare şi au dovedit
că ele ar trebui să conţină:
– 60 mmol/l de sodiu,
– 20 mmol/l de potasiu,
– 25 mmol/l de clor (nu mai puţin !)
– 74-111 mmol/l de glucoză
 Aceste soluţii sunt preferabile soluţiilor standard ale OMS care conţin 90
mmol/l de sodiu, acesta ultimul find mai bine adaptat “holerei”.
 O nouă soluţie OMS, având o osmolaritate de 245 mOsm/l şi
conţinând 75 mmol/l de sodiu, 20 mmol/l de potasiu, 65 mmol/l
de clor şi 75 mmol/l de glucoză, pare a fi mult mai adaptată
tratamentului diareei, indiferent care ar fi etiologia lor.
 - Humana Elektrolyt, supliment oral de
minerale şi lichide

Serveşte la echilibrarea rapidă a

pierderilor de substanţe minerale şi de lichide
în caz de diaree (tratament oral de
rehidratare).
Conţinutul unui plic (6,25 g pulbere) se
dizolvă în 250 ml apă fiartă/ceai
neîndulcit/Humana Baby Wasser. Se poate
consuma caldă sau rece.
 Conţinut
La 100 ml La 250 ml
(soluţie gata de consumare)
Valoare calorică 34 kJ/8 kcal 84 kJ/20 kcal
Glucoză 1,6 g 8,9 mmol 4 g
Maltodextrină 0,28 g 1,7 mmol 0,7 g
Sodiu 139 mg 6 mmol 347 mg

Potasiu 78 mg 2 mmol 195 mg

Clor 176 mg 5 mmol 440 mg
Citrat 187 mg 1 mmol 467 mg
Osmolaritate 230 mosmol/l 230 mosmol/l
  Copiii cu o deshidratare moderată sau cei cu risc de a dezvolta o
deshidratare:
– vârsta sub 6 luni (!)
– peste 8 scaune apoase/zi sau poate 4 vărsături/zi,
– dificultăţi de îngrijire în familie,
– refuzul total al lichidelor + febră (!), trebuie să fie atent supravegheaţi
de echipa medicală într-un “spital de zi” (sau obişnuit) pentru cel puţin
6 ore, cu scopul de a asigura eficacitatea rehidratării (în primele 3-4
ore) şi de a menţine această hidratare în timpul orelor următoare.
3. Reluarea alimentaţiei la 4-6 ore după începerea rehidratării, dacă
copilul este alăptat, NU se întrerupe alăptarea !
 O netă analiză făcută de Brown a demonstrat că peste 80% din
copii pot fi “trataţi” cu succes prin reluarea alimentaiei artificiale
corecte (la cei alimentaţi artificial), susţinând că intoleranţa la
lactoză nu este atât de frecventă (?!).
 La copiii mai mici de 4 luni, unii recomandă reluarea alimentaţiei cu
un lapte cu hidrolizat de proteine 10-15 zile (!).
 În caz de diaree persistentă (peste 5 zile !!), un lapte de tip
hidrolizat de proteine este de preferat la sugarii sub 6 luni şi un
lapte fără lactoză la cei de peste 6 luni (principiu general).
 Dacă trebuie efectuată “rehidratarea” pe cale i.v., cantitatea de soluţie
perfuzată trebuie socotită astfel:
- Deficitul hidric (Greutate x % deshidratării exprimate, de ex.: 5 kg x 8%
deshidratare = 0,4 l)
+
- Necesităţile zilnice / Ex. 500 ml/zi pentru un copil de 5 kg, adică 100
ml/kg/zi)
+
- Eventualele pierderi anormale persistente (scaune, vărsături) ?!
 În momentul în care există diureză, se adaugă 20 mmol/l de ClK
 Compoziţia soluţiei şi viteza de corecţie pot varia cu tipul de deshidratare.
(prezentat anterior)
 Atenţie: O hiperglicemie poate să se asocieze hipernatremiei şi să atingă
peste 25 mmol/l, fiind dată de:
- Stress = secreţie de hormoni hiperglicemianţi
- Inhibiţia secreţiei de Insulină prin hipertonia plasmatică
- Atenţie în acest sens la “falsele hiponatremii”, deoarece orice creştere a
glicemiei cu 10 mmol/l, determină o diminuare a natremiei cu 2,9 mmol/l.
- Administrarea de Insulină este total contra-indicată.
- În cazul hiperglicemiei persistente, recurgerea la dextroză 2,5% este
absolut necesară.
 În loc de concluzii: A se evita:
(Piedici de evitat)
 Sub-estimarea gravitătii deshidratării;
 Instituirea unui tratament inotrop sau
vasopresor înainte de a realiza o reumplere
vasculară suficientă;
 Realizarea unei reumpleri vasculare cu soluţie
hipotonică;
 Omiterea căutării anomaliilor biologice (acidoză,
glicemie, calcemie, magneziemie) atunci când
tratamentul nu este rapid eficace;
 A nu căuta o etiologie (chirurgie, acidocetoză) în
condiţii de deshidratare.
 În toate cazurile, conduita tratamentului i.v.
trebuie să fie cu atât mai prudent cu cât este
vorba de o formă gravă, deoarece tratamentul
însuşi poate provoca mai multe complicaţii.
 Debitul perfuziei nu trebuie prescris pentru 24
ore, ci frecvent ajustat în funcţie de regresia
(sau agravarea) semnelor clinice ale
deshidratării ! de persistenţa sau nu a scaunelor
lichide şi a vărsăturilor, de evoluţia greutăţii (!)
şi eventual de parametrii biologici.
 Supraveghere
 Nu pare a fi utilă efectuarea examinărilor biologice la copiii care sunt
rehidrataţi cu soluţii per oral, tulburările corectându-se “spontan”.
 Examinările biologice sunt recomandate în caz de:
– SDA grav cu stare de şoc;
– deshidratare moderată cu semne evocatoare de hipernatremie;
– dacă examenul clinic găseşte elementele neliniştitoare, neexplicate de episodul
diareic;
– dacă rehidratarea i.v. este efectuată de mai multe ore !
 Frecvenţa examinărilor biologice sanguine şi urinare rămâne în funcţie de
gravitatea deshidratării iniţiale şi a răspunsului la tratamente.
 Complicaţii:
– Apariţia de convulsii în cursul rehidratării este legată, în absenţa altor cauze de:
hipertermie, hematom subdural, edem cerebral, mai rar o hipocalcemie.
– Aceste convulsii sunt cel mai des consecinţa unei rehidratări prea rapide a unei
deshidratări hipernatremice sau uneori izonatremice.
– Mielinoliza peri, extra sau centro-pontină poate complica corectarea prea rapidă
a unei hiponatremii, excepţional a unei hipernatremii. Aceasta se dezvoltă rapid
progresiv, traducându-se prin: tulburări de vigilenţă, un sindrom pseudo-bulbar,
adeseori un sindrom piramidal şi paralizii oculo-motorii.